Ficha de Inscrição de Candidatura a Eleição para Representação dos

Empregados
CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
Folha:
Gestão 2018-2019 1/1
Unidade de Negócio: Gestão:
TEMPLO RIO DE JANEIRO Ano 2018-2019
Inscrição Número:

01
Dados do Candidato
Nome: Apelido:

Chapa: Função:

Observações:

Quantidade de Vagas e Orientação Geral:

O candidato declara estar apto a concorrer a vaga de integrante efetivo (04) e/ou suplente (04), a ser realizado através de
Eleição por votação democrática e com voto secreto, para a gestão da CIPA 2016-2017 com duração de 12 meses a partir da
posse ou até a data de encerramento das atividades no estabelecimento ( obra Aeroporto de Confins ), conforme rege a
legislação específica NR-5 e 18.33.

Assinatura do Candidato

Assinatura
Rio de Janeiro, _____ de______ de 2018.

Validação da Comissão Eleitoral

Gilmário dos Santos Bruno Jesus Rafael Oliveira

Comissário Eleitoral Comissário Eleitoral Comissão Eleitoral
____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____

Comprovante de Inscrição a Eleição

Certificamos que o(a) Sr(a). Inscrição Número:
___________________________________________________________ registrou sua inscrição
como candidato a Eleição para representação dos empregados da SERCOM– Unidade de Negócio
TEMPLO RIO DE JANEIRO para CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes), gestão
2018/2019, eleição que ocorrerá no dia 25/09/2016 das 07h00 ás 14h00.
Validação da Comissão Eleitoral

Gilmário dos Santos Bruno Jesus Rafael Oliveira

Comissário Eleitoral Comissário Eleitoral Comissão Eleitoral
____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____