2 MONITORIZACIÓN FETAL ANTEPARTO

2.1 TEST BASAL O NON STRESS TEST

Método con el cual se evalúa el estado de salud fetal durante el embarazo, evaluando las
características de la frecuencia cardiaca fetal sin estrés materno o fetal. A este test se le
conoce también como: monitorización no estresante (MNE), monitorización biofísica no
estresante (MBNE), prueba de la reactividad fetal (PRF), test no estresante (TNS),
cardiotocograma basal (CTGB), non stress test (NST).

El objetivo fundamental es identificar al feto presumiblemente sano y el feto que pueda

estar en situación comprometida, para poder actuar según los protocolos establecidos y
evitar daños irreversibles en el feto. Este test esta mayormente indicado en embarazos de
alto riesgo pero también en embarazos normales ya que la sección de Medicina Perinatal
de la sociedad española de Ginecología y Obstetricia lo recomienda opcionalmente apartir
de las 40 semanas.

VARIABLES ESTUDIADAS

a) Características de la línea de base de la FCF.

b) Existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF, en respuesta a los
movimientos fetales.
c) Existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF, en respuesta a las
contracciones uterinas transitorias

Las aceleraciones transitorias en el test se llaman reactividad es un signo de salud y

bienestar fetal.

LINEA DE BASE DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

FCF medida en los intervalos entre descensos, espicas, y ascensos transitorios. Sus valores
normales son: 120y 160 lpm considerándose bradicardia y taquicardia es superior o
inferior este rango.

VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Son las oscilaciones o fluctuaciones rápidas latido a latido, existen 4 tipos según la
clasificación de Hammacher: tipo 0 o silente (<5 lpm), tipo I u ondulatoria baja (5-10 lpm),
tipo II u ondulatoria (10-25 lpm) y tipo III o saltatoria (>25 lpm), I y II son normales, la tipo
0 corresponde a hipoxia fetal y el tipo III es difícil de valorar por que se cree que las causas
del cambio de la FCF son potencialmente peligrosas para el feto.
ASCENSOS TRANSITORIOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Aumento de la línea base en forma transitoria y los que brindan mayor valor pronóstico
son los asociados a los movimientos fetales. Se clasifican según Aladjen en: AT Omega
(incremento promedio de FCF de 13+/- 5 latidos/mto y duración media de 27 +/-12
segundos), AT Lambda con incremento mas descenso de la FCF y relacionados con la
patología funicular (incremento de 13 +/- 6 lat/mto, duración de 34+/- 14seg y descenso
de 10 +/- 4 lat/mto), AT Elípticos (incremento de 17 +/- 5 lat/mto y duración de 87 +/- 40
segundos) y AT Periódicos (incremento de 14 +/6 lat/mto y duración de 83 +/- 39 seg). La
AT Omega y Periódica son consideradas buen pronóstico fetal, la AT Lambda esta
relacionada con oclusión temporal del cordón umbilical por circular de cordón y el AT
Elíptico está relacionado con un estimulo hipoxico.

MOVIMIENTOS FETALES

Los movimientos fetales son considerados como un parámetro eficaz, debido a su

asociación con las aceleraciones transitorias de la FCF siendo el punto clave del test basal,
Timor- Tritsch ha comunicado que el 99.8% de los movimientos fetales de mas de 3
segundos de duración están relacionados con ascensos de la FCF, la relación entre MFy la
forma de respuesta de la FCF esta en función con el grado de maduración fetal
(bradicardia antes de las 28 semanas y taquicardia después)

Carrera, ha establecido los tres patrones pronósticos de actividad fetal, mediante control
cardiotocografico, del siguiente modo:

a) No MF o el índice M/I es inferior a 0.2, indica mal pronóstico.

b) Menos de 20 movimientos fetales/hora y/o el índice M/I oscila entre 0.2-1 indica
pronostico dudoso o moderado
c) Más de 20 movimientos fetales/hora y/o el índice M/I es superior a 1, indica buen
pronostico

TECNICA

Para que la tecina sea correcta, y evitar con ello los falsos positivos y negativos, es
necesario que se cumplan una serie de requisitos:

a) Posición de la paciente en semisentada o semi fowler o de cubito lateral, evitando

siempre la posición de decúbito supino para evitar el síndrome hipotensivo supino
b) La paciente no debe acudir un ayunas a la realización del test basal.
 c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un intervalo entre el ultimo cigarrillo y
el test basal de al menos una hora ya que el tabaco afecta la FCF y los MF.
d) Si la paciente esta sometida a un tratamiento farmacológico sedante, se debe
realizar la prueba antes de tomar el medicamento.
e) La duración debe tener al menos 20 min, si después de este tiempo no hay los
suficientes movimientos fetales se debe realizar la estimulación del feto palpando
el abdomen para despertarlo o administrar una solución de glucosa, luego de esto
hay que esperar otros 20 min para valorar el Test basal.

CRITERIOS DE VALORACION

Hay múltiples criterios y clasificaciones para valorar el test basal, siendo el más utilizado el
criterio de Schiffrin, el cual clasifica a los Test Basales en dos grupos: Test basal Reactivo y
Test basal no Reactivo.

Test basal reactivo

Es el que cumple con los siguientes parámetros

1. FCF basal entre 120 y 160 latidos por minuto

2. Variabilidad de la FCF mayor de 6 latidos por minuto
3. Mas de 5 movimientos fetales en 20 minutos de registro
4. Ascensos transitorios de la FCF de un mínimo de 15 latidos de amplitud y de un
mínimo de 15 segundos de duración. Estos ascensos de la FCF deben acompañar a
la mayor parte o a la totalidad de los movimientos fetales y contracciones uterinas
espontaneas que se observan en el registro cardiotografico.

Test basal no reactivo

Es aquel que cumple los siguientes parámetros:

1. FCF entre 120 y 160 latidos por minutos

2. Variabilidad de la FCF mayor de 6 latidos por minuto
3. Menos de 5 movimientos fetales en 20 minutos de registro o ausencia
4. Ascensos transitorios de la FCF de menos de 15 latidos de amplitud y de menos de
15 segundos de duración, o ausencia de estos ascensos
La presencia de desaceleraciones, pueden valorarse de la siguiente forma:

a) TERMINAL: Test basal no reactivo, desaceleraciones tardías después de las

contracciones , indicativo de alto riesgo de muerte fetal intrauterina
b) DECELERATIVO: Test basal reactivo, con desaceleraciones tardías o variables, si es
repetitivo indica alto riesgo de sufrimiento fetal intraparto.
c) UMBILICAL: Test basal reactivo o no reactivo con desaceleraciones variables en
relación con los movimientos fetales, está relacionado con anomalías de la
posición del cordón umbilical
d) Test basal reactivo o no reactivo, con desaceleraciones espontaneas de la FCF, sin
relación con contracciones ni movimientos fetales. Están relacionados con la RCIU.

TEST DE DEXEUS

Tiene 5 parámetros: línea de base de la FCF, Variabilidad de la FCF, Cinética fetal,

Reactividad de la FCF a los movimientos fetales y reactividad de la FCF a las
contracciones uterinas espontaneas y se clasifica en 3 grupos:

a) TEST NORMAL: Cuando el test de Dexeus reúne 9 o 10 puntos

b) TEST PREPATOLOGICO: cuando el test de Dexeus es de 7-8 puntos
c) TEST PATOLOGICO: Cuando el test de Dexeus es menos de 7 puntos

PERIODICIDAD DEL TEST BASAL

Es ampliamente aceptado que un Test Reactivo tiene como validez 7 días para volver a
realizarlo, ya que de forma empírica se sabe que el estado fetal se deteriora de forma
gradual, salvo problemas agudos. En el embarazo normal se realiza a partir de las 40
semanas, lo cual conlleva a la práctica de 2 a lo sumo 3 Test Basales.

UTILIDAD DEL TEST NO ESTRESANTE BASAL

La principal ventaja de la monitorización basal anteparto es la de poder diagnosticar el

estado del feto en el momento de su realización. Podemos considerar la prueba como un
indicador altamente sensible de la buena condición fetal. Así, un patrón de FCF normal
tiene una correlación superior al 95% con un feto no hipoxico ni acidotico si el nacimiento
tuviese lugar en el momento de la monitorización. El test esta indicado
fundamentalmente en los embarazos de alto riesgo. Es el control del feto estresado,
donde el monitor adquiere su máxima utilidad, ya que pueden observarse patrones
demostrativos del empleo fetal de mecanismos compensatorios de la homeostasia. Esto
nos permite disponer de una información relativamente temprana de cambios
desfavorables en el bienestar fetal y poder intervenir en consecuencia a fin de mejorar los
resultados perinatales.

EL TEST BASAL Y EL EMBARAZO NORMAL

El test basal es un me todo eficaz, sin embargo su utilización sistemática en los embarazos
normales, de bajo riesgo obstétrico es un tema de controversia porque no a podido ser
demostrada claramente su utilidad, tanto en relación costo/beneficio como en su relación
a su eficacia clínica. La conclusión es que no existe suficiente evidencia para evaluar el uso
de cardiotocografia fetal durante el embarazo.

POSICION DE LAS SOCIEDDES CIENTIFICAS

La SEGO en su protocolo sobre “Control del Bienestar fetal anteparto” actualizado en

2009: que las monitorizaciones en embarazos normales serán opcionales a partir de las 40
semanas

La SOGC en su última actualización de 2007 dice: aunque no haya suficiente evidencia que
justifique su uso actualmente se puede considerar indicado su uso, individualizando las
indicaciones para cada gestante
 3 MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO

3.1 MONITORIZACION BIOFISICA

El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y

materna. Para ello, se estudia al feto en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en
una situación comprometida debido a hipoxia, con la intención de corregirla o evitarla antes de
que se produzcan efectos irreversibles

INDICACIONES

Se indica prioritariamente en pacientes de alto riesgo, ya que a veces no hay el suficiente personal
ni material o el número de pacientes es elevado, debiendo seleccionar las mas criticas. Se acepta
de forma generalizada que durante el parto, el feto se encuentra en una situación de riesgo de
daño hipoxico, el uso sistematico de la monitorización fetal electrónica de la FCF durante el parto
solo a demostrado una disminución de las convulsiones fetales mas no en las tasas de mortalidad
perinatal y aumento de los partos operatorios. Pero en la actualidad el trabajo de parto se
controla con procedimientos electrónicos en prácticamente todos los casos según la SEGO.

Según la SEGO existen factores de riesgo intraparto que necesitan monitorización

 Inducción del parto

 CTG patológica
 Estimulación del parto
 Analgesia epidural
 Hemorragia genital
 LA con sangre o meconio
 Fiebre materna
 Oligoamnios
 Fase activa >12 horas
 Expulsivo >1 hora
 Auscultación anormal
TIPOS DE MONITORIZACION INTRAPARTO

1. Auscultación periódica de la FCF

2. Auscultación simultanea a la palpación de la contracción
3. Observación del meconio de forma directa amniorrexis o de forma indirecta amnioscopia
4. Registro electrónico externo de la FCF
5. Registro electrónico interno de la FCF
6. Pulsioximetria
7. Registro del ECG fetal
8. Registro de PO2 continuo
9. Registro de PCO2 continuo
 10. Registro de Ph continuo
11. Monitorización bioquímica intermitente

METODOS DE MONITORIZACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Miden la llamada fuerza instantánea (FI), que es la frecuencia correspondiente al intervalo que
existe entre dos momentos determinados del ciclo cardiaco fetal. Los métodos de medición
pueden ser directos o indirectos.

Métodos directos

 Electrocardiograma fetal directo, se fija un electrodo en la piel de la presentación fetal,

previa amniorrexis y la frecuencia instantánea se obtiene midiendo el intervalo existente
entre dos complejos RS del ECG fetal

Métodos indirectos

 Electrocardiograma fetal abdominal la FI se mide igual que en la anterior solo que se fija
en a la pared abdominal materna
 Fonocardiograma, tomar la FI a partir del intervalo de los primeros ruidos del ciclo
cardiaco fetal, que son los mas intensos
 Ultrasonidos. Captan movimiento cardiacos, y toman la FI a partir de dos movimientos
consecutivos bien de los ventrículos, del tabique interventricular o de la sangre del
corazon

ERRORES DE LOS METODOS DE MONITORIZACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Método directo

 Interferencias eléctricas
 Incorrecta aplicación del electrodo
 Muerte fetal, en cuyo caso el monitor puede capturar por defecto la frecuencia cardiaca
materna

Métodos indirectos

 Falsa variabilidad latido a latido

 Perdidas de foco
 Interferencias, pueden ser eléctricas, acústicas y de movimientos
 Duplicidad o reducción de la mitad de la FCF : cuando la FCF cae por debajo de 70 l/minuto
METODOS DE MONITORIZACION DE LA ACTIVIDAD CONTRACTIL UTERINA

Aquí también encontramos métodos directos e indirectos

Métodos directos

Miden la presión intraamniotica mediante la introducción en ella de un sistema captor, que a su

vez puede ser cerrado (balón barométrico) o abierto (catéter cebado con suero fisiológico). Son
más perfectos ya que permiten medir de forma fiable

 Tono basal
 Frecuencia de las contracciones
 Duración de las contracciones
 Intensidad de las contracciones

Métodos indirectos

Tocodinamometro mide la presión de la pared abdominal contra un captor fijado mediante gomas
a la pared abdominal. Sus inconvenientes son que no captan de forma exacta de tono basal ni la
intensidad de la contracción ni la duración de la misma, ya que su calibración es arbitraria

INTERPRETACIÓN DE LOS REGISTROS CARDIOTOCOGRAFICOS

La interpretación de la normalidad o no del trazado son validos los mismos criterios que en la
prueba de oxitocina, y que sucintamente recordamos:

 Registros normales. La FCF no presenta alteraciones en presencia de las contracciones

conservando una buena FCF basal, buena variabilidad latido-latido y existencia de
ascensos transitorios, solo se admite Dips 1 y desaceleraciones variables leves de forma
ocasional y aislada
 Registros sospechosos de pérdida de bienestar fetal. Se considera registro sospechoso
cuando existen algunas de estas incidencias:
1. Desaceleraciones graves en menos del 30% de las contracciones
2. Dips II en menos del 30 % de las contracciones
3. Taquicardia basal con disminución de la variabilidad y de la reactividad sin causa
4. Dips I o variables leves persistentes en todo el registro
5. Dips II en mas del 30 % de las contracciones
6. Desaleraciones variables graves en mas del 30% de las contracciones
7. Persistencia de bardicardia transitoria
8. Variabilidad ausente o mínima
PROTOCOLOS Y COMUNICACIONES DE LAS DIFERENTES SOCIEDADES CIENTIFICAS

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

En el tratado de la sociedad Española de Ginecología y obstetricia (SEGO) se enumeran claramente

los patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) que son compatibles con el concepto de “riego de
pérdida del bienestar fetal” y son los siguientes:

a) Deceleraciones tardías, repetidas y sin variabilidad de la FCF

b) Deceleraciones variables agudos, con atipia y cambios en la línea base
c) Deceleraciones tardías o variables asociadas con ausencia de variabilidad en la línea de
base de la FCF
d) Deceleraciones de larga duración, sin recuperación
e) Patrón sinusoidal marcado
f) Patrones agónicos

Colegio americano de ginecólogos y obstetras (ACOG)

El ACOG ha publicado definiciones del ritmo cardiaco fetal, y en el 2010 publico su interpretación
del ritmo cardiaco fetal.

Royal College de Obstetras y Ginecólogos de Londres (RCOG) y National collaborating Center for
Women’s and Children’s health (NICE)

NICE, Centro que colabora estrechamente con el (RCOG) en Inglaterra con su NICE clinical
guidelines 55, ha publicado las definiciones y clasificaciones de a monitorización fetal electrónica
intraparto:

Categoría Definición

NORMAL Las cuatro características se clasifican en tranquilizadoras

SOSPECHOSO Una de las características se clasifican en no tranquilizadoras
PATOLOGICO Dos o más de las características de clasifican en no tranquilizadora o bien
una o más son normales

La sociedad de Ginecología y obstetricia de Canadá (SGOC)

En 2007 publico la clasificación de los registros intraparto de la Monitorización Fetal y las

potenciales causas de patrones anormales y conductas a seguir ante los mismos
PATRONES GENERALES Y CONDUCTA

Los patrones cardiotocograficos de riesgo de pérdida del bienestar fetal son definidos de manera
diversa por los distintos grupos de trabajo.

SEGO

Nos dice que el 70 % de los fetos presentan en intraparto un trazado de FCF normal (120-160 lpm,
variabilidad mínima a moderada con/sin aceleraciones, pudiendo presentarse deceleraciones
variables leves. El 30 % presenta un patrón RPBF teniendo un 1% que predicen hipoxia fetal actual
o inminente con grave compromiso.

El RCTG tiene una sensibilidad >95% en la predicción de acidosis fetal con baja especificidad por
una alta tasa de falsos positivos. Por tanto, antes un patrón de FCF “no tranquilizador”, la
conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica continua y
la identificación y tratamiento de causas reversibles. Entre los procedimientos para tratar las
causas reversibles tenemos el aporte de oxigeno materno, los cambios posturales, el aumento del
volumen intravascular, el cese de la oxitocina, el tratamiento tocolitico o la amnioinfusion.

En los últimos años se han descrito algunas técnicas que intentan evitar en la medida de lo posible
la determinación del pH en cuero cabelludo fetal. Entre ellas se encuentran la estimulación fetal, la
pulsioximetria y el análisis del electrocardiograma fetal. Su utilidad en el momento actual es
objeto de debate y por ello, aun no se pueden considerar como métodos de rutina para el control
clínico del parto