NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

Alberto Arias Torres

Cirujano General
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
2017
Nutrición en cirugía
• Introducción
• Clasificación
• Equilibrio calórico
• Catabolismo
• Nutrición enteral
• Nutrición parenteral
Introducción
• La cirugía, como cualquier trauma, causa una seria de reacciones, incluida la
liberación de hormonas de estrés y mediadores inflamatorio.

• La respuesta de las citoquinas al trauma o infección, tiene un impacto severo

sobre el metabolismo. El síndrome de respuesta inflamatoria causa
catabolismo de glicógeno, grasa y proteínas con la liberación de glucosa.

Gillis C, Carli F. Promoting perioperative metabolic and nutritional care. Anesthesiology

2015;123:1455e72.

Alazawi W, Pirmadid N, Lahiri R, Bhattacharya S. Inflammatory and immune responses to surgery and
their clinical impact. Ann Surg 2016;64:73e80.
Respuesta Metabólica al Trauma

• El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un

estrés metabólico, mismo que desencadena una respuesta inicial por medio
del cual se pretende conservar energía sobre órganos vitales, modular el
sistema inmunológico y retrasar el anabolismo

• La respuesta al estrés generado en pacientes con trauma se puede dividir de

manera general en 2 fases de respuesta, aguda y crónica.
EVALUACION NUTRICIONAL
¿Para que sirve?
• La medición de los diferentes parámetros antropométricos permite al
profesional conocer las reservas proteicas y calóricas y definir las
consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o por déficit.
Medidas antropométricas
• Índice de masa corporal
• Es un índice simple de peso para la talla, que es usualmente usada para
clasificar en desnutrición, sobre peso y obesidad en adultos.

1.- Talla y Peso : Cálculo del IMC

IMC = Peso (kg)
Talla ( m2 )
CINCUNFERENCIA MUSCULAR BRAZO
• Es un indicador delas reservas proteicas y energéticas del individuo
• Es un estimador de masa libre de grasas. Se calcula midiendo el
perímetro del brazo (PB) en su punto medio y el pliegue del tríceps
(PT).
Forma de medir ejemplo
Paciente varón de 20 años con PB (27 cm) y PT
(1.8 cm)
• Constante 0.31

CMB= 27 – (0.31 x 1.8)

CMB = 26.44

ESTANDAR EN HOMBRES ES 25.3

Índice creatinina/ talla
EJEMPLO
• Paciente mujer de 30 años con talla de 1.54
• Creatinina en orina = 1500
• Mg de creatinina ideal = 900

% ICT = 1500 /24 X 100

900/1.54/24
% ICT = 108 %
MEDICIONES BIOQUIMICAS
Determinación de las proteínas séricas.

•Albúmina (Vm20 días). <2.8 g/l malnutrición.

•Transferrina (Vm8-10 días). <150 mg/dl.
•Prealbúmina(Vm2 -días) < 20mg/dl.

•Recuento total de linfocitos, índice creatinina.

Balance nitrogenado
La determinación del balance de nitrógeno en un paciente es un parámetro bastante
eficaz para establecer catabolismo, deficiencias o excesos de proteínas en su dieta y
conocer, junto a otros indicadores, su estado nutricional

• 6,25 que es la proporción media en nitrógeno de la

mayor parte de proteínas dietéticas.
• La constante 4 se utiliza para corregir las pérdidas de
nitrógeno por otras vías (heces, pérdidas sensibles,
etc).
Ejemplo: aplicación de la formula
Paciente varón de 40 años, con peso de 70 kilos en el cual deseamos
conocer su B.N (estado nutricional).
- Ingesta de proteica a 0.5 por kg de peso x 70 kilos = 35
- Nitrógeno ureico= 15
- Constante 6,25 y 4

B.N = 35/24 - 18 / 24 + 4
6.25

B.N = 3.48

• Balance nitrogenado (B.N.): viene a ser cero o levemente positivo en

condiciones normales, pero no en situación de crecimiento o enfermedad,
viene a ser negativo.
CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL PACIENTE
QUIRURGICO

LAS COMPLICACIONES DE LA DESNUTRICION.

• 1) RETARDO EN LA CICATRIZACION

• 2) DEPRESION DE LA INMUNOCOMPETENCIA

• 3) DISMINUCION DE RESISTENCIA A LA INFECCION

• 4) SEPSIS

• 6) MUERTE
• La influencia del estado nutricional en la morbilidad y mortalidad post
operatoria ha sido documentado en tanto estudios retrospectivos como
prospectivos.

• Una inadecuada ingesta oral por mas de 14 días esta asociado con una
mortalidad alta.

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• ESPEN utiliza como criterio diagnostico de malnutrición según estas dos
opciones:

• IMC < 18.5 Kg/m2.

• Perdida de peso > 10% o > 5% en los últimos 3 meses.

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TERAPIA NUTRICIONAL
Terapia Nutricional

• La terapia nutricional es la provisión de nutrientes ya sea por vía oral (dieta

regular, dieta terapéutica, suplementos orales) o por vía de nutrición enteral o
nutrición parenteral para prevenir o tratar la desnutrición.

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NUTRICIÓN ENTERAL
Nutrición Enteral
• En cirugía moderna es aconsejable manejar a los pacientes con la idea de
recuperar la ingesta por vía oral dentro de los 1 – 3 días.

• La nutrición por vía oral es la terapia de nutrición preferida para los pacientes
quirúrgicos.

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Nutrición Enteral
• El objetivo principal del soporte nutricional perioperatorio es minimizar el
balance proteico negativo, y evitar el ayuno, con el propósito de mantener
musculo, inmunidad y la función cognitiva, y aumentar la recuperación
postoperatoria.

• La nutrición oral, incluido los líquidos claros, deben ser iniciados dentro de
horas luego de una cirugía, en la mayoría de pacientes.

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Nutrición Enteral
• Sin embargo, la NE, ofrece muchas ventajas frente a la NP: es más
fisiológica, se asocia a menos complicaciones en número y gravedad, y tiene
menos coste.

• Además la NE tiene un efecto trófico sobre la mucosa intestinal, al mantener

la integridad estructural y funcional de la pared y colabora en la función
barrera, impidiendo el paso de gérmenes y toxinas al interior del organismo.
Indicaciones de la NE

• Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo de 5-7

días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva del intestino delgado.

• Paciente normonutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo de

7-9 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva del intestino
delgado.

• Pacientes en fase de adaptación de un síndrome de intestino corto.

• Pacientes en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o gran quemado.

Contraindicaciones de la NE
• La vía enteral debe ser preferida siempre excepto en las siguientes
contraindicaciones:

• Obstrucción intestinal o íleo

• Shock severo
• Isquemia intestinal
• Fistula de debito alto
• Hemorragia intestinal severa

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¿Que pacientes se beneficiarían de una terapia
nutricional en el periodo preoperatorio?
• Pacientes con riesgo nutricional severo, deben recibir terapia nutricional antes
de una cirugía mayor, incluyendo a los pacientes oncológicos. Un periodo de
7 a 14 seria apropiado.

• Perdida de peso > 10 a 15% en 6 meses

• IMC < 18.5 kg/m2
• Albumina sérica < 3 g/dl (sin disfunción hepática o renal)

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Vías de administración
Nutrición Enteral por vía oral
• La administración de las fórmulas de NE por vía oral es la ruta más fisiológica
porque respeta la progresión normal de los nutrientes a través del tracto
gastrointestinal, si bien requiere la colaboración del paciente, una situación
estable, reflejo de deglución conservado y un adecuado tránsito
gastrointestinal.
Nutrición Enteral por sonda

• La nutrición por sonda es la forma de administración más habitual de la NE.

• Las técnicas utilizadas se clasifican en dos grupos:

• Invasivas
• Sonda nasogástrica
• Sonda nasoenterales (nasoduodenales y nasoyeyunales)
• No invasivas
• Ostomas (gastrostomía y yeyunostomia) endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas.
Tipos de accesos en Nutrición Enteral

• Técnicas no invasivas: Técnicas invasivas:

• – Sonda nasogástrica (SNG) – Faríngostomía

• – Sonda nasoduodenal (SND)
– Esofagostomía
– Gastrostomía:
• – Sonda nasoyeyunal (SNY)
• Quirúrgica
• Endoscópica (GEP)
• Radiológica (GRP)
– Yeyunostomía:
• Quirúrgica (Stamn, Witzell, Janeway)
• Endoscópica (GEP-Y, YEP-D)
• Radiológica (GRP-Y, YRP-D)
• La NE por SNG está indicada en la NE a corto plazo en pacientes con estómago anatómica y
funcionalmente
• conservado y con reflejo del vómito intacto. A continuación se muestran sus principales ventajas e
inconvenientes:

• Ventajas:
• • Mayor seguridad en la administración de fármacos que en otras vías.
• • Coste bajo.

• Inconvenientes:
• • Incómodas y antiestéticas para el paciente.
• • Posibilidad de escaras y erosión nasal.
• • Extracción involuntaria frecuente.
• • La colocación puede ser difícil en pacientes con disfagia mecánica.
• • Se obstruyen con frecuencia.
• • Se movilizan fácilmente.
• • Facilita el reflujo gastroesofágico y por tanto puede aumentar el riesgo de aspiración.
Sonda Nasogástrica

• Cuando la alimentación enteral se realiza durante un periodo relativamente

corto es decir menor de cuatro semanas debe de optarse por la colocación de
una sonda enteral.

• Esta técnica se usa cuando están conservadas casi en su totalidad las

funciones de digestión, a excepción del proceso de masticación y deglución.
Precauciones

• Medidas de bioseguridad
• Verifique que la sonda se halle en el tracto digestivo
• Asegúrese que la sonda este permeable
• Cuide la piel en los sitios de inserción de las sondas
• Evite migración de las sondas
• Lave las sondas después de administrar medicamentos o dieta enteral
Equipo

• Sonda nasogástrica o sonda de tungsteno

• Guantes
• Lubricantes hidrosoluble
• Solución salina o agua para irrigar la sonda
• Jeringa de 20 o 50cc
• Riñonera
• Esparadrapo para fijar la sonda
• Fonendoscopio
• Vaso con agua
Sonda Nasoyeyunal

• Esta indicada en pacientes con alteraciones neurológica ya que si bien es

cierto no evita por completo el riesgo de aspiración si lo disminuye.
• La colocación de la sonda hasta el duodeno es dificultosa, por lo cual debe
pasarse bajo fluoroscopia administrando al paciente una dosis de 20mg de
metoclopramida 10min antes de la introducción de aquella y retirando
previamente cualquier sonda o tubo que el paciente tenga conectado
Sonda Nasoyeyunal
• 2. Técnicas invasivas

• – Gastrostomía:

• Consiste en la colocación de una sonda en estómago a través de la pared

abdominal. La realización de esta técnica requiere las siguientes condiciones
previas:

• • Estómago no afectado por enfermedad primaria.

• • Vaciamiento gástrico normal y ausencia de obstrucción distal.
• • Reflujo esofágico mínimo o inexistente.
• • Reflejo del vómito intacto.

• Está indicada en pacientes con nutrición enteral superior a 4-6 semanas y aparato
digestivo anatómico y funcionante.
Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) o
gastrostomía quirúrgica:
• Consiste en la implantación directamente en el estomago de una sonda de
silicona que se fija en este y que sale al exterior a través de la pared del
mismo.

• Indicaciones.
• Para alimentación enteral a largo plazo (mas de 6-8 semanas) en pacientes
con tracto gastrointestinal funcional.
Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)
• Consiste en la colocación de una sonda a estómago a través de la pared
abdominal mediante endoscopia. Es más sencilla y más barata que la GQ.
También ofrece la posibilidad de nutrición yeyunal (GEP-Y) y descompresión
gástrica.

• Las complicaciones mecánicas durante su manipulación son raras y los

cuidados de enfermería sencillos.
Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)
Indicaciones:
• Pacientes con enfermedades neurológicas que producen disfagia:
• Guillain- Barré
• Accidente cerebrovascular (ACV)
• Traumatismos craneales
• Pacientes con neoplasias:
• tumores de cabeza y cuello
• Neoplasias esofágica si permiten el paso del endoscopio, etc.
• Pacientes graves de evolución prolongada:
• Gran quemado
• Politraumatismos
• Síndrome de intestino corto
• Otros: anorexia nerviosa, hiperemesis gravídica.
Las contraindicaciones de la GEP
• Las contraindicaciones de la GEP son:

• • Tumores gástricos
• • Obstrucción esofágica (que impida el paso del endoscopio).
• • Obesidad mayor.
• • Ascitis, diálisis peritoneal, hipertensión portal, embarazo (relativas).
• Ventajas
• Mucho mas cómoda y estética para el paciente. Menor riesgo de
regurgitación y aspiración que la sonda nasogástrica.
• Menor riesgo de Extubacion involuntaria.
• Sencillez de manejo.
• La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo
que solo requiere anestesia loca y sedación. La intervención dura
entre 15-30min

• Inconvenientes
• La gastrostomía esta contraindicada en pacientes con ascitis
masiva, fistulas digestivas altas, diálisis peritoneal, obesidad
mórbida y trastornos de coagulación.
• La PEG también esta contraindicada en pacientes con
obstrucción esofágica.
• Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo
gástrico.
• La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado de la
propia intervención.
COMPLICACIONES

• Infecciones de la herida.
• Evisceración, dehiscencia de suturas.
• Hemorragias.
• Obstrucción del tubo, debido a la falta de irrigación después de cada infusión.
• Escape del contenido gástrico.
• Migración del tubo en el tracto digestivo cuando la fijación del tubo se suelta.
• Fistula gastrocutanea persistente en gastrostomía de larga duración.
Yeyunostomía
• Está indicada en los pacientes que requieran una nutrición enteral a largo
plazo y esté contraindicado la realización de una gastrostomía (riesgo de
broncoaspiración, historia de reflujo gástrico o paresia gástrica, obstrucción
de salida gástrica, cirugía gástrica previa), así como en el postoperatorio
precoz tras cirugía mayor abdominal.
INDICACIONES

• La yeyunostomia con catéter esta indicada en

pacientes con mal nutrición severa y ayuno mayor de
10 días que tengan cualquiera de las siguientes
condiciones:
• Operaciones mayores de esófago, estomago,
duodeno, páncreas o sistema hepatobiliar.
• Poli traumatizados que requieran laparotomía y que
van a tener impedimento con la vía oral por ventilador,
TEC severo
• Pacientes con cáncer que requieren laparotomía y
que van a recibir tratamientos con quimioterapia o
radioterapia.
CONTRAINDICACIONES

• Peritonitis
• Ascitis
• Adherencias extensas
• Obstrucción intestinal parcial
• Todos los tubos de yeyunostomia se colocan en cirugía abordando el intestino
a traves de la pared abdominal
PRECAUCIONES PARA PACIENTES CON ENTEROSTOMIAS

• Observe medidas de bioseguridad

• Explique el procedimiento al paciente
• Verifique que la sonda este permeable
• Administre alimentos según frecuencia, cantidad y calidad ordenada
• Irrigar la sonda con 10-20cc de agua cada 2 a 4 horas
• Cambiar equipos de infusión cada 48 horas, registrar en el equipo la fecha de
cambio.
• No administrar medicamentos a través de las sondas de alimentación enteral
en caso necesario se debe cambiar de presentación el medicamento e irrigar
con 10 o 20ml de agua después de administración de medicamentos.
NUTRICIÓN PARENTERAL
CONCEPTO
Definimos la nutrición parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por vía
venosa.

La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono,

grasas, proteínas, sales minerales, vitaminas y oligoelementos.
TIPOS DE NUTRICION PARENTERAL

1. Nutrición Parenteral Parcial (NPP)

2. Nutrición Parenteral Total (NPT)

•NPT 2:1
•NPT 3:1
 Nutrición Parenteral Parcial (NPP):

• No busca el ANABOLISMO ni SINTESIS TISULAR sino evitar una

pérdida excesiva de masa celular.

• No más de 7 a 10 días en pacientes con buen estado nutricional y

con incapacidad de usar la vía digestiva.

• Pacientes que no requieren mayor requerimiento nutricional.

• Su uso es por vía periférica y la osmolaridad no es mayor de 750.

Nutrición Parenteral Total (NPT):

• Busca el ANABOLISMO y SINTESIS TISULAR.

• Puede darse por periodos cortos y prolongados.

• Indicados en Desnutrición Moderada - Severa.

• Estados de nutrición inadecuado.

• Pacientes hipercatabólicos.

• Osmolaridad mayor de 750

Tipos de Nutrición Parenteral Total (NPT)

•NPT 2:1 •NPT 3:1

Macroelementos: Macroelementos:
• Proteínas • Proteínas
• Carbohidratos • Carbohidratos
Microelementos: • Lípidos
• Electrolitos Microelementos:
• Elementos traza • Electrolitos
• Vitaminas • Elementos traza
• Vitaminas
Requerimiento de energia y proteinas en el periodo
preoperatorio
• 25kcal/kg peso ideal
• Condiciones de stress severo se puede acercar a 30 kcal/kg
• En condiciones de stress una ingesta proteica de 1.5g/kg o aprox 20% del
requerimiento total de energía es efectivo para limitar las perdidas de
nitrógeno.
• La relación proteina:grasa:glucosa debe ser un aprox 20:30:50%
La fórmula más utilizada es la que propusieron, en
1919, Harris y Benedict (H-B), que es diferente para
hombres y mujeres y cuya expresión es la siguiente:
COMPONENTES
PROTEINAS
• Equivalencia: 4kcal/g
• 6.25g de proteína = 1g de nitrógeno
• 15 - 20% del contenido calórico.
• Necesidad de proteína depende del tipo de enfermedad y del nivel de estrés.
Según Nivel de estrés:
Sin mal funcionamiento de órganos
• Sin estrés: 0.8 a 1g/kg/d
• Estrés moderado: 1 a 1.5g/kg/d
• Estrés severo: 1.5 a 2g/kg/d

Cuando hay mal funcionamiento de órganos

• Diálisis: 1.2 a 1.3g/kg/d
• Insuficiencia renal aguda: 0.6 a 0.75g/kg/d
• Hepatitis/Cirrosis: 1.8g/kg/d
• El ideal de requerimiento de proteína es calcular los requerimientos a través
del balance nitrogenado midiendo la excreción. Nitrógeno ureico en orina de
24 horas.

• La fórmula utilizada para el cálculo del balance nitrogenado es:

BN= NI - NE
Cálculos sugeridos para la formulación NPT
Pacientes Pacientes estables
criticamente
enfermos
Proteínas 1.2 – 1.5g/kg/d 0.8-1.0g/kg/d
Carbohidratos ≤ 4mg/kg/min ≤ 7mg/kg/min
Lípidos ≤ 1g/kg/d 1g/kg/d
Calorías totales 25-30kcal/kg/d 30-35kcal/kg/d
Fluidos Lo mínimo necesario 30-40ml/kg/d
para dar los
macronutrientes.
A.S.P.E.N Parenteral Nutrition. 209
CARBOHIDRATOS
• Fuente principal de calorías (50 - 60%)
• Equivalencia : 3.4kcal/g
• Velocidad de infusión : no exceder 5mg/kg/min.
• Paciente diabético : No más de 150g en el 1er. Día.
• Insulina : si glucosa >200mg/dL
• Su aporte está limitado por la capacidad de
metabolización del organismo que es de 10 a 12
mg/kg/min y disminuye en los pacientes sépticos a 6
mg/kg/min.

• La NPT se debe iniciar con aportes bajos de glucosa para

evitar hiperglicemias y síndromes hiperosmolares e ir
aumentando en forma paulatina según tolerancia hasta
aportar entre un 50-70% de las calorías no proteicas
como hidratos de carbono .
LIPIDOS
• Equivalencia : 9kcal/g.
• Emulsión al 20%.
• Deben contribuir con el 30% del requisito calórico diario.
• Proveen ácidos grasos esenciales.
• Niveles de triglicéridos (al inicio y cada semana)
• Debe completarse el aporte calórico con emulsiones grasas, debido a que
permiten un gran aporte calórico en bajo volumen, son de osmolaridad
reducida, no irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos esenciales, son
vehículo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del
uso exclusivo de hidratos de carbono.
• En pacientes con patología respiratoria, la administración
de emulsiones lipídicas puede causar reducciones
transitorias de la capacidad de difusión pulmonar.

• El impacto clínico de este fenómeno, usualmente es

insignificante, pero puede ser eliminado evitando la
infusión rápida de estas emulsiones (en menos de 4
horas).
VOLUMEN
• El volumen estimado de la formulación de nutrición
parenteral en adultos debe ser de 30 – 40ml/h para
mantener un volumen urinario de 0.5 a 2ml/kg/h
ELECTROLITOS

• La administración de electrolitos en nutrición parenteral

depende de los requerimientos del paciente.
Requerimiento de electrolitos diarios para adultos con
NPT
Nutriente Requerimiento estandar Factores que incrementan
diario las necesidades
Calcio 10-15meq Alta ingesta de proteínas
Magnesio 8-20meq Perdidas gastrointestinales,
drogas, realimentación.
Fosforo 20-40mmol Alto aporte de dextrosa.
Sodio 1-2meq/kg Diarrea, vómitos, perdidas
gastrointestinales.
Potasio 1-2meq/kg Diarrea, vómitos, drogas,
perdidas gastrointestinales.
Acetato Según necesite para Falla renal, acidosis
mantener un balance metabólica. Perdidas
acido-base gastrointestinales de
bicarbonato.
A.S.P.E.N Parenteral Nutrition. 209
ELEMENTOS TRAZA
• Comúnmente usados en formulaciones de
nutrición parenteral que incluyen: zinc, cobre,
cromo, manganeso y selenio
VITAMINAS
• Necesarias para mantener el metabolismo normal y la función a nivel celular
función
• Liposoluble
• Hidrosoluble
• Ampolleta que contiene cantidades preestablecidas de cada vitamina
• Recomendaciones

• La aplicación de nutrición parenteral preoperatoria esta indicada en pacientes con un grado de

desnutrición severa quien no puede ser alimentado de forma oral o enteral.

• La nutrición parenteral postoperatoria es beneficioso en el paciente desnutrido en que la nutrición

enteral no es factible.

• La nutrición parenteral postoperatoria es beneficioso en pacientes con complicaciones postoperatorias

que implican un deterioro gastrointestinal, y que son incapaces de recibir y absorber cantidades
adecuadas de alimentación oral/enteral por al menos 7 días.

2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.

• En pacientes que reciben nutrición artificial postoperatoria, es de primera elección la nutrición enteral o la
combinación de nutrición enteral y parenteral suplementaria.

• La combinación de nutrición enteral y parenteral debe ser considerada en pacientes en quienes hay una indicación
para soporte nutricional y en quienes no se logra suplir el requerimiento energético en >60% por la vía enteral,
ejemplo es una fistula entero cutánea con debito alto.

2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.

• COMPLICACIONES DE LA NP.
• Complicaciones relacionadas con la inserción de catéteres.
• • Neumotórax
• • Hemotórax
• • Quilotórax
• • Embolismo aéreo
• • Complicaciones mecánicas de los catéteres.
• • Mala ubicación
• • Oclusión
• • Ruptura del catéter
• • Flebitis
• • Trombosis.
• Complicaciones infecciosas de los catéteres.
• • Contaminación infecciosa extraluminal
• • Contaminación infecciosa intraluminal.
• Complicaciones infecciosas de los catéteres.
• • Infección en el sitio de salida
• • Infección del reservorio
• • Infección del túnel
• • Colonización del catéter
• • Infección del catéter
• • Bacteriemia relacionada con el catéter.
• Complicaciones metabólicas de la NP.
• • Hiperglicemia
• • Hipoglicemia
• • Hipokalemia
• • Hiperkalemia
• • Hipofosfatemia
• • Hipomagnesemia
• • Hipercapnia
• • Azoemia prerrenal
• • Trastornos acido-básicos.
• Complicaciones gastrointestinales de la NP.
• • Gastritis y úlceras
• • Disfunción hepática
• • Atrofia gastrointestinal.
• Gracias