CLÌNICA CENTENARIO

CERTIFICADO DE APTITUD FÌSICA

Fecha: __________ Historia Clìnica Nº:__________
Empresa:_____________________________
Datos Personales
Nombre y Apellido:_______________________________________________
C.I.:________________________________
Dirección :__________________________
Teléfono : _________________________
Profesión:___________________________
Nacionalidad :_____________
Fecha de Nac. :_______________________

Historia Clìnica

Vacuna Antitetánica: __________Carnet de Salud:_______________

A.P.P.
Eruptivas________________Hepatitis______________Meningitis_______________
TEC:___________________________
Epilepsia o Convulsiones:_______________________________________________
Cefaleas______________ Mareos o Vèrtigos:_______________________________
Hipertensiòn Arterial:__________________ Afecciones Cardìacas:______________
Asma: ____________________ DolorToràxico:_____________________________
Anemia: _______Diabetes Mellitus: _________Colesterol:_____________________
Intervenciones Quirùrgicas:______________________________________________
Internaciones:_________________________________________________________
Fàrmacos:____________________________________________________________
Alcohol: _________Drogas: ___________Tabaquismo:________________________

A.F.:________________________________________________________________
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Observaciones:________________________________________________________
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 Talla:_________ Peso:_______

GLICEMIA (mg/dl):___________________

Visiòn: Daltonismo___ OD_____OI_____

Audiciòn: OD_____ OI_____ Bilateral______

Neurològico:
Cognitivo_____________Marcha____________Equilibrio______
Coordinaciòn________Fuerza MMII________________Refl____
P y M.:_______Cuello: ___________ Ganglios:_______________
P.P:___________________________________________________
C.V.: __________________________________________________
P.A.:___________________________________________________
Abdomen:___________________________FFLL______________
O.A.: __________________________________________________

OBS.FINALES:_______________________________________________________
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Firma del Profesional:

El solicitante declara que ha respondido verazmente a las preguntas que se le

realizaron por parte del médico actuante.
Firma del Solicitante:____________________________________
Aclaraciòn_____________________________________________