Vous êtes sur la page 1sur 23

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Miftahul Inti Arbaatun


NIM : 1708311
Tanggal Praktek : 16 – 28 Oktober 2017
Pengkajian : 17 Oktober 2017 pukul : 8.00 WIB

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 17 Oktober 2017 pukul : 8.00 WIB di ruang
Rajawali 3A Rumah Sakit Karyadi secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 51 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir: TDS
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kendal
No. RM : C648833
Tanggal Masuk : 12 Oktober 2017
Jam : 17.00
Dx Medis : Papiloma Laring

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Umur : 44 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir: SMU
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kendal
Hub dg pasien : anak pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri setelah dilakukan operasi Trakeostomy
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dengan ke RSDK pada tanggal 12 Oktober 2017 melalui
IGD dengan keluhan ± sejak 4 hari yang lalu tepatnya pada tanggal 6
Oktober mengeluh mengeluh batuk ada sekret, pasien mengalami sesak
napas pada pemeriksaan didapatkan suara parau. Oleh dokter yang
memeriksa pasien dianjurkan untuk dirawat. Kemudian pasien
dipindahkan ke kamar Rajawali 3A. Pada saat pengkajian pada tanggal 17
Oktober 2017 pasien mengatakan setelah dilakukan tindakan pembedahan
trakeostomy pasien mengeluh nyeri dibagian tenggorokan, skala nyeri 5,
nyeri dirasakan ketika klien menelan makanan. Klien mendapat terapi
cairan infus: NaCl 0,9% 20 tpm, Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV,
Metilprednisolon 125 mg/12 jam IV, N-asetil sistein 200 mg/8 jam PO,
Omeprazole 1gr/ 12 jam IV, Cefotaxime 1gr /12 jam
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat penyakit
jantung, tidak ada riwayat TB paru, tumor
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang dialami
oleh pasien
5. Genogram

Ny. S

Pasien merupakan anak ke 2 dari 5 saudara. Pasien memiliki 4 orang anak


dan pasien tinggal bersama anak terakhir.

Keterangan : X : meninggal
: perempuan
: laki-laki
: pasien Perempuan
: tinggal serumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)


Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Skala koma glasgow : V :5 M: 5 E:3
TB/BB : 150 cm/ 43 kg
Tanda – tanda vital : Nadi : 80 x/menit , Temp : 36,3˚C, RR: 20 x/menit,
TD : 120/70 mmHg
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea : ada
b. Riwayat penyakit Pernafasan : tidak ada
c. Pemajaman terhadap udara berbahaya: tidak ada
d. Kebiasaan merokok : Tidak merokok
e. Batuk : pasien mengalami batuk
f. Sputum :ada
g. Penggunaan alat bantu : tidak ada
h. Lain- lain :pasien terpasang selang oksigen
dibagian trakeostomy
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan pada tulang
- Warna kulit : tidak sianosis
- Lesi pada dinding dada : Tidak ada lesi
- Terdapat luka post operasi : tidak terdapat luka
- Terpasang WSD : Tidak terpasang
- Clubbing finger : Tidak
- Dada : simetris,
- Pergerakan dada : tidak teratur
- Frekuensi dan irama pernafasan : 20 x/mnt
- Pola nafas : reguler
- Retraksi : tidak ada
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : normal
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : tidak ada massa
- Ekspansi paru : tidak ada masalah
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler, RBH +I+
- Friction rub : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
a. Palpasi : tidak terasa nyeri pada ulu hati
b. Nyeri dada : tidak ada nyeri pada dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Sklera : tidak kterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : tidak tampak
- Pulsasi katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : HR: 80 kali/menit
Ciri denyutan : Pulpus Anarkot
Irama : reguler
Isi nadi : lemah
Arteri karotis : teraba
Ictus cordis : teraba SIC VI (3 cm lateral dari linea mid
clavicula sinister)
- Ekstremitas : tidak edema
- Kulit : hangat
- Capillary refill : ≤ 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : pekak
- Batas jantung : Normal

- Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra

- Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

- Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

- Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : teratur
- Gallop : tidak ada
- Murmur/ bising jantung : tidak ada

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : bubur
b. Pola diit : sehari habis 2 piring
c. Nafsu / selera makan : pasien mengatakan tidak nafsu makan
d. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati
e. Alergi makanan : tidak terdapat alergi
f. Masalah mengunyah / menelan : ada masalah
g. Pola BAB : klien BAB 1x/hari
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : tidak , Diare : tidak
i. BAB terakhir : pada pagi hari
j. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
k. Riwayat inkontinensia: tidak ada riwayat inkontinensia
l. Riwayat hemoroid : tidak ada riwayat hemoroid

Tanda (obyektif)

a. Kondisi mulut : gigi : kotor, Mukosa mulut : kotor, Lidah: terdapat


sedikit fur
b. Antropometri
BB : 43 kg
TB : 150 cm
IMT : BB/TB2
43 kg/(150)2= 43/28561=0,0015 kurus
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 12,1 g/dL
Hematokrit : 36,6 %
Eritrosit : 4, 28 10^6/ul
Leukosit : 16,3 10^3/ul
Trombosit : 280 10^3/ul
Natrium : 143 mmol/ L
Kalium : 3,7 mmol/L
Chlorida : 108 mmol/ L
d. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) : Nafsu makan berkurang
e. Inspeksi : normal
f. Auskultasi
- Bising usus : 10 kali/mnt
- Pengkajian peristaltik : normal
g. Palpasi : tidak ada nyeri abdomen
h. Perkusi : Ronchi
i. Hemoroid : tidak ada
4. Sistem Perkemihan
Gejala ( subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit
ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : terasa nyeri saat kencing
d. Kesulitan BAK : tidak

Tanda (obyektif :

a. Pola BAK : 5-6x/hari, 200 cc


b. Perubahan kandung kemih : distensi kandung kemih :250-
450ml
c. Karakteristik urine
d. warna :kuning , jumlah : 5-6x/hari, 200 cc bau : khas,
warna: kuning.
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif):
a. Rasa ingin pingsan/pusing : klien mengatakan pusing karena tidak bisa
tidur
b. Sakit kepala : sakit kepala karena efek kurang tidur
c. Kesemutan : tidak merasa kesemutan
d. Kesulitan menelan : ada gangguan saat enean karena pasien
terpasang trakeostomy
e. Gejala sisa stroke : tidak ada gejala sisa stroke
f. Kejang : tidak ada riwayat kejang
Tanda (obyektif) :
a. Pemeriksaan sifat kranial
klien nampak rongga hidung tidak tersumbat dan cukup bersih
b. Pemeriksaan fungsi sensorik
klien merasakan rasakan rangsangan yang diberikan seperti sentuhan
tangan
c. Pemeriksaan fungsi motorik
klien cara berjalannya tidak seimbang karena pusing
d. Pemeriksaan refleks
klien tampak reflek saat pemeriksaan
e. Pemeriksaan saraf otonom
klien nampak memiliki syaraf otonom yang baik

6. Sistem immune
Gejala (subyektif) :
Riwayat imunisasi :
a. BCG : ya
b. Hepatitis A : ya
c. Hepatitis B : ya
d. DPT : ya
e. Polio : ya
f. Hib : tidak
g. MMR : tidak
h. Tifoid : tidak
i. Varisela : tidak

7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan: Klien mengatkan tidak pernah mengalami
kecelakaan
b. Fraktur : Klien mengatakan tidak mengalami
fraktur pada tubuhnya
c. Arthritis/sendi tidak stabil : Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat kelainan pada sendi
d. Masalah punggung : Klien mengatakan kadang mengalami
sakit pada punggungnya
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid: Klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat kortikosteroid

Gejala (obyektif)

a. Massa /tonus otot: terjadi penyebaran masa otot


b. Tremor : klien kadang-kadang mengalami tremor
c. Bengkak : Klien tidak mengalami bengkak pada tubuh nya
d. Kekakuan :Klien mengalami kekakuan pada tangan kanan nya
e. Infeksi : Klien tidak mengalami infeksi pada area sendi-
sendinya
f. Posisi jalan pasien
klien mengalami immobilisasi pasca operasi
g. Lain- lain
Saat pengkajian pasien dalam kondisi lemah karena telah menjalai
operasi pembedahan trakeostomy

8. Sistem Reproduksi
Gejala (subyektif)
Pasien mengatakan belum pernah ada gangguan di reproduksinya dan
belum pernah mengalami sakit yang berhubungan dengan reproduksinya.
a. Usia menarche : 14 tahun
b. Lamanya siklus : 28 hari
c. Durasi : 5-8 hari
d. Periode menstruasi terakhir: saat usia menjelang menopause
e. Menopause : usia 50 tahun
f. Rabas vagina : tidak pernah
g. Perdarahan : tidak ada
h. Melakukan SADARI: tidak pernah
i. PAP Smear terakhir : tidak pernah

Tanda (obyektif)

a. Pemeriksaan payudara : tidak ada benjolan di payudara kanan dan kiri


b. Pemeriksaan genetalia :
1) Flour abuse : tidak ada
2) Lesi : tidak ada

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : pasien mengatakan tidak mengalami buang air kecil
b. Polidipsia : pasien mengatakan tidak merasa haus
c. Polifagia : pasien mengatakan tidak merasa lapar
d. Susah tidur : Klien mengatakan sering terbangun di tengah hari
e. Sering merasa lemah :Klien mengatakan sering merasa lemah
f. Mudah Lelah :klien mengatakan saat beraktivitas mudah lelah
g. Emosi labil
Klien mengatakan sering emosi saat mengalami sesak napas
h. Gangguan penglihatan
Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatan karena faktor usia
i. Perubahan menstruasi : Klien sekarang sudah mengalami menopause
j. Sering luka
Klien mengatakan mempunyai riwayat luka yang serius saat terkena
benda yang sedikit tajam
k. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
Klien mengatakan keluarganya mempunyai riwayat DM
l. Riwayat trauma kepala
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat jatuh dan terbentur di
kepalanya
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi kelenjar tyroid.
Tanda ( Obyektif)
a. Ketelambatan pubertas : klien nampak tidak mengalami
keterlambatan pubertas
b. Tubuh sangat pendek : klien tinggi badanya sebadan dengan berat
badan nya /normal
c. klien mempunyai riwayat DM sehingga saat terkena luka sulit untuk
sembuh
d. Peningkatan suhu tubuh : Klien suhu tubuhnya normal (36,4°C)
e. Penurunan Berat badan : tidak dapat terkaji karena klien tidak dapat
ditimbang
f. Edema : Klien tidak mengalami edema pada jari kaki

10. Sistem Integumen


Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit
Klien mengatakan tidak mempunyai elergi pada makanan maupun obat
b. Keluhan klien : klien mengatakan terkadang kulitnya kering.

Gejala (Obyektif)

a. Abnormalitas Kuku : Kuku klien nampak normal


b. Abnormalitas rambut : Rambut klien sedikit bercabang
c. Kualitas Rambut : Klien mengalami rambut yang kusam dan
kering
d. Luka bakar : Klien tidak memiliki luka bakar
e. Ruam kulit Primer
 Makula : tidak ada
 Eritema : tidak ada
 Papula : tidak ada
 Nodula : tidak ada
 Vesikula : tidak ada
 Bula : tidak ada
 Pustula : tidak ada
 Urtika : tidak ada

f. Ruam Kulit sekunder


 Skuama : tidak ada
 Krusta : tidak ada
 Erosi : tidak ada
 Ekskoriasi : tidak ada
 Ulkus : tidak ada
 Rhagaden : tidak ada
 Parut : Tidak ada
 Keloid : tidak ada
 Abses : tidak ada
 Likenifikasi : tidak ada
 Guma : tidak ada
 Hiperpigmentasi : Tidak ada
11. Sistem sensorik
Gejala(Subyektif) :-
Tanda (Obyektif) : Fungsi panca indra pasien baik, pasien tidak
menggunakan kaca mata, tidak menggunakan alat bantu dengar.
12. Sistem Hematologi
Gejala (subyektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya memliki riwayat penyakit DM, anemia
dan hipertensi
b. Riwayat kesehatan klien
klien mengatkan nyeri dibagian tenggorokan, dirasakan terus menerus
saat menelan makanan,

Tanda ( obyektif)

a. Jenis golongan darah :-


b. Tanda-tanda infeksi : klien tidak mengalami mengigil atau demam
c. Perdarahan :Klien tidak mengalami perdarahan gusi
d. Warna kulit : Pucat

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Oktober 2017

No. Hematologi Hasil Nilai normal

1. HB 12.1 g/dl 12,0-15,00 g/dl

2. Leukosit 16,3 10^3/ul 3.6-11

3. HT 36,6 % 35-47%

4. Eritrosit 4.28 10^6/ul 4.4-5.9

5. Trombosit 280 10^3/ul 150-400

6. Natrium 143 mmol/L 136—145 mmol/L

7. Kalium 3.7 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L

8. Chlorida 108 mmol/L 98-107 mmol/L

9 Glukosa sewaktu 76 mg/dL 80-160 mg/dL


10 Albumin 3,9 g/ dL 3.4-5.0 g/dL

11 Ureum 17 mg/dL 15-39 mg/dL

12 Kreatinin 0,8 mg/dL 0,60-1,30 mg/dL

13 Magnesium 0,98 mmol/L 0,74-0,99 mmol/L

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen : tidak ada
b. EKG :
hasil pemeriksaan EKG pada tanggal 12 Oktober 2017 menunjuka
hasil sinus bradikardi, irama reguler, HR: 59 x/mnt
c. EEG : tidak ada
d. USG : tidak ada
e. CT Scan : tidak ada
f. MRI : tidak ada
g. laringoscopy :
hasil pemeriksaan laringoscopy pada tanggal 17 Oktober 2017 yaitu
hasil ceoscopy, supra dan sukgloris: abu
glotis:: plica vocalis dibandingkan sebelum operasi tampak rata
penebalan berkurang (kekebalan masih tampak)
kesimpulan: papiloma laring pasca ekstirpasi moscu

3. Terapi Medikasi

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Dosis Pemberian

NaCl Untuk memperbaiki Pada klien dengan 20 IV


cairan yang hilang PPOM (Penyakit Paru
tpm
Obstruktif Menahun)
Metilpredni Abnormalitas fungsi 1. Infeksi jamur 125 IV
solon adrenokortikal, sistemik dan mg/12
gangguan alergi, hipersensitivitas jam
gangguan pada kulit, terhadap bahan obat.
2. Bayi prematur.
gangguan
3. Pemberian jangka
pernafasan
lama pada penderita
ulkus duodenum dan
peptikum,
osteoporosis berat,
penderita dengan
riwayat penyakit
jiwa, herpes.
4. Pasien yang sedang
diimunisasi.

N-asetil terapi hipersekresi hipersensitif 200mg oral


sistein mukus kental dan terhadap N-
tebal pada saluran asetilsistein.
pernapasan.
Omeprazole terapi pilihan untuk untuk pasien yang 1gr/12 IV
kondisi-kondisi diketahui jam
berikut yang tidak hipersensitivitas
dapat menerima terhadap obat ini atau
pengobatan bahan lain yang
peroral: ulkus terdapat dalam
duodenum, ulkus formulasi
gaster, esofagitis
ulseratif dan
sindrom Zolinger-
Ellison.

Cefotaxime - Infeksi saluran Hipersensitif terhadap 1gr/12 Oral


napas, termasuk antibiotik jam
hidung dan cephalosporin..
tenggorokan
- Infeksi pada
telinga
- Infeksi kulit dan
jaringan lunak.
No. Jenis Tanggal & waktu pemeriksaan
Pemeriksaan Tgl : 17 Oktober 2017 Tgl : 18 Oktober 2017 Tgl : 19 Septe 2017

Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm

1 TD 120/70 120/100 110/100 106/60 100/60 120/100 110/100 106/60 120/1


mmHg mmHg mmHg mmHg
mmHg mmHg mmHg mmHg mmH

2 Suhu 36,3°C 36,5°C 36,8°C 37°C 36,9°C 37°C 37°C 37°C 36,9°

3 Nadi 110 110 105 106 100 96 96 96 90


x/mnt
x/menit x/mnt x/menit x/mnt x/menit x/menit x/menit x/mn

4 Pernafasan 26 24 23 24 23 24 24 24 23
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mn

No Hari, DATA MASALAH INTERPRETAS


(SIGN/SYMPTOM) (PROBLEM )
tanggal I
(ETIOLOGI )

1 Selasa, 17 DS : Ketidakefektifan Obstruksi jalan


- pasien mengatakan batuk
Oktober bersihan jalan nafas nafas
berdahak, sesak napas dan badan
2017 (penemupukan
20.00 WIB pasien lemas
sekret)
DO :
- batuk
- RR:26 x/mnt
- Sekret keluar
- Pemeriksaan paru
I : simetris
P : normal
P : redup
A : vesikuler meningkat
2 Selasa, 17 DS : Nyeri akut Agen injury fisik
- pasien mengatakan nyeri post
Oktober (pembedahan
operasi trakeostomy
2017 trakeostomy)
20.00 WIB P : pasien mengatakan nyeri luka
post op trakeostomy
Q : pasien mengatakan nyeri seperti
ada tekanan
R : tenggorokan
S : skala nyeri 5
T : terus menerus
DO :pasien tampak gelisah,
nampak pucat, meringis kesakitan

3 Selasa 17 DS: pasien mengatakan telah Risiko Infeksi Adanya luka


Oktober dilakukan operasi pembedahan operasi pada perut
2017 didaerah rectum
8.20 WIB DO: Leukosit : 13,7 10^3/ul

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
sekret
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ( pembedahan didaerah
tenggorokan)
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan NOC NIC Tanda


DP Tangan

1 Tujuan : setelah dilakukan NIC: Inti


Manajemen airway
tindakan keperawatan semala 3
x 24 jam maka masalah 1. Monitor
ketidakefektifan bersihan jalan respirasi dan status O2,
napas Akan teratasi dengan TTV,kedalaman napas
Kreteria Hasil : 2. Posisikan
NOC:
 Respiratory status : pasien untuk memaksimalkan
ventilasi dengan semi fowler
Ventilation 3. Berikan
 Respiratory status : edukasi dalam melakukan latihan
Airway patency fisioterapi dada
KH:
- Mendemonstrasikan 4. Kolaborasi
batuk efektif dan suara dalam pemberian oksigen dan
nafas yang bersih, tidak terapi inhalasi uap dengan
ada sianosis dan nebulezier dengan obat combivent
dyspneu (mampu dan bisolvon dengan dosis 2x1ml
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal).
- Saturasi O2 dalam
batas normal

2 Tujuan : setelah dilakukan NIC I : Inti


Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan semala 3
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
x 24 jam maka masalah nyeri
menyeluruh meliputi lokasi,
akut Akan teratasi dengan
durasi, kualitas, keparahan nyeri
Kreteria Hasil
dan faktor pencetus nyeri.
NOC I : Pengendalian nyeri
2. Posisikan pasien senyaman
1. Mengetahui faktor
mungkin
penyebab nyeri,
3. ajarkan untuk teknik
terjadinya nyeri,
nonfarmakologi misal relaksasi,
tindakan pencegahan,
terapi musik, distraksi.
gejala , kontrol nyeri 4. Kolaborasi : pemberian Analgetik
2. Melaporkan nyeri
sesuai indikasi
berkurang atau hilang,
Frekuensi nyeri
berkurang, Lamanya
nyeri berlangsung,
Ekspresi wajah saat
nyeri,

3 Setelah dilakukan tindakan Proteksi terhadap infeksi Inti


asuhan keperawatan selama 3x  Monitor tanda dan gejala infeksi
24 jam masalah resiko infeksi sistemik dan lokal.
dapat teratasi dengan KH:  Monitor hitung granulosit dan
 bebas dari gejala WBC.
infeksi,  Monitor kerentanan terhadap
 angka lekosit normal infeksi.
(4-11.000)  Pertahankan teknik aseptik setiap
tindakan.
 Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase.
 Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.dan
melaporkan kecurigaan infeksi.
Konrol infeksi :
 Lakukan perawatan luka dan
dresing infus, DC setiap hari.
 Tingkatkan intake nutrisi. Dan
cairan yang adekuat
 berikan antibiotik sesuai program.

IV. CATATAN KEPERAWATAN

Hari, Tgl, Jam Implementasi Respon Pasien Tanda


No DP tangan

II Selasa, 17 1. Mengkaji nyeri secara DS : pasien mengatakan nyeri post Inti


Oktober 2017 komprehensif operasi di tenggorokan
08.00
skala nyeri :
P : pasien mengatakan nyeri luka
post op laparatomy
Q : pasien mengatakan nyeri seperti
ada tekanan
R : perut
I 09.30 S : skala nyeri 5
T : terus menerus
I DO :pasien tampak gelisah, nampak
11.00 pucat, meringis kesakitan.

DS: pasien mengalami sesak napas


III 11.30 DO: perubahan frekuensi nafas dan
2. Memonitoring respirasi irama nafas HR: 102 x /mnt, batuk
dan status O2 spuntum
DS: pasien mengatakan masih
merasakan sesak napas
DO: 102 x/mnt
I 12.00
3. Memposisikan pasien DS: pasien mengatakan telah
dengan posisi semi
fowler dilakukan operasi pembedahan
III 12.30 didaerah perut
DO: luka didaerah rectum
Leukosit: 16,3 10^3ul
4. Monitor tanda dan gejala
II 13.00 infeksi sistemik dan DS: pasien megatakan masih merasa
lokal. nyeri dibagian luka post op
DO: tampak meringis kesakitan

I 13.30 DS: psien mengatakan risih dengan


keadaan luka di tenggorokan yang
terpasang trakeostomy
DO: luka tampak kemerahan
III
DS: pasien mengatakan setelah
setengah jam minum obat nyeri
I 5. Memposisikan pasien
berkurng skala 4
senyaman mungkin DO: tampak bisa tidur walaupun
hanya sebentar
DS: pasien mengatakan tidak dapat
6. Melakukan ganti balut melakukan hal itu deengan baik
karena faktor lingkungan
setiap hari
DO: pasien tampak gelisah

DS: pasien mau dibeerikan obat


7. Memberikan obat antibiotik lewat selang infus
analgesik: ketorolac DO: obat masuk, pasien sdkit
nyaman
DS: pasien mengatakan mau
diberikan terapi yang sudah
diprograam dokter
Pasien mengatakan setelah
8. Memberikan edukasi diberikan terapi pemasangan kanul
dalam melakukan latihan nasal oksigen dan pemberian terapi
fisioterapi dada inhalasi uap sesak napas berkurang
DO: HR:100x/mnt

9. Memberikan obat
antibiotik: ceftriaxone

10. Berolaborasi dalam


pemberian selang oksigen
dan terapi inhalasi uap
dengan nebulezier

I Rabu, 18 1. Memonitoring respirasi DS: pasien mengatakan masih Inti


Oktober 2017 dan status O2 merasakan sesak napas
07.40 DO: perubahan frekuensi nafas dan
irama nafas HR: 104 x /mnt, batuk
II 08.00 ada produksi spuntum, irama nafas
ireguler, sedikit gelisah
DS: pasien mengatakan masih
2. Mengkaji nyeri secara merasakan sesak napas
II 09.30 komprehensif DO: perubahan frekuensi nafas dan
irama nafas HR: 104 x /mnt, batuk
ada produksi spuntum, irama nafas
ireguler, sedikit gelisah
DS: pasien mengatakan nyeri pada
I 12.30 luka post operasi berkurang
3. Mengganti balutan
dengan dresing skala nyeri :skala nyeri 4
II 12.45
DO : tampak sedikit tenang
DS: pasien mengatakan sesak napas
II 13.00 berkurang
DO: 100 x/mnt
DS: pasien megatakan apabila
III 13.15 4. Memposisikan pasien diganti luka masih merasakan nyeri
dengan posisi semi
fowler perih
DO: luka bergranulasi
DS: pasien mengatakan mau
5. Mengajarkan teknik diajarkan teknik distraksi dan
distraksi dan relaksasi relaksasi. Skala masih 4
DO: tidak ada perubahan karena
faktor lingkungan
DS: pasien mengatakan setelah
6. Memberikan obat setengah jam minum obat nyeri
analgesik: ketorolac berkurng skala 2
DO: tampak bisa tidur panjang
DS: pasien mau dibeerikan obat
antibiotik lewat selang infus
7. Memberikan obat DO: obat masuk, pasien sdkit
antibiotik: ceftriaxone nyaman, hasil leukosit menurun:
12,3

I Kamis, 19 1. Memonitoring respirasi DS: pasien mengatakan masih Inti


Oktober 2017 dan status O2 merasakan sesak napas
07.40 DO: perubahan frekuensi nafas dan
irama nafas HR: 100 x /mnt, batuk
II ada produksi spuntum, irama nafas
08.00 ireguler, sedikit gelisah
DS: pasien mengatakan nyeri pada
luka post operasi berkurang
III 2. Mengkaji nyeri secara
09.30 komprehensif skala nyeri :skala nyeri 2

DO : tampak sedikit tenang


I DS: pasien megatakan apabila
12.30 diganti luka masih merasakan tidak
perih
II 3. Mengganti balutan DO: luka membaik
13.00 dengan dresing DS: pasien mengatakan bersedia
untuk diberikan aba aba dalam
III melakukan fisioterapi dada
13.15 DO: ada produksi spuntum
DS: pasien mengatakan setelah
I 4. Memberikan edukasi setengah jam minum obat sudah
13.30 dalam melakukan latihan tidak ada skala 0
fisioterapi dada DO: tampak bisa tidur panjang,
tampak nyaman
DS: pasien mau dibeerikan obat
5. Memberikan obat antibiotik lewat selang infus
DO: obat masuk, pasien sdkit
analgesik: ketorolac
nyaman, hasil leukosit menurun:
12,5
DS: pasien mengatakan bersedia
untuk diberikan aba aba dalam
melakukan fisioterapi dada
6. Memberikan obat DO: ada produksi spuntum
antibiotik: ceftriaxone

7. Berolaborasi dalam
pemberian selang
oksigen dan terapi
inhalasi uap dengan
nebulezier

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No DP Hari, tanggal Respon perkembangan Tanda tangan


I Selasa,17 S: pasien mengatakan masih merasakan Inti
september 2017 sesak napas
13.40 WIB O: tampak terpasang oksigen, batuk, ada
dahak, HR: 102x/mnt, pasien tampak tidak
bisa bernafas, ada dahak/ secre, gelisah
A: masalah masih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas al
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Posisikan pasien untuk
II
memaksimalkan ventilasi dengan
13.50 WIB
semi fowler
3. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen dan terapi inhalasi uap
dengan nebulezier
S: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
post operasi P: nyeri saat menelan Q: nyeri
seperti ada tekanan, R: luka post operasi, S:
4, t: terus menerus
III O: pasien tampak gelisah
14.00 WIB
A: masalah masih belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah nyeri akut al:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
kualitas, keparahan nyeri dan faktor
pencetus nyeri.
2. Posisikan pasien senyaman mungkin
Kolaborasi : pemberian Analgetik
sesuai indikasi
S: pasien mengatakan setelah setengah jam
minum obat nyeri berkurng skala 4
O: tampak bisa tidur walaupun hanya
sebentar
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah resiko infeksi dengan:

1. Lakukan perawatan luka dan dresing


infus, DC setiap hari.
2. berikan antibiotik sesuai program.

Rabu, 18 Oktober S: pasien mengatakan masih merasakan Inti


I
2017 sesak napas
13.40 WIB O: tampak terpasang oksigen, batuk, ada
dahak, HR: 110x/mnt, pasien tampak tidak
bisa bernafas, ada dahak/ secre, gelisah
A: masalah masih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas al
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Posisikan pasien untuk
II
13.50 WIB
memaksimalkan ventilasi dengan semi
fowler
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
dan terapi inhalasi uap dengan
nebulezier
S: pasien mengatakan setelah setengah jam
minum obat nyeri berkurng skala 2
O: tampak bisa tidur panjang
III
13.55 WIB A: masalah telah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah nyeri akut al:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
kualitas, keparahan nyeri dan faktor
pencetus nyeri.
2. Kolaborasi : pemberian Analgetik
sesuai indikasi
S: pasien mau dibeerikan obat antibiotik
lewat selang infus
O: obat masuk, pasien sdkit nyaman, hasil
leukosit menurun: 16.000
A: masalah telah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah resiko infeksi dengan
1. Lakukan perawatan luka dan dresing
infus, DC setiap hari.
2. berikan antibiotik sesuai program
I Kamis, 19 S: pasien mengatakan masih merasakan Inti
Oktober 2017 sesak napas
13.40 WIB O: tampak terpasang oksigen, batuk, ada
dahak, HR: 96 x/mnt, pola napas ireguler,
ada dahak/ secre, gelisah
A: masalah masih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk mengatasi
masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas al
II
1. Monitor respirasi dan status O2
13.50WIB Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan
terapi inhalasi uap dengan nebulezier

S: pasien mengatakan setelah setengah jam


minum obat sudah tidak ada skala 0
III
13.55 WIB O: tampak bisa tidur panjang, tampak
nyaman
A: masalah telah teratasi
P: Lanjutkan Intevensi

S: pasien mau dibeerikan obat antibiotik


lewat selang infus
O: obat masuk, pasien sdkit nyaman, hasil
leukosit menurun: 11.000
A: masalah telah teratasi
P: lanjutkan intervensi