ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA
MENARIK DIRI DI RUANG VI (GATOT KACA) RSJD
Dr. AMINO GONDO HUTOMO
SEMARANG

Disusun Oleh:
Nama : Bayu Dwi Indarji
NIM : 06.01.11.009

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AN-NUR

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
PURWODADI-GROBOGAN
2009
 TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 24 Februari 2009 pukul 10.00 WIB di

Ruang G (Gatot Kaca) RSJD Dr. Amino Gondohutomo Pedurungan,

Semarang secara allo dan auto anamnesa.

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Alamat : Demak

No. Reg : 045344

Tgl. Masuk : 21 Februari 2009

Ruang : VI (Gatot Kaca)

Dx. medis : Zkifrenia Autistik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur :

Alamat : Demak

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Hub dgn ps : Ayah ps

B. Alasan Masuk

+ 1 bulan yang lalu pasien diam dan hanya mengurung diri di kamar, tidak

mau bergaul dengan temannya dan kadang suka berteriak.

C. Faktor Predisposisi

1. Pasien mengalami gangguan jiwa di masa lalu.

Pasien pernah dirawat di RSUD Dr. Amino Gondohutomo 1 tahun

yang lalu, karena memiliki gangguan kejiwaan, selama 27 hari, kontrol

dan minum obat tidak teratur.

2. Pengobatan sebelumnya

1 tahun yang lalu pasien juga sudah pernah masuk ke RSJ dan

pengobatan berjalan lancar.

3. Trauma

Pasien tidak pernah mengalami trauma fisik ataupun psikologis.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Dalam anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan

jiwa.

5. Pengobatan masa lalu yang tidak menyenangkan

1 tahun yang lalu pasien sudah pernah masuk ke RSJ dan sembuh,

namun di tahun 2009 ini klien kumat/kambuh lagi.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital

TD : 120/80 mmHg S : 36,8oC

N : 80x/menit RR : 24x/menit
 2. Ukur

BB : 67 kg

TB : 171 cm

3. Keluhan Fisik

Terkadang pasien mengeluh pusing dan tubuh terasa lemas.

E. Psikososial

1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Pasien yang mengalami gangguan jiwa

: Meninggal

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh

Klien menerima keadaan dirinya.

b. Peran

Klien anak kedua dari 3 bersaudara.

 c. Ideal diri

Klien ingin segera pulang dan bertemu dengan teman atau kawan-

kawannya.

d. Harga diri

Pasien merasa malu dengan keadaannya saat ini.

e. Identitas diri

Klien adalah seorang laki-laki berusia 21 tahun dan belum

menikah.

3. Hubungan Sosial

Hubungan klien dengna keluarga kurang baik, begitu juga dengan

teman-temannya.

a. Orang yang berarti

Orang yang berarti dalam kehidupan pasien adalah kedua orang

tuanya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Dalam kegiatan kelompok pasien kurang bersosialisasi dengan

orang lain.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan oreang lain

Pasien merasa malu berhubungan dengan orang lain karena

gangguan jiwa.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Pasien beragama Islam dan pasien yakin kalau Tuhan itu ada.

b. Kegiatan ibadah

Klien rajin beribadah seperti sholat.

F. Status Mental

1. Penampilan

Dalam berpakaian klien cukup rapi, rambut hitam, bersih dan tidak ada

ketombe.

2. Pembicaraan

Klien mau diajak bicara, namun klien dalam bicara lambat.

3. Aktifitas motorik

Dalam aktifitas klien terlihat lesu, terkadang klien mau mengikuti

kegiatan di ruangan seperti menyapu, ngepel.

4. Alam perasaan

Pasien merasa sedih, karena pasien jauh dari keluarganya.

5. Afek

Tumpul karena ekspresi pasien tidak berubah.

6. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif, ada kontak mata.

7. Persepsi

Pasien pernah satu kali mendengar bisikan untuk rajin beribadah atau

sholat.

8. Isi pikir

Pada saat wawancara tidak ada gangguan isi pikir dan tidak ditemukan

adanya waham.

9. Arus fikir / proses pikir

Klien mau bicara tentang masalahnya

10. Tingkat kesadaran

Kesadaran pasien bagus tetapi terkadang bingung

 11. Memori

Dalam mengingat-ingat pembicaraan, klien masih bisa untuk

mengingatnya. Gangguan daya ingat jangka panjang.

12. Konsentrasi

Konsentrasi klien pada saat wawancara kurang dan mudah dialihkan.

13. Kemampuan penilaian

Klien kurang mampu untuk mengambil suatu keputusan.

14. Daya tilik diri

Pasien sadar bahwa dirinya dirawat di Rumah Sakit Jiwa.

G. Kebutuhan Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Klien mampu memenuhi kebutuhannya seperti ganti baju sendiri,

mandi sendiri, gosok gigi.

2. Kegiatan sehari-hari

Klien hanya mondar-mandir, binggung, nonton TV, dan banyak tidur.

3. Penggunaan obat

Klien selalu minum obat dengan teratur setelah makan dengan / tanpa

pengawasan perawat.

4. Aktifitas

Klien tidak mengalami gangguan untuk beraktifitas

5. Mekanisme koping

Jika ada masalah pasien kadang cerita dan kadang hanya diam dan

menyendiri.
H. Pemeriksaan Penunjang

1. Obat-obat yang diminum :

CP2 1 X 100 mg

THP (Trihexyphenidil) 2 X 2 g

Haloperidol 2 X 5 g

Dexamethason

2. Hasil laboratorium 23 Februari 2009

Kimia klinik

- Glukosa sewaktu = 81 mg/100 ml

- Ureum = 190 mg/100 ml 10-50

- Creatinin = 1,0 mg/100 ml Lk : 0,6-1,1 Pr : 0,5-0,9

- Cholesterol = 96,8/100 ml 150-220

- Trigliserid = 60,2 mg/100 ml sd/150

- Protein total = 7,6 mg/100 ml 6,3-8,0

- Albumin = 4,1 mg/100 ml 3,8-5,1

- SGOT = 13 unit/L Lk : s/d 37 Pr : s/d 31

- SGPT = 8 unit/L KK : s/d 42 Pr : s/d 32

- Uric Acid = 6,2 mg/100 ml L : 3,5-7,0 Anak : s/d 400

P : 2,5-5,7
POHON MASALAH

Gangguan komunikasi verbal

Gangguan interaksi sosial : MD

HDR

Daftar masalah

1. Gangguan komunikasi verbal

2. Gangguan interaksi sosial : MD

3. HDR

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perilaku MD

Ds : Pasien mengatakan malas untuk bicara

Do : - Pasien sering melamun

- Pasien sering menyendiri

- Pasien jarang bicara

2. Gangguan interaksi sosial : MD berhubungan dengan HDR

Ds : - Pasien mengatakan malas bicara

- Pasien mengatakan tidak ada yang memperhatikannya

- Pasien merasa tidak berguna

- Pasien merasa minder

Do : - Pasien tampak menyendiri

- Pasien jarang berkomunikasi

- Pasien sering melamun

- Pasien tampak bingung

 ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Keperawatan

1. Ds : Pasien mengatakan malas untuk bicara Gangguan komunikasi verbal

Do : - Pasien sering diam dan menyendiri

- Pasien jarang bicara

- Pasien sering melamun

2. Ds : - Pasien mengeluh malas bicara Gangguan interaksi sosial

- Pasien mengatakan tidak ada orang yang menarik diri

memperhatikannya

- Pasien merasa tidak berguna

Do : - Pasien sering menyendiri

- Pasien sering melamun

- Pasien sering bingung

3. Ds : - Pasien mengatakan lebih suka menyendiri Gangguan harga diri rendah

- Pasien merasa minder

- Pasien merasa tidak ada yang

memperhatikannya

Do : - Pasien tampak menyendiri

- Pasien jarang berkomunikasi

- Pasien sering melamun

 CATATAN PERKEMBANGAN

Dx.Kep. TTD
No Hari/tgl Instraksi IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
TUK terang
1. Selasa/ I 1. – Membina hubungan saling S : klien mau

24-2-2009 percaya menyebutkan nama

- Sapa klien dengan ramah O : klien mau berjabat

- Memperkenalkan diri tangan

dengan sopan A : TUK 1 tercapai

- Tanyakan nama lengkap P : lanjutkan TUK 2

dan nama panggilan

pasien

- Jelaskan tujuan pertemuan

- Memberikan perhatian

pada klien

II / III 2. – Klien dapat menyebutkan S : klien mengerti apa

penyebab menarik diri yang dibicarakan

- Membina hubungan saling O : - klien mengatakan

percaya senang setelah

- Mengkaji klien tentang berbincang-bincang

perilaku menarik diri dan - wajah klien tampak

tanda-tandanya ceria

- Memberi kesempatan klien - klien agak susah

untuk mengungkapkan diajak bicara

perasaannya, penyebab - kontak mata -

CATATAN PERKEMBANGAN
 Dx.Kep. TTD
No Hari/tgl Instraksi IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
TUK terang
MD atau tidak mau bergaul A : TUK 2 tercapai TUK

- Klien dapat menyebutkan 3 tercapai

keuntungan berhubungan P : lanjutkan TUK 4

dengan orang lain dan

kerugian tidak BOR

- Memberi kesempatan klien

untuk mengungkapkan

perasaannya tentang

keuntungan BOR

- Mendiskusikan dengan

klien tentang manfaat

BOR dan kerugian tidak

BOR

Rabu/ IV Klien dapat S : klien mau berkenalan

25-2-2009 mendemonstrasikan hubungan dengan orang lain

sosial secara bertahap antara Klien merasa senang

K-P, P-P lain, K- setelah BOR

keluarga/masyarakat O : - klien mau berjabat

- Membina hubungan saling tangan

percaya

CATATAN PERKEMBANGAN
 Dx.Kep. TTD
No Hari/tgl Instraksi IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
TUK terang
- Mendorong klien untuk - klien mau

mengevaluasi manfaat BOR menyebutkan

- Memberikan reinforcement namanya

atas keberhasilan dalam - kontak mata +

kegaiatannya A : TUK 4 tercapai

P : Lanjutkan TUK 5

V 4. Klien dapat mengungkapkan S : klien mengatakan

perasaannya setelah BOR sedang senang setelah

- membina hubungan saling BOR

percaya O : - wajah klien tampak

- Mendorong klien untuk senang

mengungkapkan - kontak mata +

perasaannya setelah BOR A : TUK V tercapai

- Mendiskusikan dengan P : Pertahankan TUK

klien tentang manfaat

BOR

- Memberi reinforcement +

atas kemamuan klien

mengungkapkan

perasaannya tentang

manfaat BOR
CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl Dx.Kep. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

 Instraksi Nama
TUK terang
VI 5. Klien dapat

memberdayakan sistem

pendukung Haluarsa

MASALAH KEPERAWATAN

No Data Mal Adaptif Masalah Keperawatan

1 Ds : klien sukar tidur, berfikir menurut fikiran Menarik diri

Do : sering menyendiri, kontak mata -, malas

2. Ds : - menolak penjelasan perubahan tubuh Harga diri rendah
 - menolak melihat dan menyentuh bagian

tubuh yang berubah

Do : -
3. Ds : Isi halusinasi, waktu dan frekuensi Halusinasi

Do : Bicara, senyum dan tertawa sendiri, MD

dan mungikin dari orang lain, ekspresi

muka tegang

 Diagnosa keperawatan

1. Resiko perubahan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik

diri

2. Isolasi sosial : MD berhubungan dengan HDR

 Rencana keperawatan

Terlampir

I. Daftar Masalah

1. Isolasi sosial : Menarik Diri

2. Gangguan konsep diri : HDR

3. Resiko perubahan sensori persepsi : Halusinasi dengar

J. Pohon Masalah
 Resiko Perubahan Sensori Persepsi :

Halusinasi dengar

Isolasi Sosial : MD

Gangguan Konsep Diri : harga diri rendah

Diagnosa keperawatan

1. Resiko perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar berhubungan

dengan MD

Rencana tindakan keperawatan

(terlampir)

ANALISIS DATA

No Hari/tgl Data Mal Adaptif Masalah keperawatan

1. Selasa / Ds : Pasien mengatakan Gangguan perubahan sensori

24-2-2009 perasaannya sekarang lagi halusinasi dengar

bingung
 Do : - Pasien mondar mandir

- Pasien tampak bingung

Ds : Pasien mengatakan malas Gangguan interaksi sosial

bicara

Do : - Pasien sering melamun

- Pasien tampak bingung

- pasien tampak bingung

Ds : Pasien mengatakan lebih HDR

suka diam dan menyendiri

Do : - Pasien tampak menyendiri

- Pasien nonton TV

- Pasien jarang

berkomunikasi dengan

orang lain

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx.Kep. TTD
No Hari/tgl Instraksi IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
TUK terang
1. Selasa/ I & II Membina hubungan saling S : sedang senang

24-2-2009 percaya berbincang-bincang

 - Sapa klien dengan ramah O : - Ekspresi wajah

- Memperkenalkan diri tampak senang

dengan sopan - Pasien mau berjabat

- Tanyakan nama lengkap tangan

- Jelaskan tujuan pertemuan - Mau menyebutkan

atau tujuannya nama lengkap dan

- Memberikan perhatian nama panggilan

kepada klien - pasien mau duduk

- mengkaji pengetahuan berhadapan

klien tentang perilaku MD A : TUK 1 tercapai

dan tanda-tandanya TUK 2 tercapai

- Memberikan kesempatan P : lanjutkan TUK

kepada klien untuk

mengungkapkan

perasaannya

- Memberi reisforcement

terhadap kemampuan

klien mengungkapkan

perasannya

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx.Kep. TTD
No Hari/tgl Instraksi IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
TUK terang
III - Mengkaji pengetahuan S : klien bisa mengerti

klien tentang manfaat apa yang dibicarakan

keuntungan berhubungan O : - klien dapat

 dengan orang tua menyebutkan

- Memberi kesempatan pada keuntungan BOR

klien untuk dan kerugian tidak

mengungkapkan untung BOR

dan ruginya tidak - Kontak mata pasien

berhubungan dengan kurang kooperatif

orang lain - pasien agak susah

- Memberi reinforcement diajak berdiskusi

positif terhadap klien A : TUK 3 tercapai

mengungkapkan P : pertahankan TUK

perasaannya tentang

keuntungan dan

berhubungan dengan

2 Rabu/ IV - Klien dapat S:-

25-2-2009 mendemonstrasikan O : - klien mau berjabat

hubungan sosial secara tangan dengan

bertahap antara : orang tua

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx.Kep. TTD
No Hari/tgl Instraksi IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
TUK terang
-K P - klien mau

-K P P menyebutkan

-K keluarga/masyarakat nama dan

(P = perawat) alamatnya
(k= klien) - kontak mata +

- Memberi prinfolcement + A : TUK 4 tercapai

terhadap keberhasilan yang P : pertahankan TUK

dicapai

- Membantu Pasien untuk

mengevaluasi manfaat

berhubungan

 membina hubungan saling

percaya denngan klien

- Memberi salam

- Memberi waktu untuk

mendengarkan pasien

- Memberi kesempatan

pada klien untuk

mengungkapkan

perasaannya