Vous êtes sur la page 1sur 2

Anexa 12

- PO.IP-08–

FORMULARUL DE DECONT1 -
Denumirea operatorului economic ............................

Nr. Crt Factura Instrumente de plată4

documentului Felul
Valoarea din Valoare Valoare AFN

Valoare cu TVA
Denumirea Codul de factură cu Valoare AFN

Data facturii
AFN aprobată

Nr. Factură
activităţii2 clasificare3 TVA aprobatăUPSEC5
solicitată UMCR5

Data
Nr.
Valoarea din
factură fără
TVA

1
2

TOTAL

Reprezentantul legal/Împuternicitul operatorului economic6


1
La prezentul decont se vor anexa documentele justificative în original şi în copie certificată;
2
Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnică şi numărul de bucăţi.
3
Unde este cazul.
4
Ordine de plată/chitanţă/cotor filă CEC/foaie de vărsământ,bilet la ordin, dispoziţii de plată externe în cazul importurilor,traduse în limba română şi legalizate.
5
Se va completa de AIMMAIPE.
6
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană (reprezentant legal sau împuternicit)
Pentru plăţile efectuate în valută, conversia se face utilizându-se cursul de schimb comunicat de Banca Naţională a României, valabil pentru ziua publicării procedurii în Monitorul Oficial al României pentru anul
2018.
Numele: ...............................
Funcţia: ..............................
Semnătura ............................. Data semnării: ........................

Viza UPSEC7

Coordonator Verificator Verificator


Nume şi prenume
Semnătura
Data
Aprobat (lei)
Viza UMCR7
Coordonator Verificator Verificator
Nume şi prenume
Semnătura
Data
Bun de plată (lei)

7
Se va completa de AIMMAIPE