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Depresión y Suicidio en la Adolescencia*

Dra. Susana E. Quiroga

Estado actual del problema

Desde hace varios años estoy investigando ciertas problemáticas que se reiteran
en la clínica actual con adolescentes. En ella he observado dos cuestiones: a) el fracaso
de la técnica en algunos casos y b) la iatrogenia terapéutica debido a fallas en las
herramientas psicoterapéuticas que conducen la dirección de la cura en especial, las
dirigidas al trabajo del sueño y de “lo inconsciente”. Allí donde la verbalización ha
fallado se ponen de manifiesto otras formas de vida psíquica, que requieren ser
pensadas y retrabajadas.

Me refiero a aquellos cuadros clínicos, en los que, en el lugar de la palabra


suelen aparecer transformaciones diversas tales como los síndromes psicosomáticos
propiamente dichos y sus combinaciones, que van desde las adicciones (alcoholismo,
tabaquismo, drogadicción, trastornos de la alimentación), a los trastornos orgánicos o
funcionales (asma, enfermedades de la piel, inmunológicas, endocrinas, etc.). O el
pasaje al acto, como las acciones desenfrenadas en el contexto : accidentofilia, diversas
formas de violencia, o actos suicidas. O trastornos de los afectos, como estados
depresivos, abulia, conductas desvitalizadas, paralización, inhibiciones graves,
bloqueos, o ataques de pánico. Aludimos pues, a cuadros donde existen irregularidades
en el trabajo del preconsciente, y donde cobra importancia el punto de vista económico.

Estos trastornos, presentes en la mayoría de estos pacientes, debido a la


ausencia de “las producciones verbales clásicas”, fueron desechados del campo
psicoanalítico o bien, en ocasiones, tratados como “resistencias”. Actualmente
asistimos pues a un curioso panorama en el campo de la clínica. Mientras desde algunas
perspectivas psicoanalíticas, estos cuadros son visualizados como las fronteras o los
bordes de las estructuras tradicionalmente propuestas, ellos constituyen en el presente,
el centro de la psicopatología y la clínica de la consulta con adolescentes, niños y
familias, tanto hospitalaria como privada, educacional, forense, o empresarial, con la
que el profesional de la salud se enfrenta diariamente y a las que debe dar respuesta.

La detección de algunos de estos trastornos se dificulta, puesto que suelen


presentarse en una variedad heterogénea de discursos a veces sobreadaptados, otras
veces especulador, catártico o caótico. En otros casos, su difícil abordaje se debe a la
violencia que el paciente promueve sobre su propio cuerpo o sobre el contexto familiar
o social. Un tercer problema es que estas conductas aparecen siempre en forma
combinada, tanto en el mismo sujeto como en las familias o el contexto institucional

* La exposición será ilustrada con viñetas clínicas que permitan la comprensión del
trípode teoría-técnica y clínica

Marco Teórico

Nuestro objetivo es brindar un marco de comprensión global de estos


trastornos, desde una perspectiva de abordaje centrada en la metapsicología
psicoanalítica, en función de que observamos que la gravedad de los problemas
enunciados más arriba, sumado a la perentoriedad de la cura han llevado, en ocasiones,
a una fragmentación de los enfoques y las técnicas. Por tal razón proponemos articular
aportes provenientes de la teoría psicoanalítica freudiana y de diversas escuelas
posfreudianas, originados en conceptos dispersos y poco considerados en los textos
freudianos, como la escisión del yo, la alteración de la autoconservación, la alteración
de la percepción-conciencia, y el valor del afecto y del cuerpo como fuente pulsional y
no solamente como receptáculo de marcas simbólicas.

Asimismo, las prácticas ligadas con estas patologías entre las que se encuentran
la depresión y el suicidio adolescente, si bien cada una tiene su especificidad, se hallan
inevitablemente articuladas con la clínica de la neurosis y la psicosis, así como también
entramada con enfoques familiares e institucionales, y el establecimiento de redes
sociales y comunitarias transitorias.

Consideramos que enfrentarse con estas patologías significa profundizar en el


conocimiento de la constitución, transformación y alteraciones del narcisismo, así como
buscar las herramientas técnicas, que se centrarán no tanto en las “resistencias del
paciente” como en las habilidades del terapeuta, el estudio de su contratransferencia y
de su análisis personal profundo

Ya Freud (1940a, pág.180) llamó la atención sobre este hecho al expresar que:

“ Entre los neuróticos hay personas en quienes, a juzgar por todas sus
reacciones, la pulsión de autoconservación ha experimentado ni más ni menos que un
tras-torno (Verkehrung). Parecen no perseguir otra cosa que dañarse y disminuirse a
sí mismos. Quizá pertenezcan también a este grupo las personas que al fin perpetran
realmente el suicidio. Suponemos que en ellas han sobrevenido vastas desmezclas de
pulsión a consecuencia de las cuales se han liberado cantidades hipertróficas de la
pulsión de destrucción vuelta hacia adentro. Este yo no puede ya cumplir las tareas
que el mundo exterior, incluida la sociedad humana, le impone. Su actividad está
inhibida por unas rigurosas prohibiciones del superyó, su energía se consume en
vanos intentos por defenderse de las exigencias del ello. Además por las continuas
invasiones del ello, está dañado en su organización, escindido en el interior de sí”.

Investigaciones realizadas desde distintas corrientes psicológicas coinciden en


afirmar que estas patologías de la autodestrucción se producen con mayor incidencia
en la franja de la adolescencia y adultez joven. Esta realidad parece mostrar que este
momento de la vida constituye no solo el de mayor capacidad vital, sino también su
mayor posibilidad de autodestrucción. En todos ellos, el análisis profundo revela la
presencia constante de sentimientos de depresión, desesperanza y/o desesperación y la
sensación de encontrarse ante una situación traumática que desborda al yo, llevándolo a
la paralización, al abrumamiento psíquico y al pasaje al acto. Psicoanalistas de diversas
corrientes han registrado este hecho clínico llamándolo de diferentes formas: situación
de “impasse”, sin salida, de atolladero, paradojal, de derrumbe, colapso, catástrofe, de
desmantelamiento psíquico.

La confrontación del adolescente con “su incapacidad de resolver problemas


que él siente irresolubles” abre la posibilidad del pasaje al acto autodestructivo. Esta
situación, conformada intrapsíquicamente, tiene en el funcionamiento familiar
patológico una de sus raíces por lo cual las estrategias clínicas se ven llevadas a incluir
(necesariamente y bajos determinados lineamientos técnicos) a sus miembros.

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Las manifestaciones

Intentaré, pues, luego de esta presentación, la comprensión de uno de estos


fenómenos de autodestrucción, quizá el más violento, ejecutado contra sí mismo: el
acto suicida en la adolescencia y su relación con la depresión.

Algunas preguntas básicas:


1. ¿ Hay puntos comunes entre depresión y adolescencia?
2. ¿ Hay conductas clínicas (manifestaciones) que permiten observar en
forma directa la depresión en la adolescencia o es más común detectarla a través de sus
equivalentes, como depresiones enmascaradas?
3. ¿En que medida el medio familiar y contextual incide sobre la depresión
y la determinación suicida?, y finalmente
4. ¿ Cuál es la relación entre depresión suicidio y adolescencia?

1. Relación entre depresión y adolescencia

Es evidente que hay una relación entre la depresión y la adolescencia. Las


pérdidas con las que el adolescente se enfrenta, justifican plenamente su relación con el
proceso de duelo. Sin embargo estas pérdidas corresponden a niveles intrapsíquicos
diferentes (Quiroga 1990-1997). Aquellas que se relacionaron con la pérdida de
vínculos narcisistas, difieren de la pérdida de vínculos de amor objetal, o la más
recientemente trabajada por mí en la investigación sobre el proceso migratorio y que se
refiere a la pérdida del contexto.

2. Manifestaciones y depresiones enmascaradas

Otro punto importante para profundizar es la variedad de formas en que se


manifiesta la depresión y en especial, su enmascaramiento, ya que este último
condiciona el gran riesgo psíquico de la autodestrucción. El tedio o la abulia que se
manifiesta por la pérdida de interés, (en si mismo y/o en los objetos), el vacío o, los
saltos de humor reiterados que sí se prolongan, constituyen el riesgo de un cuadro
depresivo grave, aparecen enmascaradas como crisis de ansiedad difusa; sensación de
inutilidad ; comienzo de dificultades en el ámbito escolar ; interminables reproches
hacia los padres, que en la Adolescencia Tardía se extiende a las instituciones y/o a la
sociedad ; ideaciones sobre la muerte propia y la de los padres.

Estos trastornos del estado de ánimo y las crisis de ansiedad difusa suelen
constituir una dupla frecuente en los adolescentes deprimidos. Sus manifestaciones
habituales las constituyen las crisis somáticas (sudoración fría, taquicardia, falta de aire,
ahogo, etc.) encubridoras de la tristeza subyacente, que cuando emerge se transforma
en crisis de llanto. Como expresé más arriba, poco a poco esta tristeza se acompaña de
ideas “inevitables” de muerte, amenazas o intentos de suicidio. Sus transformaciones
enmarcadas en forma de síntomas suelen aparecer como trastornos del sueño, de la
alimentación, dificultades en la atención, sensación de fatiga, cansancio y lentitud
motora o su contrario, la aceleración y agitación motriz, irritabilidad, conductas
adictivas o delictivas, amenazas o intentos de suicidio; actos impulsivos como la
accidentofilia bajo los efectos del alcohol y la droga, son algunos de los
enmascaramientos de la depresión adolescente. Hasta aquí podríamos conjeturar que el
proceso adolescente incluye una depresión subyacente, pero el desafío de nuestro

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trabajo clínico es poder pronosticar cuando la depresión es de índole patológica,
cuando es la esperable y finalmente cuando la depresión es desmentida o desestimada y
se transforma en los síntomas observables antedichos.

Veamos ahora cuales son los determinantes familiares y contextuales que ponen
en riesgo la vinculación entre depresión y pasaje al acto.

3. Determinantes familiares y contextuales

Las características de las familias de adolescentes deprimidos son comprendidas


de manera diferente según distintos autores. En algunos casos se privilegia la
correlación como factor de riesgo los conflictos de pareja, divorcio, dificultades
socioeconómicos. Otros autores entienden que resulta necesario un análisis más
discriminativo para evaluar la influencia de los hechos externos sobre la depresión
adolescente Por ejemplo, la desaparición o fallecimiento temprano de un progenitor,
antecedentes de alcoholismo, suicidio, o depresión en las dos generaciones antecesoras,
suelen ser con mayor frecuencia factores vinculantes entre depresión adolescente y
familia

Diversos autores (Herny, C. y otros, 1993) realizaron una síntesis de las


investigaciones de la última década acerca de los indicadores observables patológicos
detectados en familias con hijos adolescentes con conductas suicidas. Ellos son :
1) Pérdida de un miembro significativo de la familia o un amigo íntimo, por muerte,
divorcio o enfermedad mental.
2) Conductas de rechazo afectivo de uno o ambos padres, hijos “no deseados” que son
vividos como una carga y que así lo manifiestan en peleas familiares y en presencia
del mismo.
3) Problemas económicos en la pareja parental, debido a la permanente inseguridad o
excesiva presión a causa de deudas, quiebras comerciales, mala administración o
adquisición ilícita, etc.
4) Alcoholismo de uno o ambos padres.
5) Estados depresivos e intentos de suicidio en los padres u otros miembros de la
familia.
6) Expectativas de éxito de los padres hacia sus hijos como forma de satisfacer deseos
narcisistas patológicos.
7) Migraciones o mudanzas familiares, y consecuente pérdida de los contextos de
origen.
8) Falta de comunicación y pobre integración entre los miembros de la familia, debido a
un alto grado de conflicto y frecuentes peleas en la pareja. La poca cohesión y la
pobre afectividad coexisten con pautas rígidas de interacción que se alternan con
escenas violentas de celos entre la pareja y/o los hermanos
9) Violencia y abuso sexual o agresión física en la infancia.
10) Adolescentes que intentan salidas pseudo-independientes como reacción ante el
desamparo, formando su propia familia y asumiendo responsabilidades en forma
prematura.
11) Fracaso en la relación con sus padres, ruptura de un amor adolescente y
conductas delictivas manifiestas precedidas por una infancia hiperactiva que ha
ocultado un estado depresivo latente y crónico.

En este trabajo los autores han recopilado diferentes investigaciones, que si bien
apuntan a brindar información acerca de indicadores familiares de tipo objetivo como

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causa del suicidio adolescente, a la vez reúnen factores determinantes de distintas
jerarquías. Si hacemos un rápido examen de los puntos propuestos vemos que algunos
podrían referirse a modalidades más permanentes, debido a hechos ocurridos
tempranamente, como por ejemplo abuso sexual y/o físico en la infancia; otros en
cambio podrían aludir a estados más actuales que operan como causa desencadenante,
por ejemplo una mudanza, la pérdida de un miembro por muerte o ruptura de un amor
adolescente.

Creo que en este apartado se abre una línea de interrogantes, enriquecedora y


de complejización para pensar en conjunto, acerca de como discriminamos las
diferentes formas que provoca la separación contextual y la de los vínculos primarios en
diferentes adolescentes. Algunos frente a la pérdida de vínculos tales como el padre
nutricio o la madre protectora muestran manifestaciones directas como estados
depresivos o depresivo-ansioso. En cambio, están aquellos que frente a la intolerancia
intrapsíquica de este afecto, erigen defensas más radicales frente a las pérdidas. Me
refiero al uso de defensas como la desmentida o la desestima donde se pondera en
mayor grado la tendencia a la destrucción o aniquilación del objeto, o el pasaje al acto,
o el desenfreno pulsional, generalmente con riesgo de la propia aniquilación. Estos
últimos desde el punto de vista de la categoría diagnóstica, quedarían comprendidos
dentro de los estados límite.

4. Relación entre depresión y suicidio en la adolescencia

Finalmente existen dos puntos en la correlación entre depresión y suicidio que


deseo tratar.
El primero se refiere a que en los diagnósticos psicológicos o psiquiátricos de
adolescentes con intentos de suicidio, el estado depresivo, nosológicamente hablando,
no se acompaña de una semiología fácilmente detectable. Para algunos autores, la
ideación o tentativa de suicidio solo forma parte de la crisis adolescente. Por el
contrario, para otros este síntoma se considera formando parte de una perturbación
importante desde el punto de vista económico, un trastorno en la disposición pulsional,
especialmente de las pulsiones de autoconservación así como también de las defensas,
especialmente desmentida y desestima y consecuentemente el riesgo del pasaje al acto.

Existen índices observables y claros a tomar en cuenta que permiten detectar


como y cuando la depresión puede conducir a un desenlace suicida. Constituyen puntos
de referencia para una evaluación del riesgo algunos índices ya mencionados
anteriormente Ellos son :

* la imposibilidad de elaboración del duelo que aparece como duelo no sentido, no


significado;
* la rigidez, intensidad y trastocamiento de los procesos proyectivos;
* los trastornos en la elaboración del pensamiento, es decir: fallas en la organización
del yo de realidad definitivo;
* fallas en las vicisitudes de la díada temprana, una madre con poca o casi nula
capacidad empática;
* fallas en la estructuración del yo real primitivo, que organiza la necesidad y la
autoconservación y la consecuente perturbación en el establecimiento de los ritmos
vitales tempranos;

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* presencia de un vínculo particular que llamé adicción al psicótico. Se trata de un
vínculo mudo en el cual el adolescente actúa como portavoz de la locura muda y
escindida de uno o de ambos progenitores, y finalmente
* un precario “sentimiento de si” que se presenta con características restitutivas y que
supone un fracaso en la identificación primaria, fundante de la posibilidad de
subjetivación.

Dejo estos interrogantes acerca de la teoría, la clínica y la técnica para ser


debatidas con ustedes en un taller sobre material clínico.

Muchas
Gracias