ANTIBIOTIK TERAPI &

PROFILAKSIS SECARA BIJAK

MENCEGAH AMR

ERWIN ASTHA TRIYONO/ HARI PARATON

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
KEMENTERIAN KESEHATAN R I
KPRA KEMENKES 1
KASUS 1

Tn. M, 54 tahun. Mengeluh panas dan batuk 3

hari.

Apa antibiotik yang bisa diberikan?

KPRA KEMENKES 2
KASUS 1
Tn. M, 54 tahun. DM(+), merokok
(+), belum pernah MRS sebelumnya,
mengeluh panas dan batuk 3 hari.
belum konsumsi antibiotik

T: 130/70; N:80x/mnt; RR: 18 x/mnt;

Rh(+)/(-)
Foto thoraks (+)
Apa antibiotik yang bisa diberikan?

KPRA KEMENKES 3
 7 LANGKAH …..
1. Masalah / diagnosis ?
2. Severitas
3. komunitas / hospital aquired,
MDRO ?
4. Immunokompromise
5. Bakteri penyebab, sesuaikan
dengan pola bakteri RS setempat
6. Jenis antibiotik terbaik
7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak
overuse

KPRA KEMENKES 4
LANGKAH 1. TENTUKAN MASALAHNYA

 Tetapkan diagnosis klinis atau pasti.

 ISK, pastikan Sistitis, Pielonephritis atau
prostatitis.
 URI, pastikan  Abces paru, Pneumonia,
Sinusitis
 Pelvioperitontis, pastikan  Endometritis,
adnexitis, tobo ovarial abces

KPRA KEMENKES 5
LANGKAH 2: TENTUKAN SEVERITAS

 Kasus berat (severe)

 penanganan lebih kompleks/agresif
 melibatkan berbagai profesi
 memerlukan pemeriksaan lanjutan
 memerlukan ICU
 penanganan lebih cepat  antibiotik
empirik harus segera diberikan.
 Pemeriksaan Kultur

KPRA KEMENKES 6
SEVERITY SCORE

CURB 65, severity

quick SOFA scoring criteria
Gejala klinis skor
RR : > 22 x /mnt
Konfusi 1
Perubahan kesadaran BUN > 19 mg/dl 1
RR > 30x/mnt 1
Tekanan Sistole ≤100 mmHg Sistolik <90mmHg, atau 1
diastolik <60 mmHg
Usia > 65 1

Cacatan: nilai Temperatur dan Lekosit tidak

diperhitungkan untuk penentuan severitas
KPRA KEMENKES 7
Hubungan 30 Hari Kematian
Terhadap CURB 65 Score

KPRA KEMENKES 8
DEFINISI SEPSIS

 Documented or suspected infection and

some of the sign and laboratory results
(biomarker)
 Severe sepsis, Sepsis + Tissue
hypoperfusion or organ dysfunction

KPRA KEMENKES 9
LANGKAH 3: APAKAH MDRO ?

 HAI / Nosokomial atau Community ?

 Faktor risiko patogen MDRO
 Usia lanjut
 Ko-Morbiditas dan Severitas penyakit
 Pernah dirawat di RS atau ward lain
 MRS lama
 Riwayat operasi besar
 Riwayat pemasangan kateter, terutama CVcateter
 riwayat penggunaan antibiotik terutama gol.
Cephalosporin
KPRA KEMENKES 10
 MENINGKATKAN
• ALOS
ANTIBIOTIK
• Tindakan
• Sarana
• Pemeriksaan
• Morbiditas
HAI AMR • Mortalitas
• Beaya
• Rasa tidak nyaman

KPRA KEMENKES 11
LANGKAH 4:
APAKAH PASIEN IMMUNOKOMPROMIS ?

 Usia lanjut, anak, ibu hamil

 konsumsi kortikosteroid,
khemoterapi
 HIV – AIDS
 Autoimmune (SLE)
 Penyakit sistemik / khronis

KPRA KEMENKES 12
LANGKAH 5:
KEMUNGKINAN BAKTERI PENYEBAB
HASIL UJI KEPEKAAN ANTIBIOTIK

Nama : Tn Harry 45 thn

Jl. Mangkujayan 234 Solo. METRO
Swap pus
 Sangat membantu Diagnosis : Klebsiela pneumonia (ESBL)

menentukan antibiotik 1 Ampisilin R

empirik 2 Seftriakson R
3 Seftazidim R
 Gram positif atau gram 4 Amikasin S
negatif 5 Gentamisin S
6 Meropenem S
 Pola kuman/bakteri lokal 7 Siprofloksasin R
dan kepekaan antibiotik 8 Fosfomisin S
9 Linezolid S
10 Khloramfenicol S
11 Tetrasiklin R
KPRA KEMENKES 13
12 Sefipim R
BAKTERI – TEMPAT INFEKSI

KPRA KEMENKES 14
 Table. Antibiotic susceptibility (n) pattern of ESBL
producing E.coli

RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP TOTAL

Cefotaxime 0.17 0.00 NA 1.57 3.31 NA 0,78
Ceftriaxone 0.00 0.00 2.62 5.93 NA 0.00 1,19
Ceftazidime 0.17 0.00 12.07 4.19 8.33 0.00 3,83
Cefepime 0.34 42.06 26.21 9.42 25.62 0.00 12,78
Ciprofloxasin 16.10 29.37 10.00 18.32 7.50 10.42 15,21
Amikacin 97.95 95.24 82.99 96.34 73.33 98.96 92,4
Gentamycin 61.43 69.05 62.15 10.99 56.30 63.54 55,12
Fosfomycin 92.86 100.00 NA 78.57 82.89 NA 90,85
Piperacillin-
49.57 76.19 NA 76.44 65.81 66.67 60,4
tazobactam
Cefoperazone-
53.85 NA 83.33 72.73 57.98 15.63 57,08
sulbactam
Meropenem 99.83 98.41 98.96 95.29 94.96 100.00 98,51
Levofloxacin 20.14 29.37 9.00 21.48 15.38 10.42 17,66
Tigecyclin 78.08 99.21 97.92 99.48 40.63 100.00 94,67
KPRA KEMENKES 15
Data surveillance PPRA-Balitbangkes-WHO 2013
LANGKAH 6: TETAPKAN JENIS ANTIBIOTIK

Antibiotik untuk CAP

KPRA KEMENKES CID 2003;37:752–60

16
LANGKAH 7: DURASI ANTIBIOTIK

Terapi : CAP, 5 hari VS 10 Hari

750 mg/day x 500 mg/day x

Levofloxacin
5 hari 10 hari
Clinical
92.4% 91.1%
success rates
Microbiologic
93.2% 92.4%
eradication
Mild to severe
+ +
CAP
KPRA KEMENKES 17
CID 2003;37:752–60
DOSIS DAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIK
PEMICU MUTASI BAKTERI  RESISTEN

MPC

Window of
Selection
MIC

MIC: Minimal inhibitotr concentration

KPRA KEMENKES MPC: mutant prevention 18
concentratration)
Tentukan dosis berdasarkan
PK / PD

 Berapa besar dosis ?

 Tipe infeksi: misal, amoksisilin dosis lbh
besar untuk sepsis dibandingkan
pnemunonia
 Penetrasi: misal, amoksisilin dosis lbh
rendah untuk ISK dibandingkan pneumonia

KPRA KEMENKES 19
Tentukan dosis berdasarkan
PK / PD
 Berapa frekuensi pemberian ?
 Aminoglycosides  3-8 mg/kgBB/dosis tunggal
 Ampicillin  tiap 4-6 jam

 Berapa lama pemberian ?

 Clinical response (temperature, physical signs,
Laboratorium)
 Hasil pemeriksaan mikrobiologi
 Imaging - radiologi
KPRA KEMENKES 20
 Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari

Ciprofloxacin Ciprofloxacin
7 hari 14 hari
cure rate 93% 93%
clinical fail or recc. 7% 7%

KPRA KEMENKES 21
Lancet 2012; 380: 484–90
Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari

KPRA KEMENKES 22
Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari

KPRA KEMENKES 23
JAMA 2003
Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari

KPRA KEMENKES 24
 AUTOMATIC STOP ORDER
 Kebijakan untuk mengendalikan lama pemberian
antibiotik
 Klinisi dapat melakukan pemikiran ulang, dengan
cara pemberian antibiotik dihentikan untuk
indikasi :
 Profilaksis : 1 x 24 jam
 Terapi empirik : 3 x 24 jam
 Extended empiric : 2 x (3 x 24 jam)
 Terapi definitif : 7 x 24 jam
 Infeksi spesifik : tergantung protokol terapi
 Uji klinik : tergantung protokol penelitian

KPRA KEMENKES 25
Streamline antibiotics

1. Pergantian rute parenteral ke oral

2. Antibiotik diganti
• Lebih efektif
• Spektrum lebih sempit
• Kurang toksik

KPRA KEMENKES 26
Alasan mengapa terapi antibiotik gagal ?

 Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah

berubah :
* Tidak ada infeksi

* Ada Infeksi baru

* Infeksi lain (mis: ISK bukan pneumonia)

* Ada kuman lain yang ikut berperan

* Drug fever

KPRA KEMENKES 27
Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal?

 Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:

 Absorbsi per oral tidak baik,
 Vaskularisasi jelek di tempat infeksi,
 Tidak dapat menembus BBB,
 Ada benda asing,
 Inaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)
 Pasien tidak membeli atau mendapat obat
 Kuman resisten terhadap antibiotik
 Pengobatan masih terlalu pendek
KPRA KEMENKES 28
 Contoh algorithma
PENGELOLAAN PENDERITA MRS DENGAN DEMAM

TIDAK TERMASUK: 1. NEUTROPENIA KARENA KHEMOTHERAPI;

2. HIV(+)
DEMAM ROUTINE LAB.: blood/urine
Hb, WBC, Diff Count. Platellet

KULTUR
DARAH
Empiric
antibiotics for 72 KRITERIA
SIRS
hrs YA
TIDAK

SUMBER INFEKSI SUMBER INFEKSI

Focal TIDAK JELAS Focal TIDAK JELAS

infection infection
tanpa
Terapi empiris untuk SIRS Malaria (+)
sepsis dengan sumber (tidak diberi
yang tidak diketahui antibiotik, observasi
Sesudah 3 hari 24 jam)
kultur darah negatif: Sesudah 3 hari kultur
Tonsillitis 1. Bukan infeksi ? darah negatif:
Pneumonia 2. STOP antibiotik Tonsillitis 1. Bukan infeksi ?
UTI (urosepsis) 3.Cari penyebab lain Pneumonia 2.Cari penyebab lain
Intra abdominal demam: UTI(pyelonephrit demam:
(Typhoid fever) SLE, Carcinoma ? is) SLE, Carcinoma ?
antibiotics Amoebic
abscess
Pemeriksaan
tambahan: Serologi
Intra abdominal
(Typhoid fever)
3. Pemeriksaan
tambahan sesuai
Cholecytitis CRP, USG, dll. Amoebic dengan indikasi:
Diarrhea Klinis infeksi virus abscess Serologi, CRP, USG,
Infeksi kulit jelas (DHF,morbilli, Cholecytitis Scan , dll.
Meningitis varicella) tidak diberi Diarrhea Klinis infeksi virus
Infeksi tulang antibiotik dan Infeksi kulit jelas (DHF,morbilli,
Pelvic/genital diabservasi tiap hari. Meningitis varicella) tidak diberi
Leptospirosis dan Infeksi tulang antibiotik dan
ricketsiosis Pelvic/genital diabservasi tiap hari.
KPRA KEMENKES Leptospirosis dan 29
ricketsiosis
 7 LANGKAH TEPAT
1. Masalah / diagnosis
2. Severitas
3. komunitas / hospital aquired, MDRO ?
4. Immunokompromise
5. Bakteri penyebab, sesuaikan dengan
pola bakteri RS setempat
6. Jenis antibiotik terbaik
7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak
overuse

KPRA KEMENKES 30
ANTIBAKTERI
ANTIBIOTIK
PROFILAKSIS
TERAPI

KPRA KEMENKES 31
MENGAPA PERLU PROFILAKSIS ?
dokter takut kalau infeksi
 beban perasaan dokter
 reputasi dokter
 pasien menderita
 beban biaya

dokter ikut pengalaman yang

lalu
• operasi = profilaksis
• pelajaran saat PPDS I
• ikut seniorny

Pasien yang meminta

Antibiotik
• menggaggu tugas dan
penghasilan

KPRA KEMENKES 32
 Kasus Usia
Ko-morbid

Status umum Instrumentasi Instrumen

pasien
Air bersih
Sarana OK Infeksi Daerah
Operasi
Koloni OK antiseptik

SDM
Cuci tangan SOP Antibiotik

kompetensi
Operator Linen Pasca operasi
KPRA KEMENKES 33
 MENGAPA PERLU
PROFILAKSIS

 Operasi harus pakai

antibiotik ?
 Luka operasi supaya
cepat kering ?

KPRA KEMENKES 34
DULU suntikan oral
Pre op (+) (-)

Post op Sampai flatus 5-7 hari

penggunaan
antibiotik Amoksisilin clav
saat operasi Ampisilin,
Sulbenisilin Amoksisilin
Sefotaksim, Clav
Jenis Erythromisin
Seftriakson
Seftasidim Sefadroksil
Gentamisin, Clindamicin
Nitromisin,
Tobramisin
KPRA KEMENKES 35
Definitions :
Antibiotik yang diberikan sebelum-saat-setelah operasi pada kasus
yang secara klinis tidak terdapat tanda infeksi. Tujuannya untuk
mencegah terjadinya ILO / SSI / IDO dan mencegah kolonisasi

Infection here may cause:

Delayed healing

Hernia
Possible evisceration

Abscess
Fistula
Other procedures needed

KPRA KEMENKES 36
Keuntungan dan Keterbatasan
penggunaan antibiotik profilaksis

Keuntungan Antibiotik Profilaksis

• Menurunkan infeksi luka operasi dan morbiditas
• Menurunkan biaya perawatan
• Mengurangi lama tinggal di rumah sakit

Keterbatasan Antibiotik Profilaksis

• Meningkatnya resiko kolitis karena Clostridium difficile
bila menggunakan sefalosporin generasi III
• Meningkatnya frekuensi bakteremia pada penderita
yang memakai antibiotik profilaksis lebih dari 4 hari
dibandingkan dengan yang mendapat profilaksis 1
hari KPRA KEMENKES 37
 ANTIBIOTIK
PROFILAKSIS

1. Antibiotik yang
digunakan untuk
mencegah komplikasi
infeksi pada tindakan
operasi.
2. diberikan sebelum
operasi, ulangan saat
operasi atau setelah
operasi
3. batasan waktu: tidak
melebihi 24 jam
KPRA KEMENKES 38
 INDIKASI
PROFILAKSIS

GOLONGAN OPERASI
 bersih

 bersih kontaminasi

 kontaminasi

 kotor

KPRA KEMENKES 39
Surgical Site Infection / IDO

Definition
 superficial 30 hari
 deep 90 hari
 organ space 90 hari
 ortopedi 1 tahun

CDC 2017
 kolonisasi

Antibiotika profilaksis

KPRA KEMENKES 41
 Profilaksis Dosis Tunggal v/s
Multipel

Tidak
Fakta ada
laporan perbedaa
n
signifikan

Single-dose versus multiple-dose antibiotic

prophylaxis for the surgical treatment of closed
fractures .
KPRAOrthopaedica
Slobogean.et.al. Acta KEMENKES 2010; 81 (2): 256–262 42
Results: A total of 540 patients were recruited; (females73.7% of total ). The performed
surgical procedures were 547. The rate of wound infection was 10.9%. Multivariable
logistic analysis showed that; ASA score > 3; (p= <0.001), wound class (p= 0.001), and
laparoscopic surgical technique; (p= 0.002) were significantly associated with prevalence
of wound infection. Surgical prophylaxis was unnecessarily given to 311 (97.5%) of 319
patients for whom it was not recommended. Prophylaxis was recommended for 221
patients; of them 218 (98.6 %) were given preoperative dose in the operating rooms.
Evaluation of prescriptions for those patients showed that; spectrum of antibiotic was
adequate for 160 (73.4%) patients, 143 (65.6%) were given accurate doses, only 4 (1.8%)
had the first preoperative dose/s in proper time window, and for 186 (85.3%) of them
prophylaxis was extended post-operatively. Only 36 (6.7%) prescriptions were found to be
complying with the stated criteria.
Conclusion:The rate of wound infection was high and
prophylactic antibiotics were irrationally used. Multiple
interventions are needed to correct the situation.
KPRA KEMENKES 43
 cara pemberian
AB PROFILAKSIS

 Antibiotik
 Cefazolin 2 g
 Cefuroxime 1,5 g
 i.v/drip dalam 100 ml NS,
selama 15 menit
 30-60 menit sebelum insisi
 Tanpa test
 Di kamar operasi
KPRA KEMENKES 45
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

DONT
DONT
DONT
DONT
DONT
PPRA RSUD Dr.Soetomo 46
 BENANG MENGANDUNG
ANTISEPTIK

QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE
The panel suggests the use of CONDITIONAL MODERATE
triclosan-coated sutures for the
purpose of reducing the risk of SSI,
independent of the type of surgery.

KPRA KEMENKES 47
WHO, 2016
ANTISEPTIK KULIT
QUALITY
RECOMENDATION STRENGHT OF
EVIDENCE
recommends alcohol-based Strong Low to
antiseptic solutions based on moderate
Chlorhexidine Gluconate for
surgical site skin preparation in
patients undergoing surgical
procedures.

KPRA KEMENKES 48
WHO, 2016
 CUKUR VS KERIK

Elective
Surgical
Clipping hair just before case is best
Procedures
Hair Removal
Hair Removal Infection Rate
Method
sore / kerok/shaving 5.2 - 8.8%
pagi / kerok 6.4 - 10%
sore / cukur 4 - 7.5%
pagi / cukur 1.8 - 3.2%

KPRA KEMENKES 49
Alexander JW, et al. Arch Surg 1983; 118:347-352
 CUKUR BULU/RAMBUT
QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE
• patients undergoing any surgical Strong Moderate
procedure, hair should either not
be removed or, if absolutely
necessary, it should be removed
only with a clipper. Shaving is
strongly discouraged at all times,
whether preoperatively or in the
OR.

KPRA KEMENKES 50
WHO, 2016
ADVANCED DRESSINGS

QUALITY
RECOMENDATION STRENGHT OF
EVIDENCE

The panel suggests not using CONDITIONAL LOW

any type of advanced

dressing over a standard
dressing on primarily closed
surgical wounds for the
purpose of preventing SSI.
KPRA KEMENKES 51
WHO, 2016
ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS IN THE
PRESENCE OF A DRAIN AND OPTIMAL
TIMING FOR WOUND DRAIN REMOVAL

QUALITY
RECOMENDATION STRENGHT OF
EVIDENCE
preoperative antibiotic prophylaxis CONDITIONAL LOW
should not be continued in the
presence of a wound drain for the purpose
of preventing SSI.

The panel suggests removing the wound CONDITIONAL VERY LOW

drain when clinically indicated. No
evidence was found to allow making a
recommendation on the optimal timing of
wound drain removal for the purpose of
preventing SSI. KPRA KEMENKES 52
WHO, 2016
PEMANJANGAN PEMBERIAN
ANTIBIOTIK
QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE

The panel recommends STRONG MODERATE

against the prolongation of

SAP after completion of the
operation for the purpose of
preventing SSI.

Moderate quality evidence from a high number of RCTs (44 studies included
in the overall meta- analysis) shows that prolonged SAP postoperatively has
no benefit in reducing SSI after surgery when compared to a single dose.
KPRA KEMENKES 53
WHO, 2016
ANTIBIOTIC GUIDELINE FOR PROPHYLAXIS
JOHNS HOPKINS 2016

KPRA KEMENKES 54
KPRA KEMENKES 55
KPRA KEMENKES 56
KPRA KEMENKES 57
KPRA KEMENKES 58
 Evidence
Prosedure Antibiotic Odd.Rt
Level
Prosedur Sectio Cesarea HR 1 0.41

Operasi Histerektomi TAH / TVH

R 1 0.17
& Tonsilectomy NR 1
Antibiotik Luka pada wajah NR 1
profilaksis Partus normal + episiotomi
NR 1

Strumectomy NR 1 -
Ca Mammae R 1
Appendectomy HR 1 0.58
HR= High Recommended
R = Recommended Colorectal surgery HR 1
NR= Not Recomended Hernia NR 1
TUR prostate HR 1
Arthroplasty HR 1
SIGN 2014 KPRA KEMENKES
Pemasangan kateter
59
NR 1
OPERASI TIDAK MEMERLUKAN
ANTIBIOTIK

KPRA KEMENKES 60
 TERIMA KASIH
There Is No Way Home
KITA DAPAT MENCEGAH INFEKSI
TETAPI SULIT MENGHINDARI
RESISTENSI

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KPRA KEMENKES 61