Climatério

Ginecologia
26.07 e 02.08

Estudar por: ABRAC,Diretrizes e Febrasgo.

O climatério é a falência ovariana, de acordo que diminui os folículos.

Relembrando:
O estrogênio começa a agir quando entra na puberdade, levando à mudanças,
como:
Muda a distribuição da gordura corpórea, dando a silhueta; a pele fica mais macia,
desenvolve as mamas, aumenta o tamanho do útero e muda o epitélio o colo; diminui o ph
da vagina porque o novo epitélio atrai os lactobacilos.
O estrogênio vem do ovário, desde a vida intrauterina, pela ação os folículos que
tendem a sempre sofrer atresia;
E por volta dos 50 anos as mulheres perdem os folículos por total atresia, e
começará a ter queda dos níveis de estrogênio: hipoestrogenismo

O hipoestrogenismo levará à
 Mudança da distribuição de gordura corpórea, as idosas tendem a ser
“retas”, sem silhueta.
 Atrofia e cai a mama;
 A vagina ficará ressecada, porque muda o epitélio e perde as células
intermediarias e torna uma vagina atrófica;
 A vagina atrófica pode levar à dispareunia
 Muda a flora vaginal, há diminuição os lactobacilos, e aumenta o ph;
 O meato uretral se atrofia levando à disúria “com urina estéril”;
 Maior probabilidade de ITUpela mudança da flora vaginal e perde a proteção;
 Pode ter sintomas depressivos, como melancolias.
 Diminui níveis deHDL; e agora iguala o risco de doença cardiovascular aos
homens;
 Diminui os riscos de Alzheimer;
 Osteopenia e osteoporose: haverá mais atividade dos osteoclastos que
levará à desmineralização óssea.Facilita fratura.
  Avalia pela densitometria óssea: o aparelho avalia a cabeça o colo
do fêmur e a coluna lombar. Acima 65 anos (confirma em
literaturas). Mas pode pedir antes se tiver fator e risco: tabagista,
baixa ingesta de cálcio, não praticar atividade física, fratura sem
trauma.
 0 a -1 é o normal
 -1 a -2,5 osteopenia
 Abaixo de -2,5 é considerado osteoporose

Em termos absolutos haverá diminuição dos níveis de estrogênio (cai para quase 0) e
androgênios, porém ainda haverá produção de androgênios pela suprarrenal; por isso terá
tendência à mulher ter bigode, cabelo na orelha e diminuir a silhueta. A libido diminui pela
queda de androgênios.

Menopausa: data da última menstruação. Porém só dá diagnostico da menopausa

após um ano sem menstruar.
Antes da menopausa, já está tendo a falência ovariana, e terá um aumento dos
níveis de FSH para tentar estimular os folículos do ovário. Então níveis de FSH >40
sugerem falência ovariana.
Os níveis de FSH ficam altos por dois anos.

Acredita-se que os níveis elevados de FSH agem e desregulam o sistema

termorregulador, dando uma sudorese noturna: fogacho noturno.Esses fogachos leva à
irritabilidade, diminuição da libido, afeta o psicológico da paciente, labilidade emocional,
sintoma depressivo.

Quando a mulher está entrando na falência ovariana terá a proliferação do

endométrio, porém não terá a segunda etapa, então o estrogênio poderá proliferar muito.
Nisso, a mulher pode menstruar muito ou não sangrar, então a tendência é começar a ter
um ciclo irregular, tipo SUD. E tende ter vários ciclos anovulatórios, mas não é
regra.Lembrando que sem a segunda etapa do ciclo não terá ação da progesterenona!
Então não terá as prostaciclinas.
 Classificação
<40 anos menopausa precoce
>55 menopausa tardia

Diagnóstico
É clínico!
Mais vistos: Irregularidade menstrual, fogachos, níveis de FSH elevados.
Só pode dar o diagnostico de menopausa após um ano sem menstruar.
De 2 a 3 anos antes e 2 a 3 anos depois da menopausa é chamado de perimenopausa e
que, geralmente, se dão os sintomas dos fogachos.
Após a ultima menopausa se chama pós menopausa.
>65 anos se chama senilidade
Climatério é o período de 2 a 3 anos que antecede a menopausa até 65 anos

Se a paciente tiver na idade da menopausa normal, não adianta pedir exame. O

diagnóstico é clínico!
A menos que seja caso de fogacho em paciente com menos de 40 anos.
Só é menopausa cirúrgica se tirar os ovários, se não, quando só tira o útero mede
FSH para saber quando será a falência ovariana.

 Caso a paciente esteja há 8 meses sem menstruar e quer saber se está entrando
na menopausa, pode fazer o teste de progesterona: 10 dias de
medroxiprogesterona. Se a paciente sangrar ela não entrou na menopausa
porque o endométrio ainda estará recebendo estimulo do ovário. Se ela não
sangrar é porque está em falência ovariana.
  Não é comum sangrar pós menopausa: risco de CA, investigar!

*****O estrogênio é um fator protetor para eventos cardiovasculares, porque evita

formação de placa aterosclerótica já que estimula elevação de HDL; porém se já tem
placa instalada, o estrogênio tende a despregar as placas. Por isso, a terapia
reposição hormonal (TRH) tem que ser feita logo no inicio, indicado até fazer na
perimenopausa.
“Antes da menopausa a mulher tem menos chance de evento cardiovascular que o
homem, porém após a menopausa a chance se iguala”.

Terapia de Reposição Hormonal

A terapia serve para melhorar os sintomas do climatério. Isso se faz com a reposição de
estrogênio em dose baixa. Melhorará os fogachos, secura vaginal.
O melhor é começar a terapia na perimenopausa! É a chamada janela de oportunidade.
Antes de começar a terapia de Reposição Hormonal, pedir: USG
transvaginal, mamografia, lipidograma.

 Se começar a terapia logo no inicio, pode fazer combinado, baixa dose de estradiol
com progesterona; O início de ação é mais rápido.
 Porém, se começar a terapia tardiamente é indicado usar a Tibolona, um sintético e
progesterona, e se converte em estrogênio e androgênios;

O aumento de peso não esta relacionado ao uso dos hormônios, mas sim com a melhora
a qualidade de vida da paciente.

 Em paciente não histerectomizada, tem que ter obrigatoriamente a progesterona

associada pelo risco de câncer do endométrio.
 Porém em paciente histerectomizada pode usar apenas estrogênio.

Chance de câncer de mama é bem menor com a terapia só com estrogênioem

relação com a terapia combinada.
 A terapia já melhora a secura vaginal, porém pode usar estrogênio tópico
(promestrieno é o mais seguro), pode usar 10 noites seguidas, e depois faz manutenção
com apenas 3 vezes na semana. O tópico melhora a vagina e a uretra também;
Para o fogacho é melhor logo o estrogênio;
A osteopenia é prevenida pela terapia, porém tem que fazer atividade física e
ingerir cálcio. Porém em caso de osteoporose, pode usar o Raloxefeno (aumenta
atividade do esteoblasto, ele tem ação específica para o osso: aumenta estrogenismo
para o osso ediminui para a mama), alendronato e residronato.
Nos eua agora está sendo comercializado o SHDEA para aumentar a libido dessas
mulheres

É muito perigoso começar a terapia muito depois da menopausa; pela ação

de estrôgenio nas placas arteriosclerótica, pois tardiamente, o estrogênio
desestabiliza as placas, e aumenta o risco de doença cardiovascular.

Os anticoncepcionais orais são perigosos em perimenopausa porque a

quantidade de estrogênio é muito maior que na terapia, porque aumenta risco de
trombose; é indicado por o DIU (melhor ainda se for o MIRENA, ela entrará em
amenorreia), ou usar apenas progesterona. A paciente em uso de ACO não terá os
sintomas da menopausa.
 Em paciente não histerectomizada, em uso de DIU Mirena, pode fazer a reposição
com apenas estrogênio, porque o diu não deixará proliferar o útero!!!

Via de administração
 Via parenteral
 NÃO aumenta o risco de tromboembolismo;
 Diminui triglicérides
 Via oral
 Aumenta um pouco o risco de tromboembolismo,
 Aumentao HDL
 Aumenta retenção de Sódio (quando faz a passagem hepática, age no sistema
renina angiotensina)

 Paciente com HDL normal e triglicerídeo é melhor usar parenteral

 Paciente com HDL muito baixo e triglicerides normal usar oral
 Contra Indicação: Pacientes com histórico de Câncer de Mama, ou com achados
na mamografia, câncer de endométrio.
 O câncer de ovário não tem contraindicação para TRH, a menos que seja o tipo
endometrioide que é estrogênio dependente
 A TRH não tem relação à CA de colo de útero.
 A TRH diminui a incidência de CA de COLON.

Exemplos dos remédios:

Tibolona é uma progesterona sintética que se metaboliza em estrogênios e
androgênios, por isso é muito boa!! Melhora a parte óssea! Porem tem inicio de ação
lento, então é usado para coisas mais leves.
Tem dosagem de 1,25 e 2,5, então quando os sintomas estão muito exacerbados
pode começar com 2,5 e depois quando melhorar passa para 1,25

Quando a paciente está com muitos sintomas tem que começar logo com estradiol!
Se não, a tibolona é uma boa escolha.

Cicloprimogina pode ajudar bastante, pedir para a paciente usar apenas os

combinados (se tiver útero), ou só os com progesterona (se for histerectomizada)
É muito bom na perimenopausa.

Lembrando que a TRH não trata evento cardiovascular, apenas previne se usado
precocemente, na janela de oportunidade.