ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN POST ORIF FRAKTUR CLAVICULA

RUANG EDELWEIS RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

Di Susun Oleh :

Yunita Pangesti

P13374202160095
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W

DENGAN POST ORIF FRAKTUR KLAVIKULA

RUANG EDELWEIS RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Yunita Pangesti
Hari/Waktu : 28 Juli 2018
Ruang : Edelweis
Institusi : Poltekkes Kemenkes Semarang

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. W
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Perum Griya Abdi Kencana 01/08 Purbalingga Wetan
Tanggal Masuk : 27 Juli 2018
Diagnosa medis : Fraktur Clavicula
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Griya Abdi Kencana 01/08 Purbalingga Wetan
Pekerjaan : Wiraswasta
 Hubungan : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
P : Agen injuri fisik
Q : Seperti tertekan
R : Clavivula dextra
S : Skala 6
T : Intermiten
2. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan nyeri luka post operasi bagian bahu kanan dan pasien juga
mengatakan takut menggerakan bahunya dan khawatir bahwa dirinya tidak bisa
beraktivitas seperti sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan sekarang
Pada hari sabtu tanggal 28 Juli 2018 pukul 09.55 dilakukan tindakan operasi ORIF
fraktur clavicula. Pengkajian dilakukan pada pukul 11.00 WIB, Pasien posisi tirah
baring ditempat tidur dengan mengeluh nyeri pada bagian luka post operasi yaitu
bagian bahu sebelah kanan. Pasien juga mengeluh takut menggerakan anggota
tubuhnya dan bingung terhadap kesehatannya sekarang ini. Didapatkan
pengkajianTD : 136/86 mmHg, N : 78 x.menit, RR : 16 menit, suhu : 36C
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit gentik sebelumnya, tidak ada
riwayat operasi dan pasien pernah jatuh dirumah saat sedang mencuci baju tetapi
tidak ada cedera yang serius
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit genetik maupun keturunan seperti hipertensi,
DM, jantung, dan dianggota keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat
infeksi musculoskeletal

C. Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya, seperti mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien
sakit, dia memeriksakannya ke pukesmas.
DO : Pasien tampak dirawat diruang edelwies
2. Pola Nutrisi Metabolik
DS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pola makan baik 3x sehari,
TB : 158 cm BB : 54 kg, saat dirawat pasien mengatakan tidak ada gangguan
pola makan
DO :
Keadaan sekarang
a. Keluhan : Tidak ada keluhan
b. Antrometri : TB 158 cm, BB 54 kg
c. Nafsu makan : Cukup
d. Kuantitas konsumsi makan : tidak terpasang NGT, 200 cc/jam
e. Kuantitas minum per hari : 1500 cc dalam sehari
3. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama proses eliminasi, BAB 1-2x/hari
dan BAK baik tidak ada hambatan 2-3 x/hari.

DO : Tidak terpasang kateter

4. Pola Aktivitas dan Latihan

DS : Pasien mengatakan makan disuapi karena tangan kanan sedikit lemas dan
kebutuhan lain bisa dilakukan sendiri

DO : Pasien tampak makan disuapi

Sebelum Sakit Selama Sakit

AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Minum/minum √ √
Toileting √ √

Ambulasi √ √
Berpindah √ √

Mobilisasi √ √
Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat

4 = tergantung / tidak mampu

5. Pola Tidur dan Istirahat
 DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola tidur, tidur cukup dan juga
sering tidur siang. Tidur malam sekita 6-7 jam/hari dan siang sekitar 2-3
jam/hari

DO : Tidak terdapat kantung mata

6. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

DS : Klien mengatakan tidak ada gangguan didalam panca inderanya, semua panca
indera bisa digunakan dengan baik
DO:Klien berbicara dengan suara jelas, klien mampu menginterpretasikan bau
minyak kayu putih dank lien tahu bahwa dirinya habis operasi

7. Pola Persepsi - konsep diri

DS : Klien mengatakan bersyukur atas keadaan yang ada pada dirinya, berdoa agar
ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas tanpa ada hambatan
DO : Pasien tampak akan melakukan operasi

8. Pola reproduksi dan seksual

DS : Klien mengatakan masih haid, klien sudah menikah
DO : Klien tampak seorang perempuan dan ditemani suaminya
9. Pola koping dan toleransi stress
DS : Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum
sakit, Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang adalah klien
menjalani operasi agar dalam melakukan pergerakan tubuh tidak ada
hambatan
DO : Terdapat daftar klien menjalani operasi
10. Pola nilai dan keyakinan
DS : Klien mengatakan beragama islam dan percaya kesembuhan akan ada pada
dirinya

11. Pola Peran dan hubungan

DS : Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
DO: Pasien tampak ditemani oleh suami dan anaknya
D. Pengkajian Muskuloskeletal
1. Integritas Kulit
a. Penampilan : Kulit lembab
b. Kondisi kulit : Utuh, pucat, luka post operasi, mukosa bibir kering
c. Lokasi luka pada : Tulang klavikula kanan
d. Eksudat : Tidak ada
e. Granulasi : Tidak ada
f. Turgor kulit : Kembali lebih dari 3 detik
g. Pitting oedema: Kembali dalam 2 detik
 h. Capillary refill : Memendek
2. Kemampuan Mobilisasi Dan Muskulo-Skeletal
a. Keluhan : Nyeri pada bagian pundak kanan
b. Keadaan tulang : Ada diskontinuitas
c. Lokasi diskontinuitas : Pada tulang klavikula kanan
d. Tangan dominan : Kiri
e. Gaya berjalan : Hanya mampu berbaring
f. Duduk : Harus ditopang dan dibantu penuh keluarga
g. Bahu : Simetris
h. Tulang Belakang : Normal
E. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, Afektif, Kognitif
a. Skala Koma Glasgow : E4M6V5
b. Kesadaran : 15 (Composmentis)
c. Perilaku: diam
d. Pandangan terhadap diri sendiri : takut dan ingin beraktivitas sendiri
2. Toraks-Kardio-Respiratori-Abdomen
a. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5oC
TD : 136/86 mm/Hg
RR : 16 x/menit
Nadi : 78 x/menit
b. Bentuk dada : Simetris, yaitu penampang anterior-posterior lateral 2:1
c. Pergerakan dada : Saat ekspirasi dan inspirasi simetris
d. Batuk : tidak
e. Sesak napas : tidak
f. Paru
Inspeksi : Paru kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiri
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri
yang disebut simetris, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di semua lapang paru dan tidak ada suara tambahan
baik ronchi maupun wheezing
g. Jantung
Inspeks : Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistra,
tidak nyeri dada
Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5 pada midclavicula sinistra
Perkusi : Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5
Auskultasi : BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, dan tidak terdapat lesi
Auskultasi : Peristaltik usus 18x / menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri saat di tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani
3. Sensori Dan Motor
a. Tajam penglihatan : Jelas
 b. Kondisi mata kanan : Sekret
c. Kondisi mata kiri : Sekret
d. Pendengaran
- telinga kanan : Bersih, tidak ada nanah
- telinga kiri : Bersih, tidak ada nanah
- Hidung : Bersih tidak ada polip
e. Gangguan sensori raba : Tidak ada
f. Gangguan sensori nyeri : Ada pada daerah tulang klavikula
- P : agen injuri fisik
- Q : seperti tertekan
- R : pada bahu kanan post op orif
- S:6
- T : intermiten
g. Kekuatan otot
Ki ka

5 1
5 5

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Darah rutin 28 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Hemoglobin 10,4 g/dL 13.00 — 16.00 Low

Leukosit 7,0 10^3/uL 3.8-10.6 Normal

Hematokrit 32 % 40-54 Normal

Trombosit 341 10^3/uL 150-400 Normal

Eritrosit 3,6 10^6/uL 4.4-5.9 Normal

MCV 84 Fl 76-96 Normal

MCH 29 Pg 27-32 Normal

MCHC 32 g/dL 29-36 Normal

Eosinofil 12.2 % 11.6-14.8 Normal

Basofil 9.7 fL 4 -11 Normal

2. Rontgen
 Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kanan disertai distraksi fragmen distal
fraktur, aposisi tidak baik

G. Program Therapy
Ceftriaxon 1.1 (pagi jam 06.00)

Ketorolac 3.1 (pagi jam 06.00, siang jam 16.00 dan malam jam 22.00)

II. ANALISA DATA

No Dat Fokus Etiologi Problem
1. DS Agen cedera fisik Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada bagian bahu

kanan bekas operasi

P : Agen injuri fisik

Q : Seperti tertekan
R : Clavivula dextra
S : Skala 6
T : Intermiten
DO : - Pasien tampak memegangi daerah
bahu kanan

- Pasien menunjukan skala nyeri 6

- Pasien tampak merintih sakit
- TD : 136/80 mmHg
Hasil Radiologi
- Fraktur komplit pada 1/3 tengah os
clavicula kanan disertai distraksi
fragmen distal fraktur, aposisi tidak baik
2. DS Gangguan Hambatan
muskuloskeletal mobilitas fisik
Klien mengatakan takut menggerakkan
anggota tubuhnya

DO

- Pasien terlihat lemas

- Pasien hanya melakukan tirah baring
- ADLs total 6 : Makan skor 2, minum
 skor 2, toileting skor 2
- Kekuatan otot
5 1

5
5
3. DS Krisis Situasi Ansietas
Klien mengatakan khawatir terhadap
keadaaannya sekarang ini takut tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya
DO

- Wajah pasien tampak tegang

- Pasien gelisah
4. DS : Pasien mengatakan pernah jatuh di - Resiko Cidera
kamar mandi saat mencuci
DO : -

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
4. Resiko Cidera

IV. INTERVENSI
N Diagnosa Tujuan &Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400) - Mengetahui

b/d agen keperawatan selama 1x24 jam kondisi nyeri
- Lakukan pengkajian
injury fisik pasien diharapkan tidak laporan tingkat nyeri
nyeri secara - Mengetahui
pernyataan nyeri, dengan kriteria
komprehensif PQRST respon
hasil :
kenyamanan
- Observasi reaksi
NOC : Tingkat Nyeri (2102) dalam
nonverbal dan
5524244In Awal Tujuan menghadapi nyeri
ketidaknyamanan
dikator - Mengetahui KU
- Membantu pasien
 - Monitor Vital sign mengungkapkan
Berkeri
rasa nyeri
Ngat - Gunakan komunikasi - Membantu
Mengeri
nyit terapeutik untuk pengurangan
Ekspresi mengetahui pencetus nyeri
nyeri wajah pengalaman nyeri - Menentukan
2 intervensi yang
Nyeri yang - Kaji lingkungan yang
tepat
dilaporkan dapat mempengaruhi - Untuk
nyeri seperti suhu pengurangan
ruangan, pencahyaan nyeri
- Memberi
dan kebisingan
1 : Berat kenyamanan
2 : Cukup Berat - Kaji tipe dan sumber - Mempercepat
3 : Sedang nyeri untuk persembuhan
4 : Ringan
5 : Tidak ada menentukan intervensi

- Ajarkan teknik
nonfarmakologi

- Dorong pasien untuk

tingkatkan istirahat

- Kolaborasi pemberian
analgesik
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Mekanika - Meningkatkan
mobilitas keperawatan selama 1x24 jam Tubuh (0140) : kepercayaan diri
fisik b/d diharapkan tidak ada hambatan klien
- Kaji komitmen pasien - Melatih
gangguan dalam melakukan aktivitas
untuk belajar dan kekuatan otot
muskulosk dengan kriteria hasil :
menggunakan postur - Melatih
eletal
NOC : Adaptasi terhadap tubuh yang benar pergerakan
- Bantu pasien postur tubuh
disabilitas ( 1308 )
melakukan latihan - Tidak terjadi
35355Indika Awal Tujuan fleksi untuk kekakuan otot
- Menambah
tor memfasilitasi mobilisasi
pengetahuan
punggung sesuai
 indikasi klien menganai
- Bantu untuk
Adanya cara aktivitas yang
menghindari duduk
untuk benar
dalam posisi yang sama - Agar keluarga
beradaptasi
dan jangka waktu yang mengatahui
dengan
lama jadwal latihan
perubahan - Edukasi pasien tentang
klien
hidup bagaimana - Mempercepat
Peningkatan
menggunakan postur persembuhan
kemampuan
tubuh yang benar untuk
perilaku/
menghindari injuri saat
teknik
beraktivitas
aktivitas - Edukasi pada keluarga
3
Mengident tentang frekuensi dan

ifikasi jumlah pengulangan

rencan latihan
- Kolaboratif konsul
untuk
bagian fisioterapi
memenuhi
aktivitas
keseharian

1 : Tidak pernah dilakukan

2 : Jarang dilakukan

3 : Kadang dilakukan

4 : Sering dilakukan

5 : Dilakukan konsisten
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan - Agar pasien
b/d krisis asuhan keperawatan selama 1x (5820) mampu
situasi 24 jam diharapkan masalah mengungkapkan
- Gunakan pendekatan
Ansietas b/d krisis situasi teratasi penyebab
yang menenangkan
dengan kriteria hasil : - Dorong pasien untuk
 NOC : Tingkat Kecemasan mengungkapakan kecemasan
- Untuk
(1211) perasaannya
- Bantu pasien mengenal mengetahui
35355Indik Awal Tujuan situasi yang penyebab
ator menimbulkan kecemasan yang
kecemasan dialami
Penurunan - Identifikasi tingkat - Pasien mampu
produktivit kecemasan menghindari jika
as - Temani pasien untuk
timbul pencetus
Perasaan memberikan keamanan
nyeri
gelisah dan mengurangi takut - Mengetahui
3 - Dengarkan dengan
Rasa takut tingkat nyeri
penuh perhatian - Memberi
yang
kenyamanan
disampaika - Memberi
n secara kesempatan
lisan pasien
mengungkapkan
perasaanya
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
4. Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (6490) - Mengathui
Cedera keperawatan selama 1x24 jam kemampuan
- Monitor gaya
diharapkan tidak terjadi cedera pasien
berjalan
dengan kriteria hasil : menggunakan
,keseimbangan dan
tubuhnnya dalam
NOC : Keparahan cidera fisik tingkat kelelahan
- Ajarkan pasien aktivitas
- Menurunkan
344Indikato Awal Tujuan bagaimanana bila
resiko cidera
r jatuh, untuk - Membantu dalam
meminimalkan cidera peningkatan
Ekstremitas - Bantu keluarga
kesleo pencegahan jatuh
mengidentifikasi
2
Fraktur bahaya dirumah dan
ekstremitas
 memodifikasi
1 : Berat 4 : Ringan
2 : Cukup Berat 5 : Tidak ada
3 : Sedang

V. IMPLEMENTASI
NO WAKTU DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
1. Sabtu I - Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan
28 Juli 2018 - Mengkaji penyebab nyeri,
nyeri dibahu kanan
07.30
kualitas nyeri, letak nyeri, P : Agen injuri fisik
Q : Seperti tertekan
tingkat nyeri dan frekuensiu
R : Clavivula dextra
nyeri S : Skala 5
- Menganjurkan pasien duduk T : Intermiten
O:
tegak untuk napas dalam
- Pasien menunjukan
- Melatih dan memperagakan
skala 5
napas dalam
- Pasien memegangi
bahu kanan
- Pasien duduk dan
melakukan napas
dalam
- Pasien tampak
meringis
08.30 II - Mengkaji kekuatan otot S
- Memposisikan pasien Pasien mengatakan sulit
terlentang saat tangan bagian kanan
- Menganjurkan pasien
digerakkan
mengangkat kedua tangan O:
Pasien tampak sulit
dan kaki bergantian
- Melatih ROM aktif dan menggerakan tangan
pada ekstremitas atas kiri kanan
Skala kekuatan otot
dan kedua ekstremitas
ekstrimatas atas bagian
bawah
- Menganjurkan pasien dekstra bernilai 1
untuk bed rest/istirahat
09.00 III - Memposisikan tubuh dekat S:
Pasien mengatakan takut
dengan klien menggunakan
tangannya tidak bisa
terapeutik
 - Memotivasi klien
mengungkapkan perasaannya
- Memotivasi klien bisa lebih
percaya diri
- Tetap temani klien apabila
klien membutuhkan bantuan dan
menceritakan hal-hal yang
positif
- Tidak memotong
pembicaraan saat klien
mengungkapkan perasaanya
13.00 IV - Menganjurkan pasien berjalan ,
- Memonitor gaya berjalan
pasien, dan keseimbangan
- Memberitahu klien bila jatuh
tetap memposisikan tubuh rileks
dan meminta bantuan
- Motivasi keluarga untuk
menjadikan keadaan rumah
bebas dari resiko jatuh
misalnya ; hindarkan lantai yang
licin
digerakkan dan takut
untuk menggerakkan
tangan
O:
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien tampak wajah
tegang
- Pasien tenang
S:
- Pasien mengatakan bisa
jalan tetapi tangan
kanan lemasKeluarga
mengatakan mengerti
O:
- Pasien tampak berjalan
dengan memegangi
bahu kanan
- Pasien tampak lemas
- Keluarga tampak
mengagukan kepala

VI. EVALUASI
No Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
1. Sabtu, 29 Juli I S : Pasien mengatakan nyeri dibahu kanan
P : Agen injuri fisik
2018
Q : Seperti tertekan
08.00 WIB
R : Clavivula dextra
S : Skala 5
T : Intermiten
O:
- Pasien menunjukan skala 5 (menggangu
aktivitas)
- Pasien memegangi bahu kanan
- Pasien duduk dan melakukan napas dalam
- Pasien tampak meringis
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
24324343Indikato Awal Tujuan Hasil
r

Mengeri
nyit
Ekspresi nyeri
wajah
2
Nyeri yang
09.00
dilaporkan

P : Lanjutkan intervensi
- Ajnurkan napas dalam
- Berkolaborasi pemberian analgesik : ketorolac
ss therapy
II S:
Pasien mengatakan sulit saat tangan bagian kanan
digerakkan
O:
Pasien tampak sulit menggerakan tangan kanan
Skala kekuatan otot ekstrimatas atas bagian dekstra
bernilai 1
5 1
 5
5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
35435355Indikato Awal Tujuan Hasil

10.00 r

Adanya cara
untuk beradaptasi
dengan perubahan
hidup
Peningkatan
kemampuan
perilaku/ teknik
aktivitas
13.15 3
Mengidentifi
kasi rencan
untuk
memenuhi
aktivitas
keseharian

P : Lanjutkan Intervensi
- Latih pergerakan ROM aktif dan pasif pada
ekstremitas sinistra atas dan kedua ekstremitas
bawah
III S:
Pasien mengatakan takut tangannya tidak bisa
digerakkan dan takut untuk menggerakkan tangan
O:
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien tampak wajah tegang
- Pasien tenang
A : Masalah kecemasan beklum taratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
- Temani klien saat membutuhkan bantuan
- Motivasi klien dan ceritakan hal-hal yang potisif
mengani keadaanya
IV S:
- Pasien mengatakan bisa jalan tetapi tangan kanan
lemas
- Keluarga mengatakan mengerti
O:
- Pasien tampak berjalan dengan memegangi bahu
kanan
- Pasien tampak lemas
- Keluarga tampak mengagukan kepala
A : Masalah Resiko cidera teratasi

P : Hentikan intervensi