FUNDACION CASA DE LA ESPERANZA

PROGRAMA PRAI - OVALLE

 HOJA DE REFERENCIA
De:
A:
Fecha y Hora de Atención:
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: Luis Córdova Muñoz
Rut: 10609504-3
Fecha de Nacimiento: 05-10-1966 Edad: 48 años
Dirección y teléfono de contacto:
Situación Escolar y Laboral: Cesante. Estudios enseñanza media completa
Previsión: Fonasa A
Nombre del adulto responsable o referente significativo:
II MOTIVO DE CONSULTA
Paciente consulta por consumo de OH y PBC de larga data. Comienza consumo de OH en la
adolescencia y de PBC hace 10 años. Vive solo, consumo de OH casi todos los días, PBC
detenido hace algunos meses. Presenta conductas impulsivas, desorganizado, inadecuado en
el contacto social, tendencia a la agresividad.
III ANTECEDENTES RELEVANTES
A) Droga Principal: Alcohol, Pasta Base

B) Breve historia de Consumo: Inicia consumo de OH en la adolescencia, PBC hace 10 años

C) Antecedentes Familiares: Actualmente vive solo. Primos están solicitando tratamiento
D) Situación Judicial: Ninguna

IV: ANTECEDENTES MORBIDOS

Antecedentes de RM leve
V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Eje I: Trastorno por dependencia a drogas
Demencia secundaria
Eje II: RM leve
Eje III: -
Eje IV:
Problemas relativos al grupo primario de apoyo:
• Problemas relativos al ambiente social: Escasa contención. Vive solo
• Problemas laborales: Cesante
• Problemas de vivienda:
• Problemas económicos: Imposibilidad de manejar dinero
• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen:
Eje: V 20
Escala de Evaluación de la actividad Global:
Compromiso Biopsicosocial: Severo
Estado Motivacional: Contemplativo

VI SUGERENCIAS

Nombre Firma de persona que refiere:

Firma del Beneficiario: