LEMBAR CEKLIST OBSERVASI PADA PEMBERIAN IMUNISASI

TETANUS TOXOID DENGAN INFEKSI TALI PUSAT

DI KLINIK H. SYAHRUDDIN TANJUNGBALAI
TAHUN 2018

Data Pribadi

No Responden :

Usia :

Jumlah Anak :

I. Riwayat Pemberian Imunisasi TT Saat Hamil

(Diisi berdasarkan KMS ibu)

No Imunisasi TT Ya Tidak
1 TT1
2 TT2

II. Infeksi Tali Pusat

No Indikator Ya Tidak
Apakah bayi rewel dan menangis
1
terus?
Apakah tali pusat mengalami
2 kemerahan dan sampai
mengeluarkan nanah?
Apakah tali pusat berbau tidak
3
sedap?
Apakah terdapat pembengkakan
4
di tali pusat?