BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Abdul Khodri Jaelani.S.Farm.Apt

Nomor Anggota : 100919991037664

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Riau. Diterima tanggal : 05 April 2017
Melalui PC IAI Kab. Indragiri Hulu .
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Abdul Khodir Jaelani., S.Farm.Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Air Emas/ 10 September 1991
3. No.KTA IAI : 100919991037664
4. No.KTP : 1405011009910002
5. Alamat lengkap (sesuai : RT 008/RW 002 Desa Air Emas Kec.Ukui, Kab.Pelalawan Riau
KTP)
6. No.Handphone : 082226554633
7. Alamat email : abdulkhodirapt@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek Prima Jaya, Jl Rengat-Pematang Ada, lampirkan
Reba
2) -
3) -
9. No. STRA : 19910910/STRA-UMS/2014/110233 Berlaku s.d:10/09/2019
10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.9897/PP.IAI/III/2014 Berlaku s.d: 10/09/2019
11. PC-IAI asal : Indragiri Hulu
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy SIPA terakhir yang diperoleh
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
5) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
6) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Rengat Barat, 05 April 2017

PC IAI KAB INDRAGIRI HULU Pemohon,
TIM RESERTIFIKASI

Herina Yulianti.,S.Farm.,Apt Abdul Khodir Jaelani.S.Farm. Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 14.9897/PP.IAI/III/2014

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Abdul Khodir Jaelani.S.Farm.Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Air Emas, 10 September 1991

Jl Keluarga No 14 B Pematang Reba Kec.Rengat Barat
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Kab. INHU Riau
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 04140057627.K11000063

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Muhammadiyah Surakarta

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19910910/STRA-UMS/2014/110233; 10 September 2019

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 484/440/RI-SIPA/SDK 1/XII/2016

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 27/BPMD-PPT/XII/2016; 10 September 2019

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apotek Blunyah Farma Jl Monjali
Utama : Apoteker Pendamping
Yogyakarta
I
Lainnya : - -
Apotek K24 Babarsari Jl. Babarsari
Utama : Apoteker Pendamping
Yogyakarta
II
Lainnya : - -
Apoteker penanggung Klinik Pratama Indosehat Marpoyan
Utama :
Jawab Klinik Pekanbaru
III
Apoteker Penanggung Apotek Prima Jaya, Jl Pematang
Lainnya :
Jawab Apotek Reba-Rengat.
Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3
2. Alamat Tinggal Jl Keluarga No 14 B Pematang Reba Kec.Rengat Barat Kab. INHU Riau
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Jl. Pematang reba - Rengat 27/BPMD-PPT/XII/2016 5 menit
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08.00-22.00 4
Selasa 08.00-22.00 4

Rabu 08.00-22.00 4

Kamis 08.00-22.00 4 Total Praktek dari Bulan

Januari-Maret 2017 =
Jum’at 08.00-22.00 4 312 Jam

Sabtu 08.00-22.00 4

Minggu 08.00-22.00 Libur

TOTAL : 36 Jam

E; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP

1. 34925/M.Sc/16 50 SKP Pascasarjana Farmasi UGM, Yogyakarta

2. 0145:2/PC-IAI/PKU/IX/2016 3.5 SKP PD IAI RIAU

3. 000158/16/SIBS/DPW-IKAFR/IX/2016 6 SKP PD IAI RIAU

4. 002029/PD IAI/RIAU/XI/2016 14 SKP PD IAI RIAU

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 73.5 SKP

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

F; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1. 01/PC-IAI/INHU/VI/2016 1 SKP PD IAI INHU
2. 10/PC-IAI/INHU/VI/2016 1 SK PD IAI INHU

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 2 SKP

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5