PROGRQM STUDI PROFESI NERS P

A
FAKULTAS ILMU KESEHATAN G
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG E

1
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ERLINA ARIESETYAWATI Tempat Praktik : Ruang 13
NIM : 2016611045 Tgl. Praktik : 1-6 Mei 2017

A. Identitas Klien
Nama : Tn. R................................. No. RM : 11340653
Usia : 20 tahun Tgl. Masuk : 1-5-2017
Jenis kelamin : Laki-laki ........................... Tgl. Pengkajian : 2-5-2017, 10:00 wib
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono,Malang Sumber informasi : klien, ibu klien
No. telepon : - ........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. S.
Status pernikahan : Belum Menikah ................
Agama : Islam ................................. Status : Ibu Kandung
Suku : Jawa .................................. Alamat : Jl. Kolonel Sugiono, Malang
Pendidikan : SMK ................................. No. telepon :-
Pekerjaan : Swasta .............................. Pendidikan: SMA

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : Pasien MRS dalam kondisitidak sadarkan diri
b. Saat Pengkajian : Pasien mengeluh tidak bias bergerak bebas
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
Klien dibawa ke RSSA dengan keluhan Fraktur Femur 1/3 proksimal terbuka kaki kiri dan dislokasi
sendi lutut kaki kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pada saat setelah kecelakaan pasien
tidak sadarkan diri. Kecelakaan terjadi tanggal 1-5-2017 pukul 01:00 wib dini hari. Pada saat
dilakukan pengkajian di UGD ditemukan tulang femur merobek kulit dan otot, perdarahan massif
serta kuku kaki kiri sianosis.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
  Akut : Tidak ada P
A
d. Terakhir masuki RS :- G
E
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
1
3. Imunisasi: Ibu klien mengatakan kalau anaknya setiap bulan dibawa ke posyandu dan imunisasinya
lengkap
(√) BCG (√) Hepatitise
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Merokok 3-4 kali sehari ............ 3-4 batang ........................
Kopi Jarang ......................... 1 gelas ..............................
Alkohol tidak pernah minum minuman beralkohol ..............

5. Obat-obatan yg digunakan : Tidak ada

D. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.
GENOGRAM

Klien Tn R
 P
A
Keterangan : G
E
: Laki- laki
1

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

: Menikah

: Garis keturunan

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih .............................................. Cukup .....................................
 Bahaya kecelakaan Minimal .......................................... Minimal ..................................
 Polusi Sedikit ............................................. Cukup .....................................
 Ventilasi Cukup ............................................. Cukup .....................................
 Pencahayaan Cukup ............................................. Cukup .....................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 ................................................... 2
 Mandi 0 ................................................... 2
 Berpakaian/berdandan 0 ................................................... 2
 Toileting 0 ................................................... 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 ................................................... 2
 Berpindah 0 ................................................... 4
 Berjalan 0 ................................................... 4
 Naik tangga 0 ................................................... 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi, sayur, lauk pauk ........... Bubur halus .......................
 Frekuensi/pola 1-2 kali sehari ........................ 3 kali sehari.......................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi .................................... ½ porsi ..............................
  Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada ...............................
Nasi, sayur, lauk pauk ........... .......................................... P
A
Tidak ada ............................... .......................................... G
E
Kurang ................................... Kurang ..............................
1
Normal ................................... ..........................................
Air putih, teh, kopi................. air putih
7-8 kali perhari ...................... 5-6 kali perhari
7-8 gelas................................. 1/2 gelas
Tidak ada ...............................
Tidak ada ...............................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 3 hari sekali .................................. selamadi rawat belum BAB
- Konsistensi Lunak ...........................................
- Warna & bau Kuning kecoklatan, bau khas .......
- Kesulitan Tidak ada .....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada .....................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 8-9 kali perhari ............................. Terpasang Cateter
- Warna & bau Kuning jernih, bau khas ............... Kuning jernih, bau khas
- Kesulitan Tidak ada .....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada .....................................

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
Tidak pernah tidur siang ........ 2-3 jam
- ............................................. :11:00-14:00 wib
- ............................................. nyaman
8 jam ..................................... 9 jam
22:00-06:00 wib ................... 20:00-05:00 wib
Nyaman ................................. nyaman
Tidak ada ............................... tidak ada
Tidak ada ............................... tidak ada
Tidak ada ............................... tidak ada
J. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan pasta gigi
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
P
A
Rumah Rumah Sakit G
2 kali sehari............................... seka, 2 kali sehari E
Menggunakan sabun................ Menggunakan sabun 1
2-3 hari sekali ........................... Belum keramas
Menggunakan shampo ............ -
2 kali sehari............................... Tidak gosok gigi
Menggunakan pasta gigi ......... -
2 kali ......................................... tidak memekai baju
1-2 minggu sekali ..................... Belum potong kuku
Tidak ada .................................. pergerakan klien terbatas
Tidak ada .................................. Dibantu keluarga/perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain, sebutkan: orang tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Biaya di
tanggung orang tua
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Cerita kepada ibu
4. Harapan setelah menjalani perawatan:segera sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien tidak ingin mengalami sakit yang sama

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien tampak sabar dalam mengalami sakit yang diderita
2. Ideal diri: klien dapat berinteraksi dengan baik
3. Harga diri : klien ingin cepat pulang
4. Peran: sebagai anak
5. Identitas diri klien berjenis kelamin laki-laki

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai anak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan : orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( )Bahasa utama: bahasa jawa
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: bahasa jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
 ( √ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek: P
A
2. Tempat tinggal: bersama orang tua G
E
3. Kehidupan keluarga
1
a. Adat istiadat yg dianut: Adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:Makanan haram, Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( √ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:Klien dapat beribadah seperti biasa

P. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Cukup

Kesadaran: CM, GCS : 4/5/6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Suhu : 36,6oC
- Nadi : 80 x/menit - RR : 19 x/menit
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
I : bentuk simetris, rambut hitam tersebar merata, terdapat luka robek (dijahit) pada muka
sebelah kanan, oedema (-), terdapat luka abrasia pada muka sebelah kanan
P : Massa (-), nyeri tekan pada rahang sebelah kanan dg skala nyeri 7
b. Mata:
I : bentuk simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, sclera anikterik, mata sebelah
kanan tampak merah dan pandangan sedikit kabur
P : Nyeri tekan (-), massa (-)
c. Hidung:
I : Bentuk lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernafasan cuping hidung,
secret (-)
P : nyeri tekan (-), odem (-)
d. Mulut & tenggorokan:
I : mukosa bibir sedikit kering
P : Nyeri telan (-)
 e. Telinga: P
A
I : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, serumen (-) G
E
P : massa (-), nyeri tekan (-)
1
f. Leher:
I : bentuk simetris, massa/odem (-)
P : pembesaran kelenjar tyroid (-), nyeri tekan (-)
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: Teraba ictus cordis, teraba denyut jantung apec pada ICS 5 dan 6
- Perkusi: Terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri
- Auskultasi: Tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi dada (-), RR 24 x/m
- Palpasi: nyeri tekan (+), massa (-)
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: wheezing (-), Ronchi (-)
4. Payudara & Ketiak
Bentuk simetris kiri dan kanan, massa (-), odem(-), pembesaran kelenjar limfe (-)
5. Punggung & Tulang Belakang
Bentuk simetris, massa (-), nyeri tekan (-)
6. Abdomen
 Inspeksi: bentuk simetris, asites (-)
 Palpasi: Nyeri tekan (-)
 Perkusi: tympani
 Auskultasi: bising usus 15 x/m
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : tidak terkaji
 Palpasi :tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas : kedua tangan dapat bergerak bebas, tangan kanan terpasang IVFD NS 0,9% 1000 cc/24 jam,
tangan kiri IVFD ND drip neurotopic 1 amp 20 tpm, sianosis (-),odem (-), kuku tampak pendek
dan bersih,tonus otot 5/5
 Bawah : kedua kaki dapat bergerak bebas, sianosis (-), odem (-), akral hangat, kuku tampak
pendek dan bersih, tonus otot 5/5
9. Sistem Neorologi
 Fungsi organ baik (mata, pengecap, pendengar, penciuman, dll) P
A
10. Kulit & Kuku G
E
 Kulit: sedikit kering, luka (-), turgor cukup, bercak kemerahan (-),akral dingin
1
 Kuku: pendek dan bersih, CRT < 2 detik

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Terlampir

R. Terapi
ASA 1x1 80 mg (PO)
CPG 1X1 75 MG (PO)
Atorvastatin 1x1 40mg (PO)
Laxadyn 1x1 sendok makan (PO)
Lovenox 2x0,6 cc (Inj)
IVFD Ns 0,9% 1000cc/24 jam

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien ingin segera sembuh agar bisa melakukan aktivitas sperti biasa