Asuhan Keperawatan Pasien DIC

(DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION)

Kasus
Pada tanggal 10 September 2017, pukul 15.00 WIB. Nona Danias datang ke UGD dengan
keluhan nyeri pada kedua tangan. Klien berumur 25 tahun dan mengatakan sudah merasakan nyeri
pada kedua tangannya selama 1 minggu. Terdapat bercak kemerahan dan luka pada kulit tangan.
Selama hampir sebulan ini klien berkata gusi nya sering berdarah dan ia sering mimisan. Klien
juga mengeluhkan nyeri pada perut, otot, sendi dan punggung nya.
Menurut hasil observasi dan pemeriksaan perawat, tubuh klien teraba panas, napas cepat
dan dangkal, tekanan darah rendah, dan terdapat darah pada urine dan sputum. Klien tidak ingat
hal apa yang memicu adanya bercak merah pada tangan nya.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital:

TD : 80/50 mmHg
Nadi : 130 x/ menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 40˚C
Keadaan umum : Lemah dan pucat

A. PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien

Nama : Nn. Danias

Tempat, tanggal Lahir : Palembang, 26 Februari 1987
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jln. Jaya V
Status Perkawinan : Belum Menikah

b. Penanggung Jawab

Nama : Syafrudin Syaputra

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendididkan : S1
Pekerjaan: : Karyawan
Hubungan dengan klien : Kakak pasien
II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien menyatakan merasakan nyeri dan terdapat bercak merah pada kedua tangannya
sejak 1 minggu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah nyeri dan terdapat bercak merah pada kedua tangannya ±1
minggu sejak tanggal 4 September 2017. Gusi klien sering berdarah, dan klien juga
pernah mimisan. Nyeri dan demam dengan suhu tinggi 40˚C sehingga memerlukan rawat
inap.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Menderita penyakit ginjal tahunan.

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita DM, Hipertensi, ataupun penyakit menurun lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah dan Pucat

2. TTV : -TD : 80/50 mmHg -Nadi : 130 x/ menit

-RR : 30 x/menit -Suhu : 40˚C

3. Perdarahan abnormal pada semua system dan pada sisi prosedur invatif
a) Kulit dan mukosa membrane
1. Perembesan difusi darah atau plasma
2. Purpura yang teraba pada awalnya di dada dan abdomen
3. Bula hemoragi
4. Hemoragi subkutan
5. Hematoma
6. Luka bakar karena plester sianosis akral ( estrimitas berwarna agak kebiruan, abu –
abu, atau ungu gelap

4. Sistem GI
1. Mual dan muntah
2. Uji guayak positif pada emesis atau aspirasi
3. Nasogastrik dan feses
4. Nyeri hebat pada abdomen
5. Peningkatan lingkar abdomen

5. Sistem ginjal
a. Hematuria
b. Oliguria
c. Penurunan pengeluaran urine
6. Sistem pernafasan
a. Dispnea
b. Takipnea
c. Sputum mengandung darah
d. Orthopnea

7. Sistem kardiovaskuler
a. Hipotensi meningkat dan postural
b. Frekuensi jantung meningkat
c. Nadi perifer tidak teraba

8. Sistem saraf perifer

a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Gelisah
c. Ketidaksadaran vasomotor

9. Sistem muskuloskeletal
a. Nyeri : otot, sendi, punggung

10. Perdarahan sampai hemoragi

a. Insisi operasi
b. Uterus post partum
c. Fundus mata perubahan visual
d. Pada sisi prosedur invasif : suntikan, IV, kateter arteral dan selang nasogastrik atau
dada, dll.
e. Kerusakan perfusi jaringan

11. Kerusakan perfusi jaringan

a. Serebral : perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, sakit kepala
b. Ginjal : penurunan pengeluaran urin
c. Paru : dispnea dan orthopnea
d. Kulit : akrosianosis ( ketidakteraturan bentuk bercak sianosis pada lengan perifer dan
kaki )
IV. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS :
- Klien mengatakan pada kulitnya Resiko tinggi Hemoragi sekunder
terihat bercak merah terhadap perubahan
- Klien mengatakan adanya luka perfusi jaringan.
pada kulit tangannya
- Klien mengatakan jika urine nya
terdapat darah
- Klien mengatakan gusi nyasering
berdarah
- Klien mengatakan terkadang
terjadi mimisan
- Pada klien ditemukan sputum
mengandung darah

DO :
TD : 80/50 mmHg
Nadi : 130 x/ menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 40˚C
-Pada klien terlihat purpura (bercak
merah)
- Pada klien ditemukan hemoragi
- Pada klien ditemukan sputum
yang mengandung darah
2 DS :
Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Trauma Jaringan
bagian memar yang kemerahan dan
luka

DO :
Dengan skala nyeri rentang 1-10,
pasien menunjukkan angka 8,
dengan kriteria 10= sangat nyeri
dan 1= tidak nyeri

3 DS :
-Pasien cemas tidak tenang, Kecemasan Ancaman Kematian
gelisah, emosinya labil (ansietas)
-Klien mengeluh lemah dan lemas
- Klien mengatakan tidak napsu
makan

DO :
- Pada Klien ditemukan frekuensi
jantung meningkat
- Klien terlihat meringis sakit
- Klien terlihat pucat
- Pada klien ditemukan akral
dingin
4 DS:
- Klien mengeluhkan sesak dan Gangguan Meningkatnya tingkat
susah bernafas pertukaran gas ansietas dan adanya
- Klien mengeluh dada nya terasa pembekuan darah.
nyeri

DO:
- RR: 30x/menit
- Nafas cepat dan dangkal (pendek)
- Klien terlihat meringis sakit
- Klien pucat dan tubuhnya dingin.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Paraf
1 . Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan
dengan Hemoragi sekunder
2 Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
3 Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
4 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tingkat
ansietas dan adanya pembekuan darah.

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Resiko tinggi terhadap Setelah 1. Pantau hasil 1. Untuk
perubahan perfusi dilakukan pemeriksaan mengidentifikasi
jaringan berhubungan tindakan 1 x 24 koagulasi, tanda- indikasi-indikasi
dengan hemoragi jam diharapkan: tanda vital, dan kemajuan atau
sekunder a. Menunjukan perubahan sisi baru penyimpangan.
tidak ada dan potensial.
manifestasi 2. Untuk
syok 2. Mulai meminimalkan
kewaspadaan potensial perdarahan
b. Menunjukan perdarahan lebih lanjut
pasien tetap a. Pantau hasil
sadar dan pemeriksaan 3. Aktifitas pasien
berorientasi koagulasi. yang tidak terkontrol
atau berlebihan
c. Menunjukan b. Tempatkan menyebabkan
tidak ada lagi tanda“Kewaspadaan terjadinya perdarahan.
perdarahan Perdarahan” di atas
tempat tidur klien, 4. Dengan trombosit
d. Tanda vital sehingga petugas yang dipantau setiap
normal perawatan kesehatan hari, dapat diketahui
lainnya mengetahui tingkat kebocoran
adanya kewaspadaan pembuluh darah yang
terhadap perdarahan. kemungkinan
perdarahan.
c. Pertahankan tirah
baring klien untuk
menghindari trauma
 yang tidak
diinginkan.

d. Inspeksi kulit,
rongga oral dan
konjungtiva setiap
hari.

e. Gunakan sikat
gigi berbulu halus
untuk menyikat gigi.

3. Kolaborasi dalam
memonitor trombosit
setiap hari

2 Nyeri berhubungan Rasa nyeri 1.Kaji lokasi, 1. Mengetahui tingkat

dengan trauma jaringan yang dialami kualitas dan nyeri klien untuk
klien berkurang intensitas nyeri, mengetahui tindakan
gunakan skala selanjutan.
tingkat nyeri

2.Baringkan klien
pada posisi yang
nyaman, berikan
penyangga bantal
untuk mencegah
tekanan pada
bagian-bagian tubuh
tertentu.

3. Bantu
memberikan
perawatan ketika
klien mengalami
perdarahan hebat
atau rasa tidak
nyaman.

4. Pertahankan
lingkungan yang
nyaman.

5. Berikan analgesik
sesuai order dokter
dan kaji
keefktifannya.

3 Ansietas berhubungan 1. Klien 1. Kaji dan 1. Memudahkan

dengan ancaman menunjukan dokumentasikan Intervensi
kematian rileks dan tingkat kecemasan
melaporkan pasien.
penurunan
ansietas sampai
 tingkat dapat 2. Lakukan 2. Pendekatan dan
ditangani. pendekatan dan motivasi membantu
berikan motivasi pasien untuk
2. Klien kepada pasien untuk mengeksternalisasikan
menyatakan mengungkapkan kecemasan yang
kesadaran pikiran dan dirasakan
ansietas dan perasaan.
cara sehat 3. Sebagai alat utuk
menerimanya 3. Motivasi pasien mengidentifikasikan
untuk memfokuskan mekanisme koping
diri pada realita yang yang dibutuhkan
ada saat ini, untuk mengurangi
harapan-harapan kecemasan.
yang positif terhadap
terapi yang di jalani. 4. Mengurangi
ansietas sesuai
4. Kolaborasi kebutuhan
pemberian obat anti
ansietas.

4 Gangguan pertukaran gas Kebutuhan 1.Posisikan klien 1. Untuk

berhubungan dengan oksigen agar ventilasi udara meningkatkan
meningkatnya tingkat terpenuhi efektif. oksigenasi yang
ansietas dan adanya adekuat antara
pembekuan darah 2. Berikan oksigen kebutuhan dan suplai.
dan pantau
responnya.

3. Lakukan
pengkajian
pernapasan dengan
sering

4.Kurangi kebutuhan
oksigen dengan
menurangi aktivitas
yang berlebih

5. Kendalikan
stimulus dari
lingkungan.