Actualización de datos

Pregunta 1 pregunta2 pregunta3 pregunta4 pregunta5

Cedula apellidos nombres fecha de nacimiento dirección

Pregunta6 pregunta7 pregunta8 pregunta9

teléfono teléfono residencial teléfono en casos de emergencias correo

electrónico

pregunta10 pregunta 11 pregunta12

dpto donde trabajo homepavi actual dpto. Donde. trabajo homepavi área y puesto

Donde trabaja homepavi actual

pregunta13 pregunta14 pregunta15

turno de trabajo tiene otro trabajo si tiene otro trabajo es su turno allí

pregunta16 pregunta17

si tiene otro trabajo cual fue su año de ingreso allí sufre de alergias
 Actualización de datos

pregunta18 pregunta19

si sufre de alergia especifique a que sufre usted de enfermedades crónicas

Pregunta 20 pregunta21 pregunta22

Sufre usted de sufre usted de sufre usted de

Pregunta 23 pregunta24

si sufre usted de otras enfermedades crónicas especifique sufrió usted de eruptivas en la

infancia

Pregunta 25

Mención algún dato de salud relevante

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.

Nombre: ---------------------------------------------------------------------------------------------

Ocupación: ---------------------------------------------- Edad: ----------------------------------

1ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA :

Aspecto Conducta

SINOAtuendo ________________________________CooperaHigiene corporal

__________________________Franco
_______________________________________AbiertoMirada y expresión
_______________________Temeroso
_______________________________________HostilPosturas
_______________________________Reticente

2 CARACTERISTICAS DEL LENGUAJE :

Cuantitativas Cualitativa sHabla in cesantementeProlijidadHabla normalAuto referenciaHabla

escasaPerseveraciónInconsecuenciaObservaciones :IncoherenciaIncongruencia
________________________________NeologismosBalbuceo
________________________________Tartamudeo

Examen del estado mental

3ESTADO DE ANIMO Y AFECTO :

DepresiónMiedo¿ Es el estado de ánimo el adecuado para elElaciónAnsiedad contenido del

pensamiento ?EuforiaPánicoCóleraHostilidad ___________________________________
SuspicaciaCalmaFelicidadTristeza¿ Se halla al nivel de intensidad apropiado ?CulpaAflicción
___________________________________ (continúa .....)

4 CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.

Alucinaciones y Percepciones Defectuosas : ___________________________________________

Ideas Delirantes y Malinterpretaciones : ______________________________________________
Ideas Obsesivas y Fóbicas : _______________________________________________________
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5 FUNCIONES DEL SENSORIO

Orientación :Memoria y Aprendizaje :Tiempo :

______________________________________________________________ Persona :
_________________Atención y Concentración :Lugar :
_______________________________________________________________ Base de información
e Inteligencia : ___________________________________________.

Examen del estado mental