KONEMAN

KONEMAN KONEMAN
Diagnóstico microbiológico Diagnóstico microbiológico
Texto y atlas
Texto y atlas
Desde su primera edición, hace ya casi 40 años, Koneman. Diagnóstico microbiológico.
Texto y atlas se ha convertido en la obra de referencia indiscutible para el diagnóstico

E
Diagnóstico microbiológico
etiológico de las enfermedades infecciosas. Su contenido hace un abordaje completo de
los fundamentos y de los procedimientos de laboratorio para la identificación microbiológica
aplicada a la bacteriología, micología y parasitología, incluyendo los métodos tradicionales
de aislamiento y los más novedosos basados en reacciones inmunológicas y moleculares.

PL
Estudiantes, catedráticos investigadores y profesionales del diagnóstico microbiológico y
de las ciencias de la salud interesados en la identificación y el estudio de las enfermedades
infecciosas se beneficiarán con el contenido completo y de fácil comprensión de esta obra,
así como por la gran cantidad de ilustraciones.

Esta 7.a edición ha sido totalmente actualizada y mejorada con nuevos recursos pedagógicos,
escenarios clínicos, fotografías, ilustraciones y recursos adicionales para estudiantes y
docentes.

M
Características destacadas:

• Contenido revisado y actualizado

• Incluye un recuento completo de las técnicas más recientes de identificación
Gary W. Procop
microbiológica basadas en técnicas moleculares e inmunológicas
Deirdre L. Church
• Aplicaciones de microbiología clínica y diagnóstica en un solo volumen
Geraldine S. Hall

SA
• Principios de pruebas bioquímicas a detalle
William M. Janda
• Inserto a color al final del libro con láminas que muestran distintos tipos de
Elmer W. Koneman
microorganismos
Paul C. Schreckenberger
• Contenido exclusivo disponible en línea en thePoint: ISBN 978-84-16781-66-9 Gail. L. Woods
• Para estudiantes: protocolos
• Para profesores: banco de imágenes, presentaciones en
PowerPoint®, generador de exámenes y contenido disponible 7.a 7.a edición
para sistemas de gestión de aprendizaje (LMS) edición
9 788416 781669
Incluye
contenido adicional
en línea

Procop.indd All Pages 8/24/17 11:43

 E
Koneman
Diagnóstico microbiológico
Texto y atlas

PL
M
SA
 Koneman. Diagnóstico microbiológico
Texto y atlas
7.ª EDICIÓN

Gary W. Procop, MD, MS

Medical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services

E
Director, Molecular Microbiology, Mycology, Parasitology, and Virology
Professor of Pathology
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University
The Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Deirdre L. Church, MD, PhD, FRCPC, D(ABMM)
Professor of Pathology & Laboratory Medicine and Medicine

PL
University of Calgary
Clinical Section Chief, Microbiology
Calgary Laboratory Services/Alberta Health Services
Calgary, Alberta, Canada
Geraldine S. Hall, PhD, D(ABMM)
Retired Clinical Microbiologist
The Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
William M. Janda, PhD, D(ABMM)
Professor Emeritus, Pathology and Microbiology
University of Illinois at Chicago College of Medicine
Division Chair, Microbiology and Virology
Department of Pathology
M
John H. Stroger, Jr. Hospital/Cook County Health and Hospitals System
Chicago, Illinois
Elmer W. Koneman, MD
Professor Emeritus
University of Colorado School of Medicine
Aurora, Colorado
Paul C. Schreckenberger, PhD, D(ABMM)
Professor of Pathology
SA

Director, Clinical Microbiology

Associate Director, Molecular Pathology
Loyola University Medical Center
Maywood, Illinois
Gail L. Woods, MD
Professor and Chief of Pediatric Pathology
Department of Pathology
University of Arkansas for Medical Sciences
Little Rock, Arkansas
Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica
Susan M. Bueno Ramírez (caps. 16 y 20)
Tecnólogo Médico, PhD en Ciencias Biomédicas. Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile
Fernando Navarro-García (caps. 1, 4, 9, 10, 12, 13, 21, 23 y láminas en color)
Doctor en Ciencias. Investigador en Microbiología y Biología Celular. Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias y nivel III del Sistema Nacional de Investiga-
dores. Profesor del Departamento de Biología Celular del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados (CINVESTAV) del Instituto Politécnico Nacional (IPN)
Catalina Pardo Roa (caps. 16 y 20)

E
Médico Veterinario, MVSc, PhD(c) en Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile
Betzabet Quintanilla Vega (caps. 17 y 22, apéndices 1 y 2)
Doctora en Ciencias. Profesora titular y Jefa del Departamento de Toxicología del CINVESTAV-IPN, México
Javier Sánchez Villamil (caps. 3, 8, 11, 14, 18, 19 y protocolos)
Doctor en Ciencias en Biología Celular. CINVESTAV-IPN, México
Farid Andrés Tejeda Domínguez (caps. 2, 5, 6, 7 y 15)
Doctor en Ciencias en Biología Celular. Posdoctorante en el Departamento de Biología Celular del CINVESTAV-IPN, México

Traducción

PL
Rodrigo Bravo León: Médico Cirujano por la Universidad Panamericana, México
Félix García Roig: Médico Ginecoobstetra por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
Luz María Méndez Álvarez: Químico Farmacéutico Biólogo y Psicólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana, México
Armando A. Robles Hmilowicz: Editor y traductor. Magíster en Análisis del Discurso por la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Adrián Reyes Mondragón: Químico Farmacéutico Biólogo por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
Pedro Sánchez Rojas: Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
Roxana I. Vergara Reyes: Traductora inglés-español por la Universidad de Atacama, Chile

Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: Karen Estrada
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Doctores de Palabras
M
Maquetación: Doctores de Palabras
Creación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo
Crédito de la imagen de portada: iStock.com/Marwani22, jarun011, Nixxphotography, kwanchaichaiudom, shironosov, chfonk y ktsimage
Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los
redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye,
y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información
general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional
médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión,
SA

se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pre-
tenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria,
artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la
autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-16781-66-9
Depósito legal: M-24173-2017
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology de Gary W. Procop, Deirdre L. Church, Geral-
dine S. Hall, William M. Janda, Elmer W. Koneman, Paul C. Schreckenberger y Gail L. Woods, 7.a edición, publicada por Wolters Kluwer.
Copyright © 2017 Wolters Kluwer
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4511-1659-5
 D E D I C AT O R I A

En memoria de nuestros antiguos colegas y coautores.

Wash: Recordamos particularmente tu liderazgo en el College of American Pathology
y como director editorial de la 6.a edición de este libro. Se te echa mucho de menos.
Steve: Recordamos en particular tu liderazgo en el American Board of Pathology
y la Infectious Disease Pathology. Se te echa mucho de menos.
Gerri: Te recordamos sobre todo como la educadora consumada y querida por todos los estudiantes,
así como por tu liderazgo en la American Society of Microbiology y en otras organizaciones nacionales.

E
También se te echa mucho de menos y la edición de este libro no hubiera sido posible sin ti, gracias.

PL Washington C. Winn Jr, MD, MBA

Director, Clinical Microbiology Laboratory
Fletcher Allen Health Care
M
Professor of Pathology
University of Vermont College of Medicine
Burlington, Vermont
SA

Stephen D. Allen, MD
Professor of Pathology and Laboratory Medicine, Indiana Geraldine S. Hall, PhD, D(ABMM)
University School of Medicine
Section Head, Clinical Microbiology
Director, Division of Clinical Microbiology, Clarian Health—
Cleveland Clinic
Methodist, Indiana University, and Riley Hospitals
Professor of Pathology
Chief, Clinical Microbiology Laboratory, Roudebush Veterans
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western
Affairs Hospital
Reserve University
Pathologist, Wishard Memorial Hospital
Cleveland, Ohio
Indianapolis, Indiana
 D E D I C AT O R I A D E L O S A U T O R E S

A Tamera y London: la mejor esposa e hijo que un hombre pueda tener. ¡Lo mejor de lo mejor!
Gary W. Procop, MD

A mi esposo Gord y a mi familia por todo su apoyo.

Deirdre L. Church, MD, PhD

E
Gracias por el apoyo de mi esposo.
Geraldine S. Hall, PhD

A mis padres, Robert y Geraldine; a mis hermanos, Robert y Martin, y a Matthew, mi compañero de vida.

PL William M. Janda, PhD

En reconocimiento al continuo y arduo trabajo y dedicación de los técnicos en microbiología.

Elmer W. Koneman, MD

Agradezco a mi esposa Ann por su inmenso apoyo y paciencia durante la larga fase de redacción
de este trabajo y por sus más de 45 años de constante amor y motivación.
También agradezco a mi hijo Adam por la creación del programa Web ID que se utiliza para la identificación
de bacterias, el cual se describe con mayor detalle en los capítulos 6 y 7 de este libro.
M
Paul C. Schreckenberger, PhD

En memoria de mi padre.
Gail L. Woods, MD
SA
Prólogo
E
l proceso diagnóstico de las enfermedades infecciosas es
complejo. Un médico astuto puede hacer un diagnóstico
en función de los antecedentes, características de pre-
sentación, exploración física y exposiciones epidemiológicas,
incluidos los viajes relevantes. Por ejemplo, la neumonía es un
diagnóstico clínico, aunque requiere confirmación radiográfica.
Establecer un diagnóstico etiológico puede ser mucho más difícil
y depende de la obtención de muestras significativas con la ca-
lidad suficiente para interpretarse, de un transporte oportuno y
confiable, y del apoyo del repertorio de pruebas del laboratorio
de microbiología clínica. Además, las características de presenta-
ción de los diferentes microorganismos causales se traslapan con
frecuencia y un proceso infeccioso puede involucrar numerosos
sistemas de órganos, lo cual hace más difícil la tarea de establecer
un diagnóstico etiológico del cual dependa el tratamiento anti-
PL
biótico. De hecho, sin un diagnóstico etiológico preciso y opor-
tuno, el tratamiento empírico puede continuar o prolongarse y
estar constituido por numerosos antibióticos, por aquellos con
amplio espectro innecesario, o por ambos. Lo anterior aumenta
el riesgo de presentar reacciones adversas a los medicamentos,
altera el microbioma del paciente y fomenta la selección de es-
pecies mutantes resistentes que, de manera indirecta, ponen en
riesgo al paciente. Estos daños colaterales sólo enfatizan la nece-
sidad de contar con pruebas rápidas y precisas que se empleen de
forma adecuada para conseguir un resultado óptimo respecto a
la atención del paciente.
Por esta razón, el objetivo fundamental de Koneman. Texto
y atlas de diagnóstico microbiológico es exponer con claridad los
procedimientos que se utilizan de forma rutinaria en la identi-
M
ficación en el laboratorio de los microorganismos que causan
enfermedades infecciosas. Desde su primera edición en 1979,
el reconocimiento y surgimiento de nuevos microorganismos
infecciosos, mejores herramientas para su diagnóstico micro-
biológico, mayor cantidad de pacientes inmunodeprimidos de-
bido  al trasplante de órganos y células madre, quimioterapia
de los procesos malignos, fármacos inmunomoduladores y un
entorno cambiante en relación tanto con la atención médica
como con las exposiciones, ha complicado en gran medida la
búsqueda de un diagnóstico etiológico. Todos estos cambios
SA
transformadores sólo se han acelerado desde la 6.a edición
del 2006.
Por fortuna, las herramientas disponibles para enfrentar los
retos actuales también han aumentado y mejorado. Las determi-
naciones cuantitativas de carga vírica se han vuelto fundamenta-
les para la atención de los pacientes con infecciones por VIH y
hepatitis C. Ahora se emplean con frecuencia muchos otros pro-
cedimientos moleculares en los laboratorios de microbiología,
tanto en los grandes como en los pequeños. La identificación de
microorganismos se ha transformado desde la introducción de
la espectrometría de masas de tiempo de vuelo mediante desor-
ción/ionización láser asistida por matriz. En constante aumento,
las estrategias avanzadas de secuenciación de nueva generación
se están utilizando para los microorganismos que han eludido el
diagnóstico en el pasado o cuya identificación aún es compleja.
Al mismo tiempo, las técnicas de crecimiento y aislamiento tra-
E
dicionales aún son importantes para muchos, si no es que para
todos, los microorganismos bacterianos, micóticos y micobac-
terianos, y son necesarias para realizar pruebas confiables de
sensibilidad a los antibióticos, dada la creciente amenaza de los
microorganismos resistentes a múltiples fármacos. Además, la
obtención y realización de pruebas son cruciales para desarro-
llar medidas de control de las infecciones y para la vigilancia
en lo que respecta a la salud pública. En consecuencia, ahora
más que nunca, la invaluable contribución de la microbiología
médica consiste en proporcionar, fomentar y promover un equi-
librio adecuado entre la ciencia de lo posible con el arte de lo
apropiado. Se trata de un esfuerzo profesional en equipo que
incumbe a todas las personas encargadas de la administración
de los recursos limitados.
Por lo tanto, es afortunado que el Dr. Gary W. Procop asuma
ahora el cargo de director editorial de la 7.a edición de Kone-
man. Texto y atlas de diagnóstico microbiológico, debido a sus
numerosas contribuciones a las áreas de microbiología mole-
cular, micología médica e histopatología de las enfermedades
infecciosas, así como por su liderazgo para el desarrollo de es-
trategias adecuadas de pruebas para mejorar los resultados de
los pacientes, en donde reside su verdadero valor. Él y su equipo
de colaboradores se encuentran en una posición admirable por
la virtud de su conocimiento, capacitación y experiencia en el
área, para no sólo preservar, sino también para aumentar la uti-
lidad de esta edición para todos aquellos que se puedan bene-
ficiar de su contenido: microbiólogos médicos, especialistas en
enfermedades infecciosas, patólogos y científicos de laborato-
ristas clínicos.
L. Barth Reller, MD, DTM&H
Professor of Medicine and Pathology
Duke University School of Medicine
Durham, North Carolina
y
Glenn D. Roberts, PhD
Professor Emeritus of Laboratory Medicine, Microbiology
and Pathology
Mayo Clinic College of Medicine
Rochester, Minnesota
ix
Prefacio
L
a 7.a edición de este libro presenta para nuestros lectores
una actualización exhaustiva del desafiante y cada vez
más complejo campo de la microbiología diagnóstica.
Koneman. Texto y atlas de diagnóstico microbiológico se realiza
en reconocimiento de Elmer W. Koneman como uno de los au-
tores fundadores de este clásico y una fuerza impulsora detrás
de la publicación de las seis ediciones anteriores. El Dr.  Ko-
neman ha seguido brindando orientación y apoyo editorial,
por lo que su experiencia aún es una parte importante de esta
7.a edición.
La 7.a edición les da la bienvenida una vez más a autores de
mucho tiempo atrás: los doctores Paul C. Schreckenberg y Wi-
lliam (Bill) M. Janda, quienes comparten su vasta experiencia
en bacteriología. El Dr. Woods también regresa para compartir
su experiencia de renombre internacional en micobacteriolo-
PL
gía. Esta edición le da la bienvenida a la Dra. Deirdre Church,
microbióloga clínica y especialista en enfermedades infeccio-
sas, y a la Dra. Gerri Hall, quien comparte su gran experiencia
en bacteriología anaerobia, micoplasmas y actinomicetos ae-
robios. Es un placer colaborar con este prestigioso grupo en la
producción de esta nueva edición de Koneman. Texto y atlas de
diagnóstico microbiológico.
Ha habido avances sustanciales en la microbiología clínica
desde la última edición de este libro, cuya presentación de for-
mas clínicamente importantes representó un desafío para los au-
tores. Cuando se publicó la última edición, la espectrometría de
masas, las pruebas de PCR múltiple comercialmente disponibles
y la secuenciación de nueva generación eran, cuando mucho,
herramientas para la investigación. Algunas de éstas, como la
M
espectrometría de masas MALDI-TOF y las intuitivas pruebas
de amplificación de ácidos nucleicos, se están volviendo parte
del equipo de todos los laboratorios clínicos, incluso de los más
pequeños. No obstante, es claro que no todos los laboratorios
han adoptado estas tecnologías y, aunque deseen hacerlo, la tasa
de implementación no es uniforme. Por lo tanto, también nos
enfrentamos al reto de conservar los métodos tradicionales para
la detección e identificación de microorganismos que todavía se
emplean en muchos laboratorios, al mismo tiempo que inclui-
mos los métodos nuevos y avanzados. Esta edición intenta unifi-
SA
car la división entre los métodos tradicionales y los más nuevos
y avanzados que se están empleando. Es por esta razón que se
conserva parte de la información de algunas pruebas tradiciona-
les que serán totalmente reemplazadas por los nuevos métodos.
Recomendamos las ediciones anteriores para aquellas pruebas y
métodos que hoy se consideran universalmente anticuados.
La organización general del libro permanece sin cambios
con respecto a la edición anterior, pero todas las secciones se
actualizaron de forma importante. Los primeros dos capítu-
los son una introducción a la microbiología molecular. Las
imágenes de láminas asociadas para estos capítulos incluyen
artificios en los frotis con tinción de Gram que destacan la im-
portancia de conocer lo que no es real, así como la morfología
de los microorganismos. El amplio análisis de la gestión, cali-
dad, cumplimento y asuntos regulatorios en el laboratorio de
microbiología refleja la realidad de la práctica médica moderna.
Además, intentamos brindar orientación para las preguntas que
los microbiólogos clínicos enfrentan todos los días, tales como:
¿qué analizamos?, ¿en qué momento lo analizamos?, ¿hasta qué
punto lo analizamos? Con recursos económicos y humanos cada
vez más escasos, estos desafíos han cobrado tanta importancia
como las cuestiones científicas más tradicionales a las cuales se
enfrentan en el laboratorio clínico.
En esta edición se presta suficiente atención a las técnicas
tradicionales aún vigentes en los laboratorios clínicos; sin em-
E
bargo, la importancia cada vez mayor de los métodos inmunoló-
gicos (capítulo 3) y particularmente de las técnicas moleculares
(capítulo 4) justifican un análisis exhaustivo de sus principios,
así como una amplia cobertura en cada capítulo individual se-
gún corresponda. En los casos en los cuales el abordaje inmuno-
lógico o molecular se convirtieron en la regla de los laboratorios
diagnósticos, el libro se actualizó de forma que refleje estos cam-
bios. Se eliminaron o condensaron de forma significativa los
análisis de los métodos que son obsoletos o que rápidamente se
tornan arcaicos.
La introducción a la bacteriología, la cual sigue siendo el eje
fundamental de los laboratorios clínicos, sigue presentándose
en el capítulo 5 y establece las bases de los siguientes capítulos
en este vasto campo. A éstos les siguen aquellos que abordan
las micobacterias, los hongos, los parásitos, los virus y otros pa-
tógenos intracelulares. Se consideró la creciente frecuencia de
remisión de ectoparásitos a los laboratorios diagnósticos para
su identificación al incluir una explicación detallada de la iden-
tificación de garrapatas en uno de los apéndices, el cual incluye
varias láminas para ayudar a identificar a estos organismos de
forma apropiada.
En una era representada por cambios rápidos en los métodos
diagnósticos, el objetivo del libro aún es el mismo: proporcionar
un análisis exhaustivo, pero práctico, de la ciencia y el arte de
la microbiología diagnóstica. Estamos convencidos de que es
esencial integrar los problemas clínicos con el ejercicio de la me-
dicina en el laboratorio, así como proporcionar la información
necesaria para que nuestros colegas médicos atiendan mejor a
sus pacientes. Esta integración expande el papel de los micro-
biólogos y los saca de esa posición en un sótano en algún lugar
detrás de un microscopio. Aunque debemos conservar y per-
feccionar nuestras habilidades como microbiólogos expertos, se
adquiere un valor adicional a nivel del sistema de salud cuando
los microbiólogos y otros laboratoristas participan en los comi-
tés de práctica clínica y ayudan a determinar la utilización óp-
tima de los recursos del laboratorio. Somos de gran valor para
nuestras instituciones, aunque con frecuencia permanecemos
como un recurso sin reconocimiento ni aprovechamiento en el
equipo de prestación de atención médica. Salgan del laboratorio
y háganse valer, utilizando el servicio al paciente como el motor
de todo este esfuerzo.
Este libro está destinado a dos grupos de lectores. El primer
grupo está conformado por los estudiantes y catedráticos de la
microbiología y la medicina, en particular a quienes les intere-
san las enfermedades infecciosas. El libro ofrece una revisión
exhaustiva para estudiantes graduados, residentes de patología
y becarios en el campo de la microbiología médica y las enfer-
medades infecciosas. Para los estudiantes de pregrado, el volu-
men del material puede parecer abrumador, aunque esto denota
la profundidad y complejidad de nuestro campo. Se espera que
xi
xii Prefacio

esta profundidad y complejidad sean una inspiración y no un
desaliento para brindarles una visión de una carrera que siem-
pre está evolucionando y que es desafiante e interesante. Se
espera que los dedicados maestros de nuestro arte encuentren
materiales extensos y actualizados para orientar al estudiante
principiante que posteriormente tendrá un recurso para desem-
peñarse en el ambiente graduado o en su lugar de trabajo, en lu-
gar de servir como una introducción superficial y obsoleta para
el librero. El segundo grupo de lectores, igualmente importan-
tes, está constituido por profesionales de los laboratorios, para
quienes el libro puede representar un recurso inicial para actua-
difunto Dr. Washington C. Winn Jr. y el difunto Dr. Stephen
D. Allen, y una de las autoras actuales, la difunta Dra. Gerri
Hall, se encuentran en nuestra memoria mientras continuamos
desarrollando la labor que ellos asumieron. No hubiéramos po-
dido realizar esto sin las contribuciones de la Dra. Hall a las
ediciones anteriores. Como reconocimiento a su colaboración,
dedicamos esta edición a su memoria.
Agradecimientos

lizar sus competencias o para resolver problemas de la práctica
clínica. A fin de facilitar la comprensión de la materia, seguimos
empleando cuadros, protocolos detallados, resúmenes en recua-
dros de texto y una gran cantidad de imágenes a color al final
del libro. Cada capítulo comienza con un esquema detallado que
muestra una idea general de éste. Los protocolos pueden encon-
trarse en línea en http://thepoint.lww.com/
Estamos muy agradecidos con los doctores L. Barth Reller
E
En primer lugar, estamos en deuda con nuestros colegas de
los laboratorios de microbiología en nuestras respectivas ins-
tituciones por el importante papel que desempeñan en nuestra
vida profesional. Nos han planteado desafíos, nos han inspi-
rado y nos han educado. Esperamos que este libro sea un me-
dio para  devolver un poco de sus contribuciones. Además,

PL
y Glenn D. Roberts, quienes colaboraron generosamente con
el prólogo de esta edición. También agradecemos al Dr. Glenn
D. Roberts por contribuir con muchas de las imágenes del ca-
pítulo de micología. Dos de nuestros antiguos coautores, el
estamos agradecidos con nuestros familiares por su paciencia
mientras intentábamos cumplir con los plazos. Su apoyo y
aliento en el hogar son una parte integral de nuestras activida-
des laborales.
M
SA
Índice abreviado de contenidos
CAPÍTULO 1 Introducción a la microbiología
Parte I. El papel del laboratorio de
microbiología en el diagnóstico
de las enfermedades infecciosas:
directrices para la práctica
y el tratamiento
CAPÍTULO 13 Cocos grampositivos
Parte II. Estreptococos,
enterococos y bacterias
“similares a estreptococos” 733
1 CAPÍTULO 14 Bacilos grampositivos

E
aerobios y facultativos 844
CAPÍTULO 2 Introducción a la microbiología
Parte II. Directrices para recolección, CAPÍTULO 15 Actinomicetos aerobios 960
transporte, procesamiento, análisis
CAPÍTULO 16 Bacterias anaerobias 983
e informe de los cultivos de fuentes
específicas de muestras 66 CAPÍTULO 17 Pruebas de sensibilidad
a antibióticos 1074
CAPÍTULO 3 Diagnóstico de laboratorio

PL
por métodos inmunológicos

CAPÍTULO 4 Microbiología molecular

CAPÍTULO 5 Bacteriología médica:

taxonomía, morfología,
fisiología y virulencia

CAPÍTULO 6 Enterobacteriaceae

CAPÍTULO 7 Bacilos gramnegativos

no fermentadores
111

137

173

213

316
CAPÍTULO 18 Micoplasmas
y ureaplasmas

CAPÍTULO 19 Micobacterias

CAPÍTULO 20 Infecciones por espiroquetas

CAPÍTULO 21 Micología

CAPÍTULO 22 Parasitología

CAPÍTULO 23 Diagnóstico de infecciones causadas

1172

1219

1269

1322

1417

por virus, Chlamydia/Chlamydophila,

M
CAPÍTULO 8 Bacilos gramnegativos curvos y Rickettsia y microorganismos
fermentadores oxidasa positivos 432 relacionados 1500

CAPÍTULO 9 Otros bacilos gramnegativos Apéndice I Ectoparásitos y otros

con requerimientos nutricionales invertebrados en el
especiales 472 laboratorio clínico:
una guía breve  1587
CAPÍTULO 10 Legionella 596
Apéndice II Amebas de vida libre  1602
CAPÍTULO 11 Especies de Neisseria
SA

y Moraxella catarrhalis 614 Índice alfabético de materias I-1

CAPÍTULO 12 Cocos grampositivos Láminas en color   LC-1
Parte I. Estafilococos y cocos
grampositivos relacionados 670 Protocolos Disponibles en línea en

xiii
Índice extendido
CAPÍTULO 1 Introducción a la microbiología
Parte I El papel del laboratorio de microbiología
en el diagnóstico de las enfermedades
infecciosas: directrices para la práctica
y el tratamiento
Introducción 1
Esquema del libro 1
El mundo de las enfermedades infecciosas 1
La tríada de las enfermedades infecciosas 2
El agente infeccioso 3
Clases de agentes infecciosos 3
Virulencia 3
El ambiente
El hospedero infectado
Defensa humoral innata
Defensa celular innata
Tipos de inflamación
PL
Interacciones entre hospederos y agentes infecciosos
Defensa celular inmunitaria adaptativa
Defensa no celular inmunitaria adaptativa (humoral)
Signos y síntomas clínicos de la infección
3
Efectos indirectos de los agentes infecciosos en humanos
Fases del ciclo diagnóstico
Fase preanalítica
Recolección de muestras
5
5
6
6
6
7
7
8
8
8
9
9
M
Transporte de muestras 13
Recepción de muestras y observaciones preliminares 14
Criterios para el rechazo de muestras 14
Abordajes coste-efectivos en la fase preanalítica 15
Fase analítica 15
Estudio microscópico 15
Procesamiento de muestras 26
Interpretación de cultivos 32
Procedimientos para la identificación preliminar
de aislamientos bacterianos 37
SA
Identificación de microorganismos distintos a bacterias 39
Pruebas de sensibilidad a antibióticos 39
Abordajes coste-efectivos en la fase analítica 40
Fase postanalítica 43
Informe de resultados 43
Interacción con epidemiólogos 44
Análisis de resultados 44
Conservación de muestras y expedientes 44
Aspectos administrativos del laboratorio
de microbiología 45
Reglamentos gubernamentales 45
Acreditación e inspección del laboratorio 46
Control de riesgos y seguridad del paciente 47
Seguridad del laboratorio 47
Normas y reglamentos generales de seguridad 48
Precauciones de seguridad de rutina 48
Agentes biológicos 50
Precauciones universales 54
Envío de muestras y agentes etiológicos 55
Peligros no biológicos 56
Biodefensa 57
Aseguramiento de calidad 58
E
Control de calidad 59
Componentes de un programa de control de calidad 59
Supervisión del equipo del laboratorio 60
Supervisión de los medios de cultivo, reactivos e insumos 60
CAPÍTULO 2 Introducción a la microbiología
Parte II Directrices para recolección, transporte,
Introducción 67
procesamiento, análisis e informe de
los cultivos de fuentes específicas
de muestras
Infecciones de vías respiratorias
Infecciones de vías respiratorias altas
Microflora endógena
Faringitis 69
69
69
Infecciones de cavidad bucal distintas a faringitis
Infecciones de nasofaringe y cultivos nasofaríngeos
Otitis media y sinusitis
Epiglotitis 72
Laringitis 72
69
71
71
72
Otras infecciones de vías respiratorias altas 72
Infecciones de vías respiratorias bajas 73
Traqueobronquitis 73
Bronquiolitis 73
Neumonía 73
Neumonía en poblaciones especiales 74
Recolección de muestras para el diagnóstico
de infecciones de vías respiratorias bajas 74
Diagnóstico de laboratorio de la neumonía 76
Infecciones del tubo digestivo 77
Infecciones del tubo digestivo bajo 77
Síntomas clínicos 77
Recolección de muestras de heces 78
Consideraciones epidemiológicas en la evaluación
de pacientes con gastroenteritis 79
Infecciones del tubo digestivo alto 79
Síntomas clínicos 79
Recolección de muestras del tubo digestivo alto 80
Infecciones urinarias 80
Signos y síntomas clínicos 80
Factores del hospedero 81
Recolección de muestras de orina para cultivo 81
Muestras de orina de chorro medio 81
Otras muestras de orina de micción espontánea 82
Recolección a partir de sondas 83
Aspiración suprapúbica 83
Cultivo de muestras de orina 83
xv
xvi  Índice extendido
Pruebas de detección precoz
de infecciones urinarias 84
Pruebas de detección precoz de bacteriuria 84
Pruebas de detección precoz de piuria 84
Infecciones genitales 85
Infecciones de transmisión sexual 85
Uretritis y cervicitis 85
Úlceras genitales 85
Infecciones genitales transmitidas
por vías distintas a la sexual 86
Vaginitis y vaginosis 86
Candidosis 86
Vaginosis bacteriana 87
Infecciones de los genitales internos femeninos 87
Complicaciones sistémicas de las
infecciones genitales 87
Diagnóstico de infecciones genitales 87
Diagnóstico de uretritis, cervicitis y vaginitis 87
PL
Diagnóstico de úlceras genitales y de verrugas venéreas
Recolección de muestras uretrales en hombres
Recolección de muestras genitales en mujeres
Recolección de muestras de úlceras genitales
Infecciones óseas y articulares
Presentación clínica y diagnóstico
Infecciones del sistema nervioso central
Meningitis 90
Encefalitis y absceso cerebral
Diagnóstico de infecciones
del sistema nervioso central
Recolección de muestras
Evaluación de la respuesta inflamatoria
y técnicas microscópicas
89
89
89
90
90
90
91
92
88
92
93
M
Detección directa de antígenos y ácidos nucleicos 93
Diagnóstico serológico 93
Diagnóstico por cultivo 93
Heridas, abscesos y celulitis infecciosa 94
Presentación clínica 94
Diagnóstico de infecciones de heridas,
abscesos y celulitis infecciosa 94
Recolección de muestras 94
Estudio microscópico de muestras 94
Cultivo 95
SA
Infecciones oculares 95
Presentación clínica 95
Conjuntivitis 95
Queratitis 95
Uveítis y endoftalmitis 95
Diagnóstico de infecciones oculares 96
Recolección de muestras 96
Estudio microscópico 96
Cultivo 96
Infecciones de la sangre 96
Presentación clínica y patogenia 96
Bacteriemia y septicemia 96
Tipos de bacteriemia 96
Infección intravascular 97
Bacteriemia y sepsis relacionadas con catéter 98
Obtención de hemocultivos 98
Contaminación con microflora de la piel 98
Cantidad y oportunidad de los cultivos 99
Medios de cultivo 100
Sistemas para el procesamiento de hemocultivos 101
Sistemas manuales de hemocultivo 101
Sistema de hemocultivo por lisis y centrifugación 102
Sistemas de hemocultivo automatizados
y computarizados 102
Estudios comparativos 103
Consideraciones especiales 103
Microorganismos con requerimientos
nutricionales especiales y endocarditis 103
E
Cultivos de catéter intravascular 104
Tejidos y biopsias 104
CAPÍTULO 3 Diagnóstico de laboratorio
por métodos inmunológicos
Antígenos y anticuerpos: definiciones básicas 111
Anticuerpos monoclonales
Tipos de antígeno: reacciones de anticuerpos
utilizadas en el diagnóstico serológico
Reacciones de precipitación
Fijación del complemento e inhibición
de la hemaglutinación
Reacciones de aglutinación
Métodos de inmunoanálisis en fase sólida
Enzimoinmunoanálisis para la detección
de anticuerpos
Métodos de enzimoinmunoanálisis de captura
de anticuerpos para la detección de IgM
Enzimoinmunoanálisis para la detección de antígenos
Inmunoanálisis de inmunoconcentración
113
115
115
116
118
118
118
121
121
e inmunocromatográfico 125
Técnicas de inmunofluorescencia 128
Técnicas de inmunofluorescencia
para detección de antígenos 128
Técnicas de inmunofluorescencia
para detección de anticuerpos 130
CAPÍTULO 4 Microbiología molecular
Introducción 137
Ácidos nucleicos: aspectos básicos del ADN y ARN 138
Estructura del ADN 138
Estructura del ARN 138
Función del ADN: almacenamiento de información 139
Función del ARN: transferencia de información 139
Lectura (transcripción) e interpretación (traducción)
del código genético 139
Métodos de amplificación de señales 140
Sondas de ácidos nucleicos 140
Aplicaciones clínicas 140
Captura de híbridos 141
Aplicaciones clínicas 142
ADN ramificado 143
Aplicaciones clínicas 143
Hibridación in situ 143
Aplicaciones clínicas 144
Amplificación de ácidos nucleicos 145

Aspectos básicos de la PCR 145
Aplicaciones clínicas 146
Otros métodos de amplificación de ácidos nucleicos 147
Aplicaciones clínicas 148
Modificaciones de la PCR 148
PCR por transcripción inversa 148
PCR de amplio espectro 149
PCR múltiple 150
PCR con cebadores internos 150
Análisis postamplificación 151
Métodos tradicionales de detección 151
Análisis de electroforesis en gel/Southern blot 151
Detección enzimática de productos amplificados 152
Hibridación inversa 152
Aplicaciones clínicas 152
Secuenciación de ADN 152
Secuenciación tradicional de ADN 153
Secuenciación por síntesis (pirosecuenciación) 154
Análisis de microarreglos
Métodos para detección de productos
de amplificación en tiempo real
Verde SYBR
Sondas de hibridación
Aplicaciones clínicas
Tipificación de cepas
PL
Secuenciación de nueva generación
Amplificación de ácidos nucleicos en tiempo real
Colorantes de unión al ADN de nueva generación
Tipificación no basada en amplificación
Electroforesis en gel de campo pulsado
Tipificación basada en amplificación
PCR-RFLP 162
155
155
156
156
156
157
157
159
161
161
161
162
M
Rep-PCR 163
Aplicaciones clínicas de la tipificación microbiana 163
Espectrometría de masas 163
Conclusión 165
CAPÍTULO 5 Bacteriología médica:
taxonomía, morfología,
fisiología y virulencia
Taxonomía: clasificación, nomenclatura
SA
e identificación de bacterias 173
Denominación de las bacterias 174
Identificación fenotípica de las bacterias 175
Criterios filogénicos para la clasificación
de las bacterias 176
Anatomía y fisiología bacteriana básica 182
Tamaño y forma bacteriana 182
Estructura nuclear, replicación,
transcripción y traducción del ADN 183
Citoplasma 186
Membrana citoplasmática 187
Estructura de la pared celular bacteriana 187
Paredes celulares de las bacterias grampositivas 188
Paredes celulares de las bacterias gramnegativas 189
Paredes celulares de las bacterias
“ácido alcohol resistentes” 192
Endosporas bacterianas 193
  Índice extendido  xvii
Estructuras de la superficie bacteriana 194
Cápsulas 194
Flagelos 194
Otros orgánulos locomotores 195
Fimbrias (pili) 195
Intercambio genético y recombinación
en las bacterias 196
Requerimientos para el crecimiento
y metabolismo bacteriano 198
Carbono 198
Dióxido de carbono 198
E
Oxígeno 199
Nitrógeno 199
Factores de crecimiento 199
Cinética del crecimiento celular bacteriano 200
Metabolismo bacteriano general y generación
de energía 201
Fermentación 201
Utilización de piruvato
Definiciones y conceptos
Agresinas 207
Exotoxinas y endotoxinas
202
Factores de virulencia bacterianos y patogenia
Requerimientos para la patogenia
Factores de virulencia de las bacterias
Adhesinas 207
Superantígenos bacterianos
CAPÍTULO 6
208
210
Enterobacteriaceae
Características para la identificación presuntiva
Características para la detección precoz
205
205
206
207
214
214
Utilización de hidratos de carbono 215
Actividad de la citocromo-c-oxidasa 217
Reducción de nitratos 217
Medios de cultivo utilizados para detectar
la fermentación de hidratos de carbono 218
Utilización de agar hierro de Kligler
y agar hierro triple azúcar 218
Principios bioquímicos 219
Selección de medios de aislamiento primario 220
Sustancias químicas y compuestos
utilizados en medios selectivos 220
Medios de aislamiento selectivos 220
Medios de aislamiento de alta selectividad utilizados
principalmente para muestras gastrointestinales 222
Medios de enriquecimiento 223
Directrices para elegir medios
de aislamiento selectivos 224
Características de identificación diferencial 224
Producción de indol 225
Prueba de rojo de metilo 226
Prueba de Voges-Proskauer 226
Utilización de citrato 226
Producción de ureasa 226
Descarboxilación de lisina, ornitina y arginina 227
Producción de fenilalanina desaminasa 227
Producción de sulfuro de hidrógeno 227
Motilidad 228
xviii  Índice extendido
Taxonomía de Enterobacteriaceae 229
Clasificación de Enterobacteriaceae por tribus 229
Características clave para la identificación
de las especies más frecuentes 229
Tribu Escherichieae 235
Tribu Edwardsielleae 259
Tribu Salmonelleae 259
Tribu Citrobactereae 267
Tribu Klebsielleae 269
Tribu Proteeae 277
Tribu Yersinieae 279
Tribu Erwinieae 285
Otros géneros nuevos de Enterobacteriaceae 285
Características de identificación
de las Enterobacteriaceae más nuevas 285
Importancia cínica de las Enterobacteriaceae más nuevas 287
Métodos diagnósticos para la identificación rápida 291
Kits comerciales para detección precoz 291
Medios de agar cromógeno
Sistemas de identificación clásicos
Matriz en tablero de ajedrez
Diagramas de flujo ramificados
Esquemas computarizados
Sistemas de codificación numérica
Lectura de códigos octales en
registros de códigos numéricos
Frecuencia estimada de aparición
Cálculo de probabilidad
Resolución de discrepancias
PL
Sistemas de identificación en kits empaquetados
Generalidades de los sistemas empaquetados
Sistemas específicos de identificación
292
293
293
293
294
295
296
296
296
296
296
298
298
M
API 20E 298
Sistema de identificación entérico BBL Crystal
para no fermentadores 298
Sistema RapID onE 299
Biolog GN2 MicroPlate 299
Sistema Microscan 300
Sistema Sensititre 300
Sistemas de identificación semiautomatizados
y automatizados 300
MicroScan Walkaway 300
SA
Sistema Vitek 301
Sistema de identificación automatizada
de gramnegativos Sensititre 301
Sistema Phoenix 301
Sistema OmniLog ID 302
Espectrofotometría de masas de tiempo de vuelo
por desorción/ionización láser asistida por matriz 302
CAPÍTULO 7 Bacilos gramnegativos
no fermentadores
Introducción a los bacilos gramnegativos
no fermentadores 317
Metabolismo oxidativo y fermentativo 322
Vía de Embden-Meyerhof-Parnas 322
Vía de Entner-Doudoroff 323
Vía de monofosfato de hexosa de Warburg-Dickens 324
Claves iniciales de que un aislamiento
desconocido es un no fermentador 324
Falta de evidencia de fermentación de glucosa 324
Reacción positiva de la citocromo-c-oxidasa 324
Falta de crecimiento en agar de MacConkey 325
Pruebas utilizadas en la identificación
de no fermentadores 325
Utilización de glucosa 325
Motilidad 325
Producción de pigmentos 326
Hidrólisis de urea 326
E
Reducción de nitrato 326
Desnitrificación de nitratos y nitritos 327
Producción de indol 327
Descarboxilación 327
Hidrólisis de esculina 327
Tinciones de flagelos 327
Método de Leifson 327
Método de Ryu
Técnica de montaje húmedo
Morfología flagelar
Microorganismos móviles con flagelos polares
Seudomonas 328
Familia Pseudomonadeceae: grupo ARNr I
Género Pseudomonas
Familia Burkholderiaceae: grupo ARNr II
Género Burkholderia, grupo Pseudomallei
Géneros Ralstonia y Cupriavidus 353
Género Lautropia
Género Pandoraea
Familia Rhodospirillaceae
Género Inquilinus
328
340
345
355
355
327
327
328
340
345
356
356
Familia Comamonadaceae: grupo ARNr III 356
Grupo Acidovorans 356
Género Delftia 356
Género Comamonas 357
Grupo Facilis-Delafieldii 357
Familia Caulobacteraceae: grupo ARNr IV 357
Género Brevundimonas 357
Familia Xanthomonadaceae: grupo ARNr V 357
Género Stenotrophomonas 357
Género Wohlfahrtiimonas 358
Familia Acetobacteraceae 359
Género Acetobacter 359
Género Acidomonas 359
Género Gluconobacter 359
Género Granulibacter 360
Grupo con pigmento amarillo 360
Familia Pseudomonadaceae 360
Género Pseudomonas 360
Familia Sphingomonadaceae
360
Género Sphingomonas 360
Familia Oceanospirillaceae 362
Género Balneatrix 362
Familia Oxalobacteraceae 362
Género Massilia 362
Especies sin nombre 363
Grupos O-1, O-2 de los CDC 363
Agrobacterium grupo amarillo 363
   Índice extendido  xix

Grupo de bacilos curvos 363 Familia Rhodobacteriaceae 385

Familia Caulobacteraceae 363
Género Caulobacter 363
Familia Oxalobacteraceae 363
Género Herbaspirillum 363
Familia Neisseriaceae 363
Género Laribacter 363
Grupo O-3 de los CDC 365
Seudomonas halófilas o sulfuro
de hidrógeno positivas 365
Familia Shewanellaceae 365
Género Paracoccus y grupo de oxidantes
eugónicos (EO) de los CDC 385
Género Haematobacter 385
Microorganismos inmóviles
y oxidasa negativos 385
Familia Moraxellaceae 385
Género Acinetobacter 385
Familia Alcaligenaceae 387
Género Bordetella 387
Especies sin nombre 388

Género Shewanella 365
Familia Alteromonadaceae: grupo halófilo 365
Género Alishewanella 365
Familia Halomonadaceae 365
Género Halomonas 365
Grupo con pigmento rosa 366
Familia Methylobacteriaceae 366
Género Methylobacterium 366
Familia Acetobacteraceae
E
Grupo NO-1 de los CDC 388
Grupo EO-5 de los CDC 388
Niveles de servicio en la identificación
de no fermentadores 388
Directrices para la obtención de no fermentadores 389
Identificación de las especies más frecuentes 389
Pseudomonas aeruginosa 389

Especies sin nombre

Grupo 2 similar a Pseudomonas
Grupo 1c de los CDC
Grupo WO-1 de los CDC
OFBA-1 368

Familia Alcaligenaceae
Género Alcaligenes
Género Achromobacter
Género Advenella 372
369
369
PL
Géneros Roseomonas y Azospirillum 367
Género Asaia 368

368
368
368

Microorganismos móviles con flagelos peritricos

367

368

369
369
Acinetobacter baumannii 390
Stenotrophomonas maltophilia 390
Métodos de identificación mediante
pruebas bioquímicas convencionales
Esquema de los CDC: Weyant y colaboradores
Abordaje práctico para la identificación de no
fermentadores: Schreckenberger
Esquemas computarizados
Programa ASHEX Web ID
Métodos de identificación mediante
sistemas de kits comerciales
Sistema API 20E
Sistema API 20NE
Sistema Crystal
390
390

391
391

M
Género Bordetella 372
Género Kerstersia 374
Género Oligella 374
Familia Rhodobacteriaceae 374
Géneros Pannonibacter  y Achromobacter grupos A-F 374
Familia Rhizobiaceae 375
Género Rhizobium (antes Agrobacterium) 375
Familia Brucellaceae 375
Género Ochrobactrum 375
Microorganismos inmóviles
SA
391
394
394
391
Enteric/Nonfermenter 400
Sistema RapID NF Plus 400
Sistema Biolog 400
Métodos de identificación mediante
sistemas automatizados 400
Sistema Vitek Legacy 400
Sistema Vitek 2 406
Sistemas Microscan Walkaway-96, Walkaway-40
y Autoscan-4 407
Sistema Sensititre AP80 407

y oxidasa positivos 376 Sistema Phoenix 407

Familia Flavobacteriaceae 376
Género Chryseobacterium 376
Género Elizabethkingia 379
Género Empedobacter 379
Géneros Weeksella y Bergeyella 380
Género Myroides 380
Grupos IIc, IIe, IIg, IIh, IIi sin nombre de los CDC 381
Familia Sphingobacteriaceae 381
Género Sphingobacterium 381
Familia Moraxellaceae 381
Género Moraxella 381
Género Psychrobacter 383
Familia Neisseriaceae 383
Género Neisseria 383
Especies sin nombre 384
Bacilos de Gilardi del grupo 1 384
Métodos de identificación mediante
sistemas moleculares 407
Espectrofotometría de masas de tiempo de vuelo por
desorción/ionización láser asistida por matriz 407
Secuenciación del gen ARNr 16S 408
Resolución de secuenciación del ARNr 16S 408
Elección de un sistema 408
CAPÍTULO 8 Bacilos gramnegativos curvos
y fermentadores oxidasa
positivos
Reseña histórica 432
Clasificación de Campylobacter y taxones relacionados 433
Género Campylobacter 434
Campylobacter jejuni subespecie jejuni 434
xx  Índice extendido
Otras especies de Campylobacter 437
Género Arcobacter 442
Arcobacter butzleri 442
Arcobacter cryaerophilus 442
Arcobacter skirrowii 442
Género Helicobacter 442
Helicobacter pylori 442
Cultivo y aislamiento de H. pylori 443
Identificación de H. pylori 443
Otras especies de Helicobacter médicamente importantes 444
Otros bacilos gramnegativos microaerófilos 447
Sutterella wadsworthensis 447
Identificación definitiva de campilobacterias
y bacterias relacionadas 447
Identificación rápida de campilobacterias
a partir de colonias cultivadas 447
Identificación morfológica 447
Espectrometría de masas de tiempo de vuelo
Sistemas de kits comerciales
Métodos de detección directa 
Inmunofluorescencia directa
Enzimoinmunoanálisis 448
PCR
Filogenia de Vibrionaceae
Género Vibrio
Taxonomía 449
448
448
PL
de desorción/ionización láser asistida por matriz
de campilobacterias a partir de heces
Descripción y síndromes clínicos asociados de las especies
de Vibrio de importancia para los humanos
Métodos de aislamiento de vibriones en el laboratorio
Caracterización bioquímica e identificación
448
448
448
449
449
449
455
M
de laboratorio de las especies de Vibrio 456
Listonella, Photobacterium y Shewanella 457
Aeromonas y Plesiomonas 459
Género Aeromonas 459
Taxonomía 459
Importancia clínica 459
Especies de Aeromonas en sanguijuelas medicinales 460
Aislamiento en el laboratorio de especies
de Aeromonas a partir de muestras clínicas 460
SA
Identificación de laboratorio de especies de Aeromonas 460
Género Plesiomonas 461
Importancia clínica 461
Aislamiento e identificación de laboratorio 461
Género Chromobacterium 463
CAPÍTULO 9 Otros bacilos gramnegativos
con requerimientos
nutricionales especiales
Introducción a la familia Pasteurellaceae 473
Especies de Haemophilus 475
Taxonomía 475
Haemophilus influenzae 475
Haemophilus influenzae de tipo b. Vacunas e inmunidad 481
Otras especies de Haemophilus 482
Haemophilus ducreyi 482
Diagnóstico de infecciones
por especies de Haemophilus en laboratorio 483
Estudio directo de muestras clínicas 483
Aislamiento de especies de Haemophilus en cultivo 483
Identificación de especies de Haemophilus 484
Haemophilus ducreyi: diagnóstico
de chancroide por laboratorio 486
Recolección y estudio directo de muestras 486
Cultivo 486
Sensibilidad de especies de Haemophilus a
antimicrobianos 487
E
Género Aggregatibacter 488
Taxonomía 488
Importancia clínica 488
Aggregatibacter aphrophilus 488
Aggregatibacter segnis 489
Aggregatibacter actinomycetemcomitans 489
Características e identificación de los cultivos
de especies de Aggregatibacter 490
Sensibilidad de especies de Aggregatibacter
a antimicrobianos 491
Especies de Cardiobacterium 491
Taxonomía 491
Importancia clínica
Características de los cultivos e identificación
Sensibilidad a antimicrobianos
Eikenella corrodens
Taxonomía 494
Importancia clínica
Características de los cultivos e identificación
Sensibilidad a antimicrobianos
Especies de Kingella 495
492
492
493
494
494
495
495
Taxonomía 495
Importancia clínica 495
Características de los cultivos e identificación 496
Sensibilidad a antimicrobianos 497
Especies de Capnocytophaga 497
Taxonomía 497
Importancia clínica 497
Características de los cultivos e identificación 499
Sensibilidad a antimicrobianos 499
Especies de Dysgonomonas 501
Taxonomía 501
Importancia clínica 501
Características de los cultivos e identificación 501
Sensibilidad a antimicrobianos 501
Streptobacillus moniliformis 501
Taxonomía 501
Epidemiología 501
Importancia clínica 503
Características de los cultivos e identificación 503
Sensibilidad a antimicrobianos 504
Especies de Simonsiella 504
Especies de Pasteurella y Mannheimia 505
Taxonomía y características del género Pasteurella 505
Reclasificación de otras especies de [Pasteurella] 506
Especies de Pasteurella: importancia clínica,
identificación y sensibilidad a antimicrobianos 506
Pasteurella multocida 506

Pasteurella dagmatis, Pasteurella canis y
Pasteurella stomatis 509
Especies de [Pasteurella] de ubicación incierta:
importancia clínica, identificación
y sensibilidad a antimicrobianos 511
[Pasteurella] aerogenes 511
[Pasteurella] pneumotropica 511
[Pasteurella] bettyae 511
[Pasteurella] caballi 512
Avibacterium ([Pasteurella]) gallinarum 512
Especies de Mannheimia (antes el complejo
“Pasteurella haemolytica/Pasteurella granulomatis”) 512
Género Actinobacillus 513
Taxonomía 513
Importancia clínica de Actinobacillus 513
Actinobacillus ureae 513
Actinobacillus hominis 513
Otras especies de Actinobacillus 513
Especies de Brucella 516
Introducción 516
Taxonomía y epidemiología
PL
Características de cultivo de Actinobacillus 513
Virulencia de especies de Brucella 522
Espectro clínico de brucelosis
Diagnóstico serológico de infecciones por especies
de Brucella 525
Aislamiento y características de cultivo
Identificación de especies de Brucella 528
Tratamiento de brucelosis
Especies de Francisella 532
Epidemiología de tularemia
Reseña histórica y taxonomía
519
523
527
532
532
533
M
Espectro clínico de tularemia 535
Detección, aislamiento y características
de cultivo de F. tularensis 536
Tratamiento de tularemia 538
Virulencia de F. tularensis 539
Afipia, Bosea y otras Proteobacteria α 540
Especies de Bartonella 542
Taxonomía 542
Epidemiología de especies de Bartonella 542
Infecciones humanas relacionadas con especies
SA
de Bartonella 545
Fiebre de la Oroya y verruga peruana 545
Fiebre de las trincheras “clásica” y “urbana” 545
Angiomatosis bacilar 546
Peliosis 547
Fiebre y bacteriemia 547
Endocarditis 548
Enfermedad por arañazo del gato 548
Infecciones diversas 549
Microorganismos patógenos emergentes
en el género Bartonella 550
Detección, aislamiento e identificación de especies
de Bartonella 550
Tipos de muestra 550
Observación de muestras clínicas al microscopio 550
Cultivo 550
Tinción de Gram y morfología de las colonias 551
  Índice extendido  xxi
Métodos de identificación 552
Diagnóstico serológico 554
Sensibilidad in vitro a antimicrobianos 557
Especies de Bordetella 557
Antecedentes y taxonomía de Bordetella 557
Epidemiología de la tosferina 558
Importancia clínica de Bordetella pertussis 559
Vacunas contra tosferina 561
Importancia clínica de otras especies
de Bordetella 562
Bordetella parapertussis 562
E
Bordetella bronchiseptica 562
Bordetella avium 563
Bordetella hinzii 563
Bordetella holmesii 563
Bordetella trematum 564
Bordetella petrii 564
Bordetella ansorpii 564
Cultivo y aislamiento de Bordetella pertussis
Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos
Características de cultivo e identificación
de especies de Bordetella 565
Métodos moleculares para detección
e identificación de especies de Bordetella 567
Pruebas serológicas para el diagnóstico
de tosferina
Tratamiento de tosferina
Pruebas de sensibilidad de especies de Bordetella
a antimicrobianos 568
CAPÍTULO 10 Legionella
564
565
567
568
Introducción 596
Taxonomía y características del género Legionella 596
Espectro clínico y patológico de la legionelosis 597
Factores predisponentes 598
Patología y patogenia 600
Aspectos epidemiológicos y ecológicos
de la legionelosis 600
Incidencia 600
Legionelas en el ambiente 601
Hábitats naturales 601
Hábitats acuáticos creados por humanos (artificiales) 601
Legionelosis en viajeros 602
Brotes intrahospitalarios de legionelosis 602
Diagnóstico de laboratorio 602
Selección, recolección y transporte
de muestras clínicas 603
Estudio directo de muestras clínicas 603
Estudio macroscópico 603
Estudio microscópico 603
PCR de Legionella y otros métodos moleculares 604
Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos 604
Detección de antígenos de Legionella 605
Detección de Legionella en muestras clínicas 605
Aislamiento de especies de Legionella
en muestras clínicas 605
Muestras tisulares 605
Líquido pleural y aspirados transtraqueales 605
xxii  Índice extendido
Procedimiento de descontaminación mediante lavado ácido 605
Hemocultivos 606
Identificación de especies de Legionella 606
Sensibilidad a antibióticos y tratamiento 606
Estudios serológicos para Legionella 608
Estudios de microbiología ambiental 608
Detección molecular de Legionella
en muestras ambientales 608
Aislamiento o detección de Legionella
en muestras ambientales 608
Tipificación de cepas de Legionella 609
CAPÍTULO 11 Especies de Neisseria
y Moraxella catarrhalis
Introducción 615
Taxonomía de las familias Neisseriaceae
y Moraxellaceae 615
PL
Características generales del género Neisseria 615
Importancia clínica de las especies de Neisseria 616
Neisseria gonorrhoeae 616
Epidemiología 616
Infecciones causadas por N. gonorrhoeae 617
Neisseria meningitidis 620
Epidemiología meningocócica: serogrupos,
serotipos y subserotipos 620
Estado de portador de N. meningitidis 623
Infecciones causadas por N. meningitidis 624
Profilaxis meningocócica
y vacunas meningocócicas 626
Otras especies de Neisseria 629
Importancia clínica de Moraxella catarrhalis 630
M
Aislamiento de especies de Neisseria 631
Neisseria gonorrhoeae 631
Frotis teñidos con Gram directo 631
Recolección y transporte de muestras 632
Medios de cultivo selectivos: inoculación e incubación 633
Neisseria meningitidis 634
Recolección y transporte de muestras 634
Seguridad en el laboratorio 634
Frotis teñidos con Gram directo
y pruebas directas para antígenos capsulares 635
SA
Aislamiento e incubación 635
Identificación de especies de Neisseria 635
Morfología de las colonias 635
Tinción de Gram y prueba de oxidasa 636
Prueba de superoxol 636
Diferenciación de otros microorganismos
en medios de cultivo selectivos 637
Criterios presuntivos para la identificación
de N. gonorrhoeae 637
Pruebas de identificación para especies de Neisseria 637
Pruebas de utilización de hidratos de carbono 637
Medio CTA convencional con hidratos de carbono 637
Prueba rápida de utilización de hidratos de carbono 637
Prueba CarboFerm para Neisseria 640
Otros métodos de utilización de hidratos de carbono 640
Pruebas cromógenas de enzima-sustrato 640
Gonochek II 641
BactiCard Neisseria 642
Métodos inmunológicos para la confirmación
del cultivo de N. gonorrhoeae 642
Pruebas de coaglutinación 642
Prueba GonoGen II 642
Sistemas de identificación multiprueba 643
Pruebas de sondas de ADN para la
confirmación del cultivo de N. gonorrhoeae 643
Pruebas de hibridación de ácidos nucleicos
para N. gonorrhoeae 643
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
E
para N. gonorrhoeae 643
Identificación de especies de Neisseria mediante
MALDI-TOF 647
Abuso/agresión sexual y N. gonorrhoeae 647
Métodos de tipificación de N. gonorrhoeae 648
Métodos moleculares para la detección
de N. meningitidis 649
Seroagrupamiento y tipificación
de N. meningitidis 649
Características de cultivo de otras
especies de Neisseria 650
Neisseria lactamica 650
Neisseria cinerea 650
Biovariedades de Neisseria subflava, Neisseria
mucosa y Neisseria sicca 650
Neisseria polysaccharea 651
Neisseria flavescens 651
Subespecies de Neisseria elongata 651
Neisseria weaveri 651
Neisseria bacilliformis 651
Neisseria animaloris y Neisseria zoodegmatis 651
Neisseria wadsworthii 651
Neisseria shayeganii 651
Características de cultivo e identificación
de M. catarrhalis 652
Sensibilidad de las especies de Neisseria
a los antibióticos 652
Neisseria gonorrhoeae 652
Neisseria meningitidis 654
Sensibilidad de M. catarrhalis
a los antibióticos 656
CAPÍTULO 12 Cocos grampositivos
Parte I Estafilococos y cocos grampositivos
relacionados
Taxonomía de estafilococos y
cocos grampositivos relacionados 671
Importancia clínica de estafilococos
y cocos grampositivos relacionados 672
Staphylococcus aureus subespecie aureus 672
Staphylococcus aureus subespecie anaerobius 687
Estafilococos coagulasa negativos 687
Staphylococcus epidermidis 687
Staphylococcus saprophyticus subespecie saprophyticus 691
Otros estafilococos coagulasa negativos 691
Especies de Micrococcus y géneros relacionados 691

Rothia mucilaginosa 692
Aislamiento y diferenciación preliminar de
estafilococos y cocos grampositivos relacionados 692
Frotis directos teñidos con Gram 692
Aislamiento de muestras clínicas 692
Morfología de las colonias 692
Prueba de la catalasa 693
Métodos para diferenciar micrococos
de estafilococos 693
Fermentación de glucosa 693
Sensibilidad a lisostafina 693
Producción de ácido a partir de glicerol
en presencia de eritromicina 694
Sensibilidad a furazolidona 694
Prueba de oxidasa modificada 694
Sensibilidad a bacitracina 694
Método de crecimiento en cubreobjetos 694
Métodos de detección directa de SARM
PL
en muestras clínicas 695
Medios cromógenos para supervisar
la colonización de SARM 695
Métodos moleculares para supervisar
la colonización de SARM 695
Métodos moleculares para la detección
de SARM y SASM en hemocultivos
e infecciones cutáneas y de tejidos blandos 701
Identificación de Staphylococcus aureus 701
Prueba de la coagulasa en portaobjetos 702
Prueba de la coagulasa en tubo 702
Procedimientos alternativos a la prueba
de la coagulasa 702
Prueba de aglutinación 702
M
Pruebas confirmatorias y de identificación
adicionales de Staphylococcus aureus 702
Prueba de desoxirribonucleasa 702
Prueba de endonucleasa termoestable 703
Fermentación de manitol 703
AccuProbe para identificación de Staphylococcus aureus 703
Pruebas rápidas para la detección
de resistencia a meticilina 703
Genotipo SARM 704
SA
Identificación de estafilococos coagulasa negativos 704
Métodos convencionales de identificación 705
Actividad de pirrolidonil arilamidasa 705
Sensibilidad a polimixina B 705
Prueba de ornitina descarboxilasa 705
Producción de ureasa 706
Producción de acetoína 706
Sensibilidad a novobiocina para la identificación
presuntiva de Staphylococcus saprophyticus 706
Sistemas comerciales de identificación 706
Sistemas automatizados de identificación 706
Sistemas manuales de identificación 713
Kit de confirmación de cultivo PNA FISH de
Staphylococcus aureus/estafilococos coagulasa
negativos (AdvanDx, Woburn, MA) 715
Identificación molecular y métodos
de tipificación para estafilococos 716
  Índice extendido  xxiii
Espectrometría de masas de tiempo de vuelo por
desorción/ionización láser asistida por matriz (MALDI-
TOF MS) 717
Identificación de Micrococcus
y especies relacionadas 717
Identificación de Rothia mucilaginosa 719
Abordaje de laboratorio para la identificación
de estafilococos 719
CAPÍTULO 13 Cocos grampositivos
E
Parte II Estreptococos, enterococos y bacterias
“similares a estreptococos”
Características generales de los estreptococos 739
Estreptococos β-hemolíticos del grupo A
(Streptococcus pyogenes) 740
Factores de virulencia 740
Espectro clínico de enfermedades
por estreptococos del grupo A 743
Estreptococos β-hemolíticos del grupo B
(Streptococcus agalactiae) 746
Factores de virulencia 746
Espectro clínico de enfermedades
por estreptococos del grupo B 747
Prevención de enfermedades por estreptococos
del grupo B 748
Otras infecciones causadas por estreptococos
del grupo B 750
Sensibilidad a antibióticos de estreptococos
del grupo B 752
Estreptococos β-hemolíticos de los grupos C y G 752
Estreptococos β-hemolíticos del grupo F 753
Patógenos emergentes entre los estreptococos 754
Streptococcus suis 754
Streptococcus porcinus y
Streptococcus pseudoporcinus 755
Streptococcus iniae 755
Streptococcus pneumoniae 756
Factores de virulencia 756
Vacunas antineumocócicas 757
Espectro clínico de S. pneumoniae 758
Sensibilidad a antibióticos de S. pneumoniae 761
Estreptococos viridans 763
Grupo Anginosus: S. anginosus, S. constellatus
y S. intermedius 765
Estreptococos del grupo D: grupo
“Streptococcus bovis” 766
Especies de Enterococcus 768
Taxonomía 768
Factores de virulencia 768
Espectro clínico de infecciones enterocócicas 771
Sensibilidad a antibióticos de enterococos 772
Géneros Melissococcus y Catellicoccus 774
Bacterias “similares a Streptococcus” 774
Especies de Abiotrophia y Granulicatella 774
Especies de Aerococcus y Helcococcus 776
Especies de Leuconostoc 777
Especies de Pediococcus y Tetragenococcus 777
xxiv  Índice extendido
Especies de Gemella 778
Especies de Vagococcus 779
Especies de Alloiococcus 779
Especies de Globicatella 780
Especies de Facklamia 780
Especies de Dolosigranulum, Ignavigranum,
Dolosicoccus y Eremococcus 780
Especies de Lactococcus 781
Aislamiento e identificación de estreptococos
y bacterias “similares a Streptococcus” 781
Frotis directos teñidos con Gram 781
Medios de cultivo 781
Hemólisis en agar sangre 782
Técnicas de detección directa sin cultivo
de estreptococos β-hemolíticos del grupo A
en muestras faríngeas 782
Técnicas de detección directa sin cultivo
de estreptococos β-hemolíticos del grupo B 783
de Streptococcus pneumoniae
Técnicas de detección sin cultivo
de enterococos en hemocultivos
PL
Técnicas de detección directa sin cultivo
Morfología de la colonia y prueba de la catalasa
Reconocimiento y caracterización preliminar
de estreptococos y bacterias “similares
a Streptococcus” 786
Identificación presuntiva de estreptococos
y enterococos
Sensibilidad a bacitracina
Sensibilidad a trimetoprima-sulfametoxazol
Prueba de CAMP y producción de pigmento
Hidrólisis de hipurato de sodio
784
785
785
788
788
788
788
788
M
Prueba de bilis esculina 788
Prueba de tolerancia a la sal (caldo con NaCl al 6.5%) 788
Prueba de leucina aminopeptidasa (LAP) 788
Prueba de la pirrolidonil arilamidasa 790
Pruebas comerciales de identificación presuntiva 790
Identificación serológica de estreptococos
β-hemolíticos 790
Prueba de precipitina capilar 790
Coaglutinación 790
Aglutinación de látex 790
SA
Características fenotípicas para la identificación
de estreptococos agrupables 790
Identificación de Streptococcus pneumoniae:
sensibilidad a optoquina, prueba de solubilidad
en bilis y prueba AccuProbe Pneumococcus 791
Identificación serológica
de Streptococcus pneumoniae 791
Identificación de estreptococos viridans 794
Grupo Mitis/Sanguinis 797
Grupo Mutans 798
Grupo Salivarius 798
Grupo Anginosus 798
Grupo Bovis 798
Identificación de Streptococcus suis
y otros estreptococos aislados de animales 801
Detección de enterococos resistentes a vancomicina 801
Identificación de especies de Enterococcus 804
Identificación de especies de Abiotrophia
y Granulicatella 808
Identificación de especies de Aerococcus
y Helcococcus 808
Identificación de especies de Leuconostoc,
Pediococcus y Tetragenococcus 810
Identificación de especies de Gemella 810
Identificación de especies de Vagococcus 810
Identificación de especies de Alloiococcus,
Globicatella, Facklamia, Dolosigranulum,
Ignavigranum y Dolosicoccus 812
E
Identificación de especies de Lactococcus 816
Sistemas comerciales de identificación
de estreptococos, enterococos y bacterias
“similares a Streptococcus” 816
Vitek 2 816
Phoenix (Becton-Dickinson Diagnostic Systems,
Sparks, MD) 819
CAPÍTULO 14 Bacilos grampositivos
anaerobios y facultativos
Especies de Listeria y Listeria monocytogenes
Taxonomía del género Listeria
Virulencia de L. monocytogenes
Epidemiología de L. monocytogenes
Importancia clínica de L. monocytogenes
Aislamiento de L. monocytogenes
de muestras clínicas
Identificación de especies de Listeria 849
Sensibilidad a antibióticos y tratamiento
de infecciones por Listeria 852
845
845
846
847
847
849
Patogenia de otras especies de Listeria 852
Especies de Erysipelothrix 853
Taxonomía del género Erysipelothrix 853
Importancia clínica de E. rhusiopathiae 853
Aislamiento e identificación de E. rhusiopathiae 855
Sensibilidad a antibióticos de E. rhusiopathiae 855
Especies de Bacillus y géneros relacionados 856
Taxonomía y disección taxonómica
del género Bacillus 856
Bacillus anthracis 857
Epidemiología del carbunco 857
Factores de virulencia de B. anthracis 858
Presentaciones clínicas del carbunco 858
Sensibilidad a antibióticos y tratamiento
de infecciones por B. anthracis 861
Prevención del carbunco 861
Bacillus cereus 862
Factores de virulencia de B. cereus 862
Gastroenteritis por B. cereus 862
Infecciones oportunistas causadas por B. cereus,
otras especies de Bacillus y Paenibacillus 863
Bacteriemia y endocarditis por B. cereus 863
Infecciones por B. cereus en hospederos inmunodeprimidos 863
Infecciones oculares por B. cereus 863
Infecciones en piel, huesos y tejidos blandos por B. cereus 865
Infecciones intrahospitalarias 865
   Índice extendido  xxv

Seguridad, recolección de muestras

y procesamiento en el laboratorio 866
Aislamiento e identificación
del grupo Bacillus cereus 866
Prueba de sensibilidad a antibióticos
de especies de Bacillus 868
Especies de Corynebacterium 868
Introducción y taxonomía 868
Identificación de especies de Corynebacterium
y bacterias corineformes 869
CAPÍTULO 15 Actinomicetos aerobios
Introducción, clasificación y taxonomía 960
Grupo nocardioforme 963
Especies de Nocardia 963
Complejo de especies no N. asteroides 964
Epidemiología, patología y patogenia 964
Enfermedad clínica 965
Especies de Rhodococcus 967
Taxonomía y clasificación 967

API Coryne 869
RapID CB-Plus 884
Tarjeta para identificación de anaerobios/Corynebacterium
Vitek 2 884
Espectrometría de masas MALDI-TOF 884
Prueba de sensibilidad a antibióticos
de especies de Corynebacterium
y bacterias corineformes 890
E
Epidemiología, patología y patogenia 967
Enfermedad clínica 968
Especies de Gordonia 969
Taxonomía y clasificación 969
Epidemiología, enfermedad clínica y patogenia 969
Especies de Tsukamurella 970
Taxonomía y clasificación 970
Epidemiología y enfermedad clínica 970

aislados de humanos
Corynebacterium diphtheriae 890
Epidemiología
Vacunas contra la difteria

Tratamiento de la difteria
PL
Miembros del género Corynebacterium
890

Difteria: patogenia y presentación clínica

Sensibilidad a antibióticos de C. diphtheriae

Notificación de C. diphtheriae
Especies de Corynebacterium asociadas
con animales y el medio ambiente
Otras bacterias corineformes
Especies de Actinotignum y Actinobaculum 897
890
891
891
893
Aislamiento e identificación de C. diphtheriae 893
896
896

896
896
Especies de Dietzia 970
Otras bacterias nocardioformes
Streptosporangineae
Especies de Actinomadura 971
Taxonomía y clasificación

Especies de Nocardiopsis 971

Estreptomicetos 972
Especies de Streptomyces 972
Actinomicetos termófilos
Otros actinomicetos
Dermatophilus 972
Tropheryma whipplei 972
972
972
970
971

Epidemiología, enfermedad clínica y patología

971
971
M
Historia y taxonomía 972
Especies de Actinomyces 899 Ecología 973
Especies de Arcanobacterium y Trueperella 912 Enfermedad clínica y patología 973
Arthrobacter  y especies relacionadas 913 Diagnóstico de laboratorio de infecciones
Especies de Brevibacterium 918 causadas por actinomicetos aerobios 973
Especies de Cellulomonas, Cellulosimicrobium  Aislamiento primario 973
y Oerskovia 920 Diferenciación de Nocardia de otros géneros
Especies de Dermabacter y Helcobacillus 921 de actinomicetos aerobios 974
Especies de Exiguobacterium 922 Identificación de actinomicetos termófilos 977
Especies de Leifsonia 922 Identificación de Tropheryma whipplei 977
SA

Especies de Microbacterium 927 Sensibilidad in vitro de Nocardia y bacterias

Especies de Turicella 928
Especies de Rothia 928
Gardnerella vaginalis 929
Taxonomía y morfología celular 929
Importancia clínica de Gardnerella vaginalis 931
Diagnóstico de vaginosis bacteriana y
características de cultivo de Gardnerella vaginalis 932
Sensibilidad a antibióticos de Gardnerella vaginalis 934
Especies de Lactobacillus 934
Taxonomía y epidemiología 934
Importancia clínica de especies de Lactobacillus 934
Aislamiento e identificación de especies
de Lactobacillus 935
Prueba de sensibilidad a antibióticos de especies
de Lactobacillus 936
Especies de Weissella 936
relacionadas con antibióticos y tratamiento
de infecciones 977
Comentarios finales 978
CAPÍTULO 16 Bacterias anaerobias
Introducción a las bacterias anaerobias 984
Clasificación de bacterias según
su respuesta al oxígeno 984
Motivos de la anaerobiosis 985
Hábitats de anaerobios 985
Clasificación taxonómica y nomenclatura 986
Taxonomía de bacilos gramnegativos anaerobios 986
Taxonomía de bacilos grampositivos
anaerobios no esporulados 994
Taxonomía de especies de Clostridium 995
xxvi  Índice extendido
Taxonomía de cocos anaerobios grampositivos
y gramnegativos 995
Infecciones humanas por anaerobios 996
Generalidades 996
Infecciones por bacilos anaerobios
gramnegativos 999
Infecciones por bacilos anaerobios
grampositivos no esporulados 1002
Vaginosis bacteriana 1003
Infecciones por especies de Clostridium 1005
C. perfringens y especies relacionadas de Clostridium
involucradas en infecciones de piel y tejidos blandos 1005
Enfermedades intestinales por C. perfringens 1006
Infecciones que involucran varias especies
de Clostridium 1007
Infecciones por C. botulinum y especies
de Clostridium relacionadas 1007
Infecciones por C. tetani 1008
y gramnegativos
Aislamiento de bacterias anaerobias
Selección de muestras para cultivo
Selección y utilización de medios
PL
Infecciones por cocos anaerobios grampositivos
Recolección y transporte de muestras
Hemocultivos anaerobios
Examen directo de muestras clínicas
Sistemas para cultivo de bacterias anaerobias
Utilización de jarra de anaerobiosis
Utilización de cámara de anaerobiosis
Sistema de capa extendida por rodamiento
Utilización de bolsas plásticas de anaerobiosis
Utilización de jarra contenedora de anaerobiosis
1009
1009
1009
1009
1010
1011
1011
1014
1014
1015
1016
1016
1016
M
Anoxomat 1016
Incubación de cultivos anaerobios 1016
Procedimientos para la manipulación de cultivos
anaerobios 1018
Inspección y subcultivo de colonias 1018
Pruebas de aerotolerancia 1019
Informe preliminar de resultados 1019
Identificación de aislamientos anaerobios 1019
Determinación de características bioquímicas
y de cultivo 1019
SA
Identificación presuntiva 1019
Usos de medios diferenciales en agar
y pruebas rápidas 1020
Pruebas con discos de antibióticos de potencia especial 1020
Empleo de pruebas con discos de PSS y de nitrato 1021
Identificación de anaerobios utilizando
características fenotípicas 1021
Abordajes convencionales 1021
Microsistemas comerciales para identificación
de anaerobios 1021
Determinación de productos metabólicos
mediante cromatografía gas-líquido 1022
Utilización de métodos moleculares y de espectrometría de masas
(MALDI-TOF) para identificación de bacterias anaerobias 1023
Identificación de grupos específicos
de bacterias anaerobias 1026
Niveles de identificación en diferentes laboratorios 1026
Identificación de bacilos anaerobios gramnegativos 1027
Grupo B. fragilis 1029
Bacilos pigmentados anaerobios gramnegativos 1034
Especies no pigmentadas de Prevotella 1035
Bacteroides ureolyticus 1035
Especies de Bilophila 1035
Especies de Fusobacterium 1036
Identificación de bacilos anaerobios
grampositivos no esporulados 1036
Especies de Actinomyces 1036
E
Especies de Propionibacterium y géneros relacionados 1040
Especies de Eubacterium y Eggerthella y géneros relacionados 1040
Especies de Bifidobacterium y géneros relacionados 1040
Especies de Lactobacillus 1041
Especies de Mobiluncus 1041
Otros bacilos anaerobios grampositivos no esporulados 1042
Identificación de especies de Clostridium 1042
Generalidades 1042
Clostridium perfringens 1045
Identificación de otras especies de Clostridium
C. difficile. Enfermedades intestinales relacionadas:
epidemiología e identificación de laboratorio
Descripción de la enfermedad y epidemiología
Recolección y transporte de muestras
que contienen C. difficile 1049
1045
1048
Diagnóstico de laboratorio de C. difficile toxígeno 1049
Identificación de cocos anaerobios
Cocos anaerobios grampositivos
Cocos anaerobios gramnegativos
Tratamiento de enfermedades por bacterias anaerobias
Comentarios sobre sensibilidad habitual
a antibióticos/protocolos de tratamiento
1048
1053
1053
1054
1054
para anaerobios 1054
Métodos para pruebas de sensibilidad
a antibióticos en anaerobios 1059
Resultados de sensibilidad a antibióticos
para grupos de anaerobios 1060
Sensibilidad de bacilos gramnegativos 1060
Sensibilidad de bacilos anaerobios grampositivos
no esporulados 1061
Sensibilidad de especies de Clostridium incluyendo C. difficile 1061
Sensibilidad de cocos anaerobios 1061
Comentarios sobre pruebas de sensibilidad
de anaerobios 1062
Resumen 1062
CAPÍTULO 17 Pruebas de sensibilidad
a antibióticos
Evolución y propagación de la resistencia a antibióticos 1075
Mecanismos de acción de las principales
clases de antibióticos 1079
Bases genéticas de resistencia a las principales
clases de antibióticos 1080
Mecanismos de resistencia bacteriana a antibióticos 1082
Prevención de acceso al sitio diana 1083
Porinas 1083
Bombas de expulsión 1087

Inactivación del antibiótico por destrucción
o modificación 1088
β-lactamasas 1088
Enzimas modificadoras de aminoglucósidos 1092
Otras enzimas 1093
Modificación del sitio diana 1093
Proteínas de unión a penicilina 1093
ADN girasa 1094
Otros sitios diana 1095
Desviación como mecanismo de resistencia 1096
Mecanismos de resistencia
a múltiples antibióticos 1096
Orientación de laboratorio para pruebas
de sensibilidad a antibióticos 1096
Métodos de prueba de sensibilidad a antibióticos 1099
Estandarización de métodos de pruebas
de sensibilidad a antibióticos 1101
Medio de crecimiento 1101
Medio especial y aditivos
pH1101
Suero
Concentración de cationes
Condiciones ambientales
Inóculo
Antibióticos
Selección de antibióticos
Cepas de referencia
Control de calidad
PL
Aseguramiento de calidad y pruebas de competencias
Procedimientos de prueba de sensibilidad
a antibióticos
Métodos de sensibilidad por difusión
1101
1102
1102
1102
1102
1103
1103
1104
1104
1106
1106
1106
M
Prueba de sensibilidad por difusión con discos 1106
Prueba de sensibilidad por difusión en gradiente 1111
Prueba de sensibilidad por dilución 1111
Prueba de sensibilidad por dilución en agar 1111
Prueba de sensibilidad por macrodilución en caldo 1113
Prueba de sensibilidad por microdilución en caldo 1115
Sistemas automatizados 1116
Vitek 2 1116
MicroScan Walkaway SI 1118
SA
BD Phoenix 1118
Selección de la prueba 1119
Detección de tipos específicos de resistencia
a antibióticos 1119
Pruebas de β-lactamasas 1119
Detección de resistencia
en bacterias grampositivas 1122
Estafilococos 1122
Estafilococos resistentes a meticilina (oxacilina) 1122
Sensibilidad disminuida a vancomicina en estafilococos 1125
Resistencia inducible a clindamicina 1127
Enterococos 1127
Resistencia a β-lactámicos 1128
Resistencia de alto nivel a aminoglucósidos 1128
Sensibilidad disminuida a vancomicina 1128
Informe 1129
Detección molecular de genes de resistencia a vancomicina 1129
  Índice extendido  xxvii
Resistencia enterocócica a antibióticos
más recientes 1131
Estreptococos 1131
Streptococcus pneumoniae 1131
Sensibilidad disminuida a penicilina 1131
Sensibilidad disminuida a macrólidos y lincosamidas 1133
Otros estreptococos del grupo viridans 1133
Estreptococos β-hemolíticos 1133
Informe 1134
Bacterias grampositivas con requerimientos
nutricionales especiales 1134
E
Detección de resistencia en bacterias gramnegativas 1135
Haemophilus influenzae
y Haemophilus parainfluenzae 1135
Informe 1135
Bacterias gramnegativas con requerimientos
nutricionales especiales 1135
Moraxella 1136
Neisseria 1136
Enterobacterias 1138
β-lactamasas
β-lactamasas de espectro extendido
Detección de β-lactamasas AmpC
Detección de carbapenemasas (enterobacterias)
Detección de resistencia a fluoroquinolonas
en especies de Salmonella
Gramnegativos no fermentadores
P. aeruginosa (otras seudomonas)
Detección de P. aeruginosa productora de MBL
Acinetobacter baumannii
Pruebas de sensibilidad de aislamientos
de fibrosis quística
1138
1138
1142
1143
1145
1146
1146
1146
1148
1149
Agentes bacterianos de bioterrorismo 1150
Informe de sensibilidad a antibióticos 1150
Formato de informes de sensibilidad a antibióticos 1150
Informe de antibióticos clínicamente relevantes 1151
Informe selectivo de antibióticos 1152
Informe de antibiograma acumulativo 1153
Control de antibióticos 1153
Perspectivas futuras 1156
CAPÍTULO 18 Micoplasmas
y ureaplasmas
Introducción 1172
Taxonomía de micoplasmas y ureaplasmas 1173
Factores de virulencia de micoplasmas humanos 1176
Importancia clínica de micoplasmas humanos 1177
Mycoplasma pneumoniae 1177
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum 1179
Mycoplasma genitalium 1184
Mycoplasma fermentans 1186
Mycoplasma penetrans 1189
Mycoplasma pirum 1190
Mycoplasma primatum 1190
Mycoplasma salivarium 1191
Mycoplasma spermatophilum 1191
Infecciones humanas causadas
por micoplasmas de origen animal 1191
xxviii  Índice extendido
Especies de Mycoplasma hemótrofas 1191
Cultivo de micoplasmas humanos a partir
de muestras clínicas 1192
Consideraciones generales 1192
Recolección de muestras 1193
Medios de transporte 1193
Medios de cultivo para micoplasmas 1193
Aislamiento e identificación de
Mycoplasma pneumoniae 1194
Detección de Mycoplasma pneumoniae
por métodos distintos al cultivo 1195
Aislamiento e identificación
de micoplasmas genitales 1196
Detección de micoplasmas genitales
por métodos distintos al cultivo 1198
Sistemas comerciales de cultivo de micoplasmas 1199
Aislamiento de micoplasmas en medios de cultivo
habituales 1200
PL
Pruebas serológicas para el diagnóstico
de infecciones por Mycoplasma pneumoniae 1200
Pruebas serológicas para micoplasmas genitales
Sensibilidad antimicrobiana y tratamiento
de infecciones por Mycoplasma 1203
Tratamiento para M. pneumoniae
y micoplasmas genitales
Métodos para pruebas de sensibilidad
de micoplasmas
Diagnóstico y tratamiento de infecciones en
1203
1203
1206
animales por especies de Mycoplasma hemótrofas 1207
Vacunas y prevención de infecciones
por Mycoplasma 1207
M
CAPÍTULO 19 Micobacterias
Tendencias en tuberculosis clínica 1220
Incidencia mundial de tuberculosis 1220
Personas en riesgo de infección
por Mycobacterium tuberculosis
y tuberculosis activa 1220
Enfermedad rápidamente progresiva 1220
Control de infecciones
SA
y medidas epidemiológicas 1220
Laboratorio clínico 1221
Optimización de detección e identificación
de micobacterias 1221
Seguridad en el laboratorio 1221
Recolección de muestras 1221
Muestras respiratorias 1221
Hemocultivos 1221
Otras muestras 1222
Abordaje de laboratorio para aislamiento
e identificación de micobacterias 1222
Preparación de muestras 1223
Digestión y descontaminación 1223
Centrifugación 1225
Muestras de médula ósea, tejidos
y líquidos corporales 1225
Tinción de bacilos ácido alcohol resistentes 1225
Cultivo de muestras de micobacterias
con medios sólidos 1228
Medios basados en huevo 1228
Medios basados en agar 1228
Medios selectivos 1229
Temperatura de incubación 1229
Métodos rápidos para establecer un diagnóstico 1230
Frotis para bacilos ácido alcohol resistentes 1230
Sistemas de cultivo en caldo 1230
Sistemas indicadores de crecimiento
de micobacterias en tubo 1230
E
Sistema de detección de micobacterias MB/BacT ALERT 1230
VersaTREK (antes sistema de cultivo ESP II) 1231
BACTEC MYCO/F LYTIC 1231
Cromatografía gas-líquido y cromatografía líquida
de alta resolución 1231
Amplificación de ácidos nucleicos 1232
Identificación de micobacterias con
métodos convencionales
Temperatura óptima para aislamiento
y velocidad de crecimiento
Producción de pigmentos
Acumulación de niacina
Reducción de nitratos a nitritos
Hidrólisis con Tween 80
Actividad de la catalasa
Actividad de la arilsulfatasa
Actividad de la ureasa
Pirazinamidasa 1234
Captación de hierro
Inhibición del crecimiento por hidracida
de ácido tiofeno-2-carboxílico
1232
1232
1233
1233
1233
1233
1233
1233
1234
1235
1235
Crecimiento en cloruro de sodio al 5% 1236
Crecimiento en agar de MacConkey 1236
Clasificación de micobacterias 1236
Identificación de laboratorio de micobacterias
y síndromes clínicos relacionados 1237
Revisión de las especies de Mycobacterium:
características de laboratorio
y correlaciones clínicas 1237
Complejo Mycobacterium tuberculosis 1237
Fotocromógenos 1240
Escotocromógenos 1242
No fotocromógenos 1244
Micobacterias de crecimiento rápido 1249
Otras micobacterias 1250
Detección e identificación de micobacterias
con métodos moleculares 1251
Métodos de amplificación de señales 1252
Sondas de ácidos nucleicos 1252
Métodos de amplificación de ácidos nucleicos 1252
Aplicaciones comercialmente disponibles 1252
Técnicas de PCR desarrolladas en el laboratorio,
incluida la PCR en tiempo real 1253
Análisis postamplificación 1254
Hibridación inversa/pruebas de sondas en línea 1254
Secuenciación de ADN 1255
Análisis de microarreglos 1255
Tipificación de cepas y huellas genéticas de ADN 1256
   Índice extendido  xxix

Pruebas de sensibilidad 1257 Términos micológicos frecuentes 1325

Complejo Mycobacterium tuberculosis 1257 Abordaje de laboratorio para el diagnóstico
Micobacterias no tuberculosas 1259 de las infecciones micóticas 1328
Recolección y transporte de muestras
de laboratorio 1329
CAPÍTULO 20 Infecciones por espiroquetas Procesamiento de muestras 1330
Espiroquetas 1269 Observación directa 1331
Taxonomía 1269 Preparación de montajes
Treponema 1271 de aislamientos cultivados 1332
Sífilis 1271 Selección e inoculación de medios de cultivo 1333
Incubación de cultivos micóticos 1336

Treponema pallidum 1271
Epidemiología 1272
Prevalencia de sífilis, grupos de riesgo y coinfección por VIH 1272
Prevención y control 1273
Enfermedad clínica y tratamiento 1274
Respuesta de anticuerpos, perfil serológico e inmunidad 1276
Treponematosis endémica 1277
Treponema pertenue 1277
Treponema endemicum
Treponema carateum 1278
E
Abordaje de laboratorio para la identificación
presuntiva de aislamientos micóticos 1337
Grado de identificación a nivel de género
y especie en el laboratorio 1337
Cigomicetos (glomeromicetos) y cigomicosis 1339
Principales géneros de cigomicetos 1339
Histopatología de las infecciones causadas

Cultivo 1278
Microscopia 1278
Serología 1279
Sífilis congénita
Borrelia
Taxonomía 1290
Enfermedad de Lyme
1287

PL
Diagnóstico de laboratorio para trepanomatosis

1290

1290
Borrelia burgdorferi sensu lato 1291
Ciclo de vida
Patogenia 1293
Epidemiología
1277

1278

1292

1293
por cigomicetos
Hongos filamentosos hialinos y hialohifomicosis
Especies de Aspergillus y aspergilosis
Presentación de laboratorio
Morfología de las colonias
Características microscópicas
Histopatología 1348
Diagnóstico por técnicas distintas al cultivo
Otros hongos filamentosos hialinos septados
Características de la colonia
Géneros de hongos filamentosos hialinos
productores de conidios en cadenas
Especies de Penicillium
Especies de Paecilomyces y de Purpureocillium
1345
1345
1345

1349
1343
1343
1345

1351
1351

M
Prevención 1295
Enfermedad clínica 1296
Tratamiento 1299
Respuesta de anticuerpos, perfil serológico e inmunidad 1299
Diagnóstico de laboratorio 1299
Fiebre recurrente 1305
Epidemiología 1305
Enfermedad clínica 1306
Diagnóstico de laboratorio 1307
Detección y aislamiento 1307
SA
1351
1351
1352
Especies de Scopulariopsis 1352
Identificación de hongos hialinos
productores de conidios en racimos 1352
Especies de Acremonium 1353
Especies de Fusarium 1353
Especies de Gliocladium 1354
Especies de Trichoderma 1354
Identificación de los géneros de hialohifomicetos
productores de conidios individuales 1354
Complejo Pseudallescheria boydii 1355

Serología 1307 Especies de Chrysosporium 1356

Métodos moleculares 1308
Leptospira 1308
Leptospirosis 1309
Epidemiología 1309
Enfermedad clínica 1310
Diagnóstico de laboratorio 1310
Fiebre por mordedura de rata (sodoku) 1312
Spirillum minus 1312
CAPÍTULO 21 Micología
Introducción 1323
Pacientes en riesgo de infecciones micóticas 1323
Signos y síntomas generales que sugieren
infección micótica 1323
Clasificación clínica de las infecciones micóticas 1324
Especies de Sepedonium 1357
Especies de Beauveria 1357
Identificación de dermatofitos 1359
Identificación de especies de Microsporum 1360
Microsporum canis 1360
Microsporum gypseum 1360
Microsporum nanum 1360
Identificación de especies de Trichophyton 1361
Trichophyton mentagrophytes 1361
Trichophyton rubrum 1362
Trichophyton tonsurans 1362
Trichophyton verrucosum 1363
Epidermophyton floccosum 1363
Diagnóstico por técnicas distintas al cultivo 1363
Hongos dimorfos 1363
Blastomyces dermatitidis y blastomicosis 1366
xxx  Índice extendido
Presentación de laboratorio 1366
Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1366
Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii
y coccidioidomicosis 1367
Presentación de laboratorio 1369
Histoplasma capsulatum e histoplasmosis 1370
Presentación de laboratorio 1371
Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1373
Complejo Sporothrix schenckii y esporotricosis 1375
Presentación de laboratorio 1375
Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1376
Paracoccidioides brasiliensis
y paracoccidioidomicosis 1377
Presentación de laboratorio 1378
Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1378
Hongos dematiáceos 1380
Agentes de la feohifomicosis 1380
Presentación de laboratorio 1380
y longitudinales (muriformes)
Especies de Alternaria 1380
Especies de Ulocladium 1380
Especies de Stemphylium 1381
Especies de Epicoccum 1381
Especies de Bipolaris 1382
Especies de Dreshslera 1382
Especies de Curvularia 1382
Especies de Exserohilum 1382
PL
Macroconidios con septos transversales
Macroconidios con septos transversales
Otros hongos dematiáceos de crecimiento moderado
a rápido 1382
Especies de Nigrospora 1382
1380
1382
M
Especies de Phoma 1382
Especies de Chaetomium 1384
Hongos dematiáceos de crecimiento lento 1384
Especies de Cladophialophora/Cladosporium 1386
Cladophialophora bantiana (antes Xylohypha
o Phialophora bantianum) 1386
Pleurostomophora (Phialophora) richardsiae 1386
Scedosporium prolificans 1386
Especies de Exophiala 1386
Identificación de levaduras en el laboratorio 1387
SA
Especies de Candida y candidosis 1387
Tubo germinal 1391
Preparación de agar harina de maíz 1392
Patrones de crecimiento de levaduras
en agar harina de maíz 1392
CHROMagar 1392
Candida albicans 1393
Candida glabrata 1393
Candida tropicalis 1393
Candida parapsilosis 1393
Candida kefyr 1393
Especies que no producen hifas verdaderas 1394
Cryptococcus neoformans y criptococosis 1394
Especies de Rhodotorula 1395
Especies de Saccharomyces 1397
Wickerhamomyces anomalus (antes Hansenula anomala) 1397
Especies de Malassezia 1398
Especies que producen hifas verdaderas 1398
Identificación en laboratorio de hongos
de componentes dematiáceos y hialinos 1399
Aureobasidium pullulans y Hormonema dema­tioides 1399
Identificación de “levaduras negras”
en el laboratorio 1401
Hortaea (Phaeoannellomyces) werneckii 1401
Sistemas comercialmente disponibles
para la identificación de levaduras 1401
Pruebas de sensibilidad antimicótica 1401
Hongos de aparición infrecuente 1402
E
Pneumocystis jirovecii 1402
Microsporidia 1403
Diagnóstico serológico de enfermedades micóticas 1405
CAPÍTULO 22 Parasitología
Introducción 1418
Riesgo y prevención de infecciones parasitarias
Manifestaciones clínicas de enfermedad parasitaria
Muestras de heces
Preservación de las muestras clínicas de heces
Exploración visual
Procesamiento de muestras de heces frescas
para observación de huevos y parásitos
Examen de muestras intestinales
distintas a heces
Examen de muestras extraintestinales
Esputo y otras muestras de vías respiratorias
Orina y líquidos corporales
Aspirados y biopsias de tejido
1420
1420
Recolección, transporte y procesamiento de muestras 1421
1421
1422
1422
1422
1426
1427
1427
1427
1427
Raspados o biopsias corneales 1427
Biopsia muscular 1428
Sangre 1428
Identificación y diferenciación de parásitos 1429
Ciclos de vida de parásitos humanos 1429
Ciclos de vida de nematodos, directos frente a indirectos 1429
Protozoos intestinales 1431
Amebas intestinales 1431
Amebosis y Entamoeba histolytica 1431
Entamoeba histolytica frente a Entamoeba coli 1432
Diagnóstico serológico de amebosis 1434
Entamoeba histolytica no patógena: Entamoeba dispar 1434
Otras amebas intestinales 1435
Otros protozoos: Blastocystis hominis 1436
Flagelados intestinales 1437
Giardia intestinalis (antes Giardia duodenalis) 1437
Otros flagelados intestinales 1439
Ciliados: Balantidium coli 1440
Coccidios 1441
Especies de Cryptosporidium 1442
Cyclospora cayetanensis 1444
Cystoisospora belli 1445
Especies de Sarcocystis 1445
Nematodos 1446
Ascariosis y Ascaris lumbricoides 1446
Identificación de laboratorio 1446
Tricurosis y Trichuris trichiura (tricocéfalos) 1448
   Índice extendido  xxxi

Identificación de laboratorio 1448 Diagnóstico serológico y molecular

Enterobius vermicularis 1448
Identificación de laboratorio 1448
Anquilostomas o uncinarias 1450
Diagnóstico de laboratorio 1450
Estrongiloidosis y Strongyloides stercoralis 1450
Identificación de laboratorio 1454
Especies de Trichostrongylus 1454
Capillaria philippinensis 1454
Identificación de laboratorio 1454
Cestodos 1454
de infecciones parasitarias 1490
Medicamentos utilizados en el tratamiento
de enfermedades parasitarias 1492
CAPÍTULO 23 Diagnóstico de infecciones
causadas por virus, Chlamydia/
Chlamydophila, Rickettsia y
microorganismos relacionados

E
Taenia solium y Taenia saginata 1455 Introducción 1501
Identificación de laboratorio 1456
Reseña histórica 1501
Evolución de las técnicas de cultivo celular 1501
Diphyllobothrium latum: la tenia gigante de los peces 1457
Evolución de los servicios de diagnóstico
Identificación de laboratorio 1457
de virología 1501
Especies de Hymenolepis 1457
Niveles de servicio 1502
Identificación de laboratorio 1459
Taxonomía y nomenclatura 1502
Dipylidium caninum 1460
Manifestaciones clínicas de las infecciones víricas 1504
Identificación de laboratorio
Trematodos 1460
Esquistosomas 1460
Identificación de laboratorio

Identificación de laboratorio
PL
Fasciola hepatica y Fasciolopsis buski
Identificación de laboratorio
Clonorchis sinensis

Especies de Paragonimus, con mayor frecuencia

P. westermani
Identificación de laboratorio
Parásitos de tejidos y sangre
Paludismo 1467
1467

Identificación de laboratorio
1460

1461
1462
1463
1464
1464

1464
1465

1468
Ortomixovirus 1506
Paramixovirus 1515
Virus de la parainfluenza
Virus de la parotiditis
Virus del sarampión
Virus sincitial respiratorio
Otros paramixovirus
Picornavirus 1516
Rabdovirus 1517
Arenavirus 1518
Filovirus 1518
Togavirus y flavivirus
Bunyavirus 1520
1519
1515
1515
1515
1516
1516
M
Virus de la encefalitis de California 1520
Babesiosis 1471 Hantavirus 1520
Identificación de laboratorio 1471 Virus de la gastroenteritis humana 1521
Hemoflagelados: especies de Leishmania Rotavirus 1522
y Trypanosoma 1471 Calicivirus 1522
Leishmaniosis y especies de Leishmania 1472 Astrovirus 1522
Tripanosomosis y especies de Trypanosoma 1474 Adenovirus entéricos 1523
Toxoplasmosis y Toxoplasma gondii 1477 Coronavirus 1523
Tricomonosis y Trichomonas vaginalis 1480 Coltivirus 1523
Helmintos de sangre y tejidos 1481 Retrovirus 1523
SA

Nematodos filarioides y filariosis 1481 Herpesvirus 1528

Identificación de laboratorio 1481 Virus del herpes simple 1528
Oncocercosis y Onchocerca volvulus 1483 Citomegalovirus 1529
Dracunculosis y Dracunculus medinensis 1483 Virus de Epstein-Barr 1530
Dirofilariosis y especies de Dirofilaria 1484 Virus varicela zóster 1531
Nematodos tisulares no filarioides 1485 Herpesvirus humanos 6 y 7 1531
Triquinosis y Trichinella spiralis 1485 Herpesvirus humano 8 1531
Larva migratoria (migrans) visceral y especies de Toxocara 1485 Virus B 1531
Larva migratoria cutánea: infecciones por anquilostomas Adenovirus 1532
animales 1487 Poxvirus 1532
Anisaquiosis y Anisakis y especies relacionadas 1487 Papilomavirus 1533
Natostomosis y Gnathostoma spinigerum 1487 Poliomavirus 1535
Paraestrongilosis (angioestrongilosis) y especies Parvovirus 1535
de Para­strongylus 1488 Virus de la hepatitis 1535
Equinococosis (hidatidosis) y especies de Echinoco­ccus 1488 Virus de la hepatitis A 1535
Cenurosis y Taenia multiceps y Taenia serialis 1490 Virus de la hepatitis B 1536
Esparganosis y Spirometra y especies de Sparganum 1490 Virus de la hepatitis C 1536
xxxii  Índice extendido

Virus de la hepatitis D 1537 Virus de la hepatitis A 1569

Virus de la hepatitis E 1537
Enfermedades por priones (encefalopatías
espongiformes transmisibles) 1537
Clasificación clínica de las infecciones víricas 1538
Diagnóstico de infecciones víricas 1540
Obtención de muestras para diagnóstico 1540
Transporte y almacenamiento de muestras 1543
Aislamiento de virus en cultivo 1543
Preparación y mantenimiento de cultivos celulares 1544
Contaminación de cultivos celulares 1546
Virus de la hepatitis C 1570
Parvovirus 1570
Virus del herpes simple 1570
Virus varicela zóster 1570
Citomegalovirus 1570
Virus del Nilo occidental y virus Chikungunya 1570
Rubéola 1570
Coronavirus SRAG y SROM 1571
Diversos procedimientos serológicos 1571

Aspectos técnicos del cultivo celular 1547
Selección de cultivos celulares para
aislamiento de virus 1549
Inoculación e incubación de cultivos celulares 1550
Detección de virus e identificación presuntiva 1550
Efecto citopático 1550
Microscopia óptica 1556
Microscopia electrónica
Diferenciación bioquímica
Asociación celular
Detección de antígenos víricos
E
Diagnóstico de otras infecciones víricas 1571
Pruebas de sensibilidad antivírica 1571
Infecciones por especies de Chlamydia
y Chlamydophila 1571
Chlamydia trachomatis 1572
Epidemiología y características clínicas 1572
Obtención de muestras 1572
Aislamiento de Chlamydia trachomatis en cultivos celulares 1573

PL
Artificios y cambios inducidos por microorganismos
distintos a los virus
Identificación definitiva de aislamientos
Almacenamiento de aislamientos víricos
Resumen de detección basada en el cultivo
e identificación de virus
Detección directa de virus en muestras clínicas
Detección de inclusiones por microscopia óptica
Detección de partículas víricas
por microscopia electrónica
1556
1556
1557
1557

1557
1558
1558

1558
1559
1559

1560
Detección directa de Chlamydia trachomatis
en muestras clínicas
Diagnóstico serológico
Otros métodos de diagnóstico
Diagnóstico de abuso sexual
Chlamydophila psittaci 1574
Chlamydophila pneumoniae 1574
Infecciones por Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia
y Anaplasma
Rickettsia y Coxiella
Epidemiología y características clínicas
Obtención de muestras
1575
1575

Aislamiento de Rickettsia y Coxiella en cultivo

Detección directa de antígenos y ácidos nucleicos
1573
1574
1574
1574

M
Detección inmunológica de antígenos víricos 1560
Virus respiratorios 1561
Virus del grupo herpes 1561
Rotavirus 1561
Virus de la inmunodeficiencia humana 1561
Técnicas moleculares 1561
Virus de la inmunodeficiencia humana 1562
Virus de la hepatitis C 1563
Virus de la hepatitis B 1564
Papilomavirus humano 1564
SA
1575
1575
1575
en muestras clínicas 1576
Diagnóstico serológico 1576
Especies de Ehrlichia y Anaplasma 1577
Erliquiosis monocítica humana 1577
Anaplasmosis granulocítica humana 1577
Otras infecciones por Ehrlichia 1578
Apéndice I 1587

Parvovirus B19 1564

Virus de la influenza, VSR y otros virus respiratorios 1564 Apéndice II 1602
Virus del herpes simple 1565
Citomegalovirus 1565
Enterovirus 1565 Índice alfabético de materias I-1
Coronavirus SRAG y SROM 1565
Otras infecciones víricas 1566
Selección de pruebas de diagnóstico rápido 1566 Láminas en color LC-1
Diagnóstico serológico de infecciones víricas 1566
Virus de la inmunodeficiencia humana 1567
Virus de la hepatitis B y virus de Epstein-Barr 1568 Protocolos Disponibles en línea en
Láminas en color
LÁMINA 1-1 Evaluación de frotis de esputo
por tinción de Gram
LÁMINA 1-2 Distintas tinciones utilizadas
en microbiología
LÁMINA 1-3 Identificación presuntiva de bacterias en
función de la observación de la morfología celular
microscópica en preparados de frotis teñidos
LÁMINA 1-4 Dificultades y artificios de la tinción de Gram
LÁMINA 1-5 Identificación presuntiva de bacterias
en función de la observación de la morfología
de la colonia
LÁMINA 6-1 Identificación presuntiva
de Enterobacteriaceae
LÁMINA 6-2 Aspecto de las colonias de Enterobacteriaceae
PL
sobre los agares de MacConkey y EMB
LÁMINA 6-3 Aspecto de Enterobacteriaceae
en las placas de agar de XLD y HE
LÁMINA 6-4 Características diferenciales
de Enterobacteriaceae
LÁMINA 6-5 Peste humana
LÁMINA 6-6 Sistemas de identificación comerciales
LÁMINA 7-1 Características importantes para distinguir
bacilos gramnegativos no fermentadores
LÁMINA 7-2 Pruebas utilizadas para identificar bacilos
gramnegativos no fermentadores
LÁMINA 7-3 Morfología microscópica y de las colonias
de algunos bacilos no fermentadores
M
LÁMINA 7-4 Morfología microscópica y de las colonias
de algunos bacilos no fermentadores (continuación)
LÁMINA 7-5 Morfología microscópica y de las colonias
de algunos bacilos no fermentadores (continuación)
LÁMINA 8-1 Identificación de laboratorio de especies
de Campylobacter
LÁMINA 8-2 Identificación de laboratorio de Vibrio
cholerae y otras especies de Vibrio
LÁMINA 9-1 Identificación de especies de Haemophilus
SA
y Aggregatibacter
LÁMINA 9-2 Identificación de especies de Haemophilus
y Aggregatibacter (continuación)
LÁMINA 9-3 Especies de Aggregatibacter,
Cardiobacterium y Eikenella
LÁMINA 9-4 Especies de Kingella, Capnocytophaga
y Dysgonomonas
LÁMINA 9-5 Especies de Pasteurella, Brucella
y Bordetella
LÁMINA E 10-1 Diagnóstico de laboratorio
de legionelosis
LÁMINA 11-1 Identificación de especies de Neisseria
LÁMINA 11-2 Identificación de especies de Neisseria
y Moraxella catarrhalis
LÁMINA 12-1 Identificación de estafilococos
y de especies relacionadas
LÁMINA 12-2 Identificación de estafilococos
LÁMINA 12-3 Identificación de estafilococos
(continuación)
LÁMINA 13-1 Identificación de estreptococos
LÁMINA 13-2 Identificación de estreptococos
y enterococos
E
LÁMINA 13-3 Identificación de estreptococos,
enterococos y bacterias similares a estreptococos
LÁMINA 13-4 Identificación de enterococos
y estreptococos del grupo viridans
LÁMINA 14-1 Especies de Listeria y Erysipelothrix
LÁMINA 14-2 Especies de Erysipelothrix y Bacillus
LÁMINA 14-3 Especies de Corynebacterium
LÁMINA 14-4 Especies de Corynebacterium
(continuación)
LÁMINA 14-5 Especies de Corynebacterium
(continuación)
LÁMINA 14-6 Especies de Corynebacterium,
Arcanobacterium y Brevibacterium
LÁMINA 14-7 Especies de Rothia, Cellulosimicrobium,
Cellulomonas/Microbacterium y Lactobacillus
LÁMINA 14-8 Especies de Lactobacillus y Gardnerella
LÁMINA 15-1 Identificación de bacilos grampositivos
aerobios y anaerobios facultativos
LÁMINA 16-1 Identificación de bacterias anaerobias:
bacilos gramnegativos
LÁMINA 16-2 Identificación de bacterias anaerobias:
microorganismos grampositivos que no forman esporas
LÁMINA 16-3 Identificación de bacterias anaerobias:
clostridios
LÁMINA 16-4 Identificación de bacterias anaerobias:
clostridios (continuación)
LÁMINA 16-5 Identificación de bacterias anaerobias:
uso de placas y discos Presumpto Quadrant®
en agar sangre anaerobio
LÁMINA 18-1 Micoplasmas y ureaplasmas
LÁMINA 19-1 Identificación de laboratorio de especies
de Mycobacterium tuberculosis
LÁMINA 19-2 Identificación de especies de
Mycobacterium distintas a M. tuberculosis
LÁMINA 19-3 Manifestaciones clínicas de algunas
enfermedades micobacterianas
LÁMINA 20-1 Diagnóstico de laboratorio de
enfermedades causadas por espiroquetas
LÁMINA 21-1 Morfología de las colonias de
Zygomycetes y algunas especies de Aspergillus
LÁMINA 21-2 Morfología de las colonias de otros hongos
filamentosos hialinos observados con frecuencia
LÁMINA 21-3 Morfología de las colonias de hongos
filamentosos dematiáceos observados con frecuencia
LÁMINA 21-4 Morfología de las colonias de dermatofitos
xxxiii
xxxiv  Láminas en color

LÁMINA 21-5 Morfología de las colonias LÁMINA 22-8 Plasmodium

de hongos dimorfos LÁMINA 22-9 Babesiosis/leishmaniosis/
LÁMINA 21-6 Morfología de levaduras aisladas tripanosomosis
con frecuencia LÁMINA 22-10 Filarias
LÁMINA 22-1 Artificios: “nadie sabe las cosas LÁMINA 22-11 Parásitos tisulares
que he visto” LÁMINA 23-1 Inclusión vírica
LÁMINA 22-2 Amebas y flagelados intestinales LÁMINA 23-2 Diagnóstico de infecciones causadas
LÁMINA 22-3 Flagelados por virus, Chlamydia y Ehrlichia
LÁMINA 22-4 Coccidios LÁMINA A-1 Identificación de garrapatas

E
LÁMINA 22-5 Nematodos LÁMINA A-2 Identificación de garrapatas
LÁMINA 22-6 Cestodos y otros artrópodos
LÁMINA 22-7 Trematodos LÁMINA A-3 Identificación de distintos artrópodos

PL
M
SA
CAPÍTULO 10 
Legionella

E
Introducción Diagnóstico de laboratorio Líquido pleural y aspirados
Taxonomía y características Selección, recolección y transporte transtraqueales
del género Legionella de muestras clínicas Procedimiento
de descontaminación

PL
Espectro clínico y patológico
de la legionelosis
Factores predisponentes
Patología y patogenia
Aspectos epidemiológicos
y ecológicos de la legionelosis
Incidencia
Legionelas en el ambiente
Hábitats naturales
Hábitats acuáticos creados
por humanos (artificiales)
Legionelosis en viajeros
Brotes intrahospitalarios
M
de legionelosis
Estudio directo de muestras clínicas
Estudio macroscópico
Estudio microscópico
PCR de Legionella y otros
métodos moleculares
Pruebas de anticuerpos
fluorescentes directos
Detección de antígenos
de Legionella
Detección de Legionella en muestras
clínicas
Aislamiento de especies de
Legionella en muestras clínicas
Muestras tisulares
mediante lavado ácido
Hemocultivos
Identificación de especies
de Legionella
Sensibilidad a antibióticos
y tratamiento
Estudios serológicos para Legionella
Estudios de microbiología ambiental
Detección molecular de Legionella
en muestras ambientales
Aislamiento o detección
de Legionella en muestras
ambientales
Tipificación de cepas de Legionella

Introducción Filadelfia como Legionella pneumophila, en la familia Legionella-

Durante el verano de 1976, se presentó un brote explosivo de
neumonía de etiología desconocida entre los asistentes a una
convención de la Legión Estadounidense en Filadelfia.66 Se dijo
que aquellos que padecieron enfermedad multisistémica (que
SA
ceae.21 En la actualidad, se han aislado 50 especies y un total de
71 tipos serológicos de Legionella que se han publicado de forma
válida a partir de muestras de humanos, el ambiente, o ambos
(tabla 10-1).81,173 Varias especies descritas recientemente son pa-
rásitos intracelulares estrictos de amebas de vida libre y sólo pue-

incluía neumonía) tenían la enfermedad de los legionarios.24 Se
documentó un total de 182 pacientes infectados, de los cuales fa-
llecieron 29. Para inicios de enero de 1977, el Dr. Joseph McDade,
de los Centers for Disease Control (CDC), había aislado el agente
etiológico.110 Así, en seis meses se resolvió un misterio médico
importante y se descubrió una nueva familia de bacterias, Legio-
nellaceae. La historia del género Legionella y la enfermedad de
los legionarios se ha analizado de forma exhaustiva.61,113,149,171 La
información también está disponible a través de los CDC (http://
www.cdc.gov/legionella/index.html) y otros sitios web.11
Taxonomía y características
del género Legionella
En 1979, Brenner, Steigerwalt y McDade clasificaron la bacte-
ria que causó el brote de la enfermedad de los legionarios en
den aislarse mediante cocultivo con amebas.2,37 Estos patógenos
amebianos fueron reconocidos inicialmente por Rowbotham,134
quien los denominó patógenos amebianos similares a Legionella.
Parece que Legionella lytica es la más frecuente de estas especies
(antes denominada “Sarcobium lyticum”).
Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos no
esporulados, estrechos, de 0.3-0.9 μm de ancho. Su longitud
varía desde formas cortas de 1.5 μm de longitud hasta formas
filamentosas más largas. Generalmente son cortos y delgados,
o cocobacilos cuando se les observa en frotis directos de mues-
tras clínicas, pero su longitud es más variable después del creci-
miento en medios de cultivo subóptimos, en donde las formas
más largas de 20 μm no son infrecuentes. Las legionelas se tiñen
con mayor facilidad con las tinciones de Diff-Quik, Giemsa o
Gram-Weigert que con la tinción tradicional de Gram en los
preparados de improntas de tejido fresco o frotis de líquido de
lavado broncoalveolar o de esputo. Sin embargo, la adición
de fucsina básica al 0.05% a la contratinción con safranina en

596
 Espectro clínico y patológico de la legionelosis   597

TABLA 10-1  Especies del género Legionella (cantidad el medio  aporta los nutrientes necesarios. El carbón activado
de serogrupos) elimina los radicales de oxígeno producidos por la exposición
a muchos medios a la luz.80 El amortiguador (buffer) de ácido
Especies aisladas de humanos Especies aisladas únicamente N-(2-acetamido)-aminoetanesulfónico (ACES) tiene un pK de
y del ambiente del ambiente 6.9, óptimo para el crecimiento de las especies de Legionella. La
L. anisa L. adelaidensis adición del amortiguador ACES y α-cetoglutarato produce un
agar amortiguado con carbón y extracto de levadura (BCYE,
L. bozemanii (2) L. beliardensis
buffered charcoal yeast extract).41
L. birminghamensis L. brunensis El crecimiento en agar BCYE sin desarrollo en agar san-
L. cincinnatiensis L. busanensis gre es uno de los indicios presuntivos más útiles de que una
cepa podría ser una especie de Legionella. Francisella tularensis
L. dumoffii L. cherrii

E
es otro microorganismo gramnegativo que también crece en
L. erythra (2) L. drancourtii BCYE, pero no así en agar sangre. A diferencia de las espe-
L. feelei (2) L. drozanskii cies de Francisella, las cuales producen ácido a partir de hi-
dratos de carbono, las de Legionella no fermentan ni oxidan
L. gormanii L. fairfieldensis estos compuestos. Ciertos bacilos esporulados termófilos y
L. hackeliae (2) L. fallonii Bordetella pertussis también pueden crecer en agar BCYE; las
L. jordanis L. geestiana
diferencias en morfología, características serológicas y ácidos
grasos celulares ayudan a diferenciarlos. Las especies de Le-
L. lansingensis L. gratiana gionella sintetizan ácidos grasos ramificados en sus paredes
L. longbeachae (2)
L. londiniensis
L. lytica
L. maceachernii
L. micdadei
L. oakridgensis
L. parisiensis
L. pneumophila-pneumophila (15)
L. pneumophila-fraseri
L. pneumophila-pascullei
L. santicrucis
PLL. gresilensis
L. israelensis
L. jamestowniensis
L. moravica
L. nautarum
L. pittsburghensisa
L. quateirensis
L. quinlivanii (2)
L. rowbothamii
L. rubrilucensa
L. shakespearei
celulares.173 La mayoría de las especies son catalasa positi-
vas y peroxidasa positivas débiles. La prueba de hidrólisis de
hipurato de sodio, la cual es positiva para L. pneumophila y
negativa para la mayoría de las otras especies de Legionella ais-
ladas a partir de muestras clínicas, ofrece un procedimiento
presuntivo útil para la diferenciación entre L. pneumophila y
otras especies de Legionella. La caracterización fenotípica de
las cepas de Legionella utilizando pruebas bioquímicas tiene
un valor limitado para la identificación presuntiva de especies.
Sin embargo, la serotipificación de cepas mediante pruebas de
anticuerpos inmunofluorescentes es un método práctico para
diferenciar presuntivamente las especies de Legionella. La iden-
tificación definitiva de estas especies puede requerir estudios
de ácidos nucleicos y otros procedimientos quimiotaxonómi-
cos de referencia.49,147
M
L. sainthelensi (2) L. spiritensis
L. tucsonensis L. steigerwaltii
L. wadsworthii L. taurinensis Espectro clínico y patológico
L. waltersiia de la legionelosis
L. worsleiensis La enfermedad de los legionarios puede presentarse tanto de
a
manera esporádica en forma de neumonía adquirida en la co-
La patogenia de este microorganismo en humanos no es clara.
munidad, como de manera epidémica.23,57,56 Además de la en-
fermedad de los legionarios, hay una variante leve denominada
SA

fiebre de Pontiac.72 La enfermedad también puede involucrar

el procedimiento de Gram da lugar a una mejor tinción de las
especies de Legionella y de otros numerosos bacilos gramnega-
tivos que se tiñen poco.
A excepción de tres especies que son inmóviles (L. oakrid-
gensis, L. nautarum y L. londinensis), el resto de las especies de
Legionella se mueven mediante uno o más flagelos polares o sub-
polares.173 Las legionelas son aerobias y tienen requerimientos
nutricionales especiales. Necesitan l-cisteína y sales de hierro
para crecer. R. E. Weaver cultivó por primera vez L. pneumo-
phila en agar de Müeller-Hinton complementado con IsoVitalex®
al 1% y hemoglobina al 1%. Las cepas pueden crecer de forma
muy lenta en agar chocolate, el cual también se utiliza para el
aislamiento de gonococos.38 El medio de crecimiento óptimo
es una variación de agar carbón y extracto de levadura que de-
sarrolló el difunto James Feeley.58 El extracto de levadura en
regiones anatómicas extratorácicas. Por lo tanto, en este capí-
tulo se utiliza el término legionelosis, que incluye la enfermedad
de los legionarios, la fiebre de Pontiac y la afectación extrapul-
monar de las especies de Legionella, para referirse a cualquier
infección causada por bacterias de la familia Legionellaceae.
Alrededor del 85% de los casos documentados de legionelosis
fueron causados por L. pneumophila. Los serogrupos 1 y 6 de L.
pneumophila representan el 75% de los casos informados de le-
gionelosis.127 Además de L. pneumophila, se han aislado mu-
chas otras especies a partir de muestras clínicas obtenidas de
humanos (tabla 10-1). Un estudio de vigilancia internacional
de casos de infección confirmados con cultivo reveló que las es-
pecies más frecuentes distintas a L. pneumophila fueron L. lon-
gbeachae y L. boemanii.174 L. micdadei92,36 y L. dumoffii156,85
también han sido responsables de casos de enfermedad espo-
rádica y epidémica en algunos lugares. Existen numerosas es-
pecies o serogrupos en sistemas acuáticos, ya sea ambientales o
598  CAPÍTUL O 10   Legionella
TABLA 10-2  Manifestaciones clínicas en dos tipos de legionelosis
Enfermedad de los legionarios
Mortalidad 15-30%.
Período de incubación 2-10 días.
Síntomas Fiebre, escalofríos, tos, mialgia, cefalea, dolor torácico, esputo y diarrea.
En algunos casos se ha presentado confusión y otros cambios en el
estado mental.
Pulmón Neumonía y derrame pleural. La enfermedad pulmonar evoluciona a abs-
ceso pulmonar en algunos casos.
Riñón Insuficiencia renal (proteinuria, azoemia y hematuria en algunos casos).
Hígado Anomalías leves en la función hepática.
Aparato digestivo Diarrea acuosa, dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Sistema nervioso central Somnolencia, confusión y obnubilación.
En raras ocasiones se documentan convulsiones.
PL
de agua potable, y el mismo paciente puede estar infectado por
más de un serogrupo o especie al mismo tiempo.101
La legionelosis ha sido reconocida en general como una
forma de neumonía. Los síntomas más tempranos suelen incluir
fatiga, dolor muscular y cefalea leve. Durante el primer día, los
pacientes por lo general comienzan de forma súbita con tos seca
y temperatura alta (p. ej., 38.9-40 °C o más) acompañada de es-
calofríos. Muchos pacientes experimentan dolor abdominal y
síntomas gastrointestinales. En la tabla 10-2 se presenta un re-
sumen de las manifestaciones clínicas. En repetidas ocasiones,
los investigadores han enfrentado dificultades para distinguir
entre las diversas etiologías de la neumonía en función de los
antecedentes clínicos, la exploración física o las pruebas tradicio-
nales de laboratorio.131 Sin embargo, la introducción de la prueba
M
de antígeno urinario de Legionella y las pruebas de amplifica-
ción  de ácidos nucleicos ha mejorado nuestra capacidad para
diagnosticar de forma definitiva a los pacientes con legionelosis.
En un principio, las radiografías de tórax suelen mostrar
infiltrados en parche, los cuales pueden progresar a una con-
solidación de los cinco lóbulos.152,54,112 La figura 10-1 ilustra la
radiografía de tórax de un paciente con legionelosis. Los infiltra-
dos son bilaterales en dos terceras partes de los pacientes y pue-
den presentarse cavidades abscedadas, en particular en pacientes
inmunodeprimidos. Los hallazgos de laboratorio por lo general
incluyen, en distintas combinaciones, leucocitosis moderada
SA
con desviación a la izquierda, proteinuria, hiponatremia, azoe-
mia, concentraciones elevadas de aspartato-aminotransferasa y
velocidad de sedimentación globular alta. Como se menciona
anteriormente, la legionelosis también puede adoptar una forma
leve, autolimitada y de breve duración conocida como fiebre de
Pontiac. Esta enfermedad ocasiona temperatura alta, mialgias,
malestar general y cefalea, pero con pocos o ningún hallazgo
respiratorio y sin neumonía.59,63 En la tabla 10-2 se presenta una
comparación de los aspectos clínicos de la enfermedad de los le-
gionarios y la fiebre de Pontiac. Tanto la enfermedad neumónica
como la no neumónica pueden ser resultado de la exposición a
la misma fuente ambiental.71
El espectro clínico de la legionelosis ha crecido desde su defi-
nición original. La enfermedad puede afectar a cualquier aparato
del cuerpo, con o sin neumonía. A continuación, se presentan
ejemplos de algunas manifestaciones extrapulmonares. Se ha do-
cumentado bacteriemia, pero la información relacionada con su
frecuencia es escasa.43,98,130 Casi la mitad de los pacientes con en-
fermedad de los legionarios padecen manifestaciones en el
Fiebre de Pontiac
0%.
1-2 días.
Similar a influenza: fiebre, escalofríos y mialgia. Se
ha notificado tos, dolor torácico y confusión en
algunos casos.
Dolor pleurítico; no hay neumonía ni absceso
pulmonar.
E
Sin manifestaciones renales.
Sin anomalías en la función hepática.
Sin anomalías.
Sin manifestaciones en el sistema nervioso central.
sistema nervioso central, tales como cefalea, letargia, confusión
y estupor, y otras menos frecuentes como ataxia, coma y con-
vulsiones.84 Se ha informado exantema macular, doloroso y no
pruriginoso, limitado a las superficies pretibiales de las piernas;
no obstante, las manifestaciones cutáneas son infrecuentes.78 Se
ha demostrado la presencia del serogrupo 1 de L. pneumophila
en ganglios linfáticos, bazo, hígado y médula ósea, y se ha do-
cumentado en casos de miocarditis aguda,166,172 endocarditis de
válvula protésica,109 pericarditis108 e infecciones de fístulas para
hemodiálisis.89 Arrow y cols.7 informaron el aislamiento del se-
rogrupo 3 de L. pneumophila, mezclado con numerosas especies
de bacterias anaerobias, en un absceso perirrectal. Se demostró
la presencia del serogrupo 4 de L. pneumophila, mediante inmu-
nofluorescencia directa, en lesiones de pielonefritis aguda en un
paciente que tenía tanto neumonía como pielonefritis relacio-
nadas con este microorganismo.35 La legionelosis cutánea cau-
sada por el serogrupo 8 de L. pneumophila fue descrita en una
mujer de 27 años de edad con inmunodepresión secundaria a
trasplante alógeno de células madre.122 Sin embargo, las mani-
festaciones extrapulmonares se han informado con mayor fre-
cuencia en relación con L. pneumophila que con otras especies.
Por ejemplo, L. micdadei fue el único microorganismo aislado
de un absceso cutáneo de la pierna de una mujer de 62 años de
edad que había sido tratada con prednisona y ciclofosfamida por
una glomerulonefritis rápidamente progresiva.4 Además, se des-
cribió que este microorganismo causó una masa en el cuello en
una niña de nueve años de edad.124 Si el lector desea obtener más
información, hay numerosas y excelentes revisiones de las mani-
festaciones de la enfermedad ocasionadas por especies de Legio-
nella distintas a L. pneumophila.56,57,112–114
La alta seroprevalencia de anticuerpos contra legionelas en
algunas poblaciones sugiere que la infección asintomática o sub-
clínica puede ser frecuente. Esta presunción se refuerza por la
documentación de infecciones no reconocidas (definidas por
seroconversión) que ocurrieron en un grupo de pacientes some-
tidos a trasplante renal.
Factores predisponentes
Se necesitan tres factores para aumentar la probabilidad de pade-
cer una infección asintomática:
1. La presencia de legionelas virulentas en una fuente del
ambiente.

PL
M
■■ FIGURA 10-1  Radiografía de tórax de un paciente con legionelosis. Se interpretó como un infiltrado en el lóbulo superior derecho (flecha),
así como un derrame pleural pequeño en el lado izquierdo.
SA
2. Un mecanismo eficiente para la propagación de bacterias
desde el ambiente hacia los seres humanos.
3. La disminución de los mecanismos de defensa del hospe-
dero que son eficaces contra este microorganismo.
En general, las personas que padecen enfermedad de los le-
gionarios son de mediana edad o mayores (edad promedio de
55 años); sin embargo, la enfermedad puede presentarse en per-
sonas de cualquier edad, incluso en niños.
La legionelosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de
los pacientes inmunodeprimidos que presentan fiebre y desarro-
llan infiltrados pulmonares. Debe considerarse en los pacientes
en quienes la neumonía no responde a penicilinas, cefalospori-
nas ni aminoglucósidos, o en cualquier paciente con neumonía
grave, especialmente cuando no hay ningún otro diagnóstico
alternativo que sea muy evidente. En las personas que reciben
hemodiálisis, receptores de trasplantes renales y otros pacientes
Espectro clínico y patológico de la legionelosis   599
E
quirúrgicos, por ejemplo, la enfermedad de los legionarios ha
sido una causa importante de morbilidad y mortalidad.123,96
Otros factores predisponentes potenciales son diabetes me-
llitus, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
enfermedad cardiovascular. Se sugirió el hábito tabáquico como
factor predisponente en el brote de Filadelfia y en algunos otros
brotes subsecuentes. Un prerrequisito es la exposición a altas
concentraciones de microorganismos virulentos de Legionella
en el ambiente. Por lo tanto, la legionelosis se ha presentado con
mayor frecuencia entre los viajeros a un sitio con hiperendemia,
el cual a menudo no se reconoce.12 También se han presentado
infecciones en barcos cruceros, generalmente asociadas con el
uso de tinas de hidromasajes o bañeras.83
Como resultado de los prerrequisitos mencionados, es
más  probable que los problemas relacionados con esta bacteria
se presenten en los sitios donde se congregan personas ancianas o
debilitadas. Sin duda alguna, los centros de atención médica cons-
tituyen un problema importante, en parte debido a la colaboración
600  CAPÍTUL O 10   Legionella
incauta de los ingenieros que colocan las torres de enfriamiento
en las proximidades de las tomas de aire de respiraderos.34
Patología y patogenia
Las características patológicas de la infección en humanos por
varias especies de Legionella distintas a L. pneumophila son si-
milares a aquellas halladas en las infecciones por dicha especie.
Una neumonía lobulillar multifocal muchas veces se vuelve con-
fluente y puede adoptar un aspecto lobular. Los abscesos peque-
ños son habituales y, con menor frecuencia, se pueden observar
abscesos grandes en la radiografía.
En estudios histológicos se han observado neutrófilos, macró-
fagos y grandes cantidades de espacios aéreos llenos de fibrina,
así como vasculitis séptica de vasos pequeños. Puede presentarse
fibrosis y disminución de la función pulmonar como secuelas a
largo plazo.27 Las legionelas no se tiñen bien con hematoxilina
y eosina en cortes con parafina fijados con formol, pero pue-
den observarse si se presentan en gran cantidad. Los métodos
PL
de impregnación argéntica, como los de Dieterle, Steiner o War-
thin-Starry, tiñen confiablemente los microorganismos.159 Las
técnicas de impregnación argéntica son inespecíficas y tiñen a
casi todos los microorganismos, además de Legionella. La tinción
de Gram tisular de Brown-Hopps también muestra las bacterias,
pero es esencial tener una atención cuidadosa a los detalles, así
como controles apropiados.
Siempre que sea posible, se deben preparar improntas fres-
cas de material de biopsia pulmonar, ya que la visualización y el
análisis de todas las bacterias son más fáciles en los frotis que en
los  cortes histológicos. Las legionelas pueden demostrarse
con  los procedimientos de Giemsa, Gram-Weigert y Gram,
particularmente si se agrega fucsina básica al 0.05% a la contra-
tinción tradicional con safranina en el procedimiento de Gram
(lám. 10-1). Los microorganismos son patógenos intracelulares
M
facultativos y pueden encontrarse dentro de los macrófagos y
neutrófilos, o fuera de la célula.
Una característica distintiva de L. micdadei es la ácido al-
cohol resistencia del material clínico, propiedad que se pierde
después de llevar a cabo el cultivo en agar. Puede necesitarse
una decoloración modificada (tinción de Fite) como se utiliza
para las especies de Nocardia. Se han informado algunos ca-
sos en los cuales se aisló L. pneumophila de una muestra en la
que se habían demostrado bacilos ácido alcohol resistentes.13
Sin embargo, es difícil asegurar que no hubiese una coinfección
por L. micdadei, ya que es más complicado aislar esta especie
SA
que L. pneumophila.
El conocimiento de la patogenia de la legionelosis ha progre-
sado de manera considerable.67,151,52,60,82 Las bacterias son pató-
genos intracelulares facultativos y, por lo general, se reproducen
dentro de las células del sistema de monocitos y macrófagos,
el cual incluye principalmente a los macrófagos alveolares. Di-
versas amebas de vida libre colaboran con el crecimiento de las
legionelas en el ambiente natural. Estos microorganismos con
frecuencia son fagocitados por neutrófilos polimorfonucleares,
pero no parecen reproducirse en estas células. Dentro de los
macrófagos, las legionelas inhiben la fusión de fagolisosomas y
la acidificación del fagosoma; continúan multiplicándose hasta
que la célula del hospedero se rompe y libera los microorganis-
mos, los cuales posteriormente pueden infectar otras células
fagocíticas. La patogenia detallada es un tema de investigación
continua e intensa. La inmunidad celular, y no así la humoral,
parece desempeñar un papel central en la defensa del hospedero
contra las legionelas.
Aspectos epidemiológicos y ecológicos
de la legionelosis
Las especies de Legionella se encuentran en el ambiente tanto
natural como en el creado por el hombre. La enfermedad de los
legionarios y la fiebre de Pontiac pueden contraerse por la expo-
sición a una amplia variedad de fuentes ambientales, aunque no
hay evidencia convincente de un estado de portador en humanos
ni de la transmisión de persona a persona. Por lo tanto, no hay
evidencia de que los pacientes que padecen o han padecido la en-
fermedad de los legionarios sean “contagiosos”. Además, no se ha
E
comprobado que las especies de Legionella, una vez aisladas en
el laboratorio, sean más peligrosas para el personal que las bac-
terias aisladas de forma rutinaria en el laboratorio de microbio-
logía clínica. Las fuentes más probables de diseminación son la
inhalación de microorganismos aerosolizados a partir de fuentes
ambientales o probablemente la aspiración de microorganismos
presentes en el agua o en el contenido bucofaríngeo. La revisión
temprana efectuada por Broome aún es relevante.23
Incidencia
Aunque la legionelosis se ha documentado en todo el mundo, la
morbilidad y mortalidad relacionadas con casos tanto epidémicos
como esporádicos están subinformadas en las estadísticas de sa-
lud pública. La mayoría de los países carecen de un sistema de vi-
gilancia orientado a rastrear la enfermedad. Además, los médicos
y los laboratorios de microbiología pueden pasar por alto la in-
fección por la falta de conocimiento de los médicos o porque los
laboratorios no utilizan los métodos diagnósticos adecuados.73
En general, se ha estimado que menos del 1-5% de los casos
de neumonía son causados por especies de Legionella, un número
que ha aumentado desde la introducción de mejores técnicas diag-
nósticas.39 En los brotes de la enfermedad de los legionarios (caso
contrario a la fiebre de Pontiac), las tasas de ataque para la pobla-
ción de alto riesgo expuesta suelen ser bajas, pero se ha notificado
que pueden ser tan altas como del 30%.6 En una revisión, las espe-
cies de Legionella (6.7% de los agentes causales) se ubicaron como
el tercer agente etiológico (después de Streptococcus pneumoniae
[15.3%] y Haemophilus influenzae [10.9%]) de la neumonía ad-
quirida en la comunidad en 359 pacientes internados en hospitales
universitarios, comunitarios y aquellos destinados a veteranos de
guerra de los Estados Unidos, evaluados en un estudio multicén-
trico de ese país.56 En otros países, la frecuencia de casos esporá-
dicos de neumonía adquirida en la comunidad ocasionados por
especies de Legionella varió del 2% en el Reino Unido al 3-4% en
Alemania y el 10% en Francia.135 Se desconoce la incidencia  de
fiebre de Pontiac en la población general. Fuera del contexto
de brote, es probable que los casos esporádicos de fiebre de Pontiac
casi nunca se reconozcan. De cualquier forma, la definición de fie-
bre de Pontiac es parcialmente epidemiológica; la diferenciación
de los casos no neumónicos esporádicos de “enfermedad de los le-
gionarios” y de fiebre de Pontiac es clínicamente imposible. Se han
informado casos de las formas neumónica y no neumónica (p. ej.,
fiebre de Pontiac) a partir de la misma exposición a bacterias am-
bientales, lo que puede reflejar las diferencias en las defensas del
hospedero o en la cantidad de bacterias inhaladas.
Al evaluar los estudios de incidencia, es importante recono-
cer el sesgo intrínseco introducido por los métodos elegidos por
los investigadores, dada la factibilidad de diagnosticar algunas
causas de neumonía y probablemente también por los intereses
intrínsecos de quienes recopilan los datos. En un estudio ex-
tenso reciente de neumonía adquirida de forma ambulatoria, las
 Aspectos epidemiológicos y ecológicos de la legionelosis  601
especies de Legionella se encontraron muy abajo en la lista de
agentes etiológicos.17 En todos los estudios, el agente causal más
frecuente fue “desconocido”.
Legionelas en el ambiente
Como se mencionó anteriormente, las especies del género Legio-
nella están presentes en diversos hábitats naturales y creados por
humanos. Numerosos estudios se han centrado en la ecología de
las especies que habitan en los espacios creados por humanos,
como las torres de enfriamiento que utilizan vapor de agua y los
sistemas de agua potable dentro de los edificios. Es probable que
los hábitats creados artificialmente sirvan como “amplificadores”
o propagadores de legionelas originadas en ambientes naturales.
Hábitats naturales. Se han encontrado especies de Legionella
en fuentes naturales de agua en todo el mundo.129 Estas especies
se distribuyen en lagos, estanques, arroyos y manantiales tanto
de agua fría como caliente. Se han aislado a partir de hábitats
PL
acuáticos con temperaturas que varían de 5.7 a 63 °C64 y en aguas
termales utilizadas para hidroterapia.18 Parece que existe una
mayor concentración de especies de Legionella en aguas más
calientes (30-45 °C) que en agua con temperaturas más frías.162
En Puerto Rico, se obtuvieron legionelas de aguas marinas y de
epífitas en los árboles.121
Aunque se afirmó que el suelo (p. ej., el polvo esparcido por
el viento desde una excavación) tuvo una participación epide-
miológica (pero que no se estudió desde el punto de vista mi-
crobiológico) como fuente de Legionella en uno de los primeros
brotes de enfermedad de los legionarios, existen pocos informes
de intentos por aislar especies de Legionella del suelo. L. pneu-
mophila y L. bozemanii se aislaron en muestras de suelos húme-
dos poco después del reconocimiento del microorganismo.111
Steele  y cols.146 aislaron L. pneumophila, el serogrupo  1 de
M
L. longbeachae y L. micdadei en tierras abonadas en Australia.
Además, se aisló el serogrupo 1 de L. longbeachae en suelos
naturales y en aserrín de pino. Algunos estudios epidemiológi-
cos y microbiológicos del sur de Australia relacionados con un
brote de legionelosis debido al serogrupo 1 de L. longbeachae
sugirieron que el suelo, y no el agua, podría ser el hábitat natural
del serogrupo 1 de L. longbeachae, y que el suelo podría ser la
fuente de este microorganismo en la enfermedad en humanos.
En este estudio, los trabajos de jardinería en el suelo, antes que
la exposición a agua contaminada con L. longbeachae, parecie-
ron ser el principal factor de riesgo ambiental relacionado con
SA
la legionelosis.145 Se necesitan muchas más investigaciones so-
bre la ecología de las especies de Legionella en los hábitats acuá-
ticos y terrestres.
Hábitats acuáticos creados por humanos (artifi-
ciales). Numerosos informes relacionaron la presencia de
L. pneumophila en el agua potable caliente de edificaciones con
la aparición de legionelosis. Parece que las legionelas sobreviven
a los procedimientos habituales de cloración de los centros
de tratamiento de aguas municipales y, por lo tanto, pueden
encontrarse en el agua potable provista a hogares, complejos
de departamentos, hoteles, hospitales y otros edificios.3,150 En
algunos casos, se han encontrado grandes concentraciones
de Legionella en el agua potable caliente, sobre todo cuando
no excedía 55 °C. Además de la temperatura del agua, la
construcción de los sistemas de plomería parece desempeñar
un papel importante, por ejemplo, ciertos tipos de resinas en
las uniones, extremos muertos o fondos de saco en los cuales se
genera estasis, obstrucción o estancamiento del flujo de agua y
las biopelículas o capas de limo sobre la superficie de tuberías
que contienen otras bacterias comensales, protozoos y algas,
pueden favorecer la presencia de legionelas.99,144 Muchos de
estos estudios se realizaron antes de reconocerse la importancia
de los protozoos ambientales y no es claro si alguna de las
asociaciones pudo ser fortuita en lugar de causal. Se han definido
algunos factores relacionados con una mayor replicación de las
bacterias en los hogares,30 pero abordar el problema a nivel
residencial es prácticamente imposible. Cabe señalar que la
infección adquirida aparentemente de forma intrahospitalaria,
E
en realidad pudo haberse adquirido en el hogar del paciente.138
En la sociedad moderna, son muchos los mecanismos por
los cuales las bacterias del agua pueden diseminarse como ae-
rosoles y transmitirse a las vías respiratorias. En 1990, los CDC
notificaron un brote de enfermedad de los legionarios adquirida
en la comunidad que afectó a 33 personas, el cual se relacionó
con un atomizador ubicado en el depósito de un almacén.103 La
máquina generadora de niebla producía un aerosol de agua de
grifo (se cree que contenía L. pneumophila) en gotitas inhala-
bles (2-5  μm) sobre el mostrador de los productos. El sistema
utilizaba transductores ultrasónicos ubicados en el reservorio de
agua de grifo del humidificador para crear la niebla.
Otras sitios públicos donde se producen infecciones son las
fuentes ornamentales.79 Los baños con hidromasajes se han rela-
cionado de forma frecuente con casos de legionelosis.55,74 Increí-
blemente, se encontró que un brote grande vinculado con una
exposición de flores en los Países Bajos se propagó hasta las tinas
de hidromasaje que se utilizaron en las exhibiciones.32 Además,
se recuperó una cepa de L. pneumophila de un rociador utilizado
en las exhibiciones, aunque el genotipo de esta cepa era diferente
de aquel de las dos tinas de hidromasaje y de los pacientes in-
fectados. Estas experiencias destacan la importancia del cultivo
bacteriano y el análisis molecular de cepas clínicas y ambientales
durante la investigación de una epidemia.
Aunque en varias ocasiones se han aislado legionelas en ca-
bezales y el agua de las duchas, la evidencia epidemiológica de
que las duchas o su agua causen legionelosis no ha sido con-
cluyente.65,114 La evidencia que sustenta esto, informada por
Breiman y cols. a partir de una investigación de un brote de en-
fermedad de los legionarios en un hospital en Dakota del Sur,
fortaleció la hipótesis de que el agua de ducha vaporizada puede
servir como vehículo para la diseminación de L. pneumophila a
los pacientes.20 Probablemente el caso más extraño de enferme-
dad de los legionarios relacionada con agua pueda ser una infec-
ción neonatal que se adquirió durante un nacimiento ocurrido
en una tina de hidromasaje doméstica.118
Se conoce poco acerca de los factores que favorecen el cre-
cimiento de legionelas en los sistemas y equipos de plomería, a
pesar de las numerosas publicaciones al respecto. Las legionelas
son microorganismos con requerimientos nutricionales espe-
ciales que necesitan medios enriquecidos para crecer en el la-
boratorio, y es poco probable que el agua potable aporte todos
sus requerimientos energéticos y de crecimiento. Rowbotham
fue la primera persona en informar que las especies de Legione-
lla se multiplican en íntima asociación con amebas acuáticas y
terrestres de vida libre de los géneros Acanthamoeba y Naegleria
(véase el cap. 22).133 Otros autores han confirmado y ampliado
estas observaciones, no sólo con estos dos géneros, sino tam-
bién con otras amebas como Hartmannella y los ciliados Tetra-
hymena.62,119,161 Por lo tanto, las amebas o los ciliados fagocitan
a las legionelas, como lo hacen otras bacterias en la naturaleza,
y posteriormente las legionelas sobreviven y se multiplican en
602  CAPÍTUL O 10   Legionella
hábitats nutricionalmente deficientes mediante una vida para-
sitaria dentro de los protozoos. Además, se ha sugerido que las
amebas que forman quistes podrían ofrecer una nueva protec-
ción a las legionelas dentro de los quistes contra los efectos del
cloro.90,143 Los científicos han aprovechado esta asociación para
aumentar la obtención de legionelas del ambiente, además de
que las cepas de una especie, L. lytica, sólo crecen dentro de las
células de las amebas.
Legionelosis en viajeros
Desde el brote de la enfermedad de los legionarios de 1976, el
cual ocurrió en personas que viajaron a Filadelfia, se han re-
conocido casos epidémicos y esporádicos de la enfermedad
relacionados con viajes en muchos países de todos los conti-
nentes.88,132 La verdadera incidencia de la enfermedad relacio-
nada con los viajes no es clara. Es probable que los casos estén
subinformados no sólo debido al subdiagnóstico y a la falta de
conocimiento de su importancia epidemiológica, sino también
PL
es probable que influyan las preocupaciones por el efecto ad-
verso de la publicidad en el turismo. Todos los años ocurren
casos en grupos y esporádicos relacionados con los sistemas de
agua de los hoteles contaminados con legionelas. No es sorpren-
dente que los brotes puedan ser recurrentes y persistentes hasta
que se detecte y se corrija la naturaleza del problema. También
se han observado casos agrupados en los viajeros que han estado
a bordo de cruceros.
Los casos aislados o en grupo de infecciones por Legionella
relacionados con viajes deben notificarse a las oficinas de salud
pública estatales y federales, lo que debe conducir a investiga-
ciones sobre la fuente y la magnitud del brote, a fin de evitar
una mayor diseminación entre los viajeros. Como se demos-
tró por primera vez en la epidemia de Filadelfia de 1976 y se
confirmó en repetidas ocasiones, sólo la recolección de múlti-
M
ples informes individuales de enfermedad en un sitio común,
como una institución de salud pública, puede llevar al recono-
cimiento del problema.
Parece que la enfermedad esporádica no asociada con viajes
puede relacionarse también con un foco epidémico no recono-
cido.15 Bhopal sugirió estrategias que pueden ser útiles para que
las autoridades de salud pública detecten problemas en las áreas
de captación que les correspondan.14
Un cambio reciente al tema de la infección relacionada con
viajes ha sido el reconocimiento de que quienes viajan en cruce-
ros de vacaciones se encuentran en riesgo de contraer esta y otras
SA
infecciones.26 Como ha sucedido con los complejos turísticos en
“tierra firme”, estas infecciones se han originado en los sistemas
de agua contaminados, como las tinas de hidromasaje.
Brotes intrahospitalarios de legionelosis
En las poblaciones hospitalizadas, hay pacientes que pueden es-
tar inmunodeprimidos y ser muy vulnerables a las infecciones en
general. Estos pacientes están en riesgo de adquirir legionelosis
si se les expone a microorganismos virulentos.
La fuente habitual de Legionella en los pacientes hospita-
lizados es el agua (sobre todo el sistema de agua caliente),140
en particular en duchas y bañeras.53 Además, los pacientes pue-
den infectarse a partir de las torres de enfriamiento que forman
parte del complejo de atención médica o que están adyacentes
a él.1,70 Otras fuentes documentadas son las sondas nasogástri-
cas (con microaspiración de legionelas en agua contaminada),
los humificadores, el equipo de terapia respiratoria (p.  ej.,
máscaras y nebulizadores manuales lavados con agua de grifo
contaminada), las tinas de hidromasaje y otras fuentes menos
frecuentes. El diagnóstico temprano de legionelosis y la vigilan-
cia epidemiológica de casos dentro del hospital son necesarios
no sólo para un tratamiento rápido y eficaz, sino también para
ayudar a instituir medidas de control para evitar infecciones
subsecuentes. Debido a la alta mortalidad de la enfermedad de
los legionarios intrahospitalaria (30-50%), es conveniente esfor-
zarse por evitar la diseminación de las especies de Legionella del
ambiente hospitalario a los pacientes con mayor susceptibilidad
a adquirir la infección.
E
La enfermedad de los legionarios intrahospitalaria también
se ha vinculado específicamente al uso de agua de grifo que se
emplea para limpiar los nebulizadores utilizados para la admi-
nistración de medicamentos y a otros equipos de terapia res-
piratoria.  En un informe de Mastro y cols.,107 el agua de grifo
contaminada con L. pneumophila empleada para lavar nebuliza-
dores fue una fuente de contaminación importante que ocasionó
un brote intrahospitalario de enfermedad de los legionarios
en  pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En un grupo de casos particularmente ilustrativos, se observó
que la enfermedad fue más frecuente en pacientes que recibían
corticoesteroides y a su vez estaban expuestos a nebulizadores o
humidificadores ambientales que utilizaban agua de grifo.8
Algunos casos de enfermedad de los legionarios intrahos-
pitalaria se han asociado con la microaspiración de agua con-
taminada con especies de Legionella en pacientes con sondas
nasogástricas.16,44,106,105 Se observó un problema diferente en el
Stanford University Medical Center, en el cual algunos pacientes
sometidos a cirugía que habían sido bañados con agua de grifo
desarrollaron infecciones por legionelas en las heridas. Las bac-
terias ingresaron directamente a las heridas,100 en vez de ingresar
a las vías respiratorias, con una diseminación secundaria, una
secuencia de eventos que también ha sido documentada.
Debido a estos sucesos y a la relativa facilidad con la cual se
puede utilizar agua estéril en los pacientes de alto riesgo, es difícil
justificar o defender el uso de agua de grifo en estos casos.5
Diagnóstico de laboratorio
De manera tradicional, la base para el diagnóstico ha sido el cul-
tivo, el cual es absolutamente específico y permite el aislamiento
para el estudio epidemiológico y la tipificación molecular. La de-
tección del antígeno urinario es una técnica auxiliar útil, sobre
todo en los pacientes que no producen suficiente esputo para el
cultivo. Es altamente sensible, pero las muestras de orina son po-
sitivas durante un período prolongado después de la resolución
de la enfermedad. La detección de ácidos nucleicos todavía no
ha alcanzado una comercialización amplia ni practicidad, pero
probablemente se vuelva un recurso diagnóstico importante en
el futuro.116 Tradicionalmente, el diagnóstico serológico requiere
seroconversión, por lo que sólo brinda información retrospec-
tiva; es particularmente útil para la investigación de epidemias.
Los avances en las pruebas serológicas abordan la diferencia-
ción entre los anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M y G es-
pecíficos para Legionella, útil para confirmar el diagnóstico de
legionelosis. Aunque esto representa un avance, otras pruebas,
como el antígeno urinario de Legionella, la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) y el cultivo,
serían positivas en una fase aguda de la enfermedad, antes de la
seroconversión. Se han realizado revisiones de las limitaciones

de ciertas pruebas diagnósticas. El empleo de herramientas diag-
nósticas introducidas recientemente, tales como la PCR y las
pruebas de antígenos urinarios, ha mejorado en gran medida la
habilidad del laboratorista.10,104
Selección, recolección y transporte
de muestras clínicas
El amplio espectro clínico y la grave morbilidad y mortalidad
de la enfermedad de los legionarios enfatizan la necesidad de
realizar un diagnóstico de laboratorio rápido y preciso. Cuando
se sospecha legionelosis clínicamente, se deben recoger muestras
de las vías respiratorias bajas, tanto para cultivo como para prue-
bas de anticuerpos fluorescentes directos (AFD). Las muestras
apropiadas incluyen esputo obtenido por expectoración, mate-
riales obtenidos por broncoscopia (p. ej., cepillado bronquial,
biopsia, lavado [broncoalveolar]), aspirado transtraqueal, biop-
sias pulmonares, aspirados de pulmón con aguja fina y líquido
pleural. En la mayoría de los casos, es apropiado tomar cultivos
PL
para especies de Legionella sólo ante una solicitud específica. Sin
embargo, es conveniente incluir las legionelas en el espectro de
patógenos que se investigan cuando se cultiva tejido pulmonar
y en aquellos obtenidos post mortem si no se determinó la causa
de la muerte. Este cultivo de rutina puede servir como parte del
sistema de advertencia de que estos patógenos asociados con el
agua constituyen un problema en una institución particular.
El aislamiento primario de las especies de Legionella en
medios sólidos ha sido exitoso a partir de biopsias pulmona-
res a tórax cerrado y a tórax abierto, líquido pleural, aspirados
transtraqueales, muestras de lavado broncoalveolar y esputo. Se
cuenta con un medio selectivo razonablemente semieficaz para
el aislamiento primario de L. pneumophila en esputo y muestras
bronquiales contaminadas.40,42,167
Las muestras deben recolectarse de forma cuidadosa para
M
evitar aerosoles y deben transportarse al laboratorio a tempe-
ratura ambiente en recipientes estériles herméticos, preferi-
blemente  dentro de las primeras 2 h desde su recolección. Las
muestras que deben enviarse al laboratorio de referencia deben
refrigerarse o conservarse en hielo húmedo si se prevé una de-
mora menor de dos días. Las muestras que se planeen almacenar
durante días o semanas deberán mantenerse a una temperatura
de −70 °C o menor, las cuales pueden enviarse en hielo seco. Las
muestras que deban remitirse a un laboratorio de referencia de-
ben empaquetarse y enviarse de conformidad con las regulacio-
SA
nes federales (véase el cap. 1). Si se remitirán sólo para estudio de
patología y se fijan en formol neutro con amortiguador (buffer)
antes de su envío, no es necesario refrigerarlas ni congelarlas du-
rante el transporte. Las muestras que se remitan para análisis me-
diante PCR deben manipularse de forma similar que para cultivo.
En algunas ocasiones se ha aislado L. pneumophila de hemo-
cultivos utilizando medios convencionales con suplemento de
L-cisteína y pirofosfato férrico; en el pasado, esto se hacía uti-
lizando medios aerobios y anaerobios radiométricos BACTEC®
(Becton Dickinson Instrument Systems, Sparks, MD) sin  su-
plementos especiales.48 El subcultivo a ciegas de los frascos
para aerobios y anaerobios de BACTEC en BCYE parece ser
necesario para el aislamiento de legionelas. Como se mencionó
anteriormente, también se pueden encontrar legionelas (pocas
veces) en sitios extrapulmonares. El valor práctico de buscar
especies de Legionella en hemocultivos o sitios extrapulmona-
res de forma rutinaria es bajo. Sin embargo, se debe conservar
la posibilidad  de realizar cultivos de sitios no respiratorios, en
caso necesario.
Diagnóstico de laboratorio  603
Además de las muestras ya mencionadas, se debe recolectar
una muestra de orina (preferentemente la primera de la mañana)
para enviarse a estudios serológicos. Se debe obtener una mues-
tra sérica inicial de fase aguda como auxiliar de otras pruebas que
hagan posible un diagnóstico más rápido. En esta muestra se de-
berán buscar anticuerpos de IgM e IgG específicos para Legione-
lla. La presencia de IgM específico para Legionella, con o sin IgG,
orienta a una enfermedad aguda. Es probable que los anticuerpos
no sean detectables en una etapa muy temprana de la enferme-
dad, por lo cual se debe realizar un estudio de convalecencia si
no se determinó la causa de infección. Los estudios serológicos
E
son particularmente útiles en los pacientes que producen una
cantidad mínima de esputo.167 Desafortunadamente, el desarro-
llo de valores diagnósticos de anticuerpos puede ser lento y no
presentarse en el 75-80% de los pacientes en quienes se termina
confirmando la enfermedad de los legionarios.167 Además, algu-
nos pacientes que presentan seroconversión se mantienen asinto-
máticos; es probable que tuviesen una infección subclínica.
Estudio directo de muestras clínicas
Estudio macroscópico. El estudio macroscópico de las
muestras de pulmón puede ayudar al patólogo a seleccionar
las mejores áreas para el cultivo o estudio histológico. Se
deben preparar frotis directos de exudados o preparados  de
improntas de material fresco de biopsia pulmonar. Los
cortes  por congelación de las muestras pulmonares también
son útiles para el diagnóstico. Los cortes por congelación y los
preparados de improntas deben colocarse en metanol para su
fijación si se desea emplear tinción de Gram, hematoxilina y
eosina, tinción de Giemsa, “Diff-Quik” o tinción ácido alcohol
resistente modificada de Kinyoun. La tinción de Giemsa es
útil para observar legionelas y otras bacterias en preparados
frescos de improntas de material pulmonar o broncoscópico.
Sin embargo, también debe realizarse una tinción de Gram por
su utilidad para el diagnóstico diferencial.
Estudio microscópico. La tinción de Gram puede utilizarse
con distintas muestras (p. ej., aspirados transtraqueales,
líquido pleural, aspirados de empiema torácico, punción
pulmonar con aguja fina y preparados por improntas de
material pulmonar). La fijación con metanol es mejor que la
fijación con calor; asimismo, se puede mejorar la intensidad
de la tinción aumentando el tiempo de tinción con safranina a
10  min o más. Como alternativa, la adición de carbolfucsina
al 0.05% a la safranina mejora la intensidad de la tinción con
la contratinción. La tinción de Gram-Weigert, “Diff-Quik” o
Giemsa puede poner de manifiesto más microorganismos de
los que se pueden ver con la tinción de Gram habitual. En los
cortes histológicos embebidos en parafina y fijados con formol,
no es posible ver fácilmente los microorganismos de Legionella
en los preparados teñidos con hematoxilina y eosina, Gram,
Brown-Brenn, Brown y Hopps o MacCallum-Goodpasture. La
tinción de plata metenamina de Gomori y la tinción del ácido
peryódico de Schiff no son útiles para observar legionelas.
Una tinción ácido alcohol resistente modificada, como la
realizada para las especies de Nocardia, es útil para demostrar
L. micdadei.117 Todas estas tinciones pueden realizarse tanto
en frotis por impronta como en cortes tisulares, pero son más
eficaces en frotis de gota fina. Un método histoquímico muy
sensible para demostrar bacterias de todos los tipos es una de las
tinciones de impregnación argéntica creada originalmente para
espiroquetas. Al principio se utilizó una tinción de Dieterle
604  CAPÍTUL O 10   Legionella

modificada con la cual los microorganismos se tiñen de negro
a café oscuro. Otras técnicas de impregnación argéntica, como
los métodos de Steiner y Warthin-Starry, también funcionan y
tiñen a los microorganismos de forma similar. Estas tinciones
argénticas suelen realizarse en cortes histológicos. Aunque son
sensibles, los granos de plata depositados en estas tinciones
oscurecen la morfología bacteriana y, por supuesto, no se puede
determinar la reacción de Gram. En las láminas 10-1 A, B y D se
presenta la morfología de L. pneumophila.
PCR de Legionella y otros métodos moleculares
negativos en el cultivo, aunque positivos en la PCR y el antígeno
urinario de Legionella; y el 5% (1/20) resultaron positivos sólo
en la PCR y el cultivo.28 En este contexto, la PCR fue la prueba
más sensible, seguida de cerca por el antígeno urinario de Legio-
nella; el cultivo únicamente detectó un decepcionante 55% de
los pacientes infectados. No se detectaron especies de Legionella
distintas a L. pneumophila en este período.
Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos.
Las pruebas de inmunofluorescencia directa, desarrolladas
originalmente por Cherry y cols.29 en los CDC, se han utilizado

Al igual que con muchos otros microorganismos con requeri-
mientos nutricionales especiales, la PCR y otras pruebas de am-
plificación de ácidos nucleicos han mostrado tener una mayor
sensibilidad que el cultivo para la detección de Legionella. Aun-
que algunas pruebas se encuentran comercialmente disponibles,
muchas otras son desarrolladas por los laboratorios.76,125,128,158,165
La figura 10-2 muestra las curvas de amplificación de una PCR
E
para la detección rápida de especies de Legionella en muestras
clínicas de las vías respiratorias. En comparación  con los
cultivos, la prueba de AFD tiene baja sensibilidad (25-70%).173
La especificidad ha sido elevada, pero en aquellos casos en los
que existe una baja prevalencia de infección por Legionella,
los resultados falsos positivos son inaceptablemente frecuentes.
La prueba  de  AFD para L.  pneumophila ha sido positiva en
algunas  personas saludables.22 Además de las potenciales

PL
específica para L. pneumophila. Además, estas pruebas están dis-
ponibles a través de laboratorios de referencia de alta calidad.
Los estudios de Hayden y cols.76 archivaron muestras de lava-
dos broncoalveolares de pacientes con legionelosis confirmada
mediante cultivo, tanto con PCR como con AFD. La sensibili-
dad y especificidad de la PCR fue del 100%, mientras que para
la prueba de AFD fue del 44 y 100%, respectivamente. Se revisa-
ron las 22 345 pruebas para Legionella realizadas en la Cleveland
Clinic durante un período de 4 años, las cuales incluyeron los
resultados de una PCR específica para L. pneumophila, la prueba
de antígeno urinario de Legionella y el cultivo de Legionella. Du-
rante este lapso, hubo 20 pacientes con legionelosis confirmada
por laboratorio, lo cual se concluyó en función de cuando menos
dos de estas tres pruebas positivas. De estos pacientes, el 50%
(10/20) resultaron positivos en todas las pruebas; el 45% fueron
reacciones cruzadas inmunitarias, la contaminación con
bacterias ambientales parece haber causado algunos resultados
falsos positivos, incluso cuando se ejerce un cuidado escrupuloso
al realizar la prueba. Por lo tanto, no  se puede recomendar el
uso de inmunofluorescencia para el  diagnóstico directamente
en muestras de pacientes.
Aunque la inmunofluorescencia es un método útil, sólo lo
es para la identificación de bacterias aisladas. Muchos provee-
dores comercializan antisueros polivalentes conjugados con
isotiocianato de fluoresceína (FITC, de fluorescein isothiocya-
nate), así como sueros de control y otros reactivos para pruebas
de AFD para Legionella.46 Como nota de precaución, algunos
conjugados  monoclonales para AFD no pudieron detectar
L. pneumophila en los tanques de almacenamiento de agua ca-
liente o fría, ni en muestras de frotis de duchas y de un grifo de
M
20.0

18.0

16.0
L. pneumophila serogrupos 1-14
14.0
SA Fluorescencia (F2/F1)

12.0

10.0

8.0

6.0

4.0
Legionella spp. distintas a pneumophila
2.0

0.0

−2.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Número de ciclo
■■ FIGURA 10-2  Esta curva de amplificación de PCR en tiempo real de una PCR específica para L. pneumophila demuestra que se detectan los 14 sero-
tipos de L. pneumophila, mientras las especies distintas a L. pneumophila no se detectan en este análisis.

agua;160 por lo tanto, no se puede recomendar para los estudios
de AFD de agua potable u otras muestras de sistemas de agua
artificiales. Los métodos de PCR son superiores para las prue-
bas ambientales.
Al realizar la prueba de AFD, los anticuerpos específicos en
forma de antisuero polivalente marcado con isotiocianato de
fluoresceína (conjugado) dirigido contra el/los antígeno(s) a ser
detectados se adquieren de forma comercial. Se deben seguir
las instrucciones del fabricante del reactivo de manera precisa.
El antígeno (presente en la superficie de los microorganismos
de Legionella o dentro de ellos) se fija sobre un portaobjetos y
posteriormente se recubre con anticuerpos marcados con FITC.
El antígeno se une al anticuerpo marcado con FITC y forma
un complejo antígeno-anticuerpo. Este complejo no se elimina
cuando se enjuaga suavemente con amortiguador. Cuando el/
los antígeno(s) de una especie de Legionella reaccionan con los
anticuerpos conjugados con FITC, la exposición a la luz ultra-
violeta hace que el FITC emita longitudes de onda de luz más
largas en la región amarillo-verde del espectro de colores, y las
bacterias se pueden observar (utilizando un microscopio de
PL
fluorescencia) como bacilos amarillo verdosos con fluorescen-
cia brillante.
Detección de antígenos de Legionella. Los procedi-
mientos con el fin de detectar antígenos de Legionella en orina,
desarrollados por Kohler y colegas95 en el Indiana University
Medical Center, incluyen el radioinmunoanálisis, el análisis
de inmunoadsorción enzimática y la aglutinación de látex. Los
inmunoanálisis comercialmente disponibles para la detección de
antigenuria causada por el serogrupo 1 de L. pneumophila tienen
una especificidad muy alta, cercana al 100%. Hay numerosos
análisis de alta calidad en el mercado para la detección
del antígeno de Legionella en la orina. Esta prueba es muy útil,
particularmente para pacientes que no producen una cantidad
M
suficiente de esputo. Se debe realizar en conjunto con la PCR
o el cultivo para Legionella en todos los pacientes en quienes se
sospeche legionelosis. La limitación más importante del análisis
es la restricción a un único serogrupo, si bien es el patógeno
humano más frecuente en el género. Otra limitación potencial
es la excreción prolongada del antígeno en algunos pacientes, lo
cual puede durar hasta un año. En particular, los pacientes
inmunodeprimidos que tienen una resolución tardía de la
fiebre probablemente excreten el antígeno durante más de
60 días.142 Por lo tanto, la detección de antígeno urinario debe
correlacionarse cuidadosamente con la historia clínica y otros
SA
hallazgos de laboratorio y radiológicos antes de señalar que la
infección actual es causada por Legionella.94 También se han
descrito reacciones cruzadas ocasionales entre los serogrupos
de L. pneumophila.93
Detección de Legionella
en muestras clínicas
Aislamiento de especies de Legionella
en muestras clínicas
El cultivo bacteriológico de Legionella es un método utilizado en
muchos laboratorios para diagnosticar legionelosis.176 Aunque el
cultivo es 1.5-3 veces más sensible que la prueba de AFD, es me-
nos sensible que los métodos de PCR y las pruebas de antígeno
urinario de Legionella.
Por lo general, el cultivo de las especies de Legionella es clí-
nicamente importante debido a que estas bacterias no se aíslan
Detección de Legionella en muestras clínicas  605
de forma rutinaria a partir de la microflora normal de las vías
respiratorias superiores.
El medio sólido no selectivo que se recomienda para el ais-
lamiento de legionelas es el BCYE, el cual contiene l-cisteína,
pirofosfato férrico, amortiguador ACES, ácido α-cetoglutárico
y carbón activado. Está comercialmente disponible con va-
rios fabricantes. Además del agar BCYE, se debe considerar el
uso de uno o más medios selectivos para evitar el sobrecreci-
miento  de  microflora habitual. Se han agregado antibióticos a
la base del agar BCYE, lo que lleva a medios selectivos razona-
blemente eficaces. Un medio selectivo útil contiene una base de
E
BCYE complementada con cefamandol, polimixina B y aniso-
micina, al cual se le conoce como BMPA. Otra opción contiene
glicina, vancomicina, polimixina B y anisomicina, a la cual se le
denomina medio de Wadowsky-Yee modificado o medio de MWY.
El cefamandol en la modificación anterior puede inhibir las es-
pecies de Legionella que no producen β-lactamasa, mientras
el medio de MWY no es tan selectivo como el agar de BMPA. Los
medios selectivos con base de BCYE se encuentran ampliamente
disponibles. Como los medios selectivos pueden inhibir algunas
legionelas, se les debe utilizar junto con agar BCYE no selectivo.
Muestras tisulares. Para inocular los medios BCYE o
BMPA, el tejido fresco de pulmón debe aplicarse suavemente
(con un toque) en el primer cuadrante, con un asa de inoculación
estéril para transferir este inóculo a los otros cuadrantes para su
aislamiento primario. Como alternativa, se puede utilizar un
molinillo tisular estéril para homogeneizar trozos de 1-2  mm
de tejido picado en 0.5-1 mL de un caldo estéril, como el caldo
tripticasa de soya (soja) o un medio de tioglicolato enriquecido.
Después de la homogeneización, se inocula el medio de siembra
con alrededor de 0.1 mL del homogeneizado y se siembra en estría
para su aislamiento. Además, se deben preparar portaobjetos
para tinción de Gram de la misma muestra.
Líquido pleural y aspirados transtraqueales. El lí-
quido pleural y los aspirados transtraqueales se siembran de
forma directa en medios selectivos y no selectivos, como se
hace para los homogeneizados tisulares. Las placas de BCYE
o BMPA se incuban en una incubadora con CO2 al 5-10%
a 35 °C, y se les observa diariamente durante cinco días; se
les puede seguir observando cada 2-3 días hasta durante dos
semanas. Se inoculan otros medios para las muestras de las vías
respiratorias bajas (p. ej., agar sangre de carnero, agar chocolate
y agar de MacConkey) y se incuban de la forma convencional.
Posteriormente, se procesa la misma muestra utilizada para el
cultivo mediante un frotis para la tinción de Gram.
Procedimiento de descontaminación mediante la-
vado ácido. Los medios selectivos que actualmente están
disponibles para el aislamiento primario de legionelas no
son del todo selectivos, por lo que permiten el crecimiento
concomitante  de algunas otras bacterias (p. ej., especies de
Bacillus o de Pseudomonas). Además, el crecimiento de legionelas
en BCYE puede inhibirse por acción de otras bacterias en
las muestras clínicas, incluso cuando se incorporan antibióticos
a los medios selectivos. Se ha informado que el aislamiento
de Legionella puede mejorarse mediante el tratamiento de las
muestras respiratorias contaminadas, como esputo, lavados
bronquiales, lavados broncoalveolares y aspirados traqueales, con
una solución de lavado ácido antes de la inoculación en placas de
BCYE y BMPA.25 Se puede utilizar el procedimiento explicado
en el protocolo 10-1 para el procesamiento de las muestras
que contienen microflora habitual. El uso del procedimiento
606  CAPÍTUL O 10   Legionella
de descontaminación mediante lavado ácido no se ha vuelto
una práctica habitual en el laboratorio clínico. Sin embargo, ha
mostrado una mejoría en el aislamiento de legionelas a partir de
muestras ambientales en comparación con la inoculación directa
de medios selectivos o no selectivos, con y sin la inclusión de
métodos de concentración.97 El tratamiento de las muestras con
calor mejoró de forma mínima el aislamiento de Legionella y no
se recomendó para su uso rutinario.51
Hemocultivos. La recolección de sangre para el cultivo de
Legionella a veces es útil en ciertas circunstancias clínicas. Se
han utilizado métodos tanto de cultivo en caldo como de lisis-
centrifugación. Se debe realizar un subcultivo a ciegas de los
cultivos en caldo o la tinción con un método sensible como
naranja de acridina, ya que las legionelas no suelen desencadenar
indicadores de crecimiento en los sistemas comerciales. Los
pacientes con hemocultivos positivos tuvieron concentraciones
mucho más altas de legionelas en las muestras respiratorias que
aquellos con hemocultivos negativos. La utilidad de realizar
PL
hemocultivos de rutina no está clara en los pacientes que no
están tan gravemente enfermos.
Identificación de especies de Legionella
Las colonias de Legionella generalmente aparecen en el agar
BCYE después de 2-3 días de incubación en las áreas que se ino-
cularon de forma considerable. Sin embargo, si sólo se presentan
algunos microorganismos y si las placas fueron inoculadas de
forma ligera, las colonias aisladas pueden requerir varios días
más para desarrollarse. Las colonias tienen un tamaño variable
(desde puntiformes hasta 3-4  mm), son brillantes, convexas,
circulares, ligeramente irregulares y tienen un margen com-
pleto (véase la lám. 10-1C). Cuando se les observa a través de
un microscopio de disección (7-15×), parecen tener estructuras
M
internas cristalinas o un aspecto moteado opalescente similar
al de Fusobacterium nucleatum (véanse el cap. 16 y las lámi-
nas 10-1C y D). Algunas especies muestran una fluorescencia
blanco azulada bajo luz ultravioleta de onda larga (366  nm)
(véase la lám. 10-IE); otras muestran fluorescencia roja (tabla
10-3). Las colonias de las cuales se sospeche Legionella deben
subcultivarse en una placa de agar sangre de carnero al 5% ha-
bitual, sin suplementos, en un medio de BCYE sin l-cisteína y
en un medio BCYE que contenga l-cisteína. Es probable que
los microorganismos que crezcan en agar sangre de carnero al
SA
5%, en BCYE sin l-cisteína o en otros medios habituales (como
agar de MacConkey) no sean Legionella. Ocasionalmente se
pueden aislar cepas de especies de Legionella en agar chocolate
enriquecido. Se deben caracterizar las cepas de bacilos gramne-
gativos con características típicas de las colonias de Legionella
que crecen en medios BCYE o BMPA después de 48 h o más
de incubación, pero que no crecen en BCYE sin l-cisteína o en
agar sangre de carnero. La mayoría de estas cepas pertenecen
al serogrupo 1 de L. pneumophila, pero hay una variación geo-
gráfica en las especies y los serogrupos recuperados. La prueba
de AFD es la prueba de laboratorio más conveniente para con-
firmar la sospecha de una cepa de Legionella. Las colonias pue-
den evaluarse con los conjugados de anticuerpos fluorescentes
mencionados anteriormente para realizar el seroagrupamiento
de la cepa aislada. En ocasiones, se encuentran microorganis-
mos que se asemejan a Legionella, pero que no reaccionan con
los reactivos serológicos utilizados en la prueba de AFD. Desa-
fortunadamente, todas las pruebas bioquímicas tienen un uso
limitado (tabla 10-3); la caracterización de los ácidos grasos ce-
lulares es útil si el laboratorio está preparado para realizar este
análisis (tabla 10-4). Sin embargo, la conducta adecuada para la
mayoría de los laboratorios consiste en enviar la cepa a un labo-
ratorio de referencia para determinar si representa un serogrupo
para el cual no se disponen reactivos o incluso una especie o un
serogrupo que no ha sido reconocido antes. Cabe señalar que
existen especies distintas a Legionella que requieren l-cisteína,
no crecen en agar sangre y pueden parecerse a Legionella en la
morfología microscópica y de las colonias.173 Las pruebas uti-
lizadas para la caracterización definitiva de las especies de Le-
gionella en algunos laboratorios de referencia o de investigación
comprenden pruebas serológicas, cromatografía gas-líquido de
E
ácidos grasos celulares y estudios genéticos de ácidos nucleicos.
También se puede utilizar la secuenciación del gen mip para
identificar a Legionella a nivel de especie.47,147 En la lámina 10-1
se muestran algunas características para el reconocimiento de
laboratorio de las especies de Legionella.
Sensibilidad a antibióticos y tratamiento
La tasa de mortalidad de los pacientes con legionelosis cau-
sada por L. pneumophila varía del 0 al 30% dependiendo de
la circunstancia clínica y la población de pacientes. La eritro-
micina ha sido eficaz para reducir la tasa de mortalidad e his-
tóricamente ha sido el fármaco de elección para la legionelosis.
La mortalidad de la infección por Legionella se correlacionó
tanto con la demora en el inicio del tratamiento con eritromi-
cina después de la hospitalización como con la demora total
para administrar el antibiótico.77 Otras opciones incluyen otros
fármacos que han alcanzado concentraciones intracelulares
altas, como otros macrólidos, quinolonas, tetraciclinas y cetó-
lidos. A pesar de que los β-lactámicos y los aminoglucósidos
demuestran eficacia in vitro, no son tan útiles clínicamente.
Aunque se han realizado estudios no aleatorizados para el tra-
tamiento de los pacientes con legionelosis, los nuevos macróli-
dos y quinolonas se escogen con frecuencia como primera línea
de tratamiento.
Como las especies de Legionella son patógenos intracelula-
res facultativos que se reproducen dentro de los monocitos y
macrófagos, es muy probable que los antibióticos que se con-
centran dentro de las células sean un tratamiento exitoso. Los
macrólidos más nuevos (p. ej., azitromicina y claritromicina) y
las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino y pefloxacino) son
más activos in vitro y en modelos experimentales que la eritro-
micina, aunque la experiencia clínica con estos fármacos aún es
limitada. Se sabe que la rifampicina es muy activa in vitro155 y
se podría administrar junto con eritromicina a algunos pacien-
tes gravemente enfermos o que no responden a la eritromicina
sola; sin embargo, no debe administrarse sola. Como alterna-
tiva, se ha recomendado el uso de doxiciclina combinada con
rifampicina para los pacientes moderada o gravemente enfer-
mos. Otra posible opción es trimetoprima-sulfametoxazol con
o sin rifampicina. Las penicilinas (p. ej., penicilina, carbeni-
cilina, oxacilina), las cefalosporinas de primera (p. ej., cefa-
lotina, cefazolina), segunda (p. ej., cefamandol, cefoxitina) y
presumiblemente de tercera generación, los aminoglucósidos
(p. ej., gentamicina, tobramicina, amikacina) y la vancomicina
no son eficaces para el tratamiento. La prueba de sensibilidad
a los antibióticos in vitro de las cepas aisladas de Legionella no
ha sido estandarizada y no se correlaciona con la respuesta clí-
nica al tratamiento antibiótico en los pacientes. Por lo tanto, no
se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos
in vitro en cepas de Legionella en el laboratorio diagnóstico del
hospital, ya que los resultados no son interpretables con facili-
dad por el microbiólogo o el médico.
TABLA 10-3  Aglunas características de las especies patógenas de Legionellaa

Coloración parda en
Ácido alcohol los medios que con- Hidrólisis de Licuefacción de Producción de
Especie de Legionella resistencia tienen tirosina hipurato gelatina β-lactamasa Oxidasa Motilidad Autofluorescencia
L. anisa − + − + + + + BA
L. birminghamensis − − − + + ± + −
L. bozemanii − + − + ± ± + BA
L. cincinnatiensis − + − + + − + −
L. dumoffii − +b − + + − + BA
L. feelei − +(d) ± ± − − + −
L. gormanii − + − + + − + BA
L. hackelii − + − + + + + −
SA
L. jordanis − + − + + + + −
L. lansingensis − − − − − + + −
L. longbeachae − + − + ± + + −
L. maceachernii − + − + − + + −
L. micdadei c
+ − − − − + + −
L. oakridgensis
L. parisiensis
−
−
M +
+
−
−
+
+
+(d)
+
±
+
−
+
−
BA
d e
L. pneumophila subsp. − + + + + +/± + −
pneumophila
L. pneumophila subsp. − + ± + + +/± + −
fraseri
L. pneumophila subsp. − + + + + +/± + −
pascullei
L. sainthelensi − + − + + + + −
L. tuconsensis − − − + + − + BA
L. wadsworthii − − − + + − − −
a
Todas las especies son gramnegativas, muestran falta de crecimiento en agar sangre sin complementos y necesitan l-cisteína (presente en el agar BCYE) para el aislamiento primario (excepto para cepas adaptadas
en laboratorio de L. oakridgensis, las cuales dejan de necesitar l-cisteína). Estos microorganismos son catalasa o peroxidasa positivos. Ninguno reduce nitrato a nitrito ni produce ácido a partir de d-glucosa o ureasa.
b
Una cepa negativa.
c
PL
Negativo en el aislamiento inicial; puede ser positivo después de transferirla a agar BCYE.
d
Se han aislado cepas raras en muestras clínicas de pacientes con bacilos ácido alcohol resistentes modificados.
e
Algunas cepas negativas.
+, positivo; −, negativo; +(d), reacción débil; d, débil; BA, autofluorescencia blanco azulada.
Adaptado de la referencia 173.
Detección de Legionella en muestras clínicas  607

E
608  CAPÍTUL O 10   Legionella

TABLA 10-4  Principales ácidos grasos celulares durante 1 año, de tal forma que su presencia no puede utilizarse
de algunas especies patógenas de Legionellaa para el diagnóstico de infección reciente.
Como lo documentaron Wilkinson y cols.,168,170 la prueba de
Especie Ácidos grasos celularesb AFI en suero mediante antígenos contra Legionella puede causar
L. anisa a-C15:0 reacciones cruzadas con el suero de pacientes que tienen algunas
otras infecciones. Los sueros de pacientes con infecciones por
L. birminghamensis a-C15:0, i-C14h Mycoplasma pneumoniae relacionadas con brotes y de pacientes
L. bozemanii a-C15:0 con fiebre Q generan reacciones cruzadas con el serogrupo 2 de
L. cincinnatiensis i-C16:0, i-C16h L. longbeachae y con L. jordanis. Además, se observaron reaccio-
nes cruzadas entre sueros de pacientes con tularemia relacionada
L. dumoffii a-C15:0 con brotes (F. tularensis) y el antígeno para L. jordanis. También

E
L. feeleii a-C15:0, n-C16:1 se han observado reacciones falsas positivas en pacientes con
L. gormanii a-C15:0 Bacteroides fragilis, Proteus vulgaris y especies de Rickettsia y de
Citrobacter.75 Se pueden eliminar algunas reacciones cruzadas
L. hackeliae a-C15:0 mediante absorción de antisueros con Escherichia coli, aunque
L. jordanis a-C15:0 con cierta disminución en los valores de anti-Legionella.169 Se
pueden eliminar las reacciones cruzadas con las especies de Cam-
L. lansingensis a-C17:0, a-C15h
pylobacter por medio de la absorción de sueros con esa bacteria.19
L. longbeachae i-C16:0 El serodiagnóstico de una infección reciente por Legionella
requiere la seroconversión (aumento de cuatro veces de los va-
L. maceachernii
L. micdadei
L. oakridgensis
L. pneumophila
L. sainthelensi
L. tucsonensis
L. wadsworthii
a 
PL
a-C15:0
a-C15:0
i-C16:0
i-C16:0
i-C16:0
a-C15:0, n-C14h
a-C15:0

Se enumeran los principales ácidos grasos celulares (determinados mediante

cromatografía gas-líquido) de algunas especies patógenas de Legionella. Estas
bacterias son infrecuentes en comparación con las otras gramnegativas debido
a sus cantidades relativamente altas de ácidos celulares de cadena ramificada.
El ácido más abundante de L. pneumophila y algunas cepas de L. longbeachae
lores de anticuerpos) hasta valores recíprocos de 1:128 o ma-
yores.  Los valores recíprocos altos de forma aislada de 256 o
mayores pueden sugerir infección por Legionella durante un
brote. Sin embargo, en los casos esporádicos, los valores de
1:256 o mayores no siempre indican una infección reciente,
ya que estas cifras altas pueden persistir en personas sanas sin
ninguna evidencia clínica simultánea de legionelosis. Como
cuestión práctica, es poco probable que el seguimiento necesa-
rio para demostrar seroconversión ocurra en la mayoría de los
casos esporádicos.

Estudios de microbiología ambiental

M
es i-C16:0. Sin embargo, las cepas de L. longbeachae pueden tener i-C16:0 o
C16:1 como ácido principal, o los dos ácidos pueden estar presentes en canti-
dades aproximadamente iguales como los dos ácidos más abundantes. Por otra
Detección molecular de Legionella
parte, el principal ácido graso de L. bonzemanii, L. micdadei, L. dumoffii, L. gor- en muestras ambientales
manii, L. jordanis y algunas otras especies es un ácido saturado de 15 carbonos Por lo inadecuado de los métodos tradicionales para obtener le-
y cadena ramificada (a-C15:0). gionelas, no es sorprendente que se hayan empleado tanto los
b
Los números antes de los dos puntos representan la cantidad de átomos de métodos moleculares. Se han utilizado con éxito para detectar
carbono contenidos en cada uno de los diferentes ácidos grasos; los números legionelas en diversas muestras ambientales. Lund y cols.102 uti-
después de los dos puntos hacen referencia a la cantidad de enlaces dobles;
lizaron tanto el cultivo como la PCR cuantitativa para detectar
i indica una rama metilo (-CH3) en el átomo de carbono iso (p. ej., próximo al
especies de Legionella en aguas residuales biológicas. El cultivo
último átomo de carbono); a indica una rama metilo en el átomo de carbono
reveló una tasa de positividad del 16% (21 de 130 cultivos) para
SA

anteiso (p. ej., segundo desde el último átomo de carbono).

Adaptado de la referencia 173.
Estudios serológicos para Legionella
La prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI) se re-
comienda como auxiliar para el diagnóstico de legionelosis, so-
bre todo para pacientes que no pueden proporcionar muestras
respiratorias suficientes (como esputo) para cultivo. La sensibi-
lidad de la prueba de AFI es del 75-80% y la especificidad del
100%.154,168,170 Sin embargo, los médicos deben esperar 2-6 se-
manas para que se genere una elevación de cuatro veces en los
valores de anticuerpos de los pacientes. Los reactivos para las
pruebas de serodiagnóstico para Legionella deben detectar anti-
cuerpos de las clases IgG, IgM e IgA. Algunos pacientes pueden
presentar una elevación en los valores de IgM sin un aumento
detectable en los de IgG o IgA, el cual también puede ocurrir
antes en el curso de la enfermedad que un incremento en los
valores de IgG.175 Los anticuerpos IgM pueden persistir hasta
legionelas; en general, el 9% (12 de 130 cultivos) correspondió a
L. pneumophila. En cambio, el 99% (433 de 437 análisis) resultó
positivo para algunos tipos de legionelas; en general, el 46% (218
de 470 análisis) correspondió a L. pneumophila. Otras personas
han cuestionado la utilidad de los métodos de amplificación mo-
lecular porque también se pueden detectar ácidos nucleicos a
partir de microorganismos muertos.33
Aislamiento o detección de Legionella
en muestras ambientales
Se ha observado en repetidas ocasiones la presencia cada vez
mayor de especies de Legionella en aguas naturales y artificiales
en ausencia de pacientes con enfermedad clínica, lo cual argu-
menta en contra del cultivo microbiológico rutinario del agua.
Por otra parte, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia
que cita al agua potable como fuente del microorganismo en nu-
merosos pacientes que han tenido una infección por L. pneumo-
phila. La provisión de agua caliente de las instituciones ha sido

frecuentemente implicada en la legionelosis; sin embargo, se
necesitan más estudios respecto de la magnitud de la contami-
nación por Legionella en los sistemas de agua potable doméstica
y de agua caliente, así como la frecuencia de la asociación con
legionelosis.45 Por ejemplo, se definieron los factores que aumen-
tan la probabilidad de que las especies de Legionella colonicen
los sistemas de agua domésticos, pero estos factores no parecían
aumentar la incidencia de legionelosis adquirida en la comuni-
dad. Dada la alta probabilidad de que gran cantidad de personas
sanas estén expuestas a menudo a estos microorganismos en la
naturaleza, el hogar, el lugar de trabajo y en edificios privados y
públicos de todo tipo, al parecer muchas legionelas aisladas en
fuentes naturales y artificiales de agua no son tan virulentas; la
exposición al microorganismo es de poca magnitud y la mayoría
de las personas no son hospederas susceptibles; o tal vez todas
las aseveraciones sean ciertas. Por lo tanto, la enumeración mi-
crobiológica de las especies de Legionella en el agua potable o de
otro tipo (como en torres  de enfriamiento) no tiene relevancia
clínica ni epidemiológica para la enfermedad en humanos, a me-
PL
nos que se documenten casos clínicos. Por desgracia no existen
marcadores de virulencia adecuados para distinguir las cepas
ambientales “patógenas” de aquellas que es poco probable que lo
sean, ni hay pruebas apropiadas que predigan en qué hospederos
humanos se desarrollará la legionelosis ni quiénes serán resisten-
tes cuando estén expuestos a Legionella en el ambiente. Además,
no se puede medir con exactitud el grado ni la extensión de la
exposición al microorganismo. En consecuencia, la vigilancia
microbiológica de las aguas ambientales es en particular difícil
de interpretar en ausencia de casos de infecciones relacionadas
(incluso en presencia de casos documentados). En cambio, se
recomienda la vigilancia clínica y epidemiológica de los pacien-
tes (por parte de personal de enfermería de control de infecciones
hospitalarias) como parte de un programa para evitar la legione-
losis intrahospitalaria.
M
En los brotes de legionelosis intrahospitalaria, la hiperclora-
ción del agua del hospital hasta un nivel de 2-6 mg/L de cloro re-
sidual libre y el aumento de la temperatura del agua caliente hasta
más de 70 °C, o una combinación de hipercloración y lavado con
calor, son métodos cuya eficacia para suprimir el crecimiento de
Legionella ha sido comprobada.115,141,143 Para conseguir el lavado
por calor o la erradicación por medios térmicos, se hace circular
el agua caliente en todo el sistema de agua del edificio a una tem-
peratura de 70-75 °C. Se lavan con agua caliente todas las cabezas
de duchas y los grifos con el objetivo de destruir los microorga-
SA
nismos de Legionella en estos sitios. En otros sitios se han pu-
blicado protocolos de hipercloración y erradicación por medios
térmicos.115,141,143 Por desgracia, existe el riesgo de sufrir escalda-
duras por el agua caliente y se deben tomar las precauciones ne-
cesarias para minimizar esta posibilidad (p. ej., colocar señales de
advertencia, calentar el agua durante períodos relativamente bre-
ves cuando la mayoría de los pacientes estén dormidos). Esto se
complica debido a que las regulaciones de algunos estados en los
Estados Unidos exigen que la temperatura del agua en los hospi-
tales sea inferior a 48.9 °C para evitar la escaldadura de los pacien-
tes. La cloración continua (hasta lograr concentraciones de cloro
de 1.5 partes por millón de cloro residual libre) puede ser excesi-
vamente corrosiva y destructiva para algunos sistemas y equipos
de plomería; además, existe el riesgo de exposición tóxica a tri-
halometano. Si el tratamiento con calor, cloración, o ambos, no
se realizan de forma continua, el tratamiento debe ser recurrente
porque la recolonización del agua es altamente probable y tiende
a recurrir después de suspender el calor o la cloración. Se están
investigando otros métodos, como esterilización con luz ultra-
violeta, ozonización, adición de amebicidas y de iones metálicos
Estudios de microbiología ambiental  609
en pequeñas cantidades (p. ej., plata, cobre), como tratamientos
alternativos de los sistemas de agua.
Si se documentan casos intrahospitalarios de infección por
Legionella, se puede realizar una investigación microbiológica
centrada especialmente en la toma de muestras ambientales para
ayudar a determinar la fuente más probable del microorganismo.
Se pueden implementar medidas de control por calor o cloración
para eliminar o suprimir el microorganismo, y los cultivos am-
bientales de seguimiento pueden ayudar a determinar la eficacia
de estas medidas. En los hospitales que presentan un brote o un
problema hiperendémico de Legionella, se debe considerar la vigi-
E
lancia microbiológica periódica del ambiente en combinación con
medidas de control continuas o repetidas, a menos que se pueda
demostrar que no se han producido nuevos casos de legionelosis.
Se recomiendan los métodos señalados en el protocolo de
Barbaree y cols.9 para las personas que deseen aislar e identificar
especies de Legionella a partir del agua ambiental. En este proto-
colo, se recogen muestras de agua (1-2 L) y se concentran utili-
zando filtros de policarbonato de 0.2 mm (tamaño de los poros).
Se realizan recuentos viables con o sin tratamiento ácido previo
en BCYE y el medio que contiene base de BCYE con comple-
mento de glicina, polimixina B, vancomicina y anisomicina.
Tipificación de cepas de Legionella
Debido a la amplia distribución del serogrupo 1 de L. pneumophila
en el ambiente, el seroagrupamiento con los reactivos de AFI des-
critos anteriormente sólo ha tenido utilidad epidemiológica limi-
tada en la investigación de la fuente de diferentes cepas. Algunos
investigadores han creado métodos para tipificar o subagrupar
las cepas del serogrupo 1 de L. pneumophila. Se han investigado
los análisis de subtipos dentro del serogrupo 1 de L. pneumophila
utilizando pruebas de anticuerpos monoclonales,87,86 análisis
estructural genético de L. pneumophila empleando una técnica
de electroforesis de enzimas multilocus50,139 y determinación del
contenido de plásmidos120 de diferentes cepas de distintas fuen-
tes. Otras técnicas incluyen electroforesis de proteínas de la mem-
brana externa de L. pneumophila 148 y un método de tipificación
en función del uso de sondas de ADN biotiniladas clonadas para
el análisis de polimorfismos de longitud de fragmentos de restric-
ción (RFLP, restriction-fragment-length polymorphisms).137 Uno
de los métodos de tipificación más prometedores es la determina-
ción de perfiles de ADN polimorfo amplificado aleatorio (RAPD,
random amplified polymorphic DNA) de L. pneumophila mediante
PCR; este método parece ser más rápido y menos costoso que la
tipificación mediante RFLP. Se ha informado que la determina-
ción de perfiles de ADN polimorfo amplificado aleatorio es más
discriminatoria que la tipificación mediante RFLP de algunas ce-
pas de Legionella, y puede detectar diferencias entre cepas con
tipos de RFLP idénticos.136 La investigación de una epidemia o el
análisis de casos aparentemente no relacionados puede reforzarse
por medio de la comparación del patrón molecular de las cepas
aisladas de pacientes y el ambiente. Aunque la secuenciación di-
recta del ácido nucleico de las muestras puede ser factible para
estudios epidemiológicos, se necesitan cepas aisladas, lo que des-
taca nuevamente la importancia del cultivo para el diagnóstico de
estas infecciones. Es importante recordar que la demostración
de cepas “idénticas” de los pacientes y de un sitio ambiental sig-
nifica que el sitio ambiental está “en discusión” como fuente de la
infección, pero no comprueba la asociación. Es esencial un análi-
sis epidemiológico minucioso y la consideración de todas las po-
sibilidades. Por desgracia, en ocasiones nadie percibe algunas de
estas posibles fuentes. Un ejemplo clásico de este fenómeno fue
el reconocimiento de que el agua potable era la fuente de
610  CAPÍT ULO 10   Legionella
TABLA 10-5  Correlación de los patrones de anticuerpos
monoclonales con el análisis epidemiológico
Patrón de
anticuerpos Cepas
monoclonales Cepas clínicas ambientales
A Infecciones epidémicas Torre de
enfriamiento
B Infecciones intrahospitalarias Agua potable del
esporádicas hospital
C Infecciones comunitarias —
esporádicas
Adaptado de la referencia 85.
infecciones en un hospital para veteranos de guerra de los Esta-
dos Unidos después de que las presunciones iniciales que apunta-
ban a las torres de refrigeración resultaron infundadas.
En general, la caracterización de los ácidos nucleicos es más
PL
discriminatoria que el análisis de la estructura antigénica utili-
zando anticuerpos monoclonales. Es interesante señalar que los
tipos antigénicos y las variantes genómicas no siempre concuer-
dan.31 La prueba final para cualquier técnica de tipificación es
discriminar las cepas en grupos que brinden un sentido epide-
miológico. Los patrones deben mostrar suficientes diferencias
como para separar las cepas en grupos relacionados, pero no
tantas para se tenga una discriminación excesiva (demostración
de variaciones que no tengan sentido). Por una parte, las cepas
aparentemente similares podrían parecer diferentes si se utiliza
otra herramienta de tipificación. Por otra, puede necesitarse un
consenso para decidir cuántas y qué tipo de diferencias definen
realmente las diferencias del mundo real con una técnica par-
ticular. Cuando sea posible, la situación óptima sería analizar las
cepas con más de una técnica.
M
En el mejor de los casos, la tipificación molecular o antigénica
puede racionalizar un problema epidémico o endémico. El aná-
lisis de un grupo de cepas clínicas y ambientales de un lugar du-
rante un período de años produjo tres agrupamientos de cepas,
como se resume en la tabla 10-5. Estas cepas se caracterizaron
con pruebas de anticuerpos monoclonales, reactivos  relativa-
mente no discriminatorios. Un grupo de investigadores euro-
peos utilizó con éxito el análisis de polimorfismos de longitud de
fragmentos amplificados.69 Se han definido y validado los tipos
de polimorfismos del serogrupo 1 de L. pneumophila mediante
SA
pruebas de eficacia.68 Otro grupo utilizó la ribotipificación au-
tomatizada empleando cepas de referencia y concluyó que el
procedimiento era útil para el análisis genómico, pero no lo
suficientemente discriminatorio para su uso como análisis epi-
démico. La promesa más clara implica la llamada secuenciación
de nueva generación. Esta tecnología, la cual puede utilizarse de
forma rápida y eficiente ya sea mediante la secuenciación de ge-
noma bacteriano entero o la determinación de secuencias de nu-
merosos genes taxonómicamente importantes, se ha empleado
en la investigación de diversos brotes. Aún está por determi-
narse  el papel preciso que esta tecnología tendrá en el futuro,
pero se sabe que desempeñará un papel en esta área.153
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