Cirugía III

Capítulo: Cirugía de abdomen Doctor:

Fecha: 26-02-2016 Nombre: Gaby C.

APENDICITIS AGUDA
 Es la patología que con más frecuencia causa emergencias abdominales quirúrgicas.
 Cuando existe dolor abdominal agudo siempre se piensa en el villano del abdomen: EL APÉNDICE.
 El riesgo de enfermar de apendicitis aguda a lo largo de la vida es de un 7%.
 Generalmente la apendicitis requiere cirugía, porque la evolución puede llevar a peritonitis o
complicaciones graves como la muerte; pero existen casos en los cuales no se procede a la cirugía
porque existen pacientes que se defienden bien frente a la enfermedad y se lo resuelve mediante
antibióticos, actualmente dice que usando antibióticos en estadios iniciales como la amoxicilina
más ácido clavulánico.
 La incidencia aproximada es de 11/10000 por año.
 La edad más frecuente es de 15 a 30 años, paciente que viene a emergencias entre este rango de
edad con dolor abdominal agudo, de inicio súbito, “COMO UN RELÁMPAGO EN CIELO DESPEJADO”,
debemos pensar en apendicitis, a un paciente joven no debemos despacharlo si tiene estas
características.
 Es más frecuente en la raza blanca y es poco frecuente en la raza negra.

 Cuando hablamos del Diagnóstico es sencillo, muchas veces sólo con preguntar las características
del dolor podemos llegar al diagnóstico, si el paciente presenta la Cronología de dolor de Murphy,
le pedimos leucograma, si se encuentra en 12.000 – 15.000, más percusión (+), nosotros llegamos al
Dx.

 Pero existen situaciones atípicas, porque muchos pacientes se quedan días en el hospital bajo Dx.
De fiebre en estudio o de origen indeterminado, o abdomen agudo en estudio o inespecífico. Estas
situaciones se presentan por ejemplo en edades extremas de la vida, en niños y lactantes puede
presentarse sólo con llanto, diarrea y abdomen doloroso; en los ancianos se presenta con poco
dolor y las manifestaciones sistémicas son más severas, íleo con peritonitis precoz, esto por causa
de que las arterias están más viejitas y el apéndice está atrófico, la poca irrigación hace que este
apéndice con mucha facilidad se pueda perforar.
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 Las atípicas también se pueden manifestar por las diferentes localizaciones que puede presentar el
apéndice, la posición normal es: en la fosa iliaca derecha, en la base del ciego, órgano
longitudinal que puede medir de 5 a 25
cm., posición posterior interna de la
confluencia de las tres tenias (tenia libre,
teniamesocólica y tenia mesentérica).
Entonces este apéndice puede presentarse de
forma atípica como ser:

 Apéndice alto (por encima de la fosa iliaca
derecha)
 En el lado izquierdo (situs inversus)
 Retrocecal
 Retroileal
 Pélvico
 En el promontorio
 Pararectal

Lo que tienen en común es que TODOS van a presentar dolor visceral inicial en todo el abdomen,
mal localizado, pero más en la parte superior del abdomen porque depende de D12 la inervación.

Cuando avanza el cuadro el dolor cambia de posición a localizaciones ya mencionadas, pero muchos
cirujanos antiguos buscaban el punto de McBurney (corresponde a la unión del 1/3 externo con los
2/3 internos de una línea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo)
donde el paciente presentaba fuerte dolor a la descompresión, ahora ya no se lo realiza porque el
paciente sufre mucho, basta con la percusión, percutimos de forma suave y vemos que el paciente
presenta gestos de dolor y es suficiente.

En un paciente con apendicitis retrocecal, joven, con dolor abdominal agudo súbito, mal localizado,
después refiere dolor en la espalda o en la parte alta del flanco, realizar maniobra del psoas.

En px. Con apendicitis pélvica o retro-uterina, dolor púbico, dolor a la rotación de la cadera, pero el
signo que nos va ayudar en el Dx. Es el tacto rectal en este caso (cuando se presenta en región
retro-uterina aparece el signo del grito de Douglas), también tomar la temperatura axilar y rectal, si
existe un grado de diferencia podemos interpretar como inflamación en la pelvis, pero no es
específico.
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 ANATATOMÍA: posiciones del

apéndice:

- Esta arteria cuando se opera, se

puede soltar y empieza a sangrar mucho,
pero ahora cuando realizamos la cirugía
laparoscópica, empezamos a diseccionar
desde abajo por las ramas pequeñas, sin
ligarlas.

 PATOGENIA:
- Obstrucción del apéndice.
- La más frecuente es la obstrucción por los FECALITOS (causa luminal).
- También se puede dar por hipertrofia de folículos linfoides (secretores de IgA) (causa parietal),
tumores carcinoides, el doctor encontró una pila de reloj de muñeca, las pepas o semillas de
frutas o verduras.
- En los inmuno-suprimidos, en especial pacientes con VIH, puede producirse una apendicitis
aguda sin obstrucción por
inflamación.
- Parásitos.
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 ETIOPATOGENIA:
- Esta obstrucción va a llevar a una acumulación de la secreción de las células del apéndice,
normalmente tiene 0.1 mL de capacidad, cuando sube a 0.5, ya existe distención de sus
paredes, aparece dolor y es mal localizado, es de tipo visceral y generalmente se refiere como
un dolor en el epigastrio o peri-umbilical, en un inicio no se puede encontrar signos de irritación
peritoneal, pero sí se los encuentra cuando el cuadro evoluciona:
 Existe aumento del edema de las paredes
 Colonización bacteriana
 Apéndice rojo, inflamado
 El dolor visceral, se torna somático y pasa a fosa iliaca derecha.

- Las fases de la apendicitis aguda son: FLEGMONOSA, SUPURATIVA, GANGRENOSA Y
PERFORANTE.

- El Blumberg (+) es la descompresión (+), pero también la percusión es equivalente.

- Otros signos de irritación peritoneal son:
 La disminución o ausencia de los RHA
 La contractura o defensa muscular en el área de la fosa iliaca derecha.

- En la FASE GANGRENOSA: existe falla de flujo vascular venoso, la arteria sigue irrigando, pero
existe congestión, entonces el apéndice aumenta su tamaño, se torna violáceo, se para la
irrigación arterial, se infarta, se grangrena y se perfora.
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 CLASIFICACIÓN

- Las apendicitis agudas de tipo no perforadas son las NO COMPLICADAS, en cambio las
apendicitis agudas perforadas con las COMPLICADAS (peritonitis localizada, absceso
apendicular y peritonitis difusa bacteriana).

- La peritonitis localizada: Es
cuando existe un mecanismo de defensa por
parte de epiplón, el íleon terminal y el ciego
localizan la infección.

- Después de 3 o 4 días los

pacientes pueden llegar a evolucionar a un
absceso apendicular, pero si el px. tiene
buenas defensas y está bien nutrido; en
cambio sí tiene una patología agregada y es
inmunosuprimido o con tratamiento con
corticoides, puede que pase rápidamente a
una peritonitis difusa.

- Aquí el apéndice esta rojito, hinchado,

edematizado, hiperédemico y tenso.
- Px. Presenta dolor visceral, por
hiperpresión, cuando uno opera en estos casos,
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metemos el dedo a la región y el apéndice salta por el aumento de la presión.

- Continúa el proceso y vemos una pared con

compromiso vascular, existe bacterias y pus en
las paredes pero aun no sale al exterior.

- Evoluciona a una apendicitis gangrenada con infarto y perforada (generalmente se perfora

donde está el fecalito)
- Natas de fibrina (en la imagen son las
manchas blanquitas)
- Cuando operamos, debemos tener
mucho cuidado con el ciego, porque
existen apendicitis que solo está
comprometida la punta del apéndice,
pero otros pueden comprometer la
base del ciego y cuando operamos
poder provocar una fistula
cecocutánea, por eso no debemos
hacer puntos, lo mejor es poner un
drenaje o hacer cecostomía.

 CLÍNICA: ANAMNESIS

- En un 50% de los casos existe la CRONOLOGÍA

DE MURPHY, no se presenta en las atípicas.
- Debemos explorar TODO sobre el dolor
(ALICIA).
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- Siempre el dolor precede a las náuseas y vómitos.

- También existe un grado de elevación de la temperatura en etapas iniciales.
- No existe apetito (anorexia).
- Muchos vómitos, fiebre elevada, signos difusos, mucho dolor, leucocitosis, puede ser signo de
complicación de la apendicitis aguda.
- Dx. Diferencial con: colecistitis aguda, úlceras perforadas.
- CRONOLOGÍA DE MURPHY:
 Dolor que empieza PERIUMBILICAL.(DOLOR VISCERAL)
 Luego de 4 a 6 horas hasta 12 horas ya se localiza en FOSA ILIACA DERECHA. (DOLOR
SOMÁTICO)
- El dolor en la fosa iliaca derecha es fuerte, la contractura muscular es mayor, pero después pasa
a la sensación subjetiva del paciente es de falsa mejoría del cuadro, no existe dolor, esto ocurre
porque el apéndice se rinde, no se defiende y existe un poco íleo, puede evolucionar y traer
grandes complicaciones, en estos casos no debemos dar analgésicos porque encubrimos a la
sintomatología.

 EXAMEN FÍSICO:
- INSPECCIÓN- AUSCULTACIÓN – PERCUSIÓN - PALPACIÓN.
- INSPECCIÓN:
Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha, por irritación peritoneal y
contractura de la región apendicular.

- AUSCULTACIÓN:
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En etapas iniciales no existe disminución de los RHA, pero en etapas de flegmosidad o

grangrenosa existe íleo regional, escuchamos RHA hipoactivos, pero pueden estar normales,
cuando existe la peritonitis, los RHA se van aboliendo.

- PERCUSIÓN:
Ilógico buscar un tablero de ajedrez que se caracteriza por zonas de timpanismo y zonas de
sonido mate.
Sólo nos sirve para desencadenar dolor en el área.

- PALPACIÓN:
Superficial: Sensibilidad en la región del cuadrante inferior derecho en > 95% de los pacientes,
también encontramos la contractura y comparamos con el lado opuesto.
- El paciente prefiere estar recostado con la pierna flexionada para evitar el dolor.
- Paciente un poco rojo, con lengua seca y halitosis.
- Temperatura axilar - rectal con un grado de diferencia.

- Podemos realizar el punto

de McBurney(corresponde a la unión del
1/3 externo con los 2/3 internos de una
línea trazada entre la espina iliaca antero-
superior derecha hasta el ombligo) pero
con la percusión es suficiente.

- Punto de Lanz: El dolor se

puede obtener al presionar en un punto
situado en la unión del 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la línea
biespinosa. Se obtiene cuando el
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apéndice tiene localización pélvica.

- Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en

apendicitis ascendente interna.

- Signo de Blumberg (A): Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la
mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación
del peritoneo apendicular y vecino.

- Signo de Rovsing (B): La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de

McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el
sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).La presión sobre
el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación
de irritación del peritoneo.

- Signo del psoas (C): maniobra del psoas Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa
sobre este músculo.

- Signo del obturador interno (D): Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar
en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El
signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la
línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición
supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el
hipogastrio.

- ESCALA DE ALVARADO:
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 D
I
A
G
N
Ó
T
I
CO
- La radiografía simple de abdomen nos puede servir, pero en situaciones de emergencia lo mejor
sería una ecografía.
- La ecografía, TAC y RM nos sirven cuando no se puede llegar al Dx.

- RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN se puede ver:

 Carga fecal en el ciego

distendido por íleo adinámico
 Asas delgadas paralizadas
con niveles en la fosa iliaca derecha, con un asa es
suficiente y se llama “asa centinela”
 Incremento de la densidad
de los tejidos blandos de esa región.
 Se puede ver aire dentro del
apéndice, aire libre y aire sub-frénico.
 Apendicolitos calcificados.
 Imagen cecal por
inflamación, deformación del ciego, íleo adinámico
(una o dos asas).

- ECOGRAFÍA:
 Al apéndice lo encontramos con paredes engrosadas
 Signos de inflamación periférica
 Con un fondo ciego
 Se mide el diámetro de la luz si está > de 9mm (apéndice distendido, engrosado)
 Se puede hacer doppler para ver la vascularización.
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- TAC: carga fecal en el ciego y el apéndice.

CARGA FECAL EN EL
CIEGO DISTENDIDO
ECOGRAFÍA

ECO DOPPLER

VASCULARIZACIÓN

APÉNDICE
CARGA FECAL
EN EL CIEGO

EL DOCTOR CONTINUARÁ LA SIGUIENTE CLASE CON COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO