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RESUMEN DATOS IMPORTANTES ECOE

* ESTENOSIS AÓRTICA: soplo sistólico eyectivo (debería estar abierta en sístole y está cerrada
entonces SOPLA en sístole), con clínica de síncope, y congestión pulmonar.
* INSUFICIENCIA AÓRTICA: soplo diastólico (debería estar cerrada en diastole y está abierta
entonces SOPLA en diastole).
* ESTENOSIS MITRAL: soplo diastólico (debería estar abierta en diastole y está cerrada entonces
SOPLA en diastole). Cursa con hemoptisis, arrtimia por FA, disnea.
* INSUFICIENCIA MITRAL: soplo sistólico eyectivo (debería estar cerrada en sístole y está abierta
entonces SOPLA en sistole), clínica de dilatación ventricular (ápex desplazado) Cursa disnea
progresiva, ortopnea, edema MsIs, además puede cursar con HTP. Cuando es aguda EAP.
* ESTENOSIS PULMONAR: soplo sistólico eyectivo (debería estar abierta en sístole y está cerrada
entonces SOPLA en sístole), cursa con edema de MsIs y hepatomegalia.
* INSUFICIENCIA PULMONAR: soplo diastólico (debería estar cerrada en diastole y está abierta
entonces SOPLA en diastole)
* ESTENOSIS TRICUSPÍDEA: soplo diastólico (debería estar abierta en diastole y está cerrada
entonces SOPLA en diastole) Cursa con edema de MsIs y hepatomegalia.
* INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA: soplo sistólico (debería estar cerrada en sístole y está abierta
entonces SOPLA en sistole), Cursa con edema de MsIs y hepatomegalia. ONDA V.
* MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA: común en paciente joven, SOPLO SÍSTÓLICO EYECTIVO, QUE
AUMENTA CON VALSAVA, PULSO AMPLIO. El paciente presentará angina, síncope.
*SOPLO DE GRAHAM STILL: protodiastólico (inicio de la sítole) en válvula pulmonar = TEP
*SOPLO CAREY COOMBS: protodiastólico foco mitral = FIEBRE REUMÁTICA
*SOPLO AUSTINFLINT: telediastólico foco mitral (final de la diastole)=INSUFICIENCIA AÓRTICA
SEVERA

Semiología:

Inspección:

-Ver cuello: pulso venoso, verificar a cuantos cm sobre el manubrio esternal se eleva la onda A
(antes del pulso) luego se verá el seno X y la onda V con el pulso.
ELECTROCARDIOGRAMA:

Onda P:
- Significa la contracción auricular.
Constituida primero por la despolarización
auricular y luego por la contracción auricular,
pero como el tiempo es muy pequeño se
considera ambos fenómenos simultáneos.
- Duración normal: hasta 0,12seg
- Amplitud normal: hasta 2,5mV
- Siempre es positiva, excepto en aVR (donde
es negativa).

Segmento P-R:
- Retraso de conducción del nodo sinusal al nodo AV (aprox 1/10seg).
- Duración normal: hasta 0,20seg P-R prolongado: bloqueos AV

QRS:
- Despolarización y contracción ventricular.
- Duración normal: hasta 0,12seg
- QRS ancho: bloqueo de ramas o RITMO VENTRICULAR

S-T:
- Repolarización ventricular. Su forma es importante en IM (se altera).

Q-T:
- Duración normal (depende del género): en hombres: hasta 0,44seg; en mujeres: hasta 0,46seg.

Las R van aumentando progresivamente desde V1 hasta V6. Las S van disminuyendo
progresivamente desde V1 a V6
TAS: ritmo sinusal/FC/P-R/QRS/Q-T/eje del ECG
CICLO CARDÍACO: DESDE EL INICIO DE LA P HASTA EL FINAL DE LA T.

Eje cardíaco: ver QRS de las derivaciones I y


aVF es positivo o negativo, y con ese dato
podemos determinar Eje Cardiaco es normal
o está desviado:

 Si el QRS en I y aVF es positivo el eje es


normal.
 Si en I es positivo y en aVF negativo el
eje está desviado a la izquierda.
 Si en I es negativo y en aVF positivo el
eje está desviado a la derecha.
 Si en ambas es negativo el eje tiene
desviación extrema.
Ritmo sinusal:

Está determinado por onda P seguida de QRS. En donde la onda P siempre va a ser positiva en
DII y aVF, pero negativa en aVR.

Frecuencia cardíaca: la FC está determinada por el nodo sinusal

- Si el ritmo es sinusal:
Se cuenta los cuadritos pequeños entre dos QRS, y luego 1500 ÷ números de cuadros.
o <60l/m= bradicardia sinusal
o >100l/m= taquicardia sinusal
Se cuentan los cuadros grandes entre cada QRS:
o Debe haber entre 3 a 5 cuadros grandes para una FC normal
o Si hay < de 3 cuadros: nos indica taquicardia sinusal
o Si hay > de 5 cuadros: nos indica bradicardia sinusal
- Si el ritmo es no sinusal: se debe tomar 15 cuadros grandes y contar cuantos QRS hay y
multiplicarlo por 20.
Otra opción es dividir 300 entre el número de cuadros grandes + los chiquitos que queden
por 0,2. 4 cuadros grandes mas 3 chiquitos sería: 300 entre 4.6.

1. Segmento P-R:
Debe medir hasta 0,20seg (1 cuadro grande)
Si existe una FC normal con un P-R mayor de 0,20seg nos indica un bloqueo en la conducción del
nodo sinusal al nodo AV.

2. QRS:
Debe medir hasta 0,12seg, de lo contrario nos indica bloqueo de ramas.

3. Segmento Q-T:
Debe medir entre 0,44seg (hombre) y 0,46seg (mujer).
Si el QT sale largo, se debe corregir mediante la fórmula que lo relaciona con la FC:
QTc= QTmedido
√R-R

Hipertrofias:
1. Crecimiento de aurículas:
- CRECIMIENTO DE LA AURÍCULA DERECHA:
El crecimiento se refleja en la amplitud (altura) de la onda P
> 2,5mV
DII: onda P picuda mayor a 2,5 mm
Onda P bifásica > 1,5 mm
Se observa en D1, D2, Avf una amplitud >2,5mV y en V1 se
observa el inicio de la onda P >1,5mV
- CRECIMIENTO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:
El crecimiento de la AI se refleja en la duración de la onda P. Duración normal: 0,12seg
Se observa en V1 y V2
Se observa la muesca de la onda P: onda P bimodal, mayor a 1mm
Onda P ancha en DII 0,12 seg

- No se observa onda P: en fibrilación auricular, bloqueo sinusal

- Crecimiento biauricular: se utilizan los dos criterios:


Onda P aumentada en amplitud y duración
Inicio de la onda P >1,5mV

- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA


El aumento del tamaño de la pared del ventrículo izquierdo se observan R altas en las
derivaciones DI, aVL, V5 y V6, y S negativas en las derivaciones derechas V1 y V2.
 ONDA S aumentada EN V1 + ONDA R EN V5 > 35 mm es una HVI
 ONDA R EN aVL > 35mm
 ONDA R EN V5 Y V6 > 25 mm
 Criterio de Sokoloff: sumar la R más alta en V5 y V6 con la S más alta de V1 y V2. Si esa
suma da >35mm es Hipertrofia de VI

Bloqueo de Rama izquierda:


QRS MAYOR A 0,12 SEG.
QS en V1
R y R prima en V6.

Bloqueo de rama derecha:

-QRS: anchos

-R y R prima en V1

-QR con S amplia en V6

INFARTO:

 Anterior: V3 y V4
 Lateral: D1 – aVL – V5 y V6
 Antero-lateral: D1-aVL, V3 – V6
 Septal: V1-V2
 Inferior: D2, D3 y aVF.
-Nueva elevación desde el punto J en al menos 2 derivaciones contiguas, de ≥ 2mm (0,2 mV) en
hombres o ≥ 1,5mm en mujeres en derivaciones V2-V3; ó ≥ 1mm en cualquier otra derivación.
-IDST en pared septal (V1-V4), pues puede tratarse de imagen especular de SDST en pared
posterior estricta; siempre realizar ECG con derivaciones derechas y posteriores.

Tratamiento de infarto:
Nitroglicerina 0,6 mg VSL cada 5 min por 3. SI NO HAY HIPOTENSIÓN.
Morfina si el dolor no mejora 2 a 4 mg
Oxígeno para SaO2 mayor a 90%
Aspirina 500 mg MASTICADOS
Clopidogler: 300 mg orales o 600mg si va a angioplastia
Estatina: atorvastatina 80mg
Betabloqueo si se encuentra en KILLIP 1-2 (NO en infarto por Cocaina)
-REPERFUSIÓN FARMACOLÓGICA ANTES DE LAS 12 HORAS – Estreptoquinasa 1.500.000 UI en
100 cc de dextrosa al 5% en 30 a 60 min.
-REVASCULARIZACIÓN CON ANGIOPLASTIA ANTES DE 90MIN – 60 HORAS

De mantenimiento:
-Estatina: atorvastatina 80mg
-AAS: 100 mg
-Clopidogrel: 75 mg
-Carvedilol: cuando se compense la ICC.
-IECA: como control de la HTA, pacientes con FE menor a 40%.
-Espironolactona: útil en el remodelado cardíaco

Criterios para angioplastia:

En aquellos pacientes en que la trombolisis fracasa (criterios de no reperfusión), en los que es


necesario considerar angioplastia y con los siguientes factores: Los factores de mal pronóstico
son:

1. Edad > 70 años,


2. Frecuencia cardíaca > 100 lpm
3. Hipotensión arterial
4. PAS < 100 mmHg
5. Arritmias sostenidas
6. Localización anterior del IAM
7. Infarto inferior con compromiso de ventrículo derecho
8. IAM previo
9. DM
10. IC: Clasificación Killip 3
11. shock cardiogénico Post IAM SDST,
COMPLICACIÓN MECÁNICA DEL INFARTO:
-Ruptura de pared libre: INJURGITACIÓN YUGULAR + SOPLO HOLOSISTÓLICO + RsCs
DISMINUIDOS
-Ruptura de músculo papilar: SOPLO SISTÓLICO + HIPOTENSIÓN.
COMPLICACIÓN ELÉCTRICA DEL INFARTO:
-FA, BRIH

Angina inestable: (SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST): DOLOR DURA MENOS DE 20 MIN.

El tratamiento inicial es:

Nitroglicerina 0,6 mg VSL cada 5 min por 3. SI NO HAY HIPOTENSIÓN.


Morfina si el dolor no mejora 2 a 4 mg
Oxígeno para SaO2 mayor a 90%
Aspirina 500 mg MASTICADOS
Clopidogler: 300 mg orales
Estatina: atorvastatina 80mg
Betabloqueantes: debe inciarse de forma precoz.
IECA en forma precoz en ICC (SIEMPRE QUE NO HAYA HIPOTENSIÓN)
Anticoagulantes con heparina. 60 U/Kg y luego 16 U/Kg.

TIMI risk-score: coronariografía precoz (alto riesgo: 5-7 puntos) o estudio no invasivo (bajo
riesgo: 0-2 puntos).
TIMI score (7 puntos): Edad ≥ 65ª, ≥3, FR cardiovascular, enfermedad coronaria conocida
(revascularización previa, aneurisma aórtico, enfermedad arterial oclusiva, enfermedad
arterial carotídea), AAS en últimos 7 días, ≥2 episodios angina en < 24hrs, aumento enzimas
cardiacas, desviación ST ≥0,5mm.

Riesgo cardiovascular:
1. Hombre mayor de 45 años
2. Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo estrogénico
3. Antecedentes de ateroesclerosis clínica en familiares de primer grado*
4. Tabaquismo
5. Hipertensión arterial
6. Diabetes mellitus
7. Colesterol HDL menor de 40 mg/dL (si estar mayor a 60 se considera factor protector)
 RCV bajo: MENOS de 2 FR
 RCV moderado: 2 o más FR
 RCV alto: diabetes, enfermedad ateroesclerótica comprobada, dislipidemia aterogénica
grave LDL mayor a 190mg/dL
 RCV muy alto: antecedente de IM, o manifestaciones clínicas de enfermedad
anteroesclerótica + diabetes.
Dislipidemias:

 LDL: mayor a 190 mg/dL  ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

Diagnóstico: Según el perfil lipídico:

- Hipercolesterolemia aislada: LDL mayor a


100mg/dL.
- Hipertrigliceridemia: Triglicéridos mayor a
150mg/dL.
- Dislipidemia mixta: Colesterol total mayor a
200mg/dL, LDL mayor a 100mg/dL, triglicéridos
mayor a 150mg/dL. También puede agregarse una
disminución de HDL menor a 40mg/dL.

Screening: cada 5 años a partir de los 20 años.

La muestra de sangre debe tomarse con 12 horas de


ayuno.

Metas TERAPEUTICAS:

 RCV alto: LDL menor a 100 o menor a 70 si hay


cardiopatía coronaria como antecedente o reducción
del 50% si no puede llegar a 70. CONTROL CADA 3 MESES.
 RCV moderado: LDL menor a 100. CONTROL CADA 6 MESES
 RCV bajo: LDL menor a 130. ANUAL CADA AÑO.

Medidas TERAPÉUTICAS:

 Cambios del estilo de vida: ejercicio 150 min a la semana, dieta baja en grasas saturadas
>10%, baja en carbohidratos complejos, coleterol de la dieta menos de 300mg/día,
OMEGA 3, suspensión del tabaco. EN JÓVENES DEBE SER LA MEDIDA INCIAL.
o En los pacientes con riesgo bajo. Se controlan en 6 meses si no mejoran, se debe
iniciar con dieta más estricta con reducción de grasas saturadas al 7% de la dieta y
colesterol total de la dieta a menos de 200mg día, y controlar en 6 meses. Sino
mejora iniciar tratamiento farmacológico. SI EL LDL ES MAYOR A 190mg/dL iniciar
medicación de entrada.
o En los pacientes con riesgo moderado se controlan cada 3 meses con la misma
secuencia.

 Farmacológico: 2 perfiles lipídicos alterados. Se inicia tratamiento cuando:


- Riesgo cardiovascular moderado: LDL ≥ 160 mg/dl.
- Riesgo cardiovascular alto: iniciar fármacos con LDL ≥ 130 mg/dl
o Estatinas: COLESTEROL (siempre pedir CK basal y control en caso de síntomas y
perfil hep)
 Rosuvastatina: 5 a 10mg
 Atorvastatina: 20 a 80 mg
 Simvastatina: 10 a 80 mg
 Lovastatina: 10 a 80 mg
o Fibratos: TG mayores a 500.
 Gemfribrozilo: 300 a 1200 mg.

Endocarditis:

Fibrilación auricular:

Aguda: cardiovertir eléctricamente si está inestable o farmacológicamente.


CONTROL DE RITMO:
Farmacológico:
Pacientes con cardiopatía estructural:
-Amiodarona: 5-7 mg/Kg en 1 hora. 0,5 a 1 mg/min o 50mg/h hasta máximo 1g/día
Pacientes sin cardiopatía estructural:
-Felcainida
-Propafenona
Las FA hemodinámicamente estables paroxísitcas:
En FA que se presenta en menos de 48 hrs: cardioversión (eléctrica o farmacológica según
corresponda). Cardioversión farmacológica: con Antiarritmicos clase IC [Propafenona,
Flecainida] o Antiarritmicos clase III [Amiodarona]. En la FA que lleva más de 48 hrs (o tiempo
de evolución desconocido): TACO por 3 semanas y luego cardioversión eléctrica guiada por
ETE, seguido de TACO por 4 semanas o indefinido según riesgo embolígeno. Si hay trombos,
diferir por al menos 3 meses cualquier intento de Cardioversión.
CONTROL DE FRECUENCIA:
-Betabloqueadores:
-Esmolol, nebivolol y metoprolol. (Labetalol y atenolol no se recomiendan
directamente para el control de la FC en FA)
- Metoprolol: 5mg en BOLO hasta 3 veces en pacientes estables.
-Propanolol 1mg diluido en 9cc de solución pasar 3-4 cc cada 10 min x 3 dosis
-Verapamil: 2.5 a 10 mg en BOLO (NO EN ICC CON FE <40% o HEMODINÁMICAMENTE
INESTABLES)
-Diltiazem: 15 a 25 mg en BOLO (NO EN ICC CON FE <40% o HEMODINÁMICAMENTE
INESTABLES)
-Amiodarona: 300 mg en bolo seguido de 900 mg en 24 horas. (SOLO SI NO HAY OTRA
ALTERNATIVA O PACIENTE CON FE MUY DISMINUIDA)

INDICACIÓN DE TACO:
 2 PUNTOS TACO:
o SI TIENE VÁLVULA MECÁNICA O ESTENOSIS MITRAL: WARFARINA
o SINO COLOCAR DABIGATRÁN O RIVAROXABAN

Hipertensión arterial:
TRATAMIENTO SEGÚN RCV:
-Bajo: cambios en el estilo de vida, control en 3 meses sino mejora MONOTERAPIA
-Moderado: monoterpia + cambios en el estilo de vida
-Alto o TA: >160/100mmHg: terapia combinada
Diabéticos: IECA o ARAII +/- CAA NO DHP o Tiazídico (GUIA AUGE DIABETES DICE MONOTERAPIA Y
EN 3 MESES TERAPIA DUAL SINO CONTROLA, GUIA HTA DICE TERAPIA DUAL DE ENTRADA)
Menores de 55 años: IECA o ARA II
Mayores de 55 años: CAA si predominio diastólico o Tiazídico si predominio sistólico
Raza negra: Tiazídicos o CAA sino ARAII

Paciente con HTA

Población general Población con ERC o


sin ERC o DM DM

>60 años <60 años Todas las edades Todas las edades

PA ideal <150/90 PA ideal < 140/90 DM (+) ERC (+)

ERC (-) Con o sin DM

Tiazida o IECA o ARAII, solos o


en combinación con
IECA o ARAII o otras drogas

Bloq Calcio
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS:
 IECAS: TOS, angioedema (aumento de la bradicidina que es broncocronstrictor),
rash, hiperkalemia. NO EN ESTENOSIS DE A. RENAL BILATERAL
 ARA II: astenia, fatiga, hiperkalemia. NO EN ESTENOSIS DE A. RENAL BILATERAL
 CAA: edema maleolar y pretibial, eritema facial. Los dihidropiridinicos puede n dar
taquicardia refleja.
 Tiazidas: hiperuricemia, hipercalcemia, hiponatremia
 Betabloqueantes: bradicardia, bloqueo AV, hiperglicemia sobretodo al asociarse a
tiazidas, broncoespasmo (sobretodo en asmáticos), enmascara los síntomas de
hipoglicemia
 Espironolactona: ginecomastia, hiperkalemia, disfunción eréctil.

Insuficiencia cardíaca:
Recordatorio de fisiología cardíaca:
-Pre-carga: cantidad de sangre o volumen de sangre que distiende el ventrículo justo
antes de la sístole. (es la cantidad de sangre al final del período de llenado ventricular en la
diástole) DISMINUIDA EN: HIPOVOLEMIA, TAQUICARDIA, VASODILATACIÓN.
-Post-carga: es la presión de salida o la resistencia a la eyección ventricular. Se expresa
como resistencia vascular pulmonar del lado derecho, y resistencia vascular periférica del lado
izquierdo. A mayor post-carga menor gasto cardíaco. AUMENTADA EN: VASODILATACIÓN, ICC,
FIEBRE.
Tipos de ICC:
 Derecha: edema en MsIs a predominio vespertino, hepatomegalia, ingurgitación
yugular. Esto se debe al incremento de la presión en la aurícula derecha que
conlleva a que haya un flujo retrógrado hacia las venas cavas, un incremento del
volumen circulante efectivo y produciendo así el edema en MsIS y la
hepatomegalia.
 Izquierda: congestión pulmonar. Hay mayor presión en el ventrículo izquierdo por
el incremento de la postcarga, esto aunado a la baja contractilidad conlleva a un
flujo retrógrado a través de las arterias pulmonares en la aurícula izquierda hacia
los pulmones, lo que conlleva a un aumento de presión hidrostática en el capilar
pulmonar y así al edema.
PROCESO FISIOPATOLÓGICO: el volumen latido (GC) esta disminuido porque hay
aumento de la postcarga en primer lugar y disminución de la contractilidad en segundo
lugar.
Diagnóstico:
-CLÍNICO POR CRITERIOS DE FRAMIHAN
ANTE LA SOSPECHA CLÍNICA:
-ECG: signos de sobrecarga de volumen (ondas T invertidas), HVI o HAI.
-Rx. De tórax con cardiomegalia
-BNP mayor a 400, PRO-BNP mayor a 2000.
-ECOCARDIOGRAMA

Como describir el diagnóstico: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección


conservada o disminuida, de etiología __________, estadio evolutivo B, clase
funcional ______
Tratamiento:
-Anti-hipertensivos: disminuyen la postcarga por vasodilatación periférica: IECAS:
-Enalapril 5 mg VO cada 12 horas.
-Diuréticos: Disminuyen el volumen circulante y la PVC.
-Furosemida 20 mg VO cada 12 horas
-Inotrópicos: incrementan la contractilidad.
-Los betabloqueantes además disminuyen el remodelado cardíaco
-Carvedilol: 6,25 mg VO OD
-La espironolactona disminuye la fibrosis cardíaca
-25 mg VO OD.
-Los IECA y en menor medida los ARA II aumentan la sobrevida a largo plazo.

Otras medidas:
 Restricción de líquido solo en hiponatremia con IC avanzada. A 1.5 L/día
 Control de peso dos veces a la semana. Si aumenta más de 2 kilos llamar al médico
 Restringidas a 2 copas de vino o 1 cerveza/día en varones, o menos de 1 copa de vino
o media cerveza/día en mujeres.
 Ejercicio aeróbico leve 30 min diarios 3 a 5 veces a la semana.

Insuficiencia cardíaca aguda:

IC: gasto cardíaco/superficie corporal total


Vasodilatadores: Nitroglicerina: 100-200 mcg/min o Nitroprusiato 0,25mcg/kg/min
Inotrópicos postivos: Epinefrina 0,05mcg/kg/min Dobutamina 2mcg/kg/min

Shock:
Tipos de Shock:

Hipovolémico: GC bajo, PVC baja, RVP alta, PCP bajo


Cardíaco: GC bajo, PVC alta, RVS alta, PCP alta
Séptico: GC alto, PVC bajo, RVS baja, PCP baja

Insulinización en diabéticos tipo 1:


 Dosis total: 0,7 a 1 U/Kg/día  50% NPH o Lenta y 50% Rápida o UR
o NPH: 70% mañana y 30% noche
o Rápida: 45% pre-desayuno o UR con el desayuno, y resto entre Almuerzo y
Cena
 Cálculo o ajuste según carbohidratos:
o Índice de sensibilidad a la insulina: 1500 IR o 1700 UR / dosis de insulina diaria
o Ratio Insulina/Ración: 450 o 500 / dosis total de insulina día (indica cuantos
gramos de carbohidrato se bajan por unidad de insulina)
o Corrección de insulina según glicemia:
 Glicemia actual – meta (100 a 150, aprox 120)/índice sensibilidad
ESTAS UNIDADES SE LE SUMAN A LA DOSIS HABITUAL.
Control médico:
1. Hemoglobina glicosilada cada 3 meses
2. Para detectar comorbilidades o complicaciones crónicas realizar con frecuenta anual:
o Creatininemia.
o Perfil lipídico.
o T4-TSH-Anticuerpos antitiroídeos.
o Razón albuminuria/creatininuria (microalbuminuria).
3. Evaluaciones clínicas anuales:
o Fondo de ojo por oftalmólogo a contar del tercer año desde el diagnóstico.
o Control anual por nutricionista especializada.
4. Exámenes discrecionales:
o Anticuerpos antiendomisio y/o anticuerpos antitransglutaminasa en IgA (en
pacientes con sospecha de enfermedad celiaca).
Control de glicemia:
 Pre-prandial (4) y Postprandial (2 alternando horarios)

Cetoacidosis:

 Glicemia (mg/dl) 250 - 750


 Na pl (mEq/l) 130 - 140
 K pl (mEq/l) 2–6
 Bicarbonato (mEq/l) 4 - 15
 pH 6.8 – 7.3
 Anion gap (mEq/l) 16 - 30
 BUN (mg/dl) 20 - 40
 Cetonemia  1 : 8 (+) todos
 Osmolaridad pl (mOsm/l) 280 - 330

Diabetes tipo 2:
Tratamiento:
-Cambios del estilo de vida + Metformina
-Agregar sulfonilurea si no logra Hba1C < 7%
-Si HbA1C >9% agregar NPH.
-Si no mejora con terapia dual en 3 meses. Agregar NPH antes de dormir, o dos veces
al día (0,2-0.3U/kg)

Control del paciente diabético:


-Solicitar siempre uroanálisis inicial con medición de albuminuria o RAC y creatinina
palasmática LUEGO CONTROL ANUAL.
-Si la albuminuria esta positiva debe pedirse conciente albuminuria/creatinuria y si
este da positivo debe repetirse EN MENOS DE 6 MESES y si da positivo iniciar IECA.
-Si tiene proteinuria positiva ya se considera macroalbumunira y debería derivarse al
especialista. (SIEMPRE DESCARTAR QUE NO SEA UNA ITU o QUE ESTE
DESCOMPENSADO)

Relación albuminuria/creatinuria (RAC)


-<30 NORMAL
- 30 – 300: MICROalbuminuria
->300 MACROalbumnuria
Relación proteinuria/reatinuria
-<0,15 NORMAL
->0,3 MACROALBUMINURIA
->3 RANGO NEFRÓTICO
-Siempre derivar a oftalmología para FONDO DE OJO. Se repite cada 2 años sino tiene
alteraciones.
-Evaluar miembros inferiores y riesgo de neuropatía diabética 1 vez al año.
Estado hiperosmolar no cetócico:
-HIPERGLICEMIA FRANCA >600 por lo general.
-Hiperosmolaridad sanguínea >320 mOsm (2xNaP + Glicemia/18 + BUN/2,8) ajustar natremia
si Glicemia mayor a 300 (Natremia + 1,6x(glicemia-100/100)
-NO acidosis, NO cetosis.

Fisiopatología: riñón trata de eliminar glucosa por orina, (diúresis osmótica), el paciente se
deshidrata, lo que concentra la glucosa en sangre por hemoconcentración e incrementa la
osmolaridad plasmática. La hiperosmolaridad y la deshidratación producen confusión y
alteración neurológica. ES MÁS LENTO QUE LA CETOACIDOSIS y NO produce taquipnea. El
paciente pasa días con síntomas: poliuria, polidipsia.

Tratamiento:
-SUERO ISOTÓNICO: 1 litro en la primera hora, luego reponer el 50% del déficit en 12-24
horas. Si la Natremia es normal o alta se repone con 0,45%, si es baja con 0.9%.
DEFICIT: PESO x 0,6 – ([Peso x 0,6] – [300/osmolaridad real])
-INSULINA: SOLO SI POTASIO ES MAYOR A 3.3. Colocar 0,1 U/Kg/EN BOLO y luego
0,1U/Kg/hora en INFUSIÓN CONTÍNUA o 0,4 U/Kg (mitad IM, mitad EV en BOLO) y luego
0,1U/kg cada hora.
-Cuando la Glicemia llegue a 200mg/dL, rotar hidratación a Glucosalino al 5% y disminuir
insulina a la mitad.
-Si potasio menor a 5 mEq/L, reponer 20-30mEq en cada litro de solución.
Hipoglicemia:
-Glicemia menor a 70 en niños y adultos, menor a 40 en recién nacidos.
-Tratamiento:
-Con síntomas neurovegetativos sin compromiso de conciencia o neuroglucopenia o
asintomáticos: tratar por vía oral.
-Si está mayor a 60 y va a comer en menos de una hora, adelantar la comida.
-Si esta mayor a 60 y no va a comer todavía: dar colación de 15g de CHO
-Si está menor a 60: dar colación de 15 gramos de glucosa y controlar glicemia
en 15 minutos.
-Con síntomas neuroglucopénicos:
-Glucagon: 0,5 mg en menores de 12 años o 1mg en mayores de 12 años
-Sol. Dextrosa al 30 ml al 50% o 150ml al 30% (15g)

Hipotiroidismo:
Congénito:
Adquirido: causa más común la tiroiditis autoinmune y el deficit de yodo.
-Hashimoto: crónica
-Quervain
Drogas: amiodarona, litio.
Primario: TSH ALTA, T4 BAJA
Central: T4 BAJA y TSH normal o levemente elevada para el nivel de T4
Secundario: HIPOFISIS
Central: HIPOTÁLAMICO
Clínico: TSH >10 con T4 disminuida.
Subclínico: TSH 5-10 con T4 y T3 normales. (Puede tener síntomas leves)
Puede cursar con:
-Anemia
-Hipercolesterolemia
-Hiponatremia
Laboratorios: (TSH 0,4-4 // T4Libre: VARIABLE)
-TSH si esta alterada:
-Alta: T4 SÉRICA
-Baja: T3 Y T4 SÉRICA
En el hipotiroidismo pedir además: ANTI-TPO, ANTI-RECEPTOR DE TSH, ANTI-TG

Tratamiento:
-Subclínico: Demencia, Dislipidemia, Depresión, presencia de anticuerpos anti TPO o
anti Tg, deseo de embarazo, infertilidad, bocio, LDL muy elevado.
-Clínico: SIEMPRE
Dosis:
-Levotiroxina: si tiene 75 años o más siempre se inicia con 25-50mcg. Sino se ajusta
según TSH:
-4.5 a 10: 25 a 50 mcg (3D o anticuerpos)
-10-20: 50 a 100 mcg
->20: 1 a 1.6 mcg/Kg, MÁX 200mcg
CONTROL EN 6-8 SEMANAS PARA AJUSTAR DOSIS, se evalúa con TSH.
Tamizaje en:
-Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con radio-yodo o radioterapia cervical.
-Disfunción tiroidea previa conocida.
-Presencia de anticuerpos antitiroideos.
-Hipercolesterolemia.
-IMC > 30.
-Infertilidad.
-Embarazadas.
-Hallazgo de bocio al examen físico.
-Uso crónico de amiodarona o litio.
-< de 65 años con Depresión confirmada.
-≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos.
-Síndrome de Down.
-Síndrome de Turner.
-Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes:
- Diabetes Mellitus 1.
- Sindrome Sjögren.
- Esclerosis sistémica progresiva.
- Artritis reumatoide.
- Enfermedad de Addison.
- Enfermedad celíaca.
- Vitiligo
SI ESTA NORMAL LA TSH CONTROLAR CADA AÑO POR DOS O TRES AÑOS.
Tiroiditis de Quervain: BOCIO DOLOROSO post-viral, Anti-TPO
Tiroiditis de Hashimoto: hipotiroidismo + Anti-TPO +/- Anti-TG

Hipertiroidismo:
Causa común auto-inmune: ENFERMEDAD DE GRAVES. Cursa con anticuerpos anti-receptores
de TSH.
-Síntomas: exfotalmos, mixedema pretibial, taquicardia, intolerancia al calor, ansiedad, bocio
difuso.
-Tratamiento: tapazol, yodo radioactivo, tiroidectomía.
Asma:
Obstrucción al flujo aéreo que revierte en la espirometría > 12% o mayor a 200 ml . Se pueden
usar test alternativos como el de la Metacolina para confirmar hiperreactividad bronquial.

Espirometría:

Tratamiento de la exacerbación según AUGE:

-Salbutamol: 4 a 8 inhalaciones cada 20 min x 3 veces.


-Oxígeno: por naricera para lograr SaO2 mayor a 90%
-Prednisona: 0,5mg/Kg UNA SOLA DOSIS
-REVALORAR EN 1 HORA. SI NO MEJORA SE REFIERE, SI MEJORA SE OBSERVA UNA HORA
ADICIONAL PARA EL ALTA.

Según GINA: la asociación de beta 2 de acción corta + bromuro de ipatropio está relaconado
con menores tasas de hospitalización, por lo cual es recomendable.
Al dar el alta, las indicaciones para la casa son:
-Salbutamol: 2 puff cada 6 horas (400 mcg)
-Budesonida (400MG) o Fluticasona (250MG) 1-2 puff cada 12 horas, depende de la
presentación.
-Beta 2 agonistas de acción larga (Formoterol 12-24 mcg o Salmeterol 50mcg-100mcg
2 veces al día)
PUEDE USARSE COMBINACIÓN COMO BREXOTIDIE: Salmeterol + Fluticasona (25-125
y 25-250)
-Control en 48 horas.

EPOC:
CLASIFICACIÓN DE GOLD:
- GOLD 1 VEF 1 POST BRONCODILATADOR >80
- GOLD 2 VEF 1 POST BRONCODILATADOR <80 PERO >50
- GOLD 3 VEF 1 POST BRONCODILATADOR <50 PERO >30
- GOLD 4 VEF 1 POST BRONCODILATADOR <30

MANEJO ESCALONADO: Siempre recomendaciones como dejar de fumar y hacer ejercicio


leve.

Neumonía:

Criterios de hospitalización SOCIEDAD CHILENA DE ENF. RESPIRATORIAS:


CURB-65 Confusión, BUN > 16, FR >24, TA: 90/60, >65 años
1 punto cada ITEM  >3 PUNTOS INGRESO.

Manejo antibiótico según clasificación ATS:


ATS I y II se revalora en 7 días al finalizar el tratamiento y debe hacerse control radiológico a
posteriori.

Úlcera gástrica/duodenal:
FR: fumar, H. pylori, y AINES. La úlcera duodenal es más frecuente en jóvenes y la gástrica en
ancianos.
Realizar EDA:
H. Pylori positivo  IBP CADA 12 hs (BID)x 14 días a 8 semanas + CLARITOMICINA
500 MG BID + AMOXICILINA 1G BID x 14 DÍAS.
Evitar OH, cigarrillos, AINES + dieta liviana
Si úlcera gástrica (dolor postprandial)  EDA a las 6-8 semanas
post IBP
Si úlcera duodenal (dolor preprandial)  test no invasivo,
antígeno EN HECES H. pylori, o TEST ureasa en aliento.
SI EL PACIENTE ES ALÉRGICO A PENICILINA CAMBIAR AMOXI POR METRO.
SI EL PACIENTE TIENE H. PYLORI POSITIVO SIN ÚLCERA DEBE ERRADICARSE SI:
-Gastritis ATRÓFICA
-Antecedentes familiares de primer grado de Ca. gástrico
-Antecedente de resección gástrica por Ca. Gástrico
Si además de H. Pylori es usario de AINES debe colocarse IBP y luego erradicar ya que
erradicar solo previene la úlcera pero no cura completamente la enfermedad ulcerosa.

H. Pylori negativo  IBP por 8 semanas + confirmación de H. Pylori en deposiciones.


Evitar OH, cigarrillos, AINES + dieta liviana
Si úlcera gástrica  EDA 3 meses post EDA diagnóstica (4
semanas después de finalizar IBP)
Si úlcera duodenal  si cede la clínica dar de alta, sino derivar
para EDA.
EL USO DE IBP PUEDE SER DE POR VIDA EN PACIENTES CON H. PYLORI NEGATIVO, LUEGO DE
CONFIRMAR MEJORÍA.

Dosis de IBP: Omeprazol 20 mg BID, Esomeprazol 20mg BID, Pantoprazol: 20mg BID,
Lanzoprazol: 30mg BID.

HDA y HDB por AINES:


FR: paciente mayor a 60 años, usuario de ASS, IRS, anticoagulante, infección por H. Pylori,
enfermedad crónica (diabetes, HTA) 1-2 RIESGO MODERADO.
*Antecedente de UP* 3 de los anteriores, o UP previa RIESGO ALTO.
Indicación de AINES según RCV y RIESGO GASTROINTESTINAL:
HDA:
-FR: edad >60 años, DHC, coagulopatía, ingesta de AINES, ASA, Clopidogrel, antecedente de
UP, antecedente previo de HD, ingesta de alcohol.
-La causa más frecuente: son las úlceras, y las várices esofágicas.
-Síntomas: hematemesis, melena. Anemia en hemorragias silentes.
-Diagnóstico diferencial: ingesta de pigmentos rojos, hierro, remolacha, o ingesta de
morcilla.
-Diagnóstico: EXÁMEN FÍSICO: que incluya tacto rectal. Solicitar endoscopia digestiva alta
(PRIMERAS 24 HORAS), en caso de dudas sangre oculta en heces.
-Manejo:
 Hospitalizar a todo paciente y evaluar compromiso HDN.
 Solicitar HEMATOLOGÍA COMPLETA, GRUPO SANGUÍNEO
 Instalar dos vías venosas periféricas lo más gruesas posibles, administrar suero
fisiológico 0,9% e idealmente alguna solución cristaloide. No administrar suero
glucosado, evaluar signos vitales y si se logra estabilización con volumen utilizado.
 Asegurar vía aérea.
 Estabilizar coagulación y retirar medicamentos como AINEs.
 Todos los pacientes deben quedar bajo altas dosis de inhibidores de la bomba de
protones.
 Pacientes cirróticos y aquellos que pudieran haber aspirado deben recibir antibióticos
de amplio espectro.
 Criterios de transfusión: HB <7g/dL o <9g/dL en antecedente de IAM.

Cáncer gástrico:
SI EL PACIENTE TIENE CLÍNICA ULCEROSA Y NO MEJORA CON EL TRATAMIENTO IBP o LUEGO
DE ERRADICAR EL H. PYLORI DEBE INDICARSE EDA.

Ascitis y PBE:
-Ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad pleural. En la mayoría de los casos
relacionado a daño hepático. Pero puede estar en cuadros como Sx. Nefrótico,
Hipoalbuminemia por desnutrición, Neoplasias, entre otras.
Debe estudiarse con el gradiente Albúmina del suero/ Albúmina del LA (GASA), este valor nos
permitirá aproximar la causa:
->1.1: Causa hepática (HTP): Cirrosis, Sx. Budd Chiari, MT hepáticas, ICC derecha
-<1.1: Causas extrahepáticas: hipoalbuminemia, Sx. Nefrótico, TBC, etc.
Luego se procede a ver las proteínas del líquido:
-Si GASA >1.1 y proteínas < 2.5: cirrosis
-Si GASA >1.1 y proteínas >2.5: ICC derecha, Sx. Budd Chiari.
-Si GASA <1.1 y proteínas <2.5: Sx. Nefrótico, desnutrición
-Si GASA <1.1 y proteínas >2.5: TBC, o neoplasia.
Es importante evaluar la celularidad:
-Si hay menos de 250 PMN se considera un líquido no contaminado y por lo tanto el
manejo será con restricción de sal (<2g/d), diuréticos (espironolactona se empieza con
100mg + Furosemida 40mg), albúmina si se realiza paracentesis (8gr por litro drenado) o
cuando albumina sérica sea menor a 2, y drenaje si está a tensión.
-Si hay más de 250 PNM se hablará de PBE la cual se trata con CEFOTAXIME 2G cada
12 horas por 7 días, revalorando cada 48 horas.

Enfermedad Celíaca:
-Clínica: diarrea crónica (más de 4 semanas) esteatorrea, hipovitaminosis. (Empeora con la
ingesta de gluten)
-Antecedente familiar de Celiaquía.
-Diagnóstico: Realizar examen simple de heces verificando esteatorrea y huevos de parasitos,
y medir IgA antiendomisio, IgA antitransglutaminasa, IgA antigliadina, siempre medir niveles
totales de IgA concomitante. Si persiste la sospecha realizar endoscopia.
-Manejo inicial DIETA sin gluten: sin cebada, sin trigo, sin centeno, sin avena porque puede
dar reacción por proteína similar al gluten. Se permite el arroz.

Diarrea:
Interrogatorio:
-¿Qué comió? ¿Comió algo fuera de casa?, ¿Tuvo fiebre?, ¿Cómo es la diarrea? ¿Alguien en la
familia o trabajo tuvo los mismos síntomas? ¿Está tomando algún tipo de ATB? ¿Ha viajado
recientemente?

Viral: acuosa, NO inflamatoria, usualmente sin fiebre, puede que haya gente enferma
alrededor. Azúcares reductores positivos en el examen de heces. Paciente en buenas
condiciones, SIN antecedentes de ingesta de alimentos riesgosos.

Intoxicación y toxicoinfección:
-S. Aureus: es la más común inicia aproximadamente a las 2 horas post -ingesta, más
personas presentan los síntomas. NO da fiebre, la diarrea es líquida, NO inflamatoria. Manejo
con Dieta + Hidratación.
-Salmonella enteritidis: inicia a las 6-12horas post-ingesta, más personas se enferman.
Cursa con fiebre, dolor abdominal, y diarrea de características inflamatorias con moco y
leucocitos en el examen de heces. El manejo es sintomático al menos que persista febril por
tres días o que esté en malas condiciones generales.
Bacterianas: por lo general no se tratan, porque son autolimitadas.
Ante la presencia de disentería febril que haga pensar Shiguella se debe tratar con
Ciprofloxacina. La diarrea del viajero es producida por E. Coli enterotoxigénica y se trata con
Ciprofloxacina o cefalosporina de 3era generación si está muy sintomático . El cólera SIEMPRE
se trata.
-Shiguella: disentería + fiebre ALTA + exantema  Ciprofloxacina
-ECET: diarrea acuosa a veces se asocia a vómitos 
Cefalosporinas de 3era.
-ECHE: disentería + fiebre  usualmente lo asocian a SHU  No
ATB
-Cólera: diarrea en agua de arroz + deshidratación severa 
Doxiciclina
-Amebiasis: disentería + fiebre  Metronidazol
-Rotavirus: diarrea líquida +/- vómitos  usualmente niños 
Líquidos
-Norovirus: diarrea líquida +/- vómitos  más frecuente adultos
 Líquidos

Anemia:
Valores normales:
Hierro: 45-170
Ferritina: 15-200
Transferrina: 240
Sat. Transferrina: 200-250%
Capacidad de fijación del hierro: 450mcg/dL

Tratamiento (FERROPÉNICA): (3-6mg/kg/día) 60-120mg hierro elemental ALEJADO de la


comida, con vitamina C. Puede indicarse Sulfato Ferroso de 200 mg 1 tableta cada 12 horas
30 minutos a 1 hora antes de la comida + 1 jugo de naranja o vitamina C. Si tolera bien
aumentar a 1 tableta cada 8 horas antes de las comidas. VALORAR en 1 semana con índice de
reticulocitos (QUE DEBERÍA HABER INCREMENTADO AL MENOS AL DOBLE DEL PRINCIPIO POR
REACTIVACIÓN MEDULAR), luego en 8 semanas con niveles de hierro (VERIFCAMOS
HEMOGLOBINA), y en 6 meses perfil completo.

Tratamiento (MEGALOBLÁSTICA):
Suplementar con Vit B12 si es en forma de cialocobalamina 150mg/día, si es en forma de
cobalamina 1mg/día por vía oral, o 1mg/día IM por 1 semana, luego 1 mg semanal por un
mes y luego 1mg/mensual de por vida si hay condiciones predisponentes. Si se desca rta
déficit de VITB12 dar Ac. Fólico : 1 a 5 mg/día x 4 meses

ANEMIA RENAL: se trata cuando Hb <10 o Hto <30%


-Si ferritina menor a 100: Hierro endovenoso
-Si ferritina 100-400 ver Sat. Transferrina
-Si Sat. Transferrina mayor a 20%: Eritropoyetina
-Si Sta. Transferrina menor a 20%: Hierro endovenoso
-Si ferritina > 400 con Hto <30% o Hb <10: Eritropoyetina
-Si perfil de hierro NORMAL con Hto <30%: Eritropoyetina
TBC:
Pensarlo ante todo SINTOMÁTICO respiratorio: más de 15 días con tos. Además pueden
asociarse síntomas como fiebre intermitente, hemoptisis, pérdida de peso.
Diagnóstico: solicitar Rx. De tórax (imágenes apicales), Baciloscopías + Cultivo.
Tratamiento:
-10 SEMANAS (2 MESES Y MEDIO):
-ISONIAZIDA: 300 mg
-ETAMBUTOL: 800 mg
-RINFAMPICINA: 600mg
-PIRAZINAMIDA: 1500mg
-48 SEMANAS (4 MESES)
-ISONIAZIDA: 600mg
-RINFAMPICINA: 600mg
Puede extenderse a 9 meses en pacientes con VIH, o aquellos que tuvieron baciloscopía
positiva hasta el segundo mes.
Control con baciloscopías mensuales y Rx a los 6 meses. SIGNOS DE ALARMA: petequias, color
amarillo en la piel, y dolor en el hipocondrio derecho (abdomen alto del lado derecho)

EXPLICAR RAM: alergias, hepatotoxicidad (hepatitis, ictericia colestácica), neuritis óptica


(etambutol), trombocitopena, lágrimas color naranja. Tener cuidado con los medicamentos
que se metabolizan en el CYP450, ya que la rinfampicina puede reducir el efecto. (Ej,
antihipertensivos, BCC, neurolépticos) Si es hipertenso monitorearle la tensión, RIESGO
ELEVADO de hipoglicemia cuando se dan sulfonilureas, monitorear glicemia.

Cefalea:
El interrogatorio debe incluir características del dolor inicio, localización, tipo de dolor,
duración, irradiación, atenuantes o agravantes, síntomas asociados como nauseas, vómitos
explosivos. En el exámen físico pedir que agache la cabeza, palpar puntos sinusales, recorrido
del trigémino, y pedir fondo de ojo.
1. Tensional: fronto-occipital, usualmente no pulsatil, que incremente a lo largo del día,
asociada a una carga laboral, o a situación de estrés.
a. Manejo: AINES + relajante muscular, si es muy frecuente y limita la vida se
puede asociar Amitriptilina 25 mg durante la noche.
2. Migraña: unilateral, pulsatil, asociada a fotodobia, escotmas, o algún aura. Puede
cursar con vómitos.
a. Manejo: en emergencia colocar un AINES (ketorolac 30mg VEV), en muy
severas o aquellas de más de tres días de duración con limitación de actividad
diaria (Status migrañoso) considerar Sumatriptán 6mg VSC o 50mg VO. Si las
crisis se repiten con frecuencia y son invalidantes (más de 2 crisis al mes) se
puede indicar tratamiento profiláctico Amitriptilina 25 mg durante la noche, o
Betabloqueadores.
3. En Cluster: más frecuente en varones, despierta al paciente por la noche, cursa con
ojo rojo, epifora, rinorrea, miosis, ptosis, duran 15 minutos aproximadamente en
crisis, luego ceden y se repiten por períodos de 1 a 2 meses. Luego cede
espontáneamente.
a. Manejo: sumatriptán 6 mg VSC, más oxígeno.
4. HSA: inicio brusco, asociado a vómitos explosivos, intensidad 10/10, puede haber
signos meníngeos por la sangre.
a. Manejo: realizar TAC de cráneo, y derivar.

Influenza:
-Malestar general, fiebre, mialgias, artralgias, dolor retro-ocular, rinorrea hialina, odinofagia.
Usualmente ocurre en invierno.
-Diagnóstico: clínico. Puede solicitarse panel viral o test pack faríngeo.
-Tratamiento: sintomático, abundantes líquidos, paracetamol. Antivirales solo en mayores de
65 años, embarazadas o inmunocomprometidos, deben administrarse en las primeras 48
horas (oseltamivir 75mg cada 12 horas)
-Vacuna ANUAL: embarazadas, niños entre 6 y 24 meses, mayores de 65 años, diabéticos,
portadores de EPOC, ERC IV y V, cáncer, pacientes que trabajan con cerdos y aves.

THE:

-Hiponatremia: edema cerebral, convulsiones, espasmos. Relacionados al deporte o a SIADH.


El tratamiento: restricción de agua en el caso de que sea dilucional, si es por pérdidas dar
soluciones con electrolitos, CORRECCIÓN LENTA POR RIESGO DE MIENOLISIS PONTINA.
(1-meq por litro por hora)

-Hiperkalemia: arritmias, elevación de la onda T, onda T picuda, debilidad, arritmia


ventricular. TRATAMIENTO: INICIAL COLOCAR GLUCONATO DE CALCIO (si tiene alteraciones
ECG), LUEGO DAR INSULINA+GLUCOSA, SALBUTAMOL (40-80 gotas nebulizar por 30min),
RESINAS DE INTERCAMBIO ANIÓNICO
(10 unidades de insulina rápida + 100ml glucosa al 50% o 500cc glucosa al 10% o 150cc
glucosa al 30%) Solicitar ECG, gases arteriales, perfil renal.

-Hipokalemia: arritmias con paro cardíaco, fatiga y nauseas. CORRECCIÓN CON KCL, SINO
RESPONDE DAR MAGNESIO POR RIESGO DE HIPOMAGNESEMIA CONJUNTA.

-Hipernatremia: debilidad, inquietud y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA en niños. Sed.


Relacionado con Diabétes insípida Tratamiento: DAR ABUNDANTE AGUA LIBRE DE SODIO.

-Hipocalcemia: neonato con convulsiones, arritmia y glicemia normal. Síntomas que da son
tetania, signo de Chevosteck, Trouseau, arritmias y convulsiones. TRATAMIENTO:
GLUCONATO DE CALCIO.

-Hipercalcemia: arritmias, constipación, confusión mental y poliuria. TRATAMIENTO:


HIDRATACIÓN ABUNDANTE, LUEGO FUROSEMIDA. NUNCA DIURETICOS TIAZIDICOS PORQUE
DAN HIPERCALCEMIA.

Derrame Pleural: estudiar con toracocentesis, verificar niveles de proteínas, LDH y etapicar
según criterios de Light.

Rx. Se evidencia línea de damoisseau.

-Si es un exudado con lactato menor a 5 o con pH menor a 7,2  debe instalarse tubo de
tórax.
-Se es exudado simple: solo tratar con ATB, a menos que sea masivo.
-Si es exudado mononuclear pedir ADA: SI ADA > 35-40mg/dL  TBC
-Si es trasudado: tratar la causa.

Síndrome nefrótico:
-Proteinuria mayor a 3g/día + hipoalbuminemia + edema + hipercolesterolemia + lipiduria. Es
impuro si además se asocia a hipertensión o hematuria. ORINAS ESPUMOSAS.
-Etiología: daño glomerular por nefropatías autoinumnes o idiopática.
-Fisiopatología: aumento de la permeabilidad capilar generando proteinuria masiva, incluida
la pérdida de albumina, y factores trombolíticos como la ATIII, reduciendo la albumina
plasmática, disminuyendo la preisón oncótica del plasma derivando en el edema. La
hipoproteinemia estimula al hígado a producir proteína C, Proteína S y fibrinógeno esto
asociado a la pérdida de ATIII condiciona a un estado procoagulante. Además el hígado
estimulado incrementa la síntesis de lípidos llevando a una hiperlipidemia.
En niños lo más frecuente en la Enf. Por cambios mínimos, en adolescentes la
glomerulonefritis membranoproliferativa y la focal y segmentaria y en ancianos la
membranosa.
-Diagnóstico: ante la clínica solicitar:
-Perfil renal: urea, creatinina.
-Coleterol
-Examen de orina con proteinuria 24 horas
-ANA, ANCA, VHC, VIH
-Tratamiento: en niños se inicia con esteroides (Prednisona)
SIEMPRE PREGUNTAR CUANDO EMPEZÓ, CÓMO SON LAS ORINAS, EDEMA ASOCIADO,
ANTECEDENTE DE FIEBRE. PREGUNTAR USO DE AINES, Y ANTECEDENTES DE PATOLOGÍAS
CONCOMITANTES.

Síndrome nefrítico:
-Proteinuria <3g/día, hematuria e HTA. Con disminución en algunos casos de la TFG.
-Etiología: post-etreptococo o nefropatía por IgA es lo más frecuente.
-Fisiopatología: hay retención de agua y sodio lo que condiciona al edema y la HTA, hay
hematuria por daño glomerular (ruptura de la membrana basal)
-Diagnóstico: proteinuria importante pero menor al rango nefrótico + hematuria + HTA.
-Tratamiento: por lo general restricción de agua y sal a menos de 800 cc/día, sino fun ciona
diuréticos tipo nifedipino, y furosemida con precaución.
PREGUNTAR COMO SON LAS ORINAS, DESDE CUANDO SON ASÍ, SI SE HINCHA, SI TIENE
CEFALEA, FIEBRE, ETC. PREGUNTAR SI TUVO FIEBRE, ODINFAGIA, INFECCIÓN DE PIEL.
ECV:
-Focalidad neurológica aguda
-Diagnóstico: Escala de ACV de Cincinnati que mide 3 parámetros clínicos:
 Simetría facial: solicite a paciente que sonría
 Prueba de pequeña paresia
 Evaluación de lenguaje: pida que repita una oración que usted diga.
TAC: diferencia isquémico de hemorrágico, si esta normal es ISQUÉMICO RECIENTE.
Lesión según focalidad:

Accidentes vasculares según localización del daño:

-Cerebral media: hemiparesia contralateral, desviación de comisura labial contralateral, amaurosis


o problemas de visión contrarios a la lesión, afasia si la lesión es iquierda o anosognosia si es
derecha.

-Cerebral anterior: pérdida de fuerza en la PIERNA contraria a la lesión, puede haber alteración del
lenguaje si la lesión es izquierda, agrafia, cambios de personalidad e incontinencia urinaria.

-Cerebral posterior: pérdida de visión contralateral.

-Arteria vertebral: síndrome cerebeloso (mareos, cefalea, nauseas, vértigo, diplopía)

-Arteria basilar: alteración franca del estado de conciencia, pérdida de fuerza en las 4
extremidades, mutismo, amaurosis bilateral, o alteraciones visuales.

-Manejo:
-Hospitalizar
-Dieta absulta, o régimen cero.
-Cama a 30°
-Solicitar TAC, ECG. Mantener glicemia alrededor de 140, y SaO2 mayor a 93%
-O2 si SatO2 <93%
-Si PA > 220/120 usar captopril vía oral 12,5 mg para bajar la tensión a 180/105 si se
va a trombolizar o si es un ACV hemorrágico donde debería tratarse de mantener una PAS de
140-160, de lo contrario la PA puede mantenerse en ese nivel sin mayor riesgo. Dar
hipotensor si PAM >130, PD > 120 o PAS > 200.
-tPA si tiene menos de 3 horas: 0,9mg/kg. MAX. 90mg
-Atorvastatina 80mg VO
TIA: focalidad neurológica transitoria de menos de 24 horas de duración, usualmente menos
de 1 hora.
Debe determinarse el riesgo de hacer un ACV instaurado en las próximas 48 horas, para eso
se usa el ABCD2:
-Más de 60 años 1 punto
-TA: >140/90 1 punto
-Solo alteración de lenguaje 1 punto
-Alteración motora 2 puntos
-De 10 a 60 min 1 punto
-Más de 60 minutos 1 punto
-Diabetes 1 punto
1-3 riesgo bajo
4-5 riesgo moderado
6-7 riesgo alto

Hepatitis:
Ante elevación de enzimas hepáticas GOT/GPT, elevación de BT a predominio Di recto, pensar
en una hepatitis + ictericia + coluria + acolia + prurito.
-Interrogatorio: comida con mariscos, pescados crudos (VHA), promiscuidad (VHC y menos
VHB), uso de drogas endovenosas (VHB y VHC). Presencia de fiebre, vómitos o alguna otra
clínica. Antecedentes personales de enfermedades autoinmunes, y antecedentes familia res
de enfermedades autoinmunes.
-Diagnóstico: serología IgG e IgM para VHC y VHA. Solicitar Anti-HBc, AgHBc, AgHBs, Ac-HBs,
AgHBe. AMA (Cirrosis biliar primaria), ASMA (Hepatitis Autoinmune), ANCAp.
Solicitar además: perfil hepático + PTT y PT (Si el PT está muy prolongado es mal pronóstico)
PT: mide factores dependientes de Vit K (2,7,9,10) que están disminuidos en
hepatopatías. <50% o mayor a 15 seg. (Normal 70-130% o 11 a 15 seg)

-Manejo: sintomático si es viral. (Lavado de manos + dieta a tolerancia discretamente baja en


proteínas en el caso de la Hepatitis A) En la C se puede colocar interferón + ribavirina para
reducir la posibilidad de cronicidad.
-A los contactos con pacientes Hep A SI NO TIENEN VACUNA se recomienda coloca
gammaglobulina IM.
-TODAS LAS HEPATITIS VIRALES DEBEN NOTIFICARSE.
-Si es hepatitis por paracetamol dar N-Acetyl-Cisteina.
**EXAMÉN FÍSICO DE HÍGADO**
-Proyección hepática normal (PERCUSIÓN): se percute desde el3-4 EIC y cuando cambia a
mate aproximadamente en el 5 EIC se mide hasta cuando vuelve a ser hipersonoro que sería
el límite inferior. LMC 8-12cm y LME (medioesternal) 4-8 cm.
-Palpación: debería palparse justo debajo del reborde costal, no debería superar los 12 cm en
LMC desde el borde superior percutido.

DHC:
-Interrogar: OH, NASH (diabetes, dislipidemia), antecedente de VHB o VHC, enfermedades
autoinmunes, piercing, tatuajes, transfusiones.
-Clínica: ictericia + HDA por várices esofágicas + circulación colateral abdominal + ascitis. Se
clasifica por CHILD-PUGH

-Diangóstico: pedir perfil hepático, marcadores autoinmunes (AMA  CBP, ASMA HAI),
VHB, VHC, Eco abdominal para descartar Ca o MT. Solicitar niveles de amonio, y electrolitos.
-Tratamiento: ELIMINAR OH, modificaciones de dosis de medicamentos de metabolismo
hepático.

Pancreatitis:
-Aguda: en chile la causa más frecuente es biliar.
-Clínica: DOLOR EN FAJA o en BANDA. (Dolor en epigastrio e HI irradiado a HD
y dorso) si es grave Signo de cullen (peri-umbilical) y Turner (flancos)
-Interrogar: antecedente de litiasis biliar, hipertrigliceridemia, OH. CPRE
reciente.
-Diagnóstico: pedir bilirrubina, amilasa y lipasa, HC, LDH, GOT, glicemia, úrea,
creatinina, albúmina y GA. La amilasa se eleva en cuadros eméticos simples,
obstrucción intestinal, etc. La más específica es la Lipasa. Amilasa debe estar 3
veces el valor normal, la Lipasa 2-3 veces el valor normal.
Amilasa superior a: 300 con 500 prancreatitis casi segura.
Lipasa superior a: 200
Estadificar por Ransom, Glasgow o APACHE II
Criterios de Ranson:

Ranson  Menos de tres signos positivos 1% de mortalidad


- 3-4 positivos 10-20% de mortalidad
-5-6 o positivos 50% de mortalidad
Menos de 2  benigno
Mas de 6  severo
Criterios de Glasgow:

Glasgow  Menos de tres signos positivos 1% de mortalidad


- 3-4 positivos 10-20% de mortalidad
-5-6 positivos 50% de mortalidad
Menos de 2  benigno
Más de 6  severo

-Debe solicitarse TAC para estadificar por BALTAZAR.


-Manejo:
 Hospitalización para diagnóstico y tratamiento médico - quirúrgico.
 Hospitalizar en UCI si el paciente tiene 3 criterios de Ranson
 Dieta absoluta
 HP con solución 0,9% - Agregar KCL en caso de hipokalemia. Ringer-Lactato
es otra opción para reponer líquido.
 SNG en caso de distención y vómito.
 Sonda Foley, diuresis horaria, balance hídrico.
 PVC
 Monitoreo de signos vitales, oximetría de pulso y glicemia
 Inhibidores de la bomba de protones o de la H2 para evitar úlceras por
estrés.
 NPT + albúmina
 Analgésicos: si es biliar tener precaución con la morfina. Ideal
Paracetamol, Meperidina, Tramadol.
 Esteroides en SIRS
 Antibióticos  pancreatitis necrotizantes infectadas, colangitis, etc.
(Quinolonas, Metronidazol y Carbapenémicos  GRUPO C ALTA PENTRACIÓN
PANCREÁTICA)
 Exámenes de laboratorio:
- Hemograma, hematocrito, coagulación y sangría, PT, PTT, tipiaje
- Glucosa, urea y creatinina.
- Amilasas, lipasas
- Bilirrubinas totales y fraccionadas.
- TGO, TGP.
- GGTP, fosfatasa alcalina, DHL.
- Electrolitos Na, K, Cl, Ca, Mg.
- Gases arteriales.
 Exámenes radiológicos:
- Radiografía de tórax y abdomen simple.
- Ecografía de hígado, vías biliares y páncreas.
- TAC Helicoidal de páncreas.
IRA:

Manejo: en Pre-Renal y NTA hidratación + medición de diuresis horaria.


-En la PRE-RENAL solicitar perfil renal + electrolitos en 48 horas.
-En la NTA eliminar agente tóxico si existiera
Dato: nefritis intersticial antecedente de ingesta a AINES o Amoxicilina asociadoa esinofiluria
+ y alteración de la función renal.

ERC:
-Edema matutino + antecedente de DM o HTA o alteración HE.
-La alteración renal debe tener más de tres meses para considerarse ERC.
-Pedir balance calcio/fósforo y ecografía ante la sospecha.

Medidas generales:
-Dieta baja en sodio
-HTA: mantener PA <130/90 con IECAS
-Evitar AINES
DERIVAR SI ESTAN EN ETAPA 4 O 5
ERC 1 y 2: Control anual con VFG estimado, examen de orina completo y relación
albuminuria – creatininuria, deben tener un control meticuloso de la presión arterial.
ERC 3: Control semestral con VFG estimado, examen de orina completo, REAC y además
se añaden control de calcemia, fosfatemia y PTH. Debe tener un control meticuloso de
presión arterial.

FOD:
 Fiebre sin foco: es agudo < 7 días
 Síndrome febril prolongado > 7 días
 Fiebre de origen desconocido:
o > 7 días intrahospitalario que luego de estudios no se le encuentra causa
o > 7 días en el cual se realizan exámenes necesarios sin encontrar causa.
Hemograma, PCR, Ex. orina y Rx. Tórax
o >14 días ambulatorio sin encontrar causa
-Se debe estudiar completo con imágenes, hematología, marcadores inflamatorios,
uroanálisis, urocultivo, hemocultivo, coprocultivo.
-Sino se encuentra nada pedir ecocardiograma, eco abdominal, TAC para ver presencia de
linfonodos en sospecha de síntomas B, podría solicitarse mielocultivo. Luego pedir exámenes
reumatoideos.

Meningitis:
-Interrogar cefalea, vómitos, fiebre.
-Diagnóstico: evaluar signos meníngeos, realizar fondo de ojo en busca de signos de edema
cerebral + punción lumbar con hipoglucorraquia + polimorfonucleares
-Tratamiento empírico: Ceftriaxone 2g c/12h VEV y asociar Ampicilina 2g c/4 horas si es
diabético, mayor a 50 años con DHC, inmunosuprimido o embarazadas.

Edema agudo de pulmón:

CARDIOGÉNICO:
-VNI lo antes posible con CPAP O BI-PAP. Sino O2 por mascarilla.
-Furosemida: bolo de 40-60 máximo 100mg en 6 horas + MONITOREO de diúresis.
-Morfina: 4mg VEV con precaución
-Nitroglicerina 10 -20 mcg/min o Dinitrato de isosorbide. SI PAS mayor a 110 idealmente.
-Inotrópicos en pacientes hipotensos.

TEP:
-Ante la sospecha indagar: antecedente de TEP, antecedente de estar postrado, uso de ACOS,
coagulopatías previas.
-Diagnóstico: signos vitales (usualmente cursa con
taquicardia, taquipnea y desaturación súbita, puede
tener además tos hemoptóica) Siempre solicitar:
-Rx de tórax (SI ESTA HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLE)
-ECG: se verá un S1 Q3 T3
-Solicitar dímero D si hay sospecha (ES DE
DESCARTE, SI ESTA POSITIVO NO CONFIRMA DX)
-AngioTAC (SI ESTA ESTABLE)
-Ecocardiograma (SOBRETODO EN INESTABLE, OPCIÓN A LA ANGIOTAC)
-Manejo:
-O2 por mascarilla valorar VM
-Si la sospecha alta y está hemodinámicamente estable solicitar AngioTAC y
anticoagular con HBPM: 80 u/kg y 18u/Kg/hora en infusión ajustar según PTT-
Otra opción enoxaparina 1mg/kg cada 12 horas
-Confirmado el Dx. Iniciar con warfarina paralelo a la Heparina por 5 días hasta lograr
INR 2-3 (nunca suspender la heparina antes de las 48 horas por riesgo de efecto
procoagulante inicial de la warfarina)
- Una vez confirmado dar estreptoquinasa (250.000 U EV los primeros 30 minutos y
luego 100.000 U/hr por 24 horas, con atención a aparición de hipotensión, anafilaxia,
asma o reacciones alérgicas), tPA (100 mg EV en 2 hrs). SIEMPRE DESCARTAR
CONTRAINDICACIONES COMO HEMORRAGIA INTRACRANEANA.
Lupus:
El diagnóstico es de sospecha ante paciente femenina con artralgias inespecíficas y lesiones
de piel (imagen en alas de mariposa en cara) o nefritis aguda.
-Diagnóstico: cuando existe la sospecha clínica pedir ANA, ANCA, C3, C4, Anti-DNA,
anticoagulante lúpico.
-Manejo inicial: evitar exposición al sol, medidas generales (OH, cigarro)
-Esteroides: prednisona.
Artritis Reumatoide:
-Pensarlo en pacientes con artralgias y rigidez matutina de más de 30 minutos. Deformidad
en cuello de cisne.
-Diagnóstico: debe solicitarse FR y Anti CCP, además de otros marcadores como ANA,
AntiDNA y anticoagulante lúpico para hacer Dx. Diferencial, además la VSG para ver actividad
inflamatoria. La rx. Mostrará lesiones erosivas subcondrales con disminución de espacio
articular y desviaciones óseas. Se debe pedir Rx AP de mano y pies, AP, lateral y en flexión
cervical.
-Manejo: metrotexate y esteroides. Debe siempre insistir en el abandono del tabaco, bajar de
peso, ejercicio físico moderado prefiriendo actividades de bajo impacto como nadar.

VIH:
-Infección por VIH, se clasifica según presencia de enfermedades oportunistas y nivel de CD4.
-Diagnóstico: luego de tener una ELISA positivo se confirma con Western Blot (IMPORTANTE
EL ELISA SE POSITIVIZA 3 A 6 SEMANAS DESPUÉS DEL CONTACTO). Una vez hecho el
diagnóstico debe controlarse al paciente con hemograma, VSG, perfil renal y hepático, perfil
lipídico. Evaluar presencia de comorbilidades VHC VHB, chagas, VDRL, IgG para toxoplasma,
PPD y Rx. De tórax.
-Tratamiento: según las guías AUGE el tratamiento debe iniciarse en fase B y C de la
enfermedad, en pacientes embarazads, portadores de VHC y VHB, cáncer, mayores de 50
años, nefrópatas, infectados por TBC, parejas cerodiscordantes, y aquellos con conteo de CD4
menor a 350 así no presenten síntomas (los pacientes con 350 a 500 CD4 debe dárseles la
opción de elegir si quieren empezar tratamiento)
Esquema: 2 INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA + OTRA DROGA.
-Tenofobir + Emtricitabina + Raltegravir (Menos RAM)
-Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz
-Zidovudina + Lamivudina + Atazanavir/Ritonavir
Se considera fracaso de tratamiento cuando presente más de 1000 copias en dos controles.
Con menos de 200 CD4 debe iniciarse profilaxis para P. jirovecci con TMS con m enos de 100
se dará profilaxis para T. Gondi con TMS, y con menos de 50 se dará azitromicina como
profilaxis para bacterias atípicas. DEBEN MANTENERSE HASTA TENER 3 CONTROLES
CONSECUTIVOS CON MÁS DE 200 CD4 o más de 100 PARA ATÍPICOS, si ya tuvo una infección
por alguna de las bacterias la profilaxis secundaria es de por vida.
Clasificación: 1  > 500 CD4 // 2  499 a 200 CD4 // 3  < 200 CD4
-La categoría A corresponde a la fase asintomática, al síndrome retroviral agudo, y a la
linfadenopatía generalizada persistente.

-La categoría B incluye: endocarditis bacteriana, meningitis o sepsis; candidiasis oral o vaginal
persistente; consunción, fiebre de origen desconocido, diarrea prolongada o pérdida de peso,
debilidad invalidante; Herpes Zoster multi-dermatomas; listeriosis; mielopatía; nocardiosis;
leucoplaquia vellosa, enfermedad pelviana inflamatoria; neuropatía periférica; púrpura
trombocitopénico idiopático.

-Categoría C: candidiasis bronquial, esofágica, pulmonar o traqueal; cáncer cervical invasivo;


criptococosis extrapulmonar; criptosporidiosis de más de un mes de duración; citomegalovirus
diferente de hepático, esplénico o ganglionar; encefalopatía por VIH; infección por virus Herpes
simple, en forma de úlceras de más de un mes de duración, esofagitis, bronquitis o neumonitis;
histoplasmosis diseminada o extrapulmonar; isosporiasis de más de un mes de duración; sarcoma
de Kaposi; linfoma de Burkitt inmunoblástico o primario del cerebro; infección por Mycobacterium
avium complex diseminado o extrapulmonar; infección por M. kansasii diseminado o extra-
pulmonar; M. tuberculosis diseminado o extra-pulmonar; infección por Pneumocystis jiroveci;
leucoencefalopatía multifocal progresiva, que tiene muy mal pronóstico, independiente de la
respuesta a la terapia; septicemias recurrentes por Salmonella; toxoplasmosis cerebral; síndrome
consuntivo, que corresponde a más de 10% de pérdida de peso, más otra enfermedad debilitante
o fiebre prolongada de origen desconocido.

Convulsión:
-Oxígeno por mascarilla
-Cabecera a 30°, ladear cabeza colocar cánula de mayo o baja lengua para evitar lesión de la
lengua.
-Pedir HGT y solicitar muestra de sangre central HC, VHS, electrolitos endovenosos
-Lorazepam endovenoso 4 mg o Diazepam IR 10mg
-Preguntar causas (epilepsia en primer lugar y si es así suspensión de tratamiento) luego
otros como diabetes (uso de insulina o SU), fiebre, cuadro emético agudo (THE), alcoholismo.
Si no es epiléptico pedir TAC.

Paro cardíaco:
-Se trata de seguir el orden para realizar una reanimación exitosa, el “guion” de manejo más
adecuado sería:
 Verificar que el paciente “NO respira, NO tiene pulso” (tomar pulso carotídeo y
ver/oir/sentir respiración”
 Iniciar compresiones y decir: yo seré el encargado de dirigir la reanimación, por favor
consigan el carro de paro, un ambú o bolsa mascarilla y traigan el desfibrilador (si
estas en ambiente hospitalario) en el caso contrario conseguir un “DEA” y llamar a la
ambulancia.
 Decirle a alguien del equipo: Por favor tú eres el encargado de llevar el tiempo, cada
dos minutos notifícanos para verificar pulso y cambiar de reanimador. Otro
enfermero: por favor canaliza dos vías periféricas. Explicarle a otro del equipo: tú vas
a reanimar conmigo, toma el ambú y cuando yo diga 30 tú debes dar dos
ventilaciones.
 Contar las compresiones 30 compresiones y dos respiraciones. Dar compresiones
mientras llega el “ambú”. Si se cuenta con laringoscopio luego de la compresión
número 30 proceder a intubar. (Si se logra vía aérea definitiva dar 120 compresiones
+ 6 a 8 respiraciones)
 Al pasar dos minutos verificar pulso. Si el desfibrilador llega antes, colocar las paletas
CON GEL y verificar ritmo. Si es un ritmo desfibrilable TV o FV realizar desfibrilación.
Decir: Es una TV/FV, vamos a desfibrilar, por favor colocar 200Jules, todos aléjense
del paciente, proceder a descargar.
 Iniciar inmediatamente compresiones. Contar dos minutos, mientras reanima solicitar
al enfermero, “Por favor colócale 1 mg de adrenalina”.
 En dos minutos o al quinto ciclo volver a verificar ritmo, Si es un ritmo desfibrilable
TV o FV realizar desfibrilación. Decir: Es una TV/FV, vamos a desfibrilar, por favor
colocar 200Jules, todos aléjense del paciente, proceder a descargar.
 Solicitar el enfermero que administre 300 mg de amiodarona. Mientras se continúan
con las compresiones, ventilaciones. Si se cuenta con laringoscopio luego de la
compresión número 30 proceder a intubar.
 Verificar ritmo nuevamente si sigue siendo desfibrilable, repetir procedimiento y
administrar adrenalina. Repetir el proceso pudiendo administrar 150mg de
amiodarona adicionales en el siguiente ciclo si sigue en ritmo desfibrilable.
 Si el ritmo es siempre NO desfibrilable, verificar ritmo cada 2 minutos, y pasar
adrenalina cada 3-5 minutos.

Nódulo tiroideo:
Mayor de 10 mm (1cm) PAF // Menor a 1 cm con TSH normal observar
TSH disminuida realizar cintigrama tiroideo
-Si se reporta nódulo frío  PAF
-Nódulo caliente o hipercaptante  Cirugía.
TSH elevada o normal  realizar ecografía tiroidea y actuar según tamaño.

Rx. De tórax:
 Bien inspirada cuando se ven los 8-9 EIC o que el 10-11 arco posterior de la 10ma
costilla.
 Bien penetrada: cuando se ve hasta la primera vertebra torácica o que las vértebras
detrás del corazón se vean poco, pulmones no tan oscuros.
 Centrada: ambas clavículas están a la misma distancia del esternón.
 Colimada que se vean todos los campos pulmonares.
 I/C longitud del corazón entre longitud del torax: menor a 0,50

PATOLOGÍAS AUGE-GES:
1. VIH
2. HIPERTENSIÓN
3. DIABETES
4. EPILEPSIA
5. DEPRESIÓN
6. ACV
7. EPOC
8. ASMA
9. ARTROSIS
10. HSA
11. LUPUS
12. ERC III Y IV
13. LINFOMA EN MAYORES DE 15 AÑOS
14. NEUMONÍA en menores de 5 años y en mayores de 65 años
15. HEMOFILIA
16. FIBROSIS QUÍSTICA
17. ARTRITIS REUMATOIDE
18. HIPOTIROIDISMO
19. HEPATITIS CRÓNICA B Y C
20. INFARTO
21. ESQUIZOFRENIA
22. TRASTORNO BIPOLAR
23. H. PYLORI
24. ALCOHOLISMO Y DORGADICCIÓN EN MENORES DE 20 AÑOS
Otras no médicas:
25. CATARATAS
26. TRAUMA OCULAR
27. POLITRAUMATIZADO
28. TCE
29. GRAN QUEMADO
ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA:
1. Botulismo
2. Brucelosis
3. Carbunco (Ántrax)
4. Cólera
5. Coqueluche (tos ferina)
6. Dengue
7. Diarreas
8. Diarreas por rotavirus
9. Difteria
10. Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)
11. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
12. Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae
13. Enfermedad meningocóccica
14. Enfermedad transmitida por alimento (ETA)
15. Fiebre amarilla
16. Fiebre del Nilo occidental
17. Fiebre tifoidea y paratifoidea
18. Fiebres hemorrágicas (Ebola, Marburg, Lassa)
19. Gastroenteritis por Vibrio parahaemolyticus
20. Gonorrea
21. Hepatitis viral A
22. Hepatitis viral B
23. Hepatitis viral C
24. Hepatitis viral E
25. Hidatidosis (equinococosis quística)
26. Infecciones respiratorias agudas graves (IRAG)
27. Influenza
28. Lepra
29. Leptospirosis
30. Listeriosis
31. Malaria
32. Meningitis bacteriana
33. Parotiditis
34. Peste
35. Poliomielitis (Parálisis fláccidas agudas)
36. Psitacosis
37. Rabia humana
38. Rubeola
39. Sarampión
40. Sífilis
41. Síndrome cardiopulmonar por hantavirus
42. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
43. Síndrome respiratorio agudo grave (SARS)
44. Tétanos
45. Tifus exantemático epidémico
46. Triquinosis
47. Tuberculosis
48. Varicela
Guion + Interrogatorio dirigido:
-Hola, yo soy la Dra. Desirée Suárez, y voy a manejar su caso el día de hoy. ¿Cómo se llama
usted?
-¿Qué edad tiene?
-¿Por qué vino hoy?
-Tos: como es la tos ¿Seca o húmeda?, desde hace cuánto tiene la tos, de qué color es
la flema, ¿tiene sangre o mal olor? ¿Tuvo dificultad para respirar? ¿Tuvo fiebre? ¿Se
tomó la temperatura? ¿de cuánto era la fiebre? ¿ha perdido peso? ¿Alguien más en su
casa ha tenido tos?
-Dolor articular: del 1 al 10 como es el dolor, ¿desde cuándo tiene el dolor? ¿Cómo es
el dolor, le punza, le aprieta, le arde, le corta? ¿dónde le duele específicamente?, ¿se
le va a algún otro sitio? ¿le ha dolido alguna otra articulación? ¿En las mañanas tiene
rigidez, si la tiene cuánto tiempo le dura? ¿Se le alivia con algún medicamento en
particular? ¿Le había pasado antes?
-Ardor para orinar: ¿desde cuándo? ¿Color de las orinas? ¿Es sexualmente activa (en
caso de ser mujer)? ¿Hace “pipí” antes y después de tener relaciones sexuales? ¿En
qué sentido se limpia cuando orina? ¿Ha tenido fiebre? ¿Ha tenido dolor lumbar?
-Dolor lumbar: del 1 al 10 como es el dolor, ¿desde cuándo tiene el dolor? ¿Qué hacía
cuando le empezó el dolor? ¿dónde le duele específicamente?, ¿cómo es el dolor: le
punza, le aprieta, le arde, va y viene, le corta?, ¿se le va hacia algún otro sitio? ¿se
relaciona a algún esfuerzo físico? ¿Le mejora o le empeora estando acostado? ¿se le
mejora con algún analgésico en particular? ¿ha perdido peso? ¿ha tenido fiebre?
-Dolor abdominal: del 1 al 10 que tan fuerte es el dolor, ¿cuándo empezó el dolor que
estaba haciendo? ¿dónde le duele específicamente?, ¿el dolor es fijo, va y viene, le
aprieta, o le arde?¿Se relaciona con la comida o con el ayuno?, ¿se le mejora con la
comida? ¿Se le “va” o se le irradia a algún otro sitio? ¿ha tenido diarrea? ¿ha tenido
vómitos? ¿ha tenido fiebre?.
-Dolor torácico: ¿dónde le duele?, del 1 al 10 que tan fuerte es el dolor, ¿hace cuánto
empezó el dolor y qué estaba haciendo? ¿cómo es el dolor: le aprieta, como si t uviese
algo encima, le arde, le punza? ¿se le empeora cuándo respira o con alguna posición?
¿se le va algún otro sitio como el hombro, el cuello o la mandíbula? ¿le había pasado
antes? ¿tiene dificultad para respirar? ¿ha tenido fiebre?
-Cefalea: cuándo le empezó el dolor, del 1 al 10 que tan fuerte es el dolor, ¿Qué parte
de la cabeza le duele?, ¿cómo es el dolor, es pulsátil, esta fijjo, le aprieta, le arde? ¿se
le empeora con los movimientos? ¿se le va a algún sitio? ¿le molesta la luz o los
sonidos? ¿le había dado antes un dolor similar? ¿ha tenido fiebre? ¿ha tenido
vómitos? ¿ha perdido peso? ¿Le cuesta mover el cuello?
-Dificultad para respirar: ¿desde cuándo le cuesta respirar? ¿la dificultad le empezó
bruscamente o ha sido progresiva? ¿le había pasado antes? ¿ha tenido tos? ¿ha
tenido fiebre en estos días? ¿le duele el pecho?
-Cansancio: ¿desde cuándo se cansa? ¿cuánto tiene que caminar para cansarse? ¿ha
sentido palpitaciones o que el corazón le late rápido? ¿Se le cae el cabello? ¿se le
parten las uñas? ¿La han notado pálida? ¿Se le hinchan los pies? Si se le hinchan,
¿amanece con los pies hinchados o se le hinchan en el transcurso del día? ¿Ha
sangrado con las heces? ¿Ha perdido peso? ¿Sus reglas son muy abundantes?
-Diarrea: ¿cuándo comenzaron? ¿cómo es la diarrea? ¿tiene moco o sangre? ¿después
de terminar de evacuar queda con ganas cómo si no hubiese terminado? ¿tiene dolor
abdominal? ¿cómo es el dolor y cuándo empezó antes o después de la diarrea? ¿ha
tenido vómitos? ¿Ha tenido fiebre? ¿Alguien más en la casa o trabajo a estado
enfermo? ¿Ha comido comida de la calle (restaurantes, completos, etc) últimamente?
¿Si la salida fue en grupo, alguien más se enfermó?

-Seguir con los antecedentes:


-Patológicos: es hipertenso, diabético, asmático o EPOC, sufre de la tiroides ¿sufre de
alguna otra enfermedad que no le haya preguntado? ¿toma algún medicamento todos
los días? ¿qué medicamentos toma? Es alérgico a algún medicamento. ¿lo han
operado de algo? ¿de qué lo operaron y hace cuanto tiempo? Otras preguntas
podrían ser: ¿lo han hospitalizado antes por un cuadro similar?, por ejemplo asma o
epoc. Si es hipertenso preguntar ¿Cuáles son sus cifras de tensión habitual?
-En las mujeres preguntar: FUR y antecedentes gineco-obstétricos de ser necesario
-Psicobiológicos: fuma (cuántos cigarros al día), toma licor (cuantos tragos y que tipo
de trago), usa drogas, que cóme habitualmente, ¿hace ejercicio? ¿cuántas horas
duerme al día? ¿el sueño es reparador? En que trabaja ¿Algúna vez se expuso a
telares, asbesto, o minería?
-Familiares: ¿su papá y su mamá están vivos? ¿sufren de alguna enfermedad? Si
alguno murió ¿de qué murió?, alguien en la familia es hipertenso, diabético, sufre de
la tiroides, o ha tenido cáncer.

Ir al examen físico según sospecha diagnóstica o cuadro clínico:


-Respiratorio: señor por favor podría quitarse la camisa para poder examinarlo.
Inspeccionar rápidamente, palpar las vibraciones vocales y ver la expansibilidad torácica,
percutir, auscultar ruidos y vibraciones vocales. Pedir además valores de saturación arterial.
-Cardíaco: señor por favor podría quitarse la camisa para poder examinarlo. Acostarlo
con la cabeza a 30° para examinar el cuello, ver el tórax en busca del ápex, luego palpar los
focos y el 5to EI en busca del ápex. Luego pedirle que se siente auscultar el cuello y auscultar
según la nemotecnia APATA (Aórtico, Pulmonar, accesorio, tricuspídeo, ápex o mitral)
-Abdomen: señor por favor puede retirarse la camisa para examinarlo. Pedirle que se
acueste, inspeccionar, auscultar, percutir y palpar. Buscar signos de irritación peritoneal.
Puño percusión.
-Dolor lumbar: pedirle al paciente que se quite la camisa, inspeccionar la espalda,
pedirle que se agache hasta tocar la punta de los pies y ver simetría, pedirle que se siente,
realizar puño percusión, pedirle que se acueste, realizar Lasege.
-Sospecha de patología tiroidea: pedirle al paciente que se descubra el cuello,
ponerse delante del paciente y palpar la tiroides, pedirle que trague y volver a palpar.

Una vez termine el examen: Decirle al paciente que ya terminamos, que se puede colocar la
camisa en caso de que se la haya quitado, y proceder a explicarle el diagnóstico de sospecha
o definitivo. Si se le van a mandar a hacer exámenes pedirle los exámenes, y explicarle
cuando se lo va a re-evaluar o en qué consisten los exámenes y que va a tomar mientras
tanto.

Si sospecho neumonía ATS I o II pedir Rx de tórax e indicar tratamiento. Si sospecho ITU,


pedir examen de orina/urocultivo si esta disponible e indicar tratamiento (explicar que inicie
luego de que se tome la muestra), Si sospecho enfermedad reumática solicitar marcadores. Si
sospecho anemia, pedir HC + perfil de hierro y en caso de que sospeche anemia por HD pedir
sangre oculta en heces, si sospecho Ca. colonoscopia. Si sospecho diarrea disentérica pedir
coprocultivo y coproanálisis. Si sospecho meningitis pedir HC, PL, VSG, hemocultivo y cultivo
de líquido pleural. Si sospecho ICC pedir ECG, PRO-BNP + Ecocardiograma. Si sospecho IM
pedir ECG 12 derivaciones y derivaciones derechas si clínica epigástrica + enzimas cardíacas e
iniciar protocolo con MONA e indicar revascularización al tener el ECG. Si HTA no confirmada
pedir control de TA por 1 semana y acudir, si está confirmada iniciar tratamiento. Si DM2
confirmada pedir HC, perfil renal, perfil lipídico, orina completa con RAC, y derivar para
oftalmólogo y nutricionista. Si debut de DM1 ingresar: HC, HbA1C, gases arteriales, perfil
lipídico, perfil renal, TSH, T4, orina completa, si tiene cetoacidosis pedir adicionalmente
electrolitos. Si sospecho EPOC o ASMA pedir espirometría y Rx. De tórax en caso de EPOC.

Si es una neumonía ATS I  AMOXICILINA 500mg C/8 horas, si es alérgico Claritromicina


500mg cada 12 horas x 7 días.
Si es una neumonía ATS II  AMOXICILINA + AC. CVO (875-125mg) 1 tab c12 horas x 7 días. Si
es alérgico, Levofloxacina 750 mg una vez al día por 7 días (PATOLOGÍA GES, REPORTAR)
Si es una neumonía ATS III  Ceftriaxone 1g una vez al día o Levofloxacina 750mg OD.
DEJAR DE FUMAR ES LA RECOMENDACIÓN MÁS IMPORTANTE

Si es una infección de orina, tratar con:


-Ciprofloxacina 500 mg c12/h al día x 3 días si es la primera vez que le da (explicar que
vas a usar un esquema corto porque solo ha tenido una ITU)
-Cefuroxime: 250 mg c12/h x 7 días o Ciprofloxacina 500 mg c12/h por 7 días
-Pielonefritis no complicada: Ciprofloxacina 500mg c12/h por 14 días
-Pielonefritis complicada: Ceftriaxone 1g VEV OD y valorar alta cuando mejore la
clínica.
MEDIDAS HIGIÉNICAS (REL SEXUALES + LIMPIARSE DESPUÉS DE IR AL BAÑO)

Si es una ICC que no amerita ingreso:


-IECA: Enalapril 5 mg cada 12 horas
-Carvedilol: 6,25 mg OD y ajustar en próximas consultas
-Furosemida 20mg cada 12 horas y ajustar en próxima consulta
-Espironolactona: 12,5 mg OD y ajusta en próxima consulta
-MEJORAR ESTILO DE VIDA
SOLICITAR ELECTROLITOS SÉRICOS PARA SIGUIENTE VALORACIÓN.

Si es una ICC que amerita ingreso:


-Oxigénoterapia
-Monitoreo de SV
-Diurético: furosemida 20mg BID

Anemia ferropénica:
-Egresar con Sulfato Ferroso una tableta de 200mg (60mg de hierro elemental cada 8
horas)
-Solicitar hierro sérico en 1 semana.
-Solicitar Transferrina y Sat. De transferrina en 1 mes.
-Solicitar hemoglobina en 3 meses.
-Mejorar la dieta

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