KOMITE KEPERAWATAN

RS UMMI BOGOR

WHITE PAPER
CLINICAL PRIVILEGE
PERAWAT MEDICAL BEDAH
RS UMMI BOGOR

WE CARE AND CURE WITH HEART

JL.EMPANG II NO. 2 BOGOR 16132

Phone 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Petunjuk pengerjaan
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional
berdasarkan unit-unit kompetesi yang akan diases dan akan dilakukan evaluasi minimal 3 kali
sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO).
2. Lakukan evaluasi dengan peer/rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali itu evaluasi tersebut
sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali kalau belum sesuai dengan SPO)
3. Laksanakan evaluasi pratek keperawatan dari kepala ruangan/CI/PJ/ ketua tim/PJ shif/MOD
untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali
kalau belum sesuai dengan SPO).
4. Isi tanggal kapan evaluasi, isi keterangan /Ket dengan K = Kompeten apabila sesuai dengan SPO,
BK = Belum kompeten apabila belum sesuai SPO. Dokumen yang diperlukan adalah SPO dari
semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan asesmen kompetensi
pada tahap validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang di
tunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

Catatan :
K : Kompeten
BK : Belum Kompeten
 LOG BOOK PERAWAT RS UMMI BOGOR
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Nama :
Unit Kerja :
Level Kompetensi : PK I

No Tindakan Supervisi PEER MANDIRI

Keperawatan
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
A. Kompetensi Umum

1. Menerima Pasien Baru

a. Menjelaskan Fasilitas yang
ada di ruang rawat
b. Mendengarkan Keluhan
Pasien
c. Memasang Gelang identitas
pasien
d. Melakukan indentifikasi
resiko pasien jatuh
e. Melakukan Intervensi
pencegahan pasien jatuh
f. Melakukan pengkajian awal <
24 jam
g. Memfasilitasi pasien untuk
beribadah
h. Melakukan Operan pasien
baru masuk rawat
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan
b. Prinsip steril dalam
melakukan tindakan
c. Memasang dan Melepas
Masker
d. Memasang dan melepas
sarung tangan steril
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada
pasien yang tidak mampu
makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang
dapat makan sendiri
c. Memberikan Nutrisi via NGT
d. Mendokumentasikan jumlah
makanan yang dihabiskan
pasien
e. Melakukan dokumentasian
balance cairan
f. Menimbang Berat Badan
g. Mengukur Lingkar Lengan
h. Mengukur Lingkar Perut
i. Mengukur Tinggi badan
 j. Menolong pasien BAK di
tempat tidur
k. Memasang condom cateter
l. Menolong pasien BAB di
tempat tidur
4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan
diri dan lingkungan
a. Membersihkan mulut pasien
tidak sadar
b. Menyisir rambut pasien
c. Menganti pakaian pasien
d. Mengganti alat tenun dengan
pasien diatasnya
e. Memotong kuku pasien
f. Menjaga kebersihan
lingkungan pasien
g. Melakukan Vulva Hygiene
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler
( ½ duduk)
b. Mengatur posisi Sym
c. Mengatur posisi
trendenlenburg
d. Mengatur posisi litotomi
e. Memiringkan Pasien
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital
a. Mengukur suhu badan melalui
axial
b. Mengukur suhu badan melalui
anus
c. Mengukur tekanan darah
d. Menghitung denyut nadi/
denyut jantung
e. Menghitung pernafasan
f. Mendokumentasikan tanda-
tanda vital pada form Kurve
harian
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman
Pasien
a. Memberikan kompres hangat
b. Memberi selimut tebal bila
pasien kedinginan
c. Memberikan lingkungan
nyaman
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah
dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang
pindah sendiri ke kereta
dorong dan sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah
dari tempat tidur ke kursi roda
d. Memfasilitasi pasien pindah
 dari mobil ke kereta dorong
dan sebaliknya
e. Memiringkan pasien
f. Mengantar pasien
pindah/rujuk ke rumah sakit
lain
g. Menghantar pasien ke kamar
operasi
h. Mengantar pasien dari
ICU/NICU/PICU
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membuat pendokumentasian
dengan baik dan benar
b. Membuat discharge planning
pada pasien Rawat jalan
10. Melakukan pengambilan sample
laboratorium
a. Mengambil sample darah vena
b. Mengambil sample darah
perifer
c. Memfasilitasi pasien untuk
pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk
pemeriksaan faeces
11. Menyiapkan pasien kondisi terminal
a. Merawat pasien yang akan
meninggal
b. Merawat pasien yang sudah
meninggal
c. Merawat jenazah sampai ke
kamar jenazah
12. Melakukan Asuhan keperawatan
pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien
pre operasi
b. Mengantar pasien ke ruang
OK
c. Melakukan protap persiapan
pasien rencana operasi
13. Melakukan komunikasi
interpersonal dala melaksanakan
tindakan keperawatan
a. Menjelaskan tujuan
b. Memberi kesempatan pasien
dan keluarga untuk bertanya
c. Melakukan terminasi
A. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

14. Memenuhi Kebutuhan Dasar

Kolaborasi
a. Mengajarkan cara
mengeluarkan sputum
b. Memfasilitasi kebutuhan
oksigen dengan menggunakan
kanul nasal
 c. Memfasilitasi pemberian obat
bronchodilator melalui masker
sederhan ( memberi inhalasi)
d. Memfasilitasi pemberian
oksigen dengan rebriting mask
e. Memfasilitasi pemberian
oksigen dengan non-rebriting
mask
f. Mengajarkan nafas dalam
g. Mengajar batuk efektif
h. Mengukur CPR
15. Memberikan bantuan hidup Dasar
(Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung
Paru (RJP)
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
16. Pemberian Therapi Intravena, Oral,
Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus
dan aff infus
b. Menghitung tetesan infus
c. Mengganti cairan infus
d. Melakukan pemasangan
cateter
e. Melakukan aff cateter
f. Memasang NGT
g. Melakukan aff NGT
h. Memasang Infus pump
i. Memberikan terapi obat oral
j. Memberikan terapi obat IV
langsung
k. Memberikan terapi obat oral
IV tidak langsung
l. Memberikan terapi Nutrisi
Parenteral
m. Memberikan terapi obat Per
Im
n. Memberikan terapi obat SC
o. Memberikan terapi obat IC
p. Memberikan terapi obat
Sublingual
q. Memberikan terapi obat tetes
r. Memberikan terapi obat
Suppositoria
s. Memberikan terapi obat
Melalui kulit/topical
17. Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka
kecil
b. Melakukan perawatan luka
sedang
c. Melakukan perawatan luka
besar
d. Melakukan perawatan pada
pasien yang terpasang
 Drainase
18. Keahlian Khusus
a. Melakukan intubasi dalam
keadaan darurat
b. Melakukan hecting sesuai
delegasi
c. Melakukan triase dengan
tepat
d. Menanangani kegawatan
dengan tepat

Mengetahui Kepala ruangan TTD Perawat

(…………………………………..)

(……………………………)

LOG BOOK PERAWAT RS UMMI BOGOR

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
 Nama :
Unit Kerja :
Level Kompetensi : PK II
No Tindakan Supervisi PEER MANDIRI
Keperawatan
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
A. Kompetensi Umum
1. Menerima Pasien Baru
a. Menjelaskan Fasilitas yang
ada di ruang rawat
b. Mendengarkan Keluhan
Pasien
c. Memasang Gelang identitas
pasien
d. Melakukan indentifikasi
resiko pasien jatuh
e. Melakukan Intervensi
pencegahan pasien jatuh
f. Melakukan pengkajian awal <
24 jam
g. Memfasilitasi pasien untuk
beribadah
h. Melakukan Operan pasien
baru masuk rawat
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan
b. Prinsip steril dalam
melakukan tindakan
c. Memasang dan Melepas
Masker
d. Memasang dan melepas
sarung tangan steril
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada
pasien yang tidak mampu
makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang
dapat makan sendiri
c. Memberikan Nutrisi via NGT
d. Mendokumentasikan jumlah
makanan yang dihabiskan
pasien
e. Melakukan dokumentasian
balance cairan
f. Menimbang Berat Badan
g. Mengukur Lingkar Lengan
h. Mengukur Lingkar Perut
i. Mengukur Tinggi badan
j. Menolong pasien BAK di
tempat tidur
k. Memasang condom cateter
l. Menolong pasien BAB di
tempat tidur
4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan
diri dan lingkungan
a. Membersihkan mulut pasien
tidak sadar
b. Menyisir rambut pasien
c. Menganti pakaian pasien
d. Mengganti alat tenun dengan
pasien diatasnya
e. Memotong kuku pasien
f. Menjaga kebersihan
lingkungan pasien
g. Melakukan Vulva Hygiene
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler
( ½ duduk)
b. Mengatur posisi Sym
c. Mengatur posisi
trendenlenburg
d. Mengatur posisi litotomi
e. Memiringkan Pasien
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital
a. Mengukur suhu badan melalui
axial
b. Mengukur suhu badan melalui
anus
c. Mengukur tekanan darah
d. Menghitung denyut nadi/
denyut jantung
e. Menghitung pernafasan
f. Mendokumentasikan tanda-
tanda vital pada form Kurve
harian
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman
Pasien
a. Memberikan kompres hangat
b. Memberi selimut tebal bila
pasien kedinginan
c. Memberikan lingkungan
nyaman
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah
dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang
pindah sendiri ke kereta
dorong dan sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah
dari tempat tidur ke kursi roda
d. Memfasilitasi pasien pindah
dari mobil ke kereta dorong
dan sebaliknya
e. Memiringkan pasien
f. Mengantar pasien
pindah/rujuk ke rumah sakit
lain
 g. Menghantar pasien ke kamar
operasi
h. Mengantar pasien dari
ICU/NICU/PICU
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membuat pendokumentasian
dengan baik dan benar
b. Membuat discharge planning
pada pasien Rawat jalan
10. Melakukan pengambilan sample
laboratorium
a. Mengambil sample darah vena
b. Mengambil sample darah
perifer
c. Memfasilitasi pasien untuk
pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk
pemeriksaan faeces
11. Menyiapkan pasien kondisi terminal
a. Merawat pasien yang akan
meninggal
b. Merawat pasien yang sudah
meninggal
c. Merawat jenazah sampai ke
kamar jenazah
12. Melakukan Asuhan keperawatan
pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien
pre operasi
b. Mengantar pasien ke ruang
OK
c. Melakukan protap persiapan
pasien rencana operasi
13. Melakukan komunikasi
interpersonal dala melaksanakan
tindakan keperawatan
a. Menjelaskan tujuan
b. Memberi kesempatan pasien
dan keluarga untuk bertanya
c. Melakukan terminasi
B. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

14. Memenuhi Kebutuhan Dasar

Kolaborasi
a. Mengajarkan cara
mengeluarkan sputum
b. Memfasilitasi kebutuhan
oksigen dengan menggunakan
kanul nasal
c. Memfasilitasi pemberian obat
bronchodilator melalui masker
sederhan ( memberi inhalasi)
d. Memfasilitasi pemberian
oksigen dengan rebriting mask
e. Memfasilitasi pemberian
 oksigen dengan non-rebriting
mask
f. Mengajarkan nafas dalam
g. Mengajar batuk efektif
h. Mengukur CPR
15. Memberikan bantuan hidup Dasar
(Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung
Paru (RJP)
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
16. Pemberian Therapi Intravena, Oral,
Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus
dan aff infus
b. Menghitung tetesan infus
c. Mengganti cairan infus
d. Melakukan pemasangan
cateter
e. Melakukan aff cateter
f. Memasang NGT
g. Melakukan aff NGT
h. Memasang Infus pump
i. Memberikan terapi obat oral
j. Memberikan terapi obat IV
langsung
k. Memberikan terapi obat oral
IV tidak langsung
l. Memberikan terapi Nutrisi
Parenteral
m. Memberikan terapi obat Per
Im
n. Memberikan terapi obat SC
o. Memberikan terapi obat IC
p. Memberikan terapi obat
Sublingual
q. Memberikan terapi obat tetes
r. Memberikan terapi obat
Suppositoria
s. Memberikan terapi obat
Melalui kulit/topical
17. Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka
kecil
b. Melakukan perawatan luka
sedang
e. Melakukan perawatan luka
besar
f. Melakukan perawatan pada
pasien yang terpasang
Drainase
18. Keahlian Khusus
a. Melakukan intubasi
dalam
keadaan darurat
g. Melakukan hecting sesuai
 delegasi
h. Mekukan triase dengan
tepat
i. Manangani kegawatan dengan
tepat
19. Mengelola kegiatan Ruangan
a. Mengikuti rapat rutin Kepala
Ruangan
b. Mampu menjadi PJ/ kepala
ruangan
c. Memberikan pendidikan
Asuhan keperawatan kepada
perawat
d. Melakukan 12 supervisi
kepada PK I
e. Memfasilitasi pasien untuk
penjelasan persetujuan
Tindakan, pemeriksaan, obat
mahal
f. Memfasilitasi pasien untuk
mengisi form surat izin
tindakan
g. Mengingatkan dokter untuk
menandatangi surat izin
tindakan
h. Memfasilitasi pasien dalam
komunikasi dengan dokter
tentang penjelasan pasien
20. Keahlian Khusus
a. Melakukan intubasi dalam
keadaan darurat
b. Melakukan hecting sesuai
delegasi
c. Melakukan triase dengan tepat
d. Mampu melakukan supervise
PK I
e. Menangani kegawatan dengan
tepat

Mengetahui Kepala ruangan TTD Perawat

(……………………) (………...)

LOG BOOK PERAWAT RS UMMI BOGOR

 INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Nama :
Unit Kerja :
Level Kompetensi : PK III
No Tindakan Supervisi PEER MANDIRI
Keperawatan
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
A. Kompetensi Umum

1. Menerima Pasien Baru

a. Menjelaskan Fasilitas yang
ada di ruang rawat
b. Mendengarkan Keluhan
Pasien
c. Memasang Gelang identitas
pasien
d. Melakukan indentifikasi
resiko pasien jatuh
e. Melakukan Intervensi
pencegahan pasien jatuh
f. Melakukan pengkajian awal <
24 jam
g. Memfasilitasi pasien untuk
beribadah
h. Melakukan Operan pasien
baru masuk rawat
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan
b. Prinsip steril dalam
melakukan tindakan
c. Memasang dan Melepas
Masker
d. Memasang dan melepas
sarung tangan steril
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada
pasien yang tidak mampu
makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang
dapat makan sendiri
c. Memberikan Nutrisi via NGT
d. Mendokumentasikan jumlah
makanan yang dihabiskan
pasien
e. Melakukan dokumentasian
balance cairan
f. Menimbang Berat Badan
g. Mengukur Lingkar Lengan
h. Mengukur Lingkar Perut
i. Mengukur Tinggi badan
j. Menolong pasien BAK di
 tempat tidur
k. Memasang condom cateter
l. Menolong pasien BAB di
tempat tidur
4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan
diri dan lingkungan
a. Membersihkan mulut pasien
tidak sadar
b. Menyisir rambut pasien
c. Menganti pakaian pasien
d. Mengganti alat tenun dengan
pasien diatasnya
e. Memotong kuku pasien
f. Menjaga kebersihan
lingkungan pasien
g. Melakukan Vulva Hygiene
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler
( ½ duduk)
b. Mengatur posisi Sym
c. Mengatur posisi
trendenlenburg
d. Mengatur posisi litotomi
e. Memiringkan Pasien
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital
a. Mengukur suhu badan melalui
axial
b. Mengukur suhu badan melalui
anus
c. Mengukur tekanan darah
d. Menghitung denyut nadi/
denyut jantung
e. Menghitung pernafasan
f. Mendokumentasikan tanda-
tanda vital pada form Kurve
harian
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman
Pasien
a. Memberikan kompres hangat
b. Memberi selimut tebal bila
pasien kedinginan
c. Memberikan lingkungan
nyaman
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah
dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang
pindah sendiri ke kereta
dorong dan sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah
dari tempat tidur ke kursi roda
d. Memfasilitasi pasien pindah
dari mobil ke kereta dorong
 dan sebaliknya
e. Memiringkan pasien
f. Mengantar pasien
pindah/rujuk ke rumah sakit
lain
g. Menghantar pasien ke kamar
operasi
h. Mengantar pasien dari
ICU/NICU/PICU
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membua pendokumentasian
dengan baik dan benar
b. Membuat discharge planning
pada pasien Rawat jalan
10. Melakukan pengambilan sample
laboratorium
a. Mengambil sample darah vena
b. Mengambil sample darah
perifer
c. Memfasilitasi pasien untuk
pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk
pemeriksaan faeces
11. Menyiapkan pasien kondisi terminal
a. Merawat pasien yang akan
meninggal
b. Merawat pasien yang sudah
meninggal
c. Merawat jenazah sampai ke
kamar jenazah
12. Melakukan Asuhan keperawatan
pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien
pre operasi
b. Mengantar pasien ke ruang
OK
c. Melakukan protap persiapan
pasien rencana operasi
13. Melakukan komunikasi
interpersonal dala melaksanakan
tindakan keperawatan
a. Menjelaskan tujuan
b. Memberi kesempatan pasien
dan keluarga untuk bertanya
c. Melakukan terminasi
C. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

14. Memenuhi Kebutuhan Dasar

Kolaborasi
a. Mengajarkan cara
mengeluarkan sputum
b. Memfasilitasi kebutuhan
oksigen dengan menggunakan
kanul nasal
c. Memfasilitasi pemberian obat
 bronchodilator melalui masker
sederhan ( memberi inhalasi)
d. Memfasilitasi pemberian
oksigen dengan rebriting mask
e. Memfasilitasi pemberian
oksigen dengan non-rebriting
mask
f. Mengajarkan nafas dalam
g. Mengajar batuk efektif
h. Mengukur CPR
15. Memberikan bantuan hidup Dasar
(Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung
Paru (RJP)
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
16. Pemberian Therapi Intravena, Oral,
Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus
dan aff infus
b. Menghitung tetesan infus
c. Mengganti cairan infus
d. Melakukan pemasangan
cateter
e. Melakukan aff cateter
f. Memasang NGT
g. Melakukan aff NGT
h. Memasang Infus pump
i. Memberikan terapi obat oral
j. Memberikan terapi obat IV
langsung
k. Memberikan terapi obat oral
IV tidak langsung
l. Memberikan terapi Nutrisi
Parenteral
m. Memberikan terapi obat Per
Im
n. Memberikan terapi obat SC
o. Memberikan terapi obat IC
p. Memberikan terapi obat
Sublingual
q. Memberikan terapi obat tetes
r. Memberikan terapi obat
Suppositoria
s. Memberikan terapi obat
Melalui kulit/topical
17. Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka
kecil
b. Melakukan perawatan luka
sedang
c. Melakukan perawatan luka
besar
d. Melakukan perawatan luka
bagakr Grade I, II
e. Merawat stoma
 f. Mempersiapkan collar neck
g. Menyiapkan bidai
h. Menyiapkan traksi
i. Menyiapkan gips
18. Membantu Pelaksanaan Tindakan
diagnostik
a. Menyiapkan pasien untuk
puncti pleura
b. Menyiapkan pasien untuk
lumbal punctie
c. Mengoperasikan Perekaman
EKG
d. Mengoperasikan alat oxymetri
e. Menyiapkan pasien yang akan
dilakukan ST Scan, USG
19. Tindakan Tambahan
Melakukan Kegiaatan Ruangan
a. Mengelola tenaga
keperawatan pada saat
menjadi karu
b. Merencanakan GKM
c. Memfasilitasi pengisian surat
persetujuan medik
d. Memfasilitas
pemeriksaan/tindakan dan
penggunaan obat mahal
e. Memonitor investarisasi obat
pada emergency Kit pada saat
menjadi Karu/ penanggung
jawab shift
f. Bertanggung jawab terhadap
resume pasien sebelum di
transfer baik intern maupun
ekstern
g. Mampu Melakukan Supervisi
Pada PK I

Mengetahui Kepala ruangan TTD Perawat

(……………………) (………...)