FP1

PRACTICAS PROFESIONALES SUPERVISADAS DE PSICOTERAPIA DE ADULTOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La prioridad de la Universidad de Guadalajara es apoyar el desarrollo y el crecimiento académico

de sus estudiantes. El propósito de esta ficha de consentimiento es permitir que los alumnos practicantes
en _______________________________________________________________, realicen actividades de
índole clínico y desarrollen sus habilidades para la atención a pacientes.

La siguiente información tiene por objeto ayudarle a decidir si acepta que el alumno (a):
_____________________________________________________________________________________

Practique en las sesiones terapéuticas que se llevarán a cabo con usted, las cuales serán supervisadas
por un profesor o técnico docente, con cédula profesional para el ejercicio de la psicología.

La información que se recabe será confidencial y no se usará para ningún propósito fuera del
Laboratorio de Psicología. Los registros de las sesiones que se lleven a cabo serán anexados a un
expediente confidencial, el cual se registrará con un número de folio y los datos sin el nombre ni
especificaciones que permitan identificar al usuario, solamente serán usados si se requiere, para fines
académicos, de control y estadísticos.
Igualmente, puede Usted retirarse de las sesiones terapéuticas en cualquier momento sin que eso
lo perjudique en ninguna forma.
Se le invita a preguntar o a externar las dudas que le surjan de este consentimiento, en cualquier
momento durante su participación.
Declaración y firma del paciente.
He leído este consentimiento bajo información y he tenido la oportunidad de hacer las
preguntas necesarias al procedimiento del registro de mi participación. Se ha dado respuesta a
todas mis preguntas a mi completa satisfacción. Mi firma indica que voluntariamente consiento en
participar en las sesiones psicoterapéuticas y de los registros que resulten se puede extraer
información, siempre que se omita mi nombre y datos que permitan identificarme.

Nombre completo: ________________________________________________________________

Edad: _______________ Sexo: ____________ Lugar de residencia: ________________________
Fecha: _______________
Firma: _____________________
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FICHA BÁSICA DE INGRESO

Usuario________________________________________________Código_________________
Carrera___________________________________Grado______Aula_____Turno___________
Lugar de Procedencia__________________________________ Teléfono ( )_______________
Genero_______________Edad_______Peso_______________Talla______________________
Temperatura____________ Frecuencia Cardiaca_____________ Presión Arterial__________
Atendido por (nombre y firma)____________________________________________________
Fecha____________ Hora_________________ Servicio de: Nt Md Ps

Motivo de atención:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Desarrollo/Evolución:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Acuerdos/Tratamiento:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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ENTREVISTA INICIAL

No. DE EXPEDIENTE____________
PACIENTE:
NOMBRE:

EDAD: SEXO: No. DE HIJOS

ESTADO CIVIL: FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN:

CONDICIÓN DE EMPLEO: Empleado( ) Subempleado ( ) Desempleado ( )

ESCOLARIDAD: Analfabeta ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura( ) Postgrado (

)

RELIGIÓN: Católico ( ) Protestante/Cristiana( ) Otra ( ) Practica Sí ( ) No ( )

VIVE CON SU PAREJA: Sí ( ) No ( )

FUENTE DE REFERENCIA:
¿Quién proporciona los datos?

FECHA: ENTREVISTADOR:

PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA:

QUEJA PRINCIPAL O
MOTIVO DE CONSULTA
(en términos del paciente)

FACTORES QUE
DESENCADENARON EL
PROBLEMA ACTUAL

DEFINICIÓN DEL
PROBLEMA

ANTECEDENTES
CONSECUENTES DE ESTE
PROBLEMA

DURACIÓN DEL
PROBLEMA

FRECUENCIA DE
OCURRENCIA

INTENTOS ANTERIORES
POR SOLUCIONARLOS

INTENTOS ANTERIORES
POR SOLUCIONAR OTROS
PROBLEMAS

HISTORIA MÉDICA:
ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS: HOSPITALIZACIONES:

MUERTES FAMILIARES: MEDICACIÓN ACTUAL:

IMPRESIÓN CLÍNICA:
APARIENCIA FÍSICA: CONDUCTAS DURANTE LA ENTREVISTA:

AFECTO: Triste( ) Irritable( ) Voluble( ) ÁNIMO: Depresivo ( ) Exaltación( )

Labilidad( ) Expansividad( )
HABILIDADES SOCIALES: MANIFESTACIÓN DE PROBLEMAS DE ORGANICIDAD

COOPERACIÓN Y MOTIVACIÓN PARA EL TRATAMIENTO

SUGERENCIAS PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO

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INFORME DE SEGUIMIENTO

Solicitante: _______________________________________________________________________
Carrera: _____________________ Grado _______ Aula _______ Turno ________ Horario _______
Atención: Grupal _______ N° de alumnos ________
Individual ______ Usuario _______________________________________________
Persona que atendió ______________________________________________________________

Necesidad atendida _______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Temas tratados: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Acuerdos: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Atentamente
Tepatitlán de Morelos, Jalisco a de de 200
 FP4

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INFORME FINAL DEL CASO

DATOS GENERALES DEL ALUMNO.

Nombre del alumno: __________________________________________________________
Código: ________________Semestre: __________________ Turno: ____________________
Carrera: ____________________________ Ciclo escolar: ____________________________

DATOS GENERALES DE LA INSTITUCION.

Nombre de la Institución: ______________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________
Teléfono: ___________________
Responsable del alumno en la Institución: _________________________________________

DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

Nombre: ____________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________
Teléfono: ___________________

MOTIVO INICIAL DE CONSULTA:-

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
OBJETIVOS
CUBIERTOS._____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ACTIVIDADES REALIZADAS.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
RESULTADOS OBTENIDOS.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
OBSERVACIONES.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
SUGERENCIAS.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
AGRADECIMIENTOS.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

 FA1
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REGISTRO DE PRACTICAS REALIZADAS POR EL ALUMNO
DATOS GENERALES DEL ALUMNO:
NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO CÓDIGO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO DE LOCALIZACIÓN

CARRERA Y GRADO CICLO ESCOLAR

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A: No. Filiación al IMSS

Nombre:
Teléfono:
INSTITUCIÓN RECEPTORA:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN RECEPTORA

DOMICILIO COMPLETO

NOMBRE Y CARGO DEL RESPONSABLE DEL ALUMNO EN LA INSTITUCIÓN

TELÉFONO DE LOCALIZACIÓN CORREO ELECTRÓNICO

OTROS TELÉFONOS Y FAX (Incluyendo N°. De extensión

PRINCIPALES ACTIVIDADES A REALIZAR POR PARTE DEL ALUMNO:
1.- 4.-
2.- 5.-
3.- 6.-
OBSERVACIONES

GUÍA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS (Hoja de registro y dos fotos)

Carta de presentación firmada por nuestra Institución
Carta de aceptación firmada por el responsable de la Institución receptora
Copia del acuerdo de colaboración de la Dependencia Receptora
Programación con pacientes
Informe final
Constancia de terminación expedida por la Institución Receptora
Reportes de asesoría
Expedientes de pacientes
 FA2

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AGENDA DE ATENCION
NOMBRE DEL ALUMNO:
9°PSICOLOGIA
NOMBRE DE LA INSTITUCION:
Nombre del Fecha Fecha de Horario Teléfono de 1ra. Subsecuente
de
Usuario de Atención Atención Localización Vez
Solicitud
 FA3

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FORMATO DE SUPERVISIÓN A PRACTICANTES

Nombre y código del (los) alumno (s):

FECHA TEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESULTADOS RETROALIMENTACION OBSERVACIONES SUPERVISÓ

 FA4
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9° SEMESTRE LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA CALENDARIO 2013B

INSTITUCIÓN DONDE REALIZA LA PRÁCTICA: _________________________________________

ALUMNO: _________________________________________________________________
PROFESOR (A): _____________________________________________________________

BITÁCORA
FECHAS HORA ACTIVIDAD OBSERVACIONES
DEL
SUPERVISOR

FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL PROFESOR (A)

 FA5

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INFORME FINAL DE PRÁCTICAS

DATOS GENERALES DEL ALUMNO.
Nombre del alumno: __________________________________________________________
Código: ________________Semestre: __________________ Turno: ____________________
Carrera: ____________________________ Ciclo escolar: ____________________________

DATOS GENERALES DE LA INSTITUCION.

Nombre de la Institución: ______________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________
Teléfono: ___________________
Responsable del alumno en la Institución: _________________________________________

OBJETIVOS CUBIERTOS.

ACTIVIDADES REALIZADAS.

RESULTADOS OBTENIDOS.

OBSERVACIONES.

SUGERENCIAS.

AGRADECIMIENTOS.

FIRMA DEL ALUMNO.

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INFORME EN EQUIPO DE INVESTIGACION:

“LA PSICOLOGIA CLINICA EN LA REGION ALTOS SUR, EL CASO PARTICULAR DE LA PSICOTERAPIA

CON ADULTOS, SUS POSIBILIDADES DE DESARROLLO, OPORTUNIDADES, RETOS Y AMENAZAS”

DATOS GENERALES DE LOS ALUMNOS.

Nombre del alumno: __________________________________________________________
Código: ________________Semestre: __________________ Turno: ____________________
Carrera: ____________________________ Ciclo escolar: ____________________________

DATOS GENERALES DE LA INSTITUCION.

Nombre de la Institución: ______________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________
Teléfono: ___________________
Responsable del alumno en la Institución: _________________________________________

OBSERVACIONES DE LOS PACIENTES:

INTRODUCCION: (TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS, NUM. MUJERES-HOMBRES, ESTADO CIVIL,

ASISTIERON 1 VEZ O MÁS, LUGAR DE PROCEDENCIA, RANGOS DE EDAD).

*OPORTUNIDADES: (1.ATENCION PSICOLOGICA ANTERIORMENTE Y NUMERO DE VECES,

GRAFICAR DE SER POSIBLE)

*PROBLEMÁTICA DEL PACIENTE: (2.MOTIVO DE CONSULTA ACTUAL Y 3. QUE LO MOTIVO)

*POSIBILIDADES DE DESARROLLO: (ALTA, MEDIA,NULA) 4. IMPORTANCIA:

5. RETOS Y AMENAZAS CONSIDERADAS EN LA PSICOTERAPIA DE ADULTOS:

6. SUGERENCIAS A LA PSICOTERAPIA DE ADULTOS:

7. RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA (ALCANCES Y LIMITACIONES):

CONCLUSIONES DE LOS ALUMNOS DE PRÁCTICAS: (SITUACION DE LA PSICOLOGIA CLINICA

PARTICULAR DE LA PSICOTERAPIA DE ADULTOS EN LA REGION ALTOS SUR)

PROPUESTAS DE LOS ALUMNOS DE PRÁCTICAS: (ALTERNATIVAS DE TRABAJO EN LA

PSICOTERAPIA DE ADULTOS, PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA INTERVENCION EN LA
CONTRIBUCION A LA SALUD MENTAL)