¿Cómo debemos realizar la remoción de tejido cariosa?

Hay una gran cantidad de métodos para la remoción de tejido cariado, incluyendo excavadoras
manuales, fresas de carburo de tungsteno, cerámica fresas, abrasión del aire, sonoabrasión, tejido
cariado quimiomecánico eliminación, fresas de polímero y láser. La mayoría de estos también son
utilizado para definir un punto final para la eliminación de tejido cariado; sin embargo, los puntos
finales han sido validados solo a extensión limitada. Como resultado, la información sobre ventajas
clínicas o desventajas de diferentes excavaciones métodos es escasa, con evidencia débil
encontrando mano o quimiomecánica excavación potencialmente ventajosa

Recomendaciones

10. No hay pruebas suficientes para recomendar un solo método para la eliminación de tejido
cariado. Mano o quimiomecánica la excavación podría reducir el dolor y la incomodidad durante el
tratamiento y por lo tanto podría afectar positivamente ansiedad, especialmente cuando se trata a
niños (débil recomendación).

¿Cómo debemos gestionar la cavidad resultante?

Varios pasos, como la desinfección de cavidades y el revestimiento de la cavidad, se han llevado a

cabo tradicionalmente después de la extracción del tejido cariado, pero antes de la restauración
de la cavidad. La desinfección de cavidades ha sido recomendada para reducir el número de las
bacterias restantes. Dado que la cantidad de bacterias podría ser de importancia limitada si un
sello restaurador hermético tiene logrado y que los efectos de los métodos de desinfección
podrían limitarse solo a la dentina superficial, los conceptos subyacentes a este procedimiento es
probable que sea teóricamente defectuoso y podría aumentar innecesariamente el tiempo y el
costo del tratamiento. No hay pruebas suficientes para apoyar la desinfección de la cavidad.
Beneficios adicionales putativos, como la aplicación de clorhexidina y fluoruro estannoso, para
inactivar la metaloproteinasa de la matriz dentinaria o remineralizar la dentina, aún no han sido lo
suficientemente comprobado a través de ensayos clínicos.

El revestimiento de la cavidad se ha utilizado tradicionalmente para tratar lesiones cariosas (más

comúnmente hidróxido de calcio) para reducir el número de bacterias viables residuales,
remineralizar la dentina, inducir la dentina reaccionaria, aislar la pulpa y proteger las células
pulpares de estímulos nocivos. Como ya se discutió, reducir el número de bacterias podría no ser
relevante si el sellado de cavidades se logra, y la evidencia actual con respecto a la antibacteriana
los efectos de diferentes materiales dentales son ambiguos. Remineralización del resto dentina
desmineralizada parece estar mediada por pulpa actividades y tal vez no requiera líneas
adicionales. Aunque ciertos revestimientos parecen capaces de inducir dentinogénesis y reducción
de la inflamación pulpar, la evidencia es escasa y la relevancia clínica no está clara. Con la llegada
de nuevos materiales, tales como silicatos de calcio, y estudios clínicos que investigan estos,
evidencia del beneficio del paciente puede surgir.

El aislamiento de la pulpa contra el daño térmico es relevante en colocando material

térmicamente conductivo (amalgama dental). Aislar la pulpa al colocar restauraciones de resina
podría ser beneficioso, como los monómeros penetran a través de la dentina en la pulpa. Además,
el esperado los efectos de los revestimientos podrían depender de la estrategia de eliminación
para tejido cariado se realiza. La dentina afectada por caries tiene un menor módulo elástico y es
intrínsecamente menos resistente a las fuerzas de tracción; por lo tanto, no puede soportar las
fuerzas de contracción durante vinculación, lo que conduce a líneas de fractura dentro de la
dentina que puede facilitar el daño de la pulpa.

Recomendaciones

11. Los procedimientos de desinfección de cavidades actualmente no tienen evidencia del

beneficio del paciente para respaldar su uso (recomendación débil).

12. La colocación de los materiales de revestimiento de la cavidad no es necesaria para controlar

la lesión sellada, pero podría ser beneficiosa para impedir la penetración del monómero y evitar la
fractura de la dentina restante cuando el compuesto de resina es el material restaurador
(recomendación débil).

¿Cómo debemos restaurar la cavidad?

Una vez que se ha tomado la decisión de manejar una lesión cariosa con una restauración, debe
ser de la más alta calidad posible para garantizar la durabilidad y evitar la necesidad de reemplazo.

De los diversos materiales restauradores directos disponibles para restaurar las caries, la
amalgama dental ha sido históricamente aceptada como el estándar para la restauración de
lesiones cariosas en los dientes posteriores. Aunque antiestético, las restauraciones de amalgama
son buenas la longevidad y son especialmente exitosos en pacientes con alto riesgo de caries. Esto
se ha atribuido a los productos de la corrosión, que pueden sellar el margen poco después de la
colocación, tienen propiedades antibacterianas y pueden proteger contra lesiones cariosas
secundarias. Sin embargo, por razones medioambientales, muchos países se han comprometido a
eliminar el uso de la amalgama, y el Tratado de Minamata sobre el Mercurio se firmó en octubre
de 2013.

Por el contrario, el uso de resina compuesta ha ido en aumento, con su longevidad ahora es
similar a las restauraciones de amalgama, aunque los compuestos en pacientes con alto riesgo de
caries parecen ser más propensos a lesiones cariosas secundarias. Las razones para esto son
probablemente multifactoriales y aún no se comprenden bien. Los compuestos de resina están
unidos al tejido duro dental con adhesivos. Estos adhesivos se han optimizado cada vez más y son
importantes para sellar la restauración del compuesto de resina, resistir las fuerzas de contracción
de la polimerización y garantizar la retención en las paredes de la cavidad cuando se cargan
funcionalmente. In vitro, cuando la calidad de los bonos se evalúa cuantitativamente mediante
pruebas mecánicas, como las pruebas de resistencia a la tensión y al cizallamiento, existe una
correlación entre la tasa de retención de las restauraciones cervicales y la resistencia de la unión.
Sin embargo, la prueba in vitro utilizada para evaluar la capacidad de sellado de las restauraciones
de composite parece tener poca importancia clínica. En general, se acepta que la adhesión a los
tejidos duros dentales es importante para garantizar un buen sellado del compuesto de resina. A
pesar de la formación de capas híbridas mucho más gruesas en la dentina cariosa, se ha
encontrado que las resistencias de adhesión inmediatas son significativamente más bajas que las
de la dentina sana. Esto se ha atribuido al bajo módulo de elasticidad y al aumento de la humedad
típico de la dentina cariada. Clínicamente, esto no parece presentar un problema si solo quedan
cantidades limitadas de dentina cariada debajo de una restauración. Como la resistencia de
adhesión es proporcional al área de la superficie adherida, la dentina cariada que se conserva para
preservar la salud pulpar debe limitarse a áreas sobre la pulpa dental en la cavidad: es
especialmente importante que la periferia de la cavidad soporte la restauración suficientemente y
permite un sello hermético.

La tercera alternativa principal es el cemento de ionómero de vidrio (GIC, por sus siglas en inglés),
que hasta hace poco se consideraba como un material de restauración temporal / provisional o
que se limitaba al uso en dientes primarios o cuando no se podían usar otros materiales. Este
material tiene buena biocompatibilidad, libera flúor y se une químicamente a los tejidos duros
dentales. Sin embargo, en comparación con los composites de resina, los ionómeros de vidrio son
menos estéticos y tienen un desgaste "temprano" más alto, y los resultados de los ensayos más
antiguos y no controlados mostraron que son propensos a fallas mecánicas, particularmente en
grandes cavidades proximales cargadas oclusalmente. Las revisiones sistemáticas más recientes
han informado que no hay diferencias en las tasas de supervivencia de la GIC de alta viscosidad
(cuando se usa en el tratamiento restaurativo atraumático) y de las restauraciones con composite
de amalgama o resina en niños. En general, un creciente cuerpo de evidencia encuentra que el GIC
de alta viscosidad es una alternativa valiosa para los dientes temporales y en las cavidades de
superficie única en los dientes permanentes

Además de estos materiales, se pueden utilizar restauraciones indirectas de metal o cerámica

(incrustaciones, onlays, coronas). Sin embargo, estos generalmente requieren una preparación
dental más invasiva, con sacrificio adicional de tejido dental sano, y son más costosos.

Al evaluar el rendimiento de todos los materiales, las decisiones sobre el reemplazo o la

reintervención deben seguir los principios rectores de las intervenciones restaurativas. Por
ejemplo, la detección de una radiotransparencia debajo de una restauración donde hay un sello
intacto y sin síntomas pulpares no justificaría el reemplazo de la restauración, y la monitorización
sería más adecuada. De manera similar, una vez que se toma la decisión de reintervenir, se deben
preservar los tejidos dentales sanos durante el reemplazo para preservar la salud de la pulpa,
reducir los costos y limitar la carga subjetiva para el paciente. Por lo tanto, las restauraciones de
resellado, restauración, pulido y reparación se deben realizar siempre que sea posible y se debe
evitar el reemplazo completo de la restauración
Recomendaciones

13. La elección de los materiales para restaurar las caries debe guiarse por la ubicación y la
extensión de la lesión, el riesgo de caries, la actividad de la lesión cariosa y las condiciones y el
entorno específicos del paciente. No hay evidencia definitiva para apoyar materiales particulares
como más adecuados que otros para restaurar los dientes después de la eliminación selectiva del
tejido cariado a la dentina blanda o firme (recomendación débil).

14. El retratamiento de las restauraciones debe tener como objetivo la reparación mediante
resellado, restauración o pulido siempre que sea posible, y el reemplazo debe ser un último
recurso (recomendación fuerte).