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Fracturas patológicas del adulto

y del niño
A. Felden, P. Anract, V. Tlemsani, C. Scemama, D. Biau

Las fracturas patológicas presentan particularidades diagnósticas y terapéuticas que no

deben pasarse por alto para evitar el riesgo de comprometer al menos el pronóstico fun-
cional, o incluso el pronóstico vital del paciente en caso de tumor maligno. El carácter
patológico de una fractura debe sospecharse ante cualquier anamnesis que se salga de
lo habitual, en particular en ausencia de traumatismo, basándose en la simple explora-
ción física y la radiografía ósea. A continuación, se confirman el carácter patológico y
el diagnóstico causal mediante pruebas complementarias orientadas por la exploración
inicial. Entre las distintas causas posibles de fractura patológica, se pueden identificar
tres grupos de patologías. La fractura que se produce en un hueso tumoral, en la mayo-
ría de los casos en una metástasis, la fractura en una enfermedad ósea adquirida y la
que se produce en una patología ósea congénita. En la mayoría de los casos, la biopsia
ósea realizada según unas reglas estrictas es un prerrequisito de cualquier tratamiento
de una fractura en un hueso tumoral. Cuando se establece el diagnóstico etiológico de
la patología, conviene definir una estrategia terapéutica clara y saber si la prioridad
terapéutica corresponde a la fractura o a la patología subyacente. En los casos de tumo-
res óseos malignos, esta estrategia debe establecerse obligatoriamente en una reunión
de concertación pluridisciplinaria. Conviene tratar de forma simultánea la fractura y la
patología causal. El tratamiento de la fractura se basa en unas reglas claras y se adapta
al contexto de cada patología. En caso de osteosíntesis de fractura en una metástasis,
siempre hay que tratar de obtener la consolidación y la radioterapia postoperatoria es
la norma.
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Palabras clave: Fractura patológica; Biopsia; Metástasis; Cirugía reconstructiva

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Una fractura patológica es aquélla que se produce en un
■
tejido óseo debilitado y que se ha vuelto anormal por un
Etiología 2
proceso patológico, con independencia de las tensiones
En los niños 2
que la hayan provocado. Aunque la etiología tumoral es
En adultos 3
la primera en la que debe pensarse, cualquier patología
■ Estrategia diagnóstica 5 adquirida o congénita que altere la estructura ósea podría
¿Cuándo sospechar el carácter patológico de la fractura? 5 ser la causa. Se debe diferenciar el contexto y la edad de
■ Tratamiento de las fracturas patológicas 7 aparición de esta fractura. En los niños, los tumores benig-
Tratamiento de las fracturas patológicas en caso nos son la etiología más frecuente con gran diferencia,
de tumor óseo primario 8 encabezados por el quiste óseo esencial, seguido del quiste
Tratamiento de las fracturas patológicas en caso aneurismático, la displasia fibrosa, el defecto cortical y
de enfermedad ósea adquirida o congénita 8 el fibroma no osificante [1–5] . Los tumores óseos prima-
Tratamiento de las fracturas patológicas en las metástasis rios, como el osteosarcoma osteogénico y el sarcoma de
óseas 8 Ewing, deben descartarse sistemáticamente; las metástasis
Tratamiento de las fracturas del hueso irradiado 14 de neuroblastoma y de rabdomiosarcoma son mucho más
■ Conclusión 14 infrecuentes, mientras que las de un sarcoma renal o de
un retinoblastoma son excepcionales. Las enfermedades

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 51 > n◦ 2 > junio 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(18)90602-7
E – 14-648  Fracturas patológicas del adulto y del niño
óseas congénitas también son causas posibles de fractu-
ras patológicas del niño y se producen en un «contexto
sindrómico», como la osteogénesis imperfecta y la osteo-
porosis juvenil idiopática; por último, la osteomielitis
también es una etiología posible de estas fracturas [6] .
En los adultos, la principal etiología de las fractu-
ras patológicas corresponde a las metástasis de cánceres
osteófilos (pulmón, mama, próstata, riñón) o a las conse-
cuencias de la radioterapia de un cáncer (fractura en un
hueso irradiado) [7, 8] . El mieloma múltiple es la patolo-
gía ósea maligna que causa la mayoría de estas fracturas
patológicas [9] . Los tumores óseos benignos son otra causa
posible, pero con mucha menos frecuencia que en los
niños, en particular los tumores de células gigantes (TCG)
entre los 20 y los 40 años, el quiste óseo benigno y el quiste
aneurismático (adulto joven) y el condroma (al nivel de
los dedos) [10–12] . Una fractura patológica complica en oca-
siones la evolución de un tumor óseo maligno primario
(TOMP), pero pocas veces es el modo de descubrimiento.
En la mayoría de los casos, revela con más frecuencia un
condrosarcoma (5.a o 6.a década) que un osteosarcoma
(en adolescentes y adultos jóvenes) [13–15] . Las hemopatías
como el linfoma no Hodgkin (LNH) o las leucemias pro-
vocan de forma excepcional una fractura patológica [16, 17] .
Las enfermedades óseas adquiridas (enfermedad de Paget,
osteomalacia, hiperparatiroidismo) o congénitas también
pueden ser la causa de estas fracturas [18–20] .
Una fractura patológica cuyo origen tumoral es evi-
dente obliga a sospechar un tumor óseo maligno primario,
aunque su incidencia es baja. En este caso, el tratamiento
en un centro especializado antes de cualquier procedi-
miento invasivo es esencial para evitar errores que podrían
tener consecuencias graves. Las fracturas en huesos osteo-
poróticos no se describen en este artículo.
 Etiología
La causa más frecuente de fractura patológica del
adulto, constituida por las metástasis óseas, se detallará
a continuación. Las otras causas más raras y la patología
pediátrica sólo se citarán y se invita al lector a consultar
una descripción detallada del diagnóstico y del trata-
miento en los artículos correspondientes.
En los niños
Tumores óseos benignos
Los tumores óseos benignos son la primera causa de
fractura patológica durante las dos primeras décadas de la
vida. Los quistes óseos benignos son los más frecuentes
con gran diferencia, seguidos de los quistes aneurismá-
ticos y, en muchas menos ocasiones, de los fibromas no
osificantes o las lesiones de displasia fibrosa [2–5] . Se han
descrito también casos raros de fracturas patológicas en
granulomas eosinófilos (forma localizada de la histiocito-
sis X).
Los quistes óseos benignos constituyen una lesión
lítica, bien delimitada, centrada, con un ribete de esclero-
sis variable, típicamente en «cáscara de huevo», localizada
sobre todo en la metáfisis proximal de los huesos largos
(húmero en el 50% de los casos y fémur en el 20%). Se
manifiestan por una fractura patológica en el 75% de los
casos, que se consolida normalmente pero sólo produce
la curación en el 10% de los pacientes. El signo radio-
lógico de «caída del fragmento» (fallen fragment sign) es
patognomónico de estos quistes [5] (Fig. 1).
El quiste óseo aneurismático puede ser secundario a otra
patología ósea (30% de los casos); debe biopsiarse siste-
máticamente, porque puede enmascarar un osteosarcoma
telangiectásico. Constituye una lesión multiloculada, cen-
tral, con niveles líquidos en la tomografía computarizada
(TC) o en la resonancia magnética (RM). Las imágenes en
2 EMC - Aparato locomotor
A
B C
Figura 1. Fractura patológica en un quiste óseo benigno (imá-
genes del profesor Glorion, Hospital Necker, París).
A. Quiste óseo esencial en un niño pequeño con imagen típica
en «cáscara de huevo».
B. Fractura patológica.
C. Curación tras reducción-osteosíntesis y raspado de la lesión.
llamarada son típicas en la RM y reflejan los depósitos
de hemosiderina. El quiste óseo se diagnostica después
de una fractura patológica en un tercio de los casos; se
consolida generalmente sin permitir su curación [2] .
Los fibromas no osificantes se localizan en el 80% de los
casos en la metáfisis de los miembros inferiores. Se inte-
gran en el síndrome de Jaffe-Campanacci si son múltiples
y asociados a manchas café con leche, retraso mental e
hipogonadismo [1] . Las fracturas en un fibroma no osifi-
cante presentan un potencial excelente de consolidación,
por lo que existe un bajo riesgo de fractura reiterada a
pesar de la persistencia de la lesión.
Las lesiones de displasia fibrosa provocan una fractura
patológica en la mitad de los pacientes afectados de una
forma monostótica y en todos los pacientes con la forma
poliostótica. En tal caso, son reiteradas y pueden causar
deformaciones ortopédicas (fémur proximal en «cayado
de pastor», escoliosis), en particular en el síndrome de
McCune-Albright [3] .
Fracturas patológicas en el contexto
de una enfermedad ósea congénita
Algunas enfermedades óseas congénitas inducen una
fragilidad ósea causante de fracturas patológicas múlti-
ples y a menudo precoces. La osteogénesis imperfecta
(enfermedad de Lobstein o «enfermedad de los huesos
de cristal») es un grupo heterogéneo de osteopatías gené-
ticas autosómicas dominantes, de las que se distinguen
5-12 formas de gravedad variable, que afectan al colágeno
de tipo 1 y se caracterizan por una fragilidad excesiva y
una escasa masa ósea [6] (Fig. 2). Otras enfermedades raras
también causan fracturas patológicas en los niños y aquí
sólo se citarán. Por ejemplo, la osteoporosis juvenil idio-
pática que afecta siempre a la columna vertebral (vértebras
aplanadas) y la metáfisis de los huesos largos en los niños
mayores, las enfermedades genéticas condensantes como
la osteopetrosis y la picnodisostosis, la mastocitosis ósea o
la osteólisis masiva idiopática (enfermedad de Gorham).
En estas fracturas patológicas, en ocasiones es difícil dis-
tinguir inicialmente entre un diagnóstico de osteopatía
debilitante y un síndrome de Silvermann (síndrome del
niño maltratado) con las dificultades médico-legales que
esto implica.

A B C patológica tras la osteoporosis y son cada vez más fre-
Figura 2. Fractura patológica en una osteogénesis imperfecta
(imágenes del profesor Glorion, Hospital Necker, París).
A. Fractura patológica de la diáfisis femoral.
B. Aspecto de huesos wormianos típico de los huesos del cráneo.
C. Platispondilia vertebral típica.
A B C D
Figura 3. Fractura patológica en el tratamiento de un tumor
de células gigantes (TCG) del fémur distal derecho.
A. TCG tras raspado-llenado.
B. Fractura patológica en la lesión operada (imagen radiológica).
C. Fractura patológica en la lesión operada (imagen de tomogra-
fía computarizada).
D. Reintervención quirúrgica para llenado y osteosíntesis.
En adultos
Tumores óseos benignos
En los adultos, los tumores de células gigantes represen-
tan el 20% de los tumores óseos benignos, pero pueden
ser localmente agresivos; suelen diagnosticarse entre los
20 y los 40 años. La lesión se localiza en muchas oca-
siones cerca de la rodilla y siempre es epifisometafisaria
(Fig. 3). En la radiografía simple, la lesión es puramente
lítica con límites netos, sin ribete de esclerosis periférica,
excéntrica y afecta al hueso subcondral. La ausencia de
matriz intralesional es constante. Una reacción perióstica
refleja en la mayoría de las ocasiones una fractura patoló-
gica. Estas lesiones suelen conllevar un riesgo de fractura
importante. La TC aporta poca información, salvo sobre la
afectación cortical; la RM proporciona más datos, con una
señal intermedia en T1 y, por lo general, una hiposeñal
T2 heterogénea que se realza después de la inyección de
gadolinio. La biopsia es necesaria y suele mostrar un tejido
«pardo beis» antes del tratamiento con raspado-llenado.
La vigilancia radiológica es sistemática ante el riesgo de
recidiva [21] .
Los condromas son los tumores más frecuentes de los
huesos de la mano y de los dedos, y durante mucho
tiempo son asintomáticos. Se manifiestan por una frac-
tura patológica en menos de un tercio de los casos; se
localizan en las falanges y los metacarpianos. Los condro-
mas pueden ser centrales (encondromas) o superficiales
(yuxtacorticales) y suelen diagnosticarse entre los 20 y los
40 años; el 10-30% se manifiestan por una fractura pato-
lógica [10] . Su aspecto radiológico es típico, con una lesión
lítica menor de 5 cm, generalmente metafisaria o meta-
fisodiafisaria, pero puede localizarse al nivel diafisario en
las falanges. Sus límites son netos y tienen un contenido
homogéneo, con una matriz cartilaginosa y calcificacio-
nes intralesionales. En caso de presentación típica, el
tratamiento quirúrgico puede proponerse de entrada. Una
EMC - Aparato locomotor
Fracturas patológicas del adulto y del niño  E – 14-648
escasa abundancia de calcificaciones asociada a erosio-
nes subendoteliales, así como la presencia de aposiciones
periósticas obligan a sospechar una degeneración condro-
sarcomatosa y a realizar una RM y una biopsia [22] . Los
tumores descritos previamente en los niños también pue-
den observarse en adultos jóvenes.
Metástasis
Las metástasis óseas son la primera causa de fractura
cuentes, debido a la prolongación de la esperanza de vida
de los pacientes oncológicos. Algunos cánceres metastati-
zan preferentemente al hueso: en tal caso se denominan
«osteófilos» (Cuadro 1).
Las metástasis óseas tienen una distribución preferente
en el esqueleto axial y la metáfisis de los huesos largos,
donde se sitúa la mayor parte de la médula ósea hemato-
poyética. La ralentización del flujo sanguíneo a este nivel,
las propiedades moleculares de las células de la médula
ósea (quimiotaxis, osteomimetismo) y la secreción de fac-
tores de crecimiento por ellas permiten una interacción
con las células cancerosas atraídas a ese nivel, lo que da
lugar al concepto de «nicho premetastásico» [23] . Por tanto,
en el momento de su diseminación, las células tumora-
les son atraídas preferentemente a estas zonas, a las que
se fijan, tras lo que pueden permanecer quiescentes en
ellas varios años gracias al control que ejercen sobre el
microambiente óseo. Estas zonas se denominan entonces
«nichos metastásicos». A continuación, el desencadena-
miento de la osteólisis se debe a una proliferación de
estas células tumorales, que alteran la remodelación ósea
al desregular las funciones normales de los osteoblastos
en beneficio de los osteoclastos. Las células tumorales
producen prostaglandina E, así como una gran varie-
dad de citocinas y de factores de crecimiento (factor de
crecimiento transformante ␣ y ␤ [TGF-␣ y ␤], factor de
crecimiento endotelial [VEGF], factor de necrosis tumo-
ral [TNF], interleucina-1, 6, 8 y 11 [IL-1, 6, 8 y 11]) que
estimulan la actividad osteoclástica e inhiben la activi-
dad osteoblástica a través del receptor RANK (receptor
activador del factor nuclear kappa B); lo contario sucede
en las metástasis osteocondensantes. Los precursores de
los osteoclastos (preosteoclastos) expresan este receptor
de superficie RANK que forma parte integrante del recep-
tor del factor de necrosis tumoral (TNFR). El ligando de
RANK (RANKL), que existe como molécula de superficie
de los osteoblastos, activa a RANK y estimula la madura-
ción de los preosteoclastos en osteoclastos. La destrucción
de la matriz ósea calcificada por los osteoclastos libera a
su vez factores de crecimiento y calcio, que tienen una
acción mitógena sobre las células tumorales, lo que da
lugar al automantenimiento del fenómeno osteolítico de
la metástasis [24] .
Tumores óseos malignos primarios (TOMP)
La evolución de un TOMP se complica en ocasiones con
una fractura patológica: 10% en los sarcomas de Ewing
y un poco menos del 15% en los osteosarcomas, que
son los tumores óseos malignos primarios más frecuentes
(150 nuevos casos anuales en Francia) [13, 25] (Fig. 4).
Las fracturas son más frecuentes en los condrosarcomas,
donde aparecen en el 30% de los casos, y estos tumores se
producen en una población de mayor edad que los dos pri-
meros citados [14] (Fig. 5). Una fractura patológica aumenta
el riesgo de recidiva local, incrementa el tamaño de los
márgenes de resección y puede incluso comprometer la
realización de una cirugía conservadora; en cambio, no
ha demostrado influir en la supervivencia, a excepción del
osteosarcoma, donde persisten las controversias [13] . En las
lesiones cuyo aspecto sugiere un tumor primario maligno,
el diagnóstico, la biopsia y el tratamiento deben realizarse
en centros de referencia especializados en el tratamiento
de los tumores óseos.
3
E – 14-648  Fracturas patológicas del adulto y del niño

Cuadro 1.
Características radiológicas de las metástasis óseas de los principales cánceres osteófilos.
Tipo de cáncer Número de Promedio de Presencia de Tasa de Aspecto Eventos óseos Porcentaje
primario casos/año en edad en el metástasis metástasis radiológico relacionados de fracturas
Francia momento óseas en el óseas con estas patológicas
del diagnóstico durante la metástasis (%)
diagnóstico del cáncer enfermedad
(V/M) primario (%)
Mama 48.763 NA/63 20 65-73 Mixto con 50-68 25-34
predominio
osteolítico
Broncopulmonar 39.495 66/65 34 20-40 Osteocondensante 50 7
(cáncer de células
pequeñas),
osteolítico (cáncer
no de células
pequeñas:
osteólisis
apolillada)
Próstata 54.000 70/NA 2-10 68-100 Osteocondensante 44-50 20
Riñón 11.090 65/65 20-35 35-75 Osteolítico extenso 100 42
Glándula 8.000 45/45 44 13-42 Mixto 50-78 27
tiroidea

NA: no aplicable; V/M: varones/mujeres.

tricoleucemias, pueden causar fracturas patológicas que

predominan en el cuello o en la cabeza del fémur [16] . Se
han descrito algunos factores de riesgo de fractura patoló-
gica en estos pacientes en la literatura: un antecedente
de fractura patológica (riesgo multiplicado por 1,8), la
toma de corticoides orales y la actividad biológica de la
enfermedad.

Fracturas patológicas en el contexto

Figura 4. Fractura patológica del fémur proximal izquierdo en
un osteosarcoma (obsérvese la producción de matriz ósea típica).
A B
Figura 5. Fractura patológica diafisaria en un condrosarcoma
del fémur inmovilizada mediante fijador externo en una radio-
grafía simple y en resonancia magnética (A-C).
Hemopatías malignas
La fractura patológica es en ocasiones el modo de des-
cubrimiento o una complicación de la evolución de una
hemopatía maligna. El mieloma múltiple es la afección
ósea maligna responsable del mayor número de fractu-
ras patológicas, de las que un 40% se producen antes del
diagnóstico y más de la mitad de los pacientes presen-
tarán una o varias a lo largo de su enfermedad [9] . Los
LNH se complican con fracturas patológicas en el 20-40%
de los casos [17] . Las leucemias agudas, en particular las
de una enfermedad ósea adquirida
Cualquier patología causante de osteopenia puede pro-
vocar una fractura patológica. La osteoporosis primaria
común involutiva es la primera causa en adultos; se pro-
ducen en el 50% de las mujeres y en el 20% de los varones
mayores de 50 años, en quienes cualquier fractura obliga
a buscar una osteoporosis, descartar una causa secunda-
ria y, si es preciso, tratarla. La osteomalacia debida a una
carencia de vitamina D (alimentación vegetariana o ano-
rexia nerviosa, exposición cutánea escasa a la radiación
ultravioleta, hepatopatía, nefropatía) causa un retraso de
la mineralización de la matriz ósea [19] .
En ocasiones es paraneoplásica; en este caso, es resis-
tente a la vitamina D y se manifiesta a menudo antes
que el tumor responsable. Las fracturas patológicas de
la osteomalacia suelen situarse en las costillas, el marco
obturador y el extremo proximal del fémur; las estrías de
Looser-Milkmann son características en la radiografía. El
hiperparatiroidismo primario causa un hipercatabolismo
que predomina en el hueso cortical y provoca un riesgo de
fractura que se correlaciona con la concentración sérica
C
de parathormona [18] . Suele asociarse a un déficit previo
de vitamina D, cuya concentración se recomienda deter-
minar sistemáticamente y suplementar si es inferior a
20 ng/ml. La osteodistrofia renal es una causa de hiperpa-
ratiroidismo secundario. La enfermedad de Paget es una
osteosis condensante hipertrófica responsable de defor-
maciones características (vértebras en marco, tibia en hoja
de sable) que afecta a alrededor del 1% de la población
mayor de 50 años. Puede causar fracturas patológicas con
alto riesgo de seudoartrosis, por desorganización de la
arquitectura ósea trabecular o, en pocas ocasiones, por
transformación sarcomatosa que debe sospecharse ante
cualquier recrudescencia del dolor antes de la fractura
o de cualquier lisis radiológica; en estos casos, la RM es
una ayuda diagnóstica importante y orienta la biopsia [20]
(Fig. 6). Hay que destacar la posibilidad de una fractura

4 EMC - Aparato locomotor


A B C
Figura 6. Fractura patológica en un paciente con enfermedad
de Paget.
A. Deformación tibial pagética típica en «sable».
B. Fractura patológica transversal en una tibia hipertrófica.
C. Radiografía frontal de la tibia tras osteosíntesis con placa.
A B
Figura 7. Osteítis postirradiación grave del ala ilíaca derecha
asociada a una osteorradionecrosis grave de la cabeza femoral
tras radioterapia de 55 Gy por un sarcoma del muslo derecho.
A. Radiografía simple preoperatoria.
B. Radiografía simple a los 24 meses de una reconstrucción
mediante prótesis total cementada con refuerzo acetabular
mediante cruz de Kerboull (trocanterotomía).
patológica en las secuelas de infartos óseos drepanocíticos
(homocigosis) o de osteítis crónica curada debido a su fre-
cuencia en la población general, aunque se han publicado
pocos casos.
Fracturas en pacientes con secuelas
de radioterapia
La radioterapia suele utilizarse en el tratamiento de neo-
plasias primarias o secundarias y provoca, por encima de
los 30-40 Gy, lesiones complejas del hueso trabecular,
responsables de una esclerosis denominada osteítis por
irradiación [26] (Fig. 7). Su evolución y su aparición son
imprevisibles y pueden diferirse varios años después de
la radioterapia [27] . Se produce una fractura patológica en
la mitad de los pacientes, dependiendo de la zona irra-
diada, la dosis y el fraccionamiento, y en el 40-90% de
EMC - Aparato locomotor
Fracturas patológicas del adulto y del niño  E – 14-648
los casos se produce una seudoartrosis [28] . Al igual que en
la enfermedad de Paget, siempre hay que pensar en una
fractura que aparece en un sarcoma postirradiación. En la
articulación coxofemoral, la aparición de una fractura del
cuello femoral se incluye en el marco de una coxopatía
postirradiación y requiere un tratamiento específico [29] .
 Estrategia diagnóstica
Ante cualquier fractura con un contexto o una anam-
nesis sugestivos, hay que pensar en buscar una fractura
patológica. Aunque nunca es posible descartar con certeza
el carácter patológico de una fractura, se deben emplear
los métodos suficientes y adecuados para decidir que no lo
es y continuar con un tratamiento convencional o, por el
contrario, decidir que lo es y garantizar al paciente un tra-
tamiento adecuado. La exploración física y las radiografías
simples suelen ser los únicos elementos de los que dispone
el cirujano para sospechar el carácter patológico de una
fractura y sólo cuando existe una anomalía se solicitan
otras pruebas.
¿Cuándo sospechar el carácter
patológico de la fractura?
Exploración física
La exploración física sigue un esquema estandari-
zado común a cualquier exploración ortopédica de un
paciente que presente una fractura. El cirujano debe pres-
tar atención a ciertos elementos susceptibles de orientarle
hacia una fractura patológica, que debe sospecharse ante
cualquier anamnesis dudosa o inusual. Por ejemplo, la
presencia de dolor o de una tumefacción preexistentes
a la fractura debe llamar sistemáticamente la atención
del clínico y se observa en el 85% de las fracturas en
una metástasis [30] . La aparición «espontánea» de la frac-
tura, sin que exista ningún antecedente traumático, se
observa en el 75% de las fracturas en metástasis y consti-
tuye una auténtica «señal de alerta». La anamnesis sobre
los antecedentes debe insistir en las patologías de riesgo,
como un antecedente personal de cáncer y una enferme-
dad ósea constitucional, metabólica o secundaria (toma
de corticoides). La evaluación se continúa siempre con
la exploración física completa del paciente que, además
de los elementos que se buscan clásicamente ante cual-
quier fractura (lesión vasculonerviosa, cutánea), se orienta
según su edad y sus antecedentes.
Radiografías
Las radiografías que se realizan sistemáticamente ante
cualquier fractura son las que orientan en la mayoría de
los casos hacia el carácter patológico de ésta (Figs. 4, 6 y 8).
El análisis radiológico consta de dos etapas: en pri-
mer lugar, la evaluación global del hueso y de los tejidos
circundantes, seguida de la evaluación de la lesión respon-
sable de la fractura patológica. Mediante el análisis global
del hueso, se busca una osteopenia (adelgazamiento de las
corticales y desaparición del aspecto trabecular) o, por el
contrario, una condensación ósea, deformaciones o anti-
guos callos (Figs. 2 y 6). Puede haber una reacción o una
infiltración de los tejidos blandos adyacentes.
Una osteólisis puede estar bien delimitada; en este
caso, refleja un proceso de crecimiento lento (osteólisis
«geográfica») (Fig. 4). Si sus límites son borrosos y difíciles
de identificar, refleja un proceso agresivo, que puede adop-
tar un aspecto «apolillado», e incluso permeativo (Fig. 8).
La evaluación de la esclerosis visible en el hueso que con-
tacta con la lesión permite una evaluación adecuada de su
actividad y de su velocidad de crecimiento (bajas en caso
de esclerosis compacta, o elevadas si existe un ribete fino
o ausente) sin prejuzgar su carácter benigno o maligno.
5
E – 14-648  Fracturas patológicas del adulto y del niño
A B
Figura 8. Fractura patológica de la diáfisis humeral derecha
en una metástasis lítica excéntrica de un cáncer de mama (A, B).
La presencia de una reacción perióstica refleja un pro-
ceso anterior a la fractura y establece de entrada el
diagnóstico de fractura patológica (Fig. 4). Puede ser
homogénea y gruesa o, por el contrario invasiva (patrón
espiculado paralelo, laminar en «capas de cebolla» o roto,
formando el «triángulo de Codman») sugestivo de un
tumor óseo maligno.
Por último, debe evaluarse la producción de matriz
tumoral (calcificaciones, osificaciones, imagen en vidrio
esmerilado).
Es importante recordar que la visualización de un foco
lacunar en una radiografía sólo es posible si existe una
destrucción ósea suficiente y, ante la más mínima duda,
se realiza una TC [31] . La aparición de una fractura aislada
del trocánter menor obliga a sospechar sistemáticamente
una fractura patológica en una metástasis ósea [32] .
“ Punto importante
Datos sugestivos de una fractura patoló-
gica
• Historia clínica:
– antecedentes: cáncer o enfermedad ósea
constitucional o metabólica;
– anamnesis inusual: dolor o tumefacción pre-
existentes a la fractura, sin traumatismo.
• Radiografía simple (proyecciones frontal y late-
ral centradas en la fractura y el segmento óseo
fracturado completo):
– osteólisis (geográfica, apolillada, permeativa);
– reacción perióstica;
– matriz (ósea o cartilaginosa);
– desorganización trabecular y deformación;
– desmineralización o engrosamiento trabecu-
lar.
Exploración física y pruebas
complementarias de primera y segunda
línea
Cuando se sospecha el carácter patológico de una
fractura, se debe confirmar estableciendo su diagnóstico
etiológico. A la espera de la realización de otras prue-
bas, el segmento óseo se inmoviliza y se instaura un
tratamiento analgésico para proporcionar al paciente la
6 EMC - Aparato locomotor
máxima comodidad. Para los huesos largos, la inmovi-
lización con una férula rígida posterior temporal o más
prolongada mediante un yeso circular alivia con efica-
cia el dolor a la espera del diagnóstico. Un yeso circular
pelvipédico (en las fracturas femorales bajas) o pelvima-
leolar (fractura del fémur proximal) se utiliza después de la
reducción y el realineamiento de los fragmentos óseos por
tracción manual, usando MEOPA (mezcla equimolecular
de oxígeno y de protóxido de nitrógeno) o anestesia gene-
ral. En las fracturas del húmero proximal, se puede realizar
una inmovilización flexible con una férula de Dujarrier o
con un chaleco ortopédico. La colocación de una tracción
con venda adhesiva, e incluso transcondílea o transtibial,
equivalente al 3-5% del peso del cuerpo, también se puede
utilizar en las fracturas femorales proximales o diafisarias
altas si existe un dolor importante. En tal caso, hay que
procurar situarse lo bastante lejos de la lesión para no
comprometer las posibilidades de resección. Estas medi-
das se asocian a un tratamiento farmacológico adecuado
con analgésicos por vía oral o intravenosa de escalones
1 a 3. En la fase aguda, puede ser necesario administrar
morfínicos por vía intravenosa mediante un sistema de
analgesia controlada por el paciente tras el ajuste de dosis.
Un bloqueo femoral anestésico o la colocación de un caté-
ter mediante ecografía con anestésicos de larga duración
de acción permiten aliviar temporalmente el dolor en las
fracturas del miembro inferior.
El objetivo de estas pruebas es reunir una serie de argu-
mentos suficientes para atribuir la fractura a una patología
determinada y decidir su tratamiento en consecuencia.
Mediante la exploración física, se buscan factores de
riesgo o signos orientativos de la patología causal, en par-
ticular tumoral. En la anamnesis, puede observarse una
«alteración del estado general», con astenia, anorexia y
pérdida de peso. El antecedente de febrícula fluctuante en
un adolescente orienta la exploración hacia la búsqueda
de un sarcoma de Ewing o de un linfoma. En los adultos,
el antecedente de tabaquismo es importante, así como la
palpación mamaria en las mujeres. Se realiza una palpa-
ción de las áreas ganglionares en las zonas de drenaje de
la región fracturada y también a distancia, en busca de
adenopatías únicas o múltiples, apreciando el número,
la consistencia y la movilidad. Por último, la evaluación
del esqueleto axial y periférico en zonas distantes a la
fractura permite buscar lesiones múltiples (en la mayo-
ría de los casos, metastásicas). En un niño con sospecha
de presentar una enfermedad ósea constitucional (MOC),
se debe precisar el estatus puberal (clasificación de Tan-
ner) y cualquier dismorfia tiene utilidad orientativa. Las
pruebas solicitadas se orientan inicialmente por los datos
de la exploración física y del análisis de la radiografía.
Las pruebas no invasivas de primera línea proporcionan
una orientación diagnóstica antes de seleccionar, si es pre-
ciso, pruebas más invasivas o más exhaustivas en busca
de un cáncer primario, de localizaciones múltiples o para
precisar la naturaleza de la lesión causante de la fractura.
Biopsia
Generalidades
La biopsia permite confirmar el carácter patológico de
la fractura y, en la mayoría de los casos, realizar el diag-
nóstico etiológico.
Si se sospecha un tumor maligno óseo primario, debe
realizarse en un centro especializado, de forma urgente
diferida, por el mismo cirujano que vaya a efectuar el trata-
miento a continuación, porque una realización incorrecta
compromete las posibilidades de cirugía conservadora.
En los tumores óseos primarios malignos de tipo osteolí-
tico, la propia biopsia puede complicarse con una fractura
patológica. La descarga mediante dos bastones ingleses
suprimiendo el apoyo sobre el miembro afectado y la
inmovilización con una férula rígida deben ser sistemáti-
cas ante cualquier lesión dolorosa en carga o que afecte a

“ Punto importante
Pruebas complementarias de primera y de
segunda elección ante cualquier sospecha
de fractura patológica
• Primera elección:
– TC de todo el segmento óseo fracturado;
– pruebas de laboratorio: calcemia, fosfatasa
alcalina, hemograma completo, ionograma
sanguíneo, urea y creatinina, velocidad de
sedimentación globular y proteína C reactiva.
• Segunda elección:
– búsqueda de cáncer primario;
– PSA;
– electroforesis de las proteínas plasmáticas;
– TC toracoabdominopélvica;
– endoscopia digestiva si hay signos de alarma
digestivos;
– estudio de extensión o búsqueda de osteopa-
tía: radiografías de todo el esqueleto o EOS,
gammagrafía ósea con tecnecio o PET-TC;
– estudio etiológico: RM de la lesión ósea y de
todo el segmento óseo afectado;
– biopsia ósea.
más de un tercio de la cortical ósea en el miembro inferior.
En estos casos, la anticoagulación preventiva con hepa-
rina de bajo peso molecular es obligatoria. En el miembro
superior, en estas mismas indicaciones se debe realizar
una inmovilización mediante una férula de Dujarrier o un
chaleco ortopédico, mejor con una férula posterior rígida.
El estudio de las muestras lo realiza un servicio de pato-
logía con experiencia en el diagnóstico de los tumores
óseos. Si el plazo de traslado de las muestras es reducido,
es aconsejable remitir los fragmentos óseos sin fijar, lo que
permitirá congelarlos y realizar así estudios de citogené-
tica si fuese necesario (sarcoma de Ewing). Es obligatorio
precisar en la solicitud de estudio que se trata de una frac-
tura patológica, indicar cuándo se produjo, el diagnóstico
de sospecha, proporcionar los datos clínicos y aportar el
mayor número de pruebas de imagen posible. Se reco-
mienda encarecidamente un intercambio de información
directa entre el cirujano y el patólogo. La interpretación
patológica es difícil en este contexto, pues la reacción local
(hematoma, tejido de reparación) complica la interpre-
tación; un callo óseo en formación presenta similitudes
histológicas con un osteosarcoma.
Biopsia percutánea
Las biopsias percutáneas realizadas con control radioló-
gico tienen una tasa de éxito diagnóstico mayor para las
lesiones líticas que para las mixtas o condensantes, pero
esta tasa es menor a la de las biopsias quirúrgicas [33] . El
tipo y el grado de los tumores son difíciles de determi-
nar [34] . Deben realizarse en estrecha coordinación con el
cirujano que trate al paciente; el trayecto de la aguja debe
respetar los compartimentos sanos y seguir la posible vía
de acceso quirúrgico. La biopsia percutánea se prefiere en
los tumores de acceso quirúrgico difícil (pelvis o columna
vertebral), las recidivas tumorales, las sospechas de metás-
tasis de un cáncer conocido, de hemopatía o de sarcoma
de Ewing.
Biopsia quirúrgica
La biopsia quirúrgica debe realizarse según unas reglas
estrictas [35] . La utilización de torniquete facilita el pro-
cedimiento; el miembro no debe vaciarse de sangre por
compresión, sino simplemente sobreelevarse unos minu-
tos para minimizar el riesgo teórico de diseminación. La
EMC - Aparato locomotor
Fracturas patológicas del adulto y del niño  E – 14-648
elección de la vía de acceso es esencial; el trayecto debe ser
lo más directo posible, sin despegamiento subperióstico
ni utilización de separadores penetrantes (tipo Homans,
contraacodado, etc.). Esta vía atraviesa el hematoma peri-
fracturario y es una fuente de diseminación tumoral; debe
ser monocompartimental, manteniéndose alejada de los
ejes vasculonerviosos y se debe poder resecar en monoblo-
que con el posible tumor maligno tratado. Una porción no
fragmentada se moviliza con un sacabocados en el hueso
patológico, tomando varias muestras de tejidos blandos
en contacto con el periostio, de la cortical y del tejido
endomedular. Se efectúa un cierre minucioso, por planos,
y la hemostasia debe realizarse de forma meticulosa para
evitar la diseminación. Se debe colocar un drenaje si la
hemostasia no ha sido perfecta, pero su orificio de salida
debe estar cerca y situado en el eje de la cicatriz para poder
resecarlo con el trayecto de biopsia.
Estrategia de biopsia cuando se descubre
una fractura patológica
La regla consiste en no tratar nunca una lesión ósea sin
conocer la histología [36] . No se puede reprochar nunca a
un cirujano haber realizado una biopsia quirúrgica de una
lesión cuyo aspecto radiológico sea benigno.
A continuación, se detalla la conducta práctica en el
marco de las fracturas patológicas en las que se sospe-
che un origen tumoral, donde se presentan tres cuadros
nosológicos.
• en caso de cáncer conocido metastásico y de lesiones
múltiples óseas y/o viscerales (metástasis óseas, mie-
loma, linfoma y otras hemopatías), la biopsia se puede
realizar durante el tratamiento quirúrgico de la fractura
patológica. En caso de tratamiento mediante enclavado
centromedular, el análisis del producto de fresado suele
ser suficiente; en cambio, se puede realizar una biopsia
directa del sitio si es preciso;
• en un paciente con un cáncer conocido o un antece-
dente de cáncer que presenta una fractura patológica
en una lesión ósea única, sería un error grave atribuir
esta lesión al cáncer primario conocido y tratarla como
tal. En este caso, el diagnóstico patológico es necesario e
indispensable, porque en el 20% de los casos la primera
lesión ósea de un paciente con un cáncer conocido no
se debe a este cáncer [37] . En estos casos, la lesión debe
biopsiarse antes del tratamiento de la fractura [38] ;
• cuando se produce una fractura patológica en una
lesión ósea única sin antecedente conocido de cáncer,
es necesario realizar una biopsia antes del tratamiento
de la fractura [38] . En la mayoría de los casos, se encuen-
tra la metástasis de un cáncer, que se diagnostica
mediante un estudio más exhaustivo; en pocas ocasio-
nes, se trata de un tumor óseo primario; por último, en
un poco menos del 4-10% de los casos, se confirma el
carácter metastásico de la lesión, pero no se identifica
ningún cáncer primario [39] .
La ausencia de biopsia antes del tratamiento de una frac-
tura patológica de origen probablemente tumoral debe ser
excepcional y sólo se puede prescindir de ella en las frac-
turas en quistes óseos esenciales típicos, los condromas de
los dedos, la displasia fibrosa y el fibroma no osificante (o
defecto cortical). En cambio, en función de los elementos
etiológicos acumulados, en ocasiones puede prescin-
dirse de la biopsia (enfermedad ósea constitucional o
metabólica).
 Tratamiento
de las fracturas patológicas
Después de haber identificado una fractura patológica
y de haber establecido el diagnóstico etiológico, se debe:
7
E – 14-648  Fracturas patológicas del adulto y del niño
“ Punto importante
Estrategia de biopsia cuando se descubre
una fractura patológica
• En caso de metástasis conocida y lesiones múl-
tiples óseas y/o viscerales: biopsia simultánea al
tratamiento de la fractura patológica.
• En caso de cáncer conocido o antecedente de
cáncer y fractura patológica en una lesión ósea
única: biopsia de la lesión previa al tratamiento
de la fractura (puede realizarse de forma perope-
ratoria).
• En caso de fractura patológica en una lesión
ósea única sin antecedente conocido de cáncer:
biopsia antes de cualquier tratamiento.
• decidir si la prioridad del tratamiento corresponde a la
enfermedad causal o a la fractura;
• establecer un plan de tratamiento global del paciente y,
sólo entonces,
• tratar al paciente.
A continuación, se detallará el tratamiento de las
fracturas en caso de metástasis óseas, que son las más fre-
cuentes con gran diferencia en la práctica de los cirujanos
ortopédicos. Se remite a los lectores a los artículos corres-
pondientes a las otras patologías para su tratamiento
específico, que aquí sólo se expondrá brevemente.
Tratamiento de las fracturas patológicas
en caso de tumor óseo primario
Tumor óseo primario maligno
El tratamiento inicial y el tratamiento de estas fracturas
patológicas deben realizarse sistemáticamente en un cen-
tro de referencia en tumores óseos. En la actualidad, se
ha demostrado que la amputación no mejora el pronós-
tico vital respecto a un tratamiento conservador, cuyos
resultados funcionales y de calidad de vida son mucho
mejores. En los condrosarcomas, el tratamiento de pri-
mera elección es quirúrgico [13, 14] . Para los osteosarcomas
y los sarcomas de Ewing, el miembro debe inmovilizarse
mediante un yeso o un fijador externo cuyas fichas se colo-
can a distancia del tumor. La cirugía se difiere 3-4 meses
para realizar una radioterapia y quimioterapia neoadyu-
vantes [13, 15] .
Tumor óseo primario benigno
Una fractura en un tumor óseo benigno puede conso-
lidar espontáneamente y permitir su curación al mismo
tiempo, como en el quiste óseo del húmero [40] . Para una
fractura en caso de tumor benigno de crecimiento lento,
cuya evolución natural tiene pocas repercusiones, el tra-
tamiento en primer lugar de la fractura proporciona más
beneficios directos al paciente, porque permite aliviar el
dolor y una consolidación normal. El tratamiento de este
tumor no es una urgencia y puede efectuarse secundaria-
mente. Este tratamiento de la fractura puede realizarse en
primer lugar sin biopsia previa en los tumores benignos
típicos, como en los quistes óseos esenciales, los condro-
mas de los dedos (raspado asociado a un injerto óseo
para los metacarpianos, tratamiento ortopédico para las
falanges), la displasia fibrosa (tratamiento ortopédico u
osteosíntesis) y el fibroma no osificante (tratamiento orto-
pédico u osteosíntesis). El tratamiento de la fractura y
de la lesión puede realizarse en el mismo tiempo quirúr-
gico en algunos casos; por ejemplo, en una fractura en
caso de tumor de células gigantes, después de una biopsia
8 EMC - Aparato locomotor
B
A C D
Figura 9. Fractura patológica del fémur proximal en una
metástasis de un cáncer renal (A). Angiografía pre (B) y pos-
tembolización (C) de los vasos nutricios del tumor que muestra
su hipervascularización. Resultado tras resección-reconstrucción
por hemiartroplastia mediante prótesis tumoral cementada con
cúpula móvil (D).
que confirme el diagnóstico, se puede realizar un raspado-
llenado asociado a la reducción-fijación de la fractura [11] .
Algunos de estos tumores se curan espontáneamente al
final del crecimiento, mientras que otros continúan evo-
lucionando y deben ser objeto de una vigilancia clínica
y radiológica prolongada, porque presentan riesgos de
malignización.
Tratamiento de las fracturas patológicas
en caso de enfermedad ósea adquirida
o congénita
Estas patologías requieren un tratamiento global
médico-quirúrgico y los pacientes deben someterse a un
seguimiento frecuente. El objetivo del tratamiento es pre-
venir los trastornos del crecimiento y las deformaciones
ortopédicas de los miembros o de la columna vertebral
que provocan. Su tratamiento quirúrgico debe realizarse
en un centro con experiencia, en particular para las enfer-
medades óseas congénitas que deben tratarse y seguirse
en un medio pediátrico. El tratamiento de estos pacientes
jóvenes debe tener en cuenta su potencial de corrección,
su crecimiento, la presencia de cartílagos de conjugación
y requiere la utilización de material específico, como los
clavos telescópicos en las fracturas de la enfermedad de
Lobstein, por ejemplo. Se debe señalar la posibilidad de
degeneración maligna de algunas de estas enfermedades,
como la aparición de un sarcoma en la enfermedad de
Paget [20] .
Tratamiento de las fracturas patológicas
en las metástasis óseas
Generalidades
Este tratamiento siempre es multidisciplinario y se
dirige a optimizar el estado del paciente antes de una
intervención cuyos objetivos son optimizar su calidad de
vida, aliviar su dolor y restaurar la función del miem-
bro afectado. Es urgente detectar y tratar los trastornos
metabólicos (hipercalcemia, anemia, trombocitopenia)
o una desnutrición, que empeoran el pronóstico qui-
rúrgico [7] . Las afectaciones viscerales pueden requerir
un tratamiento urgente (afectación cerebral o hepática)
y siempre se deben buscar otras metástasis óseas pre-
vias a la fractura que deban inmovilizarse. Se debe
efectuar una embolización selectiva de algunas metás-
tasis hipervasculares (cáncer de glándula tiroidea, renal,
melanoma, carcinoma hepatocelular) en las 24-72 horas
previas a la cirugía para minimizar las pérdidas de san-
gre [41, 42] (Fig. 9). La elección de la indicación y la de
la técnica quirúrgica dependen de la esperanza de vida
 Fracturas patológicas del adulto y del niño  E – 14-648

estimada del paciente, de su estado general y del beneficio de la pelvis y del sacro (6%) y, por último, de la tibia, la
esperado [43] . escápula y de los otros huesos largos [45] .

Prevención de la fractura en una metástasis ¿Osteosíntesis o artroplastia?

osteolítica La fractura debe tratarse siempre con la intención de
La destrucción ósea provoca una interrupción trabecu- obtener la consolidación; si la fractura no consolida, el
lar y da lugar a la aparición de microfracturas que reducen material fracasará necesariamente (Fig. 10). Una super-
la resistencia a las tensiones de carga del hueso trabecular. vivencia prolongada y una afectación de los miembros
Por tanto, las fracturas patológicas en caso de metásta- inferiores son factores de riesgo de las reconstrucciones
sis ósea son más frecuentes en las zonas de transmisión de las osteosíntesis [46] .
de las fuerzas de carga durante la marcha. El riesgo anual La estimación de la esperanza de vida mediante esca-
de fractura patológica en una metástasis ósea (en ausen- las pronósticas específicas, como la escala de Katagiri para
cia de bifosfonato) es del 20% en el cáncer de próstata y las metástasis óseas o la escala de Tokuhashi específica
del 40% en el cáncer de mama. Suele admitirse que las de las metástasis vertebrales es el principal elemento que
metástasis osteolíticas tienen más riesgo de provocar una orienta la elección terapéutica [47, 48] (Cuadros 2 y 3). La
fractura patológica que las lesiones mixtas u osteoconden- escala de Katagiri concede un valor numérico a los ítems
santes. La utilización de inhibidores de los osteoclastos siguientes: tipo de cáncer primario, presencia de metás-
(bifosfonatos) es fundamental en el tratamiento de estas tasis cerebrales o viscerales, escala ECOG, quimioterapia
metástasis [44] . Estos últimos no sólo corrigen las hipercal- previa y presencia de metástasis óseas múltiples. La suma
cemias, sino que también disminuyen la morbilidad y el de las puntuaciones de estos ítems proporciona la espe-
dolor relacionados con las metástasis óseas (a excepción ranza de vida estimada a los 6, 12 y 24 meses. Además,
de las compresiones medulares). Son análogos estructu- existen algunas aplicaciones en internet que se basan en
rales sintéticos del pirofosfato, resistentes a la hidrólisis. modelos estadísticos avanzados, que permiten predecir
Las características de las cadenas laterales R1 y R2 de los mejor la supervivencia a los 3 y 12 meses de un paciente
bifosfonatos les confieren una afinidad por la matriz ósea que presenta una fractura patológica. Si la esperanza de
y les permiten interferir en el círculo vicioso de las metás-
tasis óseas descrito previamente. Inhiben el reclutamiento
y estimulan la apoptosis de los osteoclastos, a la vez que
inhiben la secreción de prostaglandina y de interleucina
por los osteoblastos, lo que bloquea la estimulación de
los osteoclastos a diferentes niveles [21] . Las terapias diri-
gidas han mostrado su eficacia en el tratamiento de estas
metástasis. Por ejemplo, el denosumab es un anticuerpo
monoclonal anti-RANKL que inhibe la maduración osteo-
clástica inducida por el tumor. Los antiangiogénicos han
demostrado un control local eficaz, en particular en las
metástasis de tumores hipervasculares como los cánceres
renales.
En Francia, se diagnostican 335.000 nuevos cánceres
cada año, de los que un 20% ya presentan metásta-
sis óseas [24] . El esqueleto óseo es la tercera localización
metastásica tras el pulmón y el hígado. Los cánceres de
mama, broncopulmonares y de próstata suponen en con-
junto más del 80% de las metástasis óseas registradas [24] . A B
Las metástasis de cáncer renal y de glándula tiroidea
son hipervascularizadas y provocan destrucciones óseas Figura 10. Lesión diafisaria humeral metastásica de un cáncer
importantes y extensas (Fig. 9). Al contrario, por ejemplo, de mama no irradiado en el postoperatorio.
los carcinomas ováricos no son osteófilos y es excepcional A. Resultado a los 6 meses de un enclavado centromedular sin
que produzcan metástasis óseas. La columna vertebral es consolidación que provoca un desplazamiento en valgo.
la localización metastásica más frecuente, por delante de B. Resultado tras la retirada del clavo, raspado, cementación y
las diáfisis proximales del fémur o del húmero, y después reintervención de osteosíntesis mediante dos placas bloqueadas.

Cuadro 2.
Escala de Katagiri que permite estimar la esperanza de vida de un paciente que presente metástasis óseas, determinada sumando el
resultado obtenido para cada uno de los ítems siguientes (de [47] ).
Factor pronóstico de la escala de Katagiri Puntos
Naturaleza del cáncer primario:
- mama, próstata, mieloma múltiple, linfoma, glándula tiroidea (crecimiento lento) 0
- otros carcinomas/sarcomas (crecimiento intermedio) 2
- pulmón, estómago, carcinoma hepatocelular (crecimiento rápido) 3
Metástasis cerebrales o viscerales 2
ECOG 3 o 4 1
Quimioterapia previa 1
Metástasis óseas múltiples 1
Escala pronóstica de Katagiri Tasa de supervivencia estimada
6 meses 12 meses 24 meses
0-2 98% 89% 75%
3-5 70% 49% 28%
6-8 31% 11% 2%

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.

EMC - Aparato locomotor 9

E – 14-648  Fracturas patológicas del adulto y del niño

Cuadro 3.
Estatus funcional del ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group).
Escala ECOG
0 Plenamente activo, actividad idéntica al estado
previo a la enfermedad
1 Actividad física intensa restringida, pero
paciente capaz de deambular y de realizar una
actividad física ligera, trabajo doméstico o de
oficina
2 Paciente que deambula más o menos el 50%
del tiempo, autónomo pero incapaz de trabajar
3 Autonomía limitada en los cuidados
corporales, encamado o en sillón más del 50%
del tiempo.
4 Discapacidad completa, dependencia para los
cuidados corporales. Encamado o en sillón
permanentemente.
5 Fallecimiento.

vida se estima en menos de 6 semanas (e incluso 12 sema-

nas para algunos autores), no se puede esperar ningún
beneficio para el paciente de la intervención quirúrgica
y el tratamiento es paliativo, analgésico farmacológico,
asociado en ocasiones a la radioterapia. Si se estima que la
supervivencia será corta, pero mayor de 6-12 semanas, los
procedimientos quirúrgicos simples pueden proporcionar
un beneficio al paciente en términos de comodidad y de
calidad de vida. Si la supervivencia estimada es mayor
de tres meses, las técnicas de reconstrucción deben ser
duraderas en el tiempo [49] . Si la supervivencia estimada
es importante (6 meses o más), se prefiere una resección-
reconstrucción protésica cementada, porque proporciona
una supervivencia del implante más larga y una tasa de
reintervención más baja que una osteosíntesis, una pun-
tuación comparable en las escalas funcionales y un mejor
control tumoral local [50] . La irradiación complementaria
es la norma en los tumores radiosensibles; por ejemplo,
las reconstrucciones por prótesis tumoral son preferibles
a las reconstrucciones por autoinjerto, aloinjerto o aloin-
jerto compuesto, que deben evitarse, porque estas últimas
requieren una consolidación antes de reanudar el apoyo,
lo que no se puede garantizar.
La amputación es excepcional y sólo debe plantearse
en caso de destrucción importante, con imposibilidad de
reconstrucción o en caso de afectación neurológica o vas-
cular del miembro [7] . El tratamiento ortopédico de una
fractura en una metástasis prácticamente no tiene indica-
ciones.
¿Cuándo tratar una lesión prefracturaria?
Una lesión prefracturaria se define por una lesión que
destruye más del 50% del diámetro axial del hueso corti-
cal afectado y provoca en la mayoría de los casos un dolor
importante (Fig. 11). Las escalas pronósticas permiten eva-
luar el riesgo de fractura de estas lesiones [51] .
La escala de Mirels tiene en cuenta la localización, el
dolor y la afectación cortical, pero trata en exceso ciertas
lesiones en las que no se produciría una fractura (Cuadro
4). Una puntuación superior a 8 permite establecer la
indicación de fijación preventiva [51] . Al nivel femoral,
los únicos factores predictivos independientes de fractura
patológica que se han observado son una afectación cor-
tical mayor de 30 mm en el plano axial o una afectación
circunferencial mayor del 50% de la cortical [52] . Un dolor
mecánico, que aumenta durante la carga y que provoca
una limitación funcional, es el criterio más utilizado para
indicar una cirugía de la lesión prefracturaria.
Los criterios de Harrington también son útiles: destruc-
ción cortical mayor del 50% del diámetro, lesión mayor
de 2,5 cm del fémur proximal, avulsión patológica del tro-
cánter mayor, persistencia de dolor en carga a pesar de la
A B C
Figura 11. Descubrimiento de una lesión ósea prefracturaria
única de la diáfisis femoral en un varón de 45 años cuya eva-
luación muestra múltiples lesiones cerebrales de un carcinoma
bronquial. La biopsia de la lesión femoral confirmó su origen
metastásico antes del enclavado preventivo bloqueado (A-C).
radioterapia. Al nivel de la columna vertebral, el riesgo no
es tanto el de la fractura como el de la inestabilidad secun-
daria que provoca. La irradiación o la cementoplastia con
fines analgésicos son alternativas a la cirugía para la pelvis
y la columna vertebral.
Tratamiento de una fractura patológica
de huesos largos asociada a metástasis
Miembro superior
El 20% de las localizaciones óseas metastásicas corres-
ponden al húmero, donde se produce la mayoría de
las fracturas patológicas del miembro superior [7, 45] . Las
hemiartroplastias anatómicas cementadas, e incluso las
prótesis de reconstrucción, son el tratamiento de elec-
ción de las lesiones epifisarias o metafisarias altas del
húmero, porque el hueso a ese nivel suele ser de mala
calidad para una osteosíntesis. La utilización de una
prótesis invertida, que puede estar enfundada en un
aloinjerto masivo, se plantea cuando la inserción de los
músculos del manguito de los rotadores no se puede
conservar, aunque se asocia a una tasa de luxación
mayor del 20% [53] . Una afectación importante de la
cavidad glenoidea es una indicación resección de tipo
Tikhoff-Lindberg.
Una fractura patológica diafisaria humeral se trata ideal-
mente mediante una o dos placas bloqueadas atornilladas
y la adición de cemento (metilmetacrilato). Este montaje
ha demostrado una estabilidad mejor que el enclavado
centromedular que puede utilizarse en un paciente frá-
gil con una escasa esperanza de vida [54] . Los tornillos
deben extraerse después de la polimerización del cemento
(metilmetacrilato), lo que aumenta las propiedades mecá-
nicas de la reconstrucción. Este montaje permite una
reanudación de la movilización más precoz. También
se puede realizar una resección segmentaria con acor-
tamiento del húmero, que se tolera bien en caso de
defecto óseo importante. Las afectaciones metafisarias dis-
tales del húmero se reconstruyen mediante una prótesis
total de codo. Las afectaciones del radio y del cúbito son
más raras y se tratan con placas cementadas en caso de
fractura diafisaria. Las afectaciones epifisarias proxima-
les del radio y del cúbito pueden reconstruirse mediante

10 EMC - Aparato locomotor


Cuadro 4.
Escala de Mirels que evalúa el riesgo de fracturas de las lesiones óseas a .
Puntuación Localización
1 Miembro superior
2 Miembro inferior
3 Peritrocantérea
a
Una puntuación superior o igual a 9/12 indica un riesgo de fractura elevado (80% anual), mientras que una puntuación menor de 7/12 indica un
riesgo bajo (de [51] ).
b
Aparición de dolor funcional durante una actividad habitual, como la posición de pie en el caso del miembro inferior.
c
El tamaño de la lesión se define respecto a la circunferencia del segmento óseo en un corte en el plano axial.
una artroplastia. Una resección de la cabeza radial
con fines analgésicos proporciona buenos resultados
funcionales.
“ Punto importante
Tratamiento de una fractura patológica en
una metástasis humeral
• epífisis o metáfisis proximales: hemiartroplastia
anatómica > PTH invertida;
• metáfisis baja o unión diafisometafisaria: placa
atornillada o prótesis > enclavado centromedular
bloqueado (ECMB);
• diáfisis: placa atornillada (simple o A. Metástasis diafisaria femoral de un hemangioendotelioma epi-
doble) ± cementación > ECMB;
• epífisis o metáfisis distales: prótesis total de
codo.
Miembro inferior
El fémur concentra el 50% de las metástasis óseas y
la mayoría de las fracturas patológicas, porque consti-
tuye una zona que está sometida a una gran carga [45] .
La región trocantérea es la localización más frecuente,
seguida de la diáfisis femoral, del cuello y de la cabeza
femoral. Se deben realizar siempre radiografías, una TC o,
idealmente, una RM con contraste de todo el segmento
óseo antes de cualquier tratamiento para confirmar que el
material no termine al nivel de otra lesión, que sería una
zona con riesgo elevado de fractura por concentración
de las tensiones [55] . La afectación de la cabeza del cue-
llo femoral se trata mediante hemiartroplastia cementada
con cúpula móvil si la esperanza de vida es intermedia [56] .
Si existe una afectación diafisaria asociada, conviene utili-
zar una pieza femoral con un vástago largo que «puentee»
la segunda lesión, o realizar una resección-reconstrucción
mediante prótesis tumoral cementada [55, 57] . La afecta-
ción asociada del acetábulo es una indicación para una
prótesis total; en este caso, conviene utilizar un sistema
de doble movilidad ante el riesgo elevado (10-30%) de
luxación en esta población. En todos los pacientes en
quienes se haya administrado radioterapia pélvica o en
quienes se plantee dicho tratamiento, se debe asociar un
refuerzo acetabular mediante cruz de Kerboull a la recons-
trucción con prótesis total cementada. Cualquier otro tipo
de reconstrucción presenta tasas de fracaso del orden del
50% a los 2 años [29, 58] . En las afectaciones de la región
trocantérea, puede realizarse una artroplastia según estos
mismos argumentos, siendo necesario en ocasiones efec-
tuar una reinserción de los glúteos si se lleva a cabo una
resección-reconstrucción mediante prótesis tumoral [49] .
Se debe dar prioridad a un implante acetabular retentivo
si la conservación de la inserción de los glúteos es impo-
sible. Estas fracturas también pueden tratarse mediante
osteosíntesis con un enclavado centromedular, que debe
ser de gran diámetro, lo más largo posible para permitir
EMC - Aparato locomotor
Fracturas patológicas del adulto y del niño  E – 14-648
Dolor Tipo de lesión Tamaño c
Leve Condensante <1/3
Moderado Mixta 1/3-2/3
Funcional b Lítica >2/3
A B C D
Figura 12. Fracaso de un enclavado femoral sin atornillado del
cuello.
telioide.
B. Enclavado centromedular femoral sin atornillado del cuello.
C. Desarrollo de una fractura patológica pertrocantérea en una
segunda lesión de aparición tardía.
D. Reducción y osteosíntesis por enclavado centromedular y
atornillado cervical.
la protección de todo el segmento óseo en previsión de la
formación de nuevas lesiones a distancia de la primera o
del crecimiento de ésta [57] . Se efectúa un bloqueo distal
de forma sistemática para aumentar la estabilidad rotato-
ria [59] . Se debe recordar que la resección-artroplastia debe
ser la técnica de elección en caso de esperanza de vida
intermedia, porque garantiza un buen control tumoral,
con una tasa de reintervenciones menor, una recupera-
ción más rápida y unos resultados funcionales al menos
igual de buenos que los de la osteosíntesis [56, 60] . En caso
de fractura diafisaria, el tratamiento mediante enclavado
centromedular con atornillado del cuello y distal siste-
máticos es el tratamiento de elección [61] (Fig. 12). Una
osteosíntesis debe seguirse siempre de radioterapia de la
lesión para esperar su consolidación, que siempre se pro-
duce de forma retardada [28] . El enclavado retrógrado está
totalmente contraindicado (atornillado del cuello impo-
sible y riesgo de contaminación articular). La adición de
cemento con jeringa a presión se recomienda en caso de
localización metafisodiafisaria o diafisaria [62] . Una lesión
que destruya la práctica totalidad de las corticales femo-
rales indica una resección-reconstrucción mediante una
prótesis masiva o intercalar. Una fractura patológica meta-
fisoepifisaria femoral distal o tibial proximal requiere una
resección y reconstrucción mediante prótesis masiva de
rodilla cementada, que es la mejor opción. Permite una
reanudación inmediata del apoyo y el control tumoral
local. La utilización de una charnela rotatoria garantiza
una duración superior a las plataformas fijas, pero se pue-
den emplear ambas alternativas debido a la baja esperanza
de vida de estos pacientes. La osteosíntesis mediante placa
bloqueada y llenado con cemento es una alternativa de
elección en las lesiones tibiales donde la resección incluya
la tuberosidad tibial y requiera una reconstrucción del
aparato extensor mediante colgajo muscular [63] .
11
E – 14-648  Fracturas patológicas del adulto y del niño
“ Punto importante
Tratamiento de una fractura patológica en
una metástasis femoral
• Cabeza y cuello: hemiartroplastia con cúpula
móvil (vástago largo en caso de lesión a distancia),
PTC de doble movilidad si existe una afectación
acetabular asociada (± refuerzo acetabular en caso
de radioterapia).
• Región trocantérea: hemiartroplastia con
cúpula móvil superior mejor que ECMB largo.
• Diáfisis: ECMB largo con atornillado cervi-
cal ± cementación.
• Epífisis o metáfisis distales: resección + PTR
masiva mejor que placa atornillada.
A rar la afectación neurológica, aliviar el dolor y estabilizar
B C D decisión terapéutica. Los cánceres primarios pueden divi-
Figura 13. Metástasis periacetabulares.
A. Metástasis líticas periacetabulares (estadio IV de Harrington)
con fractura patológica del techo del acetábulo.
B, C. Vistas mediante tomografía computarizada.
D. Reconstrucción protésica cementada mediante una prótesis
total de tipo cucurucho de helado y refuerzo mediante clavos de
Steinman y cementado de tipo Harrington.
Tratamiento de las fracturas patológicas del acetábulo
En las lesiones metastásicas de la pelvis y del acetábulo,
sólo existe una indicación de tratamiento quirúrgico si
está afectada una zona de apoyo [7, 64] . Estas metástasis se
exploran mediante una RM asociada a una TC, que per-
miten reconstrucciones tridimensionales. La clasificación
de Harrington basada en consideraciones biomecánicas
permite orientar la decisión del tratamiento de las frac-
turas periacetabulares patológicas [65] . La cementoplastia
permite prevenir la protrusión acetabular en las lesiones
periacetabulares de riesgo. Una lesión de tipo I corres-
ponde a un defecto cavitario que respeta las corticales
laterales, así como el techo y el muro medial, donde una
cementoplastia radioguiada es suficiente en un paciente
con una columna posterior intacta; en el caso contrario,
se debe dar prioridad a un raspado-llenado con cemento
y prótesis total cementada reforzada con una cruz de
Kerboull [66] . El tipo II muestra una afectación del muro
medial y del techo únicamente, mientras que las corti-
cales laterales y el techo están afectados en el tipo III.
Estas afectaciones requieren una reconstrucción mediante
refuerzo acetabular de tipo cruz de Kerboull o anillo de
Burch. Dicha reconstrucción puede reforzarse con un ras-
pado y un relleno de la cavidad con cemento que se coloca
usando agujas de tracción transcalcáneas con rosca cen-
tral (técnica de Harrington) [65] (Fig. 13). Cuando todas
estas estructuras están afectadas, en el tipo IV, se puede
12
realizar una resección amplia y reconstrucción mediante
prótesis de Saddle o «cucurucho de helado» [67] .
Tratamiento de las fracturas patológicas
de la columna vertebral
En el 10% de los cánceres metastásicos existe una afec-
tación vertebral [68] . El segmento raquídeo más afectado
por las metástasis es la columna vertebral torácica (70%
de los casos). En el 2,5-5% de los casos, existe compresión
medular. Los síntomas asociados a las lesiones metastá-
sicas vertebrales son el dolor raquídeo o radicular en el
83-98% de los casos, una debilidad de los miembros con
sensación de pesadez y torpeza en el 35-85% de los casos;
esta debilidad se asocia a un trastorno importante de la
marcha en el 50-68% de los casos. Se observa una afecta-
ción sensitiva en el 61-78% de los casos y signos perineales
en el 57-69% [69] .
Las pruebas de imagen de una lesión metastásica ver-
tebral deben incluir una RM y una TC raquídeas. Una de
las dos pruebas de imagen debe englobar toda la columna
vertebral, para determinar el número de segmentos ver-
tebrales afectados y guiar el tratamiento. En la RM, las
metástasis vertebrales son hipointensas en T1 (salvo en
caso de radioterapia previa) e hiperintensas en T2 y en
STIR (recuperación de la inversión de TI corto). La RM
es la mejor prueba para evaluar las repercusiones sobre el
saco dural y las raíces nerviosas de la epiduritis metastá-
sica. La TC permite definir el carácter condensante o lítico
de la lesión metastásica y evaluar su estabilidad [70] .
Los objetivos del tratamiento son prevenir o restau-
las lesiones vertebrales. El tratamiento de las metástasis
vertebrales es pluridisciplinario. La decisión quirúrgica
depende de varios factores: el cáncer primario, la estabili-
dad de la lesión, el estado neurológico, la localización de
la metástasis y el estado general del paciente [71] .
La radiosensibilidad del cáncer primario influye en la
dirse en tres categorías: muy radiosensibles, radiosensibles
y refractarios a la radioterapia. Los tumores muy radio-
sensibles (tumores hematopoyéticos) pueden tratarse
mediante radioterapia, incluso en caso de compresión
medular [72] . Los tumores radiosensibles (p. ej., mama, pul-
món, próstata) pueden tratarse con radioterapia exclusiva
si no existe riesgo neurológico ni inestabilidad vertebral.
En lo que respecta a los tumores considerados refractarios
a la radioterapia, como los tumores renales, ya no está
justificado realizar cirugías agresivas, desde el desarrollo
de las técnicas quirúrgicas estereotáxicas. La indicación
del tratamiento quirúrgico depende entonces del riesgo
neurológico y de la estabilidad de la lesión. La rapidez
de progresión del cáncer primario también debe tenerse
en cuenta en la decisión quirúrgica. En los tumores de
crecimiento rápido (y, por tanto, de pronóstico desfavo-
rable), el tratamiento quirúrgico tendrá un beneficio más
limitado.
La estabilidad raquídea en caso de lesión neoplásica se
puede evaluar mediante la escala SINS (inestabilidad ver-
tebral en la enfermedad neoplásica), que va de 0 a 18; esta
última se basa en la localización y el tipo de la lesión,
el dolor, las consecuencias radiológicas sobre la estática
raquídea, la pérdida de altura vertebral y la afectación
de los elementos posteriores [73] (Cuadro 5). Una puntua-
ción de 0 a 6 indica una lesión estable, de 7 a 12 una
lesión con riesgo de inestabilidad posible y, por encima
de 12, corresponde a una lesión inestable, que requiere
una estabilización quirúrgica preventiva formal.
El estado neurológico también se tiene en cuenta a
la hora de tomar la decisión quirúrgica. Se ha demos-
trado que, si existen signos de compresión neurológica
sintomática, la asociación de cirugía descompresiva con
la radioterapia postoperatoria proporciona mejores resul-
tados que la radioterapia exclusiva. La radioterapia debe
efectuarse después de la cirugía, tras un plazo mínimo de
EMC - Aparato locomotor

Cuadro 5.
Escala SINS (inestabilidad vertebral en la enfermedad neoplásica) a .
Ítems de la SINS
Localización:
- de la unión (occipucio-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
- segmento móvil (C3-C6, L2-L4)
- segmento semirrígido (T3-T10)
- segmento rígido (S2-S5)
Dolor en decúbito y/o dolor durante los movimientos/carga de la columna vertebral:
- sí
- no (dolor ocasional pero no mecánico)
- lesión no dolorosa
Lesión ósea
- lítica
- mixta (lítica/condensante)
- condensante
Equilibrio radiológico de la columna:
- subluxación/translación
- deformación de novo (cifosis/escoliosis)
- alineamiento normal
Aplastamiento vertebral:
> 50%
< 50%
- ausencia de aplastamiento vertebral pero con > 50% del cuerpo vertebral afectado
Ninguno de los ítems precedentes
Invasión de los elementos vertebrales posterolaterales (apófisis articulares posteriores, fractura del pedículo o de la
articulación costovertebral o invasión completa de una o varias de estas estructuras):
- bilateral
- unilateral
- ninguno de los ítems precedentes
a
0 ≤ lesión estable ≤ 6; 7 ≤ lesión de riesgo de inestabilidad posible ≤ 12; lesión inestable e indicación absoluta de estabilización preventiva > 12.
3 semanas para evitar las complicaciones, en particular la
cicatrización. En cambio, el beneficio de la cirugía des-
compresiva sobre la recuperación neurológica no se ha
demostrado cuando existe un déficit profundo de más de
24-48 horas de evolución [74] . La localización de la metás-
tasis influye en el tipo de acceso quirúrgico al que se debe
dar prioridad. Las metástasis afectan principalmente al
cuerpo vertebral (80%), que es la parte más vascularizada
de la vértebra. La epiduritis se observa mayoritariamente
en la parte posterior del cuerpo y lateralmente. Al nivel
cervical superior (C0-C2), dado que el conducto es ancho
y el acceso anterior presenta morbilidad, se prefiere la ciru-
gía por vía posterior. Al nivel cervical inferior (C3-C7), la
cirugía anterior de descompresión suele ser la más utili-
zada. Puede ser necesaria una cirugía circunferencial si
existe una afectación tumoral circunferencial, de varios
segmentos o si la calidad ósea es escasa. Al nivel torácico
alto de T2 a T5, se prefiere la cirugía posterior. Por debajo
de T6 y hasta L5, el acceso depende de la localización de
la metástasis, de la resección deseada y de las preferencias
del cirujano [75] . Al nivel sacro, la cirugía pocas veces está
indicada, pues el volumen tumoral necesario para causar
trastornos neurológicos e inestabilidad es importante. Si
se requiere una cirugía, se debe dar prioridad al acceso
posterior [76] . Por último, en caso de afectación metastá-
sica escalonada, la prioridad del tratamiento quirúrgico
corresponde al nivel más sintomático.
Si no existe una indicación neurológica absoluta de
cirugía urgente, se debe tener en cuenta el pronóstico
de supervivencia del paciente para la elección del trata-
miento. El pronóstico puede evaluarse mediante distintas
escalas, como las de Tokuhashi, de Tomita o de Bauer [48] .
Si se opta por la cirugía, la embolización preoperatoria
permite reducir significativamente la hemorragia perope-
ratoria en caso de metástasis hipervascularizada (tumores
EMC - Aparato locomotor
Fracturas patológicas del adulto y del niño  E – 14-648
Puntuación
3
2
1
0
3
1
0
2
1
0
4
2
0
3
2
1
0
3
1
0
renales) [77] . Se puede proponer una cirugía mínimamente
invasiva, dependiendo de las preferencias del cirujano.
Esta cirugía ha demostrado unos resultados parecidos,
sobre el dolor o el estado neurológico, a los de la cirugía
abierta, pero proporciona la ventaja de reducir la pérdida
de sangre peroperatoria y de disminuir la duración del
ingreso respecto a la cirugía abierta [78] . La cementoplastia
asociada a la radioterapia está indicada en caso de fractura
vertebral compresiva que no comprometa el pronóstico
neurológico ni la estabilidad vertebral. La cementoplas-
tia permite obtener una analgesia mediante numerosos
mecanismos: efectos exotérmicos, tóxicos y químicos del
monómero sobre las células tumorales, isquemia relativa y
compresión inducida por la penetración de los pequeños
vasos.
Indicaciones de resección oncológica
de las metástasis
El tratamiento oncológico puede estar motivado por
tres circunstancias. Por una parte, es necesario lograr el
control local de una metástasis destructiva rápidamente
progresiva que puede comprometer la estabilidad del
montaje, sin que exista un tratamiento adyuvante eficaz.
Se prefiere la resección-reconstrucción, pero se plantea un
raspado-osteosíntesis si la esperanza de vida es limitada.
Un ejemplo son las metástasis de carcinomas de célu-
las renales radio y quimiorresistentes, con pacientes que
mantienen una esperanza de vida prolongada [79] .
Por otra parte, la resección de la metástasis influye en el
control general de la enfermedad y permite disminuir el
volumen tumoral y mejorar la eficacia de los tratamientos
adyuvantes. Por ejemplo, la resección de las metástasis de
los carcinomas tiroideos mejora la radioterapia con yodo
131 y la esperanza de vida de los pacientes. Por último,
13
E – 14-648  Fracturas patológicas del adulto y del niño
la resección extratumoral disminuye la producción hor-
monal de las metástasis de cánceres endocrinos secretores
(tumores corticosuprarrenales, feocromocitomas) [80] . En
lo referente a la columna vertebral, está indicado reali-
zar una resección completa, además de los casos citados
previamente, si existe progresión tumoral pese a la radio-
terapia con compresión medular y/o una inestabilidad
evidente (pérdida de altura de más del 50%, deforma-
ción escoliótica o translación importantes, afectación de
las dos columnas anterior y posterior) [81] . Nunca hay
indicación de un tratamiento curativo de las metástasis
múltiples sincrónicas.
Tratamiento de las fracturas del hueso
irradiado
Según las series, hasta la mitad de los pacientes irra-
diados por metástasis óseas sufrirían fracturas, con tasas
de seudoartrosis del 35-90% y con un riesgo de infección
mayor [8] . Por tanto, el riesgo de amputación no es irrele-
vante y se debe explicar al paciente. Las indicaciones de
osteosíntesis preventiva deben ser amplias; la retirada del
material de osteosíntesis en caso de hueso con alteracio-
nes postirradiación debe contraindicarse absolutamente
y siempre se debe pensar en la posibilidad de un sar-
coma radioinducido. En las fracturas metafisarias, se debe
plantear un reemplazo protésico si el estado de los teji-
dos blandos lo permite [58] . En las fracturas patológicas de
cadera tras radioterapia pélvica, la implantación de una
prótesis total o intermedia, cementada o no, expone a un
riesgo de fracaso cotiloideo del 50% a los 2 años [27, 58] .
El hueso con cambios postirradiación presenta una per-
turbación de sus propiedades biológicas y mecánicas, por
lo que no puede soportar las tensiones de carga fisiológi-
cas. Sólo la adición sistemática de un refuerzo acetabular
mediante cruz de Kerboull o de metal trabecular con pró-
tesis cementada ha demostrado una disminución de los
fracasos de reconstrucción, que son del 3% y del 0% a los
4 y 5 años, respectivamente [29] (Fig. 7). En caso de reem-
plazo protésico de la articulación de la rodilla, se aconseja
el uso de quillas de extensión.
 Conclusión
La aparición de una fractura patológica plantea varios
problemas. El diagnóstico del carácter patológico de la
fractura es difícil en ocasiones si el contexto no es evi-
dente. Si se ignora, puede efectuarse un tratamiento
inadecuado que puede comprometer el pronóstico tanto
vital como funcional del paciente. Una vez sospechado
el diagnóstico de fractura patológica, debe hacerse todo
lo posible para establecer el diagnóstico etiológico, que
orientará el tratamiento. Se debe realizar una biopsia ante
la mínima duda y, en este contexto, el tratamiento de la
fractura nunca es una urgencia. En presencia de una frac-
tura en una metástasis supuestamente de un cáncer sin
extensión metastásica conocida, sería un error atribuirla
a este cáncer y realizar su osteosíntesis inmediata, al igual
que tratar de entrada una lesión supuestamente metas-
tásica sin cáncer primario identificado. En estos casos, es
obligatorio realizar una biopsia previa al tratamiento de la
fractura, según unas reglas precisas y teniendo en cuenta
la vía de acceso prevista para la resección-reconstrucción
si se descubre un tumor primario maligno. Este tumor
debe tratarse en centros de referencia especializados en
cirugía tumoral ósea. Si se identifica una metástasis, la
elección del tratamiento depende de la esperanza de vida
del paciente estimada mediante escalas pronósticas, de la
importancia y de la localización de la osteólisis, del tumor
primario, así como de los tratamientos neoadyuvantes y
adyuvantes realizados o previstos. En este caso, es esencial
disponer de pruebas de imagen (preferentemente una RM)
14
que evalúen todo el segmento óseo afectado para no pasar
por alto una segunda localización a distancia de la primera
y que debe tenerse en cuenta a la hora de escoger el mate-
rial. Además, el tratamiento puede ser sencillo y parecido
al de una fractura habitual o requerir una cirugía más com-
pleja de tipo resección y reconstrucción mediante prótesis
tumoral. Finalmente, hay que recordar que el objetivo de
cualquier osteosíntesis es obtener la consolidación, que
sólo se puede lograr mediante radioterapia secundaria en
las fracturas que se producen en metástasis.
“ Puntos esenciales
Conducta práctica ante una sospecha de
fractura patológica
• Se debe sospechar el carácter patológico de la
fractura con ayuda de la exploración física y las
radiografías óseas.
• Hay que confirmar el diagnóstico etiológico de
la enfermedad causal mediante las pruebas com-
plementarias.
• Se debe determinar si la prioridad del trata-
miento corresponde a la fractura o a la patología
causal.
• Hay que adaptar el tratamiento quirúrgico de la
fractura a las condiciones locales que impone la
enfermedad.
• Hay que asegurarse del tratamiento especiali-
zado y completo del paciente y de la patología
causal.
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