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Editorial
Alfil
Academia Mexicana de Cirugía
Anestesia en trauma
Raúl Carrillo Esper
ISBN 978–607–7504–29–0
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores, Victoria Ortega
Revisión médica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Noviembre de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colección Platino de la
Academia Mexicana de Cirugía
Comité Editorial
VII
VIII Anestesia en trauma (Colaboradores)
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
José Antonio Carrasco Rojas
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Raúl Carrillo Esper
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Jaime Rivera Flores
1. Epidemiología de los traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
José Fernando Fernández López
2. Mecanismos de lesión
y cinemática del trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Arizbe Rivera Ordóñez
3. Manejo inicial del paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . 25
Juan Hernández Hernández
4. Vía respiratoria en el paciente con trauma: evaluación
y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Jaime Rivera Flores
5. Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos 61
Gerardo José Illescas Fernández
6. Valoración preoperatoria en trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Juan Manuel Soto Carrillo, Olga María Sánchez Sánchez,
Jaime Rivera Flores
XI
XII Anestesia en trauma (Contenido)
La Academia Mexicana de Cirugía fue fundada en el año 1933 y los médicos fun-
dadores establecieron como su objetivo más importante vigilar la salud del pue-
blo mexicano, mediante el impulso a la educación y la investigación de la cirugía
y ramas afines.
En el marco de festividades de su Septuagésimo Quinto Aniversario, la Acade-
mia Mexicana de Cirugía ha realizado varias actividades, entre las cuales destaca
la edición de una serie de libros denominada “Colección Platino”, que versa sobre
los principales problemas de salud y su abordaje.
El trauma es la principal causa de muerte durante las primeras cuatro décadas
de la vida y, por desgracia, en México existe un incremento notable de lesiones
debidas a trauma. El conocimiento de la fisiopatología del trauma y sus medidas
iniciales de rehabilitación ha representado en los últimos años un impulso para
la reducción de la morbilidad y la mortalidad.
El manejo del trauma durante su evolución demuestra la importancia del traba-
jo en equipo, donde la urgencia es trascendental y la coordinación es definitiva.
El anestesiólogo tiene un papel fundamental en el manejo del paciente con
trauma. Los cuidados de reanimación y la permeabilidad de la vía aérea son las
prioridades iniciales; asimismo, la facilitación del transporte del paciente lesio-
nado es de gran relevancia, lo mismo que la comunicación con el equipo médico,
para normar las conductas a seguir en los diferentes procedimientos quirúrgicos,
con una evaluación de las prioridades.
Existen otros rangos que no han sido tratados lo suficientemente en México
debido a motivos culturales y de idiosincrasia, pero constituyen una necesidad
XIII
XIV Anestesia en trauma (Presentación)
El trauma es un problema de salud pública a nivel mundial, con una elevada mor-
bimortalidad y secuelas que impactan preferentemente el grupo etario más pro-
ductivo. En los últimos años se han logrado grandes avances en el manejo de esta
entidad, tanto en el tratamiento inicial como en el intrahospitalario, gracias al
avance en el conocimiento de los mecanismos de lesión, manejo de líquidos y
productos sanguíneos, técnicas quirúrgicas como la cirugía de control de daños,
uso racional de antibióticos y apoyo nutricional, por mencionar sólo algunos de
los elementos que conforman la gran constelación del abordaje integral de estos
enfermos en los que el método multidisciplinario es fundamental para lograr re-
sultados satisfactorios.
La anestesiología es parte activa y fundamental del tratamiento de estos enfer-
mos y ha alcanzado, al paso de los años, una sofisticación y una subespecializa-
ción tales en el área de trauma que no se puede concebir en la actualidad el manejo
de los pacientes sin la intervención del anestesiólogo. Esta disciplina impacta no
sólo en permitir al cirujano su trabajo en todas las áreas del quehacer quirúrgico
en trauma, sino que también se ha constituido en la piedra angular para la seda-
ción, manejo del dolor, traslado de enfermos, manejo de vía aérea, accesos vascu-
lares, estabilización, etc. Por este motivo, el Colegio Mexicano de Anestesiología
presenta estos textos, en los que se actualiza al lector sobre tópicos de interés y
actualidad para el manejo del paciente politraumatizado. Cada uno de los capítu-
los de este libro fue escrito por expertos en el tema, lo que asegura la calidad del
contenido de la obra y el impacto que tendrá en el manejo del trauma en la práctica
cotidiana.
XV
XVI Anestesia en trauma (Prólogo)
El trauma es una entidad nosológica que día a día cobra un gran número de vidas,
debido a varias causas: accidentes automovilísticos, violencia, guerras, desastres
naturales, etc.
El conocimiento del manejo inicial del trauma por parte del médico es esen-
cial, sin importar su especialidad. El anestesiólogo es un elemento de vital impor-
tancia y en muchos países representa el líder del equipo traumatológico, debido
a sus conocimientos acerca de fisiología y anatomía respiratoria y cardiovascular,
que son necesarios para salvaguardar la vida del paciente que es víctima de un
traumatismo.
El control de la vía aérea, la ventilación y el manejo del estado de choque son
bien controlados por todos los anestesiólogos, por lo que no debe relegarse al qui-
rófano y sí permanecer en el área de urgencias o trauma–choque.
El manejo perioperatorio de este tipo de pacientes tiene el objetivo de prevenir
complicaciones y determinar los fármacos y la técnica anestésica que menos
efectos depresores produzca, así como el monitoreo y la reposición de líquidos,
sangre y derivados, que son prioritarios para la vida del paciente; asimismo, debe
incluirse la observancia de los aspectos médico–legales a los cuales se puede
enfrentar el equipo médico.
Por ello, este libro cuenta con capítulos específicos que incluyen el conoci-
miento del manejo perioperatorio del paciente traumatizado, por parte de médi-
cos especialistas en urgencias, anestesiología y dolor, e intensivistas con amplia
y reconocida experiencia nacional e internacional.
XVII
XVIII Nutrición en el paciente quirúrgico (Introducción)
1
Epidemiología de los traumatismos
José Fernando Fernández López
INTRODUCCIÓN
1
2 Anestesia en trauma (Capítulo 1)
EPIDEMIOLOGÍA
El trauma continúa segando vidas, siendo más frecuente en las primeras cuatro
décadas de la vida. Cada año sufren lesiones graves o encuentran la muerte más
de 20 millones de personas por accidentes automovilísticos. La Organización
Mundial de la Salud (OMS, 2003) considera este problema como una “epidemia
oculta”. Pero no sólo los accidentes automovilísticos cobran vidas, otras causas
que han ido en incremento son las lesiones por proyectil de arma de fuego, y pue-
de darse en campos de batalla o en las grandes ciudades.
El trauma es secundario a diferentes causas, 40% de las lesiones se deben a
accidentes de tránsito, 20% a caídas y 40% a heridas de bala e instrumentos pun-
zocortantes, deportes, accidentes industriales y de agricultura, de los cuales 75%
los sufren hombres. El alcohol y otras sustancias psicotrópicas incrementan la
presentación del trauma, influyendo en la morbilidad y mortalidad de los lesiona-
dos.3 El trauma es la principal causa de muerte en personas menores de 45 años
de edad; aproximadamente la mitad de las muertes se presentan en el lugar del
accidente. En las primeras 2 h, la muerte es secundaria a alteraciones del sistema
cardiorrespiratorio por hipoperfusión e hipoxia. El sangrado incontrolable acon-
tece en 39% de los fallecimientos.4,5
En EUA ocupa el tercer lugar como causa global de muerte (más de 145 000
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TIPOS DE TRAUMA
Traumatismos contusos
Este tipo de lesiones se presenta cuando una parte del cuerpo se detiene mientras
que las otras aún están en movimiento (se presentan cuando un órgano estable
está fijo a una estructura más móvil), la parte estable deja de moverse mientras
que la móvil se continúa desplazando y provoca una fuerza de cizallamiento en
el órgano inmóvil, y por este mecanismo se explican los desgarros aórticos, avul-
sión de riñón o de bazo, en el encéfalo por desgarro de vasos de unión ocasio-
nando un hematoma, y en la columna cervical que es relativamente flexible pero
fija a la columna torácica menos móvil ocasionando lesión en C7–T1.
Esta lesión es ocasionada por los cinturones de seguridad? la compresión del in-
testino entre el cinturón de seguridad pélvico mal colocado y la columna provoca
ruptura del intestino, así como la hiperflexión forzada del torso sobre el cinturón
pélvico puede provocar una fractura por compresión anterior de las vértebras
lumbares inferiores.
Impacto frontal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Impacto lateral
sión de clavícula, costillas, pelvis, hígado y bazo. Si el brazo queda atrapado entre
el vehículo y el tórax se rompe la clavícula. Se puede presentar fractura del tro-
cánter mayor o fractura luxación del acetábulo hacia el espacio retroperitoneal,
la cabeza permanece “fija” mientras que la parte baja del cuerpo es empujada, por
lo que en el lado contralateral al sitio del impacto de cuello puede sufrir lesión
de ligamentos, músculos y raíces del plexo braquial y más gravemente rotura
traumática de la aorta.
Impacto trasero
Impacto rotatorio
Volcaduras
Eyección
Cinturón de seguridad
Bolsas de aire
Son lesiones causadas al inflarse las bolsas: laceraciones corneales, faciales, cue-
llo; las heridas más graves reportadas son rotura de aurícula derecha y fracturas
de columna.2,10,11
Se presentan fracturas expuestas o cerradas del lado impactado; las lesiones son
similares a las encontradas en impactos laterales de un auto, pero con mayor ener-
gía presentan lesiones secundarias cuando el conductor aterriza.
Casco
LESIONES DE TRANSEÚNTES
Estas lesiones son un problema urbano, más de 80% se presentan en áreas resi-
denciales. Gran parte de las víctimas son niños, ancianas o varones intoxicados.
La mayoría de los pacientes sufre algún tipo de lesión de extremidades. Se pre-
sentan lesiones torácicas y abdominales en niños golpeados por automóviles y
en adultos impactados por camioneta ligera; la mayoría de los adultos presentan
lesiones pélvicas o de extremidades inferiores.
Luego del impacto inicial, la víctima es aventada sobre el cofre y puede golpear
el parabrisas. Sufre lesiones en el tronco como fracturas costales o rotura espléni-
ca. O de otra forma, la víctima puede ser aventada al aire y aterrizar a cierta dis-
tancia, en esos casos hay lesiones por compresión de otros órganos.
Impacto en tierra
La fase final tiene lugar cuando la víctima se desliza del cofre y golpea el piso.
En este punto puede sufrir lesión de la cabeza o fractura de extremidades superio-
res.14–15
CAÍDAS
Son la causa más común de lesiones no letales y la segunda causa de lesión neuro-
lógica. Es una forma de traumatismo contuso producido por un cambio abrupto
de velocidad aunado a las características de la superficie de contacto, que deter-
mina la gravedad de las lesiones. La disminución de la velocidad de la lesión de-
pende de:
nética.
3. Propiedades viscoelásticas de los tejidos corporales.
4. Características de las superficies del contacto.
TRAUMATISMOS PENETRANTES
y calor; los productos del gas adoptan una forma esférica y la presión en el centro
es mucho mayor que la atmosférica (esfera de alta presión), disminuye rápida-
mente conforme se aleja de la fuente, la cual es seguida por otra de presión negati-
va que dura más.
Clasificación
Primarias
Efecto directo de ondas de alta presión y son peligrosas para los órganos que con-
tienen gas y agua, el más vulnerable es el oído medio, la membrana timpánica se
rompe si la presión es mayor a 2 atmósferas.
El tejido pulmonar puede sufrir edema, hemorragia, formación de vesículas,
contusión o rotura, neumotórax. Se puede presentar insuficiencia respiratoria, la
cual puede tardar hasta 12 h en manifestarse, la embolia gaseosa por rotura de los
alveolos o vasos pulmonares y fístulas alveolopulmonares.
El colon puede romperse, el ojo puede presentar hemorragia intraocular y des-
prendimiento de retina; cuando se sufren lesiones graves se pueden presentar am-
putaciones traumáticas de extremidades.
Secundarias
Terciarias
Cuando la victima se torna móvil y las lesiones son similares a las de una eyección
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o una caída.16,17
CONCLUSIONES
Se debe contar las 24 h del día con un sistema prehospitalario y hospitalario con
todos los recursos necesarios para la atención de los pacientes traumatizados, y
ubicarlos en lugares estratégicos para que su atención sea oportuna.
Todos los hospitales que se dediquen al manejo de este tipo de pacientes deben
estar comunicados entre sí para saber qué institución más próxima cuenta con los
servicios que en ese momento se requieren y trasladar al paciente para brindarle
un tratamiento oportuno.
12 Anestesia en trauma (Capítulo 1)
Si se hace conciencia del riesgo que se corre cuando se maneja bajo efecto de
drogas “legales o ilegales” o a exceso de velocidad, y las sanciones fueran real-
mente severas, probablemente el índice de accidentes disminuiría.
Es necesario establecer un control estricto sobre las armas de fuego y castigar
rigurosamente a quien infrinja las regulaciones.
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2
Mecanismos de lesión
y cinemática del trauma
Arizbe Rivera Ordóñez
INTRODUCCIÓN
Hoy en día los accidentes representan uno de los principales problemas de salud
pública y son la principal causa de muerte e invalidez en niños y jóvenes. Su im-
portancia reside en tres aspectos clave: la alta morbilidad y mortalidad que produ-
cen, las secuelas físicas y psíquicas que generan, y el alto costo económico que
representan.1
En México, los accidentes ocupan el segundo lugar entre las causas de ingreso
hospitalario; por cada cuatro varones atendidos es atendida una mujer. De las
atenciones, 29% fueron otorgadas a población entre 25 y 49 años de edad.
En relación con automotores, las estadísticas indican que 80% de todos los ac-
cidentes ocurren a velocidades menores de 55 km/h, el cinturón de seguridad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ofrece 75% de eficiencia en prevenir una lesión fatal y evitar daños diversos en
30%. De acuerdo con los datos proporcionados por el INEGI en 2001, los acci-
dentes de tránsito en vehículos de motor representan la séptima causa de muerte
en el país, generando 3.1% de la mortalidad; las agresiones y los homicidios ocu-
pan el decimoprimer lugar, causando 2.3% de mortalidad.2
13
14 Anestesia en trauma (Capítulo 2)
Cabe destacar que en este punto ocurre la laceración del hígado al impactarse so-
bre el ligamento de Teres (efecto “rebanadora de queso”). También por desacele-
ración brusca pueden lesionarse estructuras retroperitoneales como el riñón y la
aorta abdominal.
16 Anestesia en trauma (Capítulo 2)
Impacto frontal
Estas colisiones tienen lugar con un objeto directamente enfrente de un vehículo
en movimiento que reduce en forma abrupta su velocidad. En esta categoría se
incluyen colisiones de frente con otro vehículo en movimiento y que se dirige di-
rectamente a un objeto estacionario.
En un impacto frontal, las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento de-
lantero se resumen como sigue:
Impacto posterior
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en
movimiento es impactado por detrás. En estos casos la energía del impacto es
Mecanismos de lesión y cinemática del trauma 17
Impacto lateral
Volcaduras
Las colisiones por volcadura pueden causar lesiones desde mínimas a graves. Los
pasajeros sujetos pueden librarse por completo de las lesiones y los que están li-
bres pueden golpear todo el cuerpo contra el vehículo y hasta salir expulsados.
Expulsión
Los ocupantes que son despedidos de un vehículo sufren lesiones al salir arroja-
dos y al impactarse. La expulsión puede ser total o parcial; la parcial por la ven-
tana o parabrisas puede causar compresión grave o amputación total. La total au-
menta seis veces el riesgo de que la víctima muera. Casi 8% de las víctimas sufren
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Un estudio realizado por Corporación Volvo con más de 28 500 accidentes in-
volucrando a 37 500 pasajeros demostró mortalidad cero en pasajeros fijados con
velocidades de hasta 100 km/h. En pasajeros no sujetos hubo fatalidad, aun a ve-
locidades de 20 km/h.15
Los sistemas de fijación están diseñados para minimizar el contacto corporal
con el interior del vehículo. Una vez que se establece la desaceleración, el sistema
se carga con la fuerza resultante del pasajero (fuerza G), y toda esta energía cinéti-
ca es disipada por el cinturón. De esta manera se reduce la velocidad del impacto
con el interior estático del automóvil bruscamente desacelerado, modulándose
las fuerzas en límites tolerables.12
El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los efectos de la fuerza
del impacto a la pelvis y al tórax; si este aditamento no se coloca de manera apro-
piada existe el riesgo de:
Atropellos
Para entender las lesiones de los atropellados hay que saber que 90% de los auto-
móviles que golpean a un transeúnte van a 50 km/h; la gran parte de las víctimas
son niños, ancianos y personas intoxicadas.
Existen datos aportados por los Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad
de las lesiones y la velocidad estimada del vehículo.3
En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:
Cuadro 2–1.
65 km/h 85% fallecidos 15% graves 0% leves
50 km/h 45% fallecidos 50% graves 5% leves
30 km/h 5% fallecidos 65% graves 30% leves
Mecanismos de lesión y cinemática del trauma 19
1. Adulto:
Primer impacto sobre extremidades inferiores (fractura tibio–peroneal).
Segundo impacto sobre el automóvil (lesiones toracoabdominales).
Tercer impacto, caída al piso (lesiones de cabeza y extremidades superiores).4
2. Niño:
Por su tamaño, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo, recibiendo
con más frecuencia el impacto a nivel toracoabdominal y cefálico, que
aumenta significativamente el riesgo de muerte. Además, debe conside-
rarse que:
S Tienen diafragma horizontal, por lo que tienen más lesión en hígado y
bazo.
S Las costillas más elásticas dan menor protección, causando daño a tórax
y abdomen.
S La pared abdominal es más delgada y da menos protección a las vísceras.
S Todo niño atropellado por un automóvil debe considerarse como poli-
traumatizado.
Caídas de altura
Son la causa más común de lesión no letal y la segunda causa de lesión neuroló-
gica (encéfalo y medula espinal). Se pueden clasificar como traumatismos contu-
sos en donde el daño es producido por un cambio abrupto de velocidad. Las carac-
terísticas de la superficie de contacto y la velocidad determinan la gravedad de
las lesiones.
La posición de una persona al caer determina el mecanismo de transferencia
de energía, y con frecuencia predice el tipo de lesiones sufridas.
Cuando la caída es de pie, toda la fuerza es transmitida al esqueleto axial, cau-
sando lesiones como fracturas calcáneas, tibiales, del cuello del fémur y raquí-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Traumatismos penetrantes
Según la primera ley de Newton, todo objeto en movimiento se mantendrá en mo-
vimiento hasta que una fuerza externa lo modifique; y todo objeto en reposo se
20 Anestesia en trauma (Capítulo 2)
mantendrá en reposo hasta que una fuerza externa lo modifique; así, un proyectil
accionado por un golpe sobre él genera una reacción química que produce una
explosión de la pólvora en el casquillo de la bala produciendo la propulsión del
proyectil, que al impactar un objeto pierde velocidad producto del intercambio
de energía cinética (masa y la velocidad) que se transfiere al objeto impactado.
En el cuerpo humano, este impacto de proyectil al liberar su energía en su tra-
yecto crea una cavidad.
Mientras mayor sea el área de superficie de contacto del proyectil, mayor será
el número de partículas que se pondrán en movimiento, por lo tanto es mayor el
intercambio de energía. Esto crea tres factores a considerar: perfil, fragmentación
y giros del proyectil a su paso por un objeto.17
Perfil
Describe los cambios que ocurren en un objeto al inicio y después de haber gol-
peado a otro. Un proyectil de punta hueca, al impactar un objeto, aumenta su área
de impacto y por lo tanto hay un cambio en su forma. Este cambio origina que
al tener el proyectil un área de impacto más grande, cause mayor intercambio de
energía, que en el cuerpo humano se traduce como mayor lesión.
Fragmentación
Este factor describe la destrucción del proyectil al penetrar un cuerpo; esto origi-
na que haya una mayor superficie para el intercambio de energía, lo cual es dis-
persado en el objeto o cuerpo humano.
Giros de proyectil
Originan diversos ángulos de avance dentro del tejido o cuerpo humano. En los
proyectiles hay una forma puntiaguda, siendo la base el centro de gravedad; la
tendencia de orientación del proyectil es que al impactar, trata de girar hacia ade-
lante; este movimiento de rotación y tumbos crea un área mayor de superficie,
por lo tanto una mayor dispersión de energía.17
Baja energía
Son aquellas armas generalmente producidas por los miembros superiores del
hombre, en donde se emite la fuerza, tales como navajas, picahielos y otros. Estas
Mecanismos de lesión y cinemática del trauma 21
armas producen daño con sus puntas filosas o bordes cortantes, no están asocia-
das a lesiones secundarias.
Las lesiones se pueden predecir por la trayectoria del arma dentro del organis-
mo. Si se remueve, se debe obtener el mayor número de información sobre el
arma dentro del cuerpo.
Hay características como: los hombres tienden a tomar los objetos cortantes
donde sobresale la hoja filosa, por adelante del primer dedo (pulgar) y los movi-
mientos son de abajo–arriba; mientras que en las mujeres sobresale la hoja filosa
por el quinto dedo (meñique) y el movimiento es de arriba–abajo.
Cuando se van a evaluar lesiones penetrantes, se debe buscar si son múltiples
y no descartarlas hasta que se tenga la exposición completa del paciente.
Uno de cada cuatro afectados por lesión penetrante en abdomen presenta tam-
bién una lesión torácica asociada a daño miocárdico, pulmonar o diafragmático.18
1. Primarias: son por efecto directo de ondas de alta presión y peligran mayor-
mente los órganos que contienen agua o gas. El más sensible es el oído me-
dio; la membrana timpánica se rompe si la presión es de más de dos atmós-
feras.21
El tejido pulmonar puede sufrir edema, hemorragia, contusión o rotura
y producir neumotórax (es decir, pulmón de explosión).
Otros órganos en riesgo son el colon, que puede romperse; en el ojo pue-
de haber desprendimiento de retina y hemorragia intraocular. Las perfora-
ciones generalmente se presentan 24 a 48 h después de la explosión, por lo
cual se debe mantener un alto índice de sospecha en este tipo de pacientes.
2. Secundarias: estas lesiones se deben a traumatismos contusos o penetrantes
causados por objetos que se vuelven móviles por la explosión original.
3. Terciarias: son lesiones causadas por la proyección del cuerpo contra un ob-
jeto sólido; produce lesiones severas como laceraciones, contusiones, frac-
turas y avulsiones, entre otras.
S Efectos asociados. Por inhalación de elementos tóxicos (polvos y gases)
y efecto térmico del material combustible que causa graves quemaduras.
Mecanismos de lesión y cinemática del trauma 23
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
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3
Manejo inicial del paciente
politraumatizado
Juan Hernández Hernández
INTRODUCCIÓN
25
26 Anestesia en trauma (Capítulo 3)
fastos por la pérdida de años de vida productiva. Las causas de muerte más impor-
tantes en trauma son: accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionales,
quemaduras y caídas. Ante cualquier etiología la prevención es un aspecto funda-
mental, en este caso la educación a la población ha demostrado una gran eficacia
en la disminución de la mortalidad inmediata por trauma.
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado porta-
dor potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe ob-
servar las medidas universales de protección:
PREPARACIÓN
EVALUACIÓN INICIAL
1. Evaluación primaria.
2. Reanimación.
3. Evaluación secundaria.
Con fines didácticos se separan estas tres fases, sin embargo en la práctica estos
procesos se llevan a cabo en forma simultánea y se aplican cíclicamente. La revi-
sión primaria y la secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso
de atención, con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del paciente
y establecer su tratamiento inmediato.
meable y segura, que permita el paso de oxígeno y CO2 y asegurar que éstos lle-
guen a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso.
Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cer-
vical hasta que se demuestre lo contrario. Todas las maniobras tendientes a eva-
luar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical.
Esta protección consiste en mantener la alineación cabeza–cuello–tronco para
evitar los movimientos de flexión, extensión y rotación de la cabeza. Hasta la co-
locación del collarín cervical semirrígido, el método de elección para el control
cervical es la inmovilización bimanual.
La historia del traumatismo, especialmente cuando ha ocurrido por encima de
los hombros o por mecanismos de aceleración o desaceleración, es suficiente
para sospechar lesión de la columna cervical. La ausencia de signos neurológi-
cos, espasmo muscular, dolor, crepitación o escalones óseos excluye lesión de la
columna.
Es necesario practicar un estudio radiológico completo del cuello que examine
las siete vértebras cervicales y la primera torácica; durante la revisión primaria
no es prioritario obtener radiografías, por lo tanto la inmovilización cervical debe
mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radio-
lógicos y evaluación por el neurocirujano.
obstrucción de la vía aérea puede ser relativamente fácil, pero una vez establecida
la obstrucción se hace extremadamente difícil controlarla.
Medidas iniciales
En pacientes que respiran, colaboran y hablan se debe administrar inmediata-
mente oxígeno, en seguida se realiza la remoción de detritus, vómito, sangre, se-
creciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía
aérea superior. Es útil disponer de un aspirador conectado a una cánula rígida y
gruesa (Yankauer), ideal para aspirar material abundante y muy denso.
Medidas de mantenimiento
En pacientes con compromiso del estado de alerta, la lengua cae hacia atrás y obs-
truye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación del mentón, el levantamiento de
la mandíbula desde los ángulos maxilares y el empleo de cánulas nasofaríngeas
u orofaríngeas. Las cánulas nasofaríngeas deben evitarse cuando se sospecha
fractura de la lámina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorra-
gia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesión cerebral. No se utilizan
cánulas orofaríngeas en pacientes en estado de alerta por la probabilidad de indu-
cir vómito y broncoaspiración.
clínica particular:
Respiración y ventilación
Evaluación de la ventilación
Manejo de la ventilación
a. Colocar una sonda nasogástrica precozmente (por vía oral si hay trauma
craneofacial), para evitar la dilatación gástrica asociada al trauma grave.
b. Tener en cuenta que en los pacientes con trauma torácico existe mayor ries-
go de barotrauma.
c. En los pacientes con trauma de cráneo es necesaria la hiperventilación
como medida terapéutica.
32 Anestesia en trauma (Capítulo 3)
Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de ur-
gencias se destaca la hemorragia, la cual en estos tiempos jamás debe llevar a la
muerte del herido. Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un pa-
ciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo con-
trario. Asegurada la vía aérea y la ventilación, se procede con la evaluación del
estado hemodinámico.
Diagnóstico de la circulación
En contraste, una piel pálida, fría, sudorosa y de color cenizo es signo ine-
quívoco de hipovolemia severa.
3. Examen de las venas del cuello: la ingurgitación de las venas del cuello
sugiere que el colapso circulatorio se debe a taponamiento cardiaco o a neu-
motórax a tensión; por el contrario, unas venas vacías indican gran pérdida
hemática.
4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales, carotídeos) y esta-
blecer su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de
frecuencia normal indican volemia normal. Por el contrario la disminución
de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia.
Otros parámetros que deben evaluarse son: frecuencia cardiaca, llenado capilar,
presión arterial, respiración y diuresis. Considerando estos aspectos se tienen
cuatro categorías del estado de choque con sus cuatro equivalentes de pérdida he-
mática:
Manejo de la circulación
El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos com-
ponentes esenciales:
Control de la hemorragia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Restitución de la volemia
Se deben canalizar al menos dos venas periféricas con catéteres cortos y de grue-
so calibre (No. 14 o 16 Fr). Se prefieren en general las venas de los miembros
superiores, evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados. En caso
de tener dificultades para canalizar una vena por vía percutánea, se debe recurrir
a la disección de las venas de los miembros superiores o de la safena en la región
premaleolar o inguinal.
La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante
en quienes pueda suponerse lesión de la vena cava inferior. En caso de no tener
éxito debe valorarse la vía intraósea, en este caso se prefiere la tuberosidad ante-
rior de la tibia.
El cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas debe evi-
tarse en el paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes con
las complicaciones propias de este procedimiento. Una vez canalizadas las venas,
se toman muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas, estudios de labo-
ratorio clínico y toxicológico y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.
Inicialmente se infunden dos litros de solución electrolítica balanceada (Hart-
mann o solución salina normal) y se observa la respuesta clínica: mejoría del
estado de conciencia, disminución de la frecuencia y mayor amplitud del pulso,
mejoría de la coloración de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta es favorable
se puede disminuir la infusión de líquidos; si es transitoria o no existe, debe conti-
nuarse la administración de líquidos. Al tiempo con la restitución de la volemia
es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla.1,4–5
Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica:
Daño neurológico
En la evaluación neurológica el objetivo es establecer el estado de alerta del pa-
ciente, el tamaño y la reacción de las pupilas. En este caso se aplica la escala de
coma de Glasgow.
La alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser conse-
cuencia de traumatismo craneoencefálico. Por esta razón, ante un paciente con
cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aé-
rea, la ventilación y el compromiso hemodinámico. Para hacer diagnóstico de al-
teración de la conciencia secundaria a intoxicación, siempre deben excluirse pri-
mero las causas más frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoencefálico. El
examen de las pupilas se limita, durante la revisión primaria, a evaluar su tamaño,
simetría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de
1 mm se considera anormal.
Escala de coma de Glasgow: se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el
resultado de la sumatoria de tres componentes (cuadro 3–2):
S Sonidos incomprensibles 2.
S Ninguna respuesta 1.
c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evalúa la mejor respuesta
motora de cualquiera de las extremidades:
S Obedece órdenes 6.
S Localiza un estímulo doloroso 5.
S Retirada ante el estímulo doloroso 4.
S Flexión anormal (decorticación) 3.
S Respuesta en extensión (descerebración) 2.
S Sin movimiento 1.1,6
REVISIÓN SECUNDARIA
Interrogatorio
Examen físico
Cabeza
Maxilofacial
En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe sos-
pecharse que existe lesión de la columna cervical, hasta que se demuestre lo con-
trario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos neuro-
lógicos no la excluye. Debe solicitarse un estudio radiológico completo que
incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transaxilares
que permitan examinar completamente las siete vértebras cervicales y la primera
torácica. Mientras esta lesión se descarta, el paciente debe permanecer con un co-
llar semirrígido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse
con inmovilización manual que limite cualquier movimiento de la cabeza.
El examen del cuello se completa inspeccionando la simetría, la existencia de
hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el pla-
tisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, la
existencia de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos; finalmente,
auscultando los trayectos vasculares en búsqueda de soplos.
Tórax
Abdomen
En el examen abdominal, como en el del tórax, deben incluirse tanto la cara ante-
rior como la posterior. Además, el examen de la parte baja del tórax y los glúteos.
En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis o heridas y
se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales,
zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para
identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación
peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.
Un examen abdominal equívoco debido a alteraciones en el estado de concien-
cia, la pérdida inexplicada de sangre o un examen dudoso son indicaciones para
practicar lavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el servicio de urgencias
con el único fin de establecer la presencia de líquido intraperitoneal.
Pelvis
Espalda
Musculosquelético
Estudios diagnósticos
S Columna cervical, que incluya las siete vértebras cervicales y la primera to-
rácica. Una radiografía de columna cervical normal no excluye ninguna le-
sión y, por lo tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener
una valoración especializada del paciente. El médico de urgencias coloca
el collarín cervical y no debe retirarlo.
S Tórax, ante la evidencia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tó-
rax inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante
una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se
haya completado este objetivo durante la reanimación.
S Pelvis, es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesión traumática
de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en aque-
llos casos en que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémi-
co o cuando el examen de la pelvis es equívoco.
Ecografía abdominal
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42 Anestesia en trauma (Capítulo 3)
4
Vía respiratoria en el paciente con
trauma: evaluación y manejo
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIÓN
43
44 Anestesia en trauma (Capítulo 4)
la intubación con o sin fármacos, pero los intentos de intubación pueden retrasar
la transferencia del paciente al hospital e incrementar la mortalidad.
No existe a la fecha el método idóneo para actuar sobre la vía aérea, ya que
ninguno está exento de riesgos.
De 2 a 3% de los pacientes politraumatizados presentan lesión cervical; la ma-
nipulación intempestiva sin inmovilización adecuada puede aumentar la inciden-
cia hasta 25%.2,3
Muchas muertes en trauma son por falla al diagnosticar y tratar los problemas
básicos de la VA, ventilación o circulación. El paciente traumatizado representa
una vía aérea difícil (VAD); deberá evaluarse cuidadosa y continuamente para
asegurar que es apropiada y no presenta obstrucción ni lesión de la misma; es más
complejo realizarla en el lugar del accidente, dada la urgencia, la amenaza de pér-
dida de la vida y la presentación de complicaciones.
El algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha sido mo-
dificado de acuerdo con el tipo de lesión que presente el paciente.4
La intubación orotraqueal (IOT) sigue siendo el “estándar de oro” en situacio-
nes de emergencia donde está comprometida la vía aérea y la vida del paciente;
pero existen otros métodos alternos (mascarilla laríngea, combitubo, intubación
retrógrada, cricotirotomía percutánea o quirúrgica, entre otros) para el manejo de
urgencia. En paciente consciente, normovolémico y cooperador se indica el fi-
brobroncoscopio.4
Las recomendaciones Nivel 1 de la Eastern Association for the Surgery of
Trauma (ESAT) para control de VA en situaciones de urgencia indican que la IOT
por laringoscopia directa es el procedimiento de elección; cuando la mandíbula
no se encuentra flácida se administrarán fármacos con el objetivo de producir
parálisis neuromuscular, sedación, mantener la estabilidad cardiovascular, pre-
venir la hipertensión intracraneana, el vómito y la eventración de contenido ocu-
lar; las medidas de seguridad incluyen la experiencia del personal, monitoreo con
oximetría de pulso, mantener la columna cervical alineada, presión del cartílago
cricoides y monitoreo del bióxido de carbono (capnógrafo). Se recomienda la cri-
cotirotomía cuando las cuerdas vocales no pueden visualizarse o hay presencia
de sangre, alimento, saliva, etc., en la cavidad oral.
Esta misma Asociación da un nivel de recomendación III a la mascarilla larín-
gea y al combitubo, empleándolas cuando la experiencia para realizar la cricoti-
rotomía es limitada.5
El PTC también considera el manejo inicial con la intubación endotraqueal,
y en caso de no poderse realizar, practicar una cricotiroidotomía.3
Las indicaciones o recomendaciones nivel 1 de la ESAT de manejo invasivo
de urgencia de la vía aérea son: obstrucción de la VA o amenaza de obstrucción,
hipoventilación (insuficiencia respiratoria), apnea, hipoxemia severa (PaO2 < 70
mmHg, PaCO2 > 45 mmHg), TCE con escala de coma de Glasgow v 8, convul-
Vía respiratoria en el paciente con trauma: evaluación y manejo 45
La VR está inervada por los nervios (trigémino, glosofaríngeo y vago), los cuales,
ante una intubación con paciente despierto, deben ser bloqueados.7,8
46 Anestesia en trauma (Capítulo 4)
Todos los pacientes con trauma son considerados “vía aérea difícil” (VAD);
“la urgencia, falta de cooperación y gravedad de la lesión hacen que en muchas
ocasiones sea difícil realizar una evaluación de la VA”, por lo tanto, se realizará
si el tiempo lo permite.5,6
Existen varias causas que dificultan e influyen en el control o manejo de la vía
aérea en el paciente con trauma: (omisión de valoración, VAD, tiempo y expe-
riencia, trauma de la vía aérea. Los traumatismos maxilofaciales de Lefort I (frac-
tura alveolar maxilar) y II (huesos nasales y tercio medio de cara) raramente afec-
tan la VR; la más involucrada es la de tipo III (craneofacial, separación de los
huesos faciales de la base del cráneo). La fractura mandibular produce pérdida
del soporte de la lengua.
Council.
En general se considerarán las siguientes variables para la elección de la téc-
nica y equipo a emplear:
Métodos empleados
Avanzado (invasivo)
rápida (ISR) cuando el paciente se encuentra con pérdida del estado de conciencia
o en hipovolemia severa.2,4
Si el paciente se encuentra despierto y cooperador, sin ninguna complicación
que amenace su vida, la técnica indicada es la intubación con fibrobroncoscopio.4
La intubación endotraqueal (IET) requiere entrenamiento especial y continuo
para adquirir destreza. Está considerado dentro de la clase I.5,16
No poder intubar y la inserción inadvertida en el esófago son dos situaciones
que se dan más frecuentemente en el escenario extrahospitalario. La mayoría de
los autores consideran que es una maniobra relativamente segura si se realiza cui-
dadosamente y con la técnica adecuada (mantener la región cervical inmoviliza-
da, alineando manualmente cabeza, cuello y tórax y ejerciendo una presión sobre
el cartílago cricoides para descender la epiglotis) para obtener una mejor visuali-
zación y menor tracción durante la laringoscopia.17
52 Anestesia en trauma (Capítulo 4)
Técnica de ISR
El paciente crítico tiene una pequeña reserva para tolerar la interrupción en la
entrega de oxígeno produciendo un riesgo de hipoxemia durante el manejo de la
VA, por eso debe realizarse la preoxigenación en pacientes con limitaciones del
transporte de oxígeno19 previo a la administración de fármacos; en caso de estar
inconsciente se dará ventilación positiva y se hará la maniobra de Sellick; el pa-
ciente consciente inhalará oxígeno durante 3 min.
El tiopental sódico (3 a 5 mg/kg) es el inductor clásico de la ISR y junto con
el propofol (1 a 2 mg/kg) los más empleados en el Reino Unido. El etomidato
(100 a 200 mg/kg) por su estabilidad cardiovascular se recomienda para los pa-
cientes en estado de choque hipovolémico. Se ha realizado la intubación nasotra-
queal (INT) con el empleo de inducción y relajación en dosis habituales. Se admi-
nistra un opioide (fentanilo 1 a 3 mg/kg) previo al inductor. En pacientes
inconscientes o hipovolémicos tipo III–IV se reducen las dosis en 25 a 50%.20–22
La técnica se denomina despolarizante (fasciculante) y no despolarizante (no
fasciculante), dependiendo del bloqueador neuromuscular (BNM) empleado. En
la primera se emplea la succinilcolina (0.5 a 2 mg/kg), en la cual para disminuir
las fasciculaciones se administra lidocaína (1 a 2 mg/kg) a 1 a 2% o dosis de ceba-
miento (una cuarta parte de la dosis de un no despolarizante, 1 min previo a la
succinilcolina). Las condiciones de relajación y tiempo de apnea de la succinilco-
lina no se modifican con el tipo de inductor empleado; actualmente se sugiere ad-
ministrar 0.5 a 0.6 mg/kg.
En la no despolarizante se incrementa la ED95 del BNM, para reducir el tiem-
po de inicio de acción (bromuro de rocuronio 800 a 1 200 mg/kg de peso), pero
aumenta su duración; también se emplea vecuronio (400 mg/kg). A estas dosis se
proporcionan buenas condiciones de relajación a los 45 a 60 seg. Ante la situación
de no poder ventilar e intubar al paciente y se requiera de ventilación espontánea
puede revertirse con el sugammadex.21–23
No se ha visto que la intubación endotraqueal tenga mayores ventajas sobre
la ventilación exclusiva en el lugar del accidente y el traslado, siempre y cuando
exista una buena ventilación–oxigenación y el traslado sea inmediato.24
Se ha implementado la administración de propofol con opioide (fentanilo, re-
mifentanilo) para la intubación de paciente sin relajación neuromuscular.25
Vía respiratoria en el paciente con trauma: evaluación y manejo 53
Las complicaciones que se presentan con esta técnica son: intubación fallida,
esofágica o endobronquial; aspiración de sangre, contenido gástrico, tejidos
blandos, cuerpos extraños; trauma de la VA y alta mortalidad en pacientes hemo-
dinámicamente inestables.26,27
Intubación fallida
La intubación fallida puede causar hipoxemia persistente y daño neurológico. Se
recomienda realizar no más de tres intentos, esto no quiere decir que hay una ven-
tilación fallida, pero compromete la oxigenación y una aspiración bronquial.
Debe considerarse la inserción de otro dispositivo (combitubo o mascarilla larín-
gea) inmediatamente; también se considera la intubación con fibrobroncoscopio
(si no hay contraindicación). El rescate final de la vía aérea fallida es la cricotiro-
tomía, la cual requiere destreza y entrenamiento para realizarla. Provee manejo
definitivo de la VA y proporciona ventilación y oxigenación cuando otras medi-
das no pueden hacerlo.28,29
Paciente despierto
La técnica de paciente despierto se realiza cuando está cooperador y completa-
mente despierto, con ventilación espontánea y sin compromiso de la vida. En al-
gunos casos se realiza bajo sedación consciente. Se administra anestesia local en
narinas o cavidad oral dependiendo de la vía de acceso (nasal u oral), también se
realizarán bloqueos de los nervios laríngeos superior y recurrente.5–8
Las técnicas con paciente despierto son:
Orotraqueal (a ciegas, laringoscopia directa, bimanual), nasotraqueal (con la-
ringoscopia directa o a ciegas); en esta última se requiere de la instilación de gotas
de fenilefrina en narinas, para producir vasoconstricción local y menor sangrado
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Retrógrada
Se realiza a nivel de la membrana cricotiroidea, con una aguja de Tuohy o un pun-
zocath calibre 17. Se pasa una guía flexible a través del equipo con que se hizo
54 Anestesia en trauma (Capítulo 4)
Fibrobroncoscopio
Quirúrgicos
cartílago cricoideo y “fijarlo” con una mano; se amplía la incisión con una
pinza hemostática curva. Se introduce el extremo distal de un TET o bien
un tubo de traqueotomía. Es una técnica contraindicada en niños menores
de 12 años de edad.33
c. Traqueostomía. Se ha dejado como un último recurso, debido al tiempo que
se requiere para realizarla; difícilmente empleada en situaciones de urgen-
cia extrema.
Otras medidas
CONCLUSIONES
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
60 Anestesia en trauma (Capítulo 4)
5
Transporte del paciente traumatizado.
Cambios fisiológicos
Gerardo José Illescas Fernández
INTRODUCCIÓN
61
62 Anestesia en trauma (Capítulo 5)
Por último, durante las guerras de Corea y Vietnam se inició la utilización del
helicóptero como medio de evacuación para pacientes críticamente lesiona-
dos1,2,7 (figuras 5–7 y 5–8).
Claro está que el transporte del paciente traumatizado no es una acción aislada
en el cuidado médico, y por esta razón se debe incluir en el marco de un sistema
integral de atención médica de emergencia. Sin lugar a dudas los avances médi-
cos también han incrementado la probabilidad de sobrevida de los pacientes, y
quizá el parteaguas sea el desarrollo de la medicina prehospitalaria como primer
eslabón profesional del cuidado asistencial de emergencia, y el concepto de la
hora dorada acuñado por el Dr. Robert Adams Cowley en el decenio de 19701,2
(figura 5–9), que enfatiza la importancia del tiempo entre la presentación de las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuentra una grave deficiencia que no puede ser soslayada. Los cambios anatómi-
cos y fisiológicos que le ocurren al traumatizado y su relación con las diferentes
formas de transportación son a menudo menospreciados.
Es por ello que se considera relevante enfatizar la relación entre estos cambios
y la adecuada forma de transportar al herido a la unidad médica de estabilización
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Área médica
S Agudeza visual en ambos ojos no menor de 20/30, con o sin uso de lentes
correctivos.
S Campimetría visual horizontal mayor a 160_.
S Adecuada discriminación visual de colores.
S Adecuada percepción de profundidad.
S Adecuada recuperación ante luz deslumbrante.
S Agudeza auditiva adecuada en ambos oídos.
S Sin antecedentes de patología cardiaca que pueda interferir con su capaci-
dad de conducción.
S Sin restricción en los arcos de movimiento en las extremidades torácicas y
pélvicas que puedan tener efectos adversos en la capacidad para conducir
el vehículo o para manejar el equipamiento de seguridad (auxiliares auditi-
vos y visuales).
S Sin antecedentes médicos de desórdenes músculo esqueléticos o neurológi-
cos que puedan interferir con la conducción segura del vehículo.
S Sin antecedentes de crisis de ausencia, convulsiones o pérdida del estado
de alerta.
S No uso de medicamentos que puedan interferir con su capacidad para con-
ducir vehículos.
S No uso de alcohol o drogas.
Área psiquiátrica
Capacitación
S Formación académica mínima como técnico en urgencias médicas nivel bá-
sico.
S Formación como conductor de vehículos de emergencia.
Modificado de: Driver selection and ambulance familiarization. En: Ambulance
and EMS driving. James A. Hanna. EUA, Reston Publishing Company, 1983.8
de alerta.
S No uso de medicamentos que puedan interferir con su capacidad para tripu-
lar aeronaves.
S No uso de alcohol o drogas.
Área psiquiátrica
S Sin antecedentes de trastornos psicóticos o psiconeuróticos, especialmente
hostilidad, agresividad, paranoia, tendencias destructivas o suicidas.
Capacitación
S Formación como piloto helicopterista comercial con adiestramiento espe-
cífico para efectuar rescate y salvamento aéreo.
68 Anestesia en trauma (Capítulo 5)
GENERALIDADES
La atmósfera
Zona de
espacio total
equivalente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Zona de
espacio parcial
equivalente
de 0 a 86 mmHg
Zona deficiente
fisiológicamente
de 484 a 87 mmHg
Zona fisiológica
de 760 a 485 mmHg
A
l
t
i
t
u
d
cuarta zona se denomina zona de espacio total equivalente y se extiende más allá
de los 192 km.11,13
Para entender los efectos de los cambios de altitud hay que hacer un breve recor-
datorio sobre las leyes generales de los gases. Comprender estos principios bási-
cos permitirá correlacionarlos con los cambios fisiológicos que se pueden pre-
sentar durante el transporte aéreo y de ahí tomar las decisiones necesarias para
disminuir el riesgo para el paciente.
La ley de Boyle indica que a temperatura constante el volumen de un gas es
inversamente proporcional a la presión (figura 5–11). Si se traslada esta ecuación
a la realidad, cuando una aeronave asciende y la presión atmosférica disminuye,
todas las cavidades que contengan gas se dilatan. Por el contrario, cuando una
aeronave desciende los gases se contraen.
Esta situación es particularmente importante cuando se traslada a un herido,
ya que el gas contenido en el tubo digestivo se dilata y con ello aumenta la presión
intragástrica e intraabdominal reduciendo así la movilidad diafragmática; si den-
tro del patrón de lesiones el paciente cursa con neumotórax simple, el solo hecho
de ascender puede convertirlo en neumotórax hipertensivo. Los efectos de la ley
de Boyle también se presentan en los equipos y dispositivos médicos que tienen
cámaras con aire, como los pantalones neumáticos antichoque, las férulas neu-
máticas, los ventiladores y las bombas de infusión, entre otros.1,11–13
Cuando la presión se mantiene constante, el volumen de un gas es directamen-
te proporcional a la temperatura absoluta; este enunciado corresponde a la ley de
Charles (figura 5–12). Por lo tanto, a medida que aumenta la temperatura, todo
el gas contenido en una cavidad anatómica tiende a expandirse, y al contrario, la
disminución de la temperatura ambiente tiende a disminuir el volumen. De igual
manera, afecta a los equipos y dispositivos médicos que contienen cámaras de
aire.1,11–13
Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos 71
T
e
m
p Volumen
e
r
a
t Volumen
u
r
a
La ley de Dalton afirma que la presión total de un gas es igual a la suma de las
presiones parciales de los gases que lo conforman.
oxígeno disminuye con la altitud (acorde con la ley de Dalton), la cantidad de oxí-
geno disuelto también se modifica.1,11,13 Esta ley explica la presencia de la enfer-
medad por descompresión; cuando súbitamente se disminuye la presión atmosfé-
rica, el nitrógeno disuelto en la sangre se gasifica ocasionando burbujas en
tejidos, articulaciones y sangre.
EFECTOS DE LA TRANSPORTACIÓN
EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
Hipoxia
Es importante recalcar que todos los tipos de hipoxia pueden presentarse du-
rante el transporte de un paciente traumatizado, si bien la probabilidad de ocu-
rrencia cuando se efectúa por medio aéreo es mayor, por lo que no deben menos-
preciarse todos los factores que pueden ocasionarla. Independientemente del tipo
de hipoxia que presente el paciente, existe un cuadro sintomático característico.
Los síntomas de la hipoxia son muy variados y dependen de circunstancias
propias del individuo y del medio ambiente. Algunos individuos toleran condi-
ciones de hipoxia severas sin prácticamente ninguna manifestación; sin embargo,
debe considerarse esta situación al trasladar cualquier tipo de paciente traumati-
zado, en particular aquéllos que por el patrón de lesiones tienen una gran propen-
sión a la misma. Entre los factores propios de cada individuo están su actividad
física habitual, su tasa metabólica, aspectos de dieta y nutrición y condiciones
como la fatiga y el estrés, que modifican el umbral de hipoxia. Por otra parte, los
portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, neu-
motórax, cardiopatías, falla cardiaca y estado de choque, particularmente hemo-
rrágico, tienen una alta probabilidad de presentar hipoxia durante su traslado.11,13
A nivel respiratorio los cambios más notables son el incremento de frecuencia
y profundidad de la ventilación. A la altura de la ciudad de México es común que
los individuos sanos, no habituados, presenten una saturación de oxígeno entre
91 y 95%. A mayor altitud estos cambios pueden llevar a un patrón de hiperventi-
lación con reducción de la presión parcial de CO2, lo que provoca alcalosis respi-
ratoria y desviación de curva de la hemoglobina a la izquierda. La hipoxia signifi-
cativa puede ocasionar constricción del lecho capilar pulmonar, lo que da lugar
al incremento en la presión arterial pulmonar y en el trabajo del corazón derecho.
Asimismo hay que considerar que la acidosis tiene un efecto similar. Si se utilizan
medicamentos depresores del sistema nervioso central se inhibe esta respuesta,
por lo cual se debe estar atentos a los cambios iniciales de la hipoxia manteniendo
un monitoreo estricto del paciente.
En el sistema nervioso central la hipoxia provoca un potente efecto vasodilata-
dor que supera la vasoconstricción por hipocapnia, con lo cual el flujo sanguíneo
cerebral se incrementa. La gran necesidad metabólica de oxígeno del cerebro y
los ojos requiere que se utilice oxígeno suplementario a concentraciones sufi-
cientes para mantener una buena oxigenación tisular. Las manifestaciones inicia-
les de hipoxia en el sistema nervioso central son irritabilidad, excitación, euforia
e hiperactividad; si persiste, evoluciona a dificultad para la atención, trastornos
de la memoria, disminución de la sensopercepción, deterioro del campo visual
y de la percepción de profundidad, juicio inadecuado y confusión mental progre-
siva. Si no se atiende oportuna y eficientemente, puede llevar a la inconsciencia
y al cese de las funciones cerebrales con la consecuente muerte del sujeto.1,12,13
El aparato cardiovascular es relativamente más resistente a los efectos de la
hipoxia. Su respuesta se da en dos fases. Inicialmente aumenta el gasto cardiaco,
Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos 75
Presión barométrica
Los cambios en la presión barométrica producidos por la altitud afectan al orga-
nismo de diferentes maneras, y están directamente relacionados con las leyes de
los gases mencionadas anteriormente. A continuación se describen algunas de las
consecuencias que pueden presentar.1,11–13
La barotitis media es ocasionada por los cambios de presión en el oído medio.
Se caracteriza por dolor agudo, vértigo, náusea y perforación de la membrana
timpánica. En condiciones normales los cambios de presión son compensados
por el organismo, pero no si el individuo tiene infección de vías aéreas superiores,
alergias o sinusitis.
La barotitis externa se presenta cuando el conducto auditivo externo está obs-
truido, generalmente por cerumen, sangre coagulada u objetos extraños. Se ca-
racteriza por molestia en el oído, sin llegar a dolor agudo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
va al herido con neumotórax desde el sitio del accidente hacia la unidad hospitala-
ria, debe practicársele punción torácica descompresiva y colocación de una vál-
vula de Heimlich; si el traslado es interhospitalario, el drenaje torácico con sello
de agua está indicado. Si el paciente cursa con distensión abdominal o sospecha
de traumatismo abdominal cerrado, se debe colocar sonda nasogástrica a deriva-
ción, como se estableció en el apartado anterior.
El traslado de pacientes obesos puede complicarse por la presencia de baroba-
riatrauma, dado que los adipositos tienen una alta concentración de nitrógeno y
por efecto de los cambios de presión barométrica se rompe la membrana celular
liberando lípidos al torrente sanguíneo, lo cual puede ocasionar embolia grasa.
Esta situación puede prevenirse hasta en 50% de los casos, preoxigenando al pa-
ciente por un periodo de cuando menos 15 min antes del despegue.
Durante el embarazo, debe considerarse que los cambios en la presión baromé-
trica no sólo afectan a la madre sino también al producto. Se debe tener presente
que la presión parcial de oxígeno arterial en el feto es significativamente menor
que la materna, pero en compensación la hemoglobina fetal se satura a tasas me-
nores de presión arterial de oxígeno.
Fuerza de gravedad
De manera natural los seres humanos estamos sometidos a la fuerza de gravedad
(atracción que ejerce la Tierra sobre los cuerpos en la superficie) que en forma
constante es de 9.81 m/seg2 y se simboliza por la letra G; durante la transporta-
ción las fuerzas gravitacionales van a influir en el estatus ventilatorio y cardio-
rrespiratorio del paciente.1,7,12 Éstas se ejercen sobre el organismo básicamente
en el ascenso y el descenso, en la aceleración y la desaceleración; sin embargo,
también deben ser consideradas las fuerzas centrífuga y centrípeta que ejercen
fuerzas laterales. De manera general, las fuerzas gravitacionales se clasifican en
función de su efecto sobre el organismo como positivas, que se deben a la acelera-
ción, y negativas, a la desaceleración. Para establecer estos cambios se ha des-
arrollado terminología específica para las fuerzas G.1,12
Las fuerzas Gz son las que se aplican sobre el eje sagital y se consideran positi-
vas (+) cuando se dirigen de la cabeza hacia los pies, y negativas (–) cuando se
ejercen de los pies a la cabeza. Considerando estos efectos hay que destacar que
si el paciente presenta traumatismo craneoencefálico, todo aquello que favorezca
las fuerzas Gz + evitará el estancamiento de sangre en la cabeza y por ende el in-
cremento de la presión intracraneana. Al conducir el vehículo terrestre, por lo an-
teriormente expuesto se deben evitar al máximo los ciclos de aceleración y des-
aceleración que equivalen a fuerzas Gz. En las aeronaves se deberán evitar los
aterrizajes de emergencia y se preferirán los ascensos y descensos verticales, que
neutralizan las fuerzas Gz (figura 5–13).
Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos 77
Gz+ Gz–
relacionada con las fuerzas centrífuga y centrípeta. Por ello, una conducción pro-
fesional evitará los virajes y cambios de dirección bruscos, ya que magnificarían
las fuerzas Gy; en la transportación aérea el efecto se presenta con virajes violen-
tos y pronunciados que perpetúan las fuerzas Gy (figura 5–15).
El conocimiento de estos efectos permite decidir la mejor manera de colocar
al paciente en el interior de una ambulancia, terrestre o aérea, dependiendo bási-
camente del tipo de lesiones que presente, el modo óptimo de conducción u ope-
ración del vehículo y la ruta que se elija para llegar al destino final.
Gx+ Gx–
Gy+ Gy–
Vibraciones
Ruido
Cambios de temperatura
Cambios de altitud
abdominal debe ser aerotransportado con una sonda nasogástrica a derivación sin
pinzar, lo que disminuirá la presión intragástrica y por ende la posibilidad de vó-
mito que facilite una broncoaspiración.
En el aparato urinario, particularmente en la vejiga, la sensación de molestia
secundaria al llenado parcial de la misma se alivia con la colocación de sonda
Foley a derivación, que en ningún momento debe ser pinzada.
Otras alteraciones
REFERENCIAS
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6
Valoración preoperatoria en trauma
Juan Manuel Soto Carrillo, Olga María Sánchez Sánchez,
Jaime Rivera Flores
GENERALIDADES
La valoración preoperatoria debe incluir una completa revisión por sistemas (es-
pecialmente cardiovascular y pulmonar) y los antecedentes de consumo de dro-
gas, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, patologías previas. El examen físico
comprende los signos vitales, un examen general cardiovascular y pulmonar, un
examen selectivo según la información obtenida en la historia. También debe
abarcar el examen de la vía aérea superior para evaluar la existencia de factores
de riesgos vinculados a la ocurrencia de una eventual dificultad en la intubación.
Diferentes parámetros clínicos y antropométricos pueden relacionarse con una
intubación difícil, que incluyen la clasificación de Mallampati, la distancia tiro-
mentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson; la combinación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de dos o más de estas evaluaciones tienen mayor sensibilidad para determinar una
vía aérea difícil (VAD).
Con estos datos puede hacerse una determinación del riesgo, basada en la edad
del paciente, la clasificación de ASA, el tipo de cirugía y la naturaleza de la mis-
ma (emergencia vs. electiva).1–3
El paciente traumatizado puede requerir un manejo anestésico–quirúrgico de
emergencia; en muchas ocasiones debe pasar poco tiempo en el área de emergen-
cias e ingresar inmediatamente al quirófano, por lo que la valoración preanestési-
ca es difícil de realizar. Por esta razón, el anestesiólogo debiera estar siempre en
el área de trauma–choque.
83
84 Anestesia en trauma (Capítulo 6)
Estos puntos previos pueden ser de utilidad en casos de emergencia, donde esté
en peligro la vida del paciente, pero la valoración preanestésica va más allá, con-
siderando el interrogatorio y la exploración física que se debe realizar.
Los objetivos de la evaluación preoperatoria son:
En esta evaluación se consideran los referidos por el ATLS para manejo inicial
del individuo traumatizado, en la cual la vía aérea, la ventilación y la circulación
son de vital importancia en el reconocimiento de la gravedad de su estado, así
como su manejo inmediato.
Reconocer el déficit neurológico con la nemotecnia AVPU (inglés) que evalúa
el estado de alerta (A), la respuesta verbal (V), la respuesta al dolor (P) y la falta
de respuesta (U) o inconsciente y reconocer las lesiones asociadas, realizados
todos estos puntos en una evaluación primaria; la revisión secundaria se realizará
para dar el diagnóstico final y se determinará el tratamiento definitivo para el pa-
ciente que entrará a quirófano para la reparación de las lesiones.
Existen cuatro preguntas sobre la valoración preanestésica en trauma, que de-
ben ser contestadas:
a. ¿Dónde?
b. ¿Cuándo?
c. ¿Cómo?
d. ¿Por qué?
S ¿Por qué?, porque vamos a conocer el estado del paciente y así poder deter-
minar su manejo anestésico.
máticos, transfusionales, etc., y la historia del evento, así como el estado actual
del paciente.
La exploración física completa, de cabeza a pies, si el caso lo permite una revi-
sión rápida de la vía aérea; tomar en cuenta principalmente la localización de las
heridas y órganos adyacentes potencialmente lesionados.2,3
Puede determinarse que existen varios problemas especiales que deben ser inves-
tigados; y todos estos en un lapso corto:
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Cornelissen H, Arrowsmith JE: Preoperative assessment for cardiac surgery. Contin Educ
Anaesth Crit Care Pain 2006;6:109–113.
2. King MS: Preoperative Evaluation. Am Fam Physician 2000;62:387–396.
3. Davies SJ, Wilson RJT: Preoperative optimization of the high–risk surgical patient. Br J
Anaesth 2004:93:121–128.
92 Anestesia en trauma (Capítulo 6)
GENERALIDADES
El trauma desde hace muchas décadas es una de las principales causas de muerte
a nivel mundial; las muertes violentas se encuentran entre las cuatro primeras
causas, entre éstas se encuentran las ocasionadas por las guerras, los actos de te-
rrorismo, los asaltos a mano armada y los accidentes por vehículo automotor.
Los fenómenos naturales como sismos, tsunamis y otros también han contri-
buido al incremento de personas politraumatizadas.
La gran cantidad de pacientes que llega a los hospitales hace insuficiente la
atención, siendo mayor la población que requiere de atención inmediata y me-
diata, que los recursos humanos y materiales de los nosocomios.
El impacto a nivel socioeconómico reporta grandes pérdidas en la atención y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
93
94 Anestesia en trauma (Capítulo 7)
La muerte inmediata está dada por lesiones intracraneales, de los grandes va-
sos o del corazón. También juegan un papel preponderante la hipovolemia y la
hipoxia secundaria a obstrucción de la vía aérea, tamponade o neumotórax a ten-
sión; las muertes tardías se asocian a falla multiorgánica o sepsis.
La mayor cantidad de pacientes lesionados son adultos jóvenes, en edad pro-
ductiva y reproductiva.
El trauma puede ser intencional o accidental en el hogar, la calle o en el campo
de batalla; por vehículo automotor, armas de fuego o punzocortantes, explosio-
nes, quemaduras, etc.1,2
El manejo inicial (ATLS) debe hacerse desde el lugar del accidente, por perso-
nal capacitado, sea médico o paramédico para tomar la decisión sobre la interven-
ción inmediata o no de la vía aérea y los elementos de reanimación: el A–B–C
(control de la vía aérea, ventilación y soporte circulatorio).3
El manejo inicial en tiempo y forma adecuados influye en el pronóstico del pa-
ciente; se sabe que actualmente la “hora de oro” del manejo inicial del paciente
traumatizado se ha reducido a 30 min; y que si el paciente fuese atendido en los
primeros 10 min posteriores al trauma, la morbimortalidad disminuiría.
Al paciente que llega al área de urgencias o de trauma choque debe continuar
el manejo avanzado del paciente con trauma.4,5
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
de urgencias.
Posteriormente a la revisión secundaria se procederá a realizar estudios de ga-
binete: ultrasonografía, radiografías (de tórax, cráneo, columna cervical, pelvis,
extremidades), tomografía computarizada, resonancia magnética, según el caso
lo requiera.
En ocasiones por la urgencia inmediata donde está en peligro la vida del pa-
ciente, no será posible recabar los estudios de laboratorio ni realizar los estudios
de gabinete, entrando inmediatamente a quirófano.
Existen varios problemas en el paciente traumatizado que deben ser evaluados
en forma específica: vía aérea, hipoxemia, estado de conciencia y choque, obs-
trucción de la vía aérea, presencia de estómago lleno, tipo y mecanismo de lesión,
área anatómica lesionada, edad, sexo, que ayudan a determinar el manejo anesté-
sico para el paciente; estas valoraciones deben ser rápidas.9–11
96 Anestesia en trauma (Capítulo 7)
MANEJO ANESTÉSICO
Monitoreo
Medicación preanestésica
dado o evitar su empleo en pacientes con hipotensión; ahora que se cuenta con
el paracetamol inyectable es una buena opción, sólo recordar su acción a nivel
hepático y que en pacientes en estado de choque se disminuye el flujo sanguíneo
hepático y producir lesión a este nivel. Otros fármacos que pueden administrarse
son el diclofenaco y el clonixinato de lisina, entre otros.
Otra opción son los opioides (morfina, fentanilo, buprenorfina), con los cuales
se tendrá especial cuidado en la depresión respiratoria.
Los bloqueos de nervios periféricos o en ocasiones de plexo pueden aplicarse
en el lugar del accidente o en urgencias, por lo que se necesita la capacitación del
personal médico y paramédico para la realización de estos procedimientos; es
mejor contar con un anestesiólogo tanto en las unidades de ambulancias como
médico de primer contacto o en el área de urgencias.13–18
Técnica anestésica
La elección del manejo anestésico (anestesia regional, general balanceada o en-
dovenosa total) y de los anestésicos va a depender del estado hemodinámico, neu-
rológico y respiratorio del paciente; el área anatómica lesionada y los problemas
especiales como son la presencia de estómago lleno, edad, sexo (paciente emba-
razada), obstrucción de vías aéreas, influjo de sustancias psicotrópicas, patolo-
gías agregadas, etc.
Anestesia regional. En los pacientes que se encuentran hemodinámicamente
estables y dependiendo del área anatómica lesionada (abdomen bajo, extremida-
des) se puede indicar la anestesia regional (bloqueos de nervios periféricos, neu-
roaxiales o de plexo).
La anestesia regional reduce la morbilidad y el tiempo de recuperación.
Los posibles beneficios observados principalmente en la anestesia neuroaxial
epidural incluyen: atenuación de las complicaciones cardiacas, un rápido retorno
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anestesia general
En los pacientes estables y que vayan a requerir anestesia general, no existe con-
traindicación de ninguno de los fármacos anestésicos y se aplicarán a las dosis
ponderales habituales.
Muchos son los casos de pacientes que entran a quirófano para realizarles un
procedimiento anestésico–quirúrgico de emergencia, donde la vida del paciente
se encuentra en peligro, por lo que entra en estado de choque hemorrágico (tipo
III–IV), ASA III–V, por lo cual deben considerarse los factores fisiológicos que
presenta el paciente traumatizado (respuesta al estrés, el estado de choque y de
conciencia) así como los farmacológicos de los anestésicos (farmacocinética y
farmacodinamia) por los cuales se modifica su acción, potencia y metabolismo.
El estado de choque se define como la evidencia clínica de hipoperfusión con
falla de la adecuada entrega de oxígeno a algunos tejidos del organismo.
Entre los factores de choque hipovolémico que pueden modificar la respuesta
de los anestésicos están:
que se pierde el tono vasomotor cayendo la tensión arterial, sobre todo si no hay
un volumen adecuado; la acción está dada en relación directa con la dosis, la vía
y la velocidad de administración.
En el estado de choque se altera la farmacocinética de los agentes anestésicos
secundario a la disminución del volumen de distribución (hipovolemia); modifi-
cación de la relación fracción libre/fracción unida a proteínas (hipoproteinemia),
por disminución de la fijación a proteínas producida por la pérdida del volumen
sanguíneo y la dilución por la reposición de líquidos produciendo un mayor efec-
to del agente; a una alteración en la ionización (acidosis); disminución del flujo
sanguíneo esplácnico, donde a nivel hepático se altera el metabolismo de los fár-
macos y a nivel renal se disminuye su eliminación. La hipotermia puede retardar
el metabolismo de algunos fármacos.4,24–26
Esto hace que las dosis de los agentes anestésicos empleados deban reducirse
hasta 75% en algunos casos; habitualmente se administra la mitad o una tercera
parte de la dosis calculada para el paciente; esta dosis debe administrarse lenta-
mente y en forma fraccionada para evitar hipotensión y depleción del gasto car-
diaco.
Otro factor que influencia la respuesta de los anestésicos es el consumo de sus-
tancias psicotrópicas, debido a que algunos actúan en los mismos receptores po-
tencializando o inhibiendo los efectos, dependiendo del consumo agudo o cróni-
co de la sustancia.
Por lo tanto, el efecto de los anestésicos está dado por la asociación de los cam-
bios fisiológicos que presenta el paciente traumatizado, principalmente ante un
estado de choque hemorrágico y por otra parte por la acción de los agentes anesté-
sicos.
Aún no existen estudios clínicos que avalen completamente el empleo de la
anestesia general total endovenosa (ATEV) en pacientes con trauma en estado de
choque, pero por las características farmacológicas, son una buena opción, para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El paciente puede entrar a quirófano intubado, por lo cual deberá confirmarse que
esté en la vía respiratoria. Si el paciente no entra intubado a cirugía, el control de
la vía aérea de pacientes en estado de choque y con estómago lleno se realizará
con inducción de secuencia rápida con maniobra de Sellick.27–30
Se seleccionarán aquellos fármacos que menores cambios produzcan a nivel
cardiovascular y tengan menor metabolismo hepático.
El mantenimiento se realizará con opioides (fentanilo, sufentanilo, remifenta-
nilo) y halogenados (isoflurano, desflurano, sevoflurano) y bloqueadores neuro-
musculares (rocuronio, vecuronio, atracurio o cisatracurio).
En el paciente con trauma grave, en estado de choque hemorrágico grado IV
o con nivel de conciencia disminuida puede resultar inconveniente la administra-
ción de anestésicos generales inhalados, su empleo además de dificultar su eva-
luación neuroconductual, puede agravar el estado físico por sus efectos sistémi-
cos; se recomienda la administración exclusiva de oxígeno con dosis mínimas de
midazolam y fentanilo (a dosis analgésicas) o lidocaína a 1% simple 1 a 2 mg/kg
de peso, manteniendo relajado (vecuronio, rocuronio, atracurio o cisatracurio) al
paciente.
Características especiales de los anestésicos en el paciente con trauma y en es-
tado de choque:
Inductores
Opioides
El fentanilo sigue siendo en la actualidad el opioide más empleado tanto en anes-
tesia general balanceada como en la endovenosa total en los pacientes con trau-
ma. En pacientes inconscientes puede administrarse solo o asociado a lidocaína
simple para la intubación de pacientes que se encuentran inconscientes o en es-
tado de choque clases III y IV. Existen estudios con el empleo de sufentanilo; el
remifentanilo puede ser una buena opción para estos pacientes.
Bloqueadores neuromusculares
a. Succinilcolina. La succinilcolina a pesar de la hipercalemia, aumento de la
presión intracraneana e intraocular, liberación de histamina, sigue siendo
102 Anestesia en trauma (Capítulo 7)
Halogenados
Todos los halogenados actúan sobre las resistencias vasculares sistémicas, unos
en mayor grado (enflurano, halotano) que otros. Para la selección del halogenado
deberse considerarse el metabolismo hepático, las alteraciones a nivel de sistema
Manejo perioperatorio en el paciente con trauma severo 103
De los coloides, se sabe que todos tienen efectos secundarios, que van desde
liberación de histamina hasta alteraciones de la coagulación por disminución del
complejo VIII/von Willebrand y por polimerización del fibrinógeno. Los más
empleados en la actualidad son las gelatinas y los almidones. Influyen en el volu-
men sanguíneo circulante al modificar la presión osmótica intravascular. Tienen
diferentes tamaños moleculares. Las gelatinas por su tamaño molecular pequeño
tienen un buen efecto rápido expando, siendo eliminadas por vía renal hasta en
60% en la primera hora; su permanencia intravascular es de 3 h.
Los almidones varían en tiempo de permanencia en el espacio intravascular,
por el tamaño de sus moléculas y el grado de sustitución (C2/C6). Esta vida media
puede variar desde 3 h, hasta 12 a 18 h. En los coloides con alto peso molecular
y de índice de sustitución se limita la dosis a 20 mL/kg de peso. El tetraalmidón
130/0.4 (6%) está avalado que puede administrarse hasta 50 mL/kg de peso.
Actualmente se está estudiando la técnica de reanimación retardada de líqui-
dos (reanimación hipotensiva), donde se retrasa la administración masiva de cris-
taloides y sólo se administran 250 mL de Ringer lactato, manteniendo hipotenso
al paciente hasta que se reparan las lesiones; en un estudio se encontró que hubo
mayor supervivencia en pacientes con hipotensión mantenida intencionalmente
que en aquellos a los cuales se les incrementó la tensión arterial; no todos los
investigadores están de acuerdo con esta tendencia. En otros estudios se ha obser-
vado una mortalidad incrementada en casos donde la reanimación en el área de
urgencias ha sido retardada. Otros autores consideran la administración de 50%
calculada de pérdida sanguínea con cristaloides, entrar a cirugía y posteriormente
a la reparación de la lesión la administración masiva de líquidos y sangre.37–43
Transfusión sanguínea. Con respecto a la transfusión sanguínea, el ATLS con-
sidera la administración de sangre cuando el paciente no responde a la adminis-
tración de cristaloides; de igual manera, en la actualidad aunque todavía no acepta-
da por todos, la reposición de sangre deberá realizarse hasta que se cierra la lesión,
o en caso dado cuando el paciente pasa a una UCI por cirugía de control de daño.
Algunos autores consideran que la administración temprana de sangre en el
choque hemorrágico mantendrá la capacidad de acarrear oxígeno y la concentra-
ción de factores de coagulación.
Es bien sabido que la administración de paquetes globulares produce inmuno-
supresión y la transmisión de varias enfermedades infecto–contagiosas (hepatitis
C, VIH, etc.). Actualmente las indicaciones de transfusión sanguínea se basan en
el estado clínico del paciente, siendo importante la perfusión tisular; el rango de
transfusión con respecto a los niveles de Hb mencionan que debe hacerse cuando
ésta se encuentra con niveles por debajo de 6 g; y que entre 6 g y 10 g de Hb depen-
derá del estado del paciente y los datos clínicos, así como algunas situaciones
como pacientes con antecedente de isquemia, seniles, pediátricos y otros. De ser
posible la autotransfusión por medio de tener en quirófano un recuperador san-
Manejo perioperatorio en el paciente con trauma severo 105
guíneo sería mejor que una transfusión alogénica. En caso de requerirse la transfu-
sión sanguínea y no contar con pruebas cruzadas, se administrará al paciente san-
gre O–.
Para reducir el sangrado, se está empleando el factor VII recombinante, con
lo cual también se reducen las necesidades de transfusión.44–47
Emersión
La emersión en este tipo de pacientes puede ser retardada; muchos pueden reque-
rir el paso a la unidad de cuidados intensivos por sangrado y transfusión masivos,
hipotermia, tipo de cirugía, traumatismos de cráneo, corazón. La extubación de
un paciente en quirófano sólo se llevará a efecto si se encuentra despierto y obe-
dece órdenes, tiene presentes los reflejos protectores de vías respiratorias, no hay
efectos de bloqueo neuromuscular, ni de depresión respiratoria por opioides,
temperatura por arriba de 36 _C, normotenso. Es preferible no revertir los efectos
de los fármacos empleados. Las complicaciones que llega a presentar el paciente
desde el mismo quirófano son varias:
S Insuficiencia renal.
S Hipoperfusión cerebral.
S Isquemia miocárdica.
S Coagulación intravascular diseminada.
S Síndrome de dificultad respiratoria.
S Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.4,35
CONCLUSIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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108 Anestesia en trauma (Capítulo 7)
8
Cirugía de control de daños:
indicaciones en el paciente
traumatizado
José Antonio Mercado Abundis, Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIÓN
109
110 Anestesia en trauma (Capítulo 8)
GENERALIDADES
ANTECEDENTES
INDICACIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Existen casos en los que el cirujano, desde el momento en que llega el paciente
a urgencias, deberá pensar en la realización de la CCD: trauma cerrado de alta
energía, trauma penetrante múltiple, inestabilidad hemodinámica persistente,
coagulopatía e hipotermia.
Durante la cirugía, los datos que hacen que se decida a realizar una CCD son:
pacientes con múltiples lesiones que amenazan la vida, necesidad de terminar
rápidamente la cirugía en paciente con acidosis (pH < 7.2), niveles de bicarbona-
to en suero de < 15 mEq/L, hipotermia (< 34 _C), coagulopatía (sangrado no qui-
rúrgico, observado clínicamente), inestabilidad hemodinámica (hipotensión y
estado de choque), imposibilidad de controlar el sangrado con hemostasia directa
(asociación de lesiones vasculares con vísceras huecas u órganos muy vasculari-
zados, esplénicas, colónicas, lesiones extensas del hígado, trauma vascular retro-
peritoneal, vena cava retrohepática, ruptura de hematoma pélvico, fractura abierta
de pelvis y lesiones pancreaticoduodenales complejas), exanguinación (pacien-
tes con gran pérdida sanguínea que requieren grandes volúmenes de reposición
de cristaloides v 12 L y paquetes globulares w 4 L, reemplazo sanguíneo total
v 5 L, imposibilidad del cierre abdominal.
Cuando hay retraso en tomar la decisión para realizarla, se presenta hemorra-
gia por coagulopatía, la acidosis metabólica e hipotermia que son incontrolables;
incrementándose la morbilidad y mortalidad del paciente.
La CCD no está exenta de presentar complicaciones, entre ellas: síndrome
compartimental abdominal (SCA), peritonitis, sepsis, dehiscencia de herida, fís-
tulas, infecciones, catéteres centrales en UCI, neumonía, etc.18–21
Técnica
1. Laparotomía inicial:
a. Exploración para determinar la extensión de los daños.
b. Hemostasia (control del sangrado). Por medio de la ligadura o reparación
del vaso sangrante. Se verifica el control de la hemorragia durante 24 a
48 h.
c. Empaquetamiento. La técnica de empaquetamiento para algún órgano
debe realizarse con gasas o compresas dobladas sobre y bajo la lesión o
las superficies sangrantes de la cavidad abdominal, en los cuatro cua-
drantes, con el propósito de comprimirla en ambos sentidos, teniendo
presente que puede desencadenar aumento progresivo en la presión in-
Cirugía de control de daños: indicaciones en el paciente traumatizado 113
bulares fríos.
Corrección de la coagulopatía. Determinar si el sangrado se debe a al-
teraciones en la cascada de la coagulación o a una hemostasia insuficien-
te. Tener presente que la causa más común en pacientes politransfundi-
dos es la trombocitopenia. El clampeo por más de 30’ de la aorta por
sobre el tronco celiaco se traduce en disfunción hepática y el mismo te-
jido necrótico libera sustancias que alteran la coagulación.
Corrección de la acidosis. La acidosis metabólica persistente es signo
de hipoperfusión, por lo tanto la terapia se orienta a mantener una oxige-
nación adecuada, optimizar el gasto cardiaco y asegurar el transporte de
oxígeno adecuado mediante un hematócrito de al menos 21%. El uso de
inótropos positivos debe ser considerado sólo si no se logra oxigenación
apropiada con aporte de volumen y niveles de hemoglobina adecuados.
114 Anestesia en trauma (Capítulo 8)
CONCLUSIONES
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Reanimación cardio–cerebro–pulmonar
en paciente con trauma
Leandro González Villanueva
GENERALIDADES
La atención inmediata que requiere la mayoría de los pacientes con lesiones gra-
ves se trata mejor con un enfoque multidisciplinario. La reanimación postraumá-
tica implica la hemostasia y la restauración del transporte de oxígeno arterial,
siendo necesarios niveles de oxígeno mayores de lo normal para la supervivencia.
Cada componente del sistema del transporte de oxígeno contribuye en una medi-
da variable, y todos deben ser optimizados con rapidez. Numerosos mecanismos
potencialmente reversibles, como obstrucción de la vía aérea, hipoventilación,
hipoxemia, apnea, lesión cerebral secundaria y sangrado agudo, pueden causar
la muerte temprana después de traumatismo y choque, dentro o fuera del hospital.
El objetivo inmediato es restablecer el transporte de oxígeno y el final es enviar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
117
118 Anestesia en trauma (Capítulo 9)
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
CONCEPTO
21%, llegando a alcanzarse cifras tan elevadas como 44% en fibrilaciones ven-
triculares y 42% en casos exclusivamente intrahospitalarios.5
Para fomentar la adecuada asistencia a las víctimas de PCR se ha acuñado el
término “cadena de supervivencia”. Con este nombre se hace hincapié en que este
procedimiento necesita de todos y cada uno de los elementos de una secuencia
de actuaciones. La carencia o el retraso en la aplicación de alguno de los elemen-
tos hacen improbable la supervivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones:
Traumatismos
El SVB incluye una serie de maniobras que se han descrito bajo la regla nemotéc-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A. (Airway, vía aérea) apertura de las vías aéreas para que se mantengan per-
meables.
B. (Breathing, respiración/ventilación) para proporcionar un soporte a la res-
piración.
C. (Circulación) o masaje cardiaco.
D. (Drugs and fluids, fármacos y líquidos, desfibrilar) siempre que se com-
pruebe que haya fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.
Lo ideal es que estas maniobras sean dominadas por todo el personal médico y
paramédico de los hospitales, e incluso por gran parte de la población general,
122 Anestesia en trauma (Capítulo 9)
especialmente por las personas que por motivos profesionales tengan más posibi-
lidades de atender este tipo de patología: policías, bomberos y conductores de
ambulancias.
Lo primero es valorar a la víctima aparentemente sin vida, para lo que no basta
con la inspección visual, es preciso intentar comunicarse con ella sacudiéndola
suavemente por los hombros (precaución en las lesiones traumáticas) y pregun-
tarle gritando: ¿Está usted bien? Si responde a la pregunta o se mueve, se debe
dejar en la posición en la que se encuentra (siempre que no haya riesgo de un peli-
gro posterior) y buscar o comprobar que no existan lesiones. Controlar periódica-
mente si sigue consciente y buscar ayuda si se considera necesario.
Respiración
Si la víctima no respira pero tiene pulso, se inicia la ventilación boca a boca con
los orificios de la nariz cerrados, la cabeza extendida, el mentón elevado y la boca
entreabierta. Se llenan los pulmones de aire y se colocan los labios alrededor de
la boca de la víctima de manera que no se escape el aire. Se insufla el aire durante
unos 2 seg y se comprueba que el pecho de la víctima se expande y que el aire
se expulsa al suspender la maniobra. Se debe repetir la insuflación 10 veces en
total en un tiempo de 1 min aproximadamente. Comprobar si continúa con pulso
y repetir la misma secuencia. Pedir ayuda en los intervalos.
Reanimación cardio–cerebro–pulmonar en paciente con trauma 123
Circulación
nicas alternativas se inician precozmente en el contexto del PCR, por lo que sue-
len ser más útiles en el ámbito hospitalario.10–13
Desfibrilación
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
AVANZADA EN ADULTOS
a. FV o TV sin pulso.
b. Otra actividad eléctrica cardiaca con ausencia de pulso.
Reanimación cardio–cerebro–pulmonar en paciente con trauma 125
Es el diagrama de flujo inicial para todo paciente que está (o puede estar) en PCR.
La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia, lue-
go respiración y más tarde pulso (ABCD primario). Si el paciente no tiene pulso
se torna crucial definir uno de los dos “ritmos”: FV/TV o no FV/TV.
Si el ritmo es FV/TV, antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar
hasta tres desfibrilaciones.
Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el
ABCD secundario.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Vasopresores
Antiarrítmicos
Lidocaína: hasta hace poco tiempo era el primer fármaco antiarrítmico en ser
utilizada. La falta de evidencia en cuanto a su eficacia en TV/FV llevó a clasifi-
carla como Clase indeterminada. La dosis es de 1.0 a 1.5 mg/kg IV en bolo. Se
puede repetir en 3 a 5 min hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg.
Sulfato de magnesio: 1 a 2 g IV. Las indicaciones son TV polimorfa (torsades
des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. Clase IIb.
Procainamida (clase IIb): La dosis es de 30 mg/min. Luego de cada medica-
ción o después de cada minuto de RCP se deben repetir choques de 360 joules
(o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta con-
siderar terminados los esfuerzos de reanimación.
Asistolia
De los ritmos cardiacos que puede encontrar en un paciente con PCR, la asistolia
es la de peor pronóstico.
Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs. FV fina). Para ello se deben reali-
zar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las pale-
tas) y colocar la máxima amplitud posible.
Centralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa
corregible para lograr el éxito de la RCP.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REANIMACIÓN CEREBRAL
Vía aérea
Ventilación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Circulación
Una vez que la vía aérea, oxigenación y ventilación son adecuadas, la circulación
es evaluada y asistida. La reanimación exitosa del trauma frecuentemente depen-
de de una restauración adecuada del volumen sanguíneo circulante.
Los ritmos cardiacos terminales más frecuentemente observados en víctimas
de trauma son: actividad eléctrica sin pulso (AESP), bradicardia, asistolia y oca-
sionalmente taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV). El tratamiento de la
AESP requiere identificación y tratamiento de las causas reversibles como: hipo-
volemia severa, hipotermia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco. El de-
sarrollo de ritmos bradiasistólicos frecuentemente indica la presencia de hipovo-
lemia severa, hipoxemia o falla cardiorrespiratoria. TV/TF es tratada con
desfibrilación. Aunque la epinefrina es típicamente administrada durante el
SVCA como tratamiento de estas arritmias, puede ser inefectiva en presencia de
hipovolemia severa no corregida.
La toracotomía no mejora el resultado del paro asociado a trauma agudo extra-
hospitalario, pero puede salvar la vida de pacientes con trauma penetrante de tó-
rax, particularmente heridas penetrantes a corazón. Durante la restitución de vo-
lumen para trauma penetrante, una toracotomía de urgencia puede permitir
masaje cardiaco directo e indicar el procedimiento quirúrgico. Tales procedi-
mientos pueden involucrar alivio del taponamiento cardiaco, control de la hemo-
rragia extratorácica, torácica y clipaje aórtico.
La lesión penetrante cardiaca se deberá sospechar ante cualquier trauma pene-
trante de tórax izquierdo y cualquier lesión penetrante asociada con disminución
del gasto cardiaco, o signos de taponamiento (distensión de venas del cuello, hi-
potensión y disminución de ruidos cardiacos). Las contusiones cardiacas causan-
tes de arritmias significantes o daño de la función cardiaca están presentes en
aproximadamente 10 a 20% de las víctimas de trauma torácico contuso severo.
La contusión miocárdica debe sospecharse si la víctima muestra taquicardia ex-
trema, arritmias y cambios en ST y T. La creatinfosfocinasa está frecuentemente
elevada en el paciente con trauma torácico contuso; una fracción MB > 5% ha
sido usada históricamente para diagnosticar contusión cardiaca, pero no es un in-
dicador sensible de contusión miocárdica.
El diagnóstico de contusión miocárdica es confirmado por ecocardiografía o
angiografía.
El reemplazo de la pérdida sanguínea se logra mediante la combinación de
paquete globular y cristaloides isotónicos.
El sangrado debe ser controlado tan pronto como sea posible con cualquier
medida apropiada para mantener volumen sanguíneo adecuado y la capacidad de
transporte de oxígeno. Si la compresión externa no detiene el sangrado y la hemo-
rragia interna continúa, se requiere de exploración quirúrgica.16,21–23
Reanimación cardio–cerebro–pulmonar en paciente con trauma 135
SIMPLIFICACIÓN DE ALGORITMOS
Algoritmo universal
Las víctimas de paro cardiorrespiratorio (PCR) tienen uno de estos dos “ritmos”:
5 “H”:
1. Hipovolemia.
136 Anestesia en trauma (Capítulo 9)
2. Hipotermia.
3. Hipoxia.
4. Hiperkalemia e hipokalemia.
5. Hidrogenión (acidosis).
5 “T”:
1. Taponamiento cardiaco.
2. Tensión (neumotórax a tensión).
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Trombosis coronaria.
5. Tabletas (intoxicaciones).
Cardioversión Clase I.
Reanimación cardio–cerebro–pulmonar en paciente con trauma 137
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10
Criterios de admisión a la unidad de
cuidados intensivos traumatológica
Lucila Hernández Ponce
GENERALIDADES
139
140 Anestesia en trauma (Capítulo 10)
OBJETIVOS
CRITERIOS DE INGRESO A LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Antes de mencionar las escalas que son útiles, es importante destacar una forma
práctica de definir el ingreso a la UCI, de acuerdo con la revisión realizada por
el Dr. Moreno Acosta;8 considerando el manejo por insuficiencias agudas y siste-
máticas funcionales, se dividen en tres grupos:
1. Centralización de pacientes.
2. Fuerte liderazgo de médico de base y enfermera.
3. Comunicación efectiva para la solución de conflictos.
4. Fuertes objetivos basados en el liderazgo, visible en función de apoyo.
144 Anestesia en trauma (Capítulo 10)
5. Colaboración médico–administrativa.
6. Personal calificado.
7. Programas de educación.
Las escalas más comunes de probabilidad de muerte, tales como: SOFA, APA-
CHE III, ISS, EPEC, RTS, Glasgow, Marshall, Hunt y Hess, pueden aplicarse en
momentos específicos.
En el futuro, las unidades de cuidados intensivos podrán monitorizar y compa-
rar su morbimortalidad utilizando la escala de APACHE III.
Los índices pronósticos son poco útiles cuando somos llamados a valorar el
ingreso de un paciente; en ese momento hay que recordar las diversas variables
fisiopatológicas, o simplemente utilizar nuestra experiencia para decir no. De
igual forma, el médico que solicita el ingreso debe conocer y evaluar las razones
para su solicitud.
Griner definió dos conceptos que deben tomarse en cuenta:
CONCLUSIONES
S Marcadores pronósticos.
S Necesidad de PEEP.
S Contusión pulmonar desarrollada las primeras 24 h.
S Broncopatía crónica.
S Mayor gravedad: contusión pulmonar bilateral.
S Necesidad de ventilación mecánica.
S Necesidad de cirugía de urgencia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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11
Muerte cerebral y trauma
Joaquín Guzmán Sánchez
INTRODUCCIÓN
147
148 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
Muerte orgánica
Donador potencial
Donador actual
Paciente en quien la muerte cerebral fue diagnosticada por dos médicos certifica-
dos, se obtuvo el consentimiento para la donación de órganos y la procuración
fue exitosa.
Donador potencial que no ha llegado a ser donador actual debido a que el soporte
hemodinámico o ventilatorio no se inició oportunamente o se retiró prematura-
mente.
Muerte cerebral y trauma 151
FISIOPATOLOGÍA
La mayoría de los pacientes con muerte cerebral son víctimas de trauma craneo-
encefálico, hemorragia intracraneal, neoplasia intracraneal u otra catástrofe neu-
rológica que produzca daño irreversible. El mecanismo de muerte cerebral puede
consistir en hipertensión craneal progresiva, con deterioro rostrocaudal de la fun-
ción cerebral y, en último término, pérdida del control regulador neurohumoral
central de las funciones vitales. Hay pérdida del control de las funciones cognos-
citivas, de los pares craneales, neuroendocrinas y autonómicas con el consecuen-
te trastorno general de los procesos homeostáticos fisiológicos con anomalías
secundarias en casi todos los demás sistemas orgánicos importantes.9
Coma arreactivo
Coma profundo de Glasgow de tres puntos, con ausencia de toda respuesta moto-
ra o vegetativa a estímulos dolorosos aplicados a un nervio craneal como el trigé-
mino o al esternón. Al principio el paciente está hipotónico e inmóvil, posterior
152 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
Reflejo corneal
Se considera positivo por la ausencia de parpadeo o cualquier movimiento ocular
al estimular la córnea. La falsa abolición de este reflejo puede deberse a disfun-
ción previa del trigémino o facial, paresia de músculos faciales o bloqueo neuro-
muscular. La ausencia del reflejo palpebral se explica por lesiones de las vías afe-
rentes y eferentes de los pares craneales III, V y VII.
Reflejos oculocefálicos
Los ojos permanecen fijos al realizar movimientos cefálicos de rotación a 90_ y
flexoextensión de la cabeza.
Existe lesión de los centros que controlan los movimientos oculares o sus vías
tanto aferentes como eferentes de los pares craneales III, VI y VIII en el tallo cere-
bral. La prueba está contraindicada en caso de lesión cervical, situación difícil de
descartar en el coma traumático. Tanto los bloqueadores neuromusculares como
los sedantes pueden inhibir estos reflejos.
Reflejos oculovestibulares
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Al irrigar cada canal auditivo con agua fría o helada (50 mL) los ojos permanecen
fijos cuando menos 1 min. Indica lesión de los pares craneales III, VI y VIII. Este
reflejo puede inhibirse por enfermedad previa del laberinto, administración de
fármacos que disminuyen la actividad vestibular como alcohol, fenitoína, lido-
caína, benzodiazepinas, barbitúricos, baclofén, anticolinérgicos, aminoglucósi-
dos y algunos antineoplásicos como cisplatino, vinblastina y vincristina. La prue-
ba está contraindicada en casos de lesiones de oído interno o fracturas de la base
de cráneo.
Reflejo nauseoso
Ausencia total durante el estímulo faríngeo con abatelenguas. En pacientes intu-
bados la respuesta es difícil de interpretar. Sugiere lesión de los nervios IX y X.
154 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
Reflejo tusígeno
Ausencia total durante la manipulación del tubo endotraqueal o al realizar la aspi-
ración bronquial. Dicha ausencia también es un indicador de disfunción de las
vías respiratorias bulbares aferentes del nervio craneal X.
Estos últimos dos reflejos pueden abolirse por cuadriplejía alta, bloqueo neu-
romuscular o sedación profunda. Todos los reflejos de tallo cerebral pueden inhi-
birse por hipotermia menor de 27 _C.
Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por
narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
DE MUERTE ENCEFÁLICA
1. Imposibilidad de explorar los reflejos de tronco por lesiones graves del ma-
cizo craneofacial.
156 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
Electroencefalograma (EEG)
Debe mostrar un trazo isoeléctrico con ausencia de potenciales de más de 2 mV
durante un registro de 30 min, lo que demuestra inactividad bioeléctrica cerebral
(silencio electrocerebral), el cual se caracteriza por “ausencia de actividad eléc-
trica de origen cerebral espontánea o inducida por estímulos fisiológicos sobre
todas las regiones de la cabeza”. Es necesario excluir otras causas de EEG isoe-
léctrico reversible como hipotermia grave, sobredosis de fármacos sedantes, pos-
terior a paro cardiorrespiratorio y casos de decorticación; comas de origen
metabólico o hidroelectrolítico y diversos artefactos producidos por campos
electromagnéticos.
1. Estudio no invasivo, por lo que puede repetirse las veces que se considere
necesario.
2. Permite la evaluación de la circulación cerebral en la cama del paciente crí-
ticamente enfermo.
3. Su costo es bajo si se le compara con otros estudios para evaluar la circula-
ción cerebral.
158 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
Angiografías
Se realiza una arteriografía cerebral de los cuatro vasos principales con o sin sus-
tracción digital, y se comprueba la ausencia de flujo sanguíneo de las arterias
carótidas internas intracraneales antes de su división al polígono de Willis, así
como de las arterias vertebrales. Se considera una prueba con alta validez diag-
nóstica y es el estándar de referencia de otras pruebas paraclínicas para confirmar
la muerte encefálica, de tal forma que está incluida para el protocolo que se sigue
en diferentes países para determinar este diagnóstico.
Por lo general, las discrepancias entre los diferentes países se refieren al intervalo
de tiempo entre los exámenes, la elección de las pruebas diagnósticas confirmato-
rias y la importancia que se atribuye a cada prueba.
Lo recomendable en México es apegarse a los preceptos de la Ley General de
Salud13 en el título XIV, capítulo IV, artículos 343 y 344 mencionados previa-
mente.
DONACIÓN DE ÓRGANOS EN
EL PACIENTE CON MUERTE ENCEFÁLICA
Los trasplantes de diferentes órganos han demostrado ser la única opción tera-
péutica para los pacientes afectados de algún órgano o tejido. Actualmente todos
los trasplantes de órganos en el mundo se obtienen de donadores humanos (auto-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Edad de 1 a 65 años.
S Causa de muerte conocida.
S Sin enfermedades sistémicas graves como degenerativas, neoplásicas,
infecciosas o consumo de tóxicos.
S Que el órgano a trasplantar no curse con algún tipo de patología.
También existen criterios específicos de donación para cada órgano;18 por
ejemplo, para los donantes renales la edad varía desde recién nacidos hasta
menores de 75 años, que la función renal sea adecuada y que no exista pato-
logía previa. En donantes hepáticos la edad es desde dos meses a 55 años,
función hepática normal, ausencia de enfermedad hepática y sin apoyo pro-
longado con vasopresores.
5. Inestabilidad cardiopulmonar y metabólica de difícil control.
Esta última causa ocupa hasta 15% de las pérdidas de órganos de donador
con muerte cerebral,17 por lo cual su revisión reviste importancia.
Al igual que el diagnóstico de muerte cerebral, el proceso de donación debe
apegarse a Ley General de Salud13 en el título XIV, capítulo II, artículo 323,
que establece el requisito del consentimiento por escrito.
Por ello, los médicos involucrados en el manejo del donante de órganos deben
conocer los cambios fisiopatológicos que se presentan durante el proceso de
muerte encefálica, la destrucción de los centros autonómicos respiratorio y vaso-
motor a nivel bulbar, así como los centros hipotalámicos e hipofisarios que dan
lugar a cambios fisiopatológicos (cuadro 11–3).9,19
Estos cambios se presentan en dos fases:9,19 la fase inicial está caracterizada
por trastornos neurohumorales centrales y liberación de mediadores proinfla-
matorios con activación de los granulocitos polimorfonucleares con liberación
162 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
Cardiovasculares
Hipotensión arterial
Disritmias cardiacas22–24
Pueden presentarse de diversos tipos, como auriculares, ventriculares, bloqueos
AV, alteraciones del segmento ST y la onda T, inclusive asistolia.
Las causas también son multifactoriales, inicialmente por hipertensión endo-
craneana y liberación masiva de catecolaminas; posteriormente por lesión mio-
cárdica, hipotensión arterial, hipotermia, alteraciones hidroelectrolíticas y áci-
do–básicas. Inicialmente debe intentarse un tratamiento etiológico de los
trastornos del ritmo y si ello resulta insuficiente será necesario recurrir a fárma-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cos antiarrítmicos.
Diversos autores25–30 han recomendado la terapia hormonal con vasopresina
1 a 2 unidades por hora, triyodotironina 2 a 4 mg/h, hidrocortisona 100 mg o bien
metilprednisolona 15 mg/kg e insulina 10 a 30 unidades cada 2 h, todas por vía
intravenosa. Con dicha terapia se ha demostrado que disminuyen los siguientes
parámetros: metabolismo anaeróbico, inestabilidad hemodinámica, consumo de
inotrópicos, frecuencia de paro cardiaco y la probabilidad de repercusión del ór-
gano trasplantado.
Alteraciones respiratorias22–24
El donante de órganos presenta apnea como dato clínico de muerte cerebral; sin
embargo, en las etapas tempranas se ha descrito edema pulmonar neurogénico
164 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
Alteraciones electrolíticas22–24
CUIDADOS PREANESTÉSICOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MONITOREO
MANEJO TRANSANESTÉSICO
CONCLUSIONES
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170 Anestesia en trauma (Capítulo 11)
12
Consideraciones perianestésicas
en la procuración de órganos
Ofelia Zárate Vázquez, Guadalupe Myriam Vallejo Herrera,
Jaime Vázquez Torres
INTRODUCCIÓN
171
172 Anestesia en trauma (Capítulo 12)
México se encuentra entre los países con tasa de donador muy baja, aproxima-
damente 2.8 donaciones por millón de habitantes; 1 de cada 1 000 personas puede
ser donador de órganos debido a que se requiere que el sujeto con muerte cerebral
haya sido sano y que se encuentre en una unidad hospitalaria con equipamiento
médico especializado que logre preservar adecuadamente los órganos por ex-
traer, así como recursos humanos debidamente preparados para orientar de forma
adecuada a la población que desea donar sus órganos o los de sus familiares, pues
en ocasiones no se logra la procuración de órganos porque tanto los familiares
o responsables legales de los pacientes, así como el personal médico, desconocen
los trámites a seguir en un caso de donación.
La preservación de órganos en un paciente con diagnóstico de muerte cerebral
incluye manejo en unidad de cuidados intensivos, soporte con medicamentos y
estrategias hemodinámicas y ventilatorias para mantener las funciones básicas
y orgánicas.
El trasplante de origen cadavérico es el eslabón de una cadena que implica un
trabajo específico y arduo llamado procuración de órganos, actividad científica
en vías de incorporarse a la práctica médica habitual en la que se debe partir de
que si hay un donante, debe haber uno o más receptores preparados para recibir
uno o más órganos.2
El objetivo de este capítulo es presentar algunas consideraciones perianestési-
cas que permitan conocer o despertar la inquietud de investigar aún más sobre la
participación (importante y básica) de la anestesiología en la obtención de órga-
nos en el paciente con muerte cerebral a consecuencia de patología traumática.
Generalidades
La obtención de órganos para trasplante tiene tres fuentes principales, cada una
con diferentes puntos controversiales en sus conceptos médicos, bioéticos y legales:
1. El donante vivo.
Consideraciones perianestésicas en la procuración de órganos 173
Donador cadavérico
ASPECTOS LEGALES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Muerte cerebral
Artículo 322. La donación expresa constará por escrito y podrá ser amplia
cuando se refiere a la disposición total del cuerpo o limitada cuando se otorgue
respecto de determinados componentes. En la donación expresa podrá señalarse
que ésta se hace a favor de determinadas personas o instituciones. También podrá
expresar el donante durante las circunstancias de modo, lugar y tiempo, cualquier
otra cosa que condicione la donación. La donación expresa, cuando corresponda
a mayores de edad con capacidad jurídica, no podrá ser revocada por terceros,
pero el donante podrá revocar su consentimiento en cualquier momento, sin res-
ponsabilidad de su parte.
Artículo 324. Habrá consentimiento tácito del donante cuando no haya mani-
festado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para trasplan-
tes, siempre y cuando se obtenga también el consentimiento de alguna de las si-
guientes personas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los
176 Anestesia en trauma (Capítulo 12)
Las leyes que autorizan los trasplantes no vulneran ninguna exigencia moral y
son expresión de una solidaridad bien entendida. Los problemas morales pueden
surgir por la determinación de la muerte del donador; se acepta en la actualidad
como medida prudencial, en el ámbito médico, que el equipo de cirujanos que
atiende al paciente sea diferente al de los médicos que realicen el trasplante, evi-
tando así conflictos de intereses.
La problemática bioética con respecto al trasplante de órganos incluye varios
aspectos morales que se pueden establecer como: la situación de la vida humana
y el respeto a su dignidad, la protección de la persona del donante y el consenti-
miento informado.
Sin embargo, corresponde al (la) anestesiólogo(a), imprescindible en el equi-
po de procuración, el acto en sí de determinar el paso de vida orgánica a muerte
clínica–legal, al realizar la desconexión total de elementos de soporte vital, en el
entendido de que se participa en el límite terminal del momento en el que una per-
sona está realmente muerta, pues aunque la muerte cerebral se define como la
pérdida irreversible de las funciones de todo el encéfalo, cerebro y tallo cerebral,
es sinónimo de muerte del individuo, de la persona humana, porque en estas cir-
cunstancias, en las que es atendido en quirófano para procuración de órganos, se
ha perdido irreversiblemente la función integradora, responsable de mantener la
homeostasis, atenta a los cambios bioquímicos que mantienen y aseguran el fun-
cionamiento orgánico; que permite además la capacidad de comunicación con el
medio externo y autoconocimiento como persona.6
Además, como médicos(as), se recibe preparación profesional para establecer
una relación médico–paciente al que se le brinda atención con estricto respeto a
la ética y cumplir con los fundamentos bioéticos como el de la autonomía, que
es el profundo respeto a la libertad del paciente; asimismo al principio de benefi-
cencia y de no maleficencia, y al principio de justicia que forman parte de la acti-
vidad diaria.7 Igualmente, la integración de la disciplina de tanatología al com-
plemento de formación en cuanto al descubrimiento de las causas de la muerte
y el significado de morir; porque siendo la anestesiología indispensable de la pro-
curación de órganos, queda como un elemento del lado de la vida, en virtud de
que el equipo quirúrgico es el centro de la balanza entre el paciente donador que
Consideraciones perianestésicas en la procuración de órganos 179
queda como “ángel en el jardín de la vida una vez que se determina la muerte bio-
lógica al límite de la muerte cerebral al completar la extracción de órganos y se
suspende la ventilación artificial y soporte hemodinámico”. (Evangelium vital,
Juan Pablo II; Congreso ICTS. Roma, agosto, 2000).8
Porque ¿es ético cuando se plantea la disyuntiva en la atención médica, “existe
alguien que fallece y ya no necesita sus órganos y existe alguien que se morirá
si no se trasplantan esos órganos?”8 Adelantar la muerte legal de alguien con
muerte cerebral ¿es una reflexión de vida? ¿o de muerte?
En razón de ser prácticos, la Federación Mexicana de Anestesiología, A. C.,
organización que afilia a diversas asociaciones, colegios y sociedades de aneste-
siología de la República Mexicana, presenta en su Código de Ética un apartado
referente a la actitud del (la) especialista en anestesiología ante los trasplantes,
y también incluye las recomendaciones de esta entidad, considerando que el pa-
ciente donador debe ser atendido como si se tratara de un paciente vivo.
Promover el empleo de los trasplantes dentro de las normas éticas siguientes:
REPERCUSIONES FISIOPATOLÓGICAS
Las muertes por traumas inmediatos o tempranas son determinadas por lesiones
cerebrales primarias o por lesiones con pérdida sanguínea significante. La morta-
lidad tardía se debe a efectos de la lesión secundaria cerebral y a falla en el sistema
inmunitario inducidos tanto por los eventos iniciales postrauma (hipoxia, hipo-
tensión, fracturas, lesiones a órganos y tejidos), como por los eventos secundarios
(isquemia, lesión por reperfusión, síndrome compartimental, cirugías, procedi-
mientos invasivos, infecciones) que inducen una respuesta neuroendocrina de
defensa caracterizada por liberación local y sistémica de citocinas proinflamato-
rias, metabolitos del ácido araquidónico, sistemas de coagulación, factores del
complemento, proteínas de reacción de fase aguda, mediadores humorales. Este
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica a su vez provoca una respuesta anti-
inflamatoria compensatoria cuyo desequilibrio es responsable de la disfunción
orgánica caracterizada por daño endotelial, acumulación de leucocitos, coagula-
ción intravascular diseminada, trastornos de la microcirculación,10 apoptosis y
necrosis de parénquima, que finalmente llevan a la falla orgánica múltiple.11
Se deben considerar también los efectos deletéreos de la hipotermia no contro-
lada que pueden presentarse en el paciente donador debido a disfunción hipotalá-
mica, efectos magnificados en el paciente traumatizado, de los cuales se hace
referencia especial a la presencia de incremento en el consumo de oxígeno, vaso-
constricción, broncoespasmo, disminución de la tasa de filtración glomerular,
desviación a la izquierda en la curva de disociación de la hemoglobina, disfun-
ción plaquetaria, arritmia, bradicardia, pancreatitis y acidosis, manifestaciones
de interés para antagonizar en el cuidado transoperatorio a fin de evitar mayor
daño a los órganos por obtener.12
Aspectos intracraneales de muerte cerebral. Las causas condicionantes de la
muerte cerebral pueden ser por:
CONDUCCIÓN ANESTÉSICA
final.
S Disminución en la producción de energía (ATP).
S Aumento en la permeabilidad celular con entradas de sodio y salida
de potasio que provoca edema celular.
S Daño mitocondrial.
S Inadecuada síntesis intracelular de proteínas.
S Acidosis extracelular.
S Fagocitosis fallida.
S Lesión celular isquémica con daño irreversible y muerte celular.22
Las arritmias que acompañan a la muerte celular pueden agravarse por
trastornos hidroelectrolíticos, hipertensión intracraneal, hipotermia,
inotrópicos, enfermedad miocárdica por isquemia o contusión y por
alteraciones gasométricas arteriales.
184 Anestesia en trauma (Capítulo 12)
TÉCNICA ANESTÉSICA
Inducción
Propiamente como inicio anestésico no se realiza; sin embargo, entre los fárma-
cos inductores y adyuvantes de la inducción hay a los que se les confieren propie-
Consideraciones perianestésicas en la procuración de órganos 185
Bloqueo neuromuscular
Opioides
Mantenimiento19
Monitoreo
Cuidados transanestésicos
Problemas transanestésicos
Son probablemente las mismas complicaciones con que haya cursado el paciente
previamente en su estancia en la UCI, mencionados en cuidados preanestésicos;
sin embargo, no hay que dejar de lado el hecho de que puedan reincidir en la evo-
lución quirúrgica.
Las más frecuentes son:
1. Hipotensión arterial.
2. Disritmia: la más difícil de controlar es la bradicardia.
3. Paro cardiaco: requiere inicio inmediato de maniobras de reanimación a fin
de preservar hígado y riñón, pues corazón y pulmón estarían descartados
para trasplante.16,19
4. Oliguria. Indicativo del requerimiento de reposición de volumen intravas-
cular, uso de dopamina y quizá utilizar diuréticos, siempre con el aval del
grupo quirúrgico, ya que clínicamente la furosemida protege al riñón al
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONCLUSIONES
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13
Trastorno de estrés postraumático
en el paciente traumatizado
Raúl David Ortega Robles, Karen Reyes Carvajal,
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIÓN
solución de problemas o retos, así como demostrar incapacidad para manejar esce-
narios nuevos y catastróficos. Probablemente el individuo presente episodios de
confusión, con un estado de ánimo variante. El estado de crisis se caracteriza por
alteración de la realidad y el peligro por una respuesta desadaptada. Se tiene impo-
sibilidad para manipular aspectos subjetivos como el miedo, el dolor y otros.
Existen varias etapas, donde hay un primer impacto (produciendo descarga
emocional y negación, ansiedad e inhibición o agitación), huida y desadaptación.
Cuando hay adecuada ayuda en esta fase habrá resolución de la crisis; en caso
contrario, se presentarán síntomas crónicos con persistencia de las memorias
traumáticas y dependencia. El estrés postraumático es la única entidad psiquiá-
trica que requiere un evento específico para realizar el diagnóstico.1–3 En el TEPT
193
194 Anestesia en trauma (Capítulo 13)
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS
Existen varios modelos que tratan de explicarlo tanto desde el punto de vista
psicológico exclusivamente (basados en las teorías del aprendizaje y con el pro-
pósito de explicar las respuestas de ansiedad a consecuencia de eventos traumáti-
cos durante las guerras) como de orden neurobiológico (encaminados a encontrar
explicaciones psicobiológicas de la ansiedad y el estrés); en la actualidad existen
los modelos que tratan de explicar estas respuestas asociando ambos puntos de
estudio, el psicológico con el neurobiológico (modelo integrador bifactorial de
Everly, 1995, y el de Bremner, 2000).14
De igual manera, varios investigadores han observado los serios efectos nega-
tivos de los cambios del humor, como la tristeza persistente y la depresión pro-
funda, y los efectos que producen sobre la función cognoscitiva, bajo la premisa
de la importancia de las conexiones límbico neocorticales. Tanto la tristeza como
la depresión producen activación límbica (cíngulo subgenual, ínsula anterior) y
desactivación cortical (corteza prefrontal derecha, parietal inferior) visualizada
en la tomografía por emisión de positrones (PET). Otros descubrimientos neu-
roanatómicos son:
Disminución de la actividad neuronal en la corteza prefrontal lateral izquierda
(relacionado con la severidad de la sintomatología); disminución de la actividad
neuronal en los ganglios basales (principalmente el núcleo caudado y el puta-
men); este hecho se correlaciona con los cambios morfológicos de los ganglios
basales hallados en la resonancia magnética de imágenes (MRI), disminución ge-
neral del metabolismo cerebral. Actualmente la depresión es una enfermedad sis-
témica heterogénea, que implica una gran cantidad de neurotransmisores, neuro-
hormonas y vías neuronales. Esta patología puede resultar de la interacción de
la predisposición genética y por eventos adversos traumáticos previos. Estas in-
teracciones están dadas por la acción de norepinefrina y factor liberador de corti-
cotrofina, los cuales son los principales mediadores de la respuesta al estrés y
actúan en diversas áreas del sistema nervioso central (SNC) y periférico.
El sistema noradrenérgico prepara al organismo para planear y ejecutar con-
ductas que le sirven para sobrevivir; sin embargo, cuando se ve hiperactivado,
aparecen alteraciones en el ritmo cardiaco, presión arterial, temperatura e hipo-
glucemias, que son respuestas típicamente relacionadas con estados de ansiedad
y ataques de pánico.13 Van der Kolk (1987)14 encuentra que después de un trauma
hay una caída de los niveles noradrenérgicos causada por sobreestimulación, lo
cual hace que los receptores noradrenérgicos se sensibilicen por la falta de esta
sustancia. Una vez acabado el trauma y estabilizados los niveles de noradrenali-
na, se crea un estado de saturación que estaría provocando una exagerada activa-
ción del sistema. Estos cambios neurobiológicos pueden permanecer hasta la
edad adulta, produciendo una respuesta hipersensible hacia el estrés. Existen
otros neurotransmisores que están involucrados en estos cambios, como la sus-
tancia P, colinérgicos y otros.15,17
Trastorno de estrés postraumático en el paciente traumatizado 197
ACONTECIMIENTOS TRAUMÁTICOS
dos por lesiones físicas traumáticas. Algunos presentan distrés sintomático pos-
traumático o se identifican factores predictivos de TEPT. Al primero, cuarto y
duodécimo mes posteriores a la lesión 30 a 40% reportan la sintomatología carac-
terística.25
La frecuencia del trastorno fue significativamente mayor en víctimas por tra-
uma que en aquellos que no lo tuvieron (25.8 vs. 9.4%). La historia de incidentes
que incluyen lesiones y peligro de perder la vida se consideraron como factores
de riesgo.24
Al parecer existe relación entre el despertar fisiológico súbito y el desarrollo
o la persistencia de los síntomas del trastorno en niños heridos.
También se ha observado que niños que han tenido previamente un accidente
de tráfico presentan este trastorno al momento de viajar o trasladarse aun a peque-
ñas distancias, con sólo subirse al automóvil.26–28
198 Anestesia en trauma (Capítulo 13)
El DSM IV amplió la definición de estresor del DSM III incluyendo cinco grupos
principales, sin insistir en que son estados que sobrepasan las experiencias habi-
tuales de la vida. Los cinco grupos de acontecimientos traumáticos son: muerte,
amenaza de muerte, graves lesiones, amenaza a la propia integridad y amenaza
a la integridad de otras personas. Además de las características del estresor, se
incluyó el otro criterio diagnóstico que alude al componente emocional que pue-
de aparecer en el paciente: temor intenso, desamparo u horror.5,30
RESPUESTAS GENERALES
A HECHOS TRAUMÁTICOS. EL ESTRESOR
La severidad del estresor se asocia con una mayor intensidad de los síntomas,
pero severidad no corresponde necesariamente a un determinado tipo de estresor.
En general es más grave un hecho traumático cuando éste es producto de la vio-
lencia interpersonal o es provocado intencionalmente por el hombre; una menor
severidad se encuentra en situaciones como los accidentes o los desastres natura-
les; otra característica es la duración, la mayor parte de los hechos traumáticos
son de corta duración.
Un sujeto puede ser víctima de un acontecimiento traumático por sufrir en sí
mismo la experiencia, presenciar una situación traumática, enterarse por otra per-
sona de lo que le sucedió a él o a otra persona. Ante el peligro, se ponen en marcha
en primera instancia dos tipos de reacción inmediata: miedo o temor, huida o ata-
que y sobresalto o alarma:
Trastorno de estrés postraumático en el paciente traumatizado 199
FACTORES DE VULNERABILIDAD
Existen varios tipos de factores que hacen vulnerable a la persona para desarrollar
cuadros psicológicos posteriores a la experiencia desagradable del trauma y que
pueden ser propios de la persona o de su entorno:
Clínico
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terio diagnóstico donde se especifica que los síntomas deben provocar un males-
tar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
para la actividad del individuo; además se incluyó el diagnóstico de trastorno por
estrés agudo (TEA) (308.3) ya reconocido en la CIE–10 de 1992.
Los criterios diagnósticos son:
Por último, dos criterios, referidos a que los síntomas deben durar más de un mes
y deben causar malestar clínicamente significativo en alguna área de la vida.
También se ha observado que estos pacientes tienen una sensibilidad reducida
al dolor.37–40
Actualmente se ha diferenciado al trastorno de estrés postraumático en simple
y complejo, al comprobar en sujetos expuestos la presencia de síntomas centra-
les. Asimismo, que otros pacientes en similares acontecimientos manifestaban
204 Anestesia en trauma (Capítulo 13)
Instrumentos de evaluación
Neurobiológico
Gabinete
En cuanto a las imágenes, la resonancia magnética (RNM) y aún más las funcio-
nales RMF pueden ayudar al diagnóstico. Los mejores resultados se obtienen uti-
lizando la fusión de imágenes, por ejemplo entre la SPECT y la RNM; otra es la
tomografía por emisión de positrones (TEP), en la cual se observa activación de
las áreas cerebrales.
El desarrollo de PTSD después de una lesión traumática está asociado con un
patrón más fragmentado del REM de sueño.46–48
Diagnóstico diferencial
Existen varias entidades nosológicas que van a interactuar con el TEPT, como
son los estados de depresión, abuso de sustancias psicoactivas, intentos de suici-
dio, ansiedad.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Entre las patologías para las cuales debe realizarse un diagnóstico diferencial
están: el trastorno adaptativo, síntomas de evitación, trastorno psicótico, depresi-
vo mayor, conversión, estrés agudo, obsesivo convulsivo, esquizofrenia, deli-
rium, simulación.49,50
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Psicológico
Ante la primera fase, caracterizada por reacciones inmediatas normales, las técni-
cas de afrontamiento personal y el apoyo familiar son dos de los factores más im-
portantes para modificar las reacciones. El objetivo de la intervención es la aten-
ción y optimización de los propios recursos, destacando la propia normalidad de
las reacciones que tiene el paciente.
La segunda fase se distingue por la permanencia de perturbaciones en los días
siguientes al evento, que al durar por más de un mes se pueden convertir en un
trastorno por estrés agudo (ASD). Existen programas de intervención diseñados
especialmente para esta fase; en algunos casos se mantiene el criterio de una in-
tervención no clínica.
Si los síntomas persisten por más tiempo del acontecimiento traumático se
nombra trastorno por estrés postraumático (TEPT). El nivel de ASD puede pre-
decir el PTSD.
Trastorno de estrés postraumático en el paciente traumatizado 207
S Instaurar la comunicación.
S Ayudar al paciente y a su familia a aceptar la situación para poder afrontarla.
S Ayudarles en el manejo de emociones y sentimientos, restableciendo el au-
tocontrol y aumentando la autoestima.
Farmacológico
tonina) a dosis de 50 a 150 mg/día; otros fármacos de este tipo son citalopram,
fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y venlafaxina, los cuales pueden ayudar a
controlar la ansiedad y la depresión; pueden ser empleados solos o asociados a
ansiolíticos.
Ansiolíticos
PREVENCIÓN
CONCLUSIONES
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
REANIMACIÓN
Hay reportes que indican que de aproximadamente más de 200 000 personas que
sufren paro cardiaco y a quienes se les proporciona reanimación cardiopulmo-
nar–cerebral (RCPC) sólo 30% sobrevive, y de esta cifra tan sólo 3.5% puede ser
reintegrado a su modo de vida anterior; el resto presenta diferentes tipos de secue-
las neurológicas provocadas por las causas condicionantes del paro cardiaco, du-
rante el paro, la reanimación y en la fase posterior a ésta.1
213
214 Anestesia en trauma (Capítulo 14)
BASES FILOSÓFICAS
Utilidad no es otra cosa que tendencia a cierto fin. Si el fin nos es totalmente indi-
ferente, también son los medios; todo depende del fin. El sentimiento es el último
criterio de valoración moral. El hombre no tiene libertad moral, de elección, re-
cibe estímulos de fuera, éstos actúan sobre sus efectos y se sigue la correspon-
diente reacción.
Kant (1724–1804). En su ética o crítica de la razón se siguen dos principios
que no se observan en el mundo empírico de los fenómenos, el deber moral y la
libertad. Sólo los actos realizados por deber tienen valor moral; de otra forma, les
falta la forma de la moralidad, que es el respeto a la ley. Un acto no es bueno por
el fin que conduce sino por el motivo del deber. Éste es llamado también obliga-
ción, ley moral, conciencia, imperativo categórico; tiene carácter de ley universal
independientemente de tiempos y circunstancias, individuos o experiencia. La
buena voluntad es la que actúa no sólo conforme a la ley sino por respeto a la ley;
por el querer, que es en sí bueno y por deber. El respeto modera y reprime la sensi-
bilidad.
La autonomía ética de Kant rechaza que la felicidad sea fundamento moral;
en el hombre hay un plano superior, su vida como ser racional, sin necesitar un
legislador exterior y hasta sin poder admitirlo, a fin de no someterse a una legisla-
ción extraña (heteronomía). La moralidad debe ser autónoma, fundada en la ley
de la razón; el hombre tiene una dignidad por la que no debe obedecer a otra ley
fuera de la que él mismo se da. El hombre es totalmente libre, bajo la ley; de ahí
que expresa “obra de modo que siempre, tanto en tu persona como en la persona
de cualquier otro, tomes a la humanidad como fin y jamás la utilices como simple
medio”. La ética debe ser formal, referirse a lo que manda la razón, el respeto al
deber; el respeto a las personas es el respeto a la ley.
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ASPECTOS ÉTICOS
Ética es la ciencia práctica y normativa que estudia los actos humanos según su
bondad o maldad, y tiene como meta la realización del ser humano como persona.
Su fundamento es la teoría filosófica de la moral que reflexiona sobre las normas
y valores que regulan la conducta humana, con el rigor del método científico que
se desenvuelve en el plano ideal para elaborar hipótesis y teorías para explicar
la moral (moralis –e = relativo a las costumbres), disciplina que estudia los actos
humanos en relación con su bondad o malicia; el modo de ser o carácter que se
adquiere por hábito. Se les llama actos humanos a aquéllos que surgen de nuestra
inteligencia y voluntad, que son las facultades que distinguen al hombre de los
demás seres de la naturaleza (ser racional, espiritual y libre). Actos del hombre
se les llama a los que carecen de estas cualidades fundamentales, es decir, a los
actos que no son libres ni voluntarios.6
El acto voluntario indirecto se realiza cuando al buscar una acción moralmente
buena perseguida directamente se presenta otra acción no buscada y que es mo-
ralmente mala, pero que se tolera porque viene necesariamente unida a la prime-
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ra. Este acto es frecuente en la práctica médica y resulta moralmente lícito si cum-
ple con los siguientes requisitos:
Las normas éticas fundamentales son la ley eterna, la ley natural y la recta
razón.
La norma ética suprema (ley eterna) se manifiesta en el orden y conservación
del universo; su origen sobrepasa las dimensiones temporales. La ley natural rige
a los seres materiales y al ser humano; de la materia de los seres vivos, del hom-
bre. Esta ley se plasma en la ley moral expresada en el principio supremo de “haz
el bien y evita el mal”; se impone al ser libre inteligente y espiritual; dirige al indi-
viduo y a la sociedad a su realización en un contexto de libertad, edificando los
derechos humanos a tal grado que el aceptarla y respetarla promueve la vida y si
se transgrede lleva a la frustración y a la infelicidad; exige que conservemos la
dignidad. De este principio se derivan las normas morales contenidas en la virtud,
honestidad, superación personal, respeto por el medio en el que se vive.
La recta razón (norma próxima objetiva) capta los principios de la ley natural
y los hace inteligibles en forma de mandatos y prohibiciones; se presenta como
criterio de moralidad por excelencia; conduce al hombre hacia su realización
como persona que lucha por los derechos humanos, la justicia, la verdad, el bien,
la apertura a los demás, entrega y servicio. En el desarrollo del médico con activi-
dades asistenciales “el debe ser” o la noción de obligación es absoluta. Por lo que
el deber es una necesidad moral de hacer u omitir algo en virtud de un imperativo
racional que es la ley o norma (sistema ético deontológico, como ejemplo “no de-
bes matar”). La finalidad del deber es lograr la felicidad, perfección moral y reali-
zación integral como personas. La obligación (ligar) ata moralmente a un ordena-
miento de la propia naturaleza racional y libre; ata a una norma, ley que es la
fuente de toda obligación. Sólo la persona es capaz de enfrentar deberes, obliga-
ciones y responsabilidades. La responsabilidad (comprometerse, responder, ha-
cer frente a) es característica de la persona que realiza actos humanos fruto del
conocimiento y de la voluntad libre, no simplemente “porque se debe hacer”, por
lo que el deber se fundamenta en la recta razón, la auténtica libertad, la ley natural
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y el principio ético “haz el bien y evita el mal”, la atracción del valor, la vocación,
la perfección y realización como personas.
Libertad. Es libre quien se pertenece a sí mismo; libre y libertad es el modo
característico de ciertos actos del hombre que carecen de coacción externa e in-
terna. La voluntad libre es algo superior; obrar libremente significa obrar con pro-
pósito y deliberación. La libertad de elección o libre albedrío es la capacidad en
virtud de la cual el hombre juzga y elige libremente. Según Heidegger, la libertad
humana es finita, al ser condicionada en el mundo que se desarrolla; o bien en la
sentencia de Rousseau “el hombre ha nacido libre y en todas partes está encade-
nado”, pudiera aplicarse al paciente hospitalizado de urgencia por accidente. La
libertad se limita por la ignorancia, pasiones, prejuicios, circunstancias de los
actos de los demás. La libertad es un distintivo humano, es la raíz de los derechos
humanos, de ahí que de su solución dependa el significado y valor de la vida y
222 Anestesia en trauma (Capítulo 14)
La conciencia moral es el juicio del intelecto práctico que a partir de la ley moral
dictamina acerca de la bondad o malicia, rectitud o ausencia de rectitud de una
224 Anestesia en trauma (Capítulo 14)
Aunque la ética médica no dicta decisiones, el (la) anestesiólogo (a) debe mante-
ner su actuación bajo decisiones por convicción ética separándola de decisiones
por presión legal–hospitalaria, burocrática o social. No puede renunciar a los
principios éticos; el médico debe preservar la dignidad demostrando su compe-
tencia y atendiendo con humanidad. Todo paciente atendido por anestesiólogo
(a) durante la RCPC representa un problema ético. La decisión racional calcula
las probabilidades de todas las opciones posibles ante un hecho determinado y
elige la más conveniente para el enfermo traumatizado, especialmente cuando
exigen condiciones de incertidumbre: politraumatizado, con clasificación ASA
III–IV, índice de puntuación de traumatismo de baja calificación teóricamente
con baja probabilidad de sobrevida; traumatismo craneoencefálico con lesión
Aspectos éticos y bioéticos de reanimación en el paciente traumatizado 225
ASPECTOS BIOÉTICOS
dicos como son los de procreación asistida, manipulación genética, SIDA, euta-
nasia, trasplantes de órganos, clonación, etc. La bioética estadounidense se preo-
cupa por resolver casos concretos y desde ellos crear una jurisprudencia o normas
para solucionar otros dilemas semejantes. La europea busca además lograr una
aclaración sobre la naturaleza del ser humano en la que puedan fundamentar de
alguna manera los principios éticos que luego se utilizarán. El enfoque de los
franceses intenta el conocimiento a fondo y la utilización de las ciencias biológi-
cas y en concreto de la neurobiología. Los españoles son más “metafísicos” y reli-
giosos y pretenden analizar al máximo las posibilidades y los métodos de cual-
quier fundamentación ética. Los italianos le dan a la bioética sentido de
deontología médica. Según Trevijano, en Europa, los grandes especialistas en
bioética han surgido de entre los científicos y filósofos católicos.14 Es pertinente
mencionar que en México, desde 1980, el doctor José Kuty Poter plantea la preo-
cupación por los aspectos humanistas de la medicina fundando posteriormente
el Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud en la Universidad Anáhuac.
Existe además la Comisión Nacional de Bioética, fundada por el doctor Manuel
Velasco Suárez.15
Un hecho evidente es que todos confluyen en la interdisciplinariedad de esta
materia.
Quizá el nombre bioética haya surgido por la gran complejidad de su conteni-
do, que rebasa el de la ética, porque el gran reto de la medicina es el de humanizar
la relación entre los profesionales de la salud y el enfermo, a la luz del hecho tam-
bién trascendente dentro de la nueva ciencia que fueron la aparición o determina-
ción de la Carta de los Derechos de los Enfermos de los hospitales en EUA
(1973). El conocimiento moral en el hombre–mujer médico(a) tiene varias afluen-
cias: familia, escuela, vocación, formación profesional y en el caso de profesantes,
religión; cuando llega el momento de tomar decisiones al lado de los pacientes, las
normas en que se basa la conducta, aunque estemos pendientes y contemos con los
recursos que obtenemos de la práctica médica, parecen insuficientes para resolver
problemas complejos de tipo ético que encontramos cuando nos proponemos brin-
dar la mejor atención posible a este paciente aquí y ahora, en reanimación.16
Generalmente, como anestesiólogo(a) debemos dar respuestas rápidas y con-
cretas a graves problemas, pero esto no puede ser posible desde el punto de vista
ético si no hemos elaborado previamente un trabajo de fundamentación ética y
desde el punto de vista técnico no tenemos formación científica de calidad.
El desarrollo de la bioética ha llevado a sus precursores a fundamentarla en
diferentes corrientes filosóficas, con el fin de establecer métodos de análisis de
casos médicos particulares y para emitir pautas teóricas y morales que favorezcan
el desarrollo profesional del cuidador de la salud y la vida.
Las principales corrientes que han influenciado la práctica de tratamientos
bioéticos son las basadas en principios personalistas del cuidado, corrientes femi-
Aspectos éticos y bioéticos de reanimación en el paciente traumatizado 227
nistas y casuísticas, todas y cada una con particularidades diferentes para abordar
y resolver un dilema ético en la práctica médica, pero todas con la intención de
evitar que se pueda confundir la ética con el derecho, la economía o la política
en esta sociedad en que nos desarrollamos con tecnificación y sofisticación de la
medicina; mejoría e incremento de los recursos diagnóstico–terapéutico–anesté-
sico–quirúrgicos–soporte de la vida, la nueva economía de mercado, el desarrollo
de las democracias y la socialización de la medicina. Por esto, la bioética lucha
por una parte por la dignidad e integridad de toda persona humana y por otra des-
cubre que la salud no es un privilegio sino un derecho humano universal; regula
el proceder humano y como consecuencia de ello abundan las nuevas reglamen-
taciones en la práctica hospitalaria que en la actualidad presenta (alerta) sobre el
problema económico. (¿Se puede iniciar un tratamiento costoso económicamen-
te cuando la esperanza de que dé un resultado positivo es apenas de 2%?)
La bioética en sus principios fundamentales admite la igualdad de todos los
hombres; estudia la ética, la bondad o maldad de las acciones que de alguna ma-
nera influyen y modifican la vida, como punto de referencia a la persona.
Los principios fundamentales de ésta, emitidos por el Belmont Report (1978),
como principios básicos éticos que debían dirigir toda investigación sobre sujetos
humanos: beneficencia, respeto por las personas–autonomía y justicia, son perci-
bidos como válidos y vigentes en el conjunto de la vida social, eficaces y correc-
tos para las tomas de decisión en el campo de la moral médica.
La bioética basada en principios influye en Thomas Beauchamp y James Chil-
dress, y para su aplicación en el ámbito médico la presentaron en cuatro princi-
pios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia, de los que se presentan
algunas consideraciones que pueden ser útiles en la práctica de la especialidad.
No maleficencia o principio hipocrático derivado del principio de beneficen-
cia, ya que para muchos bioeticistas el no hacer el mal (non nocere) de alguna
manera es previo, independiente y superior al deber de hacer el bien. Su necesi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad se hizo evidente frente a uno de los primeros problemas con que se encontró
la bioética —los experimentos sobre personas, sanas o enfermas, que hacían los
investigadores sin permiso ni aclaración de lo que se estaba buscando (otros lo
llaman de no maledicencia)—. Se puede hablar de no maleficencia cuando se for-
mula la primera tabla de derechos humanos que apuntaban a definir y proteger
la autonomía de los hombres contra la interpretación paternalista. El de no male-
ficencia es absoluto y previo al de autonomía. No estamos obligados a hacer el
bien, pero sí estamos obligados a no hacer el mal aunque nos lo pidan.
En medicina en concreto, ¿qué es el mal médico? Probablemente algo imposi-
ble de responder con absoluta precisión. Hay trastornos del paciente atribuibles
a los médicos —un error en el quirófano, un medicamento específico aplicado
a un paciente alérgico a ese fármaco, un procedimiento anestésico–quirúrgico
grave y problemático como en el paciente politraumatizado que pudiera requerir
228 Anestesia en trauma (Capítulo 14)
reanimación— ¿es un mal o un riesgo que conviene correr? ¿Cómo medir y con-
trastar las ventajas y desventajas?¿Es que la medicina basada en evidencias nos
puede auxiliar en estas circunstancias?
El daño que se hace a una persona es más rechazable que el no haber promovi-
do su bien en ciertas circunstancias; de este principio se derivan normas concretas
como “no causar dolor”, “no incapacitar física o mentalmente”, “no matar”.5,14–16
Beneficencia. A través del tiempo se ha creído que el actuar del médico como
deber profesional es hacer el bien aun en contra de la voluntad del paciente como
un paradigma clásico de hacer el bien y evitar el mal sin considerar la opinión,
el deseo o la voluntad del enfermo; poner el máximo empeño en atender al pa-
ciente y hacer cuanto pueda para mejorar su salud de la forma que considere más
adecuada. Se aplica al paciente y a la humanidad, o futuras generaciones que pue-
den beneficiarse de un avance médico particular. Tiene una connotación etimoló-
gica, no el de caridad paternalista e ineficaz, es la base de los códigos éticos. La
naturaleza de la labor médica se fundamenta en el derecho del paciente a recibir
los tratamientos que juzgue propios de su situación clínica concreta.
El Belmont Report manifiesta que beneficencia designa siempre una obliga-
ción, la complejidad de aplicación de este principio requiere la ponderación de
los riesgos/beneficio y esto no es fácil; depende de los valores e intereses de las
personas afectadas, de la jerarquización de los valores implicados y de su evalua-
ción, de la ponderación de las consecuencias individuales y sociales. Este princi-
pio requiere que a la relación médico–paciente–comunidad se integre el consenti-
miento informado: se le ordena al médico el deber de informar al enfermo sobre
los efectos y posibles consecuencias del tratamiento para obtener el consenti-
miento del mismo, sobre todo cuando los actos propuestos presenten un serio pe-
ligro. El médico no puede sustituir el concepto de calidad de vida del paciente por
el suyo propio. El principio de beneficencia obliga a ser un “mínimo samaritano”,
pero no a ser el “buen samaritano”.15,16
Autonomía. Su fundamento en el profundo respeto a la libertad, indica por
parte de los demás un respeto a la persona que considera dos principios de ética
fundamentales. Por una parte los individuos deben ser tratados como agentes au-
tónomos, y por otra las personas cuya autonomía está debilitada tienen el derecho
de ser protegidas; otros lo definen como el derecho a estar protegidos contra las
decisiones que una autoridad impone por su cuenta (McCullough). Este principio
implica ante todo que el paciente debe ser correctamente informado de su situa-
ción y posibilidades de tratamientos que se podrían aplicar, y también que deben
respetarse las decisiones de los pacientes “competentes” que después de esa co-
rrecta información deben dar su consentimiento informado y éste debe cumplir-
se. Para quien se pregunte en qué sistema filosófico se ha fundamentado este prin-
cipio, se refiere que es el pensamiento kantiano por medio del imperativo
categórico, el cual sostiene que la persona tiene capacidad de autolegislarse; hay
Aspectos éticos y bioéticos de reanimación en el paciente traumatizado 229
quien lo atribuye a Stuart Mill por la importancia que este autor da a las opciones
personales, y encontramos quien lo atribuye a Locke por sus discernimientos so-
bre la libertad o a la disertación del soberano comparándolo con el médico. El
principio de autonomía ha supuesto una revolución en el campo de la medicina:
el médico “infalible” y a quien siempre había que obedecer pierde su omnipoten-
cia ante la autonomía del paciente, que de ser un simple individuo pasivo se con-
vierte en un sujeto pleno de derechos. El hombre tiene un derecho de propiedad
sobre su cuerpo. Goza de autonomía quien tiene la capacidad indiscutible para
determinar el curso de la propia existencia, el que puede elegir por sí mismo, el
que define sin intervención de otro un proyecto de vida. Presupone reconocer la
capacidad de libre elección del individuo y la no interferencia por parte del Esta-
do o de terceros en esa elección. La autonomía implica autocontrol, autogobier-
no, autarquía, autosuficiencia, noción de competencia crítica, la reflexión y la
atención a los resultados que correspondan.
La autonomía choca con cualquier paternalismo médico, aunque en el caso del
paciente en reanimación, pudiera el médico asumir este paternalismo si el enfer-
mo es incapaz de decidir acerca de su propio bien. La autonomía incluye el princi-
pio de inviolabilidad que proscribe ir contra la voluntad del individuo imponién-
dole situaciones que atenten contra su propio bien, su alcance universal se
concreta en el principio de dignidad de la persona. La limitante del principio de
autonomía es el daño. La autonomía hace referencia a una decisión libre de inter-
ferencias en las funciones, responsabilidades y deberes de los profesionales ante
casos difíciles (aquéllos no claramente subordinados bajo una norma) en los que
habrá más de una respuesta correcta para resolver la situación práctica en cues-
tión. La autonomía retoma sus prerrogativas justo cuando falta la ley que las ga-
rantiza. No podemos convertir en absoluto el principio de autonomía, no se respe-
tan las decisiones del enfermo, aunque sea competente, cuando son contrarias a
las normas de la práctica profesional o a la ética del profesionalismo médi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
co.5,14–16
Justicia. Es el más difícil de determinar. Se identifica con la equidad en la re-
partición o de conocimiento de lo que uno merece para sí. En medicina se corre
el peligro de radicalizarlo tanto, que acabe oponiéndose a toda benevolencia o
compasión que el médico tenga con su paciente. El principio de justicia refiere
que las personas iguales deberían ser tratadas de la misma manera (justicia distri-
butiva) mediante fórmulas emanadas del Belmont Report presentadas por Beau-
champ y Childress.
A cada persona, una parte igual:
Ante las tensiones que puedan surgir en la aplicación de los principios bioéticos,
John Rawls propone la figura del “método del observador ideal”. Se trata de un
personaje imaginario que sea omnisciente (que conozca y entienda todos los he-
chos); omnipercipiente (capaz de empatizar con los sentimientos de las personas
afectadas); desinteresado (carente de egoísmo), y desapasionado (sin implicacio-
nes personales), algo que llevaría a la creación de un eficaz comité hospitalario
de bioética.
TOMA DE DECISIONES
La intención primaria del médico. El principal objetivo del médico es el bien del
enfermo, al que atiende en su momento mediante los lineamientos de conocer a
esa persona y aplicar el método científico para establecer el diagnóstico preciso,
realizar las maniobras básicas y avanzadas racionalmente elegidas y brindarle
trato humanitario. Debemos partir de que el (la) anestesiólogo(a) posee habilida-
des especiales que ha prometido utilizar en casos de preservación de la vida. Se
espera que haga todo lo posible por el bien de su paciente; pudiera incluir el no
hacer algunas cosas o sí hacerlas. El paciente (en el caso de RCPC, los familia-
res), el grupo multidisciplinario de atención al trauma y el hospital esperan que
el médico actúe en beneficio del interesado. El hecho de atender a un enfermo
potencialmente grave con espacio, instrumental y personal especializado es aho-
ra la práctica común en trauma. El propósito de la reanimación es evitar la muerte
súbita o inesperada. El verdadero límite de tratamiento es la muerte del paciente
y de ahí la posibilidad de entablar relaciones controversiales en cuanto al requeri-
miento de la continuación de la atención posreanimación en unidades de cuida-
dos intensivos. La toma de decisiones exige considerar el problema (paro cardia-
co), a quién está destinada la decisión (paciente, RCPC), el que toma la decisión
(anestesiólogo[a], equipo multidisciplinario); los objetivos que se espera alcan-
zar (reanimación en periodos menores a 5 min); las estrategias a elegir (RCPC
básica y avanzada) y el ambiente en donde se desarrolla el proceso. Tomar la deci-
sión implica un proceso. Al plantear el problema nos surgirán preguntas anexas
como: ¿cuál es mi conocimiento y preparación en el procedimiento?, ¿cuáles son
las condiciones específicas?, ¿de qué medios dispongo? La práctica asistencial
de la reanimación exige toma de decisiones urgentes por tratarse de una situación
crítica, de carrera contra el tiempo, ya que la vida del enfermo está de por medio.
Esta situación exige al reanimador capacidad teórica, experiencia práctica
Aspectos éticos y bioéticos de reanimación en el paciente traumatizado 231
1. La decisión tomada.
2. Las decisiones no tomadas.
3. Por las decisiones tomadas fuera de término o forma, por lo que debemos
considerar siempre nuestras actividades perioperatorias calificando ade-
cuadamente la urgencia o emergencia.
232 Anestesia en trauma (Capítulo 14)
LA MUERTE
Según Márquez PJ, se deberían tomar en cuenta cuatro niveles de acción para
considerarlos como guía y decidir cuándo una persona pasa de estar viva a estar
muerta:
Según Haring B, desde el punto de vista ético “se puede decir que con la destruc-
ción de la corteza cerebral el hombre pierde no sólo la posibilidad de realizar su
personalidad en libertad sino que llega al fin de su historia personal humana, ya
que el sustrato material de cualquier actividad espiritual humana está destruido.
Parece al menos probable que se pueda afirmar que con la pérdida de estos cen-
tros del cerebro superior, que son absolutamente necesarios para la conciencia y
para toda la expresión típicamente humana, la vida en cuanto vida humana perso-
nal ha llegado a su fin, aun cuando otras funciones del cerebro primitivo pueden
ser mantenidas para la conservación de la vida orgánica en su organización bioló-
gica.
“Aquí; sin embargo, nos encontramos ante una problemática que necesita in-
vestigación y discusión ulteriores”.19
234 Anestesia en trauma (Capítulo 14)
a. La ley moral. Obra de tal modo que la máxima de la voluntad pueda valer
siempre, al mismo tiempo, como principio de una legislación universal.
b. El derecho humano fundamental o básico. Todos los seres humanos tienen
derecho a igual consideración y respeto.
c. La regla de oro: actúa con los demás como quieras que ellos actúen contigo.
1. Corrección subjetiva.
a. Evaluación de la “capacidad” o competencia del sujeto.
b. Evaluación de la “autenticidad” del acto, por contraste con el sistema de
valores del propio individuo.
2. Corrección objetiva.
a. La tabla de valores.
b. La tabla de derechos humanos.
3. ¿Hay conflicto de principios?
a. Autonomía.
b. Beneficencia.
c. Justicia.
ciente.
10. Brindar una óptima calidad en la atención médica.
11. Promover y ejercer una justa asignación de los recursos para la salud, evi-
tando exclusiones étnicas, religiosas y sociales.
12. Respetar la cultura, las costumbres, las creencias de los pacientes y de sus
familiares, al prescribir medidas diagnósticas y terapéuticas.
13. Adquirir y demostrar permanentemente una capacitación efectiva a través
de la educación continua.
14. Regirse por el derecho del paciente y por la obligación del médico al con-
sentimiento informado.
15. Ponderar la aplicación bioética de los avances científicos y tecnológicos.
16. Practicar eficaz y oportunamente la referencia y contrarreferencia.
17. Desarrollar una práctica médica respetuosa de la propia especialización.23
238 Anestesia en trauma (Capítulo 14)
CONCLUSIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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15
Aspectos médico–legales en
procedimientos anestésico–
quirúrgicos en trauma
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIÓN
En EUA, así como en muchos otros países, los errores médicos continúan siendo
una de las principales causas de demandas legales, y México no es la excepción.
Se ha visto en muchas ocasiones que las demandas, independientemente de si hay
negligencia o no, se promueven debido a la influencia de los medios de comuni-
cación o por los comentarios que se realizan en los pasillos de los hospitales entre
los mismos médicos.
En los últimos 10 años se ha observado una mayor mortalidad a causa de erro-
res médicos en patologías como cáncer, trauma, SIDA, etc.
Estos errores se presentan cuando lo que se había planeado como parte del cui-
dado médico no funciona, o cuando al aplicar un procedimiento equivocado para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
241
242 Anestesia en trauma (Capítulo 15)
va, ya que la causa que está alterando y poniendo en riesgo la homeostasis del
paciente debe ser resuelta de forma inmediata.
Como ejemplos pueden mencionarse el estado de choque por pérdidas hemáti-
cas (en traumatismos, hemorragia obstétrica, sangrado de tubo digestivo y otros);
o a causa de un desequilibrio hidroelectrolítico por vómitos, como en el caso de
la obstrucción intestinal, donde se presentan alteraciones del equilibrio ácido–
base que además repercuten en patologías médicas previas (diabetes mellitus, hi-
pertensión arterial, cardiopatías, etc.) descompensándolas.
Todos estos casos trascienden en el manejo anestésico–quirúrgico; debe eva-
luarse al paciente y determinar cuál es el momento apropiado para que ingrese
un paciente a quirófano, considerando si es posible ponerlo o no en condiciones
o si la urgencia permite corregirlas durante la cirugía.
Desafortunadamente, el paciente traumatizado no está exento de tener patolo-
gías asociadas que pueden empeorar su estado físico ante situaciones de urgencia
inmediata o mediata, donde está en peligro su vida o en riesgo de pérdida de algún
órgano o miembro: el anestesiólogo y los miembros del equipo traumatológico
no deben negarse a proporcionar el procedimiento anestésico.
En los casos en que el paciente se encuentra estable y por lo tanto no hay com-
promiso de pérdida de la vida o de algún órgano, pero existe desequilibrio de al-
guna patología previa, podrá compensarse con el propósito de que ingrese a qui-
rófano en las mejores condiciones posibles, sin retardar demasiado el manejo.
En México, habitualmente el médico anestesiólogo no se encuentra asignado
al área de urgencias o trauma choque (que es lo “ideal”), por lo que al llegar la
solicitud de cirugía al quirófano, además de pedir en ese momento el cirujano los
datos personales y médicos del paciente, debe trasladarse al lugar donde se en-
cuentra éste para realizar una valoración preanestésica completa.1–4
Las instancias y tipos de quejas o demandas de las que puede ser objeto el médico
son:
S Institucional (administrativa).
S CONAMED.
S Derechos humanos.
S PROFECO.
S Judicial: civil y penal.
244 Anestesia en trauma (Capítulo 15)
cho de los actos o en persecución, los cuales fueron heridos y son traslada-
dos a estos nosocomios para su atención. Raras veces son enviados para su
atención a los hospitales privados.
Por lo tanto, esto implica que se debe tratar a pacientes que están propen-
sos a tener una condena o que ya la tienen, siendo de gran consideración
para los ministerios públicos y las autoridades judiciales, que los pacientes
permanezcan con vida, para que continúen purgando su condena; o en otras
situaciones por el proceso legal de culpabilidad que tiene que enfrentar el
agente de la policía (judicial, federal o local). En el artículo 91 se menciona
que ante la muerte del delincuente, las sanciones impuestas, excepto la re-
paración del daño, quedarán liquidadas.
Otros artículos que hay que conocer son los que se refieren a la responsa-
bilidad profesional, como los descritos en el Capítulo I de Disposiciones
Generales del Título décimo segundo, de Responsabilidad Profesional; en
el artículo 228 (322) señala que los profesionistas serán responsables de los
delitos que cometan en el ejercicio de su profesión, sin perjuicio de las pre-
venciones contenidas en la Ley General de Salud o en otras normas sobre
su ejercicio profesional; considerando las sanciones por delitos dolosos o
culposos y los casos de reincidencia, así como la obligación de reparar los
daños causados por él o sus auxiliares cuando obren de acuerdo a sus ins-
trucciones, que en estos casos serían los residentes o internos.
El Art. 229 (325) menciona que se aplicará una sanción al médico que
haya dado una responsiva para atender a un lesionado o enfermo y lo aban-
done en su tratamiento sin causa justificada y sin dar aviso inmediato a la
autoridad correspondiente. Igualmente, siempre que llegue un paciente le-
sionado a ser atendido a cualquier nosocomio o consultorio médico, se tiene
la obligación de informar al Ministerio Público.
El título decimonoveno habla sobre los delitos contra la vida y la integri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que lo suscriba. Art. 86. En los hospitales donde sean internados enfermos
en calidad de detenidos, el hospital sólo se hará responsable de la atención
médica, quedando a cargo de la autoridad correspondiente su custodia. Los
servicios de urgencias de cualquier hospital contarán con los recursos y me-
dicamentos suficientes e idóneos las 24 h del día durante todo el año (87 y
95). Se clausurará definitivamente (255) a los establecimientos que nieguen
prestación de un servicio en notoria urgencia, poniendo en peligro la vida
o la integridad física de la persona.13
h. Norma Oficial Mexicana NOM–168–SSA–1998, del Expediente Clínico.
En el inciso 4.1. se define la atención médica como el conjunto de servicios
que se da al individuo, para promover, proteger y restaurar su salud. El 4.2.
define las cartas de consentimiento informado como los documentos escri-
tos, firmados por el paciente o su representante legal, donde acepta, bajo de-
250 Anestesia en trauma (Capítulo 15)
CONCLUSIONES
Ante las situaciones de urgencia, donde está en peligro la vida del paciente o
la probable disfunción de un órgano o la amputación de un miembro, lo primor-
dial es que no debe negarse el tratamiento aun cuando no se cuente con los ele-
mentos necesarios. El paciente podrá entrar al quirófano aunque no se tenga el
consentimiento informado debido a pérdida de la conciencia del mismo y que no
haya un representante legal; debe salvarse la vida del paciente o proporcionar el
mejor tratamiento que requiera. Es indispensable referir todo en notas pretranso-
peratorias y posoperatorias, pues hay pacientes que con o sin cirugía pueden fa-
llecer; e igualmente conocer el triage o selección de pacientes para su atención,
por lo que se debe siempre estar en concordancia y coordinación con los ciruja-
nos; no debe refutarse su diagnóstico, porque los problemas médico–legales que
se presentan en los pacientes que entran a cirugía se siguen de oficio; y si no entrase
a quirófano el paciente, puede considerarse como una negativa o una omisión de
atención, en la cual podría haberse tenido alguna esperanza de vida, y por lo tanto
puede considerarse que el paciente falleció a causa de no haber sido atendido.14,15
REFERENCIAS
1. Salcedo AR, Rivera Cisneros AE, Jiménez MA: Rev CONAMED 2001;9:20–24.
2. Kinsman J: Malpractice liability in health professional education. Radiol Technol 2000;
71:139–146.
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28(Supl 1):S181–S183.
4. Juárez ZM: Deontología médica. En: Juárez ZM: Responsabilidad penal de los médicos.
México, DELMA, 2001:15–45.
5. Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al Ejercicio de las Profesiones en
el Distrito Federal.
6. Código Civil Federal. En: Agenda Civil Federal. 5ª ed. México, Ediciones Fiscales ISEF,
2006.
7. Código Civil para el Distrito Federal. México, SISTA, 2006.
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8. Código Federal de Procedimientos Civiles. En: Agenda Civil Federal. 5ª ed. México, Edi-
ciones Fiscales ISEF, 2005:50–51.
9. Código Penal Federal. Agenda Penal del D. F. 12ª ed. México, Ediciones Fiscales ISEF,
2006.
10. Código Penal para el Distrito Federal. Agenda Penal del D. F. 12ª ed. México, Ediciones
Fiscales ISEF, 2006.
11. Código de Procedimientos Penales del D. F. Agenda Penal del D. F. 12ª ed. México, Edicio-
nes Fiscales ISEF, 2006.
12. Agenda de Salud. Compendio de leyes, reglamentos y otras disposiciones conexas sobre la
materia. Ley General de Salud. 4ª ed. SISTA, 2005.
13. Agenda de Salud. Compendio de leyes, reglamentos y otras disposiciones conexas sobre la
materia. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios. 4ª
ed. SISTA, 2005.
14. Norma Oficial Mexicana NOM–168–SSA1–1998, del Expediente Clínico.
15. Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, para la Práctica de la Anestesiología.
252 Anestesia en trauma (Capítulo 15)
Índice alfabético
253
254 Anestesia en trauma (Ìndice alfabético)
arreflexia, 128 B
pupilar, 155
baclofén, 153
arritmia, 121, 126, 180, 183
barogastralgia, 75
cardiaca, 110, 165
barosinusitis, 75
con bradicardia, 188
barotitis, media, 75
asistolia, 125, 127
barotrauma, 31
asma bronquial, 74
base filosófica, 214
aspecto
de la ética, 223
bioético, 178, 225
beneficencia, 227, 228
de reanimación en el paciente
benzodiazepina, 101
traumatizado, 213
bicarbonato de sodio, 127
ético, 178, 219
bioética, 226, 227, 238, 239
de reanimación en el paciente,
basada en principio, 227
traumatizado, 213
médica, 225
ético–bioético de la comunidad
biomecánica, 14
médica, 239
bloqueo neuromuscular, 185
médico–legal en procedimiento
bolsa de aire, 17
anestésico–quirúrgico en
bradicardia, 86, 180, 189
trauma, 241
bretilio, 136, 137
sistémico de la muerte cerebral,
bromuro de rocuronio, 52, 185
181
bupivacaína, 97
aspiración bronquial, 183
buprenorfina, 97
ataque de pánico, 196
atelectasia, 164, 183
C
atención
definitiva, 84 cadena de supervivencia, 120
multidisciplinaria, 140 caída de altura, 19
atracurio, 100, 102, 185 caídas, 9
atropina, 127, 136, 155, 188 cambio
ausencia de altitud, 80
de reflejo del tallo cerebral, 152 de temperatura, 80
de respuesta cardiaca a la atro- cáncer, 143, 241
pina, 154 cánula de Guedel, 56
autoinforme, 204 cardiaco asociado con trauma, 129
autonomía, 227, 228, 229 cardiopatía, 74, 242
autorización del paciente, 249 cardiovascular, 187
autotransfusión, 104 carta de los derechos generales
avulsión, 22 de los médicos, 236
de bazo, 5 de los pacientes, 235
de mesenterio, 9 catecolamina, 100, 121, 163, 164,
de riñón, 5 182, 186, 199
Índice alfabético 255
causa en motocicleta, 7
de negligencia, 243 en vehículo de motor, 5
de TEPT, 198 coma, 143
cefalea, 73 arreactivo, 151
choque, 45, 95, 131, 132 inducido por fármaco, 128
hemorrágico, 71, 96, 99, 104 profundo de Glasgow, 151
severo, 45 traumático, 153
hipovolémico hemorrágico, 132 comercio
neurogénico, 88 de célula, 176
cianosis, 31 de órganos, 176
Cicerón, 223 de tejido, 176
cinemática, 46 comité hospitalario de bioética, 238
del trauma, 13, 16 complejo VIII/von Willebrand, 104
cinética, 14 consentimiento
de traumatismo, 23 informado, 228, 231, 232, 237,
cinturón de seguridad, 17 239, 250, 251
cirugía por escrito, 161
de control de daño, 109, 110, tácito, 176
111, 115 contusión, 11, 22, 183
de limitación de daño, 109 miocárdica, 132
de salvamento, 109 convulsión, 44
de trasplante, 148 cooperador, 44
innecesaria, 246 cortisol, 199, 205
cisatracurio, 100, 102, 185 craneofacial, 56
cisplatino, 153 creatina, 188
citalopram, 208 creatinfosfocinasa, 134
citocina proinflamatoria, 180 cricotiroidotomía, 44, 49
clasificación percutánea, 57
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
evaluación fenómeno
de la ventilación, 30 de no flujo, 181
de la vía aérea, 28, 46 de no reflujo, 129
inicial, 26 fenoxibenzamina, 167
primaria, 27 fentanilo, 52, 97, 100, 101, 102,
secundaria, 27 185
evasión, 202 fentolamina, 189
examen físico, 37 fibrilación ventricular, 120, 126,
existencialismo, 218 130
exploración fibrobroncoscopio, 54
complementaria de muerte ence- Fichte, 217
fálica, 155 fístula, 112
física, 85 flecainida, 136
quirúrgica urgente, 135 fluoxetina, 208
exposición indirecta, 198 fluvoxamina, 208
eyección, 6, 7 formación de vesícula, 11
lateral, 8 fractura de columna vertebral, 9
fractura, 5, 22
calcánea, 19
F costal, 9, 16
de calcáneo, 9
factor de clavícula, 7
de vulnerabilidad, 200 de columna, 7
liberador cervical, 9, 19
de adrenocorticotrofina, 199 vertebral, 17
de corticotrofina, 196, 199 de cráneo, 37
VII recombinante, 105 de cuello del fémur, 9, 19
Fagothey, 222 de extremidad superior, 9
falla de fémur, 16, 130
cardiaca, 74 de la lámina cribosa, 34
cardiorrespiratoria, 134 de pelvis, 39
multiorgánica, 94 de peroné, 9
orgánica múltiple, 109 de piso anterior, 88
farmacocinética, 98, 99 de tibia, 9
farmacodinamia, 98 del trocánter mayor, 6
fatiga, 72, 74 luxación del acetábulo, 6
Federico Engels, 218 mandibular, 88
fenilefrina, 53 pélvica, 89
fenitoína, 153 por compresión, 7
fenobarbital, 129 raquídea, 19
fenoldopan, 188 tibial, 19
Índice alfabético 259
cerebral contusa, 7
global, 181 cerebral, 29
total, 180 cervical, 44
cortical renal, 189 craneoencefálica cerrada, 9
del hipotálamo, 164 de abdomen, 16
encefálica total, 181 de bazo, 6
medular, 152 de cabeza, 9
miocárdica, 105 de clavícula, 5
de columna cervical, 8
de costilla, 6
J de extremidad inferior, 8
de hígado, 6
Jean–Paul Sartre, 219 de la columna cervical, 28, 38
justicia, 227, 229 de latigazo, 6, 17
de pelvis, 6
de tórax, 16
K en bazo, 19
en el miocardio, 16
Kant, 217, 223
en hígado, 19
Karl Jaspers, 218
grave craneoencefálica, 19
ketamina, 97, 100, 101, 102, 185
hepática
ketorolaco, 96
severa, 111
Kierkegaard, 218
significativa, 111
intracraneal, 94
L pélvica, 8, 9
penetrante en abdomen, 21
laceración, 15, 22 por compresión, 5
corneal, 7 por explosión, 10
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
técnica trastorno
alternativa de masaje cardiaco de adaptación con síntomas de
externo, 123 estrés postraumático, 194
anestésica, 97 de estrés
despolarizante, 52 agudo, 206
no despolarizante, 52 postraumático, 193, 197, 203,
tendencia 206
destructiva, 66, 67 del sueño, 199
suicida, 66, 67 por estrés
terapéutica prioritaria, 139 agudo, 203
terapia extremo no especificado, 194
del comportamiento, 206 postraumático, 194, 206
de soporte vital avanzado, 139 agudo, 202
hormonal con vasopresina, 163 crónico, 202
tetraalmidón, 104 retrasado, 202
tiopental, 101, 102 trauma, 2, 3, 4, 25, 94, 130, 139,
toma de decisiones, 230 147, 201, 202, 241
Tomás de Aquino, 216 abdominal, 89, 91, 110, 121
toracotomía, 134 cardiaco, 88
tórax inestable, 31 cerrado, 15
transfusión craneal, 121
alogénica, 105 craneoencefálico, 56, 151
sanguínea, 104 craneofacial, 31
transportación del paciente trauma- de columna cervical, 56
tizado, 68, 77 de extremidad, 89
transporte espinal, 88
aéreo de pacientes, 62 físico, 197
de un paciente traumatizado, 74 grave, 31
del paciente traumatizado, 61, 63 maxilofacial, 45, 88
traqueostomía, 30, 49, 50, 55 penetrante, 15, 45
traslado por arma de fuego, 21
de paciente, 75 prolongado, 198
obeso, 76 psíquico, 194
del paciente crítico, 131 repetido, 198
trasplante, 175, 176, 177, 178, 179, severo, 2
186, 189, 238 tipo
cadavérico, 171 I, 198
cardiaco, 155 II, 198
de diferentes órganos, 159 torácico, 110, 121
de órgano, 151, 171, 172, 226 traumático simple, 198
de origen cadavérico, 172 traumatismo, 1, 2, 14, 120
Índice alfabético 269
vómito, 44, 73
V von Ehrenfels, 222
ERRNVPHGLFRVRUJ
270 Anestesia en trauma (Ìndice alfabético)