ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn S , UMUR 67 TH DENGAN DIAGNOSA MEDIS “ HIPOTENSI “

DI UPT. TERPADU HARAPAN KITA

CICI DEVIYANI
15701020043

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2017
Nama mahasiswa : Cici Deiyani

Tempat praktek : UPT. Terpadu Harapan Kita

Tanggal : 04 Desember 2017

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. S

Umur : 67 th

Jenis kelamin : Laki- laki

Alamat : -

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Sd

Pekerjaan : -

Sumber : Klien

II. Struktur keluarga

No Nama Umur JK Hub dg klien Pendd Pekerjaan Keterangan

IRT
1 Kasih 68 th P Isteri SD Sakit
Wiraswasta
2 Bambang 35 th L Anak SMP Sehat
 Genogram

+ +

+ + + +

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Klien
: Tinggal 1 rmh
+ : Meninggal

III. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis atau penyakit
keturunan yang lain. Namun istrinya mengalami kecelakaan terjatuh di kamar mandi dan
sekarang hanya tirah baring saja

IV. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat ini: Klien menggatakan pusing
2. Apa yang dipikirkan saat ini: Klien menggatakan hanya memikirkan istrinya yang sedang
sakit
3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini: Klien menggatakan istrinya lah yang paling
Difikirkan
 4. Riwayat keluhan utama : Klien menggatakan sakit kepala, klien mengatakan sakit kepala
saat baru bangun tidur, dan pusing berkutang saat duduk atau
berbaring, skala nyeri 3, klien menggatakan sakit kepala didaerah
dahinya, klien menggatakan durasi sakitnya selama 5 menit, TD :
80/50 mmHg, klien menggatakan susah tidur, klien menggatakan
susah tidur karena sering terbangun di malam hari, klien terlihat
lemas, klien terlihat tidak bersemangat, jam tidur klien hanya 5
jam saja
5.Riwayat penyakit dahulu : Klien menggatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit
pneumoni

V. Pengkajian Pola kebiasaan sehari -hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : Klien menggatakan makan 3 kali sehari yaitu sarapan pagi,

makan siang dan makan malam

selera makan : Klien menggatakan tidak pilih-pilih soal makanan, klien
makan semua makanan yang telah di hidangkan
jenis makan : Sayur-sayur, ikan, tempe dll
kebiasaan sebelum makan : Klien menggatakan kebiasaan sebelum makan mencuci
tanggannya terlebih dahulu
makanan yang tidak disukai : Klien menggatakan menyukai semua jenis makanan
alergi makanan : Klien menggatakan tidak memiliki alergi apapun terhadap
makanan
pantangan makanan : Klien menggatakan tidak memiliki makanan pantangan
keluhan yg berhubungan dg makanan: Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK : Klien menggatakan tidak mempunyai masalah pada BAK
b. BAB : Klien menggatakan BAB lancar sehari 2 kali, klien menggatakan tidak memakai
obat pencahar
3. Personal hygiene
 a. Mandi : Klien menggatakan klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore
b. Oral hygiene : -
c. Cuci rambut : Klien menggatakan terkadang mencuci rambutnya dengan shampo saat
terasa gatal
d. Kuku dan tangan : Kuku klien tidak terlihat panjang
4. Istirahat dan tidur : Klien menggatakan istirahatnya kurang, klien menggatakan susah
untuk tidur, tidur malam sering terbangun, dan Klien menggatakan
selalu menjaga istrinya
5. Kebiasaan mengisi waktu luang : Klien menggatakan mengisi waktu luangnya dengan
sholat, mengaji dan merawat istrinya
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : Susah untuk tidur malam karena menjaga

istrinya yang sedang sakit

VI. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Klien menggatakan mengeluh sakit kepala
dan sering pusing, badannya seperti goyang
b. Gejala yg dirasakan : Pandangan buram dan lemas
c. Faktor pencetus : Akibat dari sulit tidurnya klien sering merasa pusing
d. Timbul keluhan : Timbulnya pada saat baru bangun tidur
e. Waktu timbulnya : Timbulnya pada saat bangun tidur
f. Upaya mengatasi : Klien menggatakan saat pusing klien duduk saja di tempat tidur
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah di derita : Pneumoni
b. Riwayat alergi : Klien menggatakan tidak mengalami alergi makanan dan obat apapun
c. Riwayat kecelakaan : -
d. Riwayat dirawat di RS : Klien menggatakan sebelumnya pernah di rawat di RS karena

sakit pneumoni
 e. Riwayat pemakaian obat : Klien menggatakan setiap hari klien minum obat rutin dari
RSUD, Klien menggatakan klien kontrol setiap bulan

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 TD : 80 / 50 mmHg. Nadi: 71 x/menit, Respirasi : 21 x/menit dan
 Temperatur : 36 °C, BB : 57 Kg dan TB : 165 Cm
a. Umum ya tidak

 Kelelahan : 
 Perubahan berat badan 1 tahun yg Lalu : 
 Perubahan nafsu makan : 
 Demam :

 Keringat malam :
 Kesulitan tidur : 
 Sering pilek,infeksi : 
 Penilaian diri terhadap seluruh status : 
 Kesehatan :

 Kemampuan melakukan ADL(aktivitas Kehidupan
sehari hari) : 
b. Integument ya tidak
 Lesi/luka : √
 Pruritus : √
 Perubahan pigmentasi : √
 Perubahan tekstur : √
 Perubahan neevi : √
 Sering memar : √
 Perubahan rambut : √
 Perubahan kuku : √
 Kalus : √
 Pemajanan lama terhadap matahari : √
 Pola penyembuhan lesi,memar : √
c. Hemopoetik ya tidak
 Perdarahan/memar abnormal : √

 Pembengkakan kelenjar limfe : √

 Anemia : √

 Riwayat transfuse darah : √

d. Kepala ya tidak
 Sakit kepala : √

 Trauma masa lalu : √

 Pusing : √

 Gatal pada kulit kepala : √

e. Mata ya tidak
 Perubahan penglihatan : √

 Kacamata/lensa kontak : √

 Nyeri : √

 Air mata berlebihan : √

 Pruritus : √

 Bengkak sekitar mata :

 Floater :
 Diplopia :
 Kabur : √

 Fotofobia :
 Skotomata :
 Riwayat infeksi : √

 Tanggal pemeriksaan paling akhir

 Tanggal pemeriksaan gluoma paling Akhir
f. Telinga ya tidak
 Perubahan pendengaran : √

 Rabas :
 Tinnitus :
 Vertigo : √

 Sensitivias pendengaran : √

 Alat-alat protesa :
 Riwayat infeksi : √

 Tanggal pemeriksaan paling akhir :

 Kebiasaan perawatan telinga : √

 Dampak pada penampilan ADL :

g. Hidung dan sinus ya tidak
 Rinorea : √

 Rabas :
 Epistaksis :
 Obstruksi : √

 Mendengkur :
 Nyeri pada sinus :
 Drip postnasal :
 Alergi : √

 Riwayat infeksi :
 Penilaian diri pada kemampuan olfaktori :

h. Mulut dan tenggorokan ya tidak

 Sakit tenggorok : √

 Lesi/ulkus :
 Serak : √

 Perubhan suara : √
 Kesulitan menelan :
 Perdarahan gusi :
 Karies : √

 Alat-alat prostesa :
 Riwayat infeksi :
 Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir :
 Pola menggosok gigi
 Pola flossing
 Masalah dan kebiasaan membersihkan
 Gigi palsu

i. Leher ya tidak
 Kekakuan : √

 Nyeri/nyeri tekan : √

 Benjolan/masa :
 Keterbatasan gerak :
j. Payudara ya tidak
 Benjolan/massa :
 Nyeri/nyeri tekan :
 Bengkak :
 Keluar cairan dari putting susu :
 Perubahan pada puting susu :
 Pola pemeriksaan payudara sendiri :
 Tanggal dan hasil mammogram paling Akhir:
k. Pernapasan ya tidak
 Batuk : √

 Sesak napas : √

 Hemoptysis :
 Sputum : √

 Asma/alergi pernapasan :
 Tanggal dan hasil pmeriksaan sinar x :
l. Kardiovaskuler ya tidak
 Nyeri/ketidaknyamanan dada :
 Palpitasi :
 Sesak napas : √

 Dyspnea nocturnal paroksimal : √

 Ortopnea : √

 Murmur :
 Edema :
 Varises :
 Perubahan warnan kaki :
m. Gastrointestinal ya tidak
 Disfagia : √

 Tidak dapat mencerna :

 Nyeri ulu hati : √

 Mual/muntah :
 Hematemesis :
 Perubahan nafsu makan :
 Intoleran makanan :
 Ulkus :
 Nyeri : √

 Ikterik : √

 Benjolan/massa :
 Perubahan kebiasaan defekasi :
 Diare :
 Konstipasi :
 Melena :
 Hemorois :
 Perdarahan rectum :
 Pola defekasi biasanya :
n. Perkemihan ya tidak
 Dysuria : √

 Frekuensi :
 Menetes : √

 Ragu-ragu :
 Dorongan :
 Hematuria :
 Polyuria :
 Oliguria :
 Nokturia :
 Inkontenensia :
 Nyeri saat berkemih :
 Batu infeksi :
o. Genitoreproduksi-pria ya tidak
 Lesi : √

 Rabas : √

 Nyeri testikuler :
 Massa testikuler :
 Masalah prostate :
 Penyakit kelamin :
 Perubahan hasrat seksual :
 Impotensi :
 Masalah aktivitas seksual : √
p. Genitoproduksi-wanita ya tidak
 Lesi :
 Rabas :
 Dyspareunia :
 Perdarahan pascasenggama :
 Nyeri pelvis :
 Sistokel/rektokel/prolapse :
 Penyakit kelamin :
 Infeksi :
 Masalah aktivitas seksual :
 Riwayat menstruasi (usia awitan, Tanggal periode menstruasi terakhir) :
 Riwayar menopause (usia, gejala,Masalah-masalah pascamenopause) :
 Tanggal dan hasil tes papsmear paling Akhir :
q. Musculoskeletal ya tidak
 Nyeri persendian : √

 Kekakuan : √

 Pembengkakan sendi :
 Deformitas : √

 Spasme : √

 Kram : √

 Kelemahan otot :
Kekuatan otot :
 Masalah cara berjalan :
 Nyeri punggung :
 Prostesa :
 Pola kebiasaan latihan :
r. System saraf pusat ya tidak
 Sakit kepala : √

 Kejang : √

 Sinkope/serangan jatuh :
 Paralisis : √

 Paresis :
 Masalah koordinasi :
 Tic/temor/spasme :
 Parastesia :
 Cedera kepala : √
  Masalah memori : √
s. System endokrin ya tidak
 Intoleran panas :
 Intoleran dingin :
 Goiter :
 Pigmentasi kulit/tekstur : √

 Perubahan rambut : √

 Polifagia :
 Polydipsia :
 Polyuria :

PENGKAJIAN AKTIVITAS SEHARI-HARI

|Pengkajian ADL Katz Pada Lansia

Nama : Tn. S Umur : 67 th

Komponen Skor ( 1 : bisa, 0 : tidak bisa )

Bathing (mandi) 1
Dressing (berpakaian) 1
Toileting (melakukan eliminasi) 1
Transferring (berpindah tempat) 1
Continence (control terhadap eliminasi) 1
Feeding (makan) 1
Total skor 6

Keterangan :
Skor total
6 = Sangat independence (tidak tergantung)
0 = Sangat dependent (tergantung)
kesimpulan : Indek kate A (dapat melakukan semua secara mandiri)

The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama Klien : Umur :

JAWABAN
No PERTANYAAN SKOR
BETUL SALAH
1. Tanggal berapakah hari ini ? 1 1
2. Hari apakah ini ? 0 0
3. Apakah nama tempat ini ? 0 0
4. Berapa no. Telpon rumah anda ? 1 1
5. Berapakah usia anda ? 0 0
6. Kapan anda lahir (Tgl/Bln/Thn) ? 0 0
7. Siapakah nama presiden sekarang ? 0 0
8. Siapakah nama presiden sebelumnya ? 0 0
9. Siapakah nama ibu anda ? 0 0
10. 5 + 6 adalah ? 0 0

Keterangan :
Betul : 0
Salah : 1
Jumlah kesalahan
0 – 2 kesalahan : Baik
2 – 4 kesalahan : Gangguan ringan
5 – 7 kesalahan : Gangguan sedang
7 – 10 kesalahan : Gangguan berat

Kesimpulan : Baik Skor : 2

Pengkajian Status Umum Lansia
Pengkajian SPICES
Komponen Kejadian : Contoh dalam sebulan ini (Tanggal,berapa kali,
masalah)

Sleep disorder Klien mengatakan saat tidur malam sering terbangun.

Gangguan tidur Klien tidak merasa seger saat bangun tidur dan klien merasakan
pusing saat baru bangun tidur

Problem Eating Klian mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan.

Masalah Makan Klien tidak mengalami kesulitan dalam makan dan tidak ada
keluhan tentang masalah makan.

Incontinence Klien mengatakan dapat menahan BAK sebelum berkemih

Inkontinensia dikamar mandi.
 Confusion Klien mengatakan sekarang berada di panti jompo tarakan
Kebingungan Klien tidak nampak bingung dengan keadaan, kondisi, tempat
dan waktu.

Evidence Fall Klien mengatakan selama dirumah belum pernah mengalami

Kejadian Jatuh jatuh.

Skin Brekdown Klien mengatakan tidak pernah mengalami kerusakan kulit

Kerusakan Kulit sampai sekarang.

Pengkajian Risiko Inkontinensia (URIN)

Pengakajian D I A P E R S

Komponen Hasil

Delirium Klien tidak mengalami gangguan mental.

Gangguan Mental Klien mampu mengingat kejadian yang
pernah dialami sebelumnya.

Infection Klien mengatakan tidak merasa cemas,

Infeksi

Atropik, Uretritis, Tidak dilakukan pengkajian

Vaginitis, Uretritis
 Pharmachology Obat-Obatan Klien mengatakan tidak mengkonsumsi
( diuretic, anticolinergic) obat diuretik dan antikolinergic.

Endocrine disorder Klien mengatakan tidak mempunyai

Gangguan endokrin (DM) riwayat penyakit DM.

Restric mobility Klien mengatakan dapat berjalan sendiri

Terbatas gerak (post Operasi) dan mampu berdiri.

Stool Impaction Klien mengatakan tidak mengalami

Gangguan defekasi/Feses gangguan BAB.

Pengkajian Status Mental dengan Kuesioner Inventaris Depresi Beck

Petunjuk pengisian : Berilah tanda silang (X) pada kotak pilihan untuk pernyataan yang sesuai
dengan perasaan Bapak / Ibu.
Nama klien : Tn. S Umur: 67 Tahun
NO PERNYATAAN Bobot Pilihan
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dan saya tidak dapat 0
3
menghadapinya
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak 0
2
dapat keluar darinya
Saya merasa galau atau sedih 1 0
Saya tidak merasa sedih 0 X
2 PESIMISME
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan 0
3
sesuatu tidak dapat membaik
Saya merasa saya tidak mempunyai apa – apa untuk 0
2
memandang ke masa depan
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan 1 0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa 0
0
depan
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seorang X
3
(orang tua, suami, istri)
Saat melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat X
2
saya lihat hanya kegagalan
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 1 0
Saya tidak merasa gagal 0 0
4 KETIDAKPUASAN
Saya tidak puas dengan segalanya 3 0
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2 0
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1 0
Saya merasa puas 0 0
5 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3 0
Saya muak dengan diri saya sendiri 2 0
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1 0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0 0
6 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya 0
3
mempunyai kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2 0
Saya merasa lebih baik mati 1 0
Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai 0
0
membahayakan diri sendiri
7 KERAGU – RAGUAN
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3 0
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 0
2
keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan 1 0
Saya membuat keputusan yang baik 0 0
8 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa bahwa saya jelek 3 0
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam 0
2
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
Saya khawatir bahwa saya tampak lebih buruk daripada 0
1
sebelumnya
Saya tak merasa bahwa saya tampak tua atau tampak lebih 0
0
buruk daripada sebelumnya
9 ANOREKSIA (NAFSU MAKAN)
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3 0
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2 0
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1 0
Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari biasanya 0 0
JUMLAH SCORE ITEM 1 – 13
Kesimpulan : 5 ( Depresi Ringan )
Catatan :
Skor : 0 – 4 = tidak depresi Skor : 8 – 15 = depresi sedang
Skor : 5 – 7 = depresi ringan Skor : ≥ 16 = depresi berat

Pengkajian Risiko dekubitus dengan skala NORTON

Nama Pasien : Umur :

Tanggal
Skor

Kondisi fisik umum

Baik 4
Lumayan 3 4
Buruk 2
Sangat Buruk 1

Kesadaran
Compos Mentis 4
Apatis 3 4
Sopor/confuse 2
Stupor/coma 1
Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3 4
Hanya bisa duduk 2
Tidur 1
Mobilitas
Bergerak bebsa 4
Sedikit terbatas 3 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3 4
Sering inkontinensia urine 2
Inkontinensia urine dan alvi 1
 Kesimpulan :
Skor <12 : risiko tinggi
Skor 12-13 : risiko sedang 19
Skor >14 : risiko rendah

Kesimpulan :

Resiko rendah
PENGKAJIAN DEPRESI
The Geriatric Depresion (Yesavage & Brink, 1983)

Nama Klien : Tn. S Umur : 67 th

No PERTANYAAN JAWABAN JAWABAN
PATOKAN KLIEN
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan
anda ? TIDAK 1
2 Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat
anda ? YA 0

3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?

YA 1
4 Apakah anda sering bosan?
YA 0
5 Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa
depan? TIDAK 1

6 Apakah anda merasa terganggu dengan pemikiran

bahwa anda tidak dapat lepas dari pikiran yang sama? YA 0

7 Apakah anda cukup bersemangat dalam sebagian

besar waktu? TIDAK 1

8 Apakah anda takut bahwa suatu hal yang buruk akan

menimpa anda ? TIDAK 1

9 Apakah anda merasa gembira dalam sebagian besar

waktu anda ? TIDAK 1

10 Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong?

TIDAK 0
11 Apakah anda sering menjadi gelisah atau sering/
mudah terkejut YA 1

12 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah malam hari,

dari pada keluar dan mengajarkan sesuatu yang baru? YA 0

13 Apakah anda sering menghawatirkan masa depan ?

YA 1
14 Apakah anda berfikir bahwa memiliki masalah
ingatan lebih banyak daripada sebagian besar orang? YA 0

15 Apakah anda berfikir bahwa tetap hidup saat ini

merupakan suatu hal yang menyenangkan ? TIDAK 0

16 Apakah anda sering merasa tidak enak hati atau

sedih? YA 1

17 Apakah anda berfikir bahwa anda benar-benar tidak

berharga saat ini? YA 0

18 Apakah anda cukup sering khawatir mengenai masa

lampau? YA 0

19 Apakah anda merasa bahwa kehidupan itu

menyenangkan ? TIDAK 0

20 Apakah sulit bagi anda memulai suatu proyek baru ?

YA 1

21 Apakah anda merasa diri anda penuh energy?

TIDAK 0

22 Apakah anda merasa bahwa situasi yang ada

menggambarkan keputusan ? YA 0
 23 Apakah anda berfikir bahwa sebagian besar orang
lebih baik dari diri anda sendiri? YA 0

24 Apakah anda sering menjadi kesal,dikarenakan suatu

hal kecil? YA 0

25 Apakah anda sering merasa menangis?

YA 0
26 Apakah anda mengalami kesulitan dalma
berkonsentrasi ? YA 0

27 Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari?

TIDAK 0
28 Apakah anda lebih senang menghindar perkumpulan
social? YA 0

29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu

keputusan ? TIDAK 0

30 Apakah pemikiran atau beak anda sejernih masa-

masa lampau? TIDAK 1

Keterangan :
1 : sesuai dengan patokan
0 : tidak sesuai dengan patokan
Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban “ya” atau “tidak”setelah pertanyaan.
Penilaian normal (5±4), depresi ringan (15±16), depresi berat (23 ±5)

NILAI 5 ATAU LEBIH DAPAT MENANDAKAN DEPRESI

Kesimpulan :
11 Depresi ringan
 PENGKAJIAN DUKUNGAN SOSIAL

Nama Klien : Umur :

No Pertanyaan / Pernyataan SS S RR TS STS
Kondisi panti ini menyenangkan, terutama
1
pengaturan ruang dan lokasinya 5
Sebagian besar perawat / pengasuh memahami
2
kondisi lansia yang yang tinggal disini 5
Pengajaran keterampilan yang diberikan telah
3
sesuai dengan minat dan ketertarikan saya 4
Selain keterampilan kebersamaan dengan
4
keterampilan yang saya peroleh di panti 5
Keluarga dekat sangat menghargai semua
5
keterampilan yang saya peroleh di panti 4
Keluarga dekat terutama istri / suami merupakan
6
teman terbaik dalam berbagai masalah 5
Hingga saat ini suami / istri, keluarga juga
7 memberi perhatian yang sama seperti beberapa 2
tahun yang lalu
Selain suami / istri, keluarga yang memberikan
8 perhatian yang sama besar seperti yang dirasakan 2
beberapa tahun yang lalu
Hingga saat ini komunikasi dengan anggota
9 keluarga lain baik langsung / tidak langsung masih 2
terjalin dengan baik
Keluarga terdekat masih sering berkunjung /
10
memberi barang – barang kebutuhan pribadi 2
Pada usia ini keluarga adalah kekayaan yang tak
11
ternilai 5
Kedatanga anak, cucu merupakan hal yang paling
12
saya tunggu 4
 Hubungan dengan teman – teman lama baik yang
13
satu pekerjaan atau tidak tetap terjalin 5
Saya merasa cemas karena tidak memiliki
14
penghasilan tetap seperti dulu 4
Kecemasan saya terutama karna perasaan sepi dan
15
ditinggal sendiri 2
Rasa pusing, marah sering saya rasakan jika saya
16
sendiri 5
Kecemasan terbesar yang saya rasakan adalah
17
berpisah dengan keluarga dan teman lain 5
Selain rasa cemas dan takut tersebut diatas banyak
18 hal lain yang menyenangkan pada usia saya saat 5
ini
Total Skor 71

Keterangan : penilaian = 5 : Sangat setuju

4 : Setuju
3 : Ragu – ragu
2 : Tidak setuju
1 : Sangat tidak setuju

Score Dukungan Sosial

1 – 30 : Buruk
31 – 60 : Sedang
>60 : Baik
Kesimpulan :
Baik

PENGKAJIAN DUKUNGAN KELUARGA

Nama Klien : Umur :

NO Pernyataan/ pertanyaan SS SR KD TP
1 Apakah keluarga bapak / ibu tidak pernah
memeberikan berbagai informasi tentang 1
keterampilan baru yang dapat bapak / ibu
kerjakan di Panti Wredha ?
2 Apakah keluarga bapak / ibu pernah
mengerti tentang keadaan bapak atau ibu? 3
3 Apakah keluarga bapak / ibu sering
memberikan bantuan berupa kebutuhan 4
sehari-hari selama bapak atau ibu di Panti
Wredha ?
4 Apakah bapak/ ibu pernah mendapatkan
kiriman uang dari keluarga untuk 3
kebutuhan sehari-hari selama di Panti ?
5 Apakah keluarga bapak / ibu tidak
memberikan bantuan berupa kebutuhan 2
sehari-hari bapak / ibu selama di Panti ?
6 Apakah keluarga bapak / ibu selalu
mendoronguntuk selalu aktif dalam 1
berbagai kegiatan yang ada di panti ?
7 Apakah keluarga bapak / ibu tidak mau
peduli dengan berbagai kegiatan yang 2
bapak / ibu lakukan di panti ?
8 Apakah keluarga bapak / ibu sering
memberikan pakaian selama bapak / ibu 1
di panti ?
9 Apakah keluarga bapak / ibu merasa telah
ditinggalkan oleh keluarga bapa / ibu ? 1
10 Apakah keluarga bapak / ibu tidak pernah
memberikan dukungan kepada bapak 3
atau ibu untuk selalu berbuat baik selama
di panti ?
11 Apakah keluarga bapak / ibu pernah
memberikan semangat ketika bapak / ibu 1
mengalami kesulitan ?
12 Apakah keluarga bapak / ibu sangat
memahami keadaan bapak atau ibu saat 2
ini ?
13 Hubungan dengan teman-teman lama
baik yang satu pekerjaan atau tidak 3
terjalain
14 Walaupun bapak / ibu di panti, apakah
bapak atau ibu merasa tetap dekat dengan 2
keluarga ?
 15 Apakah setiap keluarga bapak / ibu
berkunjung, mereka selalu menanyakan 2
jika bapak / ibu terlihat berbeda ?
16 Walau bapak / ibu sedang mengalami
masalah di panti, apakah keluarga bapak / 1
ibu tidak pernah mau membantu ?
17 Apakah selama bapak / ibu di panti,
keluarga bapak atau ibu jarang memberi 2
bapak / ibu nasihat ?
18 Apakah bapak / ibu tidak pernah tahu
atau mengetahui berbagai keadilan yang 1
terjadi dalam keluarga bapak / ibu selama
dipanti ?
19 Apakah bapak / ibu pernah merasa
apapun yang bapak atau obu hasilkan dari 1
kegiatan di lingkungan panti tidak
mendapat tanggapan dari keluarga ?
Total score 36

Keterangan :

Penilaian :
4 : Sangat Sering
3 : Sering
2: Kadang-kadang
1: Tidak Pernah

Score Dukungan Keluarga :

1-23 : Rendah
24-48 : Sedang
49-76 : Tinggi

Kesimpulan :

Sedang

Terapi Saat Ini

1. Amoxillin 250mg 3x1

2. Metered-Dose Inhaler
 Salbutamol 2,5mg in 2,5ml

VIII. DATA FOKUS

Data Subjektif :
- Klien mengatakan sakit kepala
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan kepalanya sakit saat baru bangun tidur
- Klien mengatakan pusing berkurang saat duduk atau berbaring
- Klien mengatakan durasi sakitnya selama 5 menit
- Klien mengatakan skala nyerinya 3
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan badannya terasa ingin rebah
- Klien mengatakan pandangannya buram
- Klien mengatakan tidak menggerti tentang penyakitnya
- Klien mengatakan tidak menggerti tentang cara mengatasi penyakitnya
- Klien mengatakan yang dipikirkan saat ini hanyalah istrinya
- Klien mengatakan kecewa dengan anaknya yang jarang datang menjenguknya dan
istrinya
- Klien mengatakan sering terbangun tengah malam karena menjaga istrinya dan
memikirkan istrinya
Data Objektif :
- Klien terlihat kesakitan sambil memegang dahinya
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat pucat
- Klien terlihat tidak fokus
- Klien terlihat kurang bersemangat
- Klien terlihat lemas
- TD : 80 / 50 mmHg
- Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya
- Klien terlihat kebingungan
- Klien terlihat sedih
- Klien terlihat melamun
- Klien terlihat murung

IX. Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH
DS :
- Klien mengatakan sakit kepala Penunan perfusi Nyeri Akut
- Klien mengatakan pusing jaringan
- Klien mengatakan kepalanya sakit saat
baru bangun tidur
- Klien mengatakan pusing berkurang
saat duduk atau berbaring
- Klien mengatakan durasi sakitnya
selama 5 menit
- Klien mengatakan skala nyerinya 3
DO :
- Klien terlihat kesakitan sambil
memegang dahinya
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat pucat
- Klien terlihat tidak fokus
DS :
- Klien mengatakan pusing Mata berkunang- Resiko Jatuh
- Klien mengatakan badannya terasa kunang
ingin rebah
- Klien mengatakan pandangannya
buram
DO :
- Klien terlihat kurang bersemangat
- Klien terlihat lemas
- TD : 80 / 50 mmHg
DS:
- Klien mengatakan tidak menggerti Kurang Defisiensi
tentang penyakitnya terpaparnya Pengetauan
- Klien mengatakan tidak menggerti informasi
tentang cara mengatasi penyakitnya
DO :
- Klien bertanya-tanya tentang
penyakitnya
- Klien terlihat kebingungan
DS:
- Klien mengatakan yang dipikirkan saat Kurang dukungan Keputusasaan
ini hanyalah istrinya sosial
- Klien mengatakan kecewa dengan
anaknya yang jarang datang
menjenguknya dan istrinya
- Klien mengatakan sering terbangun
tengah malam karena menjaga istrinya
dan memikirkan istrinya
DO:
- Klien terlihat sedih
- Klien terlihat melamun
- Klien terlihat murung

X. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

1. Nyeri Akut b/d Prnutunan perfusi jaringan
2. Resiko jatuh ditandai dengan mata berkunang-kunang
3. Defisiensi pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi
4. Keputusasaan b/d kurang dukungan sosial

XI. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan perawatan 1. Anjurkan kepada pasien
Prnutunan perfusi selama 2x24 jam klien Tn. S tidak untuk berbaring secara perlahan
jaringan merasakan nyeri lagi. Dengan 2. Ajarkan untuk posisi
kriteria hasil sebagai berikut : kaki lebih tinggi dari pada jantung
- Klien mampu mengontrol agar darah mengalir ke tubuh
nyerinya sendiri bagian atas
- Klien mampu melakukan 3. Anjurkan untuk
distraksi secara mandiri olahraga ringan
- Nyeri berkurang antara 4. Tingkatkan istirahat
skala 1-2 5. Manajemen nyeri :
Distraksi
Resiko jatuh Setelah dilakukan perawatan
ditandai dengan selama 2x24 jam klien Tn. S
mata berkunang- Resiko tidak terjadi. Dengan
kunang kriteria hasil sebagai berikut :
- Tidak ada kejadian jatuh
- Kemampuan untuk
mempertahankan
keseimbangan
Defisiensi Setelah dilakukan perawatan
pengetahuan b/d selama 2x24 jam klien Tn. S
kurang terpaparnya dapat lebih mengerti tentang
informasi penyakitnya. Dengan kriteria hasil
sebagai berikut :
- Klien terlihat paham
tentang penyakitnya
- Klien mampu menjelaskan
kembali
pengertian,penyebab,tanda
& gejala,penanganan, dan
diet
Keputusasaan b/d Setelah dilakukan perawatan
kurangnya selama 2x24 jam klien Tn. S tidak
dukungan sosial putus asa lagi. Dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
- Klien tidak sedih lagi
- Klien sudah mulai
menerima keadaannya
1. Anjurkan untuk istirahat
teratur selama 7-8 jam perhari
2. Anjurkan untuk
membuka mata perlahan pada saat
baru bangun tidur
3. Bantu dan latih pasien
untuk duduk terlebih dahulu
sebelum berdiri setelah bangun tidur
4. Sarankan untuk
memegang dinding untuk menjaga
keseimbangan
1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien
2. Berikan HE tentang pengertian,
penyebab, tanda & gejala,
pencegahan dan diet
3. Sediakan informasi pada pasien
tentang penanganan dari
penyakitnya
1. Kaji penyebab keputusasaan, tingkat
keputusasaan, penyebab
keputusasaan
2. Berikan gambaran dampak dari
keputusasaan
3. Berikan aktivitas yang dapat
menghilangkan keputusasaan
4. Beri penguatan positif terhadap
klien
XII. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL PARA

DX F
1. Menganjurkan kepada pasien untuk berbaring
I 04 Desember 10.00 secara perlahan
2017 Hasil : Klien menggatakan akn berbaring perlahan

10.45 2. Mengajarkan untuk posisi kaki lebih tinggi dari

pada jantung agar darah mengalir ke tubuh bagian
atas
Hasil : Klien mengerti tentang apa yang di ajarkan

kepadanya
11.02
3. Menganjurkan untuk olahraga ringan
Hasil : Klien menggatakan akan jalan-jalan kaki
saat pagi
11.34
4. Meningkatkan istirahat
Hasil : Klien menggatakan akan tidur teratur
12.05
5. Melakukan manajemen nyeri : Distraksi
Hasil : Klien melupakan nyerinya sesaat

14.15 6. Menganjurkan untuk istirahat teratur selama 7-8

II 05 Desember jam perhari
2017 Hasil : Klien terlihat paham dengan apa yang
telah di beritahukan kepadannya

14.20 7. Menganjurkan untuk membuka mata perlahan

pada saat baru bangun tidur
Hasil : Klien terlihat mengerti

15.00 8. Membantu dan latih pasien untuk duduk terlebih

dahulu sebelum berdiri setelah bangun tidur
Hsil : Klien terlihat dapat melakukan dengan baik
dan dapat mengerti
 15.05 9. Menyarankan untuk memegang dinding untuk
menjaga keseimbangan
Hasil : Klirn terlihat mengerti

11.00 10. Memberikan penilaian tentang tingkat

III 06 Desember pengetahuan pasien
2017 Hasil : Klien kurang paham dengan penyakitnya

12.30 11. Berikan HE tentang pengertian, penyebab, tanda

& gejala, pencegahan dan diet

Hasil : Klien menggerti dan paham tentang apa
yang telah di beritahukan kepadannya
13.00
12. Sediakan informasi pada pasien tentang
penanganan dari penyakitnya
13.14 Hasil : Klien terlihat mengerti

11.00 13. Kaji penyebab keputusasaan, tingkat

IV 07 Desember keputusasaan, penyebab keputusasaan
2017 Hasil : Klien menggatakan masih sedih karena
masih memikirkan istrinya yang sedang
terbaring lemah, dan klien juga
memikirkan anaknya yang acuh tak acuh
kepadannya

11.04 14. Berikan gambaran dampak dari keputusasaan

Beri penguatan positif terhadap klien
Hasil : Klien menggatakan bahwa
kesedihannyalah yang membuat klien jadi susah
tidur

IV 08 Desember 08.00 15. Berikan aktivitas yang dapat menghilangkan

2017 keputusasaan
Hasil : Klien menggatakan berterima kasih dan
bersyukur saat di ajak rekreasi ke pantai
amal bersama mahasiswa dan warga panti

08.30 16. Beri penguatan positif terhadap klien

Hasil : Klien terlihat senang namun beberapa
menit kemudian klien masih terlihat
 memikirkan istrinya yang ada dipanti

XIII. EVALUASI
Tanggal 09 Desember 2017

1. Nyeri Akut b/d Prnutunan perfusi jaringan

S : Klien menggatakan sakit kepalannya berkurang
O : - Klien terlihat mampu menggontrol nyerinya secara mandiri dengan cara
distraksi
- Klien terlihat sakit kepalannya berkurang dengan skala 2
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
2. Resiko jatuh ditandai dengan mata berkunang-kunang
S : Klien menggatakan saat pusing klien tidak terjatuh
O : - Klien terlihat mampu menyeimbangkan tubuh
- Klien terlihat jalan tidak sempoyongan lagi
A : Resiko tidak terjadi
P : Intervensi dipertahankan
3. Defisiensi pengetahuan HE tentang pengertian, penyebab, tanda & gejala,
pencegahan dan diet
S : Klien menggatakan sudah paham dengan penyakit yang dideritannya
O : Klien terlihat mampu menjelaskan kembali tentang pengertian, penyebab,
tanda & gejala, penanganan dan diet dari penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
4. Keputusasaan b/d kurang dukungan sosial
S : Klien menggatakan bahwa dirinya masih sedih melihat istrinya yang sedang
sakit
O : - Klien masih terlihat melamun
- Raut wajah klien terlihat sedih
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan