PROGRAM STUDI DILPOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Ruang 23 Empati Tanggal Dirawat : 7 Januari 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Nn. D TanggalPengkajian : 8 Januari
2018/09.00
Umur : 18th RM No. : 1137xxx
Alamat : Batu
Pekerjaan : Pelajar
Informan : Pasien dan orangtua

II. ALASAN MASUK

 Data primer : Pasien mengatakan dibawa ke RS karena tidak
ada nafsu makan dan minum.

 Data sekunder : Ibu mengatakan pasien dibawa ke RS karena

karena menyendiri dikamar tidak melakukan aktivitas seperti biasanya
dan tidak berkomunikasi dengan orang lain.

 Data rekam medis : Pasien sejak kurang lebih 3 hari tidak mau bicara
dan tidak mau makan/minum.

 FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Karena pasien mengalami masalah di sekolahnya dibully bersama
temannya pada bulan September 2017 setelah itu mengadu ke kepada
gurunya, dari situlah sikap pasien langsung berubah menjadi tidak mau
keluar kamar dan tidak melakukan aktivitas seperti biasanya. Pada
dasarnya memang pasien mempunyai perilaku yang pendiam dan
keluarganya merasa berbeda saat pasien menyendiri dikamar tidak
berkomunikasi dengan ibunya maupun ayahnya, hanya berbicara
seperlunya. Saat menanyakan tentang orang tuanya pasien mengatakan
merasa kasihan, pasien langsung sedih. Upaya keluarga dalam mengatasi
 sakitnya hanya dengan memeriksakan pasien ke HMC dan meminum obat
dengan rutin, namun pasien masih belum ada kemajuan/belum sembuh.
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RS, pada tanggal 6 Januari
2018 sempat dibawa ke klinik baptis ternyata dokternya tidak ada,
akhirnya tanggal 7 Januari 2018 pagi jam 2 dibawa ke UGD RSSA,
kemudian pasien disarankan untuk MRS dengan gejala diam tidak mau
berbicara dan tidak mau makan/minum sejak 4 hari yang lalu dan
ditempatkan di ruang 23 Empati .

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil

Tidak Berhasil
3.
4. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang)
ya tidak

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/
usia
1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan :
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual):
Pasien mengalami kejadian yang membuat dia menjadi seperti ini
dibully bersama temannya di sekitar lingkungan sekolahnya .
 7. Kesan Kepribadian klien : extrovert √introvert lain-lain:
Kepribadian klien cenderung tertutup. Klien tidak pernah
berceritadengan orang lain karena dia tidak mudah percaya kepada
siapa saja. Tapi saat dikaji, pasien mau bercerita tentang apa yang dia
rasakan.
Masalah keperawatan :ketidakmampuan koping keluarga

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya √tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
.............................. .........................
..................................................
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

IV. STATUS MENTAL

1.Penampilan
√tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak
seperti
biasanya
Jelaskan :
 Penampilan fisik :
Wajah terlihat pucat tanpa memakai bedak , berhijab kelihatan tidak
rapi. Pasien tidak bau badan karena mandi , gosok gigi 2 kali sehari
dan sehari 1kali mengganti baju, mata cowong, mulut lembab, hidung
bersih dan jari-jari bersih.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri : berpakaian

2.Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
√ compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
GCS : 456
 Kwalitatif
tidak berubah √berubah
 meninggi gangguan tidur:
sebutkan.......................................................
hipnosa disosiasi:
sebutkan.......................................................
Jelaskan :
Kesadaran secara kuantitatif : compos mentis GCS 456
Kesadaran secara kualitatif : kesadaran berubah dibuktikan
dengan :
Relasi : Pasien berbicara lambat kurang tanggap, kontak
mata kurang,
berinteraksi dengan orang lain kurang. Saat
pengkajian pasien
sedikit menjawab.
limitasi : Pasien hanya menunduk kalau diajak berbicara
penilaian realita : Penampilan pasien kurang rapi, kontak mata
kurang, pandangan pasien ke arah lain.
Masalah Keperawatan :

3. Disorientasi
waktu tempat orang
T : Mbak, T : Mbak, tau T : Mbak, tau itu
sekarang pagi, sekarang ini lagi siapa?
siang atau sore? dimana? J : Iya mbak, itu
J : Ya pagi ta J : ya di rumah mbak Fadillah.
mbak sakit saiful anwar
T : biasanya T : iya benar
kalau pagi-pagi mbak ini di
gini ngapain rumahsakit,
mbak? sebelumnya
J : ya duduk- pernah tidak
duduk saja mbak dirawat di rumah
sakit?
J : tidak mbak

Jelaskan :
Pasien masih bisa menyebutkan orientasi waktu, tempat dan orang baik.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
√hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik TIK
grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme
reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2
sebutkan
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien mengalami hipoaktivitas. Pasien hanya bisa
duduk diam, pasien jika diberi pertanyaan hanya menjawab singkat.
Masalah keperawatan : ketidakmampuan koping keluarga

5. Afek/ Emosi
adequat √tumpul dangkal datar
labil
√inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah
depresif/ sedih
cemas: ringan sedang
berat panik
Jelaskan : Pasien diajak berbicara atau bercanda hanya terdiam tidak
ada expresi. Respon pasien lama jika diberikan rangsangan langsung
berbicara .
Masalah Keperwatan :

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi :
pendengaran penglihatan perabaan
 pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan : pasien mengatakan tidak mengalami halusinasi apapun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7.Proses Pikir
 Arus Pikir
√koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan
pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi
lain2sebutkan..
Jelaskan :
Saat pengkajian dan ditanyai mengenai perasaan pasien saat ini, pasien
menjawab dengan hal yang jauh dari pertanyaan.
T : Mbak, bagaimana perasaan yang sekarang dirasakan?
J : Alhamdulilah baik mbak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuhdiri ideas of reference
pikiranmagis
alienasi isolaso sosial √rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran
curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir
kontrol pikir
kejaran dosa ide-ide aneh
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien mengatakan dia memikirkan temannya karena
lebih dari kemampuannya , keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
 dibully sam teman sekolahnya. Dan pasien selalu diam tidak mau
berbicara masalahnya hanya keluarganya yang bercerita.
Masalah Keperawatan : sindrom pasca trauma

 Bentuk Pikir
√ realistik nonrealistik
autistik dereistik
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien ditanya menjawab tetapi lambat kurang tanggap.
Pasien berbicara sesuai dengan kenyataan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang √ gangguan daya ingat
jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia,
sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :
Ganguan daya ingat jangka panjang : pasien mampu menjawab peristiwa
yang telah terjadi sebulan yang lalu, Saat ditanya kejadian kurang dari 6
bulan yang lalu dia bisa menjawab,
Ganguan daya ingat jangka pendek : pasien tidak mampu menjawab
peristiwa yang telah terjadi di seminggu terakhir ini.
Gangguan daya ingat saat ini : pasien mampu menyebutkan nama
mahasiswa yang mengkaji. Dan menyebutkan kegiatan yang dilakukan saat
tadi pagi sampai sekarang.
Masalah Keperawatan : konfusi kronik

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak
mampu berhitung
sederhana
Jelaskan :
 Pasien mampu berkonsentrasi saat disuruh menjawab pertanyaan dari
perawat, tapi dia mampu menjawab dengan benar pertanyaan yang diberi
perawat.
T : mbak, misalnya mbak punya uang 5000, kemudian mbak membelikan
dan mengeluarkan uang 2000. Berarti uang yang ada di mbak tinggal
berapa?
J : tinggal 3000 Mbak.
T : bagus sekali.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
T : mbak, tadi sudah mandi?
J : sudah mbak
T : saya mau tanya ya mbak, kalau mbak mandi, pakai sabun dulu atau
siram air ke tubuh dulu?
J : saya biasanya siram air dulu mbak, baru saya pakai sabun.
T : oke baiklah.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Daya Tilik Diri/ Insight

√mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak sakit.
Masalah Keperawatan : Resiko regimen terapi inefektif

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan √tidak kooperatif mudah tersinggung
√kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :
Kadang pasien saat pengkajian tidak fokus kepada lawan bicaranya.

Masalah Keperawatan : Ansietas

V. FISIK
1. Keadaan umum : GCS 456 compos mentis, pasien terlihat tidak rapi,
kuku bersih.
Tanda vital : TD: 100/92 N: 85x/menit S: 36,5 oC RR:
20x/menit
2. Ukur : TB: 165Cm BB: 52Kg
√ turun (BB sebelumnya 55kg) naik
3. Keluhan fisik: √tidak ya jelaskan :
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokanrambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
2. Jikaada, jelaskan :
3. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Penglihatan : kabur/tidak
d. Peradangan : ya/tidak
e. Riwayatkatarak : ya/tidak
f. Penggunaankacamata : ya/tidak
g. Keluhan : ya/tidak
h. Jikaya, jelaskan :
4. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Pernafasancupinghidung : +/-

5. Mulutdantenggorokan
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radanggusi : ya/tidak
f. Kesulitanmengunyah : ya/tidak
g. Kesulitanmenelan: ya/tidak
Mulut berbau
6. Telinga
a. Kebersihan :bersih/tidak
 b. Peradangan ; ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
d. Jikaterganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jikaya, jelaskan :
7. Leher
a. Pembesarankelenjar thyroid : ya/tidak
b. JVD : ya/tidak
c. Keluhan lain :
8. Dada
a. Bentukdada : normal chest/barrel chest/pigeon
chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
e. Keluahan lain :
9. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bisingusus : ada/tidak

Frekuensi 16 kali/menit
f. Massa : ya/tidak
g. Keluhan lain :
10. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluhan lain :

11. Ekstermitas
a. Kekuatanotot : (skala 1-5)
0 : lumpuh
1 : adakontraksi
2 : melawangravitasidengansokongan
3 :Melawangravitasitapitidakadatahanan
4 :Melawangravitasidengantahanansedikit
 5 :Melawangravitasidengankekuatanpenu
h

b. Posturtubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)

c. Rentanggerak : maksimal/terbatas
d. Tremor : ya/tidak
e. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe :ringan
f. Refleks

Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Knee + +

Achilles + +

Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
12. Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban :kering/lembab
d. Gangguanpadakulit : ya/tidak
e. Perifer : Sianotis/tidak

Jelaskan : kulit kering

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
Pengkajian tanggal 8 Januari 2018
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan dari dahulu sebagai anak yang yang
pendiam kurang berinteraksi sama temannya dia
menyukai semua bagian tubuhnya, pasien juga
mengatakan bahwa dia suka bernyanyi,menyukai aliran
musik dangdut lagu yang disukai yaitu sayang.

b. Identitas : Pasien mengakui memang dari dahulu sebagai anak

pendiam , pasien mengatakan juga bahwa dirinya adalah
seorang anak yang memiliki
tugas untuk mematuhi kedua orang tuanya. Dia ingin
cepat lulus sekolah dan cepat bekerja untuk membantu
ekonomi keluarganya, Saat ini pasien merasa bersalah
karena tidak bisa membantu keluarganya.
c. Peran : Pasien mengatakan bahwa dia masih anak dari
orangtuanya dan harus
patuh kepada orangtua. Pasien mengatakan bahwa dia
juga memiliki tanggung jawab sebagai pelajar , pasien juga
memiliki teman disekolahnya

d. Ideal diri : pasien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat lulus dan
mendaptkan pekerjaan mendapatkan penghasilan untuk
membantu kedua orang tuanya dan berkeinginan
menaikkan haji orang tuanya . Pasien juga ingin
mendatkan nilai yang memuaskan di sekolahnya dan
masuk sekolah bisa bertemu dengan teman-temanya dan
gurunya.
e. Harga diri : Pasien kurang percaya diri saat melihat teman-temannya
mampu mendapatkan apa yang mereka inginkan. Pasien
mengatakan bahwa dirinya pemalu dengan orang lain.
Pasien juga sempat menyalahkan dirinya bahwa dia tidak
sekaya temannya.
Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah Kronik
2. Genogram

18th
Keterangan :

: perempuan : perempuan sudah

meninggal

: laki – laki : tinggal serumah

: laki – laki sudah meninggal : perkawinan

: pasien

Jelaskan :
 Pola asuh: pola asuh dengan karakteristik orang tua dengan
demokratis yang bersikap anak bebas mengemukakan
pendapatnya, tetapi pasien tidak saling terbuka dengan
keluarganya.
 Pola komunikasi:Komunikasi pasien dengan keluarganya jarang
di lakukan, karena pasien cenderung diam dan biasanya pasien
memendam jika terjadi sesuatu terhadapnya.
 Orang yang terdekat : pasien adalah anak pertama dari dua
bersaudara. Pasien tinggal satu rumah dengan orang tua dan
adiknya. Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengannya
adalah orangtuanya.
 Penentu kebijakan: sekarang pasien dirumah bersama
korangtuanya , jadi penentu kebijakan apapun adalah kepala
keluarga yaitu bapaknya.
 stressor dalam keluarga : keluarga mengatakan Nn.D dari dulu
memang pasien pendiam tetapi tidak separah ini ,
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Koping Keluarga

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
 pasien mengatakan hubungan terdekat tidak ada . Karena tidak
pernah bercerita kepada siapapun.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
 pasien tidak mengikuti kegiatan/organisasi apapun dirumahnya
maupun di kelompoknya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
  Pasien jarang berkumpul dengan temannya karena dia lebih suka
menyendiri dirumah ketimbang keluar jalan-jalan.
Masalah Keperawatan : Hambatan Interaksi Sosial
 4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Keluarga mengatakan sakit pasien adalah berpengaruh di sekitar
lingkungan sekolahnya .
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada konflik dalam keyakinan
c. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan tidak sepenuhnya melakukan kegiatan ibadah,
pasien jarang pergi ke masjid.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minima Sebagian Bantuan total
3. Mandi
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
√ Tidur siang lama : Pasien tidak bisa tidur siang
√ Tidur malam lama : pasien tidak bisa tidur
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak ada s/d tidak ada
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan √ Ya Tidak
Sistem pendukung √ Ya Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah √Ya Tidak
Mencuci pakaian √Ya Tidak
Pengaturan keuangan √Ya Tidak
 9. Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya √ Tidak
Transportasi Ya √ Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena dia memikirkan sesuatu yang
membuat dia gelisah dan cemas .
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya :.
Penjelasan : pasien jika diberi pertanyaan menjawabnya lambat
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping individu

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Ibunya mengatakan jika pasien ada masalah dengan kelompok di sekitar
belajarnya ,ibu mengatakan bahwa pasien tidak pernah bercerita apapun
tentang masalah di sekolahnya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Pasien tidak mengikuti organisasi apapun di sekolahnya karena dia
lebih senang menyendiri
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien memiliki masalah bersama temannya di sekolahannya di bully
temannya kurang lebih 4 bulan yang lalu
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien belum bekerja
Masalah dengan perumahan, uraikan
Pasien tinggal bersama orangtuanya dan adik laki-laki dirumahnya
sendiri.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Keluarga pasien mengatakan ada masalah dalam ekonomi
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak ada masalah dalam pengobatan
Masalah lainnya, uraikan
Masalah Keperawatan :

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

√ Penyakit jiwa √Sistem pendukung
Faktor presiptasi √Penyakit fisik
√Koping Obat-obatan
Lainnya...............................................
Penjelasan : ibu mengatakan bahwa dirinya bingung penyebab awal dari
penyakit yang diderita anaknya sekarang. Padahal pasien termasuk anak
yang pendiam. Orang tuanya juga mengatakan tidak ada tuntutan dari pihak
keluarga ,mungkin karena pasien ada pengalaman atau cerita yang di
pendam tidak akan diceritakan oleh orang lain. Pasien juga kurang terbuka
kepada orang tuanya.
Masalah Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Gangguan afektif bipolar episode depresif(ICD)

Hasil laboratorium : tanggal 07-01-2018

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
dewasa
normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 15,00 g/dl 13,4-17,7
Eritrosit 5,53 106/ul 4,0-5,5
Leukosit 5,96 103/ul 4,3-10,3
Hematokrit 43,30 % 40-47
Trombosit 248 103/ul 142-424
MCV 78,30 fL 80-93
MCH 27,10 Pg 27-31
MCHC 34,60 g/dl 32-36
RDW 15,10 % 11,5-14,5
PDW 13,2 fL 9-13
MPV 10,9 fL 7,2-11,1
P-LCR 33,1 % 15,0-25,0
PCT 0,27 % 0,150-
0,400
NRBC Absolute 0,00 103/ul
NRBC Percent 0,3 %
Hitung jenis
Eosinofil 0,2 % 0-4
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofil 63,6 % 51-67
Limfosit 28,2 % 25-33
Monosit 7,7 % 2-5
Immature grsnulosit 0,02 103/ul
Immature granulosit (%) 0,30 %
Lain-lain
METABOLISME KARBOHIDRAT
Hb-A1c %
Glukosa darah sewaktu 98 Mg/dl <200
ELEKTROLIT
Natrium 143 Mmol/L 136-145
Kalium 3,86 Mmol/L 3,5-5,0
Klorida 106 Mmol/L 98-106

Terapi medik :
Tang Terapi Dosis Keterangan
gal (Sehari
berapa
hari )
8– Fluoxetine 10 mg Diminum jam 09.00
Jan- Lamotragine 12,5mg Diminum jam 21.00
18
9- Fluoxetine 10 mg Diminum jam 09.00
Jan- Lamotragine 25 mg Diminum jam 21.00
18
 10- Fluoxetine 10 mg Diminum jam 09.00
Jan- Lamotragine 25 mg Diminum jam 21.00
18 Risperidon 1mg Diminum jam 09.00
(2dd1)
11- Fluoxetine 10 mg Diminum jam 09.00
Jan- Lamotragine 25 mg Diminum jam 21.00
18 Risperidon 1mg Diminum jam 09.00
(2dd1)
12- Fluoxetine 10 mg Diminum jam 09.00
Jan- Lamotragine 25 mg Diminum jam 21.00
18 Risperidon 1mg Diminum jam 09.00

13- Fluoxetine 10 mg Diminum jam 09.00

Jan- Lamotragine 25 mg Diminum jam 21.00
!8 Risperidon 1mg Diminum jam 09.00

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah
2. Gangguan pola tidur
3. Defisit perawatan diri : berpakaian
4. Defisiensi pengetahuan
5. ketidakefektifan koping individu
6. ketidakmampuan koping keluarga
7. Hambatan interaksi sosial
8. Sindrom post trauma
XII. ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1 DS: Pasien mengatakan Harga diri rendah
kurang percayadiri saat
melihat teman-temannya
mampu mendapatkan apa
yang mereka inginkan.
Pasien mengatakan bahwa
dirinya pemalu dengan
orang lain. Pasien juga
sempat menyalahkan dirinya
bahwa dia tidak sekaya
temannya.
DO:
-kontak mata kurang
-menundukkan kepala
-mengacuhkan lawan bicara
DS: Pasien mengatakan
2 tidak bisa tidur karena dia Gangguan pola tidur
memikirkan sesuatu yang
membuat dia gelisah dan
cemas .

Do :
Tampak kantung mata
Saat berkomunikasi pasien
sering menguap
130/90 (tidak bisa tidur )
 Ds:pasien mengatakan tidak
mau mengganti bajunya
3. karena sudah nyaman sama Defisit perawatan diri:
bajunya Berpakaian
Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak mau
mengganti bajunya
Do:
Pasien terlihat tidak rapi
Pasien bau
Baju yang digunakan kotor
Pasien terlihat kusam

4.
Ds : keluarga mengatakan
bahwa dia bingung dengan
penyebab awal dari anaknya
hingga bisa menjadi seperti
ini. Pasien sebelum sakit Defisiensi pengetahuan
memang pendiam, dan
sering menyendiri dikamar

Do : saat pengkajian pasien

dan ibunya terlihat bingung
saat ditanyai mengenai
penyakitnya. (mengkaji
dengan berbeda tempat)
Pasien sempat menjawab
pertanyaan perawat bahwa
yang dia tahu hanya dia
sekarang pendiam saja.
 Ds : pasien mengatakan
5. bahwa dirinya tidak pernah
kumpul bersama teman-
temannya padahal temannya Ketidakefektifan koping
sering mengajaknya keluar individu
Ibu pasien juga mengatakan
bahwa anaknya tidak
terbuka dengan siapapun
Do : pasien terlihat cemas
dan gelisah

Ds : pasien mengatakan
6. tidak suka kumpul dengan
teman-temannya. Dia
mengtakan bahwa dia lebih
suka untuk berdiam diri
dirumah
Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien tidak pernah
mengikuti kegiatan atau Hambatan interaksi sosial
organisasi di lingkungan
rumahnya ataupun di
sekolahnya.
Do : pasien terlihat hati-hati
saat bercerita

7.

Ds: ibu pasien mengatakan

 orang tua bersikap kepada
anaknya bebas
mengemukakan Ketidakmampuan koping
pendapatnya, tetapi pasien keluarga
tidak saling terbuka dengan
keluarganya
Do: pasien berbicara kepada
orangnya tuanya terlihat
seperlunya
Jarang berkomunikasi

8. Ds:
Pasien mengatakan menyalahkan
nya diri sendiri setelah diejek Sindrom post trauma
temannya ,memang kemampuan
nya kurang dari pada temannya

Do: pasien terlihat trauma

Pasien tidak tidak mau
mengungkapkan perasaanya
Pasien terlihat gelisah
 STRATEGI PELAKSANAAN

HARGA DIRI RENDAH

SP PASIEN KELUARGA

1 1. Bina hubungan saling 1. Diskusikan masalah

percaya yang diasakan dalam
2. Identifikasi mrawat pasien
kemampuan melakukan 2. Jelaskan pengertian
kegiatan dan aspek tanda dan gejala , dan
positif pasien terjadinya harga diri
3. Bantu pasien menilai rendah
kegiatan yang dapat 3. Jeaskan cara merawat
dilakukan saat ini harga diri rendah
4. Bantu pasien memilih terutama memberikan
salah satu kegiatan pujian semua hal yang
yang dipilih positif
5. Melatih kegiatan yang
dipilih
6. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
2 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatian
pertama dan berikan keluarga dalam
pujian membimbing pasien
2. Bantu pasien memilih melaksanakan kegiatan
kegiatan kedua yang kebersihan diri,beri
akan dilatih pujian
3. Melatih kegiatan kedua 2. Bersama keluarga
4. Masukkan pada jadwal melatih pasien dalam
kegiatan untuk latihan melakukan kegiatan
kedua yang dipilih
 pasien
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian

3 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan

pertama dan kedua keluarga dalam
yang telah dilatih dan membimbing pasien
berikan pujian melaksanakan kegiatan
2. Bantu pasien memilih yang telah dilatih beri
kegiatan jedua yang pujian
akan dilatih 2. Bersama keluarga
3. Latih kegiatan ketiga melatih pasien dalam
4. Masukkan pada jadwal melakukan kegiatan
kegiatan untuk latihan ketiga yang dipilih
XIII. POHON MASALAH

Defisit perawatan diri:berpakain Gangguan pola tidur Afek

Harga diri rendah Care problem

Koping individu tidak efektif

Defisit pengetahuan Etiologi

Faktor Faktor
Predisposisi Presipitasi
 Kepribadian  Dibully oleh
Introvet temannya pada
September 2017
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah

2. Gangguan pola tidur
3. Defisit perawatan diri:berpakaian

Mahasiswa

Eva bela norjanah

NIM:201510300511085
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA

Nama : Nn. D (18 tahun) Ruangan : 23 Empati RM No. :1137xxx

Tanggal IMPLEMENTASI
NO EVALUASI
& Jam KEPERAWATAN
1. 10/01/18 Sp1 pasien :Harga diri S:
16.00 rendah Pasien mengatakan
WIB 1. Bina hubungan saling kegiatan yang positif
percaya. yaitu yang harus
2. mendiskusikan dengan dilakukan sekarang
pasien tentang dan masa yang akan
kemampuan kegiatan datang
dan aspek positif Pasien mengatakan
pasien kegiatan yang telah
3. Membantu pasien dilakukan membuat
menilai kegiatan yang lebih mengetahui
dapat dilakukan saat Pasien mengatakan
ini yang dia rasakan saat
4. Membantu pasien ini yaitu
memilih salah satu menyenangkan
kegiatan yang dipilih Pasien mengatakan
5. Melatih kegiatan yang sudah memasukkan
dipilih jadwal kegiatan untuk
6. Menganjurkan pada latihan
jadwal kegiatan untuk O: k/u : baik
latihan Pasien fokus kepada
kegiatan
pasien berbicara
masih lambat
Pasien mampu
mencoba latihan tata
cara mandi
A:
 Kognitif
Pasien mampu
menjelaskan
akibat dari
sikapnya
Pasien mampu
menjelaskan
kegiatan yang
telah dilakukan
Pasien mampu
menjelaskan
 tujuan kegiatan
 Afektif
Pasien kooperatif,
namun terkadang
berbicara masih
lambat dan kurang
tanggap
 Psikomotor
Pasien mampu
melakukan
kegiatan yang
pertama dipilih

P:
Untuk pasien :
- menganjurkan pasien
agar diterapkan
kegiatan yang telah
dilakukan
Untuk Perawat :
-evaluasi intervensi
SP1
-lanjutkan intervensi
dengan menjadwalkan
kegiatan yang dipilih
kedua
N Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
O & Jam KEPERAWATAN
2. 11/01/18 Sp 2 pasien :Harga diri S : Pasien
09.00 rendah mengatakan sudah
1. Evaluasi kegiatan melakukan kegiatan
pertama yang pertama
2. Bantu pasien Keluarga juga
memilih kegiatan mengatakan jika
kedua yang akan pasien melakukan
dilatih kegiatan yang
3. Latih kegiatan pertama
kedua Pasien mengatakan
4. Menganjurkan pada sudah memasukkan
jadwal kegiatan kegiatannya di
untuk latihan jadwal
Pasien mengatakan
bahwa dia merasakan
ada perubahan
setelah melakukan
kegiatan yang
pertama dan kedua
O : k/u : baik
Kontak mata ada,
Pasien mencoba
kegiatan secara
mandiri
A:
 Kognitif
Pasien mampu
menyebutkan
pada saat kapan
harus melakukan
tindakan kedua.
Pasien mampu
melakukan
latihan dengan
mandiri
Pasien mampu
 memasukkan
kegiatannya di
jadwal kegiatan
 Afektif
Pasien
kooperatif,

Pasien tampak
semangat saat
rollplay cara
berdandan
Pasien kadang
masih berbicara
lambat
 Psikomotor
Pasien mampu
melakukan tata
cara berdandan
meskipun sempat
menolaknya

P:
Untuk pasien :
-Menganjurkan
pasien terus berlatih
dan diterapkan cara
berdandan dengan
cara fisik 1 dan 2
-Menganjurkan
pasien mencatat
kegiatan di jadwal
kegiatan
Untuk Perawat :
-evaluasi intervensi
SP 2
-lanjutkan intervensi
dengan
menjadwalkan
N Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
O & Jam KEPERAWATAN
3. 12/01/18 Sp 3 pasien Harga diri S : Pasien
13.00 remdah mengatakan sudah
1. Evaluasi kegiatan melakukan kegiatan
pertama dan kedua pertama dan kedua
yang telah dilatih Pasien mengatakan
dan diberikan pujian mandi setiap 2 kali
2. Bantu pasien sehari dan setelah itu
memilih kegiatan berdandan secara
ketiga yang akan mandiri
dilatih Pasien mengatakan
3. Latih kegiatan perasaannya
ketiga sekarang dia sudah
4. Menganjurkan pada sedikit tenang
jadwal kegiatan Pasien mengatakan
5. Menganjurkan bahwa memasukkan
minum obat teratur jadwal
O : k/u : baik
Kontak mata ada,
sedikit menunduk
A:
 Kognitif
Pasien mampu
bercerita tentang
keadaannya,
Pasien mampu
menyebutkan
kembali kegiatan
ketiga
Pasien mampu
memasukkan ke
jadwal
kegiatannya
 Afektif

Pasien kooperatif,
aktif dalam
kegiatan
 Psikomotor
Pasien
 memperagakan
tata cara kegiatan
yang kedua

P:
Untuk pasien :
-menganjurkan
pasien untuk selalu
melakukan kegiatan
pertama kedua dan
ketiga
-menganjurkan
pasien untuk
memasukkan jadwal
kegiatan secara
mandiri
-menganjurkan
minum obat teratur
Untuk perawat:
- evaluasi intervensi
SP3
Pasien mampu
melakukan kegiatan
ketiga
-lanjutkan intervensi
Memasukkan jadwal
selanjutnya

N Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
O & Jam KEPERAWATAN
1 10/01/18 Sp 1 Keluarga S : Ibu mengatakan
09.00 1. Diskusikan masalah merawat pasien
yang dirasakan adalah ibu menjadi
dalam merawat lebih sabar
pasien Ibu mengatakan
2. Jelaskan pengertian, bahwa dia sudah
tanda &gejal dan faham tentang
proses terjadinya pengertian dari harga
harga diri rendah diri rendah
3. Jelaskan cara Ibu mengatakan
merawat harga diri tanda dan gejala yang
rendah terutama keluar saat pasien
memberikan pujian diam dan tidak mau
semua hal yang bicara
positif di pasien Ibu mengatakan
selalu mengingatkan
anaknya melakukan
kegiatan yang telah
diajarkan
O : ibu terlihat cemas
dan khawatir
A:
 Kognitif
Ibu mampu
menyebutkan
tanda gejala yang
muncul pada
pasien saat tidak
mau diajak
berbicara Afektif
Ibu kooperatif
dan sangat
antusias untuk
melakukan
kegiatan yang
pertama
 Psikomotor
Ibu mampu
melakukan
 kegiatan yang
pertama
P:
Untuk ibu (keluarga)
:
-menganjurkan ibu
untuk selalu melatih
kegiatan yang
pertama
-menganjurkan ibu
untuk selalu
memotivasi pasien
Menganjurkan ibu
untuk selalu memberi
pujian terhadap apa
yang sudah pasien
lakukan dengan
kegiatannya
Menganjurkan ibu
untuk memotivasi
pasien agar
memasukkan
kegiatan yang sudah
dilakukan
Untuk perawat:
- evaluasi intervensi
SP1
-ibu mampu
mengenali tanda dan
gejala
N Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
O & Jam KEPERAWATAN
1 11/01/18 Sp 2 Keluarga S : ibu mengatakan
15.00 1. Evaluasi pasien sudah biasa
kegiatan melakukan kegiatan
keluarga dalam pertama
membimbing Ibu mengatakan dia
pasien selalu memberi
melaksanakan motivasi kepada
kegiatan beri pasien agar selalu
pujian berlatih kegiatan
2. Bersama yang telah
keluarga melatih dijadwalkan
pasien dalam O : ibu memberi
melakukan pujian kepada pasien
kegiatan kedua saat pasien
yang dipilih melakukan kegiatan
pasien pertam dan kedua
3. Menganjurkan A:
membantu  Kognitif
pasien sesuai Ibu mampu
jadwal dan menyebutkan
memberi pujian Kedua tata cara
kegiatan yang
telah dilatih
 Afektif

Ibu kooperatif
dan sangat
antusias untuk
melakukan
kegiatan dan
memberi pujian
pada anaknya
 Psikomotor
Ibu mampu
mempraktika
n kegiatan
pertama dan
kedua
P:
Untuk ibu (keluarga)
:
-menganjurkan ibu
untuk selalu melatih
kegiatan pertam adan
kedua
-menganjurkan ibu
untuk memotivasi
pasien
Menganjurkan ibu
untuk selalu memberi
pujian terhadap yang
sudah pasien lakukan
dengan kegiatannya
Menganjurkan ibu
untuk memotivasi
pasien agar
memasukkan latihan
yang sudah
dilakukan pada
 jadwal kegiatan
secara mandiri
Untuk perawat:
- evaluasi intervensi
SP2
-ibu mampu
mengenali tanda dan
gejala HDR

3 12/01/20 Sp3 keluarga: S:

18 1. Evaluasi kegiatan Keluarga
13.00 keluarga dalam mengatakan akan
membimbing pasien selalu membimbing
melaksankan kegiatan
kegiatan yang telah Ibu mengatakn selalu
dilatih ,beri pujian memberi motivasi
2. Bersama keluarga apa yang dilakukan
melatih pasien pasien
dalam melakukan Keluarga
kegiatan yang mengatakan sudah
dipilih mengerti penggunan
3. Penjelasan obat
mengenai O:
penggunaan obat Keluarga menerima
4. Anjurkan keluarga penjelasan dengan
selalu memotivasi baik
pasien Keluarga tampak
memberikan pujian
kepada pasien
A:
 Kognitif

Keluarga mampu
menjelaskan
penggunan obat
 Afektif

Keluarga kooperatif
dan sangan antusias
memberikan pujian
kepada pasien dan
mendampingi saat
melakukan kegiatan
 Psikomotor

Keluarga
mengancungkan
jempol kepada
anaknya
P:untuk keluarga :
menganjurkan ibu
untuk selalu melatih
kegiatan
-menganjurkan ibu
untuk selalu
memotivasi pasien
Menganjurkan ibu
untuk selalu memberi
pujian terhadap apa
yang sudah pasien
lakukan dengan
kegiatannya
Menganjurkan ibu
untuk memotivasi
pasien agar
memasukkan
kegiatan yang sudah
dilakukan
 Untuk perawat:
- evaluasi intervensi
SP

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

HARGA DIRI RENDAH
A. Proses keperawatan
1. Kondisiklien
 Pasien tidak mau makan dan minum
 Pasien kurang tanggap saat diajak berbicara
 Ibu mengatakan bahwa pasien hanya diam dan menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
Harga diri rendah
3. Tujuankhusus
 Keluarga mampu memastika pasien mendapatkan terapi yang adekuat
 Kebutuhan dasar kalien terpenuhi
 Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga.

B. Tindakan keperawatan
a. membina hubungan saling percaya
 ucapkan salam
 perkenalan diri
 tanyakan nama pasien
 menanyakan bagaimana perasaan pasien saat ini
 jelaskan tujuan pertemuan
 kontrak waktu , tempat dan topik pembicaraan
b. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
c. Menyediakan waktu mendengarkan klien
d. Mengkatakan kepada klien bahwa dia adalah seseorang yang berharga
dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
“ Assalamualaikum, selamat pagi mbak, perkenalkan nama saya bella
mahasiswa keperawatan dari Universitas Muhammadiyah Malang , Nama
mbak siapa ? bisa di panggil siapa ?
b. evaluasi/ validasi
“Bagaimana kabarnya hari ini mbak ?”
c. Kontrak topik, waktu dan tempat
“Mbak hari ini saya ingin mendiskusikan dengan mbak terkait dengan
kemampuan kegiatan yang dipilih, penyebabnya harga diri rendah dan
manfaatnya, sebentar saja ya mbak, kurang lebih 15 menit untuk tempatnya
diruang rehab. Apakah mbak bersedia ?”
2. Kerja
Langkah-langkah tindakan keperawatan
 Apakah mbak tau apa itu harga diri rendah ?
 Apakah mbak tau apa tanda & gejala dan penyebabnya?
 Apakah mbak mau mulai hari ini saya menanyakan apa aja
kemampuan yang dimiliki ?
 Apakah dari ketiga coba pilih salah satu yang bisa dikerjakan
dirumah sakit ini mbak ?
3. Terminasi
a. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan

Subjektif : Bagaimana perasaanya setelah berdiskusi dengan saya hari ini

?
 Objektif : coba sebutkan kembali apa saja tadi yang kita diskusikan
hari ini ?”
b. Tindakan lanjut
“ jadi kita tadi sudah berdiskusi, saya harap mbak bisa dipraktikkan ya,
Sampai ketemu di pertemuan selanjutnya “
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Nn.D DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH
DI RUANG 23 EMPATI RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun untuk melengkapi tugas profesi departemen keperawatan jiwa

Oleh :
Eva Bela Norjanah
201510300511085
Kelompok 10

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2017