Le larynx de l’enfant

Les Dyspnées Laryngées

Pr L.Laccourreye
Sce ORL-CHU Angers

JMCPA Angers 09/2012

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 Rappel anatomique
► Organe impair et médian
► Rôle dans:
Phonation
Déglutition
Respiration
► Vascularisation: carotide externe
► Innervation: Pneumogastrique (X)
► Taille:
Naissance: 4-5 mm
Adulte: F: 11-12 mm, H: 12-14 mm
► 3 étages
► Sus-glottique
► Glottique
► Sous-glottique

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 Anatomie de l’enfant
► Le larynx de l’enfant est plus haut situé que celui de l’adulte
► Position définitive à la puberté
► Chez le nouveau-né il se situe au niveau de C3
► L'os hyoïde est plus haut et plus antérieur
► La membrane thyro-hyoïdienne est plus courte
► L'épiglotte est flaccide et a une forme plus tubulaire
► Le plan glottique est situé plus haut et plus antérieur
► Les aryténoïdes sont plus volumineux
► La sous-glotte (cricoïde) est la région la plus étroite (Ø: 4-5mm)

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 Dyspnée Laryngée
► Dyspnée laryngée + fréquente et + grave chez
l’enfant :
Filière laryngée étroite (glotte, cricoïde)
Evolution rapide de l’oedème
Anoxie
Fatigue

Toute dyspnée laryngée persistante chez l’enfant

doit être surveillée en milieu hospitalier, et être
transférée en milieu spécialisé si elle ne cède
pas.

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 DIAGNOSTIC POSITIF
► Reconnaître caractère laryngé de la dyspnée :
Bradypnée inspiratoire
Tirage
► Effortspour lutter contre l’obstacle
► Mise en jeux des muscles inspiratoires accessoires
► Toujours sous jacent à l’obstacle

Bruit inspiratoire: stridor

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 Diagnostic topographique (1)
► Toujours analyser les cinq points suivant :
Dyspnée
Tirage
Bruit inspiratoire
Timbre de la voix et la toux
Trouble de déglutition

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 Diagnostic topographique (2)
► Obstacle laryngé
► Bradypnée inspiratoire
► Tirage épigastrique, sus-claviculaire, intercostal
► Stridor aigu
► Voix et toux rauques ou éteintes

► Obstacle supra-laryngé
► Bradypnée inspiratoire
► Stridor aigu ou ronflement
► Tirage épigastrique, sus-claviculaire, intercostal
► Voix étouffée
► Toux normale
► Dysphagie, +/- fausses routes

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 DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE (3)
Obstacle trachéal
Dyspnée au deux temps (inspi + expi)
Bruit : cornage (sous glotte), wheezing (trachéal)
Tirage : basithoracique
Toux aboyante
Pas de modification voix
Obstacle bronchique
Dyspnée expiratoire
Sibilances et diminution du murmure vésiculaire côté
obstrué
Obstacle nasal
Chez le nouveau-né
Tirage sous angulo-maxillaire associé
Dyspnée s’aggrave à la tétée
La dyspnée cède aux cris ou après mise en place d’une
canule de Guedel

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 SIGNES DE GRAVITÉ
► Intensité de la gène respiratoire définit le degré d’urgence thérapeutique
► Signes de gravité :
► Durée dyspnée >1h : risque épuisement
► Age de l’enfant : + il est jeune + c’est grave
► Signes insuffisance respiratoire aigue
Hypoxie :
► Pâleur
► Cyanose (tardif)
Hypercapnie :
► Sueurs
► Hypertension artérielle
► Tachycardie
► Signes extrême gravité :
► Anomalies rythme respiratoire (pauses, gasps)
► Disparition signes luttes : tirage apparition polypnée superficielle
► Tbles neuro. (conscience)
► Insuf. cardiaque droite : turgescence jugulaire, HMG

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (1)

► Enfant de < 1 mois (nouveau-né)

Laryngomalacie
► = stridor congénital essentiel
Autre :
► Paralysie laryngée (centrales, congénitales)
► Malformation congénitales trachéales
► Malformations laryngées congénitales
(palmure, sténose, diastème,kystes endolaryngés, sténose)
► Enfant entre 1 et 6 mois (nourrisson)
Angiome sous glottique ++
Autres :
Kystes (laryngé, vallécule)
Malformations laryngées
Sténose congénitale ou post intubation
Lymphangiome
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (2)

► Enfants de > 6 mois

Laryngite aiguë sous glottique ++
CE du larynx
Spasme laryngé
Epiglottite aiguë
Autres :
► Oedeme laryngé (quincke, allergie mdct)
► Papillomatose laryngée
► Trauma laryngée par ingestion caustique
► Laryngite striduleuse ou spasmodique
► Laryngite dysphtérique = croup

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 Laryngites aiguës de l’enfant

► Laryngite sous
glottique
► Epiglottite
► Laryngite striduleuse
► Laryngo-trachéo-
bronchite

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 Laryngite aigüe sous glottique

► Inflammation d’origine infectieuse de la sous glotte

► Virale: parainfluenzae
► Fréquent, hiver
► Garçon 1 à 3 ans,
► Dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire, cornage, toux rauque
ou aboyante et voix normale
► Début nocturne, fièvre 38.5°C
► S. de gravité:
Polypnée
Battements des ailes du nez
Agitation, léthargie,
Cyanose, désaturartion
► Évolution favorable sous corticoT
► Forme grave possible: intubation ou trachéotomie
► Forme récidivantes (terrain allergique, RGO, foyer infectieux)

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 Laryngite aigüe sous glottique
Traitement
►Hospitalisation non systématique
►Humidifier l’air
►Corticothérapie
Aérosols: Budesonide 2mg
Per os: Celestène: 10-20 Gouttes/Kg
IV-IM: Dexamethasone 0,6mg/kg
►Aérosols d’adrénaline (5mg sur 15mn)
►Relais Cortico per os (Célestène 10 gouttes/kg, 24-48h)
►Si persistance:
Renouvellement du trtt
Transfert en unité spécialisée
►Intubation si résistance au traitement

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 Epiglottite
► Inflammation d’origine infectieuse d’une ou plusieurs
structures de l’étage sus-glottique
► Garçon, 3 ans
► Bactérienne: Haemophilus influenzae
► Enfant pâle angoissé,AEG, fièvre 39°-40°
► Dyspnée laryngée avec tirage+++ d’évolution rapide
► Dysphagie douloureuse, hypersialorrhée
► Présentation:
Enfant assis, penché en avant, bouche demi-ouverte, tête en
hyperextension, refusant la position allongée.
Voix étouffée, toux absente.
Bave

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 Epiglottite
Gestes contre-indiqués:
►Allonger l’enfant,
►Examiner le pharynx,
►Demander une radio
►Faire une fibroscopie

Risque d’arrêt cardio-respiratoire

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 Epiglottite traitement
►Urgence absolue, transport SAMU
►Hospitalisation en réanimation pédiatrique
►Intubation au tube souple ou avec bronchoscope
►Extubation à la 48ième ou 72ième H

►Bilan infectieux (hémoculture, PL, BU)

►Antibiothérapie (C3G: ceftriaxone 100mg/kg)

►Prévention: Vaccin

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 Laryngite striduleuse
►Laryngite la plus bénigne
►Enfant 3-6 ans, contexte de rhinopharyngite
►Début nocturne, brutal avec des quintes de toux rauque
►Accès de dyspnée laryngée avec tirage et cornage
►Parfois toux et modification de la voix
►Cède spontanément en quelques minutes, parfois récidive
►Etiopathogénie: allergie, RGO?
►Dg différentiel: syndrome de pénétration

►Traitement: Humidification de l’atmosphère, tt de la rhino-

pharyngite. Corticoïde pendant 2-3 jours, rassurer+++

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 Laryngo-trachéites bactériennes

► Atteinte infectieuse concomitante du larynx et de l’arbre

trachéo-bronchique
► Origine bactérienne: staphylocoque, haemophilus B
► Détresse respiratoire et infection
► Fièvre élevé, frisson, asthénie, hyperleucocytose
► Râle bronchique dans les 2 poumons, encombrement
► Traitement: Intubation+/- trachéotomie
► Antibiothérapie après les prélèvements.

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 Conclusion
► Face à une dyspnée laryngée : savoir faire diagnostic positif
Bradypnée inspiratoire
tirage
Cornage
► Savoir évaluer les signes de gravités :
Hypoxie
Hypercapnie
Épuisement
► A domicile proposer :
Aérosol corticoïde/adrénaline
Corticoïde per os
Humidification pièce
Antipyrétique en cas de fièvre
► Symptomatologie doit céder en < 30 mn sinon = hospitalisation milieu
spécialisé avec transport médicalisé

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