E – 1-0602

Fiebres prolongadas de origen

desconocido
L. Partouche, P. Guilpain

Las fiebres prolongadas de origen desconocido se definen por una temperatura axilar superior a 38 ◦ C
tomada dos veces en un período de 3 semanas, y la ausencia de diagnóstico tras 3 días de hospitali-
zación o tras tres consultas médicas. Estas fiebres son el reflejo de numerosas y variadas causas (más
de 200 descritas). La mayoría de las etiologías de fiebre prolongada están clasificadas en patologías
infecciosas, inflamatorias y neoplásicas. La etapa clínica, que debe ser rigurosa, es fundamental para la
búsqueda de un signo de alarma y orienta en la elección de las pruebas complementarias. Con frecuen-
cia es necesario hospitalizar al paciente para facilitar la realización de las pruebas complementarias, en
particular si su estado general empeora. La tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, la
ecografía cardíaca y la biopsia de la arteria temporal (en el paciente mayor de 55 años) son eficaces
herramientas diagnósticas. La tomografía por emisión de positrones asociada a la TC es rentable, y en
la actualidad se discute sobre su uso más precoz en la estrategia diagnóstica. La estrategia diagnóstica
estandarizada, etapa por etapa, permite establecer un diagnóstico de las fiebres prolongadas en cerca
del 75% de los casos. En caso de fracaso y deterioro clínico, es obligatorio aplicar tratamientos empíricos
en función de la patología sospechada.
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Palabras clave: Fiebre prolongada; Enfermedad de Horton; Endocarditis; Tuberculosis; Activación macrofágica;
PET; Tomografía computarizada toracoabdominopélvica

Plan cipalmente en la experiencia de los médicos, y ninguna estrategia

que incluya las nuevas herramientas diagnósticas ha sido verdade-
■ Introducción 1 ramente validada. No obstante, lo que permite en la mayoría de los
casos establecer un diagnóstico etiológico es un enfoque clínico
■ Definiciones y generalidades 1 estructurado, que se basa siempre en la confirmación objetiva de la
■ Etiologías 2 fiebre y en un análisis semiológico minucioso que aboca en prue-
Caso particular de las fiebres medicamentosas 2 bas complementarias dirigidas enfocadas en los tres principales
Caso particular de las fiebres facticias 2 grupos etiológicos (infecciosos, inflamatorios y neoplásicos).
Caso particular de las fiebres recidivantes 2
■ Estrategia diagnóstica 3
Proceso clínico y pruebas complementarias de entrada 3
Interpretación de los primeros resultados y proceso diagnóstico  Definiciones y generalidades
de segunda elección 5
Estudio de tercera elección 5 La definición de las FPOD ha evolucionado con el tiempo. La
Prueba terapéutica 6 definición actual es la de Durack y Street [1] : temperatura axilar
■ Conclusión 6 superior a 38 ◦ C tomada dos veces en un período de 3 semanas y
ausencia de diagnóstico tras 3 días de hospitalización o tras tres
consultas médicas.
Una característica clínica a la que merece la pena prestar aten-
 Introducción ción es la recidiva de la fiebre. A pesar de que su definición no
esté del todo consensuada, las fiebres recidivantes responden a
Las fiebres prolongadas de origen desconocido (FPOD) (fever los criterios de FPOD pero se alternan con fases asintomáticas de
of unknown origin de los anglosajones) constituyen una situación duración variable (de 48 horas a varias semanas según los autores).
frecuente en medicina y corresponden a un marco diagnóstico Además, es importante distinguir cuatro contextos clíni-
difícil de abordar debido al elevado número de etiologías rela- cos diferentes, que implican etiologías y actitudes terapéuticas
cionadas (más de 200 causas descritas en la literatura). A pesar «específicas»:
de los avances técnicos, las FPOD siguen constituyendo un reto • FPOD clásicas;
diagnóstico. Las estrategias diagnósticas propuestas se basan prin- • FPOD de origen nosocomial;

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 19 > n◦ 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)74683-0
E – 1-0602  Fiebres prolongadas de origen desconocido

• FPOD de los pacientes neutropénicos, en las cuales las antibio-
ticoterapias empíricas forman parte integrante del tratamiento;
• y las FPOD de los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), en los que las etiologías,
principalmente infecciosas y neoplásicas, son objeto de artícu-
los específicos.
Por último, el estudio complementario de entrada puede
incluir hemograma, proteína C reactiva (CRP), perfil hepático
y renal, creatininas fosfocinasas (CPK), lactato-deshidrogenasas
(LDH), electroforesis de las proteínas plasmáticas, tres hemocul-
tivos repetidos sistemáticamente, estudio citobacteriológico de
la orina (ECBO), serologías (VIH, virus de Epstein-Barr [VEB],
citomegalovirus [CMV]) y tomografía computarizada (TC) tora-
coabdominopélvica.
Para algunos autores, la ausencia de diagnóstico al término de
este estudio constituye un elemento que define una FPOD [2] . A
pesar de que esta definición, que asocia elementos clínicos y com-
plementarios, sea discutible por los diferentes autores, lo cierto
es que un estudio de entrada permite con frecuencia orientar el
proceso diagnóstico hacia uno de los grupos etiológicos que este
artículo va a abordar.
 Etiologías
Las etiologías de las FPOD pueden dividirse en cinco categorías
principales, cuyas frecuencias son variables de un estudio a otro:
las infecciones (25-40%), las neoplasias (15-30%), las enfermeda-
des inflamatorias no infecciosas (10-30%), otras causas (5-15%) y
las FPOD «sin diagnóstico identificado» (Cuadro 1). Los progresos
realizados desde hace 30 años en microbiología y en radiología
han permitido diagnosticar más fácil y precozmente las etiolo-
gías infecciosas y neoplásicas. Por lo tanto, estas fiebres cada
vez se clasifican menos como FPOD, lo que quizás explique la
tendencia a una mayor representación de las etiologías inflama-
torias y de las causas no diagnosticadas en las últimas series de
FPOD [3, 4] .
Algunas patologías (tuberculosis, linfoma, endocarditis, vas-
culitis [en concreto la enfermedad de Horton], granulomatosis,
enfermedad de Still) constituyen frecuentes causas de FPOD [2, 3]
y deben ser consideradas regularmente. Así mismo, debido a
implicaciones terapéuticas evidentes, algunas causas infecciosas
merecen una atención especial: se trata en concreto de algunas
formas de micobacteriosis extrapulmonares, de la bartonelosis, de
la enfermedad de Whipple y de las endocarditis con hemocultivos
negativos cuyo diagnóstico requiere una estrecha comunicación
con el laboratorio de microbiología.
Por último, destacan tres situaciones particulares de FPOD: las
fiebres medicamentosas, las fiebres facticias y las fiebres recidivan-
tes.
Caso particular de las fiebres
medicamentosas
Típicamente, las fiebres de origen medicamentoso aparecen
1 semana después del inicio del tratamiento, pero este tiempo es
variable. Se puede tratar de una fiebre elevada con escalofríos. Es
posible observar manifestaciones alérgicas asociadas (prurito, urti-
caria, eosinofilia), pero no siempre están presentes. Un elemento
diagnóstico importante es la desaparición de la fiebre unos días
después de suspender el fármaco responsable.
Los mecanismos que originan la aparición de una fiebre
de origen medicamentoso pueden ser la estimulación del cen-
tro diencefálico, un efecto pirógeno directo o una reacción
de hipersensibilidad. La lista de medicamentos implicados es
amplia. Muy a menudo, están implicados antibióticos (penicili-
nas, minociclina, cefalosporinas, trimetroprima-sulfametoxazol),
la metildopa, las quinidinas, los progestágenos (anticoncepción o
tratamiento sustitutivo de la menopausia). En el caso de los pro-
gestágenos, el aumento de la temperatura de algunas décimas sin
sobrepasar 38 ◦ C puede ser considerado como «fisiológico», pero
obliga a no dejar pasar por alto un posible fenómeno infeccioso
intercurrente.
Caso particular de las fiebres facticias
Son difíciles de diagnosticar y afectan casi siempre a mujeres
jóvenes que trabajan en un entorno sanitario. La ausencia de sín-
drome inflamatorio, la disociación pulso/temperatura, la buena
tolerancia y el control de la toma de la temperatura durante un
corto período de hospitalización pueden permitir establecer el
diagnóstico.
Caso particular de las fiebres recidivantes
Las fiebres recidivantes (fiebres que alternan con fases asinto-
máticas de más de 48 horas) afectan a pacientes más jóvenes y

Cuadro 1.
Lista no exhaustiva de las causas de fiebres prolongadas de origen desconocido.
Infecciones (25-40%) Neoplasias (15-30%) Enfermedades inflamatorias Otras causas (5-15%)
(10-30%)
Bacterianas: Hemopatía (2/3): linfoma no Vasculitis: enfermedad de Horton, Vascular:
- endocarditis Hodgkin, enfermedad de SPR, enfermedad de Takayasu, - tromboembolismo, reabsorción
- tuberculosis Hodgkin, síndrome vasculitis ANCA-positivo, PAN, de un hematoma
- bacteria intracelular (fiebre Q, mieloproliferativo poliangitis microscópica, - émbolos de colesterol
bartonelosis, brucelosis, rickettsiosis, enfermedad de Behçet, - síndrome de Dressler
salmonelosis, yersiniosis) crioglobulinemia - hipertiroidismo
- infecciones focalizadas: absceso interno, - fiebre facticia
espondilodiscitis u osteomielitis, fístula - fiebre medicamentosa
enterovascular, aneurisma infectado, - enfermedad de Gaucher,
prostatitis, mastoiditis enfermedad de Fabry
- infección en prótesis ortopédica o - hepatitis alcohólica subaguda
vascular - enfermedad de Weber-Christian
- enfermedad de Whipple
Víricas: VIH, CMV, VEB, hepatitis Tumores sólidos (1/3): tumor Conectivopatía: lupus eritematoso
renal, cólico, carcinoma diseminado, enfermedad de
hepatocelular, pulmonar, sarcoma Sjögren, policondritis atrófica,
artritis reumatoide,
espondiloartritis anquilosante,
enfermedad de Still, miositis
Parasitarias: paludismo, leishmaniosis, Granulomatosis: sarcoidosis, EICI
toxoplasmosis, triquinosis, amebiasis
tisular

CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; EICI: enfermedad inflamatoria crónica intestinal; PAN: panarteritis nudosa; SPR: seudopoliartritis rizomélica; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.

2 EMC - Tratado de medicina

 Fiebres prolongadas de origen desconocido  E – 1-0602

Cuadro 2.
Fiebre recidivante hereditaria.
FMF TRAPS MVK UFF MW CINCA
Modo de transmisión Autosómica recesiva Dominante Recesiva Dominante
Prevalencia 1/10 000 1/106 Extremadamente raro
Repartición geográfica Cuenca Cosmopolita Cosmopolita, predominio en el Norte de Europa
mediterránea
Inicio de los síntomas < 20 años Variable Pequeña infancia Infancia
Factor desencadenante Estrés, infección, Estrés Infección, traumatismo Frío – –
menstruación
Duración de los picos Horas → 3–4 días 1–3 semanas 4–6 días < 24 horas Agravación Continua
vespertina
Periodicidad de los Variable Variable Cada 4–6 semanas Variable Cotidiana Continua
picos
Clínica Dolores Dolores Dolores abdominales Artritis, mialgias, Artritis Artritis
abdominales muy abdominales frecuentes Rash, urticaria Urticaria Urticaria
frecuentes frecuentes Rash, púrpura Conjuntivitis Afectación auditiva Conjuntivitis
Pleuritis Dolores torácicos Artralgia/poliartritis no Conjuntivitis Uveitis
Seudoerisipela rara frecuentes erosiva Ceguera (atrofia
Monooligoartritis Rash migratorio, Mialgia óptica)
Mialgia seudoerisipela Cefaleas, adenopatías
frecuente cervicales
Artralgia/artritis
no erosiva
Conjuntivitis,
uveítis, edema
peri-orbitario
Diagnóstico Genético Genético Determinación de las Genética Genética Genética
IgD séricas elevada,
aciduria mevalónica en
accesos, mevalonato
cinasa linfocítica

CINCA: chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome, síndrome neurológico, cutáneo y articular crónico infantil; FMF: fiebre mediterránea familiar; Ig:
inmunoglobulinas; MKD: déficit parcial de mevalonato cinasa; MW: síndrome de Muckle-Wells; TRAPS: síndrome periódico asociado al receptor TNF (factor de necrosis
tumoral); UFF: urticaria familiar al frío.

suele ser más difícil establecer el diagnóstico (un 50% de los casos
queda sin diagnosticar). El período de tratamiento tras la apari-
ción de los primeros síntomas es también más largo (en ocasiones
de varios años).
Las etiologías pueden ser las de las FPOD «clásicas» y pertene-
cer a los grupos etiológicos habituales (infecciosos, inflamatorios y
neoplásicos). No obstante, las FPOD recidivantes pueden también
estar relacionadas con enfermedades autoinflamatorias genéticas,
del grupo de las fiebres recidivantes hereditarias [5] , cuya expresión
clínica, para la mayoría de ellas, está bien identificada y relacio-
nada con trastornos de la inmunidad innata (Cuadro 2).
El grupo de las fiebres recidivantes hereditarias incluye seis
enfermedades principales: la fiebre mediterránea familiar, el
TRAPS (TNF receptor associated periodic syndrome, síndrome perió-
dico asociado al receptor TNF [factor de necrosis tumoral]), el
MKD (déficit parcial de mevalonato cinasa), la urticaria familiar
al frío, el síndrome de Muckle-Wells y el CINCA (chronic infantile
neurologic cutaneous and articular syndrome, síndrome neurológico,
cutáneo y articular crónico infantil). Estas tres últimas enfermeda-
des, que tienen en común una afectación cutánea urticariforme,
están calificadas como criopirinopatías, ya que están asociadas a
mutaciones de una proteína de la inflamación, la criopirina. Una
de las complicaciones graves de las fiebres recidivantes heredita-
rias está representada por la amiloidosis AA, que conviene detectar
precozmente y prevenir mediante un tratamiento eficaz de la
inflamación sistémica. Los pacientes y los familiares de primer
grado deben además ser derivados a consultas especializadas.
 Estrategia diagnóstica (Fig. 1)
Proceso clínico y pruebas complementarias
de entrada
La anamnesis y la exploración física precisa (que debe saberse
interpretar) son fundamentales. Un signo de alarma clínico per-
mite dirigir las pruebas complementarias y, en caso necesario,
una biopsia, lo que permite confirmar la hipótesis diagnóstica
mediante el análisis histológico. Los elementos que se deben bus-
car son principalmente los siguientes.
Anamnesis
• Datos del paciente: origen étnico, antecedentes tuber-
culosos, antecedentes quirúrgicos, colocación de prótesis
ortopédicas o vasculares, valvulopatías, alergias, anteceden-
tes tumorales, estado vacunal, relaciones sexuales de riesgo,
toxicomanía.
• Entorno: viaje a algún lugar exótico, actividades profesiona-
les, ocio, enfermedades del entorno, contagio, consumo de
marisco, etc.
• Características de la fiebre (continua, intermitente, etc.).
• Tratamiento: tratamiento habitual, tratamientos recientemente
prescritos, buscar medicamentos no considerados como tales
por el paciente, como los progestágenos.
Exploración física
Se deberá confirmar la fiebre y buscar sus características: se
tomará la temperatura después de unos 20 minutos de reposo
con el fin de descartar una hipertermia de esfuerzo; en la mujer,
se tendrá en cuenta el período del ciclo menstrual; la toma de
temperatura rectal expone al riesgo de ulceraciones rectales, por
lo que se podrá realizar cerca de los grandes vasos a nivel del hueco
axilar, en la ingle o con un termómetro electrónico de infrarrojos
a nivel del tímpano. En ocasiones es necesaria la hospitalización
para confirmar o descartar la existencia de fiebre, ya que permite
la toma de temperatura de forma rigurosa varias veces al día (en
reposo, como mínimo tres veces, a las mismas horas con el fin de
descartar una variación nictameral).

EMC - Tratado de medicina 3

E – 1-0602  Fiebres prolongadas de origen desconocido

Figura 1. Árbol de decisiones. Estrategia diag-

• HC, plaquetas, CRP nóstica ante una fiebre prolongada de origen
• lonograma, urea, creatinina, desconocido. AAN: anticuerpos antinucleares;
• ASAT, ALAT, GGT, FA, bilirrubina T+C ALAT: alanina aminotransferasa; ANCA: anticuer-
• Ferritina, CPK, LDH pos anticitoplasma de neutrófilos; ARN: ácido
• TSH ribonucleico; ASAT: aspartato aminotransferasa;
Estudio
• Electroforesis de las proteínas séricas BK: bacilo de Koch; CPK: creatinina-fosfocinasa;
inicial
• Hemocultivos × 3, ECBO ± coprocultivo CMV: citomegalovirus; CRP: proteína C reactiva;
• Serologías VEB, CMV, VIH ECBO: estudio citobacteriológico de la orina;
• Radiografía de tórax VEB: virus de Epstein-Barr; FR: factor reuma-
• IDR toideo; GGT: gamma-glutamiltranspeptidasa; Ig:
• ± TC toracoabdominopélvica
inmunoglobulinas; RM: resonancia magnética;
LDH: lactato deshidrogenasa; HC: hemograma
• TC toracoabdominopélvica (si no se realizó antes) completo; FA: fosfatasas alcalinas; PCR: reacción
• Ecografía cardíaca transtorácica ± transoesofágica en cadena de la polimerasa; TC: tomografía
• Biopsia de la arteria temporal si > 55 años computarizada; PET: tomografía por emisión de
• BK esputos, ± aspirado gástrico positrones; TSH: tirotropina; VIH: virus de la inmu-
• AAN, ANCA, FR, crioglobulina, complemento C3, C4 nodeficiencia humana; IDR: intradermorreacción.
Estudio de • Determinación ponderal de las inmunoglobulinas
2.a intención • SSerologías: hepatitis, intracelulares (Coxiella, Borrelia, Rickettsia, Yersinia,
Salmonella, brucelosis, sífilis), parvovirus B19
• Ante sospecha: punción lumbar, punción de ascitis, biopsia cutánea,
consulta ginecológica, RM pélvica, TC senos paranasales, ferritina
glucosilada, PCR ARN 16S/18S
• Consulta de oftalmología, otorrinolaringología, ginecología

• PET ± biopsias dirigidas

• Ecografía cardíaca transesofágica
• Endoscopias digestivas, bronquiales
Estudio de • Biopsia osteomedular
3.a intención • Biopsia hepática
• Arteriografía mesentérica laparoscópica
• Prueba terapéutica
• Genética, determinación de las IgD ante cuadro de fiebre recidivante

Se intentará precisar el modo de inicio de la fiebre. Clásica- Cuadro 3.

mente, se considera que un inicio agudo sugiere un proceso Principales variedades de curva térmica y orientaciones etiológicas clási-
infeccioso, que un inicio progresivo está a favor de una tuber- camente descritas.
culosis y que un inicio insidioso apunta hacia una neoplasia o Tipo de fiebre Aspecto de la curva Orientaciones
una enfermedad inflamatoria. Así mismo, el aspecto de la curva térmica etiológicas
de la temperatura aporta clásicamente informaciones sobre el ori-
gen de la fiebre, a pesar de que este dato es objeto de dudas en la Remitente Fiebre irregular, oscilante; Primo invasión
actualidad, por los progresos de la medicina diagnóstica (Cuadro temperatura infra-normal palúdica, brucelosis
3). por la mañana, elevada Tuberculosis cavitada,
por la noche abscesos internos
Se buscarán también los siguientes signos:
• examen cutáneo: púrpura, escara de inoculación (fiebre boto- Intermitente La temperatura se Paludismo secundario
nosa mediterránea), eritema nudoso, etc.; normaliza entre los picos Fiebres de los
• examen neumológico: foco auscultatorio, pleuritis; febriles «reservorios» (vías
• examen vascular: soplo cardíaco o vascular, abolición del latido biliares, vías urinarias)
de las arterias temporales; Séptica Fiebre sin ritmo, sin Sepsis
• adenopatías, hepatoesplenomegalia; orden con grandes
• foco infeccioso otorrinolaringológico/dental latente; variaciones entre los
• tactos pélvicos y palpación mamaria (neoplasia); extremos
• examen digestivo y urológico (que puede orientar a una infec- En meseta Fiebre elevada estable Salmonelosis,
ción en sistema digestivo o urinario); tuberculosis, virosis,
• disociación pulso/temperatura (fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre hemopatías
facticia). Fiebre Picos febriles repetidos Borreliosis
Tras esta primera etapa clínica, deben descartarse dos diagnós- recidivante que aparecen con relativa Hemopatías
ticos concretos: las fiebres medicamentosas, que requieren un regularidad de inicio y (linfoproliferación)
estudio minucioso de la medicación del paciente, y las fiebres final bruscos
facticias. Apirexia tras los picos
Por último, el estudio complementario de entrada puede febriles
incluir hemograma, CRP, perfiles hepático y renal, CPK, LDH, Fiebre ondulante Picos febriles de inicio y Brucelosis, endocarditis
electroforesis de las proteínas plasmáticas, tres hemocultivos final progresivos que Hemopatías
repetidos sistemáticamente, ECBO, serologías (VIH, VEB, CMV) alternan con fases de (linfoproliferación)
y TC toracoabdominopélvica. En caso de sospecha de endo- apirexia
carditis infecciosa, se realizará una ecografía cardíaca en esta Febrícula Temperatura en torno a Tuberculosis,
etapa. Ante una FPOD se realizarán sistemáticamente una orto- los 38 ◦ C endocarditis
pantomografía y una radiografía de los senos paranasales en Hipertiroidismo
busca de un foco infeccioso dental y de una sinusitis crónica, Conectivitis
respectivamente. Cualquier etiología

4 EMC - Tratado de medicina


Interpretación de los primeros resultados
y proceso diagnóstico de segunda elección
Esta etapa consiste en hacer la síntesis de los primeros resultados
(clínicos y complementarios) y continuar el proceso diagnóstico
si todavía no ha dado resultados.
Exámenes biológicos
De entrada, algunos resultados del estudio biológico de base
pueden orientar al médico. La ausencia de síndrome inflamatorio
orientará hacia una fiebre facticia, por ejemplo. Algunas anoma-
lías del hemograma son sugestivas: una eosinopenia podría sugerir
una infección bacteriana [5, 6] ; una eosinofilia obliga a descartar en
primer lugar una parasitosis, y buscar, en función de los resultados
clínicos, una hemopatía, un tumor sólido o una vasculitis. Ante
una hiperferritinemia, se debe buscar un aumento de los trigli-
céridos y, si existe una pancitopenia, se realizará un mielograma
en busca de un síndrome de activación macrofágica (o síndrome
de activación linfohistiocítica). La ferritina glucosilada, cuando su
nivel es bajo, ayuda a establecer el diagnóstico de enfermedad de
Still.
El estudio inmunológico puede incluir la búsqueda de anti-
cuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA), crioglobulinemia de consumo de las proteínas del com-
plemento (C3, C4), y tendrá que repetirse en caso de alta sospecha
de vasculitis.
Se realizarán tres hemocultivos sistemáticos en ausencia de
fiebre o, idealmente, en período febril. Se deben considerar
las punciones de líquidos biológicos (punciones pleural, lum-
bar, etc.) en función de los signos de alarma identificados
que permitirán realizar análisis bioquímicos, microbiológicos y
citológicos (citología estándar y en ocasiones inmunofenoti-
pificación).
En caso de sospecha de focos infecciosos decapitados por
una antibioticoterapia empírica (sobre todo comunitaria) o de
endocarditis con hemocultivos negativos, se debe informar al
laboratorio de microbiología de la necesidad de realizar cultivos
más amplios. Los progresos en biología molecular constituyen una
ayuda diagnóstica de numerosas enfermedades infecciosas. Las
técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) universales
(cebadores universales de ácido ribonucleico [ARN] ribosomal 16S
para las bacterias y 18S para los agentes fúngicos) solicitadas
en sangre total y en tejido valvular, han permitido establecer
el diagnóstico de endocarditis con hemocultivos negativos en
la serie de Fournier et al en el 14% y el 69,1% de los casos,
respectivamente [7] .
Pruebas de imagen
• Ecografía cardíaca: se debe realizar de forma sistemática en
busca de una endocarditis y de urgencia en caso de soplo car-
díaco. La ecografía transtorácica puede resultar técnicamente
difícil (mala ecogenicidad del paciente); en este caso, está
indicada la ecografía transesofágica (de mayor sensibilidad diag-
nóstica).
• TC toracoabdominopélvica: incluida en la estrategia diag-
nóstica, debe realizarse si no se hizo previamente. Permite
orientar el diagnóstico en el 25% de los casos de FPOD [8] ,
sobre todo en el caso de focos infecciosos internos, tumor o
hematoma. Permite precisar las zonas que se van a biopsiar
si todavía no se ha establecido el diagnóstico en esta segunda
etapa.
• Doppler venoso: incluso en ausencia de manifestaciones clíni-
cas evidentes, las trombosis venosas profundas, sobre todo las
de grandes vasos (vena cava, venas pélvicas), pueden provocar
FPOD y por lo tanto deben buscarse.
Biopsias
Se realizarán biopsias en función de los signos de alarma. Siste-
máticamente, en la estrategia diagnóstica se realizará una biopsia
de la arteria temporal, de forma precoz si el cuadro clínico es suges-
EMC - Tratado de medicina
Fiebres prolongadas de origen desconocido  E – 1-0602
tivo de enfermedad de Horton y en caso de FPOD en un paciente
mayor de 55 años. Las formas febriles puras de la enfermedad de
Horton existen y presentan incluso una frecuencia elevada en
algunas series: por ejemplo, 18 de 107 pacientes en la serie de
Zenone [3] .
Consultas especializadas
Se pueden considerar las consultas de ginecología, de otorri-
nolaringología y de oftalmología en busca de un signo de
alarma.
Estudio de tercera elección
Si no se ha establecido el diagnóstico al cabo de estas dos pri-
meras etapas, conviene reiniciar la anamnesis al paciente y repetir
de nuevo la exploración física. Está también justificado considerar
realizar las siguientes pruebas:
• tomografía por emisión de positrones asociada a la TC (PET-
TC): la PET-TC es una prueba de imagen funcional que permite
visualizar las zonas en las cuales está aumentado el metabo-
lismo glucídico. Se observa una hipercaptación a nivel de las
lesiones neoplásicas, granulomatosas o infecciosas. Numerosos
estudios demuestran la eficacia diagnóstica de esta prueba en
las FPOD (útil en alrededor del 30% de los casos) [2] . Según una
reciente serie turca, la PET-TC sería incluso capaz de detectar la
causa de las FPOD en cerca del 60% de los casos [9] . Una anemia,
un aumento de la CRP y adenopatías serían factores predictivos
de eficacia de la PET-TC [10] . En concreto, esta prueba permite
diagnosticar las vasculitis de grandes vasos (frecuencia impor-
tante en las FPOD). Algunos autores realizan por lo tanto la
PET-TC muy precozmente en los estudios de las FPOD [9, 11] .
Sin embargo, las actuales dificultades para conseguir realizar
rápidamente este tipo de prueba no deben retrasar el proceso
diagnóstico;
• endoscopias digestivas: presentan un interés particular en un
paciente con anemia ferropénica asociada. Numerosos equipos
las realizan como tercera elección incluso en ausencia de una
señal de alarma, para buscar una neoplasia digestiva, debido a
la elevada frecuencia de estos cánceres en la población gene-
ral. Además, las colitis inflamatorias (sobre todo la enfermedad
de Crohn) pueden también manifestarse con una FPOD. Biop-
sias con estudio histológico dirigido pueden también permitir
establecer diagnósticos de parasitosis en un paciente inmuno-
deprimido, de enfermedad celíaca o de enfermedad de Whipple.
Así mismo, el diagnóstico de enfermedad de Whipple podrá
basarse en los resultados de las PCR de los líquidos y tejidos
digestivos o extradigestivos, buscando el material genético de
Tropheryma whipplei;
• broncoscopias (en ocasiones asociadas a un lavado broncoal-
veolar): se realizan casi siempre en presencia de una señal
de alarma clínica, de tabaquismo o de anomalías tomo-
gráficas;
• biopsia osteomedular: puede resultar útil en algunas afeccio-
nes responsables de FPOD (linfoma, metástasis de un tumor
sólido y, más infrecuentemente, granulomatosis, leishmaniosis
medular, mastocitosis). Puede también incluirse en el proceso
diagnóstico si se observa un síndrome de activación macro-
fágica (o síndrome de activación linfohistiocítica) ante una
pancitopenia con hiperferritinemia, hipertrigliceridemia y per-
turbación del perfil hepático. Pero, en este caso, un mielograma
es la prueba de elección para buscar imágenes de hemofagoci-
tosis;
• biopsia hepática: resulta útil en los pacientes con sospecha
de linfoma o granulomatosis o enfermedad por sobrecarga y
perturbaciones del perfil hepático. Sin embargo, se trata de
una prueba invasiva que presenta un riesgo hemorrágico, y
la relación beneficio/riesgo debe ser discutida por el equipo
médico;
• arteriografía mesentérica laparoscópica (en ocasiones con imá-
genes hepáticas): deberá ser considerada en caso de sospecha
de una panarteritis nudosa, que es una vasculitis sistémica que
afecta a los vasos de calibre mediano y que puede manifestarse
5
E – 1-0602  Fiebres prolongadas de origen desconocido
con una FPOD. Esta prueba diagnóstica también es invasiva y
su indicación requerirá una valoración de la relación benefi-
cio/riesgo.
Prueba terapéutica
En ocasiones el médico puede encontrarse ante un
«estancamiento diagnóstico» (cuando el proceso diagnóstico
no ha dado resultados al término de las tres etapas lleva-
das a cabo correctamente, debido sobre todo a los límites de
sensibilidad de las pruebas complementarias) y/o ante una
urgencia terapéutica (cuando el estado clínico del paciente
empeora). En estos casos, se debe considerar realizar una prueba
terapéutica.
De esta forma, ante una alta sospecha de tuberculosis
(paciente anciano, proveniente de una zona endémica, posi-
ble contagio, etc.), se propondrá un tratamiento antituberculoso
de prueba, incluso en ausencia de datos microbiológicos. Se
aplica el mismo razonamiento para los gérmenes intracelula-
res con un tratamiento con tetraciclinas y para las endocarditis
con hemocultivos negativos en un paciente con valvulopatía
conocida.
Cuando se sospecha una vasculitis, una enfermedad de Still
del adulto, incluso una granulomatosis no infecciosa sarcoidósica
(origen muy raro de una FPOD), también se puede recomendar
una corticoterapia de corta duración, pero únicamente cuando
se haya podido descartar un proceso infeccioso tras un correcto
estudio microbiológico.
“ Puntos esenciales
Diagnósticos urgentes
• Algunos diagnósticos deben conducir a la realización de
estudios urgentes en medio hospitalario.
• La endocarditis puede presentarse como una fiebre sim-
ple, y la hospitalización permite realizar rápidamente tres
hemocultivos sistemáticos y en los picos febriles y buscar
posibles vegetaciones en la ecografía cardíaca.
• La enfermedad de Horton es una causa frecuente de fie-
bre prolongada en un paciente mayor de 55 años. Debido
a la gravedad de la afectación visual (riesgo de ceguera),
se debe siempre tener en cuenta en la exploración física
y se debe realizar rápidamente una biopsia de la arteria
temporal.
L. Partouche, Interne, diplôme d’étude spécialisée de médecine interne.
P. Guilpain, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (p-guilpain@chu-montpellier.fr).
Université Montpellier 1, Service de médecine interne, maladies multi-organiques de l’adulte, Centre de compétence des maladies auto-immunes rares de
l’adulte, Hôpital Saint-Eloi, CHRU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Partouche L, Guilpain P. Fiebres prolongadas de origen desconocido. EMC - Tratado
de medicina 2015;19(4):1-6 [Artículo E – 1-0602].
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6 EMC - Tratado de medicina
 Conclusión
Las fiebres prolongadas de origen desconocido representan un
difícil reto diagnóstico, a pesar de los avances de la medicina diag-
nóstica tanto en el campo de la biología y de la radiología como
en el campo de la histopatología. No hay que perderse en la reco-
gida de datos, y la estrategia diagnóstica debe aplicarse paso a
paso. El antiguo dicho según el cual «el tiempo es la mejor prueba
complementaria» también puede comprobarse, y puede suceder
que el cuadro clínico ofrezca nuevas manifestaciones que permi-
tan establecer el diagnóstico. De esta forma, ante una FPOD, un
minucioso estudio semiológico, un gran rigor en la síntesis sin-
drómica y la paciencia permiten establecer un diagnóstico en la
mayoría de los casos.
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Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
legales al paciente complementarias evaluación clinico