ENTREVISTA CLÍNICA

I. Datos Generales

Fecha_____________________________________

Nombre______________________________________________

Edad______________ Sexo _______________Raza ___________________________

Fecha de nacimiento __________________Nacionalidad____________________

Religión ____________________________Escolaridad ________________________

Ocupación ___________________________estado civil_______________________

Dirección ____________________________Nº de teléfono_____________________

Informantes _____________________________________________________________

Historia clínica realizada por

_____________________________________________

Motivo de la consulta____________________________________________________

II. Indicadores Clínicos

A. síntomas principales

1 ¿sufre de algún padecimiento?

Si___________________ No_____________________

¿Cuál?

2¿Cuándo iniciaron las molestias?

3.-¿Cómo se han ido desarrollando las molestias desde el inicio hasta la
fecha?

_________________________________________________________________________

4. ¿actualmente toma un medicamento?

No Si ¿Cuál? ________________________________

5. ¿Cómo ha estado su apetito?

Bien Regular Mal

6 ¿últimamente como a estado su sueño?

Bien Regular Mal

7¿puede realizar sus necesidades fisiológicas adecuadamente?

Bien Regular Mal

B. Antecedentes familiares

8. nombre del padre ____________________________________edad ________

Estado civil ____________________________________religión ______________

Nacionalidad _____________________________________raza _________________

Escolaridad _______________________________ocupación ___________________

---------alcoholismo --------cáncer ---------depresión

----------droga --------diabetes -------intento de suicidio

-----------adicción de fármacos -------- problema cardiaco

-----------problema nervioso o psicológicos

Otros __________________________________________
9 nombre de la madre _________________________________________________

Edad _______________estado civil ______________religión____________________

Nacionalidad __________________________raza _____________________________

Escolaridad ___________________________ocupación _______________________

---------alcoholismo --------cáncer ---------depresión

----------droga --------diabetes -------intento de suicidio

-----------adicción de fármacos -------- problema cardiaco

-----------problema nervioso o psicológicos

Otros __________________________________________

10. otros familiares

Nombre Parentesco Padecimiento

11. vida marital

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

C. Antecedentes personales

12 embarazo

tiempo de
embarazo________________________________________________________________
edad de los padre al inicio de embarazo __________________________________
relaciones de la madre con el esposo y el resto de la familia _______________
si los padres estaban sobrios en el momento de la
Concepción______________________________________________________________
Alimentación____________________________________________________________
Si hubo amenazas de aborto_____________________________________________
si hubo enfermedad durante el embarazo_________________________________
si tubo control médico ___________________________________________________
como fue su sueño durante el embarazo _________________________________
si tomo pastillas para dormir ____________________________________________
si tubo antojos___________________________________________________________
Si tuvo rechazo por parte del durante embarazo ________________________

13. Periodos peri natal

Lugar del parto __________________________________________________________

quien la atendió_________________________________________________________
forma del parto (normal, cesaría, forcé) __________________________________
si tuvo asfixia el recién nacido ___________________________________________
ciniato(color morado) _________________ __________________________________
si tubo ruptura prematura de la fuente __________________________________
tiempo de duración del parto ____________________________________________
talla y peso del niño al nacer ____________________________________________
perímetro encefálico _____________________________________________________

14. Periodo Pos Natal

Como fue la lactancia del niño __________________________________________

tiempo que duro el periodo de amamantarlo ____________________________
falta de apetito _________________________________________________________
edad en que empezó a comer ___________________________________________
como fue su sueño. ____________________________________________________

15. Desarrollo motor

A qué edad sostuvo la cabeza __________________________________________

a qué edad se sentó _____________________________________________________
si gateo y a qué edad ___________________________________________________
a qué edad se paró _____________________________________________________
a qué edad camino _____________________________________________________
si uso auxiliares para caminar __________________________________________

16. abuso y violencia

¿Alguna vez en su vida alguien toco su cuerpo o sus partes de manera

maliciosa?

______________________________________________________________________

¿Ha sido maltratado física y emocionalmente?

Personalidad privada.

1 ¿ha sido usted de sí mismo?

SI NO

2. ¿le ha costado tomar decisiones?

SI NO

3. ¿ha sido celoso?

SI NO

4 ¿le a gustado hacer actividades recreativas solo o con otras personas?

SI NO

5. ¿ha sido rencoroso?

SI NO

6. ¿ha tenido muchos amigos?

SI NO

7. ¿se enoja fácil mente?

SI NO

8. ¿le preocupa ser rechazado o criticado?

SI NO

9. ¿se considera usted muy atractivo?

SI NO

10¿ ha sido usted exageradamente ordenado o perfeccionista?

SI NO
Historia sexual

1. ¿qué opina usted de noviazgo o el matrimonio?

______________________________________________________________________

2 ¿qué opina de las relaciones sexuales?

______________________________________________________________________

3. si ha tenido relaciones sexuales ¿han sido estas satisfactorias?

_________________________________________________________________________

4. ¿has tenido enfermedades venéreas?

_________________________________________________________________________

5. ¿ cuantas parejas sexuales ha tenido?

_________________________________________________________________________

TRABAJO.

1¿qué tipo de trabajo tiene?

2. ¿qué tan satisfecho se siente en él?

3. ¿cuantos trabajo ha tenido?

_________________________________________________________________________

4. ¿considera que su trabajo le provoca estrés? ¿por qué?

ESCOLARIDAD.

1. ¿a qué edad entro usted a la escuela?

2. ¿cuál era su rendimiento académico?

3. ¿qué material le gusta más? ¿Por qué?

EXAMEN NEUROLÓGICO

Lateralidad manual _____________________________________________________

sistema motor __________________________________________________________
sistema sensorial _______________________________________________________
reflejos _________________________________________________________________
función cerebral ________________________________________________________

EXAMEN MENTAL

Aspecto y Actitud General

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Conciencia
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________