BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2.1. Pengkajian Keperawatan

2.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
No. MR : 29. 75.XX
Diagnosa Medis : CHF+ SNH+HT

2.1.2. Keluhan Utama: Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak, sesak nafas
terasa saat aktivitas dan tanpa aktivitas, lemas

2.1.3. Diagnosa Medis: CHF+ SNH+HT

2.1.4. Triase: Kuning

2.1.5. Data Primer

1. Airway: Jalan nafas tidak ada sumbatan, pasien dapat berbicara dengan
jelas.
2. Breathing: Pernafasan sesak saat aktivitas dan tanpa aktivitas,
pergerakan dada kanan dan kiri simetris, pernafasan dangkal, RR:
32x/menit, irama nafas tidak teratur, menggunakan otot bantu
pernafasan, bunyi nafas tambahan ronchi +/+.
3. Circulation: TD: 150/100 mmHg, Nadi: 116x/menit teraba lemah, S:
36,5oC, CRT < 2 detik, spo2 99%, akral klien dingin, warna kulit pucat
berkeringat.
4. Disability: Keadaan umum klien lemah, tingkat kesadaran compos
menthis dengan nilai GCS: E(4), V(5), M(6) = 15. Pupil Isokor Respon
pupil +/+, reflek cahaya +/+.
5. Exposure: pasien menggunakan baju berwarna coklat dan celana warna
hitam klien memakai kaos oblong, terdapat edema di bagian tungkai
 kaki,edema derajat II kedalaman 3-5 mm waktu kembali < 5 detik,
kulit tidak terdapat luka, turgor kulit cukup baik.
2.1.6. Data Sekunder
Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
Pola nafas tidak efektif, Pernafasan sesak saat aktivitas dan tanpa
aktivitas, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, pernafasan
dangkal,, irama nafas tidak teratur, menggunakan otot bantu
pernafasan..
2. B2 (Blood)
Nadi: 116x/menit teraba lemah, S: 36,5oC, CRT > 2 detik, spo2 99%,
akral klien dingin, warna kulit pucat, terdapat edema bagian tungkai
kaki, turgor kulit cukup baik.
B3 (Brain)
a. Olfaktorius : pasien dapat mencium bau
b. Optikus : pasien dapat membuka mata secara spontan
c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke
kanan, kelopak mata membuka ke kiri dan kanan.
d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
e. Trigeminus : pasien dapat mengunyah makanan
f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan kanan
g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah
h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas
i. Glosofaringeal : pasien dapat menelan dengan baik
j. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas
k. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala
l. Hipoglosus : pasien dapat menggerakkan lidah
3. B4 (Bladder)
Kencing jarang, warna kuning jernih, keluaran urine sedikit sedikit.
 4. B5 (Bowel)
Mual dan muntah tidak ada, tidak ada nyeri tekan, perut kembung.
Bising usus 14 x/menit
5. B6 (Bone)
Ekstermitas atas 5/5 dan bawah 5/5, terdapat edema pada tungkai kaki,
tidak terdapat deformitas dan kelaianan pada tulang.

2.1.7. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. H dibawa keluarga ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
melalui IGD pada tanggal 19 Juli 2018 pukul 19.00 WIB dengan
keluhan sesak nafas mulai tadi malam dan bengkak pada kedua
kakinya ± 1 bulan yang lalu. Keluarga mengatakan klien tampak
gelisah dan kesulitan bernafas dirumah oleh karena itu klien dibawa ke
IGD untuk mendapat pertolongan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga sebelumnya tidak mengetahui penyakit yang
dialami selama ini, tidak pernah dirawat di Rumah Sakit atau masuk
Rumah Sakit sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit
seperti yang dialaminya.
2.1.8. Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19 Juli 2018
Pemeriksaan Laboratorium
No PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
1 HGB 14,3 g/dl 11.0-16.0
2 RBC 4,97 x10^6/uL 3,50-5,50
3 PLT 137 x10^3/uL 150-400
4 WBC 3,99 x10^3/uL 4.0 - 10.0 g/dl
5 Glukosa – sewaktu 123 mg/dl <200
6 Ureum 47 mg/dl 21-53
7 Creatinin 1,53 mg/dl 0.17-1,3
8 Natrium (Na) 138 Mmol/L 135-148
9 Kalium (K) 3,3 Mmol/L 3,5-5,3
10 Calcium (Ca) 1,07 Mmol/L 0,98-1,2
11 HbsAg (-)/ Negatif - (-)/ Negatif

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 19 Juli 2018
- Pemeriksaan EKG: tidak sempat terkaji
- photoThorax: tidak sempat terkaji

2.1.9. Penatalaksanaan Medis

Tanggal Terapi Jalur Dosis
19 Juli 2018 Levofloxacime IV 750 mg
Advice Methil Prenisolone IV 125 mg
dr. Mual, Sp.P Ranitidine IV 50 mg

Advice O2 2-4 lpm

dr. Sanggap, Inf. Nacl 0,9% IV 20 tpm
Sp.Jp Furosemide IV 20 mg
Condecartan Oral 8 mg
Bisoprolol Oral 2,5 mg
 ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBJEKTIF PENYEBAB
DS : Gagal pompa ventrikel Intoleransi Aktivitas
kanan
Pasien mengatakan nafas nya
↓
terasa sesak, sesak terasa saat Tekanan diastol naik
↓
aktivitas dan tanpa aktivitas.
Bendungan atrium kanan
DO ↓
Bendungan vena
- Pasien tampak sesak nafas
sistemik limpa/hepar
- Pernafasan dangkal ↓
Mendesak diafragma
- Suara nafas tambahan
↓
ronchi Sesak nafas
- pergerakan dada kanan
dan kiri simetris
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
nafas
- Irama pernafasan tidak
teratur
- RR : 32x/menit
DS: Gagal pompa ventrikel Kelebihan volume
kiri
Pasien mengatakan kedua cairan
↓
kakinya bengkak ± 1 bulan Aliran darah ke ginjal
menurun
yang lalu, dan mengatakan ↓
kencing jarang dan sedikit- RAA (Renin-
Angiostensin-
sedikit. Aldosteron) meningkat
DO: ↓
Retensi Na+ H2O
- Terdapat edema di bagian ↓
tungkai kaki. Kelebihan Volume
cairan
- Edema derajat II
kedalaman 3-5 mm waktu
kembali < 5 detik.
DS : Gagal pompa jantung Perfusi jaringan
Pasien mengataknya badanya kiri
perifer tidak efektif
↓
terasa lemas, sesak saat Suplai darah jaringan
aktivits dan tanpa aktivitas menurun
↓
DO : Perfusi jaringan perifer
- Keadaan umum lemah tidak efektif

- Kesadaran composmenthis
- TD: 150/100 mmHg
N: 116 x/menit
RR: 32 x/menit
S: 36,50 C
- CRT > 2 detik
- Akral dingin
- Kulit pucat
- Hemoglobin: 14,3 g/dl
 PRIORITAS MASALAH
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Bendungan vena sistemik
limpa/hepar mendesak diafragma ditandai dengan pasien tampak
sesak nafas, pernafasan dangkal, suara nafas tambahan ronchi, pergerakan
dada kanan dan kiri simetris, pasien tampak menggunakan otot bantu nafas,
irama pernafasan tidak teratur, RR : 32x/menit.
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan suplai darah
jaringan menurun ditandai dengan keadaan umum lemah, kesadaarn
composmenthis, TD: 150/100 mmHg, N: 116 x/menit, RR: 32 x/menit, S:
36,50 C, CRT > 2 detik, akral dingin, kulit pucat, Hemoglobin: 14,3
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi H+H2O ditandai
dengan terdapat edema di bagian tungkai kaki, edema derajat II kedalaman
3-5 mm waktu kembali < 5 detik.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Sebagai dasar dalam menentukan
berhubungan dengan keperawatan selama ± 1 x 2 1. Berikan posisi yang nyaman pada intervensi selanjutnya.
Bendungan vena klien. (Semi fowler 30-450) 2. Untuk mengetahui pola pernapasan
sistemik limpa/hepar jam, diharapkan
pasien.
mendesak diafragma ketidakefektifan pola nafas 2. Ajarkan kepada keluarga dalam 3. Ronchi menandakan adanya
ditandai dengan pasien teratasi dengan kriteria hasil: melakukan tekhnik napas dalam. gangguan pada jalan napas.
tampak sesak nafas, 4. Pasien Semi fowler dapat
- Pasien tampak sudah tidak 3. Kolaborasi dengan tim medis dalam:
pernafasan dangkal, meningkatkan ekspansi paru dan
suara nafas tambahan sesak lagi a. Pemberian oksigen 4 Lpm memperbaiki ventilasi
ronchi, pergerakan dada - Bunyi napas vesikuler. 5. Membantu pasien untuk
kanan dan kiri simetris, 4. Observasi tanda-tanda vital. meningkatkan asupan oksigen.
- Ekspresi wajah rileks
pasien tampak
menggunakan otot - Frekuensi nafas 18-22 5. Observasi tipe pernapasan pasien. 6. Pemberian oksigen ntuk memenuhi
bantu nafas, irama x/menit kebutuhan oksigen,
pernafasan tidak teratur, 6. Dengarkan bunyi napas.
.
RR : 32x/menit.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

2. Perfusi jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Frekuensi dan irama 1. Untuk mengidentifkasi fungsi jantung
tidak efektif keperawatan selama 1x3 jantung
berhubungan dengan jam diharapkan perfusi 2. Mengidentifikasi terjadinya hipoksia
2. Observasi warna dan suhu
suplai darah jaringan jaringan efektif.
kulit/membrane mukosa
menurun ditandai
kriteria hasil:
dengan keadaan 3. Ukur haluaran urin 3. Mengeahui cairan yang keluar.
- Akral hangat
umum lemah,
- Tanda-tanda vital dalam 4. Kolaborasi : berikan cairan IV 4. Membantu pemasukan nutrisi
kesadaran
rentang normal sesuai indikasi
composmenthis, TD: 5.
- CRT < 2 detik
150/100 mmHg, N: 116
x/menit, RR: 32
x/menit, S: 36,50 C,
CRT > 2 detik, akral
dingin, kulit pucat,
Hemoglobin: 14,3
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

3. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui keadaan
cairan berhubungan keperawatan selama 1x7 1. Menganjurkan pasien untuk edema yang dialami klien.
membatasi masukan cairan
dengan retensi jam diharapkan kelebihan
H+H2O ditandai volume cairan teratasi. 2. Asupan dan pengeluaran yang
2. Kaji ekstremitas atas dan bawah
dengan terdapat kriteria hasil: tepat dapat mengurangi
yang edema terhadap gangguan
edema di bagian - TTV dalam batas buruknya edema.
sirkulasi dan integritas kulit.
tungkai kaki, edema normal
derajat ii kedalaman - Tidak ada edema 3. Untuk mengeluarkan cairan
3. Kolaborasi dalam memberikan
3-5 mm waktu melalui urine.
deuretik jika perlu.
kembali < 5 detik. - Injeksi Furosemide 20 mg 1
amp
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Jumat 19 Juli 2018 DX 1 Pukul: 19.15 WIB
S:
19.00 1. Memberikan posisi yang nyaman pada
Klien mengatakan sesak nafasnya
klien.
- Posisi pasien semifowler 300 sudah berkurang
19.05 2. Kolaborasi dengan tim medis dalam:
a. Pemberian oksigen : 4 Lpm
O:
20.00 3. Mengobservasi tanda-tanda vital. - Sesak nafas berkurang
Nina Natalia
- Suara nafas tambahan ronchi +/+
4. Mengobservasi tipe pernapasan pasien.
20.10 - Pasien tampak menggunakan otot

5. Mendengarkan bunyi napas. bantu nafas

20.15
- Irama pernafasan tidak teratur
- Pasien menggunakan oksigen nasal
kanul 4 lpm
- Posisi pasien semifowler 300
- Tanda tanda vital
TD :110/80mm/hg
RR : 26x/menit
N : 72x/menit
S : 36,8oC

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Jumat,19 Juli 2018 DX 3: 19.10 Wib
S:
1. Menganjurkan pasien untuk membatasi
19:15 WIB Pasien mengatakan belum ada kencing
masukan cairan
selama di IGD dan kakinya masih terasa
19 .45 WIB 2. Berkolaborasi dalam memberikan bengkak
deuretik jika perlu.

20 : 00 WIB - Injeksi Furosemide 20 mg 1 amp O:

Nina Natalia
3. Mengkaji ekstremitas atas dan bawah - Terdapat edema di bagian tungkai
yang edema terhadap gangguan sirkulasi kaki.
dan integritas kulit.
- Edema derajat II kedalaman 3-5 mm
waktu kembali < 5 detik.
A:
Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Jumat 19 Juni 2017 DX 2: 19.05 Wib
1. Memonitor frekuensi dan irama jantung S:
19 : 20 WIB Klien mengatakan badan nya terasa lemas
2. Mengobservasi warna dan suhu
dan masih terasa sesak namun berkurang.
kulit/membrann mukosa
20 : 00 WIB O:
3. Mengukur haluaran urin - Pasien tampak pucat
- CRT < 2 detik
Nina Natalia
4. Mengkolaborasi : memberikan cairan IV - Akral dingin
20 : 05 WIB sesuai indikasi TD :110/80mm/hg
RR : 26x/menit
. N : 72x/menit
S : 36,8oC
A:
Masalah teratasi sebagian
P : dilanjutkan