ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA ULKUS DEKUBITUS

DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Nama : Murti Agustin
Hari/tanggal : Selasa, 10 Juli 2018
Tempat : Ruang Teratai RSUD Banyumas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 65 tahun
Alamat : Kubangkangkung RT 06/11 Banyumas
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal MRS : 03 Juli 2018
Diagnosa medik : Ulkus Dekubitus
No.RM : 388933
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kubangkangkung RT 06/11 Banyumas
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Hub.dengan pasien: Suami Pasien
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit pada tumit bagian kanan.
 b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan tumitnya gatal dan terasa panas. Kemudian
klien mengatakan bahwa ada ia merasa mual kadang muntah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 03 Juli 2018
keluhan sakit pada bagian tumit,mual dan kadang muntah. Pasien
dirawat di ruang Teratai untuk dilakukan perawatan. Pada
pemeriksaan yang yang dilakukan di IGD RSUD Banyumas
didapatkan data sebagai berikut : TD : 100/60 mmHg, S:37,7o C,
N: 80x/menit, RR: 24 x/menit, GCS : E3M4V5.
d. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah dirawat di
RSUD Banyumas karena operasi tumor 3 bulan yang lalu.
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada angggota keluarga yang
menderita penyakit diabetes mellitus.

4. Genogram
 Keterangan :
: Laki-laki : Hubungan
sedarah
: Perempuan : Tinggal
serumah
: Laki-laki meninggal : Ikatan
pernikahan
: Perempuan meninggal
: Pasien

5. Fungsional Gordon
a. Persepsi dan manajamen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Jika ada
anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan
untuk mendapatkan pengobatan.
b. Nutrisi dan metabolik
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan pasien
teratur.
 Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien makan-
makanan yang diberikan rumah sakit.
c. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ny.N
BAB ± 1 kali sehari dan untuk BAK ±2-4 kali/hari.
 Selama sakit
Ny.N BAB ±1 kali/hari dan BAK ±2-4 kali/hari.
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ny.N
tidak kesulitan dalam beraktivitas sehari-hari.
 Selama sakit
Pasien sedikit kesulitan untuk melakukan aktivitas karena tumit
kanan yang sakit.
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di bed √
Ambulasi √
Keterangan skala :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kualitas tidur pasien
cukup ±8 jam/hari.
 Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan tidak dapat tidur.
f. Pola persepsi dan kognitif
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ny.N
alat indera pasien dapat berfungsi dengan baik.
  Selama sakit
Pasien mengatakan nyeri pada tumitnya
g. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki 2 orang anak dan
satu orang suami. Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah
menopause.
h. Pola peran dan hubungan
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga
baik Selama di RS pasien ditunggui oleh menantu dan suaminya.
i. Pola persepsi diri
Keluarga pasien mengatakan penyakit yang diderita Ny.N
merupakan cobaan dari Tuhan YME dan menerima kondisi yang
dialami oleh Ny.N saat ini serta yakin akan kesembuhan Ny.N.
Keluarga pasien tampak tabah dan sabar serta selalu mengikuti
anjuran dari perawat dan dokter yang merawat Ny.N.
j. Pola manajemen stress dan koping
Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang
bermasalah diselesaikan bersama dan baik-baik. Pasien terlihat
membina hubungan yang baik dengan keluarga, terlihat dari
keluarga yang menjenguk.
k. Pola nilai dan keyakinan
Keluarga pasien mengatakan pasien beragama Islam. Selama sakit
aktivitas agama pasien terganggu dan keluarga kerap berdoa untuk
kesembuhan pasien.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : E3M4V5
d. Tanda-tanda vital :
 TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
 RR :24 x/menit
 S : 37,7o C
e. Pemeriksaan Head to toe
1) Wajah
 Mata : Simetris, konjungtiva anemis, Skelra
ikterik (-/-).
 Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak terpasang
O2
 Mulut : mulut bersih,gigi masih lengkap
 Telinga : Simetris, tidak ada serumen, bersih.
2) Kepala dan leher
 Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi, rambut
beruban.
3) Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe, tidak ada lesi
4) Thoraks
 Paru
Inspeksi : Simetris, terlihat perkembangan dinding
dada, RR : 24x/menit
Palpasi : pengembangan paru sama kanan dan kiri,
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Redup
Auskultasi : ronchi (-/-), wheezing (+/+)
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : Batas kanan atas : ICS II linea para
sternalis dextra
Batas kanan bawah : ICS V linea para
strenalis dextra
Batas kiri atas : ICS II linea para
sternalis sinistra
 Batas kiri bawah : ICS V mid clavikula
sinistra
Auskultasi :Reguler, SI>S2, Murmur (-), Gallop (-)
5) Abdomen
 Inspeksi : Datar, supel, tidak ada massa, tidak ada
lesi.
 Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
6) Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak terpasang DC
7) Kulit
Terdapat dekubitus, turgor lembab, terdapat lesi dan berawarna
merah
8) Ekstremitas
 Atas
Tangan kanan terpasang infus, tidak ada edema pada
ektremitas atas, tidak ada lesi,

 Bawah
Tidak ada edema, tumit kanan terdapat dekubitus
7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium Ny.M tanggal 3 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin L 9.2 /uL 12.0-16.0
Hematokrit L 30.0 % 36.0-48.0
Eritrosit L 3.99 10e6/uL 4.06-5.80
Leukosit H 11.46 10e3/uL 3.70-10.10
Trombosit 390 10e3/uL 150-450
MCV L 75.3 fL 81.0-96.0
MCH L 23.1 pg 27.0-31.2
MCHC L 30.7 % 31.8-35.4
RDW H 16.5 % 11.5-14.5
Neutrofil 68.58 % 39.30-73.70
Limfosit 26.53 % 18.00-43.30
Monosit L 3.516 % 4.400-12.700
Eosinofil 1251 % 0.600-7.300
Basofil 0.479 % 0.0-1.7
BUN 7.2 mg/dL 7-18
Glukosa sewaktu H 218.0 mg/dL 74.0-140.0
Kreatinin 0.73 mg/dL 0.60-13.0

8. Terapi
 Infus Futrolit 20 tpm
 Ranitidin 2 x 50 gram
 Citicolin 2 x 500 mg
 Metronidazol 1 x 500 mg
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan Gangguan Risiko kerusakan
sakit pada rumit sensasi integritas kulit
sebelah kanan
DO :
 TD : 100/60 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR :24 x/menit
 S : 37,70 C
 Kesadaran
komposmentis
 GCS : E3M4V5
 Adanya kerusakan pada
lapisan dermis dan
epidermis
 Adanya luka dekubitus
2. DS : pasien mengatakan Penyakit kronis Risiko Infeksi
tumitnya terasa panas
dan gatal
DO :
 S : 37,70 C
- Luka terlihat memerah
- Pasien ada riwayat DM
3. DS : pasien megatakan Faktor biologis Keridakseimbangan
nafsu makannya berkurang nutrisi kurang dari
dan mual kebutuhan tubuh
DO :
 Pasien hanya
menghabiskan
setengah porsi dari
yang diberikan
Rumah Sakit
 Pasien mengalami
penurunan berat
badan dai 56 kg
menjadi 53 kg

4. DS : Pasien mengatakan Penyakit/Sakit Hambatan

jika ibadahnya Religiositas
terganggu.
DO : Pasien hanya
terbaring ketika harus
melaksanakan ibadah.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
sensasi.
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan penyakit kronis.
3. Keridakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis.
4. Hambatan Religiositas berhubungan dengan Penyakit/sakit.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko kerusakan Integritas jaringan : kulit & membrane mukosa Perawatan Luka
integritas kulit b.d Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2x24 jam 1. Angkat balutan dan plester perekat
gangguan sensasi diharapkan tidak terdapat kerusakan pada kulit pasien dengan 2. Bersihkan dengan normal saline atau
indikator sebagai berikut : pembersih yang tidak beracun dengan
Indikator Awal Tujuan tepat
Suhu kulit 2 5 3. Berikan perawatan ulkus pada kulit
Sensasi 2 5 yang diperlukan
Tekstur 3 5 4. Periksa luka setiap kali perubahan
Lesi pada kulit 2 5 balutan
Pengelupasan kulit 5 5 5. Reposisi pasien setidaknya setiap 2
1 : sangat terganggu jam dengan tepat
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
2. Risiko Infeksi b.d Keparahan Infeksi Pengecekan kulit
penyakit kronis Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2x24 jam 1. Amati warna, kehangatan, bengkak,
 diharapkan tidak terdapat resiko infeksi dengan indikator pulpasi, tekstur, edema dan ulserasi
sebagai berikut : pada ekstremitas
Indikator Awal Tujuan 2. Monitor warna dan suhu kulit
Kemerahan 2 4 3. Monitor infeksi terutama dari daerah
Demam 2 5 edema
Cairan luka yang berbau busuk 2 4 4. Monitor sumber tekanan dan gesekan
Nyeri 3 5
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

3. Keridakseimbangan Status Nutrisi Monitor Nutrisi

nutrisi kurang dari Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2x24 jam 1. Timbang berat badan pasien
kebutuhan tubuh diharapkan status nutrisi pasien kembali normal dengan 2. Monitor adanya mual dan muntah
b.d faktor biologis indikator sebagai berikut : 3. Tentukan pola makan
Indikator Awal Tujuan 4. Monitor diet dan asupan kalori
Asupan gizi 2 5 5. Monitor turgor kulit dan mobilitas
Asupan makanan 2 5
 Rasio berat badan/tinggi badan 2 5
Energi 3 5
1 : sangat menyimpang dari rentang normal
2 : banyak menyimpang dari normal
3 : cukup menyimpang dari rentang normal
4 : sedikit menyimpang dari rentang normal
5 : tidak menyimpang dari rentang normal

4. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Eksplorasi alternatif untuk beribadah
Religiositas diharapkan ibadah tidak terganggu, dengan kriteria
- hasil : 2.Bantu dengan modifikasi untuk acara
berhubungan Kriteria Hasil Skala Skala ritual dalam rangka memenuhi
Awal Tujuan
dengan kebutuhan karena ketidakmampuan atau
Kemampuan 2 4
penyakit/sakit. berdoa sakit.
Kemampuan 2 4 3.Dukung rencana acara ritual dan
beribadah
Kepuasan Spiritual 2 4 partisipasi dengan cara yang tepat.
Keterangan : 4.Bantu klien dan keluarga memantau
1. Sangat terganggu. perkembangan klien terhadap
2. Banyak terganggu. pencapaian tujuan.
3. Cukup terganggu.
4. Sedikit terganggu.
5. Tidak terganggu.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam Dx Implementasi Respon pasien Paraf
 S : pasien mengatakan sakit pada
Selasa 10 Juli 2018
I,II,  Mengkaji keluhan pasien tumit bagian kanan dan terasa
07.00
III gatal, panas. Pasien mengatakan
bahwa merasakan mual dan
muntah
I,II,  Memantau keadaan klien  Keadaan umum sedang
07.30
III

I,II,  Memonitor TTV  TD : 100/60 mmHg

08.00
III  Memberikan injeksi ranitidin 50 g,  N : 80
citicolin 500 gr dan metronidazole 500  RR : 24
mg S : 37,70 C

08.30  Pasien terlihat nyaman, pasien

I  Memersihkan luka dengan Nacl
sedikit meringis apabila terkena
NaCl
I  Memberikan perawatan ulkus
08.30
  Periksa luka setiap ganti perban
09.00 II  Pasien terlihat nyaman, luka
terlihat lebih bersih
II  Memonitor warna dan suhu kulit
10.00  S : 37,4 0 C
 Memonitor infeksi
 Terdapat lesi dan memerah
 Memonitor adanya edema
 Tidak terjadi edema pada
ekstremitas pasien
 Memberikan makan pada pasien
12.00 III  Pasien terlihat menghabiskan
setengah dari porsi yang diberikan

 Memberikan makanan padat gizi seperti

biskuit
13.15 III  Pasien menghabiskan biscuit yang
 Memonitor turgor kulit pasien
diberikan
13.30 III  Turgor kulit lembab
Rabu 11 Juli 2018  Memonitor TTV  TD : 110/70 mmHg
07.00 I,II,  Memantau keadaan umum klien  N : 82
III  RR : 22
 Memberikan makanan kepada klien  S : 370 C
07.30  Keadaan umum cukup
III  Memberikan injeksi ranitidin 50 g,

07.45 citicolin 500 gr dan metronidazole 500  Pasien terlihat hanya memakan

I,II, mg setengah posri nasi dan hanya

III  Membersihkan luka pasien dengan NaCl memakan sayurnya saja
08.15 dan mengganti perban
 Pasien terlihat nyaman
I
 Memonitor kulit dan suhu klien
09.00 II
 Kulit tidak memerah

 Memberikan makanan ringan padat gizi  S : 36,8 0 C

10.00 III
 Pasien terlihat menyukai biscuit
yang diberikan

12.00 III  Memberikan makanan pada klien

 Klien terlihat menghabiskan satu
porsi yang diberikan
13.00 I  Mengajarkan pasien untuk miring kanan  Pasien terlihat memiringkan
dan miring kiri setiap 2 jam sekali untuk badannya ke kanan
menghundari luka pada punggung akibat
terlalu lama tiduran
13.10 I  Menaikkan kaki pasien yang terjadi
ulkus dekubitus agar tidak terjadi  Pasien terlihat nyaman

gesekan
 F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasa, 10 Juli 2018 I S: pasien mengatakan sudah tidak sakit di tumit bagian kanannya
O : keadaan umum cukup,
14.00
 TD : 100/60 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR :24 x/menit
 S : 37,70 C
 Kesadaran komposmentis
 Adanya kerusakan pada lapisan dermis dan epidermis
 Adanya luka dekubitus

A: Masalah risiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian

Indikator Awal Tujuan Hasil

Suhu kulit 2 5 4
Sensasi 2 5
4
Tekstur 3 5
4
Lesi pada kulit 2 5
3
Pengelupasan kulit 5 5
3

P: Lanjutkan intervensi
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan tepat
 3. Berikan perawatan ulkus pada kulit yang diperlukan
4. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
5. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat

Selasa, 10 Juli 2018 II S : pasien mengatakan tumitnya kadang masih gatal

O : S : 37,70 C
14.00
Luka tidak memerah
Tidak ada edema
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Kemerahan 2 4 4
Demam 2 5 5
Cairan luka yang berbau busuk 2 4 3
Nyeri 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi
1. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulpasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstremitas
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor infeksi terutama dari daerah edema
4. Monitor sumber tekanan dan gesekan

Selasa, 10 Juli 2018 III S : pasien mengatakan sudah tidak mual dan sudah mau makan
O : pasien terlihat menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan, berat badan bertambah menjadi
 54 kg
A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Asupan gizi 2 5 5
Asupan makanan 2 5 5
Rasio berat badan/tinggi badan 2 5 5
Energi 3 5 5

P : Hentikan intervensi
Selasa, 10 Juli 2018 IV S : Pasien Mengatakan tidak bisa beribadah seperti biasanya.
O : Pasien tampak berbaring ketika jadwal beribadah.
14.00
A : Masalah belum teratasi
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
Kemampuan berdoa 2 4 3
Kemampuan beribadah 2 4 3
Kepuasan Spiritual 2 4 3

P : Lanjutkan Intervensi
- Eksplorasi alternatif untuk beribadah
- Bantu dengan modifikasi untuk acara ritual dalam rangka memenuhi kebutuhan karena
ketidakmampuan atau sakit.
Dukung rencana acara ritual dan partisipasi dengan cara yang tepat