1.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen,

II. Tiba Di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala

............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...

III. Tiba di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala

............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...

IV. Tiba di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala

............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...

V. Tiba di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala

............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
Pada Tanggal : Mata untuk kepeningan jabatan dalam waktu
Se singkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pejabat Pembuat Komitmen,

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealapaannya.
 Lembar ke : I/II/III/IV/V/VI
Kode. No :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
Nomor :
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso Palangka Raya (73111A)
Kalimantan Tengah
Telp/Fax. 0536 – 4261485. Website www. Fisip.upr.ac.id

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat pembuat Komitmen

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang digunakan Taxi, Pesawat Udara

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru* c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Universitas Palangka Raya
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Palngka Raya
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,