FISIOLOGIA ARTICULAR

À minha mulher

.::-.
 A. I. KAPAN DJ I
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O.T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA

VOLUME 11
5ª edição

MEMBRO INFERIOR

I. - O QUADRIL
11. - O JOELHO
111.- O TORNOZELO
IV. - O PÉ
V. - AABÓBADA PLANTAR

Com 690 desenhos originais do autor

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• Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote- •

cas da UC2.",··.~ sór entregue nos pra-
zos prevltilü, OJ quandO solkitado O aluno
será responsavel pelo livro e em caso de
danificação ou perda deverá repo-Io.

- EDITORIALMEDICA-
Cpanamericana -=:>
~Tr
MALOINE
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Inférieur
© Éditions MALOINE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0044-0

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
© 2000 Éditions MALOINE.
27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~

K26f
v.2
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. : revisão científica e supervisão por Soraya
Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 690 il.
UNIVERSIDADE CAT()IICA
DE BRASil IA
Tradução de: Physiologie articulaire, 2 : membre
Ínférieur
Sistema de Bjtliiotecas
Inclui bibliografia
Conteúdo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho -
O tornozelo - O pé - A abóbada plantar
ISBN 85-303-0044-0

1. Mecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.

Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.

00-1624. CDD 612.75

CDU 612.75

231100 241100 009948

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Impreso en Espana
 PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
e).plicar uma única idéia através do desenho, o qual permite lima memorização e uma compreensão
definitivas. O fato de que estes liiTos não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está i'iva e, conseqiientemente, móvel- isto é. inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazes
de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. É lima mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI
 ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este lin'o, inspirado principalmente por
. Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especiai no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação inteJfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fzlll-
cionais e de imobilização. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balanço fzlllcional rápido da mão.
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as ,'a-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo, faci-
litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse.
e substituímos por um modelo da mão que explica, neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
poleg([J~
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
 PREF ÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitivas. O fato de que estes lii'J"OSnão tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimellSão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está i'iva e, conseqiientemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. É uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
CIOIICIlS.

Eis aqui o espírito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, lia i'erdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI
 ÍNDICE

o QUADRIL
Movimentos de flexão do quadril 14
Movimentos de extensão do quadril 16
Movimentos de abdução do quadril 18
Movimentos de adução do quadril 20

Movimentos de rotação longitudinal do quadril 22

O movimento de circundução do quadril 24

Orientação da cabeça femoral e do cótilo 26

Relações das superfícies articulares 28
Arquitetura do fêmur e da pelve 30
A orla cotilóide e o ligamento redondo 32
A cápsula articular do quadril 34
Os ligamentos do quadril 36
Função dos ligamentos na flexão-extensão 38

Função dos ligamentos na rotação externa-rotação interna 40

Função dos ligamentos na adução-abdução 42
Fisiologia do ligamento redondo 44
Fatores de coaptação da coxo-femoral 46

Fatores musculares e ósseos da estabilidade do quadril 48

Os músculos flexores do quadril 50
Os músculos extensores do quadril 52

Os músculos abdutores do quadril 54

A abdução 56
O equilíbrio transversal da pelve 58

Os músculos adutores do quadril 60

Os músculos rotadores externos do quadril 64

Os músculos rotadores do quadril 66

A inversão das ações musculares 68

Intervenção sucessiva dos abdutores 72

o JOELHO
Os eixos da articulação do joelho 76

Os deslocamentos laterais do joelho 78

Os movimentos de flexão-extensão ·80
A rotação axia1 do joelho 82

Arquitetura geral do membro inferior e orientação das superfícies articulares 84

As superfícies da flexão-extensão 86
8 ÍNDICE

As superfícies em função da rotação axial 88

Perfil dos côndilos e .das glenóides 90
Determinismo do perfil côndilo-troc1ear 92
Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides na flexão-extensão 94
Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides nos movimentos de rotação axial 96
A cápsula articular 98
O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular 100
Os meniscos interarticulares 102
Os deslocamentos dos meniscos na flexão-extensão 104
Os deslocamentos dos meniscos na rotação axial. Lesões meniscais 106
Os deslocamentos da patela sobre o fêmur 108
As ligações fêmoro-patelares 110
Os deslocamentos da patela sobre a tíbia 112
Os ligamentos laterais do joelho 114
A estabilidade transversal do joelho 116
A estabilidade ântero-posterior do joelho 120
As defesas periféricas do joelho 122
Os ligamentos cruzados do joelho 124
Ligações da cápsula e dos ligamentos cruzados 126
Direção dos ligamentos cruzados 128
Função mecânica dos ligamentos cruzados 130
A estabilidade rotatória do joelho em extensão 136
Os testes dinâmicos em rotação interna 140

Os testes dinâmicos de ruptura do ligamento cruzado ântero-externo 142

Os testes dinâmicos em rotação externa 144

Os músculos extensores do joelho 146

Fisiologia do reto anterior 148
Os músculos tlexores do joelho 150

Os músculos rOladores do joelho 152

A rotação automática do joelho 154
O equilíbrio dinâmico do joelho 156

o TORNOZELO

O complexo articular do pé 160

A flexão-extensão 162
As superfícies da tíbio-tarsiana 164

Os ligamentos da tíbio-tarsiana 166

Estabilidade ântero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexão-extensão 168

Estabilidade transversal da tíbio-tarsiana 170
172
As articulações tíbio- fibulares
174
Fisiologia das articulações tíbio- fibulares
 ÍNDICE 9

OPÉ

Os movimentos de rotação longitudinal e de lateralidade do pé 178

As superfícies articulares da subastragaliana 180
Congruência e incongruência da subastragaliana 182
O astrágalo, um osso singular 184
Os ligamentos da articulação subastragaliana 186
A médio-tarsiana e os seus ligamentos 188
Os movimentos na subastragaliana 190
Os movimentos na subastragaliana e na médio-tarsiana 192
Os movimentos na médio-tarsiana 194
Funcionamento global das articulações do tarso posterior 196
O cardão heterocinético da parte posterior do pé 198
As cadeias ligamentares de inversão e eversão 200
As articulações cúneo-escafóides, intercuneiformes e tarso-metatarsianas 202
Movimentos nas articulações do tarso anterior e na metatarsiana 204
A extensão dos dedos do pé 206
Músculos interósseos e lumbricais 208
Músculos da planta do pé 210
Canais tendinosos do dorso e da planta do pé 212
Os flexores do tornozelo 214
O tríceps sural 216
Os outros extensores do tornozelo 220
Os músculos abdutores-pronadores: Os fibulares 222
Os músculos adutores-supinadores: Os tibiais 224

A ABÓBADA PLANTAR

A abóbada plantar em conjunto 228

O arco interno 230
O arco externo 232
O arco anterior e a curvatura transversal 234
Distribuição das cargas e deformações estáticas da abóbada plantar 236
O equilíbrio arquitetônico do pé 238
Deformações dinâmicas da abóbada plantar durante a marcha 240
Deformações dinâmicas segundo a inclinação lateral da perna sobre o pé 242
Adaptação da abóbada plantar ao terreno 244
Os pés cavos 246
Os pés chatos 248
Os desequilíbrios do arco anterior 250

BIBLIOGRAFIA 253
MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR 255
ÍNDICE DE ABREVIATURAS 279
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
2. MEMBRO INFERIOR 11
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
o quadril é a articulação proximal do
membro inferior: situada na raiz do membro
inferior, a sua função é orientar-lhe em todas as
direções do espaço, por isso possui três eixos e
três graus de liberdade (fig. 1-1):
- um eixo transversal XOX', situado no
plano frontal, ao redor do qual se execu-
tam os movimentos de fiexão-extensão;
- um eixo ântero-posterior YOY', situado
no plano sagital, que passa pelo centro
da articulação, ao redor do qual se reali-
zam os movimentos de abdução-adução;
- um eixo vertical OZ, que se confunde
com o eixo longitudinal OR do membro
inferior quando o quadril está numa po-
sição de alinhamento. Este eixo longitu-
dinal permite os movimentos de rotação
externa e rotação interna.
Os movimentos do quadril são realizados
por uma única articulação: a articulação coxo-
femoral, em forma de enartrose muito coapta-
da. Esta característica se opõe totalmente à da
articulação do ombro, que se caracteriza por ser
um verdadeiro complexo articular cuja articula-
ção escápulo-umeral é uma enartrose com pou-
ca capacidade de coaptação e uma grande mobi-
lidade com detrimento da estabilidade. Conse-
qüentemente, a articulação coxofe~oral tem
menos amplitude de movimento - compensa-
da, em certa medida, pela coluna vertebral lom-
bar -; contudo, é muito mais estável e é a arti-
culação mais difícil de luxar de todo o corpo.
Todas estas características próprias do quadril
estão condicionadas pelas funções de suporte do
peso corporal e de locomoção desempenhadas
pelo membro inferior.
Foi justamente por causa da articulação do
quadril que surgiu a era das próteses articulares,
transformando a cirurgia do aparelho locomotor.
Esta articulação, aparentemente a mais simples
de amoldar, devido às suas superfícies articula-
res muito parecidas com as de uma esfera, ainda
hoje provoca muitos problemas: dimensão da
esfera protética, natureza das superfícies de con-
tato com relação ao coeficiente de atrito, resis-
tência ao desgaste, eventual toxicidade dos resí-
duos do desgaste; mas, principalmente, o pro-
blema mais difícil de abordar é a união com o
osso vivo, sob a controvérsia de incrustação ou
não. Também graças ao quadril, a investigação
sobre as próteses se desenvolveu de tal forma
que a quantidade de modelos disponíveis au-
mentou bastante.
 2. MEMBRO INFERIOR 13

X'

Fig.1-1
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE FLEXÃO DO QUADRIL
A ftexão do quadril é o movimento que pro-
duz o contato da face anterior da coxa com o
tronco, de modo que a coxa e as porções rema-
nescentes do membro inferior ultrapassam o pla-
no frontal da articulação, situando~se por diante
dela.
A amplitude da flexão varia dependendo de
diversos fatores:
No conjunto, a ftexão ativa do quadril não é
tão ampla como a passiva. A posição do joelho
também intervém na amplitude da ftexão: quando
o joelho está estendido (fig. 1-2), a ftexão não
passa dos 90°, ao passo que quando o joelho está
fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120°.
No que diz respeito à flexão passiva, a
sua amplitude sempre ultrapassa os 120°, po-
rém a posição do joelho é importante: se está
estendido (fig. 1-4), a flexão é muito menor
que quando está flexionado (fig. 1-5); neste úl-
timo caso, a amplitude ultrapassa os 140° e a
coxa quase toca totalmente o tórax. Constata-
remos mais adiante (pág. 150) como a flexão
do joelho, sempre que os ísquio-tibiais estejam
relaxados, permite uma maior flexão do qua-
dril.
Se ambos os quadris se fiexionam de forma
passiva ao mesmo tempo estando os joelhos
também fiexionados (fig. 1-6), a face anterior
das coxas mantém um amplo contato com o
tronco, já que, além da fiexão das articulações
coxofemorais, vemos a retroversão da pelve fa-
zendo desaparecer a lordose lombar (seta).
,--------t

I )
I /900
1-,.'· ~
o'

Fig.1-3
Fig. 1-2

Fig.1-6

J Fig.1-4
Fig.1-5
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE EXTENSÃO DO QUADRIL
A extensão leva o membro inferior para
trás do plano frontal.
A amplitude da extensão do quadril é mui-
to menor que a da flexão, estando limitada pela
tensão do ligamento ílio-femoral (ver pág. 36).
A extensão ativa é de menor amplitude que
a extensão passiva. Quando o joelho está esten-
dido (fig. 1-7), a extensão é maior (20°) que
quando está tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao
fato de os músculos ísquio-tibiais perderem to-
talmente a sua eficácia como extensores do qua-
dril, porque utilizam grande parte de sua força
de contração na flexão do joelho (ver pág. 150).
A extensão passiva é de apenas 20° no
passo para diante (fig, 1-9); alcança os 30°
quando o membro inferior se situa bem para
trás (fig. 1-10).
É necessário destacar que a extensão do
quadril aumenta notavelmente devido à báscula
de pelve produzida por uma hiperlordose lom-
bar. Esta participação da coluna lombar pode
medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ângulo com-
preendido entre a vertical (traços finos) e a posi-
ção de alinhamento normal da coxa (traços gros-
sos). Esta última posição se obtém graças ao ân-
gulo invariável que a coxa forma com a linha
que une o centro do quadril e a espinha ilíaca ân-
tero-superior. Todavia, este ângulo varia depen-
dendo de cada sujeito, visto que depende da es-
tática da pelve, ou seja, do grau de retroversão
ou anteversão pélvica.
As amplitudes citadas aqui se correspon-
dem com indivíduos "normais" sem treina-
mento prévio. Estas podem aumentar-se consi-
deravelmente graças ao exercício e ao treina-
mento apropriados; por exemplo, as bailarinas
podem realizar a abertura de ambas as pernas
sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio
no chão, graças à flexibilidade de seu ligamen-
to de Bertin; porém, é necessário destacar que
a escassa extensão relativa da coxa posterior é
compensada com uma importante anteversão
da pelve.
 2. MEMBRO INFERIOR 17

Fig.1-9
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO DO QUADRIL
A abdução dirige o membro inferior dire-
tamente para fora e o afasta do plano de sime-
tria do corpo.
Se teoricamente é possível realizar a abdu-
ção de só um quadril, na prática a abdução de
um quadril se acompanha de uma abdução
idêntica a do outro quadril. Isto acontece a par-
tir dos 30° (fig. 1-12), amplitude em que se ini-
cia uma báscula da pelve pela inclinação da linha
que une as duas fossas laterais e inferiores (que
correspondem à projeção cutânea das espinhas
ilíacas póstero-superiores). Prolongando-se o
eixo de ambos os membros inferiores, constata-
mos que se cortam no eixo simétrico da pelve:
portanto, podemos deduzir que nesta posição os
quadris estão em abdução de 15°.
Quando se completa o movimento de ab-
dução (fig. 1-13), o ângulo formado pelos dois
membros inferiores atinge os 90°. A simetria de
abdução de ambos os quadris reaparece, então
deduzimos que a amplitude máxima de abdução
de um quadril é de 45°. Observe-se que, neste
preciso instante, a pelve apresenta uma inclina-
ção de 45° com respeito à horizontal, do lado
que suporta a carga. A coluna vertebral, em con-
junto, compensa estâ inclinação da pelve com
uma convexidade para o lado que suporta a car-
ga. De novo reaparece a participação da coluna
nos movimentos do quadril.
A abdução está limitada pelo impacto ós-
seo do colo do fêmur com o rebordo cotilóide
(ver pág. 34), porém antes que isto aconteça, in-
tervêm os músculos adutores e os ligamentos
ílio-femorais e pubofemorais (ver pág. 42).
Com exercício e treinamento adequados, é
possível aumentar a máxima amplitude da abdu-
ção, como no caso das bailarinas, que podem
atingir de 120° (fig. 1-14) a 130° (fig. 1-15) de ab-
dução ativa, isto é, sem apoio. Na abdução passi-
va, os indivíduos que se treinam podem alcançar
os 180° de abdução frontal (fig. 1-16a); na reali-
dade, não se trata de abdução pura, visto que pa-
ra distender os ligamentos de Bertin a pelve bas-
cula para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna
lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo
que o quadril está em abdução-flexão.
 Fig.1-13

Fig.1-16

a
20 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE ADUÇÃO DO QUÂDRIL

A adução leva o membro inferior para den-
tro e o aproxima do plano de simetria do corpo.
Como na posição de referência ambos os mem-
bros inferiores estão em contato um com o outro,
não existe movimento de adução "pura".
Pelo contrário, existem movimentos de
adução relativa (fig. 1-17) quando, a partir de
uma posição de abdução, o membro inferior se
dirige para dentro.
Também existem movimentos de adução
combinada com extensão do quadril (fig. 1-
18) e movimentos de adução combinada com
flexão do quadril (fig. 1-19). - combinada, existe um que realiza uma posição
Finalmente, existem movimentos de adu-
ção de um quadril combinada com uma abdu-
ção do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados
de uma inclinação da pelve e de um encurvamen-
to da coluna. Destacar que a partir do momento
em que os pés se separam - e isto é necessário
para assegurar o equilíbrio do corpo - o ângulo
de adução de um quadril não é exatamente o
mesmo que o ângulo de abdução do outro quadril
(fig. 1-21): a sua diferença é igual ao ângulo for-
mado pelos eixos de ambos os membros inferio-
res na posição simétrica de partida.
Em todos estes movimentos de adução
combinada, a amplitude máxima de adução é
de 30°.
Entre todos estes movimentos de adução
bastante freqüente (fig. 1-22): a posição de senta-
do com as pernas cruzadas. Neste caso, a adução
associa-se à flexão e à rotação externas. É a posi-
ção mais instável do quadril (ver pág. 46).
 2. MEMBRO INFERIOR 21

Fig.1-17 Fig.1-18 Fig.1-19

Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22

22 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL DO QUADRIL
Os movimentos de rotação longitudinal do
quadril se realizam ao redor do eixo mecânico
do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na
posição normal de alinhamento, este eixo se
confunde com o eixo vertical da articulação
coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condi-
ções, a rotação externa é o movimento que le-
va a ponta do pé para fora, enquanto a rotação
interna leva a ponta do pé para dentro. Quan-
do o joelho está totalmente estendido não exis-
te nenhum movimento de rotação nele (ver
pág. 136), sendo o quadril, neste caso, o único
responsável pelos movimentos de rotação.
Contudo, esta não é a posição utilizada pa-
ra apreciar a amplitude dos movimentos de rota-
ção. É preferível realizar este estudo com o su-
jeito em decúbito prono ou ventral, ou sentado
sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado
em ângulo reto.
Em decúbito ventral, a posição de referên-
cia (fig. 1-23) se obtém quando o joelho tlexio-
nado em ângulo reto está vertical. A partir desta
posição, quando a perna se dirige para fora, me-
de-se a rotação interna (fig. 1-24), cuja ampli-
tude máxima é de 30 a 40°. Quando a perna se
dirige para dentro, mede-se a rotação externa
(fig. 1-25), cuja amplitude máxima é de 60°.
Estando o sujeito sentado no bordo da me-
sa de exame, quadril e joelho tlexionados em
ângulo reto, a rotação externa mede-se da mes-
ma maneira que no caso anterior, quando a per-
na se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa
girando sobre si mesma, e a rotação interna
quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27).
Nesta posição, a amplitude máxima da rotação
externa pode ser maior que na posição de decú-
bito ventral, porque a tlexão do quadril distende
os ligamentos ílio-femorais e pubofemorais,
que são os principais fatores limitantes da rota-
ção externa (ver pág. 40).
Na posição de sentado com as pernas cru-
zadas (fig. 1-28), a rotação externa se combina
com uma tlexão que ultrapassa os 90° e com
uma abdução. Os adeptos do Yoga chegam a for-
çar a rotação externa até tal ponto que os eixos
de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos
e horizontais (posição denominada de "lótus").
A amplitude das rotações depende do ângu-
lo de anteversão do colo do fêmur. Geralmente,
esta anteversão está bastante acentuada na crian-
ça, o que leva a uma rotação interna da pel71a-
a criança caminha com "os pés para dentro" e
apresenta com freqüência um pé plano valgo bi-
lateral -. Com o crescimento, o ângulo de ante-
versão volta a ter o seu valor norn1al, fazendo
com que os problemas citados anteriormente de-
sapareçam. Contudo, é necessário citar uma cir-
cunstância na qual a anteversão pode permane-
cer perene e inclusive exagerada: algumas crian-
ças adquirem o hábito de sentar-se no chão so-
bre os seus calcanhares com os joelhos tlexio-
nados; isto leva a uma rotação interna do fêmur
e a uma anteversão exagerada dos colos femo-
rais, porque a plasticidade do esqueleto ainda é
muito grande. Uma forma de remediar esta si-
tuação é obrigar a criança a realizar uma atitude
inversa, ou seja, sentar-se com as pel71as cruza-
das, o melhor ainda, na posição de Yoga, que,
com o passar do tempo, amolda o colo do fêmur
em retroversão.
Até pouco tempo atrás a medida do ângulo
de anteversão dos colos femorais suscita, pelo
menos com o método radiológico clássico, algu-
mas dificuldades para interpretar os resultados.
Atualmente, graças à tomografia computadori-
zada, esta medida se realiza de forma simples e
precisa. Portanto, convém utilizar este método
quando queremos diagnosticar rotações defei-
tuosas dos membros inferiores, visto que, geral-
mente, ~ moléstia "origina-se" no quadril.
 2. MEMBRO INFERIOR 23

Fig.1-24 Fig.1-23 Fig.1-25

Fig.1-26
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO DO QUADRIL
Como no caso de todas as articulações
com três graus de liberdade, o movimento de
circundução do quadril se define como a com-
binação simultânea de movimentos elemen-
tares realizados ao redor de três eixos. Quan-
do a circundução atinge a sua amplitude máxi-
ma, o eixo do membro inferior descreve no es-
paço um cone cujo vértice é o centro da articu-
lação coxofemoral: ele é o chamado cone de
circundução (fig. 1-29).
Este cone está longe de ser regular, por-
que as amplitudes máximas não são iguais em
todas as direções do espaço; portanto, a traje-
tória descrita pela porção distal do membro in-
ferior não é um círculo, mas uma curva sinuo-
sa que percorre diversos setores do espaço de-
terminados pela intersecção dos três planos de
referência:
A) Plano sagital, no qual se realizam os
movimentos de flexão-extensão.
B) Plano frontal, no qual se executam os
movimentos de abdução-adução.
C) Plano horizontal.
Os oito setores do espaço numerados de I a
VIII demonstram que a trajetória atravessa su-
cessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.
* Nota do autor: os setores VI, VII e VII não são vi-
síveis na figura porque estão situados por trás, entre os pla-
nos I e lI. São deduzidos por raciocínio lógico.
Observar como a trajetória contorna o
membro que suporta o peso; se ele se desviasse,
a trajetória sofreria um leve deslocamento para
dentro. A seta R que prolonga o membro inferior
no setor IV para baixo, para diante e para fora
representa o eixo do cone de circundução, que
corresponde à posição funcional e de imobiliza-
ção do quadril.
Strasser propôs projetar esta trajetória so-
bre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O está
ocupado pelo centro da articulação coxofemo-
ral, cujo raio OL está formado pelo fêmur e na
qual o eixo dos pólos EI é horizontal. Nesta es-
fera as amplitudes máximas podem ser localiza-
das graças a um sistema de meridianos e de pa-
ralelas (não ilustrados nesta figura).
Este mesmo sistema foi proposto para a
medida do ombro, embora neste último caso
seja certamente muito mais interessante, visto
que a rotação sobre o eixo longitudinal é maior
para o membro superior do que para o inferior.
A partir de uma posição determinada OL do fêmur, a
articulação pode realizar movimentos de abdução (seta Ab)
ou de adução (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal
(MH), movimentos de rotação interna (seta rI) ou de rotação
externa (rE) pela rotação ao redor do eixo OL Quanto aos
movimentos de fiexão-extensão, estes são de dois tipos se-
gundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz então
que a fiexão FI é circumpolar- ou no sentido do círculo
grande C - em cujo caso se diz que a f1exão F2 é circun-
central -. Estas distinções parecem não ter muita utilidade
prática.
 2. MEMBRO INFERIOR 25

VI

Fig.1-29

Fig.1-30

--
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
ORIENTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E DO CÓTILO
(as legendas são comuns a todas as figuras)
A articulação coxofemoral é uma enartro-
se: as suas superfícies articulares são esféricas.
A cabeça femoral (fig. 1-31, vista anterior)
está constituída por 2/3 de uma esfera de 40 a 50
mm de diâmetro. Pelo seu centro geométrico O
passam os três eixos da articulação: eixo horizon-
tal (1), eixo vertical (2), eixo ântero-posterior (3).
O colo femoral serve de suporte para a cabeça fe-
moral e assegura a sua união com a diáfise. O ei-
xo do colo femoral (seta Cf) é oblíquo para cima,
para dentro e para diante, formando assim o eixo
diafisário (D), ângulo denominado "de inclina-
ção", de 125° no adulto; ele forma um ângulo com
o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denomi-
nado "de declinação ", de 10 a 30°, aberto para
dentro e para diante e também denominado ângu-
lo de anteversão. Desta forma (fig. 1-34, vista
póstero-intema), o plano frontal vertical que passa
pelo centro da cabeça femoral e pelo eixo dos côn-
dilos (plano P) deixa a diáfise femoral e a sua ex-
tremidade superior quase totalmente atrás de si;
dito plano P contém o eixo mecânico MM' do
membro inferior, que junto com o eixo diafisário
(D) forn1a um ângulo de 5 a 7° (ver pág. 76).
A forma da cabeça e do colo varia segundo os
indivíduos, de maneira que os antropólogos cons-
tataram que ela era o resultado de uma determina-
da adaptação funcional. Portanto, se distinguem
dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue):
- um tipo "longilíneo" no qual a cabeça
representa mais de 2/3 de uma esfera e
os ângulos cérvico-diafisários são máxi-
mos (I = 125°, D = 2SO). A diáfise femo-
ral é fina e a pelve pequena e alta. Uma
morfologia como esta favorece grandes
amplitudes articulares e corresponde a
uma adaptação à velocidade da corrida
(esquemas a e c);
- um tipo "brevilíneo": a cabeça mal ul-
trapassa a semi-esfera, os ângulos são
pequenos (I = 115°, D = 10°), a diáfise é
mais larga e a pelve maciça e larga. A
amplitude articular não é tão grande, po-
rém o que a articulação perde em velo-
cidade ganha em robustez (b e d). É uma
morfologia de "força".
A cavidade cotilóide (fig. 1-32, vista exter-
na) recebe a cabeça femoral; ela está situada na
face externa do osso ilíaco, na união das três
partes que o compõem. Ela tem a forma de semi-
esfera limitada no seu contorno pelo rebordo co-
tilóide (C). Apenas a periferia do cótilo está re-
coberta de cartilagem: é a meia.:lua articular
(Ml), interrompida na sua parte inferior pela
profunda incisura ($quio-púbica. A parte central
do cótilo está situada para trás em relação à
meia-lua articular e, portanto, não entra em con-
tato com a cabeça femoral: é o fundo cotilóide
(Tf) que uma fina lâmina óssea separa da super-
fície endopélvica do osso ilíaco (fig. 1-33, osso
transparente). Veremos mais adiante (pág. 32)
como a orla acetabular (La) se encaixa no re-
bordo cotilóide (Rc).
O cótilo não está orientado diretamente para
fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C'
representa o eixo do cótilo). Sobre um corte ver-
tical (fig. 1-36) esta orientação para baixo pode
ser nitidamente vista: o eixo do cótilo forma um
ângulo de 30 a 40° com a horizontal, isto faz com
que a parte superior do cótilo ultrapasse a cabeça
para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ângu-
lo de cobertura W, que geralmente é de 30° (ân-
gulo de Wiberg). No nível do teto do cótilo a
pressão da cabeça é maior e a cartilagem dela e da
meia-lua articular é mais grossa. Sobre um corte
horizontal (fig. 1-37) aparece a orientação para
diante: o eixo do cótilo (C') forma um ângulo de
30 a 40° com o plano frontal. Distingue-se tam-
bém o fundo (Tf) para trás da meia-lua (Ml) e da
orla encaixado no rebordo cotilóide (Rc). O pla-
no tangente ao rebordo cotilóide (Pr) é oblíquo
para diante e para dentro.
Na prática, para realizar estes dois tipos de corte po-
demos utilizar:
- para o corte vértico-frontal, a tomorradiogra-
fia, que oferece uma imagem semelhante à da fi-
gura 1-36;
- para o corte horizontal, ao exame escanográfico
do quadril, que nos dá uma imagem semelhante a
da figura 1-37 e permite medir o ângulo de ante-
versão do cóti10 e do colo femoral, que é muito útil
para o diagnóstico das displasias do quadril.
 2. MElviBRO I;-";FERlOR 27

Fig.1-33

Fig.1-31

Tf

Fig.1-35

Pr
28 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÕES DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES
Quando o quadril está em alinhamento
(fig. 1-38), o que corresponde à posição de pé
também denominada posição "ereta" (fig. 1-39)~
a cabeça femoral não está totalmente recoberta
pelo cótilo, toda a parte ântero-superior da sua
cartilagem está descoberta (seta, figura 1-38). ls-
to deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos
três planos de referência do quadril direito) ao
fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblíquo
para cima, para diante e para dentro não está no
prolongamento do eixo do cótilo (C') oblíquo
para baixo, para diante e para fora. Graças a um
modelo da articulação do quadril (fig. 1-40), po-
de-se constatar a seguinte disposição: uma esfe-
ra suportada por uma haste encurvada segundo
os ângulos de inclinação e de declinação, o pla-
no D representa o plano que passa pelos eixos
diafisário e transversal dos côndilos. Por outro
lado, uma hemi-esfera convenientemente orien-
tada num plano sagital S; um pequeno plano F
representa o plano frontal que passa pelo centro
da hemi-esfera. Na posição ereta, a esfera fica
amplamente descoberta por cima e pela frente: a
meia-lua preta representa a parte da cartilagem
que não está coberta.
Fazendo girar de determinada maneira a
hemi-esfera-cótilo com relação à esfera-cabeça
femoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir
totalmente as superfícies articulares da cabeça e
o cótilo: neste caso a meia-lua preta desaparece
totalmente. Graças aos planos de referência S e
'l\ é fácil comprovar que para que as superfícies
art;iculares coincidam, são necessários três mo-
vimentos elementares:
- uma flexão próxima aos 90° (seta 1);
- uma leve abdução (seta 2);
- uma leve rotação externa (seta 3).
Nesta nova posição (fig. 1-45), o eixo do có-
tilo C' está alinhado em CU com o eixo do colo.
No esqueleto (fig. 1-41), é possível conse-
guir a coincidência das superfícies articulares
graças aos mesmos movimentos de flexão, ab-
dução e rotação externa: a cabeça se encaixa
totalmente no cótilo. Esta posição do quadril
corresponde à situação de quadrúpede (fig. 1-
42), que é, portanto, a autêntica posição fisio-
lógica do quadril. A evolução, que fez o ho-
mem passar da marcha quadrúpede para a
marcha bípede, é responsável pela falta de
coincidência das superfícies articulares da
coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coin-
cidência das superfícies articulares pode ser
utilizada como argumento a favor da origem
quadrúpede do homem.
 2. MEMBRO INFERIOR 29

Fig.1-38

Fig.1-43

C"

Cf

Fig.1-44 Fig.1-45
30 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DO FÊlVIUR E DA PELVE
A cabeça, o colo e a diáfise do fêmur formam um
conjunto que realiza o que se denomina, em mecânica,
um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai
sobre a cabeça femoral se transmite à diáfise femoral
através de um braço de alavanca: o colo femoral. Pode-
mos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa
forca (fig. l-50), na qual a força vertical tem a tendência
a "cortar" a barra horizontal no ponto de junção com a
haste e fechar o ângulo que formam ambas as peças. Pa-
ra evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar
obliquamente uma perna de força.
O colo do fêmur constitui a barra superior da forca e.
observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8),
se pode constatar que o eixo mecânico (traços grossos) no
qual se alinham as três articulações do quadril. joelho e tor-
nozelo, deixa para fora a forca femoral (observar também
que o eixo mecânico não coincide com a vertical, represen-
tada na figura por uma linha de traços intercalados de ta-
manhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o
interesse mecânico desta disposição.
Para evitar o corte da base do colo de fêmur (fig. 1-
51), a extremidade superior do fêmur possui uma es-
trutura bem visível sobre um corte vertical de osso seco
(fig. 1-46). As lâminas do osso esponjoso estão dispostas
em dois sistemas de trabéculas que correspondem a linhas
de força mecânicas.
- um sistema principal formado por dois feixes
de trabéculas que se expandem sobre o colo e a
cabeça:
- o primeiro (1) origina-se na cortical externa
da diáfise e termina na parte inferior da cor-
tical cefálica. É o feixe arciforme de Gallois
e Bosquette;
- o segundo (2) se expande a partir da cortical
interna da diáfise e da cortical inferior do co-
lo e se dirige verticalmente para a parte su-
perior da cortical cefálica: é o feixe cefálico
ou leque de sustentação.
Culmann demonstrou que carregando excentricamente
um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 1-
49) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de
força: um oblíquo, na convexidade, que corresponderia
aforças de tração e representa o homólogo do feixe ar-
ciforme; e outro vertical, na concavidade. que corres-
ponderia a forças de pressão e representa o feixe cefá-
lico (haste de força da forca):
- um sistema acessório formado por doisfeixes que
se expandem em direção ao trocânter maior:
- o primeiro (3), a partir da cortical interna da
diáfise: é o feixe trocanteriano:
- o segundo (4), de menor importância. forma-
do por fibras verticais paralelas à cortical ex-
terna do trocânter maior.
É necessário destacar três pontos:
1. No maciço trocanteriano se constitui um sistema
ogival pela convergência dos feixes arciforme
(1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes dois
pilares forma uma chave de arco mais densa que
desce da conical superior do colo. O pilar inter-
no é menos sólido e se debilita com a idade, de-
vido à osteoporose senil.
2. No colo e na cabeça se constitui um outro sistema
ogiral formado desta vez pela convergência do fei-
xe arciforme (I) e do leque de sustentação (2). Na
intersecção destes dois feixes, uma zona mais den-
sa forma o nÚcleo da cabeça. Este sistema cérvico-
cefálico se apóia 'numa zona extremamente sólida,
a cortical inferior do colo, que forma o esporão
cervical inferior de Merkel (Ep). também denomi-
nado de Adams ou "Calcar".
3. Entre o sistema ogival do maciço trocanteriano e
o sistema de sustentação cérvico-cefálico existe
uma zona de menor resistência (+) que a osteo-
porose senil torna ainda mais vulnerável e mais
frágil: esta é a zona onde se localizam as fraturas
cérvico-trocanterianas (fig. I-51).
A estrutura da cintura pélvica (fig. 1-46) também se
pode analisar do mesmo modo. Formando um anel total-
mente fechado, transmite as forças verticais da coluna lom-
bar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais.
Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que
tr:msmitemas forças através da faceta auricular, em direção ao
cótilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47).
- As trabéculas sacrocotilóides se organizam segun-
do dois sistemas:
1. O primeiro (5). procedente da parte superior da
superfície auricular. condensa-se no bordo poste-
rior da incisura ciática - formando o esporão
ciática (Ec) - para expandir-se na parte inferior
do cótilo. onde continua com as trabéculas de tra-
ção do colo femoral (1).
2. O segundo (6), procedente da parte inferior da su-
perfície auricular. condensa-se no nível do estrei-
to superior - formando o esporão inominado (Ei)
- para expandir-se na parte superior do cótilo on-
de continua com as trabéculas de pressão do leque
de sustentação (2).
- As trabéculas sacroisquiáticas (7) se originam na su-
perfície auricular com os dois feixes citados antetiormente,
para descer até o ísquio. Entrecruzam-se com as trabéculas
que nascem no rebordo cotilóide (8). Este sistema de trabécu-
Ias isquiáticas suporta o peso do corpo em posição sentada.
- Finalmente, as trabéculas que se originam no esporão
inominado (Ei) e no esporão ciático (Ec) se inserem no ramo
horizontal do púbis. completando o anel pélvico.
 2. MEMBRO INFERIOR 31

Fig.1-47

Fig.1-46

Fig.1-48

Fig.1-49

Fig.1-51

Fig.1-50
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ORLA COTILÓIDE E O LIGAMENTO REDONDO
A orla cotilóide (Rc) é um anel fibro-car-
tilaginoso que se insere no rebordo cotilóide
(fig. 1-52), aumentando notavelmente a profun-
didade da cavidade cotilóide (ver pág. 44) e
igualando as irregularidades do rebordo (C): se
removemos a palie superior da orla, podemos
ver a incisura flio-púbica (IP). Quanto à incisu-
ra ísquio-púbica (IlP), a mais profunda das três,
a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamen-
to transverso do acetábulo (LT), fixado por sua
vez nos dois bordos da incisura: no esquema es-
tão "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53),
a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamen-
to transverso (ver também a figo 1-36).
De fato, no corte pode-se apreciar a forma
triangular da orla além das três faces que se
descrevem a continuação: uma face interna que
se insere totalmente no rebordo e ligamento
transverso; uma face central (que está orienta-
da para o centro da articulação) recoberta de
cartilagem, continuação da meia-lua articular
e, portanto, em contato com a cabeça femoral,
uma face periférica na qual se insere a cápsula
articular (Ca), embora esta inserção capsular só
ocorra na parte mais interna dessa face, deixan-
do livre o bordo cortante da orla dentro da ca-
vidade articular; desta forma, aparece um re-
cesso circular delimitado entre a orla e a cápsu-
la (fig. l-54, segundo Rouviere), denominado
prega perilímbica (Pp).
O ligamento redondo (LR) é uma banda
fibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de
comprimento, que se estende da incisura ísquio-
púbica (fig. 1-52) até a cabeça femoral e se en-
caixa no fundo do cótilo (fig. 1-53). Asua inser-
ção na cabeça femoral (fig. 1-55) situa-se na
parte superior de uma fosseta localizada um
pouco abaixo e por trás do centro da superfície
cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga-
mento somente desliza-se sobre ela. A banda se
divide em três feixes:
- um feixe posterior isquiático (fp), o de
maior comprimento, que sai pela incisu-
ra ísquio-púbica, passando por baixo do
ligamento transverso (fig: 1-52), para in-
serir-se abaixo e atrás do corno posterior
da meia-lua articular,
- umfeixe anterior púbico (fa) que se fixa
na mesma inéisura, por trás do corno an-
terior da meia-lua articular,
- um feixe médio (fm) mais fino, que se
insere no bordo superior do ligamento
transverso (fig. 1-52).
O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53),
junto com tecido celular adiposo, na cavidade
posterior (CP), onde está recoberto pela sinovial
(fig. 1-54); esta membrana se insere, por uma
parte, no bordo central da meia-lua articular e no
bordo superior do ligamento transverso e, pela
outra, na cabeça femoral, no bordo da fosseta de
inserção do ligamento redondo. Portanto, a sino-
vial tem uma forma troncocônica, e por isso le-
va o nome de tenda do ligamento redondo (Ts).
O ligamento redondo não desempenha uma
função mecânica importante, apesar de ser ex-
tremamente resistente (carga de ruptura = 45
kg); contudo, contribui para a vascularização da
cabeça femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior
segundo Rouviere), do ramo posterior da artéria
obturatória (1) se desprende uma arteríola, a ar-
téria do ligamento redondo (6), que passa por
baixo do ligamento transverso e penetra na es-
pessura do ligamento redondo. Por outro lado, a
cabeça e o colo estão vascularizados pelas arté-
rias capsulares (5), ramos das artérias circunfle-
xas anterior (3) e posterior (4), colaterais da ar-
téria femoral profunda (2).
 I 00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! I 2. MEMBRO INFERIOR 33

GM

T2

Fig.1-52

Fig.1-57
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA ARTICULAR DO QUADRIL
A cápsula do quadril tem a forma de bainha
cilíndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilíaco
até a extremidade superior do fêmur. Esta bainha es-
tá constituída por quatro tipos de fibras:
- fibras longitudinais (1), de união, paralelas
ao eixo do cilindro;
- fibras oblíquas (2), também de união, po-
rém formando uma espiral, mais ou menos
longa, ao redor do cilindro;
- fibras arciformes (3), cuja única inserção é
o osso ilíaco, expandidas em forma de
"guirlandas" de um ponto ao outro do re-
bordo cotilóide, formam um arco, de com-
primento variável, cuja parte mais proemi-
nente sobressai do centro da bainha. Estes
arcos fibrosos "envolvem" a cabeça femo-
ral como se fossem um nó de gravata e aju-
dam a mantê-Ia no cótilo;
- fibras circulares (4), sem nenhuma inser-
ção óssea. São abundantes no centro da
bainha, ao qual retraem ligeiramente. So-
bressaem-se na face 'profunda da cápsula
formando o anel de Weber ou zona orbicll-
lar, que rodeia e estreita o colo.
Pela sua extremidade interna, a bainha cap-
sular se fixa no rebordo cotilóide (5), no ligamento
transverso e na superfície periférica da orla (ver
pág. 32), estabelecendo relações estreitas com o
tendão do reto anterior (RA, figo 1-52).
o seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilíaca ântero-
inferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior da
corredeira supracotilóide após haver-se deslizado por um des-
dobramento da inserção capsular (fig. l-53) e do ligamento
ílio-tendino-pré-trocanteriano (Lit) que reforça a parte supe-
rior da cápsula (ver pág. 36); o seu feixe recorrente (T,) refor-
ça a parte anterior da cápsula.
A extremidade externa da bainha capsular
não se insere no limite da cartilagem da cabeça,
mas na base do colo, seguindo uma linha de inser-
ção que passa:
- adiante, ao longo da linha intertrocante-
riana anterior (6);
- atrás (fig. l-59), não na linha intertrocan-
tellana posterior (7), mas na união do ter-
ço externo e dos dois terços internos da fa-
ce posterior do colo (8), por cima da cor-
rede ira (9) do tendão do obturador exter-
no, antes de fixar-se na fossa digital (Fd);
- a linha de inserção cruza, obliquamente, os
bordos superior e inferior do colo. Embai-
xo, passa por cima da fosseta pré-trocanti-
niana (10), e 1,5 cm acima e adiante do
trocânter menor (Tme). Ás fibras mais pro-
fundas sobem pela parte inferior do colo
para fixar-se no limite da cartilagem da ca-
beça. Desta forma elevam as pregas sino-
viais ou frenula capsulae (11), o mais sa-
liente de todos forma a prega pectíneo-fo-
veal de Amantini (12).
A utilidade destes fremtla capsulae se toma
evidente nos movimentos de abdução. De fato, se
em adução (fig. 1-60) a parte inferior da cápsula (1)
se distende enquanto a sua parte superior (2) se con-
trai, durante a abdução (fig. 1-61) a longitude da par-
te inferior da cápsula (1) seria insuficiente e limita-
ria o movimento se as frenula capsulae (3), ao de-
senrolar-se, não acrescentassem uma folga adicio-
nal. Podemos ver de que maneira a cápsula se dobra
para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo
cotilóide através da orla (4) que se deforma e se
achata: este mecanismo explica que a orla aumente
a profundidade do cótilo sem limitar o movimento.
Nos movimentos de flexão extrema, a por-
ção ântero-superior do colo faz impacto contra o
rebordo, o qual em alguns indivíduos deixa no co-
lo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilíaco (Ri) lo-
calizado abaixo do limite da cartilagem.
Se infiltramos um produto opaco na cavidade articular
podemos obter, radiologicamente, uma artrografia do qua-
dril (fig. 1-62), que põe em evidência alguns detalhes da cáp-
sula e da orla.
O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~
ção evidente que divide a cavidade articular em dois compar-
timentos: o compartimento externo (1) e o compartimento in-
terno (2). Ambos constituem os recessos superiores na sua
porção superior (3) e os recessos inferiores na sua porção in-
ferior (4). Na porção superior do compartimento interno se ra-
núfica um esporão, cujo vértice se orienta em direção ao re-
bordo cotilóide: é o recesso supralímbico (5) (comparar com a
figo 1-53); de sua porção inferior se desprendem duas "ilhas"
pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo":
são os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do li-
gamento redondo (7). Finalmente, entre a cabeça e o cótilo fi-
ca desenhada a interlinha articular (8).
 2. MEMBRO INFERIOR 35

3 352 8
Fig.1-62

Tme

Fig.1-58

Fig.1-60 Fig.1-61
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DO QUADRIL
---(as explicações são comuns a todâs as figuras)
A cápsula da articulação coxofemoral está
reforçada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces
anterior e posterior:
Na face anterior (fig. 1-63) se encontram
dois ligamentos:
• o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento
'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vérti-
'ce-se insere nó-b-ordü"ilnterior do Osso
üíaco abaixo da espinha ilíaca ântero-in-
ferior (onde se insere o reto anterior:
RA) e cuja base se adere ao fêmur, ao
longóde toda a linha intertrocanteriana
anterior. Este leque é mais fino na sua
porção mé~~a (c), enquanto os seus dois
bordos são espessados por:
- o feixe superior ou z1io-pré-trocante-
riano (fs), o mais forte dos ligamentos
da articulação (8 a 10 mm de espessu-
ra), que termina fora no tubérculo pré-
trocanteriano e na parte superior da
linha intertrocanteriana. Está reforça- -tLif):
do, acima, pelo ligamento tlio-tendino-
trocanteriano (Litt), o qual, segundo
Rouviere, está formado pela união do
tendão recorrente do reto anterior (Tr)
e de uma lâmina fibrosa que sai do re-
bordo cotilóide (Lf). A face profunda
do glúteo mínimo (Gm) desprende
uma expansão aponeurótica (Exa) que
se funde com a parte externa do liga-
mento ílio-pré-trocanteriano;
- o feixe inferior ou ílio-pré-trocanti-
niano (fi), cuja origem se confunde
com a do anterior, se insere mais
abaixo, na parte inferior da linha in-
tertrocanteriana anterior.
• o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse-
re acima, na parte anterior da eminênCia
ílio-pectínea e a orla anterior da corre-
d~ira infrapúbica, onde as suas fibras se
en{ÍeIaçair1'_c~rn.:li~s:efção dOlfntsculo
péctíneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eante-
rigLda fos~a pré~{rocantiniana.
__1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois liga-
mentos formam na face anterior da articuJaçãd~~
um: N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo
traço superior (hs), o feixe ílio-pré-trocanteria-
no, é quase horizontal, o traço médio (hi), o fei-
xe ílio-pré-trocantiniano, é quase vertical e o
traço inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, é
horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o li-
gamento de Bertin (+), a cápsula mais fina cor-
responde à bolsa serosa que a separa do tendão
do ílio-psoas (PI); às vezes, a cápsula está per-
furada neste nível, o que faz com que a cavida-
de articular e a bolsa serosa do ílio-psoas se co-
mumquem.
.Naface posterior (fig. 1-65) existe um úni-
co ligamento, o ligamento ísquio-femoral
a sua inserção interna ocupa a parte pos-
terior do rebordo e da orla cotilóides; suas fibras
,se dirigem para cima e para fora, cruzando a fa-
ce posterior do colo (h) para fixar-se na face in-
terna do trocânter maior pela frente da fossa di-
gital; o obturador externo termina nesta fossa e
oseu tendão se desliza (seta branca) por uma
corr.e.deira que passa ao lado da inserção capsu-
lar;! também podem-se distinguir (fig. 1-66) al-
gurnas fibras (i) que se dirigem diretamente à
zona orbicular (j).
Na passagem da posição quadrúpede à posi-
ção bípede, a pelve se estende sobre o fêmur (ver
pág. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mes-
mo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num qua-
dril direito _"isto pela sua face externa, os liga-
mentos giram no'sentido horário (dirigindo-se do
2ss0 ilíaco para o fêmur), isto significa que-a ex-
te.nsão enrola os ligamentos ao redor do colo en-
quanto aflexão os desenrolq.-
 2. MEMBRO IJfFERIOR 37

LB
fi

VE

Fig.1-63 Lpf

Fig. 1-67

fiLpf
•••

~1'1I
~ •• ___
.
Lif
- -
•
- .. ~,-
~ -

// -.r
- I'
~.I~.-~

_Tr
RA

h
j
i Fig. 1-65

Fig.1-66
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Na posição de alinhamento normal (re-
presentada na figo 1-68), os ligamentos estão
moderadamente tensos. Isto está esquematizado
sobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa re-
presenta o cótilo e o círculo central representa a
cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, que
aparecem representados por molas, estão dis-
postos entre a coroa e o círculo central e tam-
bém podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o
ísquio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral
não está representado na figura para não sobre-
canegar o desenho).
Na extensão do quadril (fig. 1-70) todos os
ligamentos entram f!m tensão (fig. 1-71), visto
que se enrolam no colo femoral. Contudo, entre
todos eles, o feixe ílio-pré-trocantiniano do liga-
mento de Bertin é o que apresenta mais tensão,
devido à sua posição quase vertical (fig. 1-70):
portanto é o que limita, essencialmente, a retro-
versão pélvica.
Na flexão do quadril (fig. 1-72) produz-se
o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se dis-
tendem, tanto o ísquio-femoral, quanto o pubo-
femora1 ou o ílio-femoral.
 2. MEMBRO INFERIOR 39

Lif

Fig.1-69

Fig.1-68

Fig. 1-71

Fig.1-72
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA ROTAÇÃO EXTERNA-ROTAÇÃO INTERNA
Quando o quadril realiza uma rotação ex-
terna (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana ante-
rior se afasta do rebordo cotilóide; de maneira
que todos os ligamentos anteriores do quadril
estão tensos, e, portanto, a tensão é máxima nos
feixes cuja direção é horizontal, isto é, o feixe
ílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofe-
moral. Esta tensão dos ligamentos anteriores
pode ser observada tanto num corte horizontal
visto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista
póstero-superior dq articulação (fig. 1-76); de-
monstrando que durante a rotação externa o li-
gamento ísquio-femoral está distendido.
Pelo contrário, na rotação interna
(fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores se
distendem e em particular o feixe ílio-pré-tro-
canteriano e o ligamento pubofemoral, en-
quanto o ligamento ísquio-femoral entra em
tensão (figs. 1-78 e 1-79).
 2. MEMBRO INFERIOR 41

Fig.1-74

Fig.1-75

Fig.1-79
Fig.1-76

1- -
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NAADUÇÃO-ABDUÇÃO
N a posição de alinhamento normal
(fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores
estão moderadamente tensos, é simples cons-
tatar que:
- durante os movimentos de adução
(fig. 1-81), o feixe ílio-pré-trocante-
riano entra em tensão e o ligamento
pubo-femoral se distende. Quanto ao
feixe ílio-pré-trocantiniano, este entra
ligeiramente em tensão;
- durante os. movimentos de abdução
(fig. 1-82) acontece o contrário: o liga-
mento pubofemoral entra consideravel-
mente em tensão, enquanto o feixe ílio-
pré-trocanteriano se distende, assim co-
mo o feixe ílio-pré-trocantiniano, po-
rém este último num grau menor.
Quanto ao ligamento ísquio-femoral, vi-
sível somente numa vista posterior, se disten-
de durante a adução (fig. 1-83) e entra em
tensão durante a abdução (fig. 1-84).
 2. MEMBRO INFERIOR 43

Fig.1-82

Fig.1-83 Fig.1-84

_____ n __ ~ _
44 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO
o ligamento redondo representa uma relí-
quia anatômica e desempenha um papel bastan-
te inadvertido na limitação dos movimentos do
quadril.
N a posição de alinhamento normal
(fig. 1-85, corte vértico- frontal) está levemente
tenso e a sua inserção femoral ocupa na parte
profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilóide
profunda com as diferentes posições da fosseta
do ligamento redondo) sua posição média (1),
um pouco abaixo e atrás do centro (+).
Durante a flexão do quadril (fig. 1-87), o
ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a
fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante
do centro da parte profunda (2). Por conseguin-
te, o ligamento redondo não intervém na limita-
ção da flexão.
Durante a rotação interna (fig. 1-88, corte
horizontal, vista superior), a fosseta se desloca
para a parte posterior e a inserção femoral do li-
gamento entra em contato com a parte posterior
da meia-lua articular (3). O ligamento se man-
tém ligeiramente tenso.
Durante a rotação externa (fig. 1-89), a
fosseta se desloca para diante e o ligamento en-
tra em contato com a parte anterior da meia-lua
articular (4). O ligamento, novamente, só apare-
ce ligeiramente tenso. Observar o impacto da
face posterior do colo no rebordo cotilóide re-
presentado pela orla deslocada e comprimida.
Na abdução~fig. 1-90), a fosseta desce em
direção à incisura ísquio-púbica (5) e o ligamen-
to está dobrado sobre si mesmo. A orla está
comprimida entre o bordo superior do colo e o
rebordo cotilóide.
Finalmente, a adução (fig. 1-91) desloca a
fosseta para cima (6) até o contato com o limite
superior da parte profunda. Esta é a única posição
onde o ligamento está verdadeiramente tenso. A
parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto
a orla quanto o ligamento transverso.
Assim sendo, parece que a parte cotilóide
profunda representa a localização em todas as
posições possíveis da fosseta do ligamento re-
dondo, incluindo as incisuras posterior (7) e an-
terior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta du-
rante os movimentos de adução-extensão-rota-
ção interna (7) e adução-flexão-rotação externa
(8). Entre ambas as incisuras a parte proeminen-
te e arredondada da cartilagem corresponde à
posição na qual a adução está mais limitada no
plano frontal, pelo obstáculo que representa o
outro membro inferior. Portanto, o perfil interno
da meia-lua articular não é devido ao acaso, mas
representa a linha das posições extremas da fos-
seta do ligamento redondo.
 2. MEMBRO INFERIOR 4S

Fig.1-91

J Fig.1-85 Fig.1-90
46 FISIOLOGIA ARTICULAR
FATORES DE COAPTAÇÃO DA COXOFEMORAL
Ao contrário da articulação escápulo-ume-
ral, que pode padecer um deslocamento pela for-
ça da gravidade, a articulação do quadril se be-
neficia com esta força, pelo menos na posição
de alinhamento normal (fig. 1-92): na medida
em que o teto do cótilo recobre a cabeça femo-
ral. esta se encaixa no cótilo pela força de reação
(seta branca ascendente) que se opõe ao peso do
corpo (seta branca descendente).
Sabemos que a cavidade cotilóide óssea re-
presenta, apenas, uma semi-esfera; portanto, não
existe o que em mecânica se denomina umajun-
ta de encaixe: do ponto de vista mecânico, o có-
tilo ósseo não pode reter a cabeça femoral devi-
do Ü sua forma semi-esférica. Porém, a orla co-
tilóide prolonga a superfície do cótilo e lhe pro-
porciona mais profundidade, embora toda a ca-
,'idade cotiláide ultrapasse a semi-esfera (setas
pretas), criando um par de encaixe fibroso: a or-
la retém a cabeça com ajuda da zona orbicular
da cápsula cujo corte está designado por peque-
nas setas brancas, e que aperta o colo.
A pressão atmosférica é um fator impor-
tante na coaptação do quadril, como foi provado
pela experiência dos irmãos Weber. De fato, eles
constataram que, seccionando todas as partes
moles que unem o osso ilíaco ao fêmur (incluí-
da a cápsula), a cabeça femoral não saía espon-
taneamente do cótilo, e que, inclusive, precisa-
va-se de uma força muito grande (fig. 1-93) pa-
ra extrair a cabeça do seu encaixe. Contudo (fig.
1-94), realizando um pequeno furo no fundo do
cótilo, a cabeça femoral e o membro inferior
caíam pelo seu próprio peso. A experiência in-
versa, que consistia em tapar o orifício após ter
reintegrado a cabeça no cótilo, demonstrava que,
como no princípio, a cabeça permanecia no có-
tilo. Esta experiência é comparável com a clássi-
ca experiência dos hemisférios de Magdebourg,
na qual é impossível separar os hemisférios após
se ter feito o vácuo no seu interior (fig. 1-95),
tomando-se muito fácil separá-los quando o ar
entra através de uma abertura (fig. 1-96).
Os ligamentos e os músculos desempenham
um papel essencial na manutenção das superfícies
articulares. É necessário destacar (fig. 1-97, corte
horizontal) que existe um determinado "equilí-
brio" entre suas respectivas funções: na face ante-
rior da articulação não existem muitos músculos
(seta branca A), mas os ligamentos são potentes
(seta preta), enquanto na face posterior acontece o
contrário: predominam os músculos (B).
Também é necessário destacar que a ação
dos ligamentos é diferente segundo à posição
do quadril: em alinhamento normal ou em ex-
tensão (fig. 1-98), os ligamentos estão tensos e
a coaptação ligamentar é eficaz; porém, em fle-
xão (fig. 1-99) os ligamentos estão distendidos
(ver pág. 38) e a cabeça não está coaptada no
cótilo com a mesma força. É fácil compreender
este mecanismo com um modelo (fig. 1-100):
entre dois círculos de madeira estão estendidos
fios paralelos (a), de forma que quando se faz
girar um dos círculos em relação ao outro (b)
eles se aproximam.
Portanto, a posição de flexão do quadril é
uma posição instável para a articulação, devi-
do ao relaxamento ligamentar. Quando se soma
a adução, como na posição de sentado com as
pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choque
relativamente pequeno na direção do eixo do
fêmur (seta) para provocar uma luxação poste-
rior do quadril com fratura ou não do bordo
posterior do cótilo (choque com o painel nos
acidentes de carro).
 2. MEMBRO Th'FERIOR 47

~4'!' , Fig.1-96

.~~0»
+

o Fig. 1-94 .- -.

Fig.1-101

aI b

Fig.1-100

Fig.1-98 Fig.1-97
48 FISIOLOGIA ARTICULAR
FATORES MUSCULARES E ÓSSEOS DA ESTABILIDADE
Os músculos têm uma função essencial na es-
tabilidade do quadril, porém com a condição de que
tenham uma direção transversal. De fato (fig. 1-102),
os músculos cuja direção é semelhante à do colo
mantêm a cabeça no cótilo; isto é rigorosamente ver-
dadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui apare-
cem representados o piramidal (Pm) e o obturador
externo (Obe); a mesma coisa acontece com os glú-
teos, principalmente o glúteo mínimo e o glúteo mé-
dio (GM), cujo componente de coaptação (seta pre-
ta) é muito importante, e graças à sua potência de-
sempenham uma função primordial, por isso se de-
nominam músculos suspensores do quadril.
Contudo, os músculos que têm uma direção lon-
gitudinal, como é o caso dos adutores (Ad), têm a
tendência de luxar a cabeça femoral para cima do có-
tilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o te-
to do cótilo está achatado; esta malformação do cóti-
10 pode-se observar nas luxações congênitas do qua-
dril e se identifica com facilidade numa radiografia
ântero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente
o ângulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha ho-
rizontal que passa pelas cartilagens em Y (denomina-
da "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do cótilo,
é de 25° no recém-nascido e de 15° no final do primei-
ro ano; quando este ângulo ultrapassa os 30° se pode
afirmar que existe uma malformação congênita do
cótilo. A luxação pode ser diagnosticada pela subida
do núcleo cefálico por cima da linha dos Y (signo de
Putti) e pela inversão do ângulo de Wiberg (ver
figo 1-36). Quando existe uma malformação do cóti-
10. a ação luxante dos adutores (-I-') está mais acentua-
da quando a perna está em adução (fig. 1-102), porém
o componente de luxação dos adutores diminui com
a abdução (fig. 1-104) de forma que acabam sendo
coaptadores em abdução máxima.
A orientação do colo femoral intervém, de ma-
neira importante, na estabilidade do quadril, conside-
rando sua orientação tanto no plano frontal quanto no
plano horizontal. Já vimos (pág. 24), que no plano
frontal, o eixo do colo do fêmur forma um ângulo de
inclinação de 120-125° com o eixo diafisário (a, figo 1-
105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxação
congênita do quadril existe uma abertura do ângulo de
inclinação (coxa valga) que pode alcançar os 140° (b);
durante a adução (c), o eixo do colo estará "adianta-
do" 20° com relação à sua posição normal: uma adu-
ção de 30° no caso de um quadril patológico (P) corres-
ponde, portanto, a uma adução de 50° num quadril
normal; contudo, como vimos anteriormente, uma
DO QUADRIL
adução deste tipo reforça o componente de luxação
dos adutores. A coxa valga favorece a luxação pato-
lógica. Pelo contrário, este quadril malformado estará
estabilizado com uma posição em abdução, o que ex-
plica as posições utilizadas para o tratamento ortopé-
dico da luxação congênita do quadril, consistindo a
primeira manobra numa abdução de 90° (fig. 1-106).
No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama do
quadril vista superior), o valor médio do ângulo de
declinação é de 20° (a), devido à orientação diver-
gente do colo e dó cótilo na posição bípede, tal co-
mo vimos anteriormente (pág. 26), a parte anterior
da cabeça femoral nãó está coberta pelo cótilo; se o
colo está mais orientado para frente por um aumen-
to, por exemplo, de 40° do ângulo de declinação
(b), podemos dizer que existe uma anteversão do
colo e a cabeça se encontra mais exposta à luxação
anterior. De fato, numa rotação externa de 25° (c),
o eixo de um colo normal ainda "cai" no cótilo (N),
enquanto o eixo do colo em anteversão (P), situado
20° pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebor-
do cotilóide: o quadril está prestes a sofrer uma lu-
xação anterior. A ante versão do colo favorece a
luxação patológica. Pelo contrário, a retroversão
do colo femoral é um fator de estabilidade; assim
como a rotação interna (d); isto explica por que a
posição 3 de redução ortopédica da luxação congê-
nita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normal
e rotação interna.
Estes fatores arquitetônicos e musculares são
muito importantes na estabilidade das próteses. Na
artroplastia total do quadril, o cirurgião deve cuidar
especificamente:
- a orientação correta do colo: que não tenha
muita anteversão, especialmente se opera
por via anterior e vice-versa;
- a orientação correta do cótilo protético que,
como o cótilo natural, deve "orientar-se" pa-
ra baixo (fig. 1-106) (inclinação máxima so-
bre a horizontal: 45-50°) e ligeiramente para
diante (15°);
- o restabelecimento de um "comprimento fi-
siológico" do colo femoral, isto é, um braço
de alavanca normal dos glúteos, que desem-
penham uma função essencial na estabilida-
de das próteses.
Também deve-se ter em conta a importância da
escolha da via de abordagem, para alterar o menos
possível o equilíbrio muscular.
 2. MEMBRO INFERIOR 49

Fig. 1-104
Normal Patológico

20
.t J

ab
c
p\
~N 20
'~P
N oJU d
\ Fig.1-106
N ~ •• N

~;p
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS FLEXORES DO QUADRIL
Os músculos flexores do quadril estão si-
tuados pela frente do plano frontal que passa
pelo centro da articulação (fig. 1-108), todos
eles passam adiante do eixo de fiexão-extensão
XX' incluído neste plano frontal.
Os músculos flexores do quadril são mui-
tos, porém os mais importantes são (fig. 1-109):
- o psoas (Ps) e o ilíaco (I), cujos tendões,
unidos, se fixam no trocanter. Ele é o
mais potente de todos os flexores e o
que tem um trajeto mais longo (as fibras
mais superiores do psoas se inserem na
D12). Embora o seu tendão passe por
dentro do eixo ântero-posterior, muitos
autores discutem a sua ação adutora; es-
ta ausência de adução poderia ser expli-
cada pelo fato de que o vértice do tro-
canter menor se projeta sobre o eixo me-
cânico do membro inferior (ver figo 1-
48). Contudo, a favor da sua ação aduto-
ra pode constatar-se, no esqueleto, que
em flexão-adução-rotação externa a dis-
tância entre o trocânter menor e a emi-
nência ílio-pectínea é menor. O ílio-
psoas também é rotador externo;
- o sartório (Sa) é, principalmente, flexor
do quadril e age como acessório na abdu-
ção e rotação externa (fig. 1-110); tam-
bém participa no joelho (flexão-rotação
interna; ver pág. 152). Sua potência (2
kg) não deve-se desprezar, visto que as
suas 9/1 O partes são utilizadas na flexão;
- o reto anterior (RA) é um potente fle-
xor (5 kg), porém a sua ação no quadril
depende do grau de flexão do joelho:
quanto maior seja a flexão deste, maior
é a eficácia do reto anterior no quadril
(ver pág. 148). Ele intervém, principal-
mente, nos movimentos que associam a
extensão do joelho com a flexão do qua-
dril, como na fase de oscilação da mar-
cha quando o membro inferior avança
(fig. 1-111);
- o tenso r da fáscia lata (TFL), além da
sua ação estabilizadora da pelve (ver
pág. 58) e sua potente ação de abdu-
ção, possui um grande componente de
flexão.
Alguns músculos possuem, acessoriamen-
te, um componente de flexão sobre o quadril,
ação coadjuvante que não deve desprezar-se; são
os seguintes: _
- o pectíneo (Pec) principalmente adutor,
e também
- o adutor médio (AM), que flexiona até
um determinado ponto (ver pág. 68),
- o reto interno (VI) e, finalmente,
- os feixes mais anteriores dos glúteos
mínimo (Gm) e médio (GM).
Todos os flexores do quadril têm, como
ações secundárias, componentes de adução-ab-
dução ou de rotação externa-interna, de tal for-
ma que, sob este ponto de vista, podem classifi-
car-se em dois grupos:
No primeiro grupo se incluem os feixes an-
teriores dos glúteos mínimo e médio (Gm e GM)
e o tensor da fáscia lata (TFL): são os fiexores-
abdutores-rotadores internos (perna direita da
figo 1-109), cuja contração isolada ou predomi-
nante determina o movimento do jogador de fu-
tebol (fig. 1-112).
No segundo grupo se incluem o ílio-psoas
(PI), o pectíneo (Pec) e o adutor médio (AM),
que realizam o movimento defiexão-adução-ro-
tação externa (perna esquerda da figo 1-109), co-
mo no jogador de futebol da figura 1-113.
Durante a flexão direta, como acontece na
marcha (fig. 1-111), é necessário que ambos os
grupos realizem uma contração sinérgica-anta-
gonista equilibrada. A flexão-adução-rotação
interna (fig. 1-114) necessita de que predomi-
nem os adutores e o tensor da fáscia lata, assim
como os glúteos mínimo e médio como rotado-
res internos.
 2. MEMBRO INFERIOR 51

XI

Fig.1-108

Fig.1-112

Fig.1-109

Fig.1-113

Fig.1-114 Fig.1-111 Fig.1-110

52 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL
Os músculos extensores do quadril estão si-
tuados atrás do plano frontal que passa pelo
centro da articulação (fig. 1-115), este plano
contém o eixo transversal XX' de fiexão-exten-
são.
Distinguem-se dois grandes grupos de
músculos extensores dependendo se eles se in-
serem na extremidade superior do fêmur ou ao
redor do joelho (fig. 1-116).
No primeiro grupo, o mais importante é o
glúteo máximo (G e G'); é o músculo mais po-
tente do corpo (34 kg para um comprimento de
15 cm), também é o de maior tamanho (66 cm2
de secção) e, naturalmente, o mais forte (238
kg). A sua ação está complementada pelos feixes
mais posteriores dos glúteos médios (GM) e mí-
nimo (Om). Estes músculos também são rotado-
res externos (ver pág. 64).
No segundo grupo figuram essencialmente
os músculos ísquio-tibiais: porção longa do bí-
ceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semi-
membranoso (SM), cuja potência total é de 22 kg
(isto é, 2/3 da do glúteo máximo). Trata-se de
músculos biarticulares e a sua eficácia no quadril
depende da posição do joelho: o bloqueio do
joelho em extensão favorece a sua ação de exten-
são sobre o quadril; portanto, existe uma relação
de antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais e
o quadríceps (principalmente o reto anterior).
Uma parte dos adutores deve incluir-se entre es-
tes músculos extensores (ver pág. 62) e em parti-
cular o terceiro adutor (A'), cuja função acessó-
ria é a extensão do quadril.
Os músculos extensores do quadril pos-
suem ações secundárias dependendo da sua po-
sição com relação ao eixo ântero-posterior YY'
de abdução-adução:
- aqueles cujo trajeto passa acima do eixo
YY' determinam uma abdução simultâ-
nea à extensão, como no movimento de
dança da figura 1-117: são os feixes
mais posteriores dos glúteos mínimo
(Gm) e médio (GM) e os feixes mais
elevados do glúteo máximo (G');
- aqueles cujo trajeto passa abaixo do ei-
xo YY' são tanto extensores quanto adu-
tores, como ilustra a figura 1-118: são os
ísquio-tibiais, os adutores {os que estão
situados por trás do plano frontal) e a
maior parte do glúteo máximo (G).
Quando queremos obter um movimento de
extensão direta (fig. 1-119), ou seja, sem com-
ponente de abdução nem de adução, é necessá-
rio que estes dois grupos musculares entrem em
ação em contração aptagonista-sinérgica equili-
brada.
Os extensores do quadril têm uma função
essencial na estabilização da pelve no sentido
ântero-posterior (fig. 1-120).
- quando a pelve é basculada para trás (a),
isto é, no sentido da extensão, a estabili-
dade se consegue unicamente através da
tensão do ligamento de Bertin (LB) -
que limita a extensão (ver pág. 38) -;
- existe uma posição (b) na qual o centro
de gravidade (C) se localiza exatamente
acima do centro do quadril: nem os fle-
xores nem os extensores intervêm, po-
rém o equilíbrio é instável;
- quando a pelve bascula para diante (c),
o centro de gravidade (C) passa pela
frente da linha dos quadris e os ísquio-
tibiais (IT) são os primeiros a iniciar a
ação para endireitar a pelve;
- nos esforços de extensão sobre uma pel-
ve muito basculada (d) o glúteo máximo
(G) se contrai energicamente, assim co-
mo os ísquio-tibiais, cuja eficácia au-
menta se o joelho estiver em extensão
(posição de pé, tronco inclinado para
frente, mãos tocando os pés).
Durante a marcha normal, os ísquio-ti-
biais realizam a extensão e o glúteo máximo
não intervém. Não acontece o mesmo ao correr,
saltar ou caminhar num plano ascendente,
quando o glúteo máximo é indispensável e tem
um papel principal.
 2. MEMBRO INFERIOR 53

VI
Xl

Xl
Fig.1-115

Fig.1-118

Fig.1-116
....• -

IT IT

a
[)
b c
f)
d

Fig.1-120
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL
São músculos que estão geralmente si-
tuados fora do plano sagital que passa pelo
centro da articulação (fig. 1-121) e cujo tra-
jeto passa por fora e por cima do eixo ântero-
posterior YY' de abdução-adução contido
neste plano.
O principal músculo abdutor do quadril é
o glúteo médio (GM): com seus 40 cm2 de su-
perfície de secção e 11 cm de longitude, ele
realiza uma potência de 16 kg. Ele é de uma
grande eficácia, visto que a sua direção é qua-
se perpendicular ao seu braço de alavanca OT
(fig. 1-122). Podemos constatar também que
ele desempenha uma função essencial junto ao
glúteo mínimo, na estabilidade transversal da
pelve (ver pág. 58).
O glúteo mínimo (Gm) é principalmente
abdutor (fig. 1-123), sua secção de 15 cm2 e seu
comprimento de 9 cm lhe dão urna potência três
vezes menor que a do glúteo médio (4,9 kg).
O tensor da fáscia lata (TFL) é um poten-
te abdutor com o quadril em alinhamento nor-
mal; a sua potência é aproximadamente a meta-
de da do glúteo médio (7,6 kg), embora seu bra-
ço de alavanca seja muito mais longo. Ele tam-
bém estabiliza a pelve.
O glúteo máximo (G) só é abdutor através
de seus feixes mais superiores (na sua maior
parte, este músculo é adutor) e da sua porção
mais superficial, que forma parte do glúteo del-
tóide (fig. 1-127).
O piramidª.l da pelve (Pm) possui uma
ação abdutora inegável porém difícil de apreciar
experimentalmente .devido à sua localização
profunda.
Dependendo das suas funções secundárias
na flexão-extensão e abdução-adução, podemos
classificar os músculos abdutores em dois gru-
pos.
No primeiro grupo se incluem todos os
músculos abdutores situados pela frente do pla-
no frontal que passa pelo centro da articulação:
o tensor da fáscia lata, quase todos os feixes an-
teriores dos glúteos médio e mínimo. Estes mús-
culos determinam, pela sua contração isolada ou
predominante, um movimento de abdução-fle-
xão-rotação interna (fig. 1-124).
No segundo grupo se encontram os feixes
posteriores dos glúteos mínimo e médio (os que
estão situados por trás do plano frontal), assim
como os feixes abdutores do glúteo máximo. Es-
tes músculos determinam, pela sua contração
isolada ou predominante, um movimento de ab-
dução-extensão-rotação externa (fig. 1-125).
Para obter urna abdução direta (fig. 1-
126), isto é, sem nenhum componente parasita,
é necessário que ambos os grupos entrem em
contração antagonista-sinérgica equilibrada.
 2. MEMBRO INFERIOR 55

Fig.1-121

Fig.1-122

Fig.1-124

Fig.1-123
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUÇÃO
(continuação)
o glúteo deltóide (Farabeuf) forma um
amplo leque muscular (fig. 1-127) na face exter-
na da perna, no nível do quadril. Sua denomina-
ção se deve à sua forma triangular com uma
ponta inferior e à sua analogia tanto anatômica
quanto funcional com o deltóide braquial. Con-
tudo, não está formado por uma camada muscu-
lar contínua, mas por dois corpos musculares
que ocupam os bordos anterior e posterior do
triângulo; pela frente, o tensor da fáscia lata
(TFL), que se insere na espinha ilíaca anterior e
superior (Eil), se dirige obliquamente para baixo
e para trás; por trás, a porção superficial do glú-
teo máximo (G), que se fixa no terço posterior da
crista ilíaca e crista sacra, para dirigir-se para
baixo e adiante. Ambos os músculos finalizam
com um desdobramento do bordo anterior e do
bordo posterior da banda ílio-femoral ou banda
de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da
fáscia lata (porção externa da aponeurose CfU-
ral); deste modo, a partir da inserção do tensor e
do glúteo superficial, esta banda se converte no
tendão terminal do glúteo deltóide (DG) que irá
fixar-se na face externa da tuberosidade tibial
externa, no tubérculo de Gerdy (TG). Entre o
tensor e o glúteo máximo, a aponeurose glútea
(AO) recobre o glúteo médio. Naturalmente, as
duas porções musculares do glúteo deltóide po-
dem contrair-se de forma isolada, porém quando
agem de maneira equilibrada a tração sobre o
tendão se realiza no eixo longitudinal e o glúteo
deltóide realiza uma abdução pura.
A eficácia dos glúteos médio e mínimo es-
tá condicionada pelo comprimento do colo fe-
moral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabe-
ça femoral esteja "colocada" diretamente sobre
a diáfise, a amplitude total da abdução aumenta-
ria consideravelmente, porém o braço de alavan-
ca OT/ do glúteo médio seria quase três vezes
mais curto, o qual dividiria por três sua potência
muscular. Desta forma podemos "explicar" ra-
cionalmente a montagem da cabeça femoral no
"postigo" (ver pág. 30), solução mecânica mais
frágil que limita mais rapidamente a abdução,
porém reforça a ação do glúteo médio, indispen-
sável para a estabilidade transversal da pelve.
A ação do glúteo médio (fig. 1-129) sobre
o braço de alavanca do colo femoral varia de
acordo com o grau de abdução:- na posição de
alinhamento normal do quadril (a), a força do
músculo F não é perpendicular ao braço de ala-
vanca OTj; de forma que pode ser decomposta
num vetor fU dirigid<?ao centro da articulação e
portanto centrípeto, componente coaptador do
glúteo médio (fig. 1-102) e num vetor perpendi-
cular f/, e portanto tangencial, que representa a
força eficaz do músculo no início da abdução.
Por isso, à medida que a abdução aumenta (b), o
vetor fU tem a tendência a diminuir, enquanto o
vetor f' aumenta. Por conseguinte, o glúteo mé-
dio é cada vez menos coaptador e mais abdutor.
Sua máxima eficácia se desenvolve em abdução
de 35° aproximadamente: neste momento, a di-
reção da sua força é perpendicular ao braço de
alavanca OT2 e r se confunde com F - toda a
força do músculo se utiliza para realizar a abdu-
ção. O músculo encurtou-se numa longitude
TjTZ' que representa aproximadamente um terço
do seu comprimento: porém conserva um sexto
deste.
A ação do tensor da fáscia lata (fig. 1-130)
pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua for-
ça F aplicada na espinha ilíaca CI se decompõe
em dois vetores: flu centrípeto e fi' tangencial
que fazem bascular a pelve. À medida que a ab-
dução se consolida (b) o componente f2/ aumen-
ta, porém nunca poderá ser igual à força global F
do músculo. Por outro lado, é fácil ver neste es-
quema que o encurtamento CITz do músculo re-
presenta uma fração mínima do seu comprimento
total, da espinha ao tubérculo: isto explica que o
corpo muscular seja curto com relação ao com-
primento do tendão, visto que sabemos que o
comprimento máximo de um músculo não ultra-
passa a metade do comprimento das suas fibras
contráteis.
 2. 1IEMBRO INFERIOR 57

Eil
AG
eM
G
T TFL

DG

TG
Fig.1-128

Fig.1-127

Fig.1-130
a b a b
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO TRANSVERSAL DA PELVE
Quando a pelve está em apoio bilateral
(fig. 1-131), seu equilíbrio transversal está asse-
gurado pela ação simultânea e bilateral dos adu-
tores e abdutores. Quando estas ações antago-
nistas estão equilibradas (a), a pelve é estável
numa posição simétrica, como na "posição de
sentido" por exemplo.
Se, por um lado, os abdutores dominam, en-
quanto do outro predominam os adutores (b), a
pelve se deslocará lateralmente para o lado no
qual predominam os adutores; se não se restabele-
ce o equihôrio muscular se produz a queda lateral.
Quando a pelve está em apoio unilateral
(fig. 1-132), o equilíbrio transversal se assegu-
ra unicamente sob a ação dos abdutores do la-
do do apoio: solicitado pelo peso do corpo P
aplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a
tendência a bascular em volta do quadril que
suporta o peso. Neste caso podemos considerar
a cintura pélvica como um braço de alavanca
de primeiro gênero (fig. 1-133), cujo ponto de
apoio está constituído pelo quadril que carrega
O, a resistência pelo peso do corpo P aplicado
ao centro de gravidade G e a potência pela for-
ça do glúteo médio GM aplicada à fossa ilíaca
ântero-superior. Para que a linha dos quadris
permaneça horizontal em apoio unilateral é ne-
cessário que a força do glúteo médio seja sufi-
ciente para equilibrar o peso do corpo, tendo
em conta a desigualdade dos braços de alavan-
ca OE e OG. Neste equilíbrio da pelve, os glú-
teos médio e mínimo não estão sozinhos, con-
tam com a poderosa ajuda do tensor da fáscia
lata TFL (fig. 1-132).
Se um destes músculos se debilitar (fig. 1-
132, b), a ação da gravidade não estará contra-
balançada e veremos como a pelve se "inclina"
do lado oposto, de um ângulo a que aumenta
segundo a importância da paralisia. O tensor da
fáscia lata estabiliza, não somente, a pelve, mas
também o joelho: como se demonstrará mais
adiante (ver pág. 118), é um verdadeiro liga-
mento lateral externo ativo, portanto a sua de-
bilidade pode, depois de algum tempo, favore-
cer uma abertura externa da interlinha articular
do joelho (ângulo B).
A estabilização da pelve através dos glú-
teos médio e mínimo e o tensor da fáscia lata é
indispensável para uma marcha normal (fig. 1-
134). De fato, durante o apoio unilateral, a linha
da pelve, representada pela linha biilíaca, per-
manece horizontal e sensivelmente paralela à
linha dos ombros. Quando os músculos do lado
do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), a
pelve bascula para o lado oposto, o qual provo-
caria uma queda se o tronco não se inclinasse
em bloco para o lado do apoio junto com uma
inclinação inversa da linha dos ombros. Esta ati-
tude característica do apoio unilateral, que asso-
cia a basculação da pelve para o lado oposto e a
inclinação da parte superior do tronco, constitui
o sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnóstico
de paralisia ou de insuficiência dos glúteos mí-
nimo e médio.
 b
a Fig.1-132 b
a
Fig.1-131

Fig.1-133
Fig.1-134 Fig.1-135
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
Os músculos adutores do quadril se locali-
zam geralmente dentro do plano sagital que
passa pelo centro da articulação (fig. 1-136).
De qualquer modo, a direção destes músculos
passa abaixo e por dentro do eixo ântero-pos-
terior YY' de abdução-adução, situado no plano
sagital.
Os músculos adutores são particularmen-
te numerosos e potentes. Numa vista poste-
rior (fig. 1-137), formam um amplo leque que
se estende por todo o fêmur:
-o músculo grande adutor (A) é o mais
potente (13 kg); sua conformação tão
especial (fig. 1-138) se deve a suas fi-
bras mais internas do ramo ísquio-pú-
bico se inserirem na porção superior do
fêmur e as mais externas no ísquio, ter-
minando mais abaixo, na linha áspera.
Por conseguinte, seus feixes superior
(2) e médio (1) formam urna corredeira
de concavidade póstero-externa que
pode ser vista graças à transparência do
feixe superior e à desarticulação do
quadril com rotação externa do fêmur.
Na concavidade de ambos os feixes
(detalhe que representa o corte indica-
do pela seta) se encontra em tensão o
terceiro feixe, o inferior, denominado
também terceiro adutor (A'), que forma
um corpo muscular diferente.
Esta disposição das fibras musculares tem como
resultado a redução do alongamento relativo
que se realiza durante a abdução, portanto per-
mite uma maior amplitude de abdução manten-
do a eficácia do músculo, tal como podemos ver
nafigura 1-139:
do lado A, a direção real das fibras;
do lado B, a direção real das fibras (traços longos)
e a direção. "simplificada" (pontilhado):
as fibras mais internas e mais baixas, as fibras
mais externas mais altas (disposição inversa da
(;J
disposição real). Estas duas posições estão repre-
sentadas em adução (adu) e em abdução (abd). O
alongamento das fibras entre a abdução e a adu-
ção, tanto na disposição real (faixa preta) quanto
na disposição "inversa ou simplificada" (faixa
branca), aparece nitidamente.
- O reto interno (Ri) forma o bordo inter-
no do leque muscular;
- o semimembranoso (SM), o semiten-
dinoso (ST) e a porção longa do bíceps
femoral (B), embora sejam músculos
ísquio-tibiais, essencialmente extenso-
res do quadril e flexores do joelho, têm
um importante componente adutor,
- o glúteo máximo (G) é adutor quase to-
talmente (todos seus feixes passam por
debaixo do eixo YY');
- o quadrado crural (CC) é adutor e ro-
tador externo;
- também é assim com o pectíneo (P);
- o obturador interno (Obi) ajudado pe-
los gêmeos pélvicos (não figurados) e
- o obturador externo (Obe) possuem
um componente de adução.
 3

Fig.1-138

Fig.1-136

Fig.1-137

Fig.1-139
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
(continuação)
o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140)
mostra:
- o adutor médio (AM), cuja potência (5
kg) alcança apenas a metade da do adutor
malOr;
- o adutor curto (Am), cujos dois feixes
estão recobertos pelo adutor médio, por
baixo, e o pectíneo (P), por cima;
- o reto interno (Ri) limita, por dentro, o
compartimento dos adutares.
J unto à sua ação principal, os adutores pos-
suem componentes de flexão-extensão e de rota-
ção axial.
Sua função na flexão-extensão (fig. 1-141,
vista interna) depende da localização da sua in-
serção superior. Quando esta inserção se en-
contra no ramo ísquio-púbico, atrás do plano
frontal que passa pelo centro da articulação
(linha de pontos e traços), agem como exten-
sares; éo caso específico dos feixes inferiores
do adutor magno, do terceiro adutor e, natural-
mente, dos ísquio-tibiais. Quando a inserção
superior se localiza adiante do plano frontal.
os adutores são também flexores, é o caso do
pectíneo, dos adutores mínimo e médio, do fei-
xe superior do adutor magno e do reto interno.
Contudo, este componente de flexão-extensão
depende também da posição de partida do qua-
dril (ver pág. 68).
Como vimos anteriormente, os adutores
são indispensáveis para o equilíbrio da pelve
em apoio unilateral; além disso, desempenham
um papel essencial em certas atitudes ou mo-
vimentos esportivos, como a prática do esqui
(fig. 1-142) ou a equitação (fig. 1-143).
 2. MEMBRO INFERIOR 63

y
fIJIC.

Fig.1-141
Fig.1-143

-----
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL
Os rotadores externos do quadril são nu-
merosos e potentes. Seu trajeto cruza por trás
do eixo vertical do quadril. Esta característica
aparece nitidamente num corte horizontal da
pelve que, realizado ligeiramente por cima do
centro da articulação (fig. 1-144, vista supe-
rior), mostra o conjunto dos rotadores externos.
Estes são:
- os pelvitrocanterianos, que desem-
penham o papel principal:
- o piramidal da pelve (Pm), que se fi-
xa no bordo superior do trocânter
maior, se dirige para dentro e atrás,
penetra na incisura ciática maior (fig.
1-145, vista póstero-superior) e se in-
sere na face anterior do sacro;
- o obturador interno (Obi), que se-
gue primeiro um trajeto sensivel-
mente paralelo ao piramidal, porém
logo se reflete em ângulo reto no bor-
do posterior do osso ilíaco, abaixo da
espinha ciática (fig. 1-145). A segun-
da parte do seu trajeto (Obi') é endo-
pélvica e o conduz até suas inserções
no bordo interno do forame obtura-
dor. Na primeira parte de seu trajeto
está acompanhado pelos dois gê-
meos pélvicos, pequenos músculos
que se estendem ao largo dos seus
bordos superior e inferior e se inse-
rem (fig. 1-145) nas proximidades da
espinha ciática (+) e da tuberosidade
isquiática (+) respectivamente .. Eles
terminam na face interna do trocân-
ter maior através de um tendão co-
mum com o do obturador interno.
Sua ação é idêntica;
- o obturador externo (Obe) se inse-
re no fundo da fosseta digital, na fa-
ce interna do trocânter maior, a se-
guir o seu tendão rodeia a face poste-
rior do colo femoral e a face inferior
da articulação, suas fibras carnosas
se fixam na face externa do contorno
do forame obturador. Em conjunto,
ele se enrola ao redor do colo e para
poder vê-Io inteiro é necessário fle-
xionar ao máximo a pelve sobre o fê-
mur (fig. 1-146, vista póstero-ínfero-
externa' da pelve, com o quadril fle-
xionado). Desta forma podemos en-
tender duas características da sua
ação: é principalmente rotador exter-
no com o quadril flexionado (ver a
página seguinte) e é ligeiramente fle-
xor do quadril devido à sua disposi-
ção, enrolado em volta do colo;
- alguns músculos adutores são também
rotadores externos:
- o quadrado crural (CC), que se estende
da linha intertrocanteriana posterior (fig.
1-145) até a tuberosidade isquiática.
Além disso, ele é extensor ou flexor se-
gundo a posição do quadril (fig. 1-153);
- o pectíneo (Pec), que se expande da linha
média de trifurcação da linha áspera
(fig. 1-146) até o ramo horizontal do pú-
bis, é adutor, flexor e rotador externo;
- os feixes mais posteriores do adutor
magno possuem um componente de ro-
tação externa, do mesmo modo que os
ísquio-tibiais (fig. 1-147);
- os glúteos:
- o glúteo máximo inteiro, tanto sua por-
ção superficial (G) quanto sua porção
profunda (G');
- os feixes posteriores do glúteo mínimo
e, principalmente, os do glúteo médio
(Gm) (figs. 1-144 e 1-145).
/
 2. MEMBRO INFERIOR 65

Fig.1-146

Fig.1-145

Fig.1-144
66 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES DO QUADRIL
o corte horizontal (fig. 1-147) que passa li-
geiramente abaixo da cabeça femoral (em pontia-
do) mostra o componente de rotação dos ísquio-ti-
biais e adutores. A projeção horizontal da porção
longa do bíceps femoral (B), do semitendinoso,
do semimembranoso e do terceiro adutor (seta
branca A) e inclusive dos adutores médio (AM) e
mínimo passa por trás do eixo vertical: portanto
estes músculos são rotadores externos quando o
membro inferior gira ao redor do seu eixo mecâ-
nico longitudinal (fig. 1-148), isto é, com o joelho
estendido, e o quadril e o pé servindo como eixo.
Além disso, é necessário destacar que na rotação
interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores
passa pela frente do eixo vertical e que, por isso,
eles se transformam em rotadores internos.
Os rotadores internos são menos numero-
sos que os externos e sua potência é três vezes
menor (54 kg para os rotadores internos, em
comparação com os 146 kg dos rotadores exter-
nos). A trajetória destes músculos passa pela
frente do eixo vertical do quadril. O corte hori-
zontal (fig. 1-148) mostra os três rotadores inter-
nos do quadril:
- o tenso r da fáscia lata (TFL), que se di-
rige à espinha ilíaca ântero-superior
(Eil);
- o glúteo mínimo (Gm), rotador interno
quase totalmente;
- o glúteo médio (GM), spmente pelos
seus feixes anteriores.
Na rotação interna de 30 a 40° (fig. 1-149),
o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectí-
neo se projeta exatamente abaixo do centro da
articulação; assim, estes dois músculos não são
rotadores externos. Os glúteos mínimo e médio
continuam sendo rotadores internos.
Contudo, se a rotação interna continua (fig.
1-150), o obturador externo e o pectíneo se
transformam em rotadores internos, visto que o
seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, en-
quanto o tensor da fáscia lata e os glúteos míni-
mo e médio se transformam em rotadores exter-
nos. Isto só é verdade quando a rotação interna
alcança a sua amplitude máxima; este é um
exemplo da inversão das ações musculares de-
pendendo da posição da articulação.
Esta inversão das ações musculares é devi-
da a uma mudança na orientação das fibras
musculares, cuja vista em perspectiva ântero-sú-
pero-externa (fig. 1-151) demonstra que com o
quadril em rotação interna máxima os músculos
obturador externo e pectíneo (setas tracejadas)
passam pela frente do eixo vertical (linha em
pontos e traços), enquanto os glúteos mínimo e
médio (setas pretas) tomam uma direção oblíqua
para cima e para trás.
 2. .\fEMBRO INFERIOR 67

Fig.1-148

Fig.1-150
68 FISIOLOGIA ARTICFLAR
A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES
Os músculos motores de uma articulação
com três graus de liberdade não possuem a
mesma ação, dependendo da posição da articu-
lação; as ações secundárias podem-se modifi-
car e até mesmo se inverter. O exemplo mais
típico é a inversão do componente de flexão
dos adutores (fig. 1-152): a partir de uma po-
sição de alinhamento normal (0°), todos os
adutores se transformam em flexores menos os
feixes posteriores do adutor magno e principal-
mente do "terceiro adutor" (A') que é, e conti-
nua sendo, extensor até a extensão de -20°.
Contudo, o componente de flexão somente
persiste enquanto não se sobrepassa a inserção
superior de cada músculo: assim sendo, o adu-
tor médio (AM) é flexor até os +50°, mas a par-
tir de + 70° se transforma em extensor. Do mes-
mo modo, o adutor menor é flexor até os +50°,
depois disso se transforma em extensor; quan-
to ao reto interno, o limite da flexão é de +40°.
Neste esquema se vê nitidamente que somente
os flexores podem levar o movimento de fle-
xão até o seu limite: para + 120° o tensor da
fáscia lata (TFL) esgota o seu comprimento
(encurtando a distância aa' que é igual à meta-
de do comprimento das suas fibras); quanto ao
psoas (Ps), ele também alcança o limite da sua
eficácia, visto que o seu tendão tem a tendên-
cia a se "descolar" da eminência ílio-pectínea
(o esquema faz compreender "por que" o tro-
cânter está situado tão atrás: o tendão do psoas
possui um trajeto suplementar igual à espessu-
ra da diáfise femoral).
Para o quadrado crural, a inversão do
componente de flexão também é muito nítida (fi-
gura 1-153: o osso ilíaco, transparente, deixa ver
o fêmur e o trajeto do quadrado crural): na ex-
tensão (E), o quadrado crural é flexor, enquanto
na flexão (F) ele se transforma em extensor, o
ponto de transição corresponde à posição de
alinhamento normal.
A eficácia dos músculos depende da posi-
ção da articulação. A flexão prévia (fig. 1-154)
coloca os músculos extensores do quadril em
tensão: na flexão de 120°, o alongamento passivo
do glúteo máximo corresponde a um compri-
mento FF' que em algumas fibras alcança os
100%, por sua vez, o alongamento dos ísquio-ti-
biais corresponde a um comprimento JJ' próxi-
mo dos 50% do seu comprimento em alinhamen-
to normal, mas o joelho deve permanecer em ex-
tensão. Isto explica a posição de partida dos
corredores (fig. 1-155): máxima flexão do qua-
dril, seguida de uma extensão de joelho (um se-
gundo tempo não figurado aqui), que coloca os
extensores de quadril em uma tensão favorável à
poderosa impulsão de saída. Esta tensão dos ís-
quio-tibiais é a que limita a flexão do quadril
quando o joelho está estendido.
O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, que
da posição de alinhamento normal à posição de
extensão a -20°, a variação do comprimento JJo
dos ísquio-tibiais é relativamente fraca: isto con-
firma a noção de que a máxima eficácia dos ís-
quio-tibiais é na posição de semiflexão.
 2. MEMBRO INFERIOR 69

Fig.1-153

Fig.1-152

Fig.1-155

Fig.1-154
70 FISIOLOGIA ARTICULAR

A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES

(continuação)

Na posição de flexão acentuada do quadril
(fig. 1-156), o piramidal modifica as suas ações
(fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinha-
mento normal é rotador externo-flexor-abdutor
(seta branca), na flexão acentuada se transfor-
ma (seta tracejada) em rotador interno-exten-
sor-abdutor, a transição entre estas duas zonas
de ação se situa perto da flexão de 600, onde ele
é somente abdutor. Em flexão sempre acentuada
(fig. 1-158: vista póstero-externa do quadril fle-
xionado), não somente o piramidal (Pm) é abdu-
tor, mas também o obturador interno possui a
mesma ação (Obi), assim como todo o glúteo
máximo (G); a ação destes músculos permite as-
sim, com os quadris flexionados a 900, separar os
joelhos um do outro. O glúteo mínimo (Gm) é
um rotador interno evidente e se transforma em
adutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fáscia
lata (TFL); o movimento global realizado é uma
flexão-adução-rotação interna (fig. 1-160).

--------- ~---~--~
 2. MEMBRO INFERIOR 71

\
\ I
}' I
'
1
t
...
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\
\
Fig.1-157 I1
III
I

Fig.1-158

Fig.1-159 Fig.1-160

- -'Ir
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES
Segundo o grau de flexão do quadril, a pel-
ve, em apoio unilateral, está estabilizada por
diferentes músculos abdutores.
Com o quadril em extensão (fig. 1-161), o
centro de gravidade cai por trás da linha dos
quadris e este não pode realizar a báscula poste-
rior da pelve devido à tensão do ligamento de
Bertin (ver também página 38) e à contração do
tensor da fáscia lata que, ao mesmo tempo, é fle-
xor do quadril: portanto, o tensor corrige a bás-
cula lateral e a báscula posterior da pelve ao
mesmo tempo.
Quando a pelve está menos basculada para
trás (fig. 1-162), o centro de gravidade continua
caindo por trás da linha dos quadris e o glúteo
mínimo começa a agir: não devemos esquecer
que este músculo também é abdutor-flexor, co-
mo o tensor.
Quando a pelve está em equilíbrio no plano
ântero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravida-
de cai na linha dos quadris, e neste caso será o
glúteo médio que estabiliza a pelve lateralmente.
A partir do momento no qual a pelve bas-
cula para frente, o glúteo máximo intervém, ao
qual se juntam sucessivamente o piramidal
(fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) e
o quadrado crural (fig. 1-166), à medida que a
flexão do tronco aumenta: estes músculos são
simultaneamente abdutores - com o quadril
em flexão - e extensores, o que permite que
se corrija a báscula da pelve, simultaneamente,
nos dois planos.
 2. MEMBRO INFERIOR 73

Fig.1-161 Fig.1-162

Fig.1-163 Fig.1-164

Fig.1-165 Fig.1-166
74 FISIOLOGIA ARTICULAR
o joelho é a articulação intermédia do mem-
bro inferior. É, principalmente, uma articulação
com só um grau de liberdade - a ftexão-exten-
são -, que lhe pennite aproximar ou afastar,
mais ou menos, a extremidade do membro à sua
raiz, ou seja, regular a distância do corpo com re-
lação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente,
em compressão, pela ação da gravidade.
De forma acessória, a articulação do joelho
possui um segundo grau de liberdade: a rota-
ção sobre o eixo longitudinal da perna, que só
aparece quando o joelho está jlexionado.
Do ponto de vista mecânico, a articulação
do joelho é um caso surpreendente, visto que de-
ve conciliar dois imperativos contraditórios:
- possuir uma grande estabilidade em ex-
tensão máxima. Nesta posição o joelho
faz esforços importantes devido ao peso
do corpo e ao comprimento dos braços
de alavanca;
- adquirir uma grande mobilidade a partir
de certo ângulo de ftexão. Esta mobili-
dade é necessária na corrida e para a
orientação ótima do pé com relação às
irregularidades do chão.
O joelho resolve estas contradições graças
a dispositivos mecânicos extremamente sofisti-
cados; porém, como suas superfícies possuem
um encaixe frouxo, condição necessária para
uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses
e luxações.
Quando está em ftexão, posição de instabi-
lidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões
ligamentares e dos meniscos.
Em extensão é mais vulnerável a fraturas
articulares e a rupturas ligamentares.
2. MEMBRO INFERIOR 75
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO
o primeiro grau de liberdade está condi-
cionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vis-
ta interna e 2-2, vista externa do joelho semifie-
xionado), ao redor do qual se realizam os movi-
mentos de fiexão-extensão no plano sagital. Es-
te eixo XX', contido num plano frontal, atraves-
sa horizontalmente os côndilos femorais.
Por causa da forma "em alpendre" do colo
femoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral não
está situado, exatamente, no prolongamento do
eixo do esqueleto da perna, e forma com este um
ângulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175°:
se trata do valgo fisiológico do joelho.
Contudo, os três centros articulares do qua-
dril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estão
alinhados numa mesma reta HOC, que represen-
ta o eixo mecânico do membro inferior. Na per-
na, este eixo se confunde com o eixo do esque-
leto; porém, na coxa, o eixo mecânico HO for-
ma um ângulo de 6° com o eixo do fêmur.
Por outro lado, o fato de que os quadris
estejam mais separados entre si que os torno-
zelos faz com que o eixo mecânico do membro
inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo
e para dentro, formando um ângulo de 3° com
a vertical. Este ângulo será mais aberto quanto
mais larga seja a pelve, como no caso da mu-
lher. Isso explica por que o valgo fisiológico
do joelho é mais marcado na mulher do que no
homem.
O eixo de fiexão-extensão XX' é mais ho-
rizontal, assim sendo, não constitui a bissetriz
(Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre
DO JOELHO
XX' e o eixo do fêmur e 93° entre XX' e o eixo
da perna. Do qual se deduz que, em máxima fie-
xão, o eixo da perna não se situa, exatamente por
trás do eixo do fêmur, mas por trás e um pouco
para dentro, o qual desloca o calcanhar em dire-
ção ao plano de' simetria: a fiexão máxima faz
com que o calcanhar entre em contato com a
nádega, no nível da "tuberosidade isquiática.
O segundo grau de liberdade consiste na
rotação ao redor do eixo longitudinal YY' da per-
na (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. A
estrutura do joelho toma esta rotação impossível
quando a articulação está em máxima extensão;
assim, o eixo da perna se confunde com o eixo
mecânico do membro inferior e a rotação axial
não se localiza no joelho, mas no quadril que o
substitui.
Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois ei-
xos mencionados. Este eixo não representa um
terceiro grau de liberdade; quando o joelho está
fiexionado, uma certa folga mecânica permite
movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tor-
nozelo; porém, em extensão completa, estes mo-
vimentos de lateralidade desaparecem totalmen-
te: se existissem, deveriam ser considerados pa-
tológicos.
Contudo, é necessário saber que os movi-
mentos de lateralidade aparecem normalmente
sempre que se flexione minimamente o joelho;
para saber se são patológicos, é indispensável
compará-Ios com os do lado oposto, com a
condição de que este lado seja normal.
 2. MEMBRO INFERIOR 77

Fig.2-2

Fig.2-3
78 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
Além das suas yariações fisiológicas de-
pendendo do sexo, o ângulo de valgo sofre va-
riações patológicas dependendo de cada indiví-
duo (fig. 2-4).
Quando este ângulo se inverte, se trata de
um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): nor-
malmente diz-se que o indivíduo está "camba-
do" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado
pela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura
intercondiliana do fêmur, se desloca para fora. O
genu varo pode ser apreciado de duas maneiras:
- medindo o ângulo entre o eixo diafisá-
rio do fêmur e o da tíbia: quando é
maior do que o seu valor fisiológico de
170°, por exemplo, 180 ou 185°, repre-
senta uma inversão do ângulo obtuso;
- medindo o deslocamento externo
(fig. 2-5) do centro do joelho com re-
lação ao eixo mecânico do membro in-
ferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.E. = 15 mm.
Pelo contrário, quando o ângulo de valgo se
"fecha", corresponde ao genu valgo (lado direi-
to da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é
"zambro" (fig. 2-8). Também existem dois mé-
todos possíveis para se detectar o genu valgo:
- medindo o ângulo dos eixos diafisários,
cujo valor estará menor do que o ângulo
fisiológico de 170°: por exemplo 165°.
- medindo o deslocamento interno
(fig. 2-7) do centro do joelho com re-
lação ao eixo mecânico do membro in-
ferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.I = 15 mm.
A medida do deslocamento externo ou in-
terno é mais rigorosa do que a do ângulo de val-
go, porém requer excelentes radiografias de to-
do o conjunto dos membros inferiores deno-
minadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esque-
ma da figura, cúmulo do azar, o indivíduo apre-
senta um genu valgo à direita e um genu varo à
esquerda. Esta circunstância é estranha, visto
que na maior parte dos casos a deformação é se-
melhante e bilateral, porém não é obrigatoria-
mente simétrica, já que um joelho pode estar
mais desviado que o outro; todavia, existem ca-
sos muito raros de desvios em "rajada", ou seja,
com os dois joelhos do mesmo lado, como mos-
tra o esquema: esta é uma situação muito incô-
moda, que provoca um desequilíbrio do lado do
genu valgo; podemos encontrar este caso, quan-
do após uma osfeotomia, se hipercorrigiu um
genu varo em genu valgo; assim sendo, é neces-
sário operar rapidaménte o outro lado para resta-
belecer o equilíbrio.
Os desvios laterais dos joelhos não são raros,
visto que com o passar do tempo podem gerar
uma artrose; de fato, as cargas não estão repartidas
com igualdade entre os compartimentos externo e
interno do joelho, provocando um desgaste pre-
maturo do compartimento interno, uma artrose
remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o
mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial
externa no genu valgo; isso pode levar a realizar,
no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou fe-
moral) de valgização e no segundo caso, uma os-
teotomia tibiaI (ou femoral) de varização.
Na atualidade, para prevenir estes proble-
mas, se dá muita importância à vigilância dos
desvios laterais dos joelhos nas crianças peque-
nas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral é
muito freqüente nas crianças, e embora desapa-
reça progressivamente durante o crescimento, é
necessário realizar um seguimento desta evolu-
ção favorável com radiografias do conjunto dos
membros inferiores, visto que no caso de per-
sistir um desvio importante até o final da infân-
cia, seria conveniente avaliar uma intervenção
por epifisiodese tíbio-femoral interna no caso
de genu valgo, ou externa no caso de genu varo,
que deve ser realizada antes do final do período
de crescimento visto que estas intervenções
agem impedindo o crescimento de um lado pro-
vocando um maior crescimento do lado "mais
desviado" .
 2. 1'1EMBRO INFERIOR 79

Fig.2-5

Fig.2-4

Fig.2-8 Fig.2-6
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO
A fiexão-extensão é o movimento principal
do joelho. A sua amplitude se mede a partir da
posição de referência definida da seguinte ma-
neira: o eixo da perna se situa no prolongamen-
to do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De
perfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma an-
gulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nes-
ta posição de referência, o membro inferior pos-
sui o seu comprimento máximo.
A extensão se define como o movimento
que afasta a face posterior da perna da face pos-
terior da coxa. Na verdade, não existe uma ex-
tensão absoluta, pois na posição de referência o
membro inferior está no seu estado de alonga-
mento máximo. Porém, é possível realizar, prin-
cipalmente passivamente, um movimento de ex-
tensão de 5° a 10° a partir da posição de referên-
cia (fig. 2-11); este movimento recebe o nome,
sem dúvida errado, de "hiperextensão". Em al-
guns indivíduos, esta hiperextensão está mais
marcada por razões patológicas, provocando um
genu recun1atum.
A extensão ativa, poucas vezes ultrapassa,
e por pouco, a posição de referência (fig. 2-9) e
esta possibilidade depende essencialmente da
posição do quadril: de fato, a eficácia do reto an-
terior, como extensor do joelho, aumenta com a
extensão do quadril (ver pág. 148). Isto significa
que a extensão prévia do quadril (fig. 2-10, per-
na direita) prepara a extensão do joelho.
A extensão relativa é o movimento que
completa a extensão do joelho, a partir de qual-
quer posição de fiexão (fig. 2-10, perna esquer-
da); se trata do movimento que se realiza nor-
malmente durante a marcha, quando o membro
"oscilante" se desloca para frente para entrar em
contato com o chão.
A flexão é o movimento que aproxima a fa-
ce posterior da perna à face posterior da coxa.
Existem movimentos de fiexão absoluta, a partir
da posição de referência, e movimentos de fiexão
relativa, a partir de qualquer posição em fiexão.
A amplitude da flexão do joelho é dife-
rente dependendo da posição do quadril e se-
gundo às modalidades do próprio movimento.
Aflexão ativa atinge os 140° se o quadril
estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e
somente chega aos 120° se o quadril estiver em
extensão (fig. 2-13). Esta diferença de ampli-
tude se deve à diminuição da eficácia dos ís-
quio-tibiais quando o quadril está estendido
(ver pág. 150). Porém, é possível ultrapassar
os 120° de flexão çlo joelho com o quadril es-
tendido, graças à contração balística: os ís-
quio-tibiais se contraem potente e bruscamen-
te iniciando a flexão do joelho que termina co-
mo uma flexão passiva.
Afiexão passiva do joelho atinge uma am-
plitude de 160° (fig. 2-14) e permite que o cal-
canhar entre em contato com a nádega. Este
movimento é uma prova muito importante para
comprovar a liberdade da fiexão do joelho. Para
apreciar a sua flexão passiva pode medir-se a
distância que separa o calcanhar da nádega. Em
condições normais, a flexão está limitada apenas
pelo contato elástico das massas musculares da
panturrilha e da coxa. Em condições patológi-
cas, a flexão passiva do joelho está limitada pe-
la retração do aparelho extensor -. principal-
mente o quadríceps - ou pelas retrações capsu-
lares (ver pág. 108).
Embora sempre seja viável detectar um
déficit de flexão diferenciando o grau de fle-
xão atingido e a amplitude da flexão máxima
(160°), ou também, comprovando a distância
calcanhar/nádega, o déficit de extensão se de-
termina por um ângulo negativo, por exemplo
- 60°: este é o que se mede entre a posição de
extensão passiva máxima e a retitude. Desta
forma, na figura 2-13 também podemos dizer
que a perna esquerda está flexionada a 120°,
ou, se não pode atingir uma extensão maior,
que apresenta um déficit de extensão de
-120°.
 2. MEMBRO INFERIOR 81

Fig.2-9 Fig.2-10

Fig.2-14

Fig.2-13
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO
Rotação da perna ao redor do seu eixo
longitudinal: este movimento só pode ser reali-
zado com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia
com o fêmur.
Para medir a rotação axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho ex-
clui a rotação do quadril. Na posição de referên-
cia, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fo-
ra (ver pág. 84).
A rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta
do pé para dentro e intervém, de forma importan-
te, no movimento de adução do pé (ver pág. 160).
A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta
do pé para fora e também intervém no movi-
mento de abdução do pé.
Para Fick, a rotação externa é de 40° com
relação aos 30° de rotação interna. Esta amplitu-
de varia com o grau de flexão, visto que, segun-
do este autor, a rotação externa é de 32° quando
o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando
está flexionado em ângulo reto.
A medida da rotação axial passiva se rea-
liza com o indivíduo em decúbito prono, com o
joelho flexionado em ângulo reto: o examina-
dor segura o pé com as duas mãos e o gira, le-
vando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, esta
rotação passiva é um pouco mais ampla que a
rotação ativa.
Finalmente, existe uma rotação axial de-
nominada "automática", visto que está, inevi-
tável e involuntariamente, ligada aos movimen-
tos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente.
nos últimos graus de extensão ou no início da
flexão. Quando o joelho se estende, o pé é leva-
do para a rotação extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotécnica para lembrar
esta associação: EXTensão e rotação EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho está flexio-
nado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao do-
brar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é le-
vada para dentro. Esta postura também corres-
ponde à posição fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotação automática.
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO
Rotação da perna ao redor do seu eixo
longitudinal: este movimento só pode ser reali-
zado com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia
com o fêmur.
Para medir a rotação axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho ex-
clui a rotação do quadril. Na posição de referên-
cia, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fo-
ra (ver pág. 84).
A rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta
do pé para dentro e intervém, de forma importan-
te, no movimento de adução do pé (ver pág. 160).
A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta
do pé para fora e também intervém no movi-
mento de abdução do pé.
Para Fick, a rotação externa é de 40° com
relação aos 30° de rotação interna. Esta amplitu-
de varia com o grau de flexão, visto que, segun-
do este autor, a rotação externa é de 32° quando
o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando
está flexionado em ângulo reto.
A medida da rotação axial passiva se rea-
liza com o indivíduo em decúbito prono, com o
joelho flexionado em ângulo reto: o examina-
dor segura o pé com as duas mãos e o gira, le-
vando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, esta
rotação passiva é um pouco mais ampla que a
rotação ativa.
Finalmente, existe uma rotação axial de-
nominada "automática", visto que está, inevi-
tável e involuntariamente, ligada aos movimen-
tos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente.
nos últimos graus de extensão ou no início da
flexão. Quando o joelho se estende, o pé é leva-
do para a rotação extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotécnica para lembrar
esta associação: EXTensão e rotação EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho está flexio-
nado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao do-
brar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é le-
vada para dentro. Esta postura também corres-
ponde à posição fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotação automática.
 2. MEMBRO INFERIOR 83

, (

I"
~

Fig.2-16 Fig.2-17

Fig.2-19
Fig.2-18

Fig.2-21 Fig.2-20
84 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR
. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES
A orientação dos côndilos femorais e dos
platôs tibiais favorece a flexão do joelho
(fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremida-
des ósseas móveis uma com relação à outra (a)
modelam rapidamente a sua forma em função
dos seus movimentos (b) (experiência de Fick).
Todavia, a flexão não pode atingir o ângulo re-
to (c), a menos que não se elimine um fragmen-
to (d) do segmento superior a fim de retardar o
impacto com a superfície inferior. O ponto fra-
co criado no fêmur se compensa pela transpo-
sição para diante (e) da diáfise, o qual desloca
os côndilos para trás. Simetricamente, a tíbia se
torna mais fraca atrás e mais forte adiante (f),
deslocando para trás a superfície tibial. Desta
forma, na flexão máxima, as importantes mas-
sas musculares podem situar-se entre a tíbia e o
fêmur.
As curvaturas gerais dos ossos do mem-
bro inferior representam os esforços que agem
sobre eles. Obedecem às leis das "colunas
com carga excêntrica" de Euler (Steindler).
Quando uma coluna está articulada pelos seus
dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa
toda a sua altura, este é o caso da curvatura de
concavidade posterior da diáfise femoral (fig.
2-23, b). Se a coluna está fixada embaixo e é
móvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas
curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da
coluna: estas correspondem às curvaturas do
fêmur no plano frontal. Se a coluna estivesse
fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a),
a curvatura ocuparia as duas quartas partes
centrais, o que corresponde às curvaturas da
tíbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano
sagital, a tíbia apresenta três características
(fig. 2-26, b):
- a retrotorção (T), deslocamento poste-
rior citado anteriormente;
- a retroversão (V), declive de 5-6° dos
platôs tibiais para trás;
- a retroflexão (F), curvatura de concavi-
dade posterior de uma coluna móvel em
ambos os extremos (fig. 2-23, a), como
no caso do fêmur.
Durante a flexão (fig. 2-27), as curvaturas
côncavas do fêmur e da tíbia estão face a face,
aumentando, portanto, o espaço disponível para
as massas musculares.
As figuras na margem inferior da página
explicam através de uma espécie de "álgebra
anatômica" as torções axiais sucessivas dos seg-
mentos do membro inferior, vistos desde cima
no esquema. "
Torção do fêmur (fig. 2-28): se a cabeça e
o colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem
(a); sem torção (b), o eixo do colo está no mes-
mo plano que o eixo dos côndilos; porém, na
verdade, o colo forma um ângulo de 30° com o
plano frontal (c), de modo que o eixo dos côndi-
Ias permanece frontal (d) e é necessário introdu-
zir uma torção da diáfise femoral de -300 por
uma rotação interna que corresponde ao ângulo
de anteversão do colo femora!.
Torção do esqueleto da perna (fig. 2-29):
se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) se
unem (a); sem torção (b), o eixo dos platôs e o
eixo da tíbio-tarsiana são frontais; na verdade
(c), a retroposição do maléolo externo converte
o eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e para
trás, o qual corresponde a uma torção do esque-
leto da perna de +250 por uma rotação externa.
Se unirmos (fig. 2-30, a) os côndilos (1) e
os platôs, parece que os dois eixos deveriam ser
frontais (b). Na realidade, a rotação axial auto-
mática acrescenta +5° de rotação externa da tí-
bia sobre o fêmur em extensão máxima.
Estas torsões escalonadas ao longo do
membro inferior (-30° +25° +5°) se anulam
(fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tíbio-
tarsiana está quase na mesma direção do que o
eixo do colo, ou seja, em rotação externa de
30°, provocando um deslocamento de 300 para
fora do eixo do pé, na posição de pé, com os
calcanhares juntos e a pelve simétrica (b). Du-
rante a marcha, o avanço do membro oscilante
leva o quadril homólogo para diante (c); se a
pelve gira 30°, o eixo do pé se dirige diretamen-
te para frente, no sentido da marcha, o que per-
mite um "ótimo desenvolvimento do passo".
 2. MEMBRO INFERIOR 85

b c
a
Fig.2-22 e

a b a
a b b a
Fig.2-26 Fig.2-25
Fig.2-24 Fig.2-23 Fig: 2-27
+30

'G-_~
+
-W- Fig. 2-28 b b
+30

2 ~30~30

a 1W+ --.- @ ~+5

Fig.2-31
O

Fi9.2-302 -O b c ~;
~30

1.6-

O-
+ ~4- b
---~ ~+25
c
c

a
Fig.2-29
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü
o principal grau de liberdade do joelho é o
da flexão-extensão, que corresponde ao eixo
transversal. Ele está condicionado por uma ar-
ticulação de tipo troclear: de fato, as superfí-
cies da extremidade inferior do fêmur consti-
tuem uma polia ou, mais exatamente, um seg-
mento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma,
lembra um trem de aterrissagem duplo de avião
(fig. 2-33). Os dois côndilos femorais, convexos
em ambos os sentidos, formam as duas faces ar-
ticulares da polia e correspondem às rodas do
trem de aterrissagem; eles se prolongam para
frente (fig. 2-34) pelas duas faces da tróclea fe-
moral. Quanto à garganta da polia, está repre-
sentada, adiante, pela garganta da tróc1ea femo-
ral e, atrás, pela incisura intercondiliana, cujo
significado mecânico será explicado mais
adiante. Alguns autores descrevem o joelho co-
mo uma articulação bicondiliana; isto é verda-
deiro do ponto de vista anatômico, porém do
ponto de vista mecânico é, sem nenhuma dúvi-
da, uma articulação troclear específica.
Na parte tibial, as superfícies estão inversa-
mente conformadas e se organizam sobre dois
sulcos paralelos, incurvados e côncavos, sepa-
rados por uma crista romba ântero-posterior
(fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóide
interna (Gr) se localizam cada uma num sulco
da superfície (S), além de estar separadas pela
crista romba ântero-posterior na qual se encaixa
o maciço das espinhas tibiais; adiante, no prolon-
gamento desta ~rista, situa-se a crista romba da
face posterior da patela (P) cujas duas vertentes
prolongam a superficie das glenóides. Este con-
junto de superfícies é dotado de um eixo trans-
versal (1), que coincide com o eixo dos côndilos
(U) quando a articulação está encaixada.
Assim, as glenóides correspondem aos côn-
dilos enquanto o maciço das espinhas tibiais se
aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmen-
te, este conjunto constitui a articulação fêmo-
ro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfí-
cie articular da patela correspondem às duas fa-
ces da tróclea femoral, enquanto a crista romba
vertical se encaixa na garganta da tróclea, desta
forma se constitui um segundo conjunto funcio-
nal, a articulação fêmoro-patelar. As duas ar-
ticulações funcionais, fêmoro-tibial e fêmoro-
patelar, estão incluídas numa única e mesma ar-
ticulação anatômica, a articulação do joelho.
Considerada somente sob o ângulo de fIe-
xão-extensão e numa primeira aproximação,
podemos imaginar a articulação do joelho co-
mo uma superfície em forma de polia deslizan-
do-se sobre um sulco duplo, côncavo e parelho
(fig. 2-36). Porém, como poderemos ver mais
adiante, a realidade é mais complexa.
 2. MEMBRO INFERIOR 87

Fig.2-32

Fig.2-33

Fig.2-34

GI

~
Fig.2-35
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL
As superfícies articulares, tal corno estão
descritas na página anterior, só permitem um
único movimento que é o da fiexão-extensão.
De fato, a crista romba da superfície inferior, ao
encaixar-se na garganta da polia em todo o seu
comprimento, impede qualquer movimento de
rotação axial da superfície inferior sob a super-
fície superior.
Para que a rotação axial seja factível, deve-
se modificar a superfície inferior (fig. 2-37) de tal
forma que a crista romba reduza o seu compri-
mento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38)
as duas extremidades desta crista, de forma que a
parte média que permanece forme um pivô, en-
caixado na garganta da polia e ao redor do qual a
superfície inferior pode girar. Este pivô é o ma-
ciço das espinhas tibiais que forma a vertente
externa da glenóide interna e a vertente interna
da glenóide externa; por este pivô central, ou
mais concretamente, pela espinha tibial interna,
passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se rea-
lizam movimentos de rotação longitudinal. Al-
guns autores designam os dois ligamentos cru-
zados, denominando-lhes pivô central, conside-
rados o eixo de rotação longitudinal do joelho.
Esta terminologia parece não ser muito apro-
priada, visto que o conceito de pivô significa um
ponto de apoio sólido, e portanto se deveria re-
servar para a espinha tibial interna, que é o ver-
dadeiro pivô mecânico do joelho. Quanto ao sis-
--------.-.---
terna dos ligamentos cruzaqos, parece maIS
apropriado o termo união central.
Esta transformação das superfícies articula-
res é mais fácil' de entender quando se utiliza co-
rno exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o mode-
lo lU no final do volume).
Se pegarmos duas peças (fig. 2-39), uma
superior que apresenta urna fenda e outra infe-
rior, com uma espiga de tamanho e medidas in-
feriores à fenda, as duas peças podem deslizar-
se com facilidade uma sobre a outra, mas não
podem girar uma com relação à outra.
Se eliminarmos as duas extremidades da
espiga da peça inferior para que permaneça so-
mente a sua parte central, cujos diâmetros não
excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se
substitui a espiga por um pivô cilíndrico, capaz
de ser encaixado na fenda da peça superior.
Então (fig. 2-41), as duas peças são capazes
de realizar dois tipos de movimento, uma em re-
lação à outra:
- um movimento de deslizamento da espi-
ga central ao longo da fenda, que corres-
ponde à fiexão-extensão;
- um movimento de rotação da espiga no
interior da fenda (seja qual for a posição
na fenda), que corresponde à rotação ao
redor do eixo longitudinal da perna.
 2. MEl\IBRO INFERIOR 89

Fig.2-37 ;

Fig.2-38

Fig.2-39
Fig.2-41
Fig.2-40
90 FISIOLOGIA ARTICULAR
PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES
Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os
côndilos formam duas proeminências convexas
em ambas as direções e alongadas de diante para
trás. Os côndilos não são estritamente idênticos:
seus grandes eixos ântero-posteriores não são pa-
ralelos, mas sim divergentes para trás; além disso,
o côndilo interno (I) diverge mais que o externo
(E) e também é mais estreito. Entre a tróclea e os
côndilos se perfila, de cada lado, a fenda côndilo-
trodear (r), a interna normalmente mais marcada
que a externa.
A incisura intercondiliana (e) está no eixo
da garganta trodear (g). A face externa da tróclea
é mais proeminente do que a interna.
Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a
convexidade dos côndilos em sentido transversal
corresponde à concavidade das glenóides.
Para analisar as curvaturas dos côndilos e
das glenóides no plano sagital, é conveniente rea-
lizar um corte vértico-sagital nas direções aa' e
bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil
exato dos côndilos e das glenóides sobre o osso
fresco (figs. 2-45 a 2-48). Então, torna-se eviden-
te que o raio da curvatura das superfícies condilia-
nas não é uniforme, mas sim que sofre variações
como se fosse uma espiral.
Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig.
2-44) está construída ao redor de um pequeno
ponto denominado centro (C), e cada vez que o
raio R descreve um ângulo igual, aumenta o seu
comprimento na mesma medida.
A espiral dos côndilos é muito diferente; é
verdade que o raio da curvatura cresce regular-
mente de trás para diante, que varia de 17 a 38 mm
no caso do côndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a
60 mm no caso do côndilo externo (fig. 2-46), po-
rém não existe um centro único nesta espiral, exis-
te uma série de centros dispostos, por sua vez, so-
bre outra espiral mm' (côndilo interno) e nn'
(côndilo externo). Portanto, a curvatura dos côndi-
Ias é uma espiral de espiral, como demonstrou
Fick que denominou curvatura voluta à espiral
dos centros da curvatura.
Por outro lado, a partir de um certo ponto t
do contorno condiliano, o raio da curvatura come-
ça a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm
pela frente do côndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a
16 mm pela frente do côndilo externo (fig. 2-46).
Novamente, os centros da curvatura se alinham
numa espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côn-
dilo externo). No total, as linhas dos centros da
curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cús-
pide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o
côndilo ao ponto t de transição entre dois segmen-
tos do contorno condiliano:
- atrás do ponto t, a parte do côndilo for-
ma parte da articulação fêmoro-tibial;
- adiante do 'ponto t, a parte do côndilo e
da tróclea formam parte da articulação
fêmoro-patelar.
Portanto, o ponto de transição t representa
o ponto mais adiantado do contorno condiliano
que pode entrar diretamente em contato com a su-
perfície tibial.
O perfil ântero-posterior das glenóides
(figs. 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóide
de que se trate:
- a glenóide interna (fig. 2-47) é côncava
para cima (o centro da curvatura O está
situado acima) como um raio de curvatu-
ra de 80 mm;
- a glenóide externa (fig. 2-48) é convexa
para cima (o centro da curvatura O' está
situado para baixo) como um raio de cur-
vatura de 70 mm.
Enquanto a glenóide interna é côncava nos
dois sentidos, a externa é côncava transversal-
mente e convexa sagitalmente (no osso fresco). O
resultado desta afirmação é que se o côndilo femo-
ral interno é relativamente estável na sua glenóide,
o côndilo externo está numa posição instável so-
bre a lombada da glenóide externa e a sua estabi-
lidade durante o movimento depende essencial-
mente da integridade do ligamento cruzado ânte-
ro-externo (LCAE).
Por outra parte, os raios da curvatura dos
côndilos e das glenóides correspondentes não são
iguais, portanto existe uma certa discordância en-
tre as superfícies articulares: a articulação do
joelho é uma verdadeira imagem das articulações
não concordantes. O restabelecimento da concor-
dância depende dos meniscos (ver pág. 102).
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Fig.2-42
Fig.2-44

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Fig.2-46
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Fig.2-43

Fig.2-47 Fig.2-48

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92 FISIOLOGIA ARTICULAR
DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO- TROCLEAR
Utilizando um modelo mecânico (fig. 2-49),
em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o con-
torno da tróc1ea e os côndilos femorais estão de-
terminados corno lugares geométricos que depen-
dem, por uma parte, das relações estabelecidas en-
tre os ligamentos cruzados e suas bases de inser-
ção na tíbia e no fêmur e, por outra parte, das re-
lações existentes entre o ligamento patelar, a pate-
Ia e as asas patelares (ver modelo li ao final do vo-
lume). Quando movemos um modelo deste tipo
(fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos
côndilos femorais e da tróc1ea como se fosse a
parte envolvente das posições sucessivas das gle-
nóides tibiais e da patela (fig. 2-51).
A parte póstero-tibial do contorno côndilo-
troclear (fig. 2-51) se determina pelas posições
sucessivas, numeradas de 1 a 5 (além de todas as
intennédias), do platô tibial, "submetidas" ao fê-
mur pelo ligamento cruzado ântero-externo
(LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruza-
do póstero-interno (LCPI) (grandes traços), ca-
da um deles descrevendo um arco de círculo cen-
trado pela sua inserção femoral, de raio igual ao
seu comprimento; note-se que numa flexão máxi-
ma, a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibial
demonstra a "distensão" do LCAE no final da fle-
xão, enquanto o LCPI está contraído.
A parte anterior patelar do contorno côn-
dilo-troc1ear (fig. 2-52) está determinada pelas
posições sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas
as intermédias), da patela, unidas ao fêmur pelas
asas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar.
Entre a parte anterior patelar e a parte pos-
terior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe um
ponto de transição t (figs. 2-45 e 2-46) que re-
presenta a fronteira entre a articulação fêmoro-
patelar e a articulação fêmoro-tibial.
Modificando as relações geométricas do
sistema dos ligamentos cruzados, é possível tra-
çar uma família de curvaturas dos côndilos e da
tróclea, a qual demonstra a "personalidade" de
cada joelho: nenhuma se parece com a outra no
plano estritamente geométrico, daí a dificuldade
em se colocarem próteses especificamente adap-
tadas a cada uma delas: elas somente podem ser
uma aproximação relativamente ,fiel.
A mesma dificuldade se apresenta no caso
das pIastias ou das próteses ligamentares, por
exemplo (fig. 2:53), se a inserção tibial do
LCAE se desloca para diante, o círculo descrito
pela sua inserção feinoral vai deslocar-se tam-
bém para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um
novo perfil condiliano, no interior do que esta-
va antes, determinando por sua vez a aparição de
umjogo mecânico que seria um fator de desgas-
te das superfícies cartilaginosas.
Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Vie-
na, realizou a mesma demonstração com meios
puramente geométricos.
Evidentemente, toda esta teoria do determi-
nismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear se
baseia na hipótese da isometria, isto é, da inva-
riabilidade do comprimento dos ligamentos cru-
zados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo)
que não está confirmada pelos fatos. Isso não
significa que não explique corretamente as COllS-
tatações e possa servir de guia no conceito das
operações sobre os ligamentos cruzados.
Mais recentemente, P. Frain e cols., utili-
zando um modelo matemático baseado no estu-
do anatômÍco de 20 joelhos, confirmaram a no-
ção de curvatura-envolvente e de policentrismo
dos movimentos instantâneos, insistindo nas
constantes inter-relações funcionais dos liga-
mentos cruzados e laterais. O traçado dos veta-
res de velocidade em cada ponto de contato fê-
moro-tibial, feito por computador, reproduz exa-
tamente a envolvente do contorno condiliano.
 2. MEMBRO INFERIOR 93

Fig.2-50

Fig.2-52

Fig.2-54
94 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES
NA FLEXÃO-EXTENSÃO
A forma arredondada dos côndilos poderia fa-
zer pensar que eles rolam sobre as superfícies ti-
biais; esta é uma opinião errônea. De fato, quando
uma roda gira sem resvalar no chão (fig. 2-55) a
cada ponto do chão corresponde só um ponto da
roda; a distância percorrida no chão (OOU) é, por-
tanto, exatamente igual à parte da circunferência
"desenvolvida" no chão (compreendida entre a re-
ferência triangular e o retângulo). Se fosse assim
(fig. 2-56), a partir de certo grau de flexão (posição
II), o côndilo bascularia para trás da glenóide -
produzindo uma luxação - ou então seria neces-
sário que o platô tibial fosse mais longo. A possi-
bilidade de um rolamento puro não seria possível
dado que o desenvolvimento do côndilo é duas ve-
zes maior do que o comprimento da glenóide.
Supondo agora que a roda resvale sem rolar
(fig. 2-57): toda uma porção de circunferência da
roda corresponderia a um só ponto no chão. É o
que acontece quando uma roda "derrapa" ao desli-
zar-se sobre uma superfície gelada. Tal desliza-
mento puro é concebível para ilustrar (fig. 2-58) os
movimentos do côndilo na glenóide: todos os pon-
tos do contorno condiliano corresponderiam a um
único ponto na glenóide; porém se pode constatar
que, deste modo, ajlexão ficaria limitada prematu-
ramente, visto que a margem posterior da glenóide
(seta) representa um obstáculo.
Também é possível imaginar que a roda gire
e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derra-
pa, porém avança. Neste caso, à distância-percorri-
da no chão (00') corresponde um maior compri-
mento na roda (entre o losango e o triângulo pre-
tos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão
(entre o losango preto e o triângulo branco).
Em 1836 a experiência dos irmãos Weber
(fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas
ocorriam da seguinte maneira: em várias posições
entre a flexão e a extensão máximas, eles marcaram
os pontos de contato entre o côndilo e a glenóide na
cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o
ponto de contato na tlôia recuava com a jlexão
(triângulo preto: extensão - losango preto: flexão)
e, por outra parte, que a distância entre os pontos de
contato marcados no côndilo era duas vezes maior
que a que separava os pontos de contato da glenóide.
Portanto, esta experiência demonstra, sem dúvida
nenhuma, que o côndilo roda e resvala sobre a gle-
nóide simultaneamente. De fato, esta é a única ma-
neira de se evitar a luxação posterior do côndilo per-
mitindo simultaneamente uma flexão máxima (160°:
comparar a flexão nas figs. 2-58 e 2-60).
(Estas experiências podem ser Feproduzidas
com o modelo m incluído no final do volume.)
Experiências mais recentes (Strasse, 1917)
demonstraram que a proporção de rolamento e de
deslizamento não era a mesma durante todo o mo-
vimento de flexão-extensão: a partir de uma exten-
são máxima, o côndilo começa a rolar sem resva-
lar e depois o deslizamento começa progressiva-
mente a predominar sobre o rolamento, de manei-
ra que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar.
Finalmente, o comprimento do rolamento pu-
ro, no início da flexão, é diferente segundo o côn-
dilo considerado:
- no caso do côndilo interno (fig. 2-61) este
rolamento ocorre apenas nos primeiros 10
a 15 graus de flexão;
- no caso do côndilo externo (fig. 2-62) o ro-
lamento prossegue até os 20° de flexão.
Isto significa que o côndilo externo rola
muito mais que o côndilo interno, o que explica,
em parte, que o caminho que ele percorre sobre a
glenóide seja mais longo que o percorrido pelo in-
terno. Voltaremos a esta noção importante para ex-
plicar a rotação automática (ver pág. 154).
Por outro lado, também é interessante notar
que estes 15 a 20° de rolamento inicial correspon-
dem à amplitude habitual dos movimentos de jlexão-
extensão que se realizam durante a marcha normal.
P. Frain e cols. demonstraram que em cada
ponto da curvatura condiliana pode ser definido,
por uma parte, o centro do círculo basculante, que
representa o centro da curvatura condiliana neste
ponto e, por outra parte, o centro do movimento,
que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gi-
ra com relação à tíbia; somente quando estes dois
pontos se confundem existe um rolamento puro, ou
então a proporção de deslizamento com relação ao
rolamento é mais importante quanto mais afastado
o centro instantâneo esteja do movimento do cen-
tro da curvatura.
 2. MEMBRO INFERIOR 95

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Fig.2-57

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Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62

96 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES
NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL
Mais adiante veremos por que os movi-
mentos de rotação axial só podem ser realizados
quando o joelho está fiexionado. Em posição de
rotação neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a
parte posterior dos côndilos entra em contato
com a parte central das glenóides. Este fato é
posto em evidência pelo diagrama (fig. 2-64), no
qual a silhueta dos côndilos se superpõe por
transparência sobre o contorno tracejado das
glenóides tibiais. Também se pode constatar
neste esquema que a fiexão do joelho separou o
maciço das espinhas tibiais do fundo da incisura
intercondiliana, onde está encaixada durante a
extensão (esta é uma das causas do bloqueio da
rotação axial em extensão).
Durante a rotação externa da tíbia sobre o
fêmur (fig. 2-65), o côndilo externo avança so-
bre a glenóide externa, enquanto o côndilo inter-
no recua na glenóide interna (fig. 2-66).
Durante a rotação interna (fig. 2-67) pro-
duz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo
recua na sua glenóide, enquanto o interno avan-
ça na sua própria (fig. 2-68).
Os movimentos ântero-posteriores do
côndilos nas suas glenóides correspondentes
não são totalmente semelhantes:
- o côndilo interno (fig. 2-69) se desloca
relativamente pouco na concavidade da
glenóide interna (1);
- o côndilo externo (fig. 2-70) pelo con-
trário, possui um trajeto (L) quase duas
vezes maior sobre a convexidade da gle-
nóide externa. Durante o seu desloca-
mento na glenóide de diante para trás,
"ascende" primeiro na vertente anterior,
até o vértice da "lombada", e depois
desce novamente sobre a vertente poste-
rior; de forma que muda de "altura" (e).
A diferença de forma entre as duas glenói-
des repercute na forma das espinhas tibiais
(fig. 2-71). Quando se realiza um corte hori-
zontal XX' do maciço das espinhas, pode-se
constatar que a face externa da espinha externa
é convexa de diante para trás (como a glenóide
externa), enquanto a face interna da glenóide
interna é côncava (como a glenóide interna).
Se a isto juntamos que a espinha interna é niti-
damente mais alta do que a externa, se pode
compreender que a espinha interna forme uma
espécie de ressalto sobre o qual o côndilo inter-
no vai embater, enquanto o côndilo externo
contorna a espinha externa. Por conseguinte, o
eixo real da rotação axial não passa entre as
duas espinhas tibiais, mas sim, no nível da
vertente articular da espinha interna que
forma o verdadeiro pivô central. Este deslo-
camento para dentro se traduz, justamente, por
um trajeto maior do côndilo externo, como vi-
mos anteriormente.
 2 . .\IEtvillRO INFERIOR 97

Fig.2-65
Fig.2-63

Fig.2-68
Fig.2-64
Fig.2-66

Fig.2-69 Fig.2-71 Fig.2-70

98 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA ARTICULAR
A cápsula articular é uma bainha fibrosa
que contorna a extremidade inferior do fêmur e
a extremidade superior da tíbia, mantendo-as em
contato entre si e formando as paredes não ós-
seas da cavidade articular. Na sua camada mais
profunda está recoberta pela sinovial.
A forma geral da cápsula do joelho
(fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for
comparada com um cilindro ao qual se deprime
a face posterior segundo uma geratriz (a seta
indica este movimento). Assim se forma um
septo sagital cujas estreitas relações com os li-
gamentos cruzados serão tratadas mais adiante
(ver pág. 126) e que quase divide a cavidade
articular em duas metades, externa e interna.
Na face anterior deste cilindro se abre umaja-
nela, na qual vai "inserir-se" a patela. As mar-
gens do cilindro se inserem no fêmur na parte
de cima e na tíbia na parte de baixo.
A inserção sobre o platô tibial é relativa-
mente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos)
para diante e para os lados externo e interno das
superfícies articulares; a inserção retroglenóide
interna se une com a inserção tibial do LCPI;
quanto à linha retroglenóide externa, contorna a
glenóide externa no nível da superfície retroes-
pinhal e se funde de novo com a inserção tibial
do LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a
cápsula é interrompida e a fenda interligamentar
fica ocupada pela sinovial que recobre os dois li-
gamentos cruzados; portanto, eles podem ser
considerados como espessamentos da cápsula ar-
ticular na incisura intercondiliana.
A inserção femoral da cápsula (figs. 2-74 a
2-77) é um pouco mais complexa:
- pela frente (fig. 2-74), ela contorna a
fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; nes-
te local a cápsula forma um profundo
fundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), o fun-
do de saco subquadricipital (Fsq), cuja
importância veremos mais adiante (ver
pág. 108).
- dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a inserção
capsular segue ao longo das faces arti-
culares da tróc1ea, onde forma os fundos
de saco látero-patelares (ver pág. 108),
para depois percorrer a certa distância o
limite cartilaginoso dos côndilos, em
cujas superfícies cutâneas desenha as
rampas capsulares de Chevrier (Rch);
no côndilq externo, a inserção capsular
passa por cima da fosse ta onde se fixa o
tendão do poplíteo (Pop), a inserção
deste músculo é, assim, intracapsular
(figs. 2-147 e 2-232);
- atrás e em cima (fig. 2-75), a linha de
inserção capsular contorna a margem
póstero-superior da cartilagem condi-
liana, justamente debaixo da inserção
dos gêmeos (Oe); a cápsula recobre a
face profunda destes músculos, sepa-
rando-os dos côndilos, neste nível tem
maior espessura e forma as calotas con-
dilianas (Cco) (ver pág. 120);
- na incisura intercondiliana (figs. 2-76
e 2-77, com o fêmur serrado no plano
sagital), a cápsula se fixa na face axial
dos côndilos em contato com a cartila-
gem, e no fundo da incisura, de modo
que passa de um lado ao outro da carti-
lagem. Na face axial do côndilo interno
(fig. 2-76), a inserção capsular passa pe-
la inserção femoral do ligamento cruza-
do póstero-interno (LCPI). Na face
axial do côndilo externo (fig. 2-77), a
cápsula se fixa com a inserção femoral
do cruzado ântero-externo (LCAE).
Também neste caso, a inserção dos cruza-
dos se confunde praticamente com a da cápsula,
constituindo os reforços da cápsula.
 2. MEMBRO INFERIOR 99

Rch

Fig.2-75

Fig.2-74

Fig.2-76

Fig.2-73
100 FISIOLOGIA ARTICULAR
o LIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR
Entre a superfície pré-espinhal do platá ti-
bial, a face posterior do ligamento menisco-pate-
lar e a parte inferior da tróc1ea femoral existe um
espaço morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adi-
poso do joelho equivalente a uma faixa volumosa
de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de
uma pirâmide quadrangular, cuja base repousa na
face posterior (2) do ligamento menisco-patelar
(3) e sobressai da parte anterior da superfície pré-
espinhal. Sua face superior (4) é reforçada por um
cordão celular adiposo que se estende do ápice da
pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs.
2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5). Aos lados
(fig. 2-79, o joelho está aberto pela frente e a pa-
tela está separada), o corpo adiposo se prolonga
para cima ao longo da metade inferior das mar-
gens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as
pregas alares (6). O corpo adiposo age como "ta-
pulho" na parte anterior da articulação; na flexão,
ele fica comprimido pelo ligamento patelar e so-
bressai em cada lado da ponta da pate1a.
O ligamento adiposo é o vestígio do septo
médio, que no embrião divide em dois a articula-
ção até a idade de quatro meses. No adulto existe
normalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamen-
to adiposo e o septo médio formado pelos liga-
mentos cruzados (seta I). As metades externa e in-
terna da articulação se comunicam através deste
hiato e também por um espaço situado acima do
ligamento (seta li) e atrás da pate1a. Às vezes, o
septo médio persiste no adulto e a comunicação só
se estabelece acima do ligamento adiposo.
Esta formação também se denomina plica
infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema
das plicae (plural do latim plica) é composto (fig.
2-83) de três pregas sinoviais, inconstantes porém
muito freqüentes: segundo Dupont, presentes em
85% dos joelhos. Na atualidade, são bem conheci-
dos graças à artroscopia:
- aplica infrapatellaris (Pif), que prolon-
ga o corpo adiposo infrapatelar, existe em
65,5% dos casos;
- aplica suprapatellaris (Psp), em 55%
dos casos; forma um septo transversal
mais ou menos completo, acima da pate-
Ia, podendo separar o fundo de saco
subquadricipital da cavidade articular; ela
só é patológica quando obstrui completa-
mente o fundo de saco, provocando um
quadro de "hidrartrose suspensa".
- aplica mediopatellaris (Pmp) existe em
24% dos casos; pode formar um septo in-
completo, estendido horizontalmente da
margem interna da pate1a até o fêmur, co-
mo uma "prateleira" (shelf dos autores
americanos). Ela pode provocar dor
quando a sua margem livre irrita, por atri-
to, a margem interna do côndilo interno.
Os problemas cessam imediatamente
com a ressecção artroscópica.
A capacidade articular apresenta variações
de importância, tanto normais quanto patológicas.
Um derrame patológico - hidrartrose ou hemar-
trose - pode aumentá-Ia consideravelmente (fig.
2-80), sempre que o derrame seja progressivo; o
líquido se acumula nos fundos de saco sub-quadri-
cipitais (Fsq) e látero-patelares, assim como atrás
e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sa-
cos retrocondilianos (Frc). Segundo a posição do
joelho, a distribuição do líquido varia: na exten-
são (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilia-
nos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão e
o líquido se desloca para diante acumulando-se
nos fundos de sacos subquadricipital e látero-pate-
lares; na flexão (fig. 2-82), são os fundos de sacos
anteriores os que estão comprimidos pelo quadrí-
ceps em tensão e o líquido se desloca para trás.
Entre a flexão e a extensão máximas, existe uma
posição denominada "capacidade máxima" (fig.
2-80), na qual a pressão do líquido intra-articular
é menor: é a posição de semiflexão que adotam, de
forma espontânea, os pacientes com derrame arti-
cular, porque ela é a menos dolorosa.
Em condições normais, a quantidade de lí-
quido sinovial - ou sinóvia - é escassa (apenas
alguns centímetros cúbicos). Contudo, os movi-
mentos de flexão-extensão asseguram a limpeza
permanente das superfícies articulares pela sinó-
via, o que contribui para a boa nutrição da cartila-
gem e, principalmente, para a lubrificação das zo-
nas de contato.
 2. MEMBRO INFERIOR 101

LCAE
5
1
3
2

Fig.2-79 Fig.2-78

Fsq

Psp Frc

Pmp

Pif

-
Fig.2-83
Fig.2-82
102 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MENISCOS INTERARTICULARES
A não concordância das superfícies articula-
res (ver pág. 90) se compensa pela interposição dos
meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja
forma é fácil de compreender (fig. 2-84): quando
uma esfera (E) é colocada sobre um plano (P), ela
só entra em contato com o plano através do ponto
tangencial. Se queremos aumentar a superfície de
contato entre ambas, é suficiente interpor um anel
que represente o volume compreendido entre o pla-
no, a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. Es-
te anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma de
um menisco, triangular quando é seccionado, com
suas três faces (fig. 2-85, os meniscos foram des-
locados para cima das glenóides):
- superior (1) côncava, em contato com os
côndilos;
- periférica (2) cilíndrica, sobre a qual se fi-
xa a cápsula (representada pelos traços
verticais) pela sua face profunda;
- inferior (3) quase plana, situada na perife-
ria da glenóide interna (GI) e da glenóide
externa (GE).
Estes anéis estão interrompidos ao nível das
espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua,
com um como anterior e outro posterior. Os cor-
nos do menisco externo estão mais próximos entre
si que os do interno, além disso, o menisco exter-
no forma um anel quase completo - tem a forma
de O - enquanto o interno se parece mais com
uma meia-lua - tem a forma de C -. Como nor-
ma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn,
para lembrar a forma dos meniscos.
Os meniscos não estão livres entre as duas
superfícies articulares, mas mantêm conexões mui-
to importantes do ponto de vista funcional:
- já vimos a inserção da cápsula (fig. 2-86)
na face periférica;
- cada um dos cornos se fixa no platô tibial,
no nível da superfície pré-espinhal (cor-
nos anteriores) e retroespinhal (cornos
posteriores):
- o como anterior do menisco externo
(4), pela frente da espinha externa;
- o como posterior do mesmo menisco
(5), por trás da espinha externa;
- o como posterior do menisco interno
(7), no ângulo póstero-interno da su-
perfície retroespinhal;
- o como anterior do mesmo menisco
(6), no ângulo ântero-interno da super-
fície pré-espinhal;
- os dois cornos anteriores se unem pelo
ligamento jugal (8) ou transverso, fixa-
do à pa.tela através dos tratos do corpo
adiposo;
- as asas menisco-patelares (9), fibras que
se estendem de ambas as margens da pate-
Ia (P) até as faces laterais dos meniscos;
- o ligamento lateral interno (LU) fixa as
suas fibras mais posteriores na margem in-
terna do menisco interno;
- pelo contrário, o ligamento lateral externo
(LLE) está separado de seu menisco pelo
tendão do mÚsculo poplíteo (Pop), que en-
via uma expansão fibrosa (10) à margem
posterior do menisco externo; formando o
que alguns denominam o ponto do ângu-
lo póstero-externo ou PAPE e que des-
creveremos mais adiante quando tratar-
mos das defesas periféricas do joelho;
- o tendão do semimembranoso (11) tam-
bém envia uma expansão fibrosa à mar-
gem posterior do menisco (nterno: for-
mando simetricamente o ponto do ângu-
lo póstero-interno ou PAPI;
- finalmente, diferentes fibras do ligamen-
to cruzado póstero-interno se fixam no
como posterior do menisco externo para
formar o ligamento menisco-femoral
(12). Também existem fibras do ligamen-
to cruzado ântero-externo que se fixam
no corno anterior do menisco interno
(fig. 2-152).
Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais inter-
nos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram co-
mo os meniscos se interpõem entre os côndilos e
as glenóides, exceto no centro de cada glenóide e
nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam
dois espaços na articulação: o espaço supramenis-
cal e o espaço submeniscal (fig. 2-86).
 2. MEMBRO INFERIOR 103

2
6
4

LU

5
7
GI
Fig.2-85
Fig.2-84

Fig.2-87 Fig.2-86 Fig.2-88

104 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Vimos (pág. 94) anteriormente que o ponto de
contato entre os côndilos e as glenóides recua sobre
as glenóides no caso da fiexão e avança no caso da
extensão; os meniscos seguem este movimento, como
se pode constatar perfeitamente numa preparação
anatômica na qual se conservaram apenas os liga-
mentos e os meniscos. Em extensão (fig. 2-89), a par-
te posterior das glenóides está descoberta, principal-
mente a glenóide externa (GE). Emflexão (fig. 2-90),
os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da
glenóide, principalmente o menisco externo que des-
ce pela vertente posterior da glenóide externa.
Uma vista superior dos meniscos sobre as gle-
nóides mostra que a partir da posição de extensão
(fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual:
na fiexão (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recua
duas vezes mais do que o interno. De fato, o trajeto
do menisco interno é de 6 mm, enquanto o do exter-
no é de 12 mm.
Os esquemas mostram, além disso, que, ao
mesmo tempo que recuam, os meniscos se defor-
mam. Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos, os
seus comos, enquanto o remanescente é móvel. O
menisco extemo se deforma e se desloca mais do que
o intemo, visto que as inserções de seus comos es-
tão mais próximas.
Certamente, os meniscos desempenham um pa-
pel importante como meios de união elásticos trans-
missores das forças de compressão entre a tíbia e o
fêmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): é necessário
destacar que, na extensão, os côndilos têm o seu raio
de curvatura maior nas glenóides (fig. 2-93) e os me-
niscos estão peifeitamente intercalados entre as su-
perfícies articulares. Estes dois elementos favorecem
a transmissão das forças de compressão durante a
extensão máxima do joelho. Contudo, no caso da fie-
xão, os côndilos têm o seu menor raio de curvatura
nas glenóides (fig. 2-96) e os meniscos perdem par-
cialmente o contato com os côndilos (fig. 2-98): es-
tes dois elementos, junto com a distensão dos liga-
mentos laterais (ver pág. 114), favorecem a mobili-
dade em detrimento da estabilidade.
Depois de ter definido os movimentos dos me-
niscos, vão-se expor os fatores que intervêm neles.
Podem-se classificar em dois grupos: os fatores pas-
sivos e os ativos.
Só existe um fator passivo do movimento de
translação dos meniscos: os côndilos empurram os
meniscos para diante, como um caroço de cereja que
foge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa-
recer muito simples, é muito evidente quando se mo-
biliza uma preparação anatômica na qual foram eli-
minadas todas as conexões dos meniscos, exceto as
inserções dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfí-
cies são muito deslizantes e a "esquina" do menisco
é expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da gle-
nóide (portanto, se trata de uma cunha completamen-
te ineficaz).
Os fatores ativos são numerosos:
- durante..a extensão (figs. 2-94 e 2-95), os
meniscos se deslocam para diante graças às
asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo as-
censo da patela (ver pág. 112), que arrasta
também o ligamento jugal. Além disso, o
corno posterior do menisco externo (fig. 2-
95) é impulsionado para diante devido à ten-
são do ligamento menisco-femoral (2), si-
multânea à tensão do ligamento cruzado
póstero-interno (ver pág. 134);
- durante a ftexão:
- o menisco intemo (fig. 2-97) é impul-
sionado para trás pela expansão do se-
mimembranoso (3), que se insere na sua
margem posterior, enquanto o como ante-
rior é impulsionado pelas fibras do liga-
mento cruzado ântero-extemo (4) que se
dirigem até ele;
- o menisco extemo (fig. 2-98) é impul-
sionado para trás pela expansão do poplí-
teo (5).
A função de articulação de transmissão de forças
de compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimada
até que os primeiros pacientes submetidos a uma me-
niscectomia "de princípio" começaram a sofrer artrose
antes da idade habitual, em comparação com os pa-
cientes que não foram operados de meniscectomia. A
chegada da artroscopia supõe um grande progresso,
visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor as
lesões meniscais duvidosas naartrografia, ou os falso-
positivos, que derivavam numa meniscectomia "à-toa"
(na qual se removia o menisco para ver se estava lesa-
do!), e, por outra parte, fez possível a meniscectomia
"à Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada do
menisco que provoca a alteração mecânica e que pode
ser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas.
Também permite entender que a lesão meniscal é so-
mente uma parte do diagnóstico, visto que com muita
freqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mes-
mo tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa.
 2. MEMBRO INFERIOR 105

LU
I.J I. "J I •• \/11. ~v·
LCAE
LCPI
LCAE
GE LLE
MI~\\~

Fig.2-90
Fig.2-89

Mi

Fig.2-93
Fig.2-91 Fig.2-92
~/Fig.2-96

Fig.2-97 Fig.2-94 Fig.2-95 Fig.2-98

1-
106 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL.
LESÕES MENISCAIS
Durante os movimentos de rotação axial,
os meniscos seguem exatamente os desloca-
mentos dos côndilos sobre as glenóides (ver
pág. 96). A partir da sua posição em rotação
neutra (fig. 2-99), se pode observar como se-
guem caminhos opostos sobre as glenóides:
- durante a rotação externa (fig. 2-100)
da tíbia sobre o fêmur, o menisco exter-
no (Me) é puxado para frente (1) da gle-
nóide externa, enquanto o menisco in-
terno (Mi) se dirige para trás (2);
- durante a rotação interna (fig. 2-101),
o menisco interno (Mi) avança (3), en-
quanto o externo (Me) recua (4).
Também neste caso, os meniscos se deslo-
cam ao mesmo tempo que se deformam, em vol-
ta dos seus pontos fixos, as inserções dos cornos.
A amplitude total do deslocamento do menisco
externo é duas vezes maior do que a do menisco
interno.
Os deslocamentos meniscais na rotação
axial são, principalmente, passivos - arrastados
pelos côndilos -; contudo, também existe um
fator ativo: a tensão da asa menisco-patelar, de-
vido ao deslocamento da patela com relação à tí-
bia (ver pág. 112); esta tração arrasta um dos
meniscos para frente.
Os movimentos do joelho podem ocasio-
nar lesões meniscais quando estes não seguem
os deslocamentos dos côndilos sobre as glenói-
des; assim, eles são "surpreendidos" em posi-
ção anormal e terminam "esmagados entre a bi-
gorna e o martelo". É o caso, por exemplo, de
um movimento de extensão brusca do joelho
(como um pontapé numa bola): não há tempo
para que um dos meniscos se desloque para
frente (fig. 2-102), de forma que, quanto mais
forte se estenda o joelho, mais o menisco ficará
entalado entre o côndilo e a glenóide. Este me-
canismo, muito freqüente nos jogadores de fu-
tebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transver-
sais (a) ou as desinserções do corno anterior
(b), que se dobra como "um canto de um cartão
de visita". O outro mecanismo de lesões menis-
cais se deve à distorção do joelho associando
(fig. 2-103) um movimento de lateralidade ex-
terna (1) e uma rotação externa (2); desta for-
ma, o menisco interno é deslocado para o cen-
tro da articuláção, para baixo da convexidade
do côndilo interno, o esforço de endireitamento
lhe surpreende nesta posição e ele fica entalado
entre o côndilo e a glenóide, provocando uma
fissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ou
uma desinserção capsular total (fig. 2-105), ou,
inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106).
Em todas as lesões longitudinais citadas, a par-
te central livre do menisco pode ficar elevada
dentro da incisura intercondiliana, formando
um menisco em "alça de balde". Este tipo de le-
são meniscal é muito freqüente nos jogadores
de futebol (durante as quedas sobre uma perna
dobrada) e nos mineiros que são obrigados a
trabalhar de cócoras nas galerias estreitas das
minas de carvão.
Outro mecanismo de lesão meniscal é a
ruptura de um ligamento cruzado, por exemplo
o LCAE (fig. 2-108). O côndilo interno não fica
forçosamente retido na parte posterior, se deslo-
ca "cisalhando" o corno posterior do menisco
interno, provocando uma desinserção capsular
posterior, ou uma fissura horizontal (ver o de-
senho pequeno).
A partir do momento no qual um menisco
se rompe, a parte lesada não segue os movimen-
tos normais e se encaixa entre o côndilo e a gle-
nóide; conseqüentemente, se produz um blo-
queio do joelho numa posição de flexão mais
acentuada quanto mais posterior seja a lesão me-
niscal: a extensão completa torna-se impossível.
 2. 1lEMBRO INFERIOR 107

Fig.2-100 Fig.2-99 Fig. 2-101

Fig.2-108

a b

Fig.2-104 Fig.2-105 Fig.2-106 Fig.2-107

108 FISIOLOGIA ARTICLLAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR
o aparelho extensor do joelho se desliza
sobre a extremidade inferior do fêmur como se
fosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). A
tróclea femoral e a incisura intercondiliana
(fig. 2-11 O) formam, de fato, um canal vertical
profundo (fig. 2-109, b), por onde a patela des-
liza. Desta forma, a força do quadríceps, diri-
gida obliquamente para cima e ligeiramente
para fora, se converte numa força estritamen-
te vertical.
Portanto, o movimento normal da patela
sobre o fêmur durante a flexão é uma translação
vertical ao longo da garganta da tróclea e até a
incisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo ra-
diografias). Assim, o deslocamento da patela é
de duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendo
realizado com um giro sobre um eixo transver-
sal; de fato, sua face posterior, dirigida direta-
mente para trás em posição de extensão (A), se
orienta diretamente para cima quando a pate1a,
no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexão
extrema, sob os côndilos. Por conseguinte, se
trata de uma translação circunferencial.
Este deslocamento tão importante só é pos-
sível porque a patela está unida ao fêmur por co-
nexões com comprimento suficiente. A cápsula
articular forma três fundos de saco profundos ao
redor da patela (fig. 2-111): por cima, o fundo de
saco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, os
fundos de saco látero-patelares (Lp). Quando a
patela se desliza por baixo dos côndilos de A a
B, os três fundos de saco se abrem: graças à pro-
fundidade do fundos de saco sub-quadricipital, a
distância XX' pode transformar-se em XX" (ou
seja, quatro vezes mais); e graças à profundida-
de dos fundos de saco látero-patelares, a distân-
cia YY' pode transformar-se em YY" (ou seja,
duas vezes mais).
Quando a inflamação une as duas lâminas
dos fundos de saco, estes perdem toda sua pro-
fundidade e a patela fica aderida ao fêmur
(XX' e YY' se tornam inextensíveis) e não po-
de deslizar-se pelo seu canal: esta retração
capsular é uma das causas da rigidez do joelho
em extensão após traumatismos ou infecções.
Na sua "descida" a pate1a é acompanhada
pelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passa
da posição ZT à posição ZZ", modificando 1800
a sua orientação. Quando a pate1a "ascende", o
fundo de saco subquadricipital se encaixaria en-
tre a patela e a tróclea, se algumas fibras separa-
das da face profunda do crural não lhe puxassem
para cima, e que fo.rmam o chamado músculo
subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco
subquadricipital.
Normalmente, a patela só se desloca de ci-
ma para baixo e não transversalmente. De fato,
a patela está muito bem encaixada (fig. 2-113)
na sua fenda pelo quadríceps, mais quanto maior
é a flexão (a); no fim da extensão (b), esta força
de coaptação diminui e em hiperextensão (c) in-
clusive tem a tendência a inverter-se, isto é, a
descolar a pate1a da tróclea. Neste momento (d),
tem tendência a deslocar-se para fora, porque o
tendão quadricipital e o ligamento menisco-pa-
telar formam um ângulo obtuso aberto para fo-
ra. O que impede realmente a luxação da patela
para fora (fig. 2-114) é a face externa da tróclea
muito mais proeminente do que a interna (dife-
rença = e). Se, devido a uma malformação con-
gênita (fig. 2-115), a face externa está menos de-
senvolvida (igualou menos proeminente do que
a interna), a pate1a não está suficientemente fixa-
da e se luxa para fora durante a extensão com-
pleta. Este é o mecanismo da luxação recidivan-
te da pate/a.
A torção externa da tíbia debaixo do fêmur,
assim como o genu valgo, ao fechar o ângulo en-
tre o tendão quadricipital e o ligamento menis-
co-patelar, aumentam o componente dirigido pa-
ra fora e favorecem a instabilidade externa da
pate1a. Estes são fatores de luxação e de sublu-
xação externas, de condromalacia patelar e de
artrose fêmoro-patelar externa.
 ~.I
_~~IIZ
~,-.:
Fig.2-112
-
~ .••••.

...,
t
Z'

Fig.2-115
c d

Fig.2-113
110 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) es-
tá envolvida por uma cartilagem muito espessa
(4 a 5 mm), principalmente no nível da crista
média: é a cartilagem de maior espessura de
todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas
consideráveis pressões (300 kg, sem mencionar
os halterofilistas!) que se exercem neste nível
durante a contração do quadríceps sobre o joe-
lho flexionado, por exemplo quando descemos
umas escadas ou quando ficamos de pé estando
agachados.
De um lado e do outro da crista média exis-
tem duas faces articulares côncavas em ambos
os sentidos:
- a face externa, em contato com a super-
fície externa abaulada da tróclea;
- a face interna, em contato com a super-
fície abaulada interna;
- esta última face se subdivide, por uma
crista oblíqua pouco proeminente, numa
face principal e uma face acessória, si-
tuada no ângulo súpero-interno e que se
articula com a margem interna da inci-
sura intercondiliana na flexão máxima.
Durante o seu deslocamento vertical ao
longo da tróclea quando se realiza uma flexão
(fig. 2-117), a patela entra em contato com a tró-
clea pela sua parte inferior em extensão máxima,
pela sua parte média em flexão de 30° e pela sua
parte superior e a face súpero-externa em flexão
máxima. Observando a topografia das lesões
cartilaginosas, é possível conhecer o ângulo crí-
tico de flexão, e vice-versa, apontando o ângu-
lo de flexão dolorosa para prever o surgimento
de lesões.
Até agora, as conexões da articulação fê-
moro-patelar se constatavam por meio de radio-
grafias denominadas "em incidência axial da pa-
tela" ou também "em incidência fêmoro-pate-
lar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2-
118): se abarcam as duas patelas na mesma pla-
ca, flexionando os joelhos a 30° (A), 60° (B) e
90° (C) sucessivamente, com a finalidade de ex-
plorar a articulação em toda sua extensão.
Estas radiografias em incidências fêmoro-
patelares permitem apreciar:
- o centrado da patela, principalmente na
radiografia com flexão de joelho a 30°
(A), por correspondência entre a crista
patelar e a garganta troclear, e pelo
transbordamento do ângulo externo da
patela com o limite da convexidade ex-
terna; este procedimento permite diag-
nosticar uma subluxação externa.
- a diminuição da espessura da interlinha,
principalmente na sua parte externa, em
comparação com o lado supostamente
sadio e utilizando um compasso de pon-
tas duras; nas artroses já "avançadas",
uma erosão cartilaginosa pode ser ob-
servada;
- a densificação óssea subcondral na face
externa, que representa uma síndrome
de hiperpressão externa;
- um deslocamento para fora da tubero-
sidade tibial anterior com relação à
garganta da tróclea; este sinal só pode
ser visto nas radiografias com flexão do
joelho de 30° (A) e de 60° (B); repre-
senta uma torção externa da tíbia para
baixo do fêmur nas subluxações e nas
hiperpressões externas.
Atualmente, graças ao escaner, cortes da
articulação fêmoro-patelar em máxima exten-
são e inclusive em hiperextensão podem ser rea-
lizados, o que era impossível com a radiografia;
isto permite observar a subluxação externa da
patela no momento em que a força de coaptação
é nula ou negativa, permitindo assim reconhecer
as instabilidades fêmoro-patelares menores.
Quanto à artroscopia, ela permite diagnos-
ticar as lesões cartilaginosas fêmoro-patelares
que não aparecem nas radiografias em incidên-
cia axial e os desequilíbrios dinâmicos.
 2. MEMBRO INFERIOR 111

Fig.2-116

Fig.2-117

Fig.2-118
112 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA
Pode-se-ia imaginar a patela aderi da à tíbia
para formar um olécrano (fig. 2-119) como no
cotovelo. Esta disposição impediria qualquer
movimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria de
modo notável a sua mobilidade, impedindo
qualquer movimento de rotação axial.
De fato, a patela realiza dois tipos de mo-
vimento sobre a tíbia, dependendo se realiza fle-
xão-extensão ou rotação axial.
Nos movimentos de flexão-extensão (fig.
2-120), a patela se desloca no plano sagital. A
partir da sua posição em extensão (A), ela recua
deslocando-se ao longo de um arco de circunfe-
rência cujo centro se situa na tuberosidade ante-
rior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao compri-
mento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo
tempo, bascula 35° sobre si mesma, de forma
que sua face posterior, orientada para trás, se
orienta para trás e para baixo durante a flexão
máxima (B). De modo que realiza um movimen-
to de translação circunferencial, com relação à
tíbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fa-
tores: por um lado, o deslocamento para trás (D)
do ponto de contato dos côndilos nas glenóides
e, por outro, a redução da distância (R) da pate-
Ia ao eixo de flexão-extensão (+).
Nos movimentos de rotação axial (figs.
2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela
com respeito à tíbia se realizam no plano fron-
tal. Em rotação neutra (fig. 2-121), a direção
do ligamento menisco-patelar é ligeiramente
oblíqua para baixo e para fora. Durante a rota-
ção interna (fig. 2-122), o fêmur gira em rota-
ção externa com relação à tíbia, deslocando a
patela para fora: o ligamento menisco-patelar
fica oblíquo para baixo e para dentro. Durante a
rotação externa (fig. 2-123), acontece o contrá-
rio; o fêmur arrasta a patela para dentro, de for-
ma que o ligamento menisco-patelar fica oblí-
quo para baixo e para fora, porém mais oblíquo
para fora que na rotação neutra.
Conseqüentemente, os deslocamentos da
patela com relação à tíbia são indispensáveis
tanto para os, movimentos de fiexão-extensão
quanto para os de rotação axial.
Graças a um'modelo mecânico se demons-
trou (ver modelo II ao final deste volume) que a
patela amolda a tróclea e o perfil anterior dos
côndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a pa-
tela está unida à tíbia pelo ligamento menisco-
patelar e ao fêmur pelas asas patelares (ver pági-
na seguinte). Quando os côndilos realizam seu
movimento sobre as glenóides no percurso da
flexão do joelho, a face posterior da patela,
arrastada por suas conexões ligamentares, gera
geometricamente o perfil anterior dos côndilos
representado pela curvatura envolvente das su-
cessivas posições da face posterior da patela. O
perfil anterior dos côndilos depende essencial-
mente das conexões mecânicas da pateIa e da
sua disposição, assim como o seu perfil poste-
rior depende dos ligamentos cruzados.
Já citamos anteriormente (pág. 92) de que
maneira o perfil côndilo-troclear está literalmen-
te "fabricado" pela tíbia e a patela, unidas ao fê-
mur pelo sistema de cruzados por uma parte, e
pelo ligamento e as asas patelares por outra.
Certas intervenções cirúrgicas, ao transpor
a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou pa-
ra dentro (Elmslie), modificam as conexões en-
tre a patela e a tróclea, e principalmente os com-
ponentes de coaptação e subluxação externa, o
que explica que eles se pratiquem nas síndro-
mes patelares.
 2. MEMBRO INFERIOR 113

Fig.2-120

Fig.2-122 Fig.2-121
114 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
A estabilidade da articulação do joelho depen-
de de ligamentos poderosos, que são os ligamentos
cruzados e laterais.
Os ligamentos laterais reforçam a cápsula ar-
ticular pelo seu lado interno e externo.
Eles asseguram a estabilidade lateral do
joelho em extensão.
O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se
estende da face cutânea do côndilo interno até a ex-
tremidade superior da tíbia (LU):
- sua inserção superior se situa na parte pós-
tero-superior da face cutânea, atrás e acima
da linha dos centros da curvatura (XX') do
côndi10 (ver pág. 90);
- sua inserção inferior se situa atrás da zona
de inserção dos músculos da "pata de gan-
so", sobre a face interna da tíbia;
- suas fibras anteriores são diferentes da cáp-
sula e compõem o seu fascículo superficial;
- suas fibras posteriores, que seguem as ante-
riores, se confundem mais ou menos com a
cápsula, formando uma lâmina triangular
de vértice posterior; este feixe profundo
contém inserções muito próximas à face
periférica interna do menisco interno na sua
face profunda, constituindo assim um pon-
to de união essencial, que alguns autores
denominam o ponto do ângulo póstero-in-
terno ou PAPI;
-. sua direção é oblíqua para baixo e para
diante; portanto, cruzada no espaço com
a direção do ligamento lateral externo
(seta A).
O ligamento lateral externo (fig. 2-125) se
estende da face cutânea do côndilo externo até a ca-
beça da fíbula (LLE):
- sua inserção superior está localizada acima
e atrás da linha dos centros da curvatura
(yy') do côndilo externo;
- sua inserção inferior se localiza na zona an-
terior da cabeça da fibula; no interior da
zona de inserção do bíceps;
- se diferencia da cápsula em todo seu tra-
jeto;
- está separado da face periférica do menisco
externo pela passagem do tendão do poplí-
teo,que participa no que alguns autores de-
nominam o ponto do ângulo póstero-exter-
no ou PAPE;
- é oblíquo para baixo e para trás; de for-
ma que a sua direção Sy cruza no espaço
com a direção do ligamento lateral inter-
no (seta B).
Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) es-
tão desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e
as asas patelares (3'e 4) que mantêm a patela liga-
da à tróclea femoral.
Os ligamentos laterais se contraem duran-
te a extensão (figs. 2-126 e 2-128) e se disten-
dem na flexão (figs. 2-127 e 2-129). Nos esque-
mas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferença de
comprimento (d) do ligamento lateral interno en-
tre a extensão e a flexão, além da obliqüidade pa-
ra diante e para baixo que é um pouco mais acen-
tuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), tam-
bém se põem em evidência uma diferença de com-
primento (e) do ligamento lateral externo e urna
mudança de direção: de ser oblíquo para baixo e
para trás, ele passa a ser oblíquo para baixo e li-
geiramente para diante.
A mudança de tensão dos ligamentos pode ser
facilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig.
2-130): uma cunha C se desliza da posição I à
2 numa prancha B, esta cunha está encaixada num
"estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha C
se desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente é
elástico, se contrai e adquire um novo comprimento
ab', a diferença de comprimento e corresponde à di-
ferença de espessura da cunha entre as duas posi-
ções 1 e 2.
Quanto ao joelho, à medida que a extensão se
completa, o côndilo se interpõe, como uma cunha,
entre a glenóide e a inserção superior do ligamento
lateral. O côndilo desempenha a função de urna
cunha porque seu raio de curvatura aumenta regu-
larmente, de trás para diante, e porque os ligamen-
tos laterais se fixam na concavidade da linha dos
centros da curvatura. A flexão de 30° que distende
os ligamentos laterais é a posição de imobilização
após a sutura dos ligamentos laterais.
 2. MEMBRO INrERIOR 115

Fig.2-124 Fig.2-125

Fig.2-130

Fig.2-127 Fig.2-126 Fig.2-128 Fig.2-129

116 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO
o joelho está sujeito a importantes forças
laterais e a estrutura das extremidades ósseas
(fig. 2-131) representa estas violências mecâni-
cas. Do mesmo modo que na extremidade supe-
rior do fêmur, se encontram sistemas de trabécu-
Ias ósseas que constituem as linhas de força me-
cânica:
- a porção inferior do fêmur está estru-
turada por dois sistemas trabeculares:
um deles se inicia na cortical interna e
se expande ao côndilo do mesmo lado
(fibras de compressão) e ao côndilo con-
tralateral (fibras de tração); e o outro sai
da cortical externa e fica numa disposi-
ção simétrica; ele é um sistema de trabé-
culas horizontais que une ambos os côn-
dilos;
- a porção superior da tíbia possui uma
estrutura semelhante, com dois sistemas
que se iniciam nas corticais interna e ex-
terna e se expandem para baixo da gle-
nóide do mesmo lado (fibras de com-
pressão) e da glenóide contralateral (fi-
bras de tração); com trabéculas horizon-
tais que unem ambas as glenóides.
Devido à inclinação do eixo femoral para
baixo e para dentro, a força (F) que vai para a
porção superior da tíbia não é totalmente verti-
cal (fig. 2-132), o que permite que ela seja de-
composta numa força vertical (v) e em outra
transversal (t) dirigida horizontalmente para
dentro. Ao deslocar a articulação para dentro,
este componente (t) tem a tendência a acentuar
o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu-
10 (a) aberto para dentro. O sistema ligamentar
interno é o que norn1almente se opõe a este des-
locamento.
Quanto mais acentuado é o valgo (fig.
2-133), mais fürte é o componente transversal
(t): para uma direção F2 que corresponde a um
valgo de 1600 (genu valgo), o componente
transversal t2 é duas vezes maior que no caso
de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí se
deduz que quanto mais acentuado seja o val-
go, mais ele necessita do sistema ligamentar
interno e maior é a tendência a acentuar-se.
Nos traumatismos das faces laterais do
joelho podem produzir-se fraturas da extremida-
de superior da tíbia. Se o traumatismo se loca-
liza na face interna do joelho (fig. 2-134), ele
tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico
e determina em primeiro lugar uma fratura com-
pleta do platô tibial interno (1), e também uma
ruptura do ligamento lateral externo (2), se a
força não está esgotada. Quando o ligamento é o
primeiro em romper-se, não se produz a fratura
do platô tibial.
Quando o traumatismo se localiza na fa-
ce externa do joelho (fig. 2-135), como no ca-
so de um choque ocasionado por um pára-cho-
ques de um carro, em primeiro lugar, o côndilo
externo se desloca ligeiramente para dentro, pa-
ra introduzir-se depois na glenóide externa e fi-
nalmente fazer estalar a cortical externa do pla-
tô tibial: desta forma, se produz uma fratura
mista (afundamento-separação) do platô tibial
externo.
 2. MEMBRO INFERIOR 117

Fig.2-131

Fig.2-132

Fig.2-133

Fig.2-135
118 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO
(continuação)
Durante a marcha e a corrida, o joelho está
continuamente submetido a forças laterais. Em al-
guns casos, o corpo está em desequilíbrio interno
sobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), o
que provoca um aumento do valgo fisiológico e
uma abertura da inter1inha para dentro. Se a força
transversal é muito importante, o ligamento lateral
interno se rompe (fig. 2-137): é o que se denomi-
na entorse grave do ligamento lateral interno (é
necessário reforçar esta,afirmação destacando que
uma entorse grave nunca é o resultado de uma sim-
ples posição de desequi1íbrio, para que isto aconte-
ça é necessário um choque violento).
No outro sentido, um desequilíbrio externo
sobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tem
a tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrir
a interlinha para fora. Se a face interna do joelho so-
fre um traumatismo violento, o ligamento lateral ex-
terno pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): é a en-
torse grave do ligamento lateral externo.
Quando existe uma entorse grave do joelho,
os movimentos de lateralidade que se realizam ao
redor de um eixo ântero-posterior podem aparecer.
A exploração destes movimentos anormais se rea-
liza tanto com o joelho em máxima extensão como
em ligeira flexão e sempre se compara com o lado
supostamente normal.
Estando o joelho em extensão (fig. 2"141),
ou até mesmo em hiperextensão, o peso do mem-
bro o desloca nesta direção:
- um movimento de lateralidade externa,
ou em va1go, representa uma ruptura asso-
ciada do ligamento lateral interno (fig. 2-
137) e das formações fibroligamentares lo-
calizadas atrás; se trata da convexidade
condiliana interna e do PAPI;
- o movimento de lateralidade interna, ou
em varo, representa uma ruptura associada
do ligamento lateral externo (fig. 2-138)
e das formações fibro1igamentares poste-
riores, principalmente a convexidade con-
diliana externa.
Com o joelho flexionado 10° (fig. 2-142), os
mesmos movimentos anormais representam uma
ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamen-
te, visto que as convexidades condilianas estão dis-
tendidas pelos primeiros graus de flexão. O fato de
que não se pode estar seguro da posição em que se
realizaram as radiografias faz com que não seja
fidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação da
interlinha interna em va1go forçado ou da oscilação
externa em varo.
Na verdade, é francamente difícil conseguir
um relaxamento muscular total num joelho doloro-
so que propicie uma exploração válida. Isso indica
o caráter quase obrigatório de uma exploração
com anestesia geral.
A entorse grave do joelho compromete a esta-
bilidade da articulação. De fato, a ruptura de um li-
gamento lateral impede que o joelho possa opor-se
às forças laterais que o solicitam continuamente
(figs. 2-136 e 2-138).
Nas forças laterais bruscas da corrida e da
marcha, os ligamentos laterais não são os únicos
que asseguram a estabilidade do joelho; eles estão
reforçados pelos músculos que constituem liga-
mentos ativos autênticos e que são os principais
responsáveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140).
O ligamento lateral externo (LLE) está mui-
to reforçado pela banda de Maissiat (BM), contraí-
da pelo tensor dafáscia lata - esta contração apa-
rece no esquema 2-138.
O ligamento lateral interno (LU) também es-
tá reforçado pelos músculos da "pata de ganso":
sartório (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri)
- a contração do sartório pode ser observada no es-
quema 2-136.
Portanto, os ligamentos laterais estão "prote-
gidos" por tendões consistentes. Eles também es-
tão reforçados pelo quadríceps cujas expansões di-
retas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face an-
terior da articulação, uma camada fibrosa. As ex-
pansões diretas se opõem à oscilação da interlinha
do mesmo lado, e as expansões cruzadas impedem
a oscilação do lado oposto. Cada músculo age so-
bre a estabilidade da articulação em ambos os sen-
tidos graças a estes dois tipos de expansões. De
forma que se pode entender perfeitamente a impor-
tância da integridade do quadríceps para garan-
tir a estabilidade do joelho e, inversamente, as al-
terações da estática ('joelho que se afrouxa") que
são o resultado de uma atrofia do quadríceps.
 2. MEMBRO INFERIOR 119

Ed

Ec

Fig.2-140

~
@ Fig.2-139
Fig.2-136 Fig.2-138

Fig.2-142
Fig.2-141
120 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR
A estabilidade do joelho é totalmente dife-
rente se está ligeiramente flexionado ou se está
em hiperextensão.
Em alinhamento normal com ligeira fie-
xão (fig. 2-143), a força que representa o peso do
corpo passa por trás do eixo de flexão-extensão
do joelho e a flexão tem a tendência a aumentar
por si mesma se a contração estática do quadrí-
ceps não intervém; portanto, nesta posição, o
quadríceps é indispensável para a posição de pé.
Pelo contrário, se o joelho se coloca em hiperex-
tensão (fig. 2-144), a tendência natural ao aumen-
to da citada hiperextensão fica rapidamente blo-
queada pelos elementos cápsulo-ligamentares
posteriores (em preto), e é possível manter a po-
sição de pé sem a intervenção do qltadríceps: se
trata do bloqueio. Isto explica por que nas parali-
sias do quadríceps é necessário acentuar o gemi
recurvatum para que o paciente possa estar de pé
ou caminhar.
Quando o joelho está em hiperextensão (fig.
2-145), o eixo da coxa é oblíquo para baixo e pa-
ra trás, e a força f desenvolvida pode decompor-
se num vetor vertical (v) que transmite o peso do
corpo para o esqueleto da perna, e um vetar ho-
rizontal (h), que se dirige para trás e que tem a
tendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais
-oblíqua para trás seja a força f, mais importante
será este vetor (h) e mais solicitados estarão os
elementos do plano fibroso posterior; um gelllt re-
curvatum muito acentuado termina distendendo os
ligamentos e se agrava a si mesmo.
Embora não se encontre um obstáculo rígido
como é o caso do olécrano no cotovelo, a limitação
da hiperextensão dojoelho é de uma eficácia extre-
ma (fig. 2-146). Esta limitação depende, essencial-
mente, de elementos cápsulo-ligamentares e de
elementos musculares acessórios.
Os elementos cápsulo-ligamentares contêm:
- o plano fibroso posterior da cápsula
(fig.2-147);
- os ligamentos laterais e o cruzado pós-
tero-interno (fig. 2-148).
A parte posterior da cápsula articular
(fig. 2-147) é reforçada por potentes elementos
DO JOELHO
fibrosos. A cada lado, da face aos côndilos, um
engrossamento da cápsula forma os capas con-
dilianas (1), na face posterior, onde se inserem
fibras dos gêmeos. Partindo da estilóide fibular,
se expande um leque fibroso, o ligamento poplí-
teo arqueado, no qual dois fascículos podem ser
distinguidos:
- o fascículo externo, ou ligamento lateral
externo curto de Valois, cujas fibras fina-
lizam ná capa condiliana externa (2) e no
sesamóide do gêmeo externo, ou fabela
(3), também nesta camada;
- o fascículo interno, que se expande em
forma de leque para dentro e cujas fibras
inferiores (4) constituem o ligamento
poplíteo arqueado, arcada onde o poplí-
teo se introduz (seta branca) para pene-
trar na articulação; constituindo assim a
margem superior do orifício de penetra-
ção deste músculo através da cápsula.
No lado interno, o plano fibroso capsular es-
tá reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5),
constituído pelo fascículo recorrente, separado
do lado externo do tendão do semimembranoso
(6); dirigindo-se para cima e para fora para termi-
nar na camada condiliana externa e fabela.
Todas as formações do plano fibroso poste-
rior entram em tensão na hiperextensão (fig.
2-148), principalmente as capas condilianas (1).
Já vimos anteriormente que a extensão provoca a
tensão do ligamento lateral externo (7) e do liga-
mento lateral interno (8). O ligamento cruzado
póstero-interno (9) também entra em tensão du-
rante a extensão. De fato, é fácil constatar que as
inserções superiores (A, B, C) destes elementos
se projetam para diante durante a hiperextensão,
ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentes
demonstraram que o ligamento mais tenso nesta
posição é o cruzado ântero-externo.
Por último, os fiexores (fig. 2-149) são fato-
res ativos de limitação: os músculos da "pata de
ganso" (10) que passam por trás do côndilo inter-
no, o bíceps (11) e também os gêmeos (12) na
medida em que estejam tensos pela flexão dorsal
da articulação tíbio-tarsiana.
 2. MEMBRO INFERIOR 121

li \\\\\
l11111111111111V. ~
Fig.2-145
f---'v
1/j!l11!lll;. '11111I1111 3
2 l1\t\7

Fig.2-144
Fig.2-147

Fig.2-148 Fig.2-149
122 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DEFESAS PERIFÉRICAS
As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares, des-
critas até agora de maneira analítica, se organizam em for-
ma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as
defesas periféricas do joelho (fig. 2-150).
Neste corte transversal do joelho, no nível da inter-
linha, se podem reconhecer:
- por dentro, a glenóide interna (1), com o menisco
interno (2);
- por fora, a glenóide externa (3), com o menisco
externo (4), unido pela frente com o interno pelo
ligamento jugal (5);
- pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosida-
de tibial anterior (TTA) (7), e a inserção anterior
do LCAE (8);
- por trás, a inserção posterior do LCPI (9).
Três formações principais são responsáveis pelas de-
fesas periféricas do joelho: o ligamento lateral interno, o li-
gamento lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior:
- o ligamento lateral interno (10) apresenta, segun-
do F. Bonnel, um impedimento à ruptura de
115 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 12,5%:
- o ligamento lateral externo (11) apresenta um
impedimento à ruptura de 276 kg/cm' e uma de-
formação à ruptura de 19%. Portanto, e sur-
preendentemente, é mais resistente e mais elásti-
co que o interno;
- o plano cápsulo-fibroso posterior está formado
pela convexidade condiliana interna (12), a convexi-
dade condiliana externa (13) com o seu sesamóide
ou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteo
oblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16).
As formações acessórias constituem quatro camadas
fibrotendinosas de resistência e importância diferentes:
• a camada fibrotendinosa póstero-interna é a
mais importante. F. Bonnel denomina núcleo fibrotendino-
so, o que sem dúvida alguma é correto no caso do póstero-
interno, porém de jeito nenhum para as outras. G. Bousquet
destaca um ponto de ângulo póstero-interno, abreviado
PAPI, o que representa um aspecto mais cirúrgico que ana-
tômico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa póstero-
interna, situada detrás do LU, é constituída por:
- fibras mais posteriores do LU (10 bis),
- margem interna da convexidade condiliana inter-
na (12),
- dois prolongamentos do tendão do sernimembra-
noso (16), o fascículo refletido (17) que percorre
a margem infraglenóide interna e a expansão me-
niscal (18), que se fixa na periferia posterior do
menisco interno, da qual constitui um ponto im-
portante de inserção.
DO JOELHO
• a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PA-
PE, bastante menos potente que a interna, visto que o me-
rusco externo, neste nível, está separado da cápsula e do
LLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se in-
sere no côndilo externo. Contudo, este tendão também tem
uma expansão meniscal (20) que mantém a parte posterior
do menisco externo. O reforço fibroso se completa com o
ligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa da
convexidade condiliana externa.
• a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE)
é constituída pela'banda de Maissiat (22), que envia uma
expansão (23) para a margem externa da pateIa, e pelas ex-
pansões diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a
parte externa do aparelho extensor.
• a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI)
é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos
(25), reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26)
que se insere na margem interna da patela.
Os músculos periarticulares também partiCIpam
nas defesas periféricas do joelho: com a sua contração per-
feitamente sincronizada no percurso do esquema motor e
na previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebral
antecipa, eles se opõem às distorsões articulares, sendo
uma ajuda indispensável para os ligamentos que só podem
reagir passivamente. Entre estes músculos, o mais impor-
tante é o quadríceps, sem o qual não é Úável nenhuma es-
tabilidade no joelho; pela sua potência e sua perfeita coor-
dinação, é inclusive capaz, em certa medida, de compensar
as claudicações ligamentares. O seu bom trofismo é uma
condição imprescindível para o sucesso de qualquer inter-
venção cirúrgica. Sabemos que ele é muito propenso a atro-
fiar-se e difícil de recuperar, então concluímos que ele me-
rece uma grande consideração por parte dos cirurgiões e
dos fisioterapeutas.
No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve con-
siderar-se como o tendão terminal do deltóide glúteo. No
lado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16)
e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27), o reto in-
terno (28) e o sernitendinoso (29).
No lado póstero-externo se situam dois músculos: o
poplíteo (19), cuja fisiologia será analisada mais adiante, e
o bíceps (30), cujo potente tendão reforça o LLE.
Finalmente, por trás, o espaço está ocupado pelos gê-
meos que se inserem por cima e nas convexidades condilia-
nas: o gêmeo interno (31), cuja lâmina tendinosa de inser-
ção cruza em forma de X alongada o tendão do semimem-
branoso através da bolsa serosa do gêmeo interno e do se-
mimembranoso (32), comunica, amiúde, com a sinovial ar-
ticular; o gêmeo externo (33), cuja lâmina tendinosa de in-
serção cruza da mesma maneira o tendão do bíceps, porém
sem interposição da bolsa serosa.
 2. MEMBRO INFERIOR 123

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16 19 15 33 14

Fig.2-150
124 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO
Quando se abre pela frente a articulação do
joelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-se
que os ligamentos cruzados estão situados em
pleno centro da articulação, alojando-se principal-
mente na incisura intercondiliana.
O primeiro que se encontra é o ligamento cru-
zado ântero-externo (1), cuja inserção tibial (5) se
localiza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superfí"
cie pré-espinhal, ao longo da glenóide interna, en-
tre a inserção do como anterior do menisco interno
(7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás
(ver também a figo 2-73). O seu trajeto é oblíquo
para cima, para trás e para fora e sua inserção fe-
moral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouvie-
re) sobre a face axial do côndilo externo, no nível
de uma zona estreita e alongada verticalmente em
contato com a cartilagem, na parte mais posterior
desta face (ver figo 2-77). O ligamento ântero-ex-
temo é o mais anterior sobre a tíbia e o mais exter-
no sobre o fêmur, fazendo jus ao nome que o iden-
tifica, de maneira que é preferível seguir denomi-
nando-o ântero-externo e não simplesmente ante-
rior, como se faz na atualidade.
Descrevem-se três fascículos:
- o fascículo ântero-interno: o mais longo, o
primeiro que se localiza e o mais exposto
aos traumatismos;
--'-'-o fascículo póstero-externo: oculto pelo an-
terior, é o que persiste nas rupturas parciais;
- o fascículo intermédio.
Em conjunto, na sua forma se apresenta torci-
do sobre si mesmo, visto que suas fibras mais ante-
riores sobre a tíbia apresentam as inserções mais in-
feriores e mais anteriores no fêmur, e suas fibras
mais posteriores sobre a tíbia se inserem na parte
mais superior do fêmur, embora todas as suas fibras
não tenham o mesmo comprimento.
Segundo F. Bonnel, o comprimento médio das
fibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim
sendo, existe uma grande diferença dependendo da
localização das fibras.
O ligamento cruzado póstero-interno (2) apa-
rece no fundo da incisura intercondiliana, por trás do
ligamento cruzado ântero-externo (fig. 2-151). A sua
inserção tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na parte
mais posterior da superfície retroespinhal; inclusive
ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere)
a margem posterior do platô tibial (ver também
figo 2-73). A inserção tibial do cruzado póstero-in-
terno está localizada bem para trás (fig. 2-152) da
inserção dos cornos posteriores do menisco exter-
no (9) e do menisco interno (10). O trajeto do pós-
tero-interno é oblíquo para diante, para dentro e
para cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90°).
Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisu-
ra intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere),
e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) a
face axial do côndilo interno, ao longo da cartila-
gem, no limite inferior desta face, numa zona de
inserção alongada horizontalmente (ver também
figo 2-76). O ligamento póstero-interno é o mais
posterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fê-
mur, por isso merece a sua denominação. De forma
que é mais correto denominá-Io póstero-interno.
Descrevem-se quatro fascículos:
- o fascículo póstero-externo: o mais poste-
rior sobre a tíbia e o mais externo sobre o
fêmur;
- o fascículo ântero-interno: o mais anterior
sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur;
- o fascículo anterior de Humphrey, in-
constante;
- o fascículo menisco·femoral de Wrisberg
(3), que se insere no como posterior do me-
nisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a se-
guir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qual
acompanha normalmente na sua face ante-
rior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente com
ele na face axial do côndilo interno. Existe,
às vezes, um equivalente desta mesma dis-
posição para o menisco interno (fig. 2-152):
algumas fibras (12) do LCAE se inserem no
como anterior do menisco interno, próximo
à inserção do ligamento transverso (11).
Os ligamentos transversos estão em contato
um com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cru-
zados perto da sua inserção femoral seccionados)
por sua margem axial, enquanto o ligamento exter-
no passa por fora do interno. Estes ligamentos não
estão livres no interior da cavidade articular, mas es-
tão recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im"
portantes conexões com a cápsula, como veremos
na página seguinte.
 2. MEMBRO INFERIOR 125

3
3
2
2

Fig.2-151

3
4
2
1
4

Fig.2-155 Fig.2-154
8

10 3
2

6
Fig.2-152
126 FISIOLOGIA ARTICULAR
RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS
Os ligamentos cruzados estabelecem co-
nexões tão íntimas com a cápsula articular que
poderia dizer-se que na realidade eles são es-
pessamentos da cápsula articular, e que, co-
mo tais, são parte integrante dela. Na página
98 vimos como a cápsula penetra na incisura
intercondiliana para formar um septo duplo no
eixo da articulação. Por comodidade, dizemos
que a inserção tibial da cápsula (fig. 2-156)
deixava as inserções dos ligamentos cruzados
fora da articulação, quando na realidade a in-
serção da cápsula passa pela inserção dos li-
gamentos cruzados. Simplesmente, a espessu-
ra capsular dos cruzados se "espalhe" pela fa-
ce exterior da cápsula e, portanto, no interior
do septo duplo.
Em vista póstero-interna (fig. 2-157),
após ter sido removido o côndilo interno e sec-
cionado parte da cápsula, o ligamento cruzado
ântero-externo aparece nitidamente "incrusta-
do" na lâmina externa do septo capsular (o li-
gamento cruzado póstero-interno não pode ser
visto no desenho).
Em vista póstero-externa (fig. 2-158) nas
mesmas condições que a anterior, o ligamento
cruzado póstero-interno aparece "incrustado"
na lâmina interna do septo capsular.
É necessário destacar que nem todas as fi-
bras cruzadas têm o mesmo comprimento, nem
a mesma orientação (ver também figo 2-159):
portanto, durante os movimentos não se con-
traem todas simultaneamente (ver pág. 130).
Além disso, estes esquemas permitem des-
tacar as capas condilianas, intactas no côndilo
interno (fig. 2-158) e que se ressecaram no côn-
dilo externo (fig. 2-157).
CRUZADOS
Em corte vértico-frontal (fig. 2-156), que
passa pela parte posterior dos côndilos, pode-se
observar a divisão da cavidade articular em
compartimentos (o fêmur e a tíbia se separaram
artificialmente):
- o septo capsular, reforçado pelos liga-
mentos cruzados na parte central, e se-
parando a cavidade em duas metades,
externa 0 interna; este septo é prolonga-
do adiante pelo corpo adiposo (ver pág.
100);
- cada uma das duas metades da articula-
ção está separada, por sua vez, pelos
meniscos em dois espaços, o superior ou
suprameniscal, que corresponde à in-
terlinha fêmoro-meniscal, e o interior ou
inframeniscal, que corresponde à in-
terlinha tíbio-meniscal.
A presença dos ligamentos cruzados é o
que modifica profundamente a estrutura desta
articulação troc1ear (do ponto de vista mecânico
não tem nenhum sentido denominá-Ia bicondi-
liana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como po-
sição de partida sua posição média (1), começa
horizontalizando-se (2) sobre o platô tibial du-
rante a flexão de 45-50°, até alcançar a sua posi-
ção mais elevada (3) na flexão máxima; quando
desce, se aloja na incisura interespinhosa, como
se o platô das espinhas tibiais estivesse "serra-
do", como quando cortamos pão (destaque). O
LCPI (fig. 2-160), no percurso da extensão (A) à
flexão máxima (B), varre um setor muito mais
importante (aproximadamente 60°) que o LCAE
e, com relação ao fêmur "secciona" a incisura
intercondiliana, separando as duas convexidades
da tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côn-
dilos.
 2. MEMBRO INFERIOR 127

Fig.2-157

Fig.2-156

Fig.2-160
128 FISIOLOGIA ARTICULAR
DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os liga-
mentos cruzados aparecem realmente como cru-
zados no espaço, um com relação ao outro. No
plano sagital (fig. 2-162) estão cruzados (fig. 2-
162), o ântero-externo (LCAE) é oblíquo para
cima e para trás, enquanto o póstero-interno
oblíquo para cima e para diante. As suas dire-
ções também estão cruzadas no plano frontal
(fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas in-
serções tibiais (pontos pretos) estão alinhadas no
eixo ântero-posterior (seta S), enquanto as suas
inserções femorais estão a 1,7 cm de distância:
conseqüentemente, o póstero-interno é oblíquo
para cima e para dentro e o ântero-externo
oblíquo para cima e para fora. Pelo contrário, no
plano horizontal (ver figo 2-185) eles são para-
lelos e entram em contato entre si através da sua
margem axial.
Os ligamentos cruzados não estão somente
cruzados entre si, mas também estão cruzados
com o ligamento lateral do lado homólogo. As-
sim sendo, o cruzado ântero-externo se cruza
com o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e o
cruzado póstero-interno com o ligamento lateral
interno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alter-
nância regular na obliqüidade dos quatro liga-
mentos quando eles são considerados por or-
dem, de fora p?fa dentro e vice-versa.
~xiste uma diferença de inclinação entre
os dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com o
joelho em extensão, o ligamento cruzado ântero-
é
externo (LCAE) é mais vertical, enquanto o pós-
tero-interno (LCPI) é mais horizontal; acontece
o mesmo com a direção geral das zonas de inser-
ção femorais: a do póstero-interno é horizontal
(b), enquanto a do ântero-externo é vertical (a).
Uma norma mnemotécnica lembra este fato gra-
ças ao adágio clássico: "O externo está em pé
quando o interno está deitado."
é
Com o joelho flexionado (fig. 2-164), o
LCPI, horizontalizado durante a extensão, se en-
direita verticalmente, descrevendo um arco de
círculo de mais de 60° com relação à tíbia, en-
quanto o LCAE se endireita pouco.
A relação de comprimento entre ambos os
ligamentos cruzados varia, dependendo de cada
indivíduo, porém, junto com as distâncias dos
pontos de inserção tibiais e femorais, constitui a
característica própria de cada joelho, visto que
determina entre outras, como já vimos, o perfil
dos côndilos.
 2. MEMBRO mFERIOR 129

LCPI

~ Fig.2-163
Fig.2-161
LLE LCAE

LCPI
LU

Fig.2-165

Fig.2-166
130 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS
Existe o costume de considerar os ligamen-
tos cruzados como cordas quase lineares, fixas
por inserções pontudas. Isto só é verdadeiro nu-
ma primeira aproximação e tem a vantagem de
esclarecer a ação geral de um ligamento, porém
em nenhum caso permite conhecer as suas rea-
ções finas. Por este motivo, é necessário levar
em conta três fatores:
1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO
A espessura e o volume do ligamento são
diretamente proporcionais à sua resistência e in-
versamente proporcionais às suas possibilidades
de alongamento, podendo-se considerar cada fi-
bra como uma pequena mola elementar.
2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO
Devido à extensão das inserções, nem todas
as fibras possuem o mesmo comprimento. Conse-
qüência importante: não se solicita cada fibra ao
mesmo tempo. Como no caso das fibras muscula-
res, se trata de um verdadeiro recrutamento das
fibras ligamentares durante o movimento, o que
faz variar a sua elasticidade e a sua resistência.
3. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DAS
INSERÇÕES
De fato, as fibras não são sempre paralelas
entre si, se organizam muito amiúde segundo
planos "ladeados", torcidos sobre si mesmos,
porque as linhas de inserção não são paralelas
entre si, mas sim, com freqüência, oblíquas ou
perpendiculares no espaço; além disso, a direção
relativa das inserções varia durante o movimen-
to, o que contribui para "o recrutamento"; modi-
ficando a direção da ação do movimento, consi-
derado globalmente. Esta variação na ação da
direção do ligamento não se realiza somente no
plano sagital, mas nos três planos do espaço, o
que demonstra suas ações complexas e simultâ-
neas na estabilidade ântero-posterior, na estabi-
lidade lateral e na estabilidade rotatória.
CRUZADOS
Assim sendo, a geometria dos ligamentos
cruzados determina o perfil côndilo-troclear no
plano sagital e também nos outros dois planos
do espaço.
Globalmente, os ligamentos cruzados asse-
guram a estabilidade ântero-posterior do joe-
lho ao mesmo tempo que permitem os movi-
mentos de charneira mantendo as superfícies
articulares em,contato.
A sua função pode ser ilustrada com um
modelo mecânico' (fig. 2-167) fácil de realizar:
duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas en-
tre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um
lado de uma delas ao lado oposto da outra, de
forma que podem bascular uma com relação à
outra, ao redor de duas chameiras: quando a se
confunde com c, e b se confunde com d, porém é
impossível o deslizamento de uma sobre a outra.
Os ligamentos cruzados do joelho têm uma
montagem e um funcionamento semelhantes,
com a diferença de que não existem apenas dois
pontos de chameira, mas uma série de pontos
alinhados sobre a curvatura do côndilo. Como
acontece no modelo, o deslizamento ântero-pos-
terior é impossível.
Seguindo com a demonstração, os liga-
mentos estão representados de forma linear
(LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas;
nas maiores estão representadas as fibras extre-
mas e médias, assim como as linhas de inserção.
Partindo da posição de alinhamento normal
(fig. 2-168), ou de uma flexão mínima de 30°
(fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados es-
tão contraídos igualmente, a flexão faz bascular
a base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPI
cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No
esquema mais completo (fig. 2-171) com flexão
de 60°, a tensão das fibras elementares de cada
um dos ligamentos cruzados varia muito pouco.
 2. MEMBRO INFERIOR 131

//
// ~t
30° /
/ ~d
A A

~/
~/ Fig.2-167
I /
I /
I /
I
I //
i" / /
~!////
, I \I

Fig.2-168

Fig.2-169

Fig.2-170
132 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS
(continuação)
A partir do momento em que a flexão au-
menta até 90° (fig. 2-172) e depois até 120°
(fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmente
e se contrai proporcionalmente mais que o
LCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) se
pode observar que as fibras médias e inferiores
do LCAE estão distendidas (-), enquanto as fi-
bras ântero-superiores são as únicas que estão
tensas (+); pelo contrário, no caso do LCPI as
fibras póstero-superiores estão pouco distendi-
das (-), enquanto as fibras ântero-inferiores es-
tão tensas (+). O cruzado póstero-interno es-
tá tenso em flexão.
Em extensão e hiperextensão (fig. 2-175),
com relação à posição de partida (figs. 2-176 e
2-177), todas as fibras do LCAE estão, pelo con-
trário, tensas (+), enquanto só as fibras póstero-su-
periores do LCPI estão tensas (+); por outro lado,
CRUZADOS
em hiperextensão (fig. 2-178), o fundo da incisura
intercondiliana c se apóia sobre o LCAE que se
contrai como se fosse um cavalete. O cruzado ân-
tero-externo está tenso em extensão e é um dos
freios da hiperextensão.
Então, os trabalhos recentes de F. Bonnel
confirmam o que pensava Strasser (1917); quem,
graças a um modelo mecânico, descobriu que o
LCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão.
Contudo, uma análise mais minuciosa das con-
dições mecânicas confirmam que Roud (1913)
também estava certo, visto que pensava que os
cruzados permanecem sempre tensos em algu-
mas de suas fibras. por causa do seu comprimen-
to diferente. Como acontece amiúde em biome-
cânica, duas propostas aparentemente contradi-
tórias podem ser certas simultaneamente e não
se exc1uirem.
 2. :-'JEMBRO INFERIOR 133

I
I
I
I
I
I
: \ \ 1200
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I Fig.2-172
I
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I

Fig.2-173
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I, ,

I
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I
I
I
\ I Fig.2-177
I
134 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS
(continuação)
Antes, analisando o movimento dos côndilos
sobre as glenóides (ver pág. 94), se pôde constatar
que este movimento combina rolamento e desliza-
mento; assim como o rolamento pode ser explica~
do com facilidade, mas, como explicar o desliza-
mento numa articulação tão pouco encaixada co-
mo o joelho? Certamente, intervêm fatores ati-
vos; os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur pa-
ra diante na extensão (ver pág. 146) e inversamen-
te os tlexores fazem com que o platô tibial se des-
lize para trás na tlexão; porém, quando os movi-
mentos numa amostra anatômica são estudados,
predomina o papel dos fatores passivos e, mais
concretamente, o dos ligamentos cruzados. Os li-
gamentos cruzados solicitam aos côndilos de for-
ma que fazem com que se deslizem sobre as gle-
nóides em sentido inverso ao do seu rolamento.
Partindo (fig. 2-179) da extensão (I), se o
côndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à
posição II e a inserção femoral b do cruzado ânte-
ro-externo ab deveria situar-se em b', descreven-
do o suposto trajeto bb', eventualidade ilustrada
na figura 2-108 (página 107), e causa das lesões
do como posterior do menisco interno. Contudo, o
ponto b só pode deslocar-se ao longo de uma cir-
cunferência de centro e e de raio ab (supondo que
o ligamento seja inextensível), a conseqüência é
que o trajeto real de b não é bb', mas bb", o que
corresponde à posição m do côndilo, mais ante-
rior que a posição II de comprimento e. Durante a
flexão, o cruzado ântero-externo age dirigindo o
côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o li-
gamento cruzado ântero-externo é responsável
pelo deslizamento do côndilo para diante, asso-
ciado ao seu rolamento para trás.
Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig.
2-180) o papel do cruzado póstero-interno durante
a extensão. Passando da posição I à posição II por
um rolamento simples, o ligamento póstero-interno
cd desloca o côndilo para trás, a trajetória de sua in-
serção femoral c não é cc', mas sim cc" numa cir-
cunferência de centro d e de raio dc. A conseqüên-
cia é que o côndilo se desloca a um comprimento f
para trás para situar-se numa posição m. Durante a
extensão, o ligamento cruzado póstero-interno é
responsável pelo deslizamento do côndilo para
trás, associado ao seu rolamento para diante.
CRUZADOS
Esta demonstração se pode retomar graças a
um modelo mecânico (ver modelo m no final des-
te volume), que faz reaparecer a tensão alternada
dos ligamentos representados por elásticos.
Os movimentos de gaveta são movimentos
anormais de deslocamento ântero-posterior da tí-
bia com respeito ao fêmur. Exploram-se em duas
posições: com o joelho tlexionado em ângulo reto
e com o joelho ~m extensão máxima.
Com o joelho fiexionado em ângulo reto
(fig. 183): o paciente em decúbito supino sobre um
plano duro, o joelho que vai ser explorado em ân-
gulo reto, o pé apoiado sobre a mesa de exame; o
examinador bloqueia o pé do paciente sentando-se
em cima dele, para a seguir segurar com ambas as
mãos a extremidade superior da perna; pluando pa-
ra ele, explora uma gaveta anterior, empurrando
para trás explora uma gaveta posterior; esta explo-
ração deve ser realizada com o pé em rotação neu-
tra - gaveta direta -, o pé em rotação externa -
gaveta em rotação externa - e o pé em rotação in-
terna - gaveta em rotação interna -. É preferível
esta terminologia à denominação "gaveta rotatória
externa ou interna", que tem implícita uma idéia
de rotação durante o movimento de gaveta.
A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifesta
por um deslocamento da tíbia sobre o fêmur para
trás; devido a uma ruptura do cruzado póstero-in-
temo. A regra mnemotécnica é simples: gaveta
posterior = cruzado posterior.
A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz por
um deslocamento para diante da tíbia sobre o fê-
mur devido à ruptura do cruzado ântero-externo.
Gaveta anterior = cruzado anterior.
Com o joelho em extensão, uma mão segura
a face posterior da coxa, enquanto a mão anterior,
segurando a extremidade superior da perna, tenta
mover a perna de diante para trás e vice-versa: é o
teste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamento
para frente pode ser percebido, este "Lachmann
anterior" é a prova de uma ruptura do LCAE, as-
sociada por Bousquet a uma ruptura da camada fi-
brotendinosa póstero-externa (PAPE); esta explo-
ração é complicada, visto que o movimento é de
escassa amplitude e, por conseguinte, difícil de se
afirmar.
 2. MEMBRO INFERIOR 135

Fig.2-180

Fig.2-179

Fig.2-182

Fig.2-181

Fig.2-183
136 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO
Sabemos que os movimentos de rotação
longitudinal do joelho só são viáveis quando ele
está flexionado. Contudo, na extensão máxima,
a rotação longitudinal é impossível: ele está im-
pedido pela tensão dos ligamentos cruzados e
laterais.
Em visão anterior do joelho em rotação
neutra (fig. 2-184, as superfícies se ilustram "se-
paradas" devido a uma "elasticidade" anormal
dos ligamentos), os ligamentos cruzados estão
bem cruzados um com relação ao outro, e sua
dupla obliqüidade, bem visível em vista de pla-
no (fig. 2-185), faz com que esbocem um movi-
mento de enrolamento um ao redor do outro.
Durante a rotação interna da tíbia sobre o
fêmur (fig. 2-186, vista anterior), a direção dos li-
gamentos é nitidamente mais cruzada no plano
frontal (detalhe), enquanto no plano horizontal
(fig. 2-187, vista superior) entram em contato en-
tre si através da sua margem axial (detalhe); des-
ta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig.
2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) co-
mo as cordas de um "torniquete", conseguindo a
aproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur,
embora a rotação interna se bloqueie rapidamente.
Simultaneamente, como o centro desta ro-
tação - marcado com uma cruz - (fig. 2-187)
não coincide com o centro da articulação (de fa-
to corresponde à vertente interna da espinha ti-
bial interna), este movimento distende o LCPI
(-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua ex-
pansão para o como anterior do menisco inter-
no, que se desloca para trás.
Durante a rotação externa da tíbia sobre o
fêmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentos
têm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe),
enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vista
superior) estão mais cruzados, porém perdem o
contato de sua margem axial, distendendo o
"torniquete" e permitindo uma ligeira separa-
ção das superfícies articulares (fig. 2-193). Por
conseguinte, a rotação externa não está limitada
pela tensão dos ligamentos cruzados.
Contudo, o fato de que o centro de rota-
ção não coincida com o centro da articulação
(fig. 2-191) determina, por razões inversas à
rotação interna, uma distensão do LCAE (-) e
uma tensão do LCPI (+) assim como do freio
menisco-femoral (seta branca) que se insere no
corno posterior do menisco interno, deslocan-
do-o para diante.
Os ligamentos cruzados impedem a rota-
ção interna do joelho estendido.
A rotação, interna contrai o LCAE e dis-
tende o LCPI.
A rotação externa contrai o LCPI e dis-
tende o LCAE.
Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone and
Joint Surg., março 68) analisaram a estabilidade rotatória
dojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jo-
gadores de futebol, que quando giram bruscamente para o
lado oposto da perna que suporta o peso solicitam brusca-
mente o seu joelho em rotação externa. Estes autores de-
monstraram a função relevante que desempenha a parte in-
terna da cápsula:
- o seu terço anterior está excessivamente exposto à
ruptura se o traumatismo em valgo-rotação exter-
na ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°;
- o seu terço posterior é vulnerável sempre que o
joelho esteja estendido;
- o seu terço médio, assimilado a um fascículo pro-
fundo do ligamento lateral interno, se rompe
quando o traumatismo ocorre com o joelho em
tlexão de 30 a 90°.
Além disso, se o joelho está tlexionado em 90° ou
mais, o ligamento cruzado ântero-externo começa a disten-
der-se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa,
para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolando-
se na face axial do côndilo externo se a rotação externa
continua.
Finalmente, a metade posterior do menisco interno,
pelas suas conexões capsulares com a tíbia, pode impedir,
por si mesma, a rotação externa com o joelho tlexionado.
Em conclusão, um traumatismo em valgo-rotação
externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e
seguindo uma força crescente:
- uma ruptura do terço anterior da cápsula;
- uma ruptura do ligamento lateral interno, come-
çando com a camada profunda primeiro e conti-
nuando com as fibras superficiais;
- uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo;
- uma desinserção do menisco interno.
 Fig.2-185

Fig.2-189 Fig.2-193
Fig.2-190

J
~
Fig.2-192

Fig.2-188

\ Fig.2-191
138 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO
(continuação)
A função dos ligamentos laterais na esta-
bilidade rotatória do joelho pode ser explicada
por razões simétricas.
Em posição de rotação neutra (fig. 2-194,
vista superior, côndilos transparentes), a obli-
qüidade do LU para baixo e para diante, e do
LLE para baixo e para trás, faz com que esbo-
cem um movimento de enrolamento ao redor da
porção superior da tíbia.
A rotação interna (fig. 2-195) se opõe a
este enrolamento, e diminui a obliqüidade dos
ligamentos laterais, embora sua tendência seja a
de converter-se em paralelos (fig. 2-196, vista
póstero-intema: superfícies "separadas"); como
b enrolamento diminui, as superfícies articulares
estão menos coaptadas pelos ligamentos laterais
(fig. 2-197) - enquanto estão mais coaptadas
pelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permi-
te a distensão .dos ligamentos laterais é compen-
sado pela tensão dos cruzados.
Ao contrário; a rotação externa (fig. 2-198)
aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qual
as superfícies articulares se aproximam (fig.
2-200) e se limita o movimento, enquanto os
cruzados se distendem.
Os ligamentos laterais limitam a rotação
externa, os cruzados a rotação interna.
A estabilidade rotatória do joelho em ex-
tensão está assegurada tanto pelos ligamentos
laterais quanto pelos ligamentos cruzados.
 2. MEMBRO INFERIOR 139

Fig.2-197

Fig.2-196

Fig.2-194

~
Fig.2-198

Fig.2-200 Fig.2·199
140 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA
Junto com os testes estáticos de estabilida-
de do joelho, tão clássicos como a exploração da
lateralidade ou da gaveta, se elaboraram testes
dinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade)
que pretendem a aparição de um movimento
anormal inclusive no percurso de um movimen-
to de prova. Estes testes dinâmicos de instabili-
dade são numerosos (cada escola de cirurgia do
joelho propõe mais um em cada congresso!), por
isso é necessário tentar classificá-los e, princi-
palmente, destacar os mais significantes.
O mais prático é classificar estes testes di-
nâmicos em dois grupos:
- os testes em valgo-rotação interna e
- os testes em valgo-rotação externa.
Em primeiro lugar vamos analisar os testes
dinâmicos em valgo-rotação interna.
O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot
Shift Test é o mais conhecido e utilizado. Po-
de ser explorado com o paciente em decúbito
supino (fig. 2-201) ou em inclinação de 45°
(fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), a
mão que segura o pé pela planta força uma ro-
tação interna, enquanto o próprio peso do
membro aumenta um valgo no joelho. No se-
gundo caso (fig. 2-202), a mão segura o pé pe-
la face anterior do tornozelo passando por trás
dele e provocando uma rotação interna com a
extensão do punho. A posição de partida do
joelho é a extensão (fig. 2-201), a mão livre
empurra o joelho para diante para esboçar a
flexão e para baixo para aumentar o valgo. Du-
rante este movimento de flexão (fig. 2-202),
para os 25-30°, após ter experimentado uma
resistência, se percebe de repente um desblo-
queio, enquanto se aprecia e se observa o côn-
dilo femoral externo pular, literalmente, para
diante do platô tibia1 externo.
A positividade do teste de Mac-Intosh, ou
seja, a existência de um ressalto externo em rota-
ção interna, diagnostica uma ruptura do
LCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotação in-
terna, se o joelho está em extensão e rotação in-
terna (fig. 2-203), o côndilo femoral externo se
subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente
posterior (1) da "lombada" da glenóide externa;
é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia la-
ta (TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo so-
bre a glenóide. Enquanto a fáscia lata passa pela
frente da lombada, o côndilo permanece blo-
queado em subluxação posterior, porém quando
se ultrapassa este ponto devido a uma ftexão
crescente (fig. 2-204), o côndilo supera o vértice
(S) e se bloqueia para diante (2), sobre a verten-
te anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pe-
lo LCPI. Um fato importante é a sensação de res-
salto que o paciente percebe espontaneamente.
O jerk test de Hughston é o inverso do Mac-
Intosh. Explora-se também com o paciente em de-
cúbito supino simétrico (fig. 2-205) ou em um de-
cúbito intermédio (fig. 2-206), com uma inclina-
ção de 45°, com as mesmas posições das mãos. A
diferença está em que a posição de partida é de fle-
xão de 35-40° para estender de novo o joelho,
mantendo a rotação interna do pé e a limitação em
valgo do joelho. O côndilo femoral externo parte,
então, de sua posição (fig. 2-203) mais "adianta-
da" (em pontilhado) correspondendo a um conta-
to (2) com a vertente anterior da glenóide externa,
para "pular" bruscamente (1) em subluxação pos-
terior, sem ficar retido pelo LCAE quando se
aproxima à extensão. A positividade do jerk test
também indica uma ruptura do LCAE.
 2. MEMBRO INFERIOR 141

Fig.2-201 Fig.2-205

Fig.2-202 Fig.2-206
142 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURA
DO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO
(continuação)
Embora os testes de Mac- Intosh e de
Hughston sejam os mais utilizados, os mais fá-
ceis de explorar e os mais fidedignos, não são os
únicos que permitem diagnosticar uma ruptura
do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE).
Podem-se utilizar outros três testes; se trata dos
testes de Losee, de Noyes e de Slocum.
O teste de Losee (fig. 2-207) se explora
com o sujeito em decúbito supino, o examinador
segura o calcanhar com uma mão mantendo o
joelho fiexionado em 30°, com a outra mão man-
tém o joelho pela sua face anterior, enganchan-
do o seu polegar na cabeça da fíbula. Simulta-
neamente realiza uma rotação externa com a pri-
meira mão, o que impede qualquer subluxação
posterior do côndilo externo, e um valgo com a
outra mão; conduzindo o joelho em extensão re-
laxando a rotação externa - este último ponto é
muito importante, visto que no caso contrário
seria em todos os casos negativo. Quando a ex-
tensão se completa, o polegar da mão que segu-
ra o joelho desloca a fíbula para diante: quando
o teste é positivo, se produz um ressalto do pla-
tô tibial para diante ao final da extensão.
O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexion
rotation drawer test, se explora também com o
paciente em decúbito supino, com o joelho fie-
xionado em 20 a 30° e rotação neutra, as mãos
do examinador se limitam a segurar a perna, e é
unicamente o peso da coxa o que provoca uma
subluxação posterior do côndilo externo (1) e
uma rotação externa do fêmur. É possível redu-
zir esta subluxação empurrando a porção supe-
rior da tlôia para trás (2), como quando se ex-
pIora uma gaveta posterior, daí o nome inglês
deste teste que indica também uma ruptura do
LCAE.
O teste de Slocum (fig. 2-109) se explora
com o paciente em decúbito supino, semigirado
para o lado oposto e com o membro a explorar
sobre a mesa de exame; desta forma, quando o
joelho está em extensão, o próprio peso da per-
na provoca um valgo automático - rotação in-
terna; o fato de não ter que segurar o membro é
de grande ajuda nos pacientes obesos. As duas
mãos do examinador se colocam no nível do
joelho, a um e outro lado da interlinha, de forma
que se pode flexionar progressivamente, en-
quanto o valgo aumenta. Como no teste de Mac-
Intosh, aparece um ressalto nos 30-40° de flexão,
e como no teste de Hughston, se reproduz em
sentido inverso quando o joelho se estende. Este
teste de Slocum também diagnostica uma ruptu-
ra do LCAE.
Embora os cinco testes sejam indicativos
de uma ruptura do LCAE, existem duas circuns-
tâncias nas quais não são exatos:
- no caso das adolescentes hiperlaxas:
podem ser positivos sem existir uma
ruptura do ligamento, daí a necessidade
de explorar também o lado oposto que
pode ser também hiperlaxo;
- uma lesão importante da camada fibro-
tendinosa póstero-interna impede o blo-
queio do côndilo externo sob a ação do
valgo e pode dificultar a aparição de um
ressalto.
 2. MEMBRO INFERIOR 143

Fig.2-207

Fig.2-208

~
Fig.2-209

- __ n_
144 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA
A exploração de um joelho não seria com-
pleta sem os testes dinâmicos em rotação externa,
que procuram um ressalto externo em rotação
externa.
O teste em rotação externa, valgo e exten-
são ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) está
constituído pela mesma manobra que o teste de
Mac-Intosh, no qual a rotação interna se substitui
pela rotação externa da perna realizada pela mão
que segura o pé; partindo de uma flexão entre
60-90°, a extensão progressiva combinada com
uma pressão contínua na face externa do joelho
sempre consegue que a extensão não ultrapasse os
30° (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brus-
co do côndilo femoral externo para a pendente
posterior da glenóide tibial externa.
De fato, quando o joelho está fiexionado, em
rotação externa (fig. 2-212), o côndilo externo, que já
não é retido pela tensão do LCPI em rotação externa
(RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente
anterior da lombada da glenóide externa (seta 1); du-
rante a extensão progressiva (fig. 2-213), o tensor da
fáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de con-
tato entre o côndilo e a glenóide, embora o côndilo
externo esteja deslocado para trás (fig. 2-212) na sua
posição normal (pontilhado), ultrapassando brus-
camente o ponto mais proeminente da lombada e
para entrar em contato (seta 2) com a vertente pos-
terior da glenóide. A percepção do ressalto, pelo
próprio paciente em ocasião dos episódios de ins-
tabilidade e pelo examinador quando realiza esta
manobra, se deve à redução brusca da subluxação
anterior do cándilo externo, o que é possível devi-
do à ruptura do LCPI.
O teste em rotação externa, valgo e flexão
(fig. 2-214) se explora com a mesma manobra,
porém partindo da máxima extensão: o ressalto
que se percebe quando a flexão atinge os 30°
corresponde (fig. 2-212) à subluxação anterior
(SLA) do côndilo externo que pula bruscamente
(S) de sua posição normal (seta 2) na pendente
posterior da glenóide externa a uma posição anor-
mal (seta 1) na vertente anterior, o que é possível
graças à ruptura do LCPI.
Outros três testes permitem diagnosticar uma
lesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (o
PAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI.
O teste da gaveta póstero-externo ou póste-
ro-Iateral drawer test de Hughston: os pés se apói-
am planos na mesa de exame, os quadris fiexionados
45° e os joelhos 90°. Sentando-se sobre o pé do pa-
ciente, o examinador pode bloquear a rotação do
joelho sucessivamente em rotação neutra, externa
15° e interna 15°. Segurando com ambas as mãos a
porção superior da tíbia, se procura uma gaveta pos-
terior em suas três posições. O teste é positivo quan-
do se aprecia !lma sublu.xação póstero-externa do
platá tibial externo, enquanto o platõ interno não
recua - é, portanto, uma verdadeira gaveta rotató-
ria - pela rotação externa do pé. Esta gaveta rotató-
ria externa se detém em rotação neutra e desaparece
em rotação interna pela tensão do LCPI intacto.
O teste em hipermobilidade externa de
Bousquet ou HME se explora com o joelho flexio-
nado em 60°; ao acrescentar uma pressão na por-
ção superior da tíbia para tentar que se deslize pa-
ra baixo e para trás dos côndilos, se percebe um
ressalto posterior enquanto o pé gira em rotação
externa. Portanto, também neste caso se. trata de
uma verdadeira gaveta rotatória externa.
O teste de recurvatum e rotação externa se
pode explorar de duas formas, procurando, em am-
bos os casos. um bom relaxamento do quadríceps:
- em extensão: ambos os membros inferio-
res, segurados pela parte anterior do pé. se
elevam em extensão, o que comporta, no
membro lesado, um recurvatum e uma ro-
tação externa, representados por um deslo-
camento da tuberosidade tibial anterior
(TTA) para fora; a subluxação póstero-ex-
terna do platô tibial externo conduz a um
genu varo.
- em flexão: enquanto uma mão segura o pé
e dirige progressivamente o joelho para a
extensão, a mão que mantém o joelho per-
cebe a subluxação póstero-externa da tíbia
representada por um recurvatum, um genu
varo e um deslocamento para fora da tube-
rosidade tibial anterior.
Todos estes testes, com freqüência difíceis de
demonstrar em um paciente acordado, com um re-
laxamento muscular imperfeito, aparecem nitida-
mente sob anestesia geral.
 2. MEMBRO INFERIOR 145

Fig.2-211 Fig.2-214

'--

Fig.2-210

Fig.2-213
146 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
o quadríceps crural é o músculo exten-
sor do joelho. Trata-se de um músculo potente:
sua superfície de secção fisiológica é de 148
cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere uma
potência de trabalho de 42 kg. O quadríceps é
três vezes mais potente do que os flexores; o fa-
to da sua luta contra a gravidade o explica. En-
tretanto, vimos que quando o joelho está em hi-
perextensão a ação do quadríceps não é necessá-
ria para manter a posição de pé (ver pág. 120);
porém quando se inicia uma mínima flexão, uma
intervenção enérgica do quadríceps é necessária
para evitar a queda por flexão do joelho.
O quadríceps (fig. 2-215) é constituído, co-
mo o seu nome o indica, por quatro corpos mus-
culares que se inserem por um aparelho exten-
sor, na tuberosidade tibial anterior (TTA):
- três músculos monoarticulares: o crural
(Cr), o vasto externo (VE) e o vasto in-
terno (VI);
- um músculo biarticular: o reto anterior
(RA), cuja fisiologia, um tanto específi-
ca, será analisada na página seguinte.
Os três músculos monoarticulares são so-
mente extensores do joelho, embora tenham um
componente lateral, no que se refere a ambos os
vastos; é necessário destacar, falando no vasto
interno, que é mais potente do que o externo,
desce mais para baixo e que seu relativo predo-
núnio está destinado a opor-se à tendência que a
patela tem para luxar-se para fora. A contração
de ambos os vastos, geralmente equilibrada, en-
gendra uma força resultante dirigida para cima,
no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos pre-
dominasse sobre o outro, como seria o caso de
um vasto externo predominante sobre um vasto
interno insuficiente, a patela se "escaparia" para
fora: este é um dos mecanismos causadores da
luxação recidivante da patela, que sem dúvida
alguma é sempre externa. Pelo contrário, é pos-
sível evitar a subluxação externa da patela refor-
çando seletivamente o vasto interno.
A patela é um osso sesamóide que pertence
ao aparelho extensor do joelho entre o tendão
quadricipital por cima e o ligamento menisco-
patelar por baixo. Sua função é primordial, vis-
to que aumenta a eficácia do quadríceps deslo-
cando para diante a sua força de tração. Somen-
te devemos traçar o esquema das forças com e
sem patela para estar convencido deste fato.
A força Q do quadríceps efetuada sobre a
patela (fig. 2-216) se pode decompor em dois
vetores: uma ~orça Ql' dirigida para o eixo de
flexão-extensão, que encaixa a patela na tróc1ea,
e uma força Q2' qirigida no prolongamento do
ligamento menisco-patelar. Por sua vez, esta
força Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior
da tíbia pode decompor-se em dois vetores per-
pendiculares entre eles: uma força Q3 dirigida
para o eixo de flexão-extensão, que encaixa a tí-
bia sobre o fêmur, e uma força tangencial Q4'
único componente eficaz para realizar a exten-
são: faz com que a tíbia se deslize para diante
sobre o fêmur.
Se a patela é extirpada - operação deno-
minada "patelectomia" - e se segue o mesmo
raciocínio (fig. 2-217): a força Q do quadríceps,
supondo que seja idêntica, se dirige tangencial-
mente para a tróc1ea e diretamente sobre a tube-
rosidade tibial anterior; se pode decompor em
dois vetores: Q5' força de coaptação que encaixa
a tíbia sobre o fêmur, e Q6' força eficaz para a
extensão; o componente tangencial Q6 diminui
consideravelmente enquanto o componente cen-
trípeto Q5 aumenta.
Se compararmos agora as forças eficazes
em ambas as hipóteses (fig. 2-218), se pode
constatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a,
afastando o tendão quadricipital como um cava-
lete, aumenta nitidamente a eficácia do quadrí-
ceps. Também se pode constatar que na ausência
de patela a força de coaptação Q5 aumenta, po-
rém este efeito favorável é contrariado pela per-
da de amplitude da fiexão, devido tanto ao en-
curtamento do aparelho extensor, quanto à sua
fragilidade. Assim, a patela é muito útil, o que
explica a má reputação e a escassa freqüência da
patelectomia.
 2. MEMBRO INFERIOR 147

Fig.2-216 Fig.2-215 Fig.2-217

148 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR
o reto anterior somente representa a quinta
parte da força total do quadríceps e não pode
realizar a extensão máxima sozinho, porém o fa-
to de ser um músculo biarticular lhe confere um
interesse especial.
Graças a seu trajeto para diante do eixo de
flexão-extensão do quadril e do joelho, o reto
anterior é tanto flexor do quadril quanto exten-
sor do joelho (fig. 2-220), porém sua eficácia co-
mo extensor de joelho depende da posição do
quadril, assim como a sua ação como flexor do
quadril está relacionada com a posição do joe-
lho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distância
entre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e a
margem superior da tróclea é menor em flexão
(ab) do que em extensão (ab). Esta diferença de
comprimento (e) determina um alongamento re-
lativo do músculo quando o quadril está em fle-
xão e o joelho se flexiona sob o peso da perna
(lI); nestas condições, para obter a extensão do
joelho (lU), os outros três fascículos do quadrí-
ceps são muito mais eficazes que o reto anterior,
já distendido pela flexão do quadril.
Pelo contrário, se o quadril passa de uma
posição de alinhamento normal (I) à extensão
(IV), a distância entre as duas inserções do re-
to anterior aumenta (ad) um certo comprimen-
to (f) que contrai o reto anterior (encurtamen-
to relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficá-
cia. Isto é o que acontece durante a marcha ou
a corrida, ao distender o membro posterior
(fig. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril se
estende, enquanto o joelho e o tornozelo tam-
bém se estendem; assim, o quadríceps desen-
volve a sua máxima potência, graças à eficácia
aumentada do reto anterior. O glÚteo máximo é
sinérgico-antagonista do reto anterior: anta-
gonista no que diz respeito ao quadril e sinér-
gico no joelho.
Na fase de apoio unilateral da marcha,
quando o membro oscilante avança (fig. 2-222),
o reto anterior se contrai para realizar a flexão do
quadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo.
Então, constata-se que a condição biarticular do
reto anterior é útil nos dois tempos da marcha:
na fase de impulso do membro posterior e na fa-
se de avanço do merp.bro oscilante.
Durante a ação de ficar de pé, partindo da
posição de cócoras, o reto anterior desempenha
um papel muito importante, visto que é o único
dos quatro fascículos do quadríceps que não per-
de sua eficácia durante o movimento. De fato,
enquanto o joelho se estende, o quadril, sob a
ação do glúteo máximo, também se estende, no-
vamente o reto anterior se contrai na sua inser-
ção superior, conservando assim um compri-
mento constante no início da ação. Neste caso se
constata outra vez a função exercida como trans-
missor de força por um músculo potente da raiz
do membro, o glúteo máximo, sobre uma articu-
lação mais distal, o joelho, por um músculo bi-
articular, o reto anterior.
Finalmente, ao contrário, a flexão do joelho
sob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão do
quadril pelo reto anterior. Isso pode ser útil no
salto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): os
retos anteriores possuem muita eficácia na flexão
dos quadris. É outro exemplo da relação antago-
nismo-sinergia entre os ísquio-tibiais, que são fle-
xores do joelho e extensores do quadril, e o reto
anterior, flexor do quadril e extensor do joelho.
 2. MEMBRO INFERIOR 149

Fig.2-219

Fig.2-223 - Fia. 2-222 Fig.2-221

150 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO
Os fiexores do joelho formam parte do
compartimento posterior da coxa (fig. 2-224);
se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfU-
ral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso
(SM), os músculos da "pata de ganso": reto in-
terno (Ri), sartório (Sa) e o semitendinoso (que
também forma parte dos ísquio-tibiais), o poplí-
teo (ver pág. seguinte); os gêmeos (Ge) não são
realmente fiexores do joelho, mas sim extenso-
res do tornozelo (ver pág. 218).
Contudo, os gêmeos desempenham um pa-
pel importante na estabilização do joelho: se in-
serem por cima dos côndilos, quando se con-
traem, durante a fase do passo, isto é, quando o
joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tem-
po, deslocam os côndilos para frente, de forma
que são antagonistas-sinergistas do quadríceps.
Todos estes músculos, exceto dois, são bi-
articulares: a porção curta do bíceps e o poplí-
teo que são monoarticulares (ver página seguin-
te). Portanto, os fiexores biarticulares possuem
uma ação simultânea de extensão do quadril e
sua ação sobre o joelho depende da posição do
quadril.
O sartório (Sa) é fiexor, abdutor e rotador
externo do quadril, ao mesmo tempo que éfiexor
e rotador interno do joelho.
O reto interno (Ri) é principalmente adutor e
acessório da fiexão do quadril, ao mesmo tempo
que é fiexor do joelho, de maneira que também
forma parte dos ratadores internos (ver pág. 152).
Os ísquio-tibiais são tanto extensores do
quadril (ver pág. 52) quanto flexores do joelho,
e sua ação no joelho está condicionada pela po-
sição do quadril (fig. 2-225). Quando o quadril
se flexiona, a distância ab que separa as inser-
ções destes músculos aumenta regularmente,
visto que o centro do quadril O, ao redor do
qual o fêmur gira, não se confunde com o pon-
to a, ao redor do qual se orientam; deste modo,
quanto mais se flexiona o quadril, maior é o en-
curtamento relativo dos ísquio-tibiais e mais se
contraem. Quando o quadril está flexionado
40° (posição lI), o encurtamento relativo ainda
pode ser compensado pela flexão passiva do
joelho (ab = ab'), porém no caso de uma flexão
de 90° (posição lU) o encurtamento relativo é
tal, que emboHl o joelho esteja flexionado em
ângulo reto, ainda persiste um encurtamento
relativo importante (f). Se a flexão do quadril
ultrapassa os 90° (posição IV), é muito difícil
manter os dois joelhos (fig. 2-226) em máxima
extensão: a elasticidade dos músculos, que di-
minui bastante com a falta de exercício, quase
não absorve o encurtamento relativo (g). A en-
trada em tensão dos ísquio-tibiais pela fIe-
xão do quadril aumenta a sua eficácia como
fIexores do joelho: quando, no percurso de
uma escalada (fig. 2-227), um dos membros in-
feriores avança, a flexão do quadril favorece a
flexão do joelho. Ao contrário, a extensão do
joelho favorece a ação dos ísquio-tibiais como
extensores do quadril: é o que se produz duran-
te os esforços de endireitamento do tronco a
partir de uma posição de inclinação para frente
(fig. 2-226), e também durante a escalada,
quando o membro inferior, situado anterior-
mente, passa a ser posterior.
Se agora (fig. 2-225), o quadril se estende
completamente o quadril (posição V), os ísquio-
tibiais se alongam relativamente (e), o que ex-
plica que a fiexão do joelho seja menos intensa
(ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos mús-
culos monoarticulares (poplíteo e porção curta
do bíceps), que conservam a mesma eficácia in-
dependentemente da posição do quadril.
A potência global dos fiexores do joelho é
de 15 kg, ou seja, um pouco mais de um terço da
do quadríceps.
 2. MEMBRO INFERIOR 151

Fig.2-224

Fig.2-226

Fig.2-227
152 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO
Os flexores do joelho são, ao mesmo tem-
po, os seus rotadores; se dividem em dois gru-
pos segundo o seu ponto de inserção na perna
(fig. 2-228):
- os que se inserem por fora do eixo ver-
tical XX' de rotação do joelho: são os
rotadores externos (RE), representados
(fig. 2-231) pelo bíceps (B) e o tensor
da fáscía lata (TFL). Quando deslocam
a parte externa do platá tibial para trás
(fig. 2-229), fazem o joelho girar de tal
forma que a ponta do pé se dirige direta-
mente para fora. O tensor da fáscia lata
só age como flexor-rotador externo
quando o joelho está flexionado; num
joelho totalmente estendido, perde a sua
ação de rotação para transformar-se em
extensor: "bloqueia" a extensão. A por-
ção curta do bíceps (fig. 2-232, B ') é o
único músculo rotador externo monoar-
tiCldar; o que significa que a posição do
quadril não repercute em absoluto sobre
a sua ação.
- os que se inserem por dentro do eixo
vertical XX' de rotação do joelho: são
os rotadores internos (RI), representa-
dos (fig. 2-231) pelo sartório (Sa), o se-
mitendinoso (ST), o semimembranoso
(SM), o vasto interno (VI) e o poplíteo
(fig. 2-232, Pop). Quando deslocam pa-
ra trás a parte interna do platá tibial (fig.
2-230), o joelho gira de tal forma que a
ponta do pé se dirige para dentro. Agem
como freios da rotação externa com o
joelho flexionado, de forma que prote-
gem os elementos cápsulo-ligamentares
quando estes são requeridos violenta-
mente durante um giro inesperado para
o lado oposto ao da perna que suporta o
peso. O poplíteo (fig. 2-234, vista poste-
rior) é a única exceção desta disposição
geral: se insere na face posterior da por-
ção proximal da tíbia, para penetrar, a
seguir, na cápsula do joelho debaixo da
ogiva que forma o ligaj1lento poplíteo
arqueado (ver também figo2-147); antes
de que isso aconteça, ele envia uma ex-
pansão que se insere na margem poste-
rior do menisco externo; no interior da
cápsula
-porém para fora da sinovial- se desli-
za entre o ligamento lateral externo e o
menisco externo (fig. 2-232) para termi-
nar fixando-se no fundo de uma fosseta
que ocupa a parte inferior da superfície
cutânea do cándilo externo. É o único
rotador interno monoarticular, de forma
que a sua ação não está influenciada pe-
la posição do quadril. Esta ação pode ser
compreendida com facilidade por uma
vista superior do platô tibial (fig. 2-
233): o poplíteo (seta preta) desloca a
parte posterior do platá tibial para fora.
Embora esteja situado por trás da articula-
ção, o poplíteo é extensor do joelho: durante a
flexão, a fosseta de inserção do poplíteo se des-
loca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendo
o músculo e reforçando a sua ação como rotador
interno. Pelo contrário, quando se contrai com o
joelho flexionado e, especialmente, em rotação
externa, desloca a fosseta para baixo e atrás, pro-
vocando um deslizamento do cándilo externo pa-
ra a extensão. Em resumo, o poplíteo é tanto ex-
tensor quanto rotador interno do joelho.
Em conjunto, o grupo dos rotadores inter-
nos é mais potente (2 kg) do que o grupo dos ro-
tadores externos (1,8 kg); porém, esta diferença
não tem muita importância.
 Fig.2-232

Fig.2-234

RE

Fig.2-230 Fig.2-229
154 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO
Já vimos (ver pág. 84) que o fim da extensão
se acompanha de uma ligeira rotação externa e
que o início daflexão não é possível sem uma ligei-
ra rotação interna, e tudo isso de forma automáti-
ca, sem intervenção de nenhuma ação voluntária.
Esta rotação automática é evidente numa pre-
paração anatômica com a experiência de Round:
- duas varetas transversais e horizontais, para-
lelas entre si quando o joelho está em exten-
são, são introduzidas (fig. 2-235, vista supe-
rior) no platô tibial e no maciço condiliano;
- se o fêmur se flexiona sobre a tíbia
(fig. 2-236), que permanece fixa, se pode
comprovar como o eixo do fêmur se in-
clina para trás e para dentro (o desenho
representa um joelho direito); no caso de
uma flexão de 90°, pode-se constatar que
ambas as varetas formam, no plano hori-
zontal, um ângulo de 30° aberto para fo-
ra e para trás (Roud propõe 45°);
- quando o eixo do fêmur numa direção sa-
gital se situa outra vez (fig. 2-237) pode-
se observar que a vareta tibial se orienta
nesta situação de dentro para fora e de trás
para diante; o que indica uma rotação in-
terna da tíbia sobre o fêmur. Esta vareta
forma um ângulo de 20° com a perpendi-
cular ao eixo do fêmur. Portanto, a ftexão
do joelho se acompanha de uma rotação
interna automática de 20°. A diferença
de 10° se deve a que a vareta femoral (não
ilustrada aqui), por causa do valgo fisioló-
gico do joelho, não é perpendicular ao ei-
xo diafisário, mas sim que forma com ele
um ângulo de 80° (ver figo 2-3);
- esta experiência também pode ser realizada
no sentido inverso: partindo de uma posi-
ção de ftexão em ângulo reto, em que as va-
retas divergem (fig. 2-236), para alcançar a
máxima extensão na qual as varetas são pa-
ralelas (fig. 2-235): deste modo se eviden-
cia uma rotação externa automática con-
temporânea da extensão do joelho.
A rotação interna da tíbia aparece porque du-
rante a ftexão do joelho (fig. 2-238) o côndilo ex-
terno recua mais do que o interno: com o joelho
estendido, os pontos de contato a e b estão alinha-
dos sobre uma transversal Ox; a ftexão provoca o
retrocesso do côndilo interno de a para a' (5-6 mm)
e do côndilo externo de b para b' (10-12 mm); os
pontos de contato a' e b' que correspondem à fle-
xão estão alinhados sobre Oy que junto com Ox
formam um ângulo xOy de 20°. Para que Oy este-
ja transversal, é necessário que a tíbia realize uma
rotação interna de 20°.
Este retrocesso diferencial dos côndilos se de-
ve a três fatores:
1) A desigualdade do desenvolvimento do
contorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240).
Quando se desenvolvem as superfícies ar-
ticulares do côndilo interno (fig. 2-239) e
se comparam com o desenvolvimento das
superfícies do côndilo externo (fig. 2-240)
pode-se constatar que o desenvolvimento
bd' da curvatura posterior do côndilo ex-
terno é um pouco maior do que o do inter-
no (ac' = bc'). Isso explica, em parte, que o
côndilo externo rode mais do que o interno.
2) A forma das glenóides: o côndilo interno
recua pouco, visto que está dentro de uma
glenóide côncava (fIg. 2-241), enquanto o
côndilo externo se desliza sobre a verten-
te posterior da glenóide externa convexa
(fIg. 2-242).
3) A orientação dos ligamentos laterais:
quando os côndilos recuam sobre as gle-
nóides, o ligamento lateral interno entra
em tensão mais rapidamente (fig. 2-241)
que o externo (fig. 2-242); deixando este
último ao côndilo externo mais margem de
retrocesso, devido à sua obliqüidade.
Além disso, existem pares de rotação:
- a ação predominante dos músculos ftexo-
res-rotadores internos (fig. 2-243), múscu-
los da "pata de ganso" (seta preta) e poplí-
teo (seta branca);
- a tensão do ligamento cruzado ântero-ex-
temo no fim da extensão (fig. 2-244): o li-
gamento passa por fora do eixo, de forma
que a sua tensão provoca uma rotação ex-
terna.
 2. MEMBRO INFERIOR 155

Fig.2-236

Fig.2-237

o .------:
y

Fig.2-238

RI

Fig.2-239 Fig.2-240

RE

Fig.2-244
Fig.2-241 Fig.2-242
156 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO
Ao final deste capítulo, parece que a estabilidade do
joelho, articulação frouxamente encaixada, se mantém
graças a um milagre constante. É por este motivo que ten-
tamos expor num esquema sinóptico (fig. 2-245) os prin-
cipais testes com relação às estruturas implicadas. A es-
colha destes testes pode gerar discusão, assim como a sua
interpretação, embora se baseie nas publicações mais re-
centes. De todo modo, devemos ser conscientes de que se
trata de uma classificação provisória.
1) A gaveta anterior em rotação neutra, ou ga-
veta "direta", pode existir, em menor grau, de
forma fisiológica; portanto, sempre será neces-
sário comparar com o lado supostamente nor-
mal. Contudo, quando seu sinal é claro (+)
diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando ele
é muito acentuado, se une uma ruptura do LLI
à anterior. Porém, cuidado com uma falsa ga-
veta anterior que corresponderia à redução de
uma subluxação posterior espontânea por rup-
tura do LCPI!
2) A gaveta anterior em rotação interna de
15° constitui um sinal claro de ruptura do
LCAE que pode estar unido com uma lesão
da CFTPE (camada fibrotendinosa póstero-
externa ou PAPE).
3) A gaveta anterior em rotação interna de
30° traduz uma ruptura do LCAE associada à
do LCPI, e quando se percebe um ressalto se
associa a uma desinserção do corno poste-
rior do menisco externo.
4) O ressalto externo em valgo, rotação interna
e ftexão, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e
o jerk test de Hughston são sinais claros de
ruptura do LCAE.
5) A gaveta anterior em rotação externa,
quando é moderado (+) indica uma lesão da
CFTPE (PAPE), e se pode-se perceber um
ressalto se associa a uma desinserção do cor-
no posterior do menisco interno.
6) A gaveta posterior em rotação neutra ou ga-
veta posterior direta é o sinal infalível da rup-
tura do LCPl.
7) O ressalto externo em valgo, rotação externa
e extensão ou pivot shift reverse test, assim co-
mo o ressalto externo em valgo, rotação exter-
na e flexão, indicam uma ruptura do LCPI.
8) A gaveta posterior em rotação externa tra-
duz uma lesão da CFTPE (PAPE), podendo-se
associar a uma ruptura do LCPI.
9) A gaveta posterior em rotação interna seria
um sinal específico da ruptura do LCPI asso-
ciada a uma lesão da CFTPl (PAP/).
10) Um movimento de lateralidade em extensão,
de forma que provoque um ligeiro valgo (+)
corresponde a uma ruptura do LLI; quando o
valgo é mais acentuado (++) indica uma lesão
associada da convexidade condiliana intema:
por último, quando é muito acentuada (+++)
existe, além disso, uma ruptura do LCAE.
11) Um movimento de lateralidade externa em
ligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura as-
sociada do LU, da convexidade condiliana in-
terna e da CFTPI, assim como uma lesão do
corno posterior do menisco interno.
12) Um movimento de lateralidade interna em
extensão indica, quando existe um varo mode-
rado (+), uma ruptura do LLE que pode estar
ou não associada a uma ruptura da banda de
Maissiat, e quando é acentuado (++), uma rup-
tura associada da convexidade condiliana ex-
terna e da CFTPE (PAPE).
13) Um movimento de lateralidade interna em
ligeira ftexão (I 0- 30°) indica as mesmas lesões
que no caso anterior, porém sem que a ruptura
da banda de Maissiat esteja associada.
14) O teste de recurvatum, rotação externa e
valgo ou inclusive o teste de suspensão do de-
do polegar do pé indicam uma ruptura associa-
da do LLE e da CFTPE (PAPE).
Para entender a mecânica do joelho é necessário
compreender que o joelho em movimento realiza um
equilíbrio dinâmico e, principalmente, abandonar a idéia
de um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratos
de uma balança. Contudo, uma tábua de vela (fig. 2-246)
é muito mais representativa, visto que corresponde a um
equilíbrio de três termos:
- o mar, que segura a tábua, corresponde à ação
das supeifícies articulares;
- o vento, que bate na vela, é a força motora, ou
seja, os músculos;
- o indivíduo, que dirige o movimento pelas suas
constantes reações em função do vento e do mar.
corresponde ao sistema ligamentar.
O funcionamento do joelho está determinado, em
todo momento, pelas reações mútuas e equilibradas des-
tes três fatores, superfícies articulares, músculos e liga-
mentos em equilíbrio dinâmico trilateral.
 2. MEMBRO INFERIOR 157

(j) TA/R0(Direto)

Res. VURI/FL @
(Lateral Pivot Shift) // ""± ® TAlRE
Res. VURI/EX

++ + "\ +çj
+ +

LAT.INT.
EXT

Y
+-;;@

DI

'@VUREC/RE
(Suspensão)

@ TP/R0 (Direto)
I
Res. VURE/EX (J)
Fig.2-245 (Pivot Shift Reverse Test)
Res VURE/FL

Fig.2-246
158 FISIOLOGIA ARTICULAR
A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsia-
na, é a articulação distal do membro inferior. Ela
é uma tróclea, o que significa que possui só um
grau de liberdade. Ela condiciona os movimen-
tos da perna com relação ao pé no plano sagital.
Ela é necessária e indispensável para a marcha,
tanto se esta se desenvolve em terreno plano
quanto em terreno acidentado.
Trata-se de uma articulação muito "fecha-
da", muito encaixada, que tem limitações impor-
tantes, visto que quando está em apoio monopo-
daI suporta todo o peso do corpo, que pode in-
clusive estar aumentado pela energia cinética
quando o pé entra em contato com o chão a cer-
ta velocidade durante a marcha, na corrida ou na
preparação para o salto. É fácil imaginar a quan-
tidade de problemas que têm que ser resolvidos
para criar próteses tíbio-tarsianas totais, com
certa garantia de longevidade.
2. MEMBRO INFERIOR 159
160 FISIOLOGIA ARTICULAR
o COMPLEXO ARTICULAR
Na realidade, a tíbio-tarsiana é a articula-
ção mais importante - "a rainha" como diria
Farabeuf - de todo o complexo articular da
parte posterior do pé. Este conjunto de articu-
lações, auxiliado pela rotação axial do joelho,
tem as mesmas funções que uma articulação
de três graus de liberdade sozinha, que permi-
te orientar a abóbada plantar em todas as dire-
ções para que esta se adapte aos acidentes do
terreno. Novamente encontramos um parale-
lismo com o membro superior, no qual as arti-
culações do punho, auxiliadas pela pronação-
supinação, permitem a orientação da mão em
qualquer plano. Contudo, a amplitude desta
capacidade de orientação é muito mais limita-
da no pé do que na mão.
Os três eixos principais deste complexo
articular (fig. 3-1) se interrompem aproxima-
damente na parte posterior do pé. Quando o pé
está em posição de referência, estes três eixos
são perpendiculares entre si; neste esquema a
extensão do tornozelo modifica a orientação
do eixo Z.
DO PÉ
O eixo transversal XX' passa pelos dois
maléolos e corresp.onde ao eixo da articulação
tíbio-tarsiana. De modo geral, ele está com-
preendido no plano frontal e condiciona os mo-
vimentos de flexão-extensão do pé (ver pág.
162) que se realizam no plano sagital.
O eixo longitudinal da perna Y é vertical
e condiciona os movimentos de adução-abdução
do pé, que se realizam no plano transversal. Já
vimos (ver pág. 82) que estes movimentos são
possíveis graças à rotação axial do joelho flexio-
nado. Em uma medida menor, estes movimentos
de adução-abdução se localizam nas articula-
ções posteriores do tarso, embora sempre este-
jam combinados com movimentos ao redor do
terceiro eixo.
O eixo longitudinal do pé Z é horizontal e
pertence ao plano sagital. Condiciona a orienta-
ção da planta do pé permitindo-lhe "orientar-se"
tanto diretamente para baixo quanto para fora ou
para dentro. Por analogia com o membro supe-
rior, estes movimentos se denominam pronação
e supinação.
 2. MEMBRO INFERIOR 161

Fig.3-1
162 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO-EXTENSÃO
A posição de referência (fig. 3-2) é a que a
planta do pé está perpendicular ao eixo da perna
(A). A partir desta posição, a flexão do tornozelo
(B) é definida por ser o movimento que aproxi-
ma o dorso do pé à face anterior da perna; tam-
bém se denomina flexão dorsal ou dorsiflexão.
Pelo contrário, a extensão da articulação
tíbio-tarsiana (C) afasta o dorso do pé da face
anterior da perna enquanto o pé tem a tendência
a situar-se no prolongamento da perna. Este mo-
vimento também se denomina flexão plantar,
embora esta não seja a denominação mais ade-
quada porque a flexão sempre corresponde a um
movimento que aproxima os segmentos dos
membros ao tronco. Nesta figura se pode com-
provar que a amplitude da extensão é muito
maior do que a da flexão. Para medir estes ângu-
los é melhor avaliar o ângulo entre a planta do
pé e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como re-
ferência o centro da articulação tíbio-tarsiana:
- quando este angulo é agudo (b), se tra-
ta de uma flexão. Sua amplitude é de 20
a 30°. A zona assombreada indica a
margem de variações individuais de
amplitude, isto é de 10°;
- quando este ângulo é obtuso (c), pode-
se afirmar que se trata de uma extensão.
Sua amplitude é de 30 a 50°. A margem
de variações individuais é maior (200)
que o da flexão.
Nos movimentos extremos não intervém
somente a tíbío-tarsiana. mas também se associa
a amplitude própria das articulações do tarso,
que, sendo menos importante, não é desprezível.
Na fiexão extrema (fig. 3-4) as articulações do
tarso aumentam alguns graus (+), enquanto a
abóbada se aplana. Pelo contrário. na extensão
máxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+)
provém de uma escavação da abóbada.
 2. MEMBRO INFERIOR 163

A Fig.3-2

c
Fig.3-3

(~ jJ
+ )
),
) /I

A
Fig.3-4

C'

C
164 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES DA TÍBIO- TARSIANA
(as legendas são comuns a todas as figuras)
Se compararmos a tíbio-tarsiana com um
modelo mecânico (fig. 3-6), ela pode ser descri-
ta da maneira seguinte:
- uma peça inferior (A), o astrágalo ou ta-
lo, que suporta uma superfície cilíndrica
(em primeira aproximação) com um
grande eixo transversal XX';
- uma peça superior (B), a porção inferior
da tíbia e a fíbula, que formam um blo-
co - aqui supostamente transparente -
cuja superfície inferior apresenta um
orifício em forma de segmento cilíndri-
co idêntico ao anterior.
O cilindro maciço, encaixado no segmento
de cilindro oco, e mantido lateralmente entre os
dois flancos da peça superior, pode realizar mo-
vimentos de fiexão (F) e de extensão (E) ao re-
dor do eixo comum XX'.
Na realidade anatõmica (fig. 3-7, vista ân-
tero-interna da tíbio-tarsiana "desmontada" e
figo 3-8, idem, vista póstero-externa), o cilindro
maciço corresponde à polia astragaliana com-
posta de três partes: uma superfície superior e
duas superfícies laterais, as faces articulares.
A superfície superior, a polia propria-
mente dita, convexa de diante para trás, marca-
da longitudinalmente por uma depressão axial,
a "garganta" da polia (1), para a qual conver-
gem a vertente interna (2) e a vertente externa
(3) da tróc1ea. Como pode constatar-se em vis-
ta superior (fig. 3-9), esta "garganta" não é es-
tritamente sagital, mas sim ligeiramente desvia-
da para diante e para fora (seta Z), na mesma di-
reção do eixo longitudinal do pé, enquanto o
colo do astrágalo se dirige para diante e para
dentro (seta T) de forma que o astrágalo está
torcido sobre si mesmo. Esta vista superior tam-
bém mostra que a tróc1ea é mais larga (L) para
diante que para trás (1). Esta superfície troc1ear
corresponde a uma superfície inversamente
conformada, situada na superfície inferior do
pilão tibial (figs. 3-7 e 3-8): côncava de diante
para trás (fig. 3-12, corte sagital, vista externa),
apresenta uma crista romba sagital (4) que se in-
troduz na "garganta" da tróclea (fig. 3-11, corte
frontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco"
interno (5) e outro externo (6) recebem as res-
pectivas vertentes da polia.
A face interna (7), visível em vista inter-
na do astrágalo (fig. 3-10), é praticamente pla-
na - salvo adiante, onde se desvia para dentro
(fig. 3-7) - e sagital (fig. 3-9). Toca a face ar-
ticular (8) da superfície externa do maléolo in-
terno (9), recoberta com uma cartilagem que
prolonga a da superfície inferior do pilão tibial.
Entre estas duas superfícies, o ângulo diedro
(10) recebe a aresta aguda (11) que separa a
vertente e face articular internas da polia.
A face externa (12) está fortemente desviada
para fora (fig. 3-8), côncava tanto de cima para bai-
xo (fig. 3-11) quanto de diante para trás (fig. 3-9);
seu "plano" é ligeiramente oblíquo para diante e
para fora. Entra em contato com a face articular
(13) da face interna (fig. 3-7) do maléolo fibular
(14). Esta face está separada da superfície tíbial pe-
la interlinha tíbio-fibular inferior (15), ocupada por
uma faixa sinovial (16) (ver pág. 174) em contato
com a aresta (17) que separa a vertente e face arti-
cular externas da tróclea. Esta aresta está biselada
para diante (18) e para trás (19) (ver pág. 172).
Portanto, as duas faces laterais da polia do
astrágalo estão mantidas pelos maléolos, cujas
diferenças são:
- a externa é mais volumosa do que a in-
terna;
- desce mais para baixo (m, figo3-11):
- é mais posterior (fig. 3-9), o que explica
a ligeira obliqüidade (20°) para fora e
para trás do eixo XX'.
Também se descreve como terceiro maléo-
10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior da
superfície tibial (20) que desce mais abaixo (p)
que a margem anterior.
 2. MEMBRO INFERIOR 165

6
27 5
14
13

21

Fig.3-12
Fig.3-11

Fig.3-10
166 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA TÍBIO- TARSIANA
(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicações são comuns a todas elas e às da página anterior)
Os ligamentos da articulação tíbio-tarsiana
se compõem de dois sistemas ligamentares prin-
cipais, os ligamentos laterais externo e interno, e
dois sistemas acessórios, os ligamentos anterior
e posterior.
Os ligamentos laterais formam, a cada la-
do da articulação, leques fibrosos potentes cujo
vértice se fixa no maléolo correspondente, perto
do eixo XX', e cuja periferia se expande pelos
dois ossos do tarso posterior:
O ligamento lateral externo (LLE) (fig.
3-13, vista externa) é formado por três fascícu-
los, dois deles se dirigem para o astrágalo e o
outro para o calcâneo:
- o fascículo anterior (21), fixado na mar-
gem anterior do maléolo fibular (14), se
dirige obliquamente para baixo e para
diante para inserir-se no astrágalo, entre a
face articular externa e a abertura do seio
do tarso;
- o fascículo médio (22) se inicia nas pro-
ximidades do ponto mais proeminente
do maléolo para dirigir-se para baixo e
para trás e inserir-se na face externa do
calcâneo. O ligamento astrágalo-calcâ-
neo externo (32) percorre toda a sua
margem inferior;
-o fascículo posterior (23) se origina na
face interna do maléolo (ver figo3-7), de-
trás da face articular, para dirigir-se hori-
zontalmente para dentro e ligeiramente
para trás e inserir-se no tubérculo póstero-
externo do astrágalo (37). Sua posição e
direção fazem com que seja mais visível
no plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-se
através de um pequeno ligamento deno-
minado astrágalo-calcâneo posterior (31).
Do maléolo externo saem também os dois
ligamentos tíbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e
3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cuja
função será analisada mais adiante.
O ligamento lateral interno (LLI) (fig.
3-16, vista interna) se divide em dois planos,
superficial e profundo.
- O plano profundo é formado por dois
fascículos astrágalo-tibiais:
- fascículo anterior (25), oblíquo para
baixo e para diante, se'insere no ramo
interno do jugo astragaliano;
- o fasclculo posterior (24), oblíquo
para baixo e para trás, se insere numa
fosseta profunda (fig. 3-10) localiza-
da debaixo da face articular interna;
suas fibras mais posteriores se fixam
no tubérculo póstero-interno (39).
- O plano superficial, muito extenso e
triangular, fonna o ligamento deltóide
(26). Recobrindo os fascículos profun-
dos, na vista anterior (fig. 3-15), foi ne-
cessário seccionar e separar o ligamento
deltóide para poder ver o fascículo pro-
fundo anterior (25); e na vista interna (fig.
3-16) foi representado transparente. A
partir da sua origem tíbial (36), se expan-
de por uma linha de inserção inferior con-
tínua sobre o escafóide (33), a margem
interna (34) do ligamento glenóide e o
processo medial da tuberosidade do cal-
câneo (35). Assim, o ligamento deltóide,
como no caso do fascículo médio do
LLE, não tem inserção no astrágalo, daí
os clássicos o denominarem tíbio-esca-
fo glenosustentacular transastragaliano.
Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista an-
terior) e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da tí-
bio-tarsiana são simples espessamentos capsula-
res. O anterior (29) une obliquamente a margem
anterior da superfície tibia1e o ramo da bifurcação
posterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). O poste-
rior (30) é formado por fibras de origem tíbial e fi-
bular que convergem para o tubérculo póstero-in-
temo do astrágalo (39), formando, com o tubércu-
lo póstero-externo (37), os limites do sulco pro-
fundo do flexor do hálux (38). Pode-se ver como
se prolonga na face inferior do sustentáculo.
 2. MEMBRO INFERIOR 167

14
37
23
X
31
22
32

39
38
37
Fig.3-13
Fig.3-14

26
25 36
26 33
9 26 27~
35
3334 ~lllIn~~~~~, I~ 29 ~~

Fig.3-16
Fig.3-15
168 FISIOLOGIA ARTICULAR
ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO
E FATORES LIMITANTES DA FLEXÃO-EXTENSÃO
A amplitude dos movimentos de flexão-ex-
tensão está, principalmente, determinada pelo desen-
volvimento das superfícies articulares (fig. 3-17). Sa-
bendo-se que a superfície tibial tem um desenvolvi-
mento de 70° de arco e que a polia do astrágalo se
estende de 140 a 150°, se pode deduzir, por uma
simples subtração, que a amplitude global da fie-
xão-extensão é de 70 a 80°. Também se pode cons-
tatar que o desenvolvimento da polia é maior para
trás que para diante, o que explica o predomínio da
extensão sobre a fiexão.
A limitação da flexão (fig. 3-18) depende de
fatores ósseos, cápsulo-ligamentares e musculares:
- fatores ósseos: na fiexão máxima, a face
superior do colo do astrágalo embate (1)
contra a margem anterior da superfície ti-
bial. Se o movimento é muito forçado, o
colo pode inclusive sofrer uma fratura. Ao
ser deslocada (2) pela tensão dos fiexores, a
parte anterior da cápsula está protegida do
pinçamento, graças às aderências que ela
contrai com as bainhas dos fiexores;
- fatores cápsulo-ligamentares: a parte
posterior da cápsula se contrai (3), assim
como os fascículos posteriores dos liga-
mentos laterais (4);
- fator muscular: a resistência tônica do mús-
culo tríceps (5) intervém antes que os fatores
anteriores. Portanto, uma retração muscular
pode limitar prematuramente a fiexão; o tor-
nozelo pode, inclusive, permanecer em ex-
tensão (pé eqüino); neste caso, se pode recor-
rer a uma intervenção cirúrgica para o alon-
gamento do tendão de Aquiles.
A limitação da extensão (fig. 3-19) tem a ver
com fatores idênticos:
- fatores ósseos: os tubérculos posteriores do
astrágalo, principalmente o externo, entram
em contato (1) com a margem posterior da
superfície tibial. Apesar de serem raras,
também existem fraturas do tubérculo exter-
no por hiperextensão, mas muitas vezes o
tubérculo externo é isolado anatomicamen-
te do astrágalo, formando o osso trígono. A
cápsula está protegida do pinçamento (2)
por um mecanismo análogo ao da fiexão;
- fatores cápsulo-ligamentares: a parte ante-
rior da cápsula se contrai (3) assim como os
fascículos anteriores dos ligamentos laterais.
- fator muscular: a resistência tônica dos
músculos fiexores (5) limita em primeiro
lugar a extensão. A hipertonia dos fiexores
provoca uma fiexão permanente (pé talo).
A estabilidade ântero-posterior da tíbio-tar-
siana e sua coaptação (fig. 3-20) estão asseguradas
pela ação da gravidade (1) que o astrágalo aplica so-
bre a superfície tibial cujas margens anterior (2) e
posterior (3) representam barreiras que impedem
que a polia escape para diante ou, com muito maior
freqüência, para trás quando o pé estendido entra em
contato com o chão com muita força. Os ligamentos
laterais (4) asseguram a coaptação passiva e todos
os músculos (não representados aqui) agem como
coaptadores ativos sobre uma articulação intata.
Quando os movimentos de fiexão-extensão ul-
trapassam a amplitude permitida, um dos elementos
deve necessariamente ceder. Assim, a hiperexten-
são pode provocar uma luxação posterior (fig. 3-21)
com uma ruptura cápsulo-ligamentar mais ou menos
completa, ou uma fratura da margem posterior (fig.
3-22), ou terceiro maléolo, provocando uma subluxa-
ção posterior. A deformação pode reproduzir-se in-
clusive após uma redução correta (deformação in-
coercível) se o fragmento marginal supera em de-
senvolvimento o terço da superfície tibial. Neste ca-
so, será necessário fixá-lo cirurgicamente (coloca-
ção de um parafuso). A hiperflexão também pode
provocar uma luxação anterior (fig. 3-23), ou uma
fratura da margem anterior (fig. 3-24).
Na entorse do ligamento lateral externo, o fas-
cículo anterior (fig. 3-25) é o primeiro a entrar em
jogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benig-
na estará simplesmente "alongado", mas se rompe
nas entorses graves. Então é possível observar uma
gaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, ra-
diologicamente: o astrágalo se desloca para diante
e os dois arcos de círculo da polia do astrágalo e do
teto da mortalha tibial não são concêntricos; quan-
do os centros da curvatura estão deslocados mais
de 4-5 mm, existe uma ruptura do fascículo anterior
do LLE.
 2. MEMBRO INFERIOR 169

5 Fig.3-17

Fig.3-19

Fig.3-23

Fig.3-21

Fig.3-25
170 FISIOLOGIA ARTICuLAR
ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TÍBIO- TARSIANA
A tíbio-tarsiana é uma articulação com só
um grau de liberdade, visto que sua própria estm-
tura lhe impede qualquer movimento ao redor de
um dos seus outros dois eixos. Esta estabilidade
se deve a um estreito encaixamento, verdadeira
união entre espigão e mortalha: o espigão do as-
trágalo está fixado na mortalha tíbio-fibular (fig.
3-26). Cada ramo da pinça bimaleolar fixa late-
ralmente o astrágalo, com a condição de que a se-
paração entre o maléolo externo (A) e o interno
(B) permaneça inalterado. Isto supõe, além da in-
tegridade dos maléolos, a dos ligamentos tíbio-fi-
bulares inferiores (1). Além disso, os poderosos
ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impe-
dem qualquer movimento de balanço do astrága-
10 sobre o seu eixo longitudinal.
Quando um movimento forçado de abdução
dirige o pé para fora, a face articular externa do as-
trágalo exerce uma pressão sobre o maléolo fibular.
Podem ocorrer então várias possibilidades:
- a pinça bimaleolar se desloca (fig. 3-27)
por mptura dos ligamentos tíbio-fibulares
inferiores (1): assim aparece a diástase
intertíbio-fibular. O astrágalo não mais
está mantido e pode realizar movimentos
de lateralidade (oscilação astragaliana);
também pode realizar (fig. 3-28) uma ro-
tação sobre o seu eixo longitudinal (incli-
nação ou "alojamento"), favorecida por
uma entorse do LLI (3) - neste caso. o
ligamento sofreu somente um alonga-
mento: se trata de uma entorse benigna
-; por último, pode girar (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Abd), en-
quanto a parte posterior da polia faz sal-
tar a margem posterior (seta 2),
- se o movimento vai mais longe (fig. 3-
32), o LU se rompe (3): se trata da entor-
se grave do LU associada à diástase in-
tertíbio- fibular;
- ou então o maléolo interno (B) cede (fig.
3-30) ao mesmo tempo que o externo (A)
por cima dos ligamentos tíbio-fibulares
inferiores (1). Assim se produz uma fra-
tura de Dupuytren "alta". Às vezes, a
linha de fratura fibular está situada muito
mais acima, no colo: se trata da fratura de
Maisonneuve, não representada aqui;
- muitas vezes, os ligamentos tíbio- fibulares
inferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo me-
nos o anterior. A fratura do maléolo inter-
no (B) se associa a uma fratura do maléo-
10 externo para baixo ou através da arti-
culação tloio-fibular inferior. Fala-se en-
tão de uma fratura de Dupuytren "bai-
xa" ou dê um dos seus equivalentes quan-
do a ruptura do LU (3) substitui a fratura
do maléolo interno (fig. 3-31). As fraturas
"baixas" de Dupuytren se associam amiú-
de a uma fratura da margem posterior com
desprendimento de um terceiro fragmento
posterior que pode formar um bloco com
o fragmento maleolar interno.
Junto com estes deslocamentos da pinça ma-
leolar produzidas por um movimento de abdução,
podem observar-se fraturas bimaleolares por
adução (fig. 3-34): a ponta do pé, dirigida para
dentro, faz com que o astrágalo gire (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Adu), a face arti-
cular interna faz saltar (seta 3) o maléolo interno
(B) e a basculação do astrágalo quebra o maléolo
externo (A) no nível do pilão tibial.
Contudo, muitas vezes o movimento de adu-
ção ou de inversão não provoca uma fratura, mas
sim uma entorse do ligamento lateral externo. Fe-
lizmente, na maior parte dos casos, a entorse é be-
nigna, visto que o ligamento está distendido, porém
não quebrado. Pelo contrário, no caso de uma entor-
se grave, com ruptura do ligamento lateral externo,
a estabilidade da tíbio-tarsiana está comprometida.
Numa radiografia anterior do tornozelo em inver-
são forçada (se é necessário, sob anestesia local) se
pode constatar (fig. 3-35) uma basculação do as-
trágalo: ambas as linhas da interlinha superior, em
vez de estar paralelas, formam um ângulo aberto pa-
ra fora superior aos 10-12°. De fato, alguns tornoze-
los são hiperlaxos e é necessário realizar uma radio-
grafia comparativa do tornozelo sadio.
Não é necessário afirmar que todas estas le-
sões da pinça bimaleolar exigem uma correção
estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade
da articulação e o seu funcionamento normal.
 2. MEMBRO INFERIOR 171

Fig.3-28

Adu

Fig.3-32
172 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES
A tíbia e a fíbula se articulam pelas suas
duas extremidades no nível das articulações tí-
bio-fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e infe-
rior (figs. 3-39 a 3-41). Como se poderá ver na
página seguinte, estas articulações estão meca-
nicamente comprometidas com a tíbio-tarsia-
na: portanto, é lógico fazer a sua análise para
tratar o tornozelo.
A articulação tíbio-fibular superior po-
de ver-se claramente (fig. 3-36) quando se des-
loca a fíbula após a secção do seu ligamento
anterior (1) e a expansão anterior (2) do tendão
do bíceps (3). Assim sendo, a articulação se
abre ao redor da charneira formada pelo liga-
mento posterior (4): a tíbio-fibular superior é
uma artródia que põe em contato duas superfí-
cies ovais planas ou ligeiramente convexas. A
face articular tibial (5) se localiza no contorno
póstero-externo do platô tibial; está orientada
obliquamente para trás, para baixo e para fora
(seta). A face articular fibular (6) se localiza na
face superior da cabeça da fíbula. A sua orien-
tação é oposta à da face articular tibia!. Ela es-
tá localizada por baixo do processo estilóide da
fíbula (7) no qual se insere o tendão do bíceps
crural (3). O ligamento lateral externo do joelho
(8) se insere entre o bíceps e a face articular.
Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posição
posterior da cabeça da fíbula na articulação.
Também se pode observar o ligamento anterior
(1) da tíbio-fibular, curto e retangular, assim
como a espessa expansão do bíceps (2), que se
insere na tuberosidade externa da tíbia. Uma
vista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitas
conexões do músculo poplíteo (9) com a articu-
lação tíbio-fibular superior, enquanto se desliza
sobre seu ligamento posterior (4).
Com a abertura semelhante, a articulação tí-
bio-fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausência
de superfícies cartilaginosas: portanto, se trata de
uma sindesmose. Na tíbia, uma superfície cônca-
va (1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bi-
furcação da margem externa do osso, se opõe a
uma superfície fibular (2) convexa, plana ou inclu-
sive côncava, debáixo da qual se localiza a face ar-
ticular fibular (3) da tíbio-tarsiana, flanqueada pe-
la inserção do fascícuio posterior (4) do LLE. O li-
gamento anterior (5) da tíbio-fibular inferior, es-
pesso e nacarado, se dirige obliquamente para bai-
xo e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua mar-
gem inferior ocupa o ângulo externo da mortalha;
de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior da
aresta externa da polia do astrágalo nos movimen-
tos de flexão do tornozelo. O ligamento posterior
(6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista pos-
terior), se expande, muito longe, para o maléolo
interno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfra-
dura sobre a parte posterior da mesma aresta du-
rante os movimentos de extensão do tornozelo.
Além dos ligamentos tíbio-fibulares, os
dois ossos da perna estão unidos pelo ligamen-
to interósseo, que se insere na margem externa
da tíbia e na face interna da fíbula (traço ponti-
lhado grosso nas figs. 3-36 e 3-39).
A tíbio-fibular inferior não coloca os dois
ossos em contato direto: permanecem separados
por um tecido celular adiposo e este espaço se po-
de ver numa radiografia anterior (frontal) correta-
mente centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normal-
mente, a projeção da fíbula (c) penetra mais
(8 mm) no tubérculo tibial anterior (a) do que a
sua separação (2 mm) do tubérculo posterior (b).
Se a distância cb é maior do que a distância ac,
podemos falar de diástase intertibio-fibular.
 2. :\1EMBRO INFERIOR 173

2
1

Fig.3-37
5 1
5
2
6

Fig.3-39

5 6

a c b
Fig.3-42
Fig.3-41
174 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES
A flexão-extensão da tíbio-tarsiana provoca
automaticamente a entrada em jogo das duas arti-
culações tíbio-fibulares: elas estão mecanicamen-
te unidas.
A articulação tíbio-fibular inferior é a pri-
meira interessada. O seu funcionamento foi escla-
recido perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primei-
ro lugar, a forma da polia do astrágalo (fig. 3-43,
vista superior) permite deduzir que a face articular
tibial interna (Ti) é sagital, enquanto a externa, fi-
bular (Fi), pertence a um plano oblíquo para dian-
te e para fora. Por conseguinte, a largura da polia é
menor para trás (aa') que para diante (bb'): a dife-
rença é de 5 mm. Para manter as duas faces articu-
lares da polia estreitamente ligadas, a separação
intermaleolar deve variar dentro de certos limi-
tes: mínimo na extensão (fig. 3-44, vista inferior),
máximo na flexão (fig. 3-45). No cadáver, se pode
determinar a extensão do tornozelo apenas compri-
mindo os maléolos com força e no sentido trans-
versal.
Além disso, se pode constatar numa prepara-
ção anatõmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movi-
mento de separação e de aproximação dos maléo-
los se acompanha de uma rotação axial do ma-
léolo externo, às vezes fazendo de charneira o li-
gamento tíbio-fibular anterior (1). Esta rotação é
facilmente posta em evidência por uma haste que
atravessa o maléolo externo em sentido horizon-
tal: entre sua posição na extensão (nn', figo 3-44)
e sua posição na flexão (mm', figo 3-45) existe
uma diferença de 30° em rotação interna. Simul-
taneamente, o ligamento tíbio-fibular posterior
(2) se contrai. Contudo, esta rotação axial do ma-
léÇ>loexterno é mais limitada no ser vivo, sem dei-
xar de estar presente. Por outra parte, a faixa sino-
vial (f) da articulação se desloca: desce (1) quan-
do os maléolos se aproximam na extensão (fig. 3-
46) e sobe (2) na flexão (fig. 3-47).
Finalmente, a fíbula realiza movimentos ver-
ticais (figs. 3-48 e 3-49, a fíbula aparece representa-
da como uma régua). De fato, unido à tíbia pelas fi-
bras oblíquas para baixo e para fora da membrana
interóssea (para melhor compreensão só aparece o
desenho de uma fibra), a fíbula, separando-se da tí-
bia (fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto desce
quando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir:
Durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50):
- o maléo10 externo se afasta do interno
(seta 1);
- simultaneamente, ele sobe ligeiramente (se-
ta 2), enquanto as fibras dos ligamentos tí-
bio-fibulares e da membrana interóssea têm
a tendência a tornar-se horizontais (xx');
- finalmente, ele gira sobre si mesmo no
sentido da.rotação interna (seta 3).
Durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51),
acontece o contrário ..
- aproximação do maléolo externo ao inter-
no (seta 1). Este movimento é ativo: a con-
tração do tíbial posterior (TP), cujas fibras
se inserem nos dois ossos, fecha a pinça
bimaleolar (fig. 3-52, secção do lado direi-
to, fragmento inferior, as setas correspon-
dem à contração das fibras do TP). Assim,
a polia do astrágalo está bem fixa seja qual
for o grau de flexão-extensão do tornozelo;
- descenso do maléolo externo (seta 2) com
verticalização das fibras ligamentares (yy');
-ligeira rotação externa do maléolo externo
(seta 3).
A articulação tíbio-fibular superior recebe o
contragolpe dos movimentos do maléolo externo:
- durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50) a
face articular fibular se desliza para cima e a
interlinha se entreabre para baixo (separação
dos maléolos) e para trás (rotação interna);
- durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51)
se podem observar os movimentos inversos.
Estes deslocamentos são muito leves, porém
existem: a melhor prova é que, através da evolução,
a articulação tíbio-fibular superior ainda não está
soldada.
Assim, pelo jogo das articulações tíbio-fibula-
res, dos ligamentos e do tíbial posterior, a pinça
bimaleolar se adapta permanentemente às variações
de largura e de curvatura da polia do astrágalo, asse-
gurando a estabilidade transversal da articulação tí-
bio-tarsiana. Entre outras razões, para não compro-
meter esta adaptabilidade se abandonou a fixação
com pregos no tratamento da diástase tíbio-fibular.
 2. MEMBRO INFERIOR 175

5mm
Fig.3-50 Fig.3-43
Fig.3-51

Fig.3-49 Fig.3-48

Fig.3-45 Fig.3-47
176 FISIOLOGIA ARTICULAR
As articulações do pé são numerosas e
complexas; elas unem os ossos do tarso entre si
e com os do metatarso. São elas:
- - a articulação astrágalo-ca1cânea, tam-
bém denominada subastragaliana;
- a articulação médio-tarsiana ou de
Chopart;
--a articulação tarso-metatarsiana ou de
Lisfranc;
- e as articulações escafocubóide e esca-
focuneais.
Estas articulações têm uma dupla função:
- Em primeiro lugar, orientam o pé com
relação aos outros dois eixos (visto que
a orientação no plano sagital correspon-
de à tíbio-tarsiana) para que o pé possa
orientar-se corretamente no chão, seja
qual for a posição da perna e a inclina-
ção do terreno.
- Em segundo lugar, modificam tanto a
forma quanto a curvatura da abóbada
plantar para que o pé possa adaptar-se às
desigualdades do terreno e, desta manei-
ra, criar entre o chão e a perna, transmi-
tindo o peso do corpo, um sistema amor-
tecedor que concede elasticidade e flexi-
bilidade ao passo.
Portanto, o papel que desempenham estas
articulações é fundamental. Pelo contrário,
as articulações dos dedos, metatarsofalangea-
nas e interfalangeanas, são muito menos im-
portantes do que suas equivalentes na mão.
Porém, uma delas desempenha um papel
essencial no desenvolvimento do passo: a arti-
culação metatarsofalangeana do hálux.
2. MEMBRO INFERIOR 177
178 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL
E DE LATERALIDADE DO PÉ
Além dos movimentos de flexão-extensão,
localizados, como já vimos, na tíbio-tarsiana, o
pé também pode realizar movimentos ao redor do
eixo vertical da perna (eixo Y, pág. 160) e do seu
eixo longitudinal e vertical (eixo 2).
Ao redor do eixo vertical Y se realizam os
movimentos de adução-abdução, no plano hori-
zontal.
- adução (fig. 4-2): quando a ponta do pé
se dirige para dentro, para o plano de si-
metria do corpo;
- abdução (fig. 4-3): quando a ponta do pé
se dirige para fora e se afasta do plano de
simetria.
A amplitude total dos movimentos de adução-
abdução realizados no pé é apenas de 35° (Roud) a
45°. Contudo, estes movimentos da ponta do pé no
plano horizontal podem ser produto da rotação ex-
terna-interna da perna Goelho flexionado) ou da ro-
tação de todo o membro inferior a partir do quadril
Goelho estendido). Neste caso, os movimentos de
adução-abdução são muito mais amplos e podem
atingir até 90°, nas bailarinas clássicas.
Ao redor do eixo longitudinal Z, o pé gira
de tal forma que a planta se orienta:
- para dentro (fig. 4-4): por analogia com
o membro superior, este movimento se
define como uma supinação;
- para fora (fig. 4-5), e então se denomina
pronação.
A amplitude da supinação 52° (Biesalski e
Mayer, 1916) é maior do que a da pronação 25-30°.
Acabamos de definir por abdução-adução e
pronação-supinação movimentos que, em reali-
dade, não existem em estado puro nas articula-
ções do pé. De fato, se poderá constatar que es-
tas articulações estão configuradas de tal forma
que um movimento num dos planos se acom-
panha, obrigatoriamente, por mn movimento
nos outros dois planos. Desta forma, a adução se
acompanha necessariamente (figs. 4-2 e 4-4) de
uma supinação e uma ligeira extensão. Estes
três componentes caracterizam a posição deno-
minada inversão. Se a extensão se anula por
uma flexão equivalente do tornozelo, se obtém a
atitude denominada varo. Por último, se uma ro-
tação externa do joelho compensa a adução, en-
tão só se pode observar um movimento aparen-
temente puro de supinação.
No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abdu-
ção se acompanha necessariamente da prona-
ção e da flexão: se trata da posição de eversão.
Se a flexão se anula por uma extensão equiva-
lente do tornozelo (nas figuras está hipercom-
pensada em extensão), se obtém a atitude deno-
minada valgo. Por outro lado, se uma rotação
interna do joelho oculta a abdução, se pode ob-
servar um movimento aparentemente puro de
pronação.
Deste modo, salvo compensações à distân-
cia das articulações do pé, a adução jamais se
poderá associar com uma pronação e, vice-ver-
sa, a abdução jamais se poderá associar com
uma supinação. Assim, existem combinações
proibidas pela própria configuração das articu-
lações do pé.
 2. MEMBRO INFERIOR 179

Fig.4-2

V \1 ..

Fig.4-4 Fig.4-5
180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA
(as explicações são comuns a todas as figuras)
o astrágalo se articula pela sua face inferior
(A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astrá-
galo foi deslocado ao redor do eixo XX' de mo-
do que forma uma charneira) com a face supe-
rior do calcâneo (B, figo4-6). Estes dois ossos
entram em contato, cada um deles, através de
duas superfícies articulares, constituindo o que
se denomina articulação subastragaliana:
- a superfície posterior do astrágalo (a) se
adapta à superfície maior (a') localizada
na face superior do calcâneo: é o tálamo
de Destot. Estas duas superfícies estão
unidas entre si por ligamentos e uma
cápsula que fazem delas uma articula-
ção anatomicamente autônoma;
- a superfície menor (b), localizada na face
inferior do colo e da cabeça do astrágalo,
descansa na superfície anterior do calcâ-
neo (b'), alongada em sentido oblíquo e
mantida pelas apófises maior e menor.
Estas superfícies, a astragaliana e a calcâ-
nea, pertencem anatomicamente a uma
articulação mais ampla que inclui, tam-
bém, a face posterior do escafóide (d') e
que constitui com a cabeça do astrágalo
(d) a parte interna da articulação médio-
tarsiana, ou interlinha de Chopart.
Antes de introduzir o funcionamento destas
articulações, é indispensável compreender a for-
ma das suas superfícies. Trata-se de artródias:
- o tálamo (a') é uma superfície oval, com
um grande eixo oblíquo para diante e
para fora, convexa ao longo de todo o
eixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vista
interna) e retilínea ou ligeiramente côn-
cava em sentido perpendicular. Portan-
to, se pode comparar com um segmento
cilíndrico (f) cujo eixo seria oblíquo de
trás para diante, de fora para dentro e li-
geiramente de cima para baixo. A super-
fície astragaliana (a) oposta à anterior
também possui .. esta forma cilíndrica,
com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,po-
rém se trata de um segmento de cilindro
oco (fig. 4-7), enquanto o tálamo é um
segmento de cilindro compacto (sólido);
- globalmente, a cabeça do astrágalo é es-
férica e os planos que possui podem ser
considerados como faces articulares ta-
lhadas sobre uma esfera (linha traceja-
da) de centro g (fig. 4-6). De fato, a su-
perfície anterior do calcâneo (b') é côn-
cava em ambos os sentidos, enquanto a
superfície astragaliana (b), que se opõe
a ela, é convexa nos seus dois sentidos
com os mesmos raios de curvatura. Com
freqüência, a superfície calcânea está
pinçada na sua parte central, como se
fosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6)
e inclusive, às vezes, se subdivide em
duas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8),
uma (b') mantida pelo processo me-
dial da apófise e outra (b') pelo pro-
cesso lateral da apófise do calcâneo.
Constatou-se que a estabilidade do cal-
câneo é proporcional à superfície desta
última face articular. No astrágalo se
pode observar esta subdivisão (b1 e bJ
A superfície calcânea (b' ou b'l+ b'z) for-
ma parte de uma superfície esférica oca mais
ampla que inclui a superfície posterior (d') do
escafóide e a parte superior do ligamento glenói-
de (c'), que se estende entre as duas superfícies.
Estas superfícies formam uma cavidade de re-
cepção esférica para a cabeça do astrágalo, com
o ligamento deltóide (5) e a cápsula. Na cabeça
do astrágalo se encontram as faces articulares
correspondentes: a maior parte da superfície (d)
corresponde ao escafóide; entre esta superfície
(d) e a face articular calcânea (b) se interpõe um
campo triangular (c) de base interna que corres-
ponde ao ligamento glenóide (c').
 2. MEMBRO INFERIOR 181

9
1

A
Fig.4-6
Xl B

Fig.4-7 Fig.4-8
182 FISIOLOGIA ARTICULAR
CONGRUÊNCIA E INCONGRUÊNCIA DA SUBASTRAGALIANA
A descrição da página anterior permite
compreender a disposição e a correspondência
das superfícies articulares, porém não permite
captar a sua forma tão específica de funcionar.
De forma que para poder entender o seu fun-
cionamento é necessário aprofundar na descri-
ção das superfícies da articulação astrágalo-
calcânea anterior representada aberta na figura
(figs. 4-9 e 4-10), o astrágalo, situado como se
fosse as páginas de um livro que passam em
tomo a um eixo ântero-posterior, visto pela sua
face inferior, enquanto a parte anterior do cal-
câneo (fig. 4-10) se observa pela sua face supe-
rior (as explicações são comuns a todas as figu-
ras desta página, porém não se correspondem
com as da página anterior).
Sobre a face inferior do colo do astrágalo
(fig. 4-9), a face articular (b) corresponde à face
articular (b') localizada na face superior do cal-
câneo (fig. 4-10), no nível da apófise menor do
ca1câneo. Na cabeça do astrágalo (fig. 4-9) se en-
contram de novo o campo escafóide (e) e o cam-
po glenóide (g). Contudo, a porção cartilaginosa
localizada por fora do campo glenóide é subdivi-
dida em três faces articulares: de dentro para fo-
ra (cl' c2 e c3), que correspondem globalmente à
face aI1icular situada na face superior da apófise
maior do ca1câneo (fig. 4-10), por sua vez subdi-
vidida em duas faces articulares: de fora para
dentro (C'I e c'J Por trás, se encontram as duas
superfícies da articulação astrágalo-ca1cânea pos-
terior: o tálamo (a') e a superfície inferior do cor-
po do astrágalo.
Existe apenas uma posição de congruên-
cia da subastragaliana: a posição média. O pé
é alinhado com o astrágalo, isto é, sem inversão
nem eversão, esta é a posição adotada por um pé
normal (nem chato, nem cavo) com o indivíduo
de pé sobre um plano horizontal, em posição de
descanso, com apoio simétrico. Assim, as super-
fícies articulares da subastragaliana posterior
são completamente correspondentes, a face arti-
cular (b) do colo do astrágalo descansa sobre a
face articular (b') da apófise menor do calcâneo
e a face articular média (cz) da cabeça do astrá-
galo descansa na face articular horizontal (C'I)
da apófise maior. Esta posição de alinhamento
em que as superfícies se adaptam umas às outras
pela ação da gravidade e não pelos ligamentos,
além de ser estável, pode ser mantida durante
muito tempo graças à congruência. Todas as ou-
tras posições são instáveis e provocam uma in-
congruência mais ou menos acentuada.
No movimento de eversão, a extremidade
anterior do calcâneo (fig. 4-11, vista superior
do lado direito. o astrágalo se supõe transparen-
te) se desloca para fora e tem a tendência a
"deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a sua
face interna. Neste movimento, as duas faces
articulares (b e b') permanecem em contato, de
forma que constituem um pivô, enquanto a su-
perfície subastragaliana (a) se desliza para bai-
xo e para diante sobre o tálamo (a') fazendo im-
pacto com o soalho do seio do tarso; a parte
póstero-superior do tálamo fica "descoberta".
Pela frente, a pequena face articular astragaliana
(c) se desliza até entrar em contato (fig. 4-12)
com a face articular oblíqua (c'z) do calcâneo.
Por este motivo. estas duas faces articulares (cz>
e (c') podem denominar-se "faces articulares
de eversão".
Durante o movimento de inversão, o cal-
câneo se desloca ao inverso: a extremidade an-
terior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendência
de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 4-
14). As duas faces articulares-pivô permane-
cem em contato entre si; a grande superfície
subastragaliana (a) se desloca sobre o tálamo
(a') deixando descoberta a sua parte ântero-in-
ferior; pela frente, a face articular de inversão
(c) do astrágalo repousa sobre a face articular
horizontal (c') do processo lateral da apófise do
ca1câneo (fig. 4-14).
Portanto, estas duas posições são evidente-
mente instáveis, incongruentes, de forma que
solicitam ao máximo os ligamentos. Elas so-
mente podem ser transitórias.
 2. MEMBRO INFERIOR 183

b'

a
a'
Fig.4-9 Fig.4-10

a
a'

Fig.4-11

a'

Fig.4-13
184 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ASTRÁGALO, UM OSSO SINGULAR
N a estrutura da parte posterior do tarso, o
astrágalo é um osso singular desde três pontos
de vista:
Em primeiro lugar, se localiza no ponto
mais proeminente da parte posterior do tarso, é
o osso que distribui o peso do corpo e as forças
exercidas sobre o conjunto do pé (fig. 4-15):
- pela sua face articular superior, a tróclea
do astrágalo recebe (seta 1) o peso do
corpo e as forças transmitidas pela pin-
ça bimaleolar e distribui todas estas so-
licitações em três direções;
- para trás, o calcanhar (seta 2), isto é, a
tuberosidade maior do calcâneo, através
da articulação astrágalo-calcânea poste-
rior (superfície talâmica do astrágalo);
- para diante e para dentro (seta 3), em di-
reção ao arco interno da abóbada plan-
tar, através da articulação astrágalo-es-
cafóide;
- para diante e para fora (seta 4), em di-
reção ao arco externo da abóbada
plantar, através da articulação astrága-
lo-calcânea anterior.
Ele "trabalha" em compressão, e sua fun-
ção mecânica é muito importante.
Além disso, ele não tem nenhuma inser-
ção muscular (fig. 4-16): todos os músculos
que vêm da perna passam ao redor dele forman-
do uma ponte, que lhe dá o apelido de osso "en-
jaulado". Podem-se distinguir:
1. o extensor comum dos dedos do pé,
2. o fibular anterior (inconstante),
3. o fibular lateral curto,
4. o fibular lateral longo,
5. o tendão calcâneo ou de Aquiles, que é
a terminação do tríceps da panturrilha,
6. o tibial posterior,
7. o fiexor próprio do hálux,
8. o fiexor comum dos dedos do pé,
9. o extensor próprio do hálux,
10. o tibial anterior.
Finalmente, ele é completamente coberto
por superfícies articulares e inserções ligamen-
tares, o que lhe _dá o apelido de osso relevo. Po-
dem-se distinguir:
1. o ligamento interósseo ou astrágalo-cal-
câneo inferior,
2. o ligamento astrágalo-calcâneo externo,
3. o ligamento astrágalo-calcâneo posterior,
4. o fascículo anterior do ligamento lateral
externo da tíbio-tarsiana,
5. o plano profundo do fascículo anterior
do ligamento lateral interno da tíbio-
tarsiana,
6. o fascículo posterior do ligamento late-
ral interno da tíbio-tarsiana,
7. o fascículo posterior do ligamento late-
ral externo da tíbio-tarsiana,
8. a cápsula anterior da tíbio-tarsiana com
o seu reforço,
9. o reforço posterior da cápsula tíbio-
tarsiana,
10. o ligamento astrágalo-escafóide.
Dado que não possui inserção muscular
nenhuma, o astrágalo se "nutre" somente dos
vasos que chegam das inserções ligamentares, o
que constitui um aporte arterial suficiente em
condições normais. No caso de fratura do colo
do astrágalo, principalmente com luxação do
corpo do osso, o seu trofismo pode estar irreme-
diavelmente comprometido, provocando uma
pseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma ne-
crose asséptica do corpo do osso.
 2. MEMBRO INFERIOR 185

Fig.4-15

1
2
3
9
4
10
7
6

8
5

7
6
9
3 3

Fig.4-17
186 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO
(as explicações são comuns às da página anterior)
o calcâneo e o astrágalo estão unidos por
potentes ligamentos curtos, visto que devem su-
portar forças importantes durante a marcha, a
corrida e o salto.
O sistema principal está constituído pelo li-
gamento astrágalo-calcâneo interósseo, tam-
bém denominado "fileira interóssea", formado
por duas lâminas tendinosas fortes e retangula-
res, que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vista
ântero-externa):
-. o fascículo anterior (1) se insere no sul-
co calcâneo, que constitui o soalho do
seio do tarso, por trás da superfície ante-
rior. Suas fibras, espessas e nacaradas, se
dirigem obliquamente para cima, para
diante e para fora, para inserir-se na fen-
da astragaliana, situada na face inferior
do colo do astrágalo e formando o teto
do seio do tarso (fig. 4-6, A), imediata-
mente por trás da superfície cartilagino-
sa da cabeça;
- o fascículo posterior (2) se insere por
trás do anterior, no solo do seio, justo pe-
la frente do tálamo. Suas fibras, igual-
mente espessas, oblíquas para cima, para
trás e para fora, se inserem no teto do seio
(fig. 4-6, A), imediatamente pela frente
da superfície posterior do astrágalo.
A disposição dos fascículos do ligamento
interósseo aparece nitidamente quando o astrá-
SUBASTRAGALIANA
galo se afasta do calcâneo se sup,usermos que os
ligamentos sejam elásticos (fig. 4-19).
Do mesmo modo, o astrágalo está unido ao
calcâneo por outros dois ligamentos menos im-
portantes (figs. 4-18 e 4-19):
- o ligamento astrágalo-calcâneo externo
(3), que se origina no processo lateral do
astrágalo e, após um trajeto oblíquo para
baixo e para trás, paralelo ao fascículo
médio do ligamento lateral externo da tí-
bio-tarsiana, se insere na face externa do
calcâneo;
- o ligamento astrágalo-calcâneo poste-
rior (4), banda fina que se expande do
tubérculo póstero-externo do astrágalo
até a face superior do calcâneo.
O ligamento interósseo desempenha um pa-
pel essencial na estática e na dinâmica da articu-
lação subastragaliana, visto que, como mostra o
esquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma tró-
clea do astrágalo, supostamente transparente, nas
superfícies calcâneas, ocupa uma posição central.
Deste modo, se pode constatar que o peso do cor-
po, que se transmite à tróclea do astrágalo através
do esqueleto da perna, se reparte sobre o tálamo e
sobre as superfícies anteriores do calcâneo. Tam-
bém se pode observar que o ligamento astrágalo-
calcâneo interósseo está situado exatamente no
prolongamento do eixo da perna (círculo com a
cruz), o que explica o trab"tlho que realiza tanto
em torção quanto em alongamento (ver pág. 190).
 2. MEMBRO INFERIOR 187

Fig.4-18

3 2
Fig.4-19

1
2
188 FISIOLOGIA ARTICULAR
A MÉDIO- TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS
(as explicações são comuns às das duas páginas anteriores)
Com a articulação mediotarsiana aberta, o
cubóide e o escafóide são deslocados para baixo
(fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulação
aparece composta por duas partes: a interlinha
astrágalo-escafóide, côncava para trás, constitui
a parte interna (ver pág. 180), a parte externa é
formada pela interlinha ca1câneo-cubóide, ligei-
ramente côncava para diante, de modo que, vista
desde cima, a interlinha de Chopart tem a forma
do S itálico. A superfície anterior (e) do ca1câneo
tem uma forma complexa: no sentido transversal
é côncava na sua parte superior e convexa na sua
parte inferior; de cima para baixo é côncava em
primeiro lugar e depois convexa. A superfície pos-
terior (e') do cubóide, oposta à anterior, tem uma
estrutura inversa, embora com freqüência (fig. 4-
26, vista posterior do escafóide e do cubóide) se
prolongue por uma face articular (e') para o esca-
fóide, que repousa através da sua extremidade ex-
terna sobre o cubóide: o contato se realiza por
duas faces articulares planas (h e h') e os dois os-
sos estão fortemente unidos por três ligamentos,
um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e um
interósseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos
os ossos foram separados artificialmente).
Os ligamentos da mediotarsiana são cinco:
- o ligamento glenóide (c') ou ca1câneo-
escafóide inferior, que une o calcâneo
com o escafóide (fig. 4-22) e constitui ao
mesmo tempo uma superfície articular
(ver pág. 180). Sua margem interna (8)
serve de inserção para a base do ligamen-
to deltóide (ver pág. 166);
- o ligamento astrágalo-escafóide supe-
rior (9), que se estende da face dorsal do
colo do astrágalo até a face dorsal do es-
cafóide (fig. 4-25);
- o ligamento em Y de Chopart (figs. 4-
22 e 4-25), que constitui a chave da arti-
culação, graças à sua posição média. Ele
é composto por dois fascículos cuja ori-
gem é comum (10) na face dorsal da apó-
fise maior do ca1câneo, próximo a sua
margem anterior. O fascículo interno
(11) ou calcâneo-escafóide externo se es-
tende no plano vertical para inserir-se na
extremidade externa do escafóide, en-
quanto sua margem inferior se une, às ve-
zes, com o ligamento calcâneo-escafóide
inferior, de modo que divide a articulação
mediotarsiana em duas, cavidades sino-
viais diferentes. O fascículo externo (12)
ou calcâneo-cubóide interno, menos es-
pesso que o anterior, forma uma lâmina
horizontal que se fixa na face dorsal do
cubóide. OS'dois fascículos do ligamento
de Chopart constituem assim (fig. 4-24,
vista anterior esquematizada) um ângulo
reto diedro, aberto para cima e para fora;
- o ligamento calcâneo-cubóide dorsal
(13) é uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25)
que se expande para a face súpero-exter-
na da ca1câneo-cubóide:
- o ligamento calcâneo-cubóide plantar,
espesso e nacarado, se estende sobre a fa-
ce inferior dos ossos do tarso. É constituÍ-
do por duas camadas diferentes:
- uma camada profunda (14) que une (fig. 4-
23, vista inferior, se seccionou e removeu
a camada superficial) a tuberosidade ante-
rior do ca1câneocom a face inferior do cu-
bóide, atrás do sulco por onde se desliza o
tendão do fibular lateral longo (FLL);
- uma camada superficial (15) que se insere
por trás, na face inferior do ca1câneo entre
as tuberosidades posteriores e a tuberosi-
dade anterior; este leque fibroso se adere à
face inferior do cubóide pela frente do sul-
co do FLL e suas expansões (16) terminam
na base dos quatro últimos metatarsianos.
Deste modo, o sulco do cubóide se trans-
forma num canal ósteo-fibroso percorrido
pelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25,
17). Uma vista interna (fig. 4-27) com dois
cortes paramédios (fig. 4-28, direção dos
dois planos de secção) mostra o tendão do
FLL quando se desprende do cubóide.
O grande ligamento ca1câneo-cubóide plan-
tar é um dos elementos essenciais de suporte da
abóbada plantar (ver pág. 232).
 2. :'IEMBRO INFERIOR 189

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Fig.4-24

TP
5

Fig.4-25

FLL

"

Fig.4-28
190 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA
Tomadas em separado, cada uma das super-
fícies da subastragaliana pode ser comparada
com uma superfície geométrica: o tálamo é um
segmento cilíndrico e a cabeça astragaliana um
segmento de esfera. Contudo, ela deve ser consi-
derada como uma artródia, porque é geometri-
camente impossível que duas superfícies esféri-
cas e duas superfícies cilíndricas pertencentes a
um mesmo conjunto mecânico se deslizem si-
multaneamente uma sobre a outra, sem que apa-
reça uma abertura, pelo menos, num dos pares,
isto é. a perda de contato mais ou menos extensa
entre as superfícies que estão de frente. O funcio-
namento desta articulação implica determinado
"jogo" devido à sua própria estrutura. Neste sen-
tido, ela se opõe totalmente a uma articulação
muito fechada como no caso do quadril, cujas su-
perfícies são geométricas e concordantes, e o jo-
go fica reduzido ao mínimo. Contudo, se as su-
perfícies da subastragaliana concordam perfeita-
mente na posição média, posição que necessita
da maior superfície de contato para transmitir o
peso do corpo, nas posições extremas se tomam
muito discordantes, reduzindo assim a superfície
de contato, embora as forças que se deveriam
transmitir sejam muito menos contundentes.
Partindo da posição média (fig. 4-29, vista
anterior do calcâneo e do astrágalo, ambos
transparentes), o movimento do calcâneo sobre
o astrágalo, supostamente fixo, se realiza simul-
taneamente nos três planos do espaço. No
moyimento de inversão do pé (ver pág. 178), a
porção anterior do ca1câneo realiza três deslo-
camentos elementares (fig. 4-30, posição ini-
cial em linha descontínua):
- ele baixa ligeiramente (t): ligeira ex-
tensão do pé;
- deslocamento para dentro (v): adução;
- inclinação sobre a sua face externa (r):
supinação.
(A mesma demonstração pode ser feita, em
sentido inverso, no caso da eversão.)
Farabeuf descreveu perfeitamente este mo-
vimento complexo, dizendo que "o calcâneo os-
cila, vira e roda sabre o astrágalo". A compara-
ção com um navio está totalmente justificada
(fig. 4-33):
- oscila: sua proa se submerge nas ondas (a);
- vira (b);
- roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c).
Estes movimentos elementares em tomo
dos eixos de oscilação, de virada e de balanço se
associam de maneira automática quando o navio
desce obliquamente às ondas (e).
Em geometria se pode demonstrar que um
movimento em que se conhecem os componen-
tes elementares com relação a três eixos pode
reduzir-se a um simples movimento em torno
de um só eixo oblíquo com relação aos outros
três. No caso do ca1câneo, esquematizado no
desenho em forma de paralelepípedo (fig. 4-
31), este eixo mn é oblíquo de cima para baixo,
de dentro para fora e de diante para trás. A ro-
tação ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca os
deslocamentos descritos anteriormente. Este
eixo, descrito por Henke, penetra pela parte sú-
pero-interna do colo do astrágalo, passa pelo
seio do tarso e emerge pela tuberosidade pós te-
ro-externa do ca1câneo (ver pág. 196 e também
o modelo do pé no final do volume). Como ve-
remos mais adiante, o eixo de Henke não só re-
presenta o eixo da subastragaliana, mas tam-
bém o da mediotarsiana, de modo que condi-
ciona todos os movimentos da porção posterior
do pé com relação ao tornozelo.
 2. MEMBRO INFERIOR 191

Fig.4-29 Fig.4-30

m
m

n Fig.4-31 Fig.4-32
n

Fig.4-33
a
c
192 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA
Os deslocamentos relativos dos ossos do tar-
so posterior são fáceis de analisar sobre uma pre-
paração anatõmica onde se fazem radiografias em
posição de inversão e de eversão. Deve-se tomar
a precaução de atravessar cada um dos ossos com
uma vareta metálica (a: para o astrágalo, b: para o
ca1câneo, c: para o escafóide, d: para o clibóide);
os ângulos também podem ser observados.
Numa radiografia de incidência vertical
(vista superior), com o astrágalo fixo, a passa-
gem da eversão (fig. 4-34) à inversão (fig. 4-35)
se produz pelos seguintes deslocamentos:
- - o escafóide (c) se desliza para dentro so-
bre a cabeça do astrágalo e gira SO,
- o cubóide (d) segue o movimento, gira o
mesmo ângulo e se desliza para dentro
com relação ao ca1câneo e ao escafóide;
- o ca1câneo (b) avança ligeiramente e gi-
ra também 5° sobre o astrágalo.
Estas três rotações elementares se realizam
no mesmo sentido, o da adução.
Uma incidência frontal (vista ântero-pos-
terior), com o astrágalo sempre fixo, mostra os
seguintes deslocamentos ao passar da eversão
(fig. 4-36) à inversão (fig. 4-37):
- o escafóide (c) gira 25° e quase não ul-
trapassa o astrágalo para dentro;
- o cubóide (d) desaparece totalmente de-
trás da sombra do calcâneo e gira 18°;
- o ca1câneo (b) se desliza para dentro de-
baixo do astrágalo e gira 20°.
Estas três rotações elementares se realizam
no mesmo sentido, o da supinação, e o escafói-
de gira mais que o calcâneo e, principalmente,
mais do que o cubóide.
Finalmente, numa incidência lateral (vista
de perfil), entre a eversão (fig. 4-38) e a inversão
(fig. 4-39), se podem constatar os seguintes des-
locamentos:
- o escafóide (c) se desliza, literalmente,
debaixo da cabeça do astrágalo e gira
sobre si mesmo 45°, de tal forma que
sua face anterior tem a tendência a
orientar-se para baixo;
- o cubóide (d) também se desliza para
baixo, com relação ao astrágalo e ao
ca1câneo ao mesmo tempo. Esta desci-
da com relação ao astrágalo é muito
mais importante que o do escafóide
com relação ao astrágalo. Simultanea-
mente, o cubóide gira 12°;
- por último, o ca1câneo (b) avança com
relação ao astrágalo, cuja margem pos-
terior cobre a superfície retrotalâmica.
Ao mesmo tempo, gira 10° para a exten-
são, como o escafóide.
Estes três movimentos elementares se reali-
zam no mesmo sentido, o da extensão.
 2. MEMBRO INFERIOR 193

b'
15° b
<:::/
/
/
I
I
I

Fig.4-35
Fig.4-34

Fig.4-36 Fig.4-37

Fig.4-38
194 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA
Os movimentos na mediotarsiana estão
condicionados pela forma das superfícies articu-
lares e pela disposição dos ligamentos.
Globalmente (fig. 4-40), as superfícies arti-
culares estão dispostas de acordo com um eixo
XX' oblíquo de cima para baixo e de dentro pa-
ra fora, inclinado 45° sobre a horizontal e que
serve de charneira, permitindo os deslocamentos
do escafóide e do cubóide para baixo e para den-
tro (setas E e C) ou para cima e para fora. A su-
perfície da cabeça do astrágalo, oval, com um
grande eixo yy' inclinado 45° sobre a horizontal
(ângulo "de rotação" do astrágalo), está alonga-
da no sentido do movimento.
Os deslocamentos do escafóide sobre a
cabeça do astrágalo se realizam para dentro
(fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido à tra-
ção do tibial posterior (TP), cujo tendão se inse-
re no tubérculo do escafóide. A tensão do liga-
mento astrágalo-escafóide dorsal (a) limita este
movimento. A mudança de orientação do escafói-
de provoca, por meio dos cuneiformes e dos três
primeiros metatarsianos, a adução e a escavação
do arco interno da abóbada plantar (ver pág. 230).
Simultaneamente, o escafóide se desloca
com relação ao calcâneo: na posição de ever-
são (fig. 4-43, vista superior, o astrágalo foi ex-
tirpado) o ligamento glenóideo (b), a margem
inferior do ligamento deltóide (c) e o fascículo
interno do ligamento de Chopart (d) entram em
tensão; a contração do TP durante o movimento
de inversão (fig. 4-44) aproxima o escafóide ao
calcâneo e provoca uma subida do astrágalo so-
bre o tálamo (seta tracejada), de forma que os li-
gamentos antes citados se distendem. Agora po-
demos entender por que as superfícies anterio-
res do ca1câneo não se prolonga~ até o escafói-
de: uma superfície articular, fixa por uma conso-
la óssea, e portanto rígida, não permitiria estes
deslocamentos relativos do escafóide com rela-
ção ao calcâneo. Pelo contrário, a ligeira super-
fície do ligamento glenóideo (b) é indispensável,
como se poderá comprovar mais adiante (pág.
230), para a elasticidade do arco interno da abó-
bada plantar.
Os movimentos do cubóide sobre o calcâ-
neo estão muito limitados para cima (fig. 4-45,
vista interna) por dois fatores:
- a proeminência do processo lateral (se-
ta) da apófise do ca1câneo, verdadeiro
esporão constituindo um ressalto na par-
te superior da interlinha;
- a tensão do potente ligamento ca1câneo-
cubóide plantar (f), que limita com rapi-
dez a abertura inferior (a) da interlinha.
Pelo contrário, (fig. 4-46) o cubóide se des-
liza para baixo com facilidade pela convexidade
da face articular calcânea. Ele é detido somente
pela tensão do fascículo externo (e) do ligamen-
to de Chopart.
No sentido transversal (fig. 4-47, corte ho-
rizontal segundo o nível AB da figo4-40), o des-
lizamento do cubóide é mais fácil para dentro,
limitado somente pela tensão do ligamento cal-
câneo-cubóide dorsal (g). Em resumo, o deslo-
camento do cubóide se realiza preferentemente
para baixo e para dentro.
 e

Fig.4-45

~f
Fig.4-46
Fig.4-41

Fig.4-44 Fig.4-47
196 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAÇÕES DO TARSO POSTERIOR
(as explicações são as mesmas da pág. 188)
Ao observar e manipular uma preparação
anatômica do tarso posterior, há um fato que é
evidente: todas estas articulações constituem um
conjunto funcional indissociável, o complexo
articular da parte posterior do pé, que possui
o papel de adaptar a orientação e a forma total
da abóbada plantar. As articulações subastraga-
liana e mediotarsiana estão mecanicamente uni-
das e equivalem, todas juntas, a uma única arti-
culação, com um grau de liberdade em tomo
ao eixo de Henke (mn) (ver também o modelo
do pé no final do volume).
Os esquemas desta página mostram os quatro
ossos do tarso posterior desde dois pontos de vis-
ta diferentes: vistas ântero-externas (figs. 4-48 e 4-
50) e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Para
cada um destes pontos de vista, as posições que
correspondem à inversão (figs. 4-48 e 4-49) e à
eversão (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas no
sentido vertical. Deste modo, é possível observar
as mudanças de orientação do escafóide e do cu-
bóide em relação ao astrágalo que permanece fixo.
Movimento de inversão (figs. 4-48 e 49):
- o tibial posterior desloca o escafóide
(esc), que deixa descoberta a parte súpe-
ro-externa da cabeça do astrágalo (d);
- o escafóide desloca o cubóide (cub) atra-
vés dos ligamentos cubóide-escafóides;
- o cubóide, por sua vez, desloca o calcâ-
neo (cale), que se introduz, para diante,
debaixo do astrágalo (astr);
- o seio do tarso se abre ao máximo (fig.
4-48), enquanto os dois fascículos do li-
gamento interósseo (1 e 2) entram em
tensão;
- o tá1amo (a') fica descoberto na sua por-
ção ântero-inferior, enquanto a interlinha
astrága1o-calcânea se entreabre para ci-
ma e para trás.
En resumo:
- o par do escafóide e do cubóide (fig. 4-
49) se desloca para dentro (seta Adu.), o
que dirige a parte anterior do pé para
diante e para dentro (fig. 4-48: seta I);
- ao mesmo tempo, ele gira em tomo de um
eixo ântero-posterior que passa pelo liga-
mento de Chopart, que deste modo trabal-
ha em alongamento-torção. Esta rotação,
conseqüência da subida do escafóide e da
descida da cubóide, realiza uma supina-
ção (seta Supin.): a planta do pé "se orien-
ta" para dentro devido ao descenso do ar-
co externo - a face articular cubóide que
corresponde ao 5.° metatarsiano (5.om) se
orienta para baixo e para diante - e por as-
censo do arco interno - a face articular
para o primeiro cuneiforme (le) do esca-
fóide se orienta para diante.
Movimento de eversão (figs. 4-50 e 4-51):
- o fibular lateral curto, que se insere no
processo estilóide do 5.° metatarsiano,
desloca o cubóide para fora e para trás;
- o cubóide desloca o escafóide que dei-
xa descoberta a porção súpero-interna
da cabeça do astrágalo;
- igual ao caleâneo, que se desloca para
trás, debaixo do astrágalo;
- o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e o
movimento se detém pelo impacto do as-
trágalo contra o soalho do seio do tarso;
- a parte póstero-superior do tálamo (a')
fica descoberta.
Em resumo:
- o par do escafóide e do cubóide (fig. 4-
51) se desloca para fora (seta Abd.), o
que dirige a parte anterior do pé para
diante e para fora (fig. 4-50, seta E);
- ao mesmo tempo, gira sobre si mesmo
no sentido da pronação (seta Pron.)
devido ao descenso do escafóide e à
abdução do cubóide cuja face articular
do 5.om, se orienta para diante e para
fora.
 2. MEMBRO INFERIOR 197

astr

9
astr~
d 9
1 d

2
a'

cale

5ºm 4ºm esc

Fig.4-48
Fig.4-49

9 d

Ic
Ilc
IlIc

5Qm 4Qm 1II'c IlIc IIc Ic

Fig.4-50 Fig.4-51
198 FISIOLOGIA ARTICULAR
o CARDÃ HETEROCINÉTICO DA PARTE POSTERIOR DO PÉ
o eixo de Henke que se acaba de definir,
não é, como se poderia imaginar, um eixo fixo e
imutável; na realidade, é um eixo evolutivo, o
que significa que se desloca no percurso do mo-
vimento. Isto se pode deduzir do exame das su-
cessivas radiografias do tarso posterior, obtidas
durante o movimento de inversão-eversão:
quando se criam os centros instantâneos de rota-
ção nos pares de radiografias, eles não coinci-
dem entre si. Pode-se propôr a hipótese de um
eixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre uma
posição de partida (1) e uma posição de chegada
(2), descrevendo entre estas duas posições extre-
mas um "plano inclinado" que contenha suas
posições intermédias. Resta fazer a demonstra-
ção matemática por computador.
Portanto, no nível da parte posterior do pé
existem dois eixos sucessivos, não paralelos,
o eixo da tíbio-tarsiana e o eixo de Henke, re-
presentando, como se acaba de ver, o eixo glo-
bal da subastragaliana e a médio-tarsiana. As-
sim, podemos considerar o cardã como um
modelo mecânico do complexo articular da
parte posterior do pé.
Em mecânica industrial, o cardã se defi-
ne como Llmaarticulação com dois eixos per-
pendiculares entre si, compreendida entre duas
árvores (fig. 4-53); tais articulações transmi-
tem o movimento de rotação de uma árvore à
outra, seja qual for o ângulo formado entre
elas; nos automóveis existe uma "tração dian-
teira" entre a árvore motora de cada uma das
rodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se
"articulação homocinética", visto que o par
motor permanece igual a si mesmo indepen-
dentemente das posições relativas.
Em biomecânica se conhecem três articu-
lações deste tipo:
- a esternocostoclavicular, articulação
"em sela";
- o punho, que é um complexo articular
de tipo condilar;
- a trapézio-metacarpiana, segunda articu-
lação em sela, cujo funcionamento foi
exaustivamente analisado (ver volume I).
No que se refere à parte posterior do pé, a
grande diferença está no fato de que se trata de
um "cardã heterocinético". Isto significa que o
cardã não é "regular": seus eixos, em vez de ser
perpendiculares entre si no espaço - se diz que
são ortogonais -, são oblíquos um com relação
ao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54),
se superpôs sobre um esquema do tornozelo o
modelo mecânico deste cardã heterocinético, no
qual se podem observar:
- o esqueleto da perna (A) e o da parte an-
terior do pé (B);
- o eixo XX' da tíbio-tarsiana, transver-
sal, porém ligeiramente oblíquo para
diante e para dentro;
- o eixo de Henke. oblíquo de trás para
diante, de baixo para cima e de fora
para dentro;
- uma peça intermédia (C), que não tem
equivalente ósseo, tetraedro deformado,
cujas duas arestas opostas estão ocupa-
das pelos dois eixos do cardã.
A falta de "ortogonalidade" destes eixos cria
direções preferenciais nos movimentos do com-
plexo articular da parte posterior do pé, os múscu-
los, que se organizam conforme estes dois eixos
(ver pág. 214), só podem realizar dois tipos de
movimentos, ficando "proibidos" os que restam:
- a inversão (fig. 4-55), que dirige o pé
para a extensão e orienta a planta para
dentro;
- a eversão (fig. 4-56), que flexiona o pé
sobre a perna e dirige sua planta de mo-
do que fica orientada para fora.
A compreensão do mecanismo deste "cardã
heterocinético" é fundamental para interpretar
as ações musculares, a orientação da planta do
pé, sua estática e sua dinâmica.
 2. MEMBRO INFERIOR 199

Fig.4-53

Fig.4-54

Fig.4-56
200 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSÃO E EVERSÃO
Os movimentos de inversão e de eversão do pé es-
tão limitados por dois tipos de resistências:
- os ressaltos ósseos,
- as cadeias ligamentares da parte posterior do pé.
LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE INVERSÃO
Como já vimos, durante a inversão, o deslocamen-
to do calcâneo para baixo e para dentro provoca um as-
censo do astrágalo para a parte superior da superfície ta-
lâmica onde não encontra nenhum ressalto ósseo, en-
quanto a parte ântero-inferior do tálamo permanece des-
coberta; simultaneamente, a cabeça do astrágalo fica
descoberta pelo escafóide que se desliza para baixo e
para dentro sem ser detido por nenhum ressalto ósseo.
Portanto, nenhum ressalto ósseo limita o movi-
mento de inversão, salvo o maléolo interno que mantém
a tróclea do astrágalo para dentro.
A cadeia ligamentar de inversão é o único fa-
tor que limita este movimento no percurso no qual se
pode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindo
duas linhas de tensão:
A linha de tensão principal parte do maléolo
externo,
-logo continua o fascículo anterior (1) do LLE
da tíbio-tarsiana,
- se desdobra para o calcâneo e o cubóide pas-
sando por:
- ligamento interósseo (2),
- fascículo calcâneo-cubóide do ligamento de
Chopart (3), seu ramo externo,
- ligamento calcâneo-cubóide súpero-externo
(4) ou dorsal,
-ligamento calcâneo-cubóide plantar (sem re-
presentação aqui),
- fascículo escafóide do ligamento de Chopart
(5),
- a partir do astrágalo, a tensão se transmite ao
escafóide através do ligamento astrágalo-es-
cafóide dorsal (6).
A linha de tensão acessória se inicia no maléolo
interno,
- continua o fascículo posterior do LLI da tí-
bio-tarsiana (sem representação aqui),
- e o ligamento astrágalo-calcâneo posterior
(sem representação aqui).
Como relevo ligamentar, o astrágalo constitui, du-
rante a inversão, dois pontos de chegada e três pontos de
partida ligamentares.
LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE EVERSÃO
Durante o movimento de eversão, a superfície pos-
terior principal da face inferior do astrágalo "desce" pela
pendente do tálamo para bater contra a face superior do
calcâneo, no nível do solo do seio do tarso; a face articu-
lar externa do astrágalo, deslocada para fora, bate contra o
maléolo externo, e o fratura se o deslocamento continua.
Portanto, os ressaltas ósseos são preponderantes.
A cadeia ligamentar de eversão também inclui
duas linhas:
A linha de tensão principal se inicia no maléolo
interno, utilizando os dois planos do fascículo anterior
do LU da tíbio-tarsiana,
- o plano supeificial, o ligamento deltóide (1),
o une diretamente com o escafóide e o calcâ-
neo, ambos unidos entre si pelo ligamento
glenóide (2);
- o plano profundo o une ao astrágalo pelo fascícu-
lo tíbio-astragaliano (sem representação aqui), e
ao calcâneo através do ligamento interósseo (3),
- por sua vez, o ca1câneo é unido ao cubóide e ao
escafóide pelo ligamento de Chopart (4); se
pode constatar que este ligamento assegura a
coesão entre os três ossos no percurso da inver-
são tanto quanto da eversão,
- a união plantar é assegurada pelo grande li-
gamento calcâneo-cubóide plantar (sem re-
presentação aqui).
A linha de tensão acessória se origina no maléo-
10 externo,
- por um lado, o fascículo posterior do LLE da
tíbio-tarsiana (sem representação aqui) para o
astrágalo e, daí, para o calcâneo graças ao liga-
mento astrágalo-calcâneo externo (5);
- por outro lado, através do fascículo médio do
LLE da tíbio-tarsiana (6) diretamente para o
calcâneo.
Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas che-
gadas e é a origem de duas saídas ligamentares.
Globalmente, pode-se deduzir que a inversão rom-
pe os ligamentos e, em particular, o fascículo anterior do
LLE da tíbio-tarsiana e que a eversão fratura os maléo-
los e o externo em primeiro lugar.
 2. NfEMBRO INFERIOR 201

2
3
Fig.4-57
202 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES CÚNEO-ESCAFÓIDES, INTERCUNEIFORMES
E TARSOMETATARSIANAS
(as explicações são comuns às das págs. 188 e 196)
Todas estas articulações são artródias que
realizam movimentos de deslizamento e de
abertura de escassa amplitude.
Em vista anterior do par do escafóide e do
cubóide (fig. 4-59) se podem distinguir três faces
articulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafói-
de com o primeiro, o segundo e o terceiro cunei-
formes, e outras três faces articulares que articu-
lam o cubóide com o quinto metatarsiano (5ºm),
quarto metatarsiano (4ºm) e terceiro cuneiforme
(lI!' c); além disso, o cubóide fixa a extremidade
esquerda do escafóide (articulação escafocubói-
de, setas brancas).
Uma vista em perspectiva ântero-extema
(fig. 4-60) permite observar como o bloco dos
três cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com o
escafóide e o cubóide: a seta dupla indica como
o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubóide,
numa face articular (U!'c) localizada na frente
da face articular da articulação com o escafóide
(articulação cubóide-cuneal).
As articulações intercuneiformes com-
preendem (fig. 4-61, vista superior das articula-
ções cúneo-escafóides, intercuneiformes e a de
Lisfranc parcialmente) cada uma faces articula-
res e ligamentos interósseos: entre o primeiro e o
segundo cuneiforme o ligamento interósseo foi
seccionado (19); entre o segundo e o terceiro cu-
neiforme, este ligamento (20) se deixou intacto.
A articulação tarsometatarsiana, ou in-
terlinha de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63,
vista superior), por um lado, os três cuneiformes
(CI' Cl e C) para dentro e o cubóide (cub) para
fora; por outro lado, a base dos cinco metatar-
sianos (Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela é constituída
por uma sucessão de artródias intimamente im-
bricadas. Em vista dorsal da articulação aberta
(fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin-
guir as diferentes faces articulares do tarso e as
faces articulares que correspondem à base dos
metatarsianos. A base do segundo metatarsiano
(lvf) se encaixa na mortalha dos três cuneiformes
composta por: face articular externa (lImC) do
primeiro cuneiforme (C), face articular anterior
(lImC) do segundo cuneiforme (C) e face arti-
cular interna (lImC3) do terceiro cuneiforme
(C). Além disso, éla está mantida por potentes li-
gamentos, fáceis de di~tinguir (fig. 4-61), quando
se abre a articulação para cima, se faz girar sobre
o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e se
desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2).
Então podemos observar:
- por dentro, o potente ligamento de Lis-
franc (18), que se estende da face exter-
na do primeiro cuneiforme à face inter-
na da base do segundo metatarsiano. É a
chave da desarticulação;
- por fora, um sistema ligamentar que
inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e
(22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23)
entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.
Por outra parte, a solidez da articulação
tarsometatarsiana é assegurada por numerosos
ligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64,
vista plantar) que se expandem da base de cada
metatarsiano até o osso correspondente do tarso
e para a base dos metatarsianos vizinhos. Espe-
cialmente, na face dorsal (fig. 4-63) existem li-
gamentos que se expandem da base do segundo
metatarsiano para todos os ossos vizinhos, e pa-
ra a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos es-
tendidos do primeiro cuneiforme aos três pri-
meiros metatarsianos. No lado plantar da base
do primeiro metatarsiano se fixa o tendão do fi-
bular lateral longo (FLL) após percorrer o seu
sulco plantar (linha descontínua 25).
 2. MEMBRO INFERIOR 203

1II'c
cub ~-~ .;~\\'\\~;~11I 'v ~, ':!l~ 111m

4ºm ,. '~\HH\\tI' ._U,ll1ll'_'\.~ .oco,", ~.r __~... '-\II

IIc
• '::,. "T-v~ Ic

4ºm
esc
5ºm
Illc

IIc

~~~/IJW!fI~~2
IIm(~12~fI!&?ftfI-C1
22
23.1
.~ ... 19
24·'
IIlm(C3) __ .. . __ .u ou

TA

~. M2
M3-1!!1!l111111~1~1l"\ \I\ill, ·~~/1.1Ul/J PLC~'m(C1).• - '. 11..

Ms
M1
M4 ,1m:JUM_f'llIBM1\'í ;"t~\\ M1
M3

Fig.4-62

esc cub
esc
C3
C3 C2
C2 C1
C1
1I111111~'1":tifiilh~~JI'1J~
Ms

3 .' ~ 4
~4 ~_. .1.lliI \ M1 FLL M3
~s
M2 .\~t'-iIl_.I*II~"\ , •. M1 M2

Fig.4-64
204 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÔES DO TARSO ANTERIOR
E NA METATARSIANA
As articulações intercuneiformes (fig.
4-65, corte frontal) permitem ligeiros movi-
mentos verticais que modificam a curvatura
transversal da abóbada plantar (ver pág. 236). O
terceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubói-
de (cub), cujo terço interno (tracejado) serve de
apoio ao arco formado pelos cuneiformes.
No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sa-
gital), os ligeiros deslocamentos dos cuneifor-
mes com relação ao escafóide (esc) contribuem
para a modificação da curvatura do arco interno
(ver pág. 230).
Os movimentos na articulação tarso-
metatarsiana se podem deduzir segundo a for-
ma da interlinha de Lisfranc e segundo a orien-
tação das superfícies articulares, perfeitamente
descritas na anatomia clássica (fig. 4-67, vista
superior):
- No seu conjunto, a interlinha de Lis-
franc é oblíqua para dentro e para fora,
de cima para baixo e de diante para
trás: sua porção interna se localiza dois
centímetros para diante da externa. A
obliqüidade geral deste eixo de flexão-
extensão dos metatarsianos contribui,
assim como a obliqüidade do eixo de
Henke, para os movimentos de eversão-
inversão (ver modelo mecânico do pé).
- A ultrapassagem dos cuneiformes segue
uma progressão geométrica:
O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa
2 mm ao cubóide (cub);
O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o
segundo (C);
O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa
8 mm o segundo.
Desta forma, entre os três cuneiformes se
desenha a mortalha na qual se encaixa a base do
segundo metatarsiano. Portanto, este é o menos
móvel de todos e constitui a parte superior da
abóbada plantar (ver pág. 234).
- Os dois segmentos extremos da interlinha
possuem uma obliqüidade oposta:
• a interlinha M/CI, oblíqua para diante e
para fora, cai, quando se prolonga, no
meio do quinto metatarsiano;
• a interlinha M/cub, oblíqua para diante
e para dentro, finaliza, após um prolon-
gamento idôneo, perto da cabeça do pri-
meiro metatarsiano.
Portanto, o eixo de flexão-extensão dos me-
tatarsianos localizados nos extremos, os mais
móveis, não é perpendicular ao eixo longitudi-
nal destes metatarsianos, mas sim oblíquo. Con-
seqüentemente, estes metatarsianos não se des-
locam no plano sagital, mas numa superfície cô-
nica; quando se flexionam, se deslocam ao mes-
mo tempo no sentido lateral para o eixo do pé
(fig. 4-69, vista esquemática súpero-externa da
interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianos
localizados nos extremos):
- o movimento aa' da cabeça do primeiro
metatarsiano compreende um compo-
nente de flexão (F) e um componente de
abdução (Abd) de 15° (Fick);
- simetricamente, o movimento bb' da ca-
beça do quinto metatarsiano se compõe
de uma flexão (F) associada a uma adu-
ção (Adu)
Deste modo, não somente as cabeças destes
metatarsianos descem, mas também se aproxi-
mam do eixo do pé, o que provoca (fig. 4-70) um
aumento da curvatura do arco anterior e, em
conseqüência, uma escavação da parte anterior
da abóbada plantar. Ao contrário, a extensão dos
metatarsianos se acompanha de seu achatamento
(ver modelo mecânico do pé no final do volume).
O movimento de aproximação dos metatar-
sianos localizados nos extremos também está fa-
vorecido (fig. 4-68, vista anterior das superfícies
cubóides e cuneais) pela obliqüidade dos eixos
transversais (xx' e yy') de suas superfícies arti-
culares: o movimento segue a seta espessa nos
dois sentidos.
Em resumo, as modificações da curvatura
do arco anterior são a conseqüência dos movi-
mentos ocorridos na interlinha de Lisfranc.
 2. MEMBRO INFERIOR 205

Fig.4-66 astr

esc
C1.2.3.

E + Adu

Fig.4-67

Fig.4-68

Fig.4-70
206 FISIOLOGIA ARTICULAR
A EXTENSÃO DOS DEDOS DO PÉ
Não vamos descrever as articulações meta-
tarsofalangeanas e as articulações interfalangea-
nas dos dedos dos pés, visto que são similares às
dos dedos das mãos (ver volume I); as únicas di-
ferenças são de ordem funcional e implicam,
principalmente, as metatarsofalangeanas. De fa-
to, enquanto no caso das metacarpofalangeanas
a flexão supera a extensão, no caso das metatar-
sofalangeanas a extensão supera a flexão:
- a extensão ativa é de 50-60° em compa-
ração com os 30-40° da flexão ativa;
- a extensão passiva, imprescindível na
última fase do passo (fig. 4-71), alcança
ou ultrapassa os 90° em comparação
com os 45-50° da flexão passiva.
Os movimentos de lateralidade dos de-
dos do pé nas metatarsofalangeanas são de me-
nor amplitude que os dos dedos da mão. Em par-
ticular, o primeiro dedo do pé do homem, com
diferença do macaco, perdeu todas as possibili-
dades de oposição, o que traduz a adaptação do
pé humano à marcha bípede no solo.
A extensão ativa dos dedos do pé se de-
ve a três músculos: dois músculos extrínsecos,
o extensor próprio do hálux e o extensor co-
mum, e um músculo intrínseco, o extensor cur-
to dos dedos.
O músculo extenso r curto dos dedos
(fig. 4-72) se localiza por completo no dorso do
pé. Os quatro corpos carnosos que o compõem
têm uma inserção no soalho calcâneo do seio
do tarso, no desdobramento de origem do liga-
mento anular anterior da garganta do pé. Os
quatro tendões de pouca espessura que os pro-
longam se unem com o tendão extensor dos
quatro primeiros dedos, salvo no caso do pri-
meiro que se insere diretamente na face dorsal
da primeira falange do hálux. O quinto dedo
carece de extensor curto dos dedos. Portanto,
este músculo é extensor da metatarsofalangea-
na dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73).
O extensor comum dos dedos e o extensor
próprio do hálux se localizam no compartimen-
to anterior da perna, seus tendões se inserem nas
falanges de acordo com as modalidades que se-
rão analisadas mais adiante (ver pág. 208).
O tendão do extenso r comum (Ecd) (fig.
4-74) se dirige para a face anterior da garganta
do pé pelo feixe externo do ligamento fundifor-
me, se subdivide em quatro tendões que vão in-
serir-se nos quatro últimos dedos após ter passa-
do por baixo da lâmina inferior do ligamento
anular anterior (ver também figo4-89). Portanto,
o quinto dedo só se estende pelo extensor co-
mum. Este músculo, como o seu nome indica, é
extensor dos dedos, mas também é, principal-
mente, flexor do tornozelo (ver pág. 214). Para
que a sua ação nos dedos seja pura, se deve as-
sociar a contração sinérgica-antagonista dos ex-
tensores do tornozelo (o tríceps (T) é representa-
do por uma seta).
O tendão do extensor próprio do hálux
(Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lâmina supe-
riordo ligamento anular anterior, no feixe inter-
no do ligamento fundiforme, para, a seguir, pas-
sar por baixo da lâmina inferior (ver também figo
4-89) e terminar nas duas falanges do hálux: nas
margens laterais da primeira e na face dorsal da
base da segunda. Portanto, é extensor do hálux,
mas também é, principalmente, flexor do torno-
zelo. Como no caso do extensor comum, a con-
tração sinérgica-antagonista dos extensores do
tornozelo é necessária para que a sua ação sobre
o hálux seja pura.
Para Duchenne de Boulogne, o verdadei-
ro extensor dos dedos do pé é o músculo exten-
sor curto dos dedos; mas adiante justificare-
mos esta afirmação.
 Fig.4-73

Fig.4-71

Fig.4-74 Fig.4-75
208 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS
(as explicações são comuns a todas as figuras)
Os músculos interósseos, como na mão, se
dividem em dorsais e palmares (no caso do pé
denominam-se plantares), embora sua disposi-
ção seja um pouco diferente (fig. 4-76, corte
frontal, fragmento posterior): os quatro inte-
rósseos dorsais (Isd) estão centrados no segun-
do osso do metatarso (e não no terceiro como no
caso da mão) e se inserem (setas brancas) no se-
gundo dedo (1 Q e 2Q interósseos) ou no dedo
mais próximo do segundo: 3Q interósseo no 3Q
dedo, 4Q interósseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Os
três interósseos plantares (Isp) se inserem na
margem interna dos três últimos ossos do meta-
tarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspon-
dente ao metatarsiano de origem.
A forma com que terminam os interós-
seos do pé (fig. 4-77, vista dorsal do aparelho
extensor e figo 4-79, vista lateral dos músculos
dos dedos) é parecida com a da mão:
- na parte lateral da base da primeira fa-
lange (1) e
- por uma lâmina tendinosa (2) na banda
lateral (3) do tendão do extensor.
De fato, o tendão do extensor comum (Ecd)
se insere, como na mão, nas três falanges, por
meio de:
- algumas fibras (4) nas margens da pri-
meira falange (e não na base);
- uma faixa média (5) na base da segunda
falange e
- duas faixas laterais (3) na base da terceira.
Na porção superior da articulação metatar-
sofalangeana (fig. 4-78, vista dorsal), o tendão
extensor do segundo, o terceiro e o quarto dedos
recebe, por sua margem externa, o fino tendão
do extensor curto dos dedos (Ecu).
Como na mão, existem quatro músculos
lumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexos
aos tendões do flexor comum dos dedos do pé
(homólogo do FPC dos dedos da mão). O ten-
dão de cada lumbrical se dirige para dentro
(fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co-
mo um interósseo: na base da primeira falange
(6) e na banda lateral (7) do extensor.
O tendão do flexor dos dedos (Fd) se
comporta como o FPC dos dedos da mão (figs.
4-79 e 4-88): passa próximo à fibrocartilagem
glenóide (8) da metatarsofalangeana para, a se-
guir, perfurar o tendão do fiexor plantar curto
(FPC) e finalizar na base da terceira falange.
Portanto, o flexor plantar curto, músculo in-
trínseco do pé, é o equivalente do FCS dos de-
dos da mão: superfiCial, ele é perfurado pelo an-
terior e finaliza nas faces laterais da segunda fa-
lange. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira fa-
lange sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plan-
tar curto fiexiona a segunda falange sobre a pri-
meira. Os interósseos e os lumbricais, como na
mão, são (fig. 4-80) fiexores da primeira falange
e extensores das duas últimas. Desempenham
um papel fundamental na estabilização dos de-
dos. Flexionando a primeira falange, proporcio-
nam um ponto de apoio sólido aos extensores
dos dedos como fiexores do tornozelo. Quando
os interósseos e os lumbricais são insuficientes,
se produz uma deformação em "martelo" ou em
"garra" dos dedos do pé (fig. 4-82): os interós-
seos não estabilizam a primeira falange, de forma
que, devido à tração do extensor, se hiperestende
para deslizar-se pela face dorsal da cabeça do me-
tatarsiano. Em segundo lugar, esta deformação se
fixa pela luxação dorsal dos interósseos, para ci-
ma do eixo (+) da metatarsofalangeana. Além dis-
so, as duas primeiras falanges se fiexionam devi-
do ao encurtamento relativo dos fiexores, e esta
deformação fica fixa quando a interfalangeana
proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais do
extensor, cuja ação fica invertida.
Como na mão, a posição dos dedos depen-
de assim do equilíbrio entre os diferentes mús-
culos. De forma que, como afirma Duchenne de
Boulogne, só o extensor curto dos dedos é real-
mente extensor dos dedos, e se os verdadeiros
extensores fossem os fiexores do tornozelo, es-
tariam fixados diretamente nos ossos do meta-
tarso (Duchenne sempre demonstrou).
 2. MEMBRO INFERIOR 209

Adu.g

Ecd '\. ~~ Eph

-.
Fph Abd.1 +2
.
FPC
Ecu
Fd+L
Fig.4-76
Isd
CFp

Ecu

Fig.4-78 Fig.4-77
210 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS DA PLANTA DO PÉ
(as explicações são comuns à página anterior)
Os músculos da planta do pé se dispõem, da pro-
fundidade até a superfície, em três planos.
A. O plano profundo é composto pelos interós-
seos e os músculos anexos do 5º dedo e do hálux:
- os interósseos dorsais (fig. 4-83, vista infe-
rior) possuem, além de sua participação na fte-
xão-extensão, uma ação de abdução dos dedos
com relação ao eixo do pé (segundo osso do
metatarso e segundo dedo). A separação do
hálux é realizada pelo adutor do hálux (Adu.h)
e a abdução do quinto dedo a realiza o abdutor
do quinto dedo (Abd.5). Estes dois músculos
são os equivalentes dos interósseos dorsais;
- os interósseos plantares (fig. 4-84, vista infe-
rior) aproximam os três últimos dedos ao segun-
do. O hálux se aproxima do eixo do pé graças ao
seu abdutor, constituído por duas porções:
- o abdutor oblíquo (Abd.l) que se origina
nos ossos do tarso anterior;
- o abdutor transverso (Abd.2) que se adere ao
ligamento glenóide da terceira, da quarta e
da quinta articulações metatarsofalangeanas
e ao ligamento intermetatarsiano profundo.
Desloca diretamente para fora a primeira fa-
lange do hálux e desempenha uma função de
suporte do arco anterior (ver pág. 234).
- os músculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85,
vista inferior) são três e se localizam no com-
partimento plantar externo:
- o oponente do 59 dedo (Op.5) é o mais
prafundo; se estende do tarso anterior até
o quinto osso do metatarso, tem uma fun-
ção análoga, embora em menor grau, à do
oponente do 5º dedo: afunda a abóbada e
o arco anterior;
os outras dois músculos se inserem am-
bos no tubérculo externo da base da pri-
meira falange. São:
- o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que se
origina no tarso anterior;
- o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado an-
teriormente, cujas inserções posteriores se
localizam (fig. 4-86) na tuberosidade pós-
tera-externa do calcâneo e na estilóide do
59 osso do metatarso. É um dos suportes
do arco externo (ver pág. 232).
- os músculos anexos do hálux (fig. 4-85) são
três e se localizam no compartimento plantar
interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tu-
bérculos laterais da base da primeira falange e
nos dois ossos sesamóides anexos à metatarso-
falangeana do hálux. Este é o motivo pelo qual
também se denominam músculos sesamóides:
- no lado interno, sesamóide e falange re-
cebem a porção interna do flexor curto
(FC.h) e o adutor (Adu:h) que se origina
na tuberosidade póstero-interna do calcâ-
neo (fig. 4-86) e constitui um dos supor-
tes do arco interno (ver pág. 230);
- no lado externo, sesamóide e falange re-
cebem as duas porções do abdutor (Abd.l
e Abd.2) e a porção externa do fiexor cur-
to do hálux (FC.h) que tem origem nos os-
sos do tarso anterior.
Os músculos sesamóides são potentes fle-
xores do hálux: desempenham um papel impor-
tante na estabilização do hálux (insuficiência =
garra do hálux sob ação do extensor curto) e na
primeira fase do passo (ver pág. 240).
B. O plano médio é formado pelos músculos fte-
xores longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruza
debaixo do ftexor próprio do hálux (Fph) na saída do
canal calcâneo. Posteriormente, eles intercambiam
uma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexor
comum divide-se em quatro tendões destinados aos
quatro últimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88)
de dois tendões adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada
tendão é perfurante para acabar na terceira falange. A
tração oblíqua destes tendões é compensada por um
músculo aplainado, expandido pelo eixo da planta,
(fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1câneo
e a margem externa do tendão do 5º osso do metatarso:
se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessório
do ftexor comum. Sua contração simultânea corrige os
desvios axiais dos tendões.
O flexor próprio do hálux (Fph, figs. 4-85 e 4-87)
se desliza entre os dois sesamóides para inserir-se na se-
gunda falange do hálux a qual ftexiona com força.
C. O plano superficial é representado (fig. 4-86)
por um músculo, incluído como flexor comum no
compartimento plantar médio, o flexor plantar curto
(FPC), fixado atrás sobre as tuberosidades posteriores
do calcâneo e destinado aos quatro últimos dedos. É o
equivalente do FCS dos dedos da mão: seus tendões
são perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segunda
falange, a qual ftexionam.
 2. MEMBRO INFERIOR 211

Fph

9 FPC

Abd.5

Fig.4-87
Fig.4-85 Fig.4-86

Fd

Isd

I
Fig.4-83 Fig.4-84
212 FISIOLOGIA ARTICULAR
CANAIS TENDINOSOS DO DORSO E DA PLANTA DO PÉ
o ligamento anular anterior do tarso
(fig. 4-89) adere os quatro tendões anteriores no es-
queleto, na concavidade da face anterior do dorso do
pé, servindo-Ihes de polia de reflexão, seja qual for
o grau de flexão do tornozelo. Da sua origem no
soalho do seio do tarso, na face superior do proces-
so lateral da apófise do calcâneo, este ligamento se
divide imediatamente em duas lâminas divergentes:
- uma lâmina inferior (a), que se perde na
margem interna do pé;
- uma lâmina superior (b), que termina na
crista tibial perto do maléolo interno:
- por dentro é atravessada pelo tendão do
tibial anterior (TA), cuja bainha serosa as-
cende duas travessas de dedo acima de
sua margem supenor,
- por fora é reforçada em profundidade pe-
lo ligamento fundiforme, cujas fibras se
originam e se terminam no seio do tarso,
de modo que formam duas espirais:
- o ramo interno, que contém o tendão
do extensor próprio do hálux (Eph),
envolvido por uma bainha serosa que
ultrapassa por pouco o ligamento anu-
lar por cima;
- o ramo externo destinado aos tendões
do extenso r comum dos dedos (Ecd) e
do fibular anterior (FA) envolvidos nu-
ma bainha serosa comum localizada
um pouco mais acima do que a anterior.
O resto dos tendões passam pelos canais retro-
maleolares.
Por trás do maléolo externo (fig. 4-90) se desli-
zam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamen-
to anular externo, os dois tendões paralelos do fibular
lateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fi-
bular lateral longo (FLL) para trás e abaixo. Após re-
fletir-se no vértice do maléolo ficam fixados à face ex-
terna do calcâneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4),
apoiados no tubérculo dos fibulares (5). Sua bainha se-
rosa comum se desdobra neste ponto. Então, o FLC se
fixa na estilóide do 5Q osso do metatarso (6) e na base
do 4Q• Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para
comprovar quando o tendão do FLL muda de direção
para introduzir-se no canal do cubóide. A seguir, apa-
rece de novo na planta do pé (fig. 4-90), envolvido por
uma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamente
para diante e para dentro num canal osteofibroso for-
mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras do
fascículo superficial do ligamento calcâneo-cubóide
plantar (fascículo profundo, 8) estendidas do calcâneo
(9) até o cubóide e a base de todos os ossos do meta-
tarso (x) e pelas expansões terminais (10) do tendão do
tibial posterior (TP). O tendão do FLL se fixa na base
do 1Q osso do metatarso (11) e envia expansões ao 2Q
osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira qua-
se constante, na entrada no canal, se localiza um sesa-
móide (12) que facilita sua reflexão.
Portanto, a face plantar do tarso é coberta por
três sistemas fibrosos:
- as fibras longitudinais do grande ligamento
calcâneo-cubóide plantar;
- as fibras oblíquas para diante e para dentro
do tendão do fibular lateral longo;
- as fibras oblíquas para diante e para fora das
expansões do tendão do tibial posterior, des-
tinadas a todos os ossos do tarso e do meta-
tarso salvo os dois ossos do metatarso loca-
lizados nos extremos.
Por trás do maléolo interno (fig. 4-92) se des-
lizam, por canais e bainhas diferentes, emariações do
ligamento anular interno, três tendões dispostos de
diante para trás e de dentro para fora:
- o tibial posterior (TP), em contato com o
maléolo interno: após refletir-se no seu canal
(13) sobre o vértice do maléolo, se fixa no
tubérculo do escafóide (14) e envia numero-
sas expansões plantares (10);
- o flexor comum dos dedos (Fd) se desliza
com o anterior e junto à margem interna do
sustentáculo (15, ver também figo 4-94) antes
de atravessar o tendão do flexor próprio por
baixo (16);
- o flexor próprio do hálux (Fph) passa, em
primeiro lugar, entre os dois tubérculos poste-
riores (17) do astrágalo (ver também pág.
166), e em segundo lugar, debaixo do rebordo
do sustentáculo (18, ver também figo 4-94), de
modo que muda de direção duas vezes.
Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, lado
direito), cujo nível fica especificado pelas setas A e B
nas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as dispo-
sições dos tendões e suas bainhas nos canais retro-
maleolares: o corte A (fig. 4-93) compreende os ma-
léolos; o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localiza
no nível do sustentáculo e do tubérculo dos fibulares.
 2. MEMBRO INFERIOR 213

2Tdd 9

FLC
b
5
FLL
8

12
a
6
Fig.4-89

Fig.4-93
FLL
FLC

3
5
4
FLC
TP FLL
Fd 1
Abd.5
Fph
Adu.h
S
FPC

16
Fig.4-94 Fig.4-92
214 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS FLEXORES DO TORNOZELO
A mobilidade do pé e da parte posterior do pé
se realiza graças aos músculos fiexores e extenso-
res do tornozelo, agindo com relação aos eixos do
complexo articular do tarso posterior, tal como se
definiram no cardã heterocinético (fig. 4-95); de
fato, parece preferível abandonar o antigo esque-
ma de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixos
XX' e ZZ' são perpendiculares, visto que não co-
rresponde à realidade. Por definição, os eixos XX'
e UU' do cardã heterocinético não são perpendi-
culares entre si, o que introduz direções preferen-
ciais de movimentos, característica reforçada pela
desigual distribuição dos músculos. Os dois eixos
do cardã determinam quatro quadrantes nos quais
se distribuem dez músculos e treze tendões.
Todos os músculos situados diante do eixo
transversal XX' são fiexores do tornozelo, em-
bora possam ser classificados em dois grupos
com relação ao eixo de Henke DD':
- os dois músculos localizados por den-
tro deste eixo, isto é, o extensor próprio
do hálux (Eph) e o tibial anterior (TA).
quanto mais afastados estejam deste ei-
xo mais adutores e supinadores serão ao
mesmo tempo: isso significa que o tibial
é mais adutor-supinador do que exten-
sor próprio;
- os dois músculos localizados por fora
deste eixo, a saber, o extensor comum
dos dedos (Ecd) e o fibular anterior
(FA), são abdutores e pronadores ao
mesmo tempo. Pela mesma razão, o fi-
bular é mais abdutor-pronador do que o
extensor comum.
Para conseguir uma fiexão pura de tornoze-
lo, sem componente de adução-supinação ou de
abdução-pronação, é necessário que estes dois
grupos musculares atuem simultânea e equilibra-
damente; são, por conseguinte, antagonistas-si-
nergistas (estas ações podem reproduzir-se no
modelo mecânico do pé no final do volume).
Entre os quatro flexores do tornozelo,
dois se inserem diretamente no tarso ou no me-
tatarso:
- o tibial anterior (fig. 4-97) se insere no
primeiro cuneiforme e no primeiro osso
do metatarso; .
- o fibular anterior (fig. 4-98), músculo in-
constanté, mas freqüente (90% dos ca-
sos), se insere na base do quinto osso do
metatarso.
Portanto, sua ação no pé é direta sem ne-
cessidade de nenhum auxiliar.
Não ocorre o mesmo com os outros dois
músculos fiexores do tornozelo: o extensor co-
mum dos dedos e o extensor próprio do hálux,
que agem nos dedos: se os interósseos (Is) estabi-
lizam os dedos em alinhamento normal ou em fie-
xão (fig. 4-98), o extensor comum é flexor do tor-
nozelo, porém se os interósseos são fracos, a fle-
xão do tornozelo se realizará à custa da garra dos
dedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fato
de que os músculos sesamóides (Ss) estabilizem
o hálux, permite ao extensorpróprio flexionar o
tornozelo. Quando os sesamóides são fracos, a
ação do extensor próprio sobre o tornozelo vai
acompanhar-se de hálux em garra (fig. 4-100).
Quando os músculos do compartimento an-
terior da perna se paralisam ou enfraquecem,
eventualidade relativamente freqüente no caso
de patologia, não é possível levantar a ponta do
pé (fig. 4-99): se fala então de "pé eqüino" (o ca-
valo, equus em latim, realiza a marcha sobre a
ponta dos dedos). Durante a marcha, o indivíduo
é forçado a levantar a perna para que a ponta do
pé não arraste pelo chão: é a marcha "em step-
page". Em alguns casos, o extensor comum con-
serva certa eficácia (fig. 4-101): o pé, embora
caído, é desviado para fora, se trata então de um
pé "eqüino- valgo".
 2. MEMBRO INFERIOR 215

FLEX.
ADU.
SUPIN.

Eph
TA

F1f:
Fph
T

Fig.4-95

Ecd

Fig.4-101

Fig.4-98
j
\

Fig.4-97

Fig.4-102
216 FISIOLOGIA ARTICULAR
o TRÍCEPS
Os músculos extensores do tornozelo pas-
sam todos atrás do eixo XX' de flexão-extensão
(fig. 4-96). Em teoria, existem seis músculos
extensores da tíbio-tarsiana (sem contar o plan-
tar delgado, visto que se pode omitir totalmen-
te). Na prática, somente o tríceps é eficaz: tam-
bém é um dos músculos mais potentes do cor-
po, depois do glúteo máximo e do quadríceps.
Por outra parte, sua posição ligeiramente axial
faz dele um extensor.
Como o seu nome indica, o tríceps sural é
formado por três corpos musculares (fig.
4-103) que possuem um tendão terminal co-
mum, o tendão de Aquiles (1), que se insere na
face posterior do calcâneo (ver página seguin-
te). Das três porções, somente uma é monoar-
ticular, o solear (2): que se insere simultanea-
mente na tíbia e na fíbula e no arco fibroso do
solear (3) que unifica estas duas inserções.
Músculo profundo, representado aqui através
dos gêmeos, só aparece na parte inferior da
perna, de um lado e outro do tendão calcâneo.
As outras duas porções são biarticulares; se
trata dos gêmeos. O gêmeo externo (3) se in-
sere acima do côndilo externo do fêmur e so-
bre a capa condilar externa, que às vezes con-
tém um sesamóide. O gêmeo interno (5) se in-
sere no nível do côndilo e da capa condilar in-
ternos. Ambas as porções carnosas convergem
na linha média, constituindo o V inferior do
losango poplíteo (10). Estão mantidos lateral-
mente pelos tendões dos músculos ísquio-ti-
biais, cuja divergência forma o V superior in-
vertido do losango poplíteo: o bíceps (6) por
fora e os músculos da "pata de ganso" (7) por
dentro; o deslizamento entre os gêmeos e os
tendões dos ísquio-tibiais está facilitado por
uma bolsa serosa interposta no seu ponto de
intersecção: a bolsa serosa do semitendinoso e
do gêmeo interno (8), constante, a bolsa do bí-
SURAL
ceps e do gêmeo externo (9), inconstante; bol-
sas onde se localizam os quistos poplíteos. Gê-
meos e solear finalizam num sistema aponeu-
rótico complexo, descrito na página seguinte,
que dá origem ao tendão ca1câneo propriamen-
te dito.
O comprimento das diferentes porções
do tríceps (fig. 4-104) é ligeiramente desigual:
o comprimento do 'solear (Ls) é de 44 mm, o dos
gêmeos (Lg) é de 39 ~. Isso explica o fato de
que a eficácia dos gêmeos, músculos biarticula-
res, esteja sobreposta ao grau de fiexão do joe-
lho (fig. 4-105): entre a fiexão e a extensão má-
ximas, o deslocamento da inserção superior dos
gêmeos comporta um alongamento ou um en-
curtamento relativo (e) igualou superior ao seu
comprimento (Lg). Em conseqüência, quando o
joelho é estendido (fig. 4-106), os gêmeos, es-
tendidos passivamente, podem desenvolver sua
máxima potência; esta disposição permite trans-
ferir ao tornozelo parte da potência do quadrí-
ceps. Contudo, quando o joelho é fiexionado
(fig. 4-108), os gêmeos totalmente distendidos
(e maior que Lg) perdem toda a sua eficácia, só
intervém o solear, porém sua potência seria in-
suficiente para assumir a marcha, a corrida ou o
salto se estas atividades não implicassem neces-
sariamente a extensão do joelho. Portanto, os
gêmeos não são fiexores do joelho.
Todos os movimentos que intervêm na ex-
tensão do joelho e na do tornozelo ao mesmo
tempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs.
4-109 - 4.110), favorecem a ação dos gêmeos.
O tríceps sural desenvolve sua máxima po-
tência quando, a partir de uma posição de fle-
xão do tornozelo e extensão do joelho (fig. 4-
109), se contrai para estender o tornozelo (fig.
4-110) e proporcionar o impulso motor na úl-
tima fase do passo.
 2. MEMBRO INFERIOR 217

6
9
4

Fig.4-103
Fig.4-106

Fig.4-110
218 FISIOLOGIA ARTICULAR
o TRÍCEPS
o aparelho aponeurótico do tríceps sural é mui-
to complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tíbia foi re-
movida): inclui as aponeuroses de origem e as de ter-
minação que compõem, a seguir, o tendão de Aquiles:
- as aponeuroses de origem são três:
- as duas bandas aponeuróticas dos gêmeos,
o interno (1) e o externo (2), que se locali-
zam na parte lateral da zona de inserção
dos gêmeos, acima dos côndi10s femorais;
- a espessa lâmina aponeurótica do solear
(3) que se origina na tíbia e na fíbula, es-
tando separados estes dois pontos de ori-
gem pelo arco do solear; a parte inferior
desta lâmina é profundamente decotada
"em estandarte", com uma lingüeta inter-
na (4) e uma externa (5).
- as aponeuroses de terminação são duas:
- uma espessa lâmina comum terminal (6),
paralela à lâmina do solear, que continua
com o tendão calcâneo ou de Aquiles (A)
inserindo-se no calcâneo (C);
- uma lâmina sagital (7), perpendicular
lâmina comum terminal em cuja face an-
terior se adere; a particularidade desta
lâmina sagital é que se afina e ascende
para a face anterior da lâmina do solear,
após passar pela sua incisura.
De trás para diante se encontram assim, sucessi-
vamente, três planos aponeuróticos: o das bandas dos
gêmeos, a seguir, o da lâmina comum terminal e, por
último, o da lâmina do solear; quanto à lâmina sagi-
tal, ela cavalga sobre o plano desta última.
As fibras musculares do tríceps se organi-
zam com relação ao citado sistema aponeurótico
(fig.4-112):
- as fibras dos gêmeos (Gin e Gex) partem di-
retamente da superfície supracondilar em for-
ma de acento circunflexo e da face anterior de
cada uma das bandas; se dirige para baixo e
adiante e para o eixo da perna para inserir-se
na face posterior da lâmina terminal.
As fibras musculares do solear se dispõem em
duas camadas:
- uma camada posterior (Sp), cujas fibras se
expandem pela face anterior da lâmina ter-
minal e também um pouco sobre as faces la-
terais da lâmina sagital;
SURAL
(continuação)
- uma camada anterior cujas fibras internas
(Sal) se inserem na face interna da lâmina
sagital e cujas fibras externas (SaE) se inse-
rem na face externa da lâmina sagital.
Este esquema também lembra a estrutura em es-
piral do tendão de Aquiles que lhe proporciona elas-
ticidade.
A força do tendão de Aquiles se exerce sobre a
extremidade posterior do calcâneo (fig. 4-113), numa
direção que forma Ílm ângulo muito acentuado com
seu braço de alavanca AO. A decomposição desta for-
ça T demonstra que o componente eficaz t[ - perpen-
dicular ao braço de alavanca - é mais importante que
o componente centrípeto t2• Deste modo, o mÚsculo
trabalha em excelentes condições mecânicas.
O componente eficaz ti predomina sobre t2, inde-
pendentemente do grau de flexão-extensão do tornoze-
lo. Isto se deve ao modo de inserção do tendão calcâ-
neo (fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da fa-
ce posterior do calcâneo (ponto K), enquanto uma bol-
sa serosa o separa da parte superior. A força muscular
não se exerce no ponto de inserção (K), mas no ponto
à tangente (A) do tendão com a face posterior docalcâ-
neo. Na flexão (fig. 4-114, a), este ponto A se localiza
relativamente alto na face posterior do calcâneo. Na
extensão (fig. 4-114, b), o tendão se "desenrola" e se
descola da face posterior do calcâneo, e o ponto de tan-
gênciaA' "desce" com relação ao osso, embora a dire-
ção do braço de alavanca A 'O permaneça ligeiramen-
te horizontal,jormando um ângulo constante com a di-
reção do tendão. Este modo de inserção do tendão cal-
câneo permite assim que este se "desenrole" sobre o
segmento de polia composto pela face posterior do cal-
câneo de forma que aumenta a eficácia do tríceps du-
rante a extensão. Ela é idêntica à inserção do tríceps
braquial no olécrano (ver volume I).
Quando a contração do tríceps alcança seu máxi-
mo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa à
extensão um movimento de adução-supinação que di-
rige a planta do pé para trás e para dentro (seta). Este
componente terminal de adução-supinação se deve a
que o tríceps age sobre a tíbio-tarsiana através da sub-
astragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessiva-
mente estas duas articulações (fig. 4-117): primeiro a
tzôio-tarsiana, estendendo a mesma 30° em tomo do
eixo transversal XX', e a seguir a subastragaliana, pro-
vocando uma basculação do calcâneo em tomo do ei-
xo de Henke (mn), o que determina uma adução de 13°
e uma supinação de 12° (Biesalski e Mayer, 1916).
 2. MEMBRO INFERIOR 219

Gex

SaE

Fig.4-114

Fig.4-116
220 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO
Todos os músculos que passam detrás
do eixo transversal XX' de flexão-extensão
(fig. 4-118) são extensores do tornozelo. Além
do tríceps sural (T), outros cinco músculos
têm uma ação extensora na tíbio-tarsiana, - o
plantar (não descrito aqui) é muito fraco para
tomá-lo em conta; só interessa como "banco
de tendão"; infelizmente ele é inconstante.
Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto
(FLC) e o longo (FLL), localizados por fora do
eixo de Henke UU' (fig. 4-95), são abdutores e
pronadores (ver página seguinte).
Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior
(TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor
próprio do hálux (Fph), localizados por dentro
do eixo UU' (fig. 4-95), são adutores e supina-
dores (ver pág. 224).
Portanto, a extensão pura deriva da ação
sinérgica-antagonista dos músculos do grupo
externo e do grupo interno.
Contudo, a ação extensora destes múscu-
los, que se poderiam denominar "extensores
acessórios", é muito modesta comparada com a
do tríceps sural (fig. 4-121). De fato, a potência
do tríceps é de 6,5. kg enquanto a potência glo-
bal de outros extensores (f) é de 0,5 kg, ou seja
a 1/14 da potência total de extensão. Se a po-
tência de um músculo é proporcional à superfí-
cie da sua secção fisiológica e ao seu compri-
mento, ele pode ser esquematizado num volume
cuja base é a superfície de secção e a altura é o
comprimento. O solear (Sol), cuja secção é de
20 cm2 e comprimento é de 44 mm, tem uma
potência um pouco inferior (8,80) à (8,97) dos
gêmeos (Ge), cuja secção global é de 23 cm2 e o
comprimento é de 39 mm. Por outra parte, a po-
tência dos fibulares (cubo cinza) representa a
metade da potência global dos extensores aces-
sórios. O fibular lateral longo é duas vezes mais
potente do que o fibular lateral curto.
Portanto, quando o tendão calcâneo se
rompe, os músculos extensores acessórios po-
dem estender ativamente o tornozelo, com o
pé livre sem apoio. Porém só o tríceps permite
a elevação sobre a ponta do pé. A perda da ele-
vação ativa sobre a ponta do pé - posição tam-
bém denominada "espírito da Bastilha"- é, as-
sim, o teste que permite diagnosticar a ruptura
do tendão calcâneo.
 2. MEMBRO li"lFERIOR 221

Fig.4-121
222 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ABDUTORES-PRONADORES:
Os músculos fibulares, que passam detrás
do eixo transversal XX' e para fora do eixo de
Henke UU', são simultaneamente (fig. 4-122):
- extensores (seta 1);
- abdutores (seta 2), desviando para fora
o eixo 22';
- pronadores (seta 3), orientando para fo-
ra o plano geral da planta do pé.
O fibular lateral curto (FLC), que se inse-
re (fig. 4-123) no processo estilóide do quinto
osso do metatarso é, principalmente, abdutor do
pé: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele é
o único abdutor direto (ver também figo 4-90).
Ele é, em todo caso, mais abdutor que o fibular
lateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na prona-
ção (seta 3) da parte anterior do pé, elevando
(seta a) os raios metatarsianos externos. Nesta
ação, ele está reforçado pelo fibular anterior
(FA) e o extensor comum dos dedos (sem repre-
sentação aqui), que também são abdutores-pro-
nadores e, ao mesmo tempo, flexores do torno-
zelo. Portanto, a ação abdução-pronação pura é
o resultado da ação sinérgica-antagonista dos fi-
bulares laterais por um lado e do fibular anterior
e do extensor comum dos dedos pelo outro.
O fibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e
4-125) desempenha um papel primordial tanto
nos movimentos do pé como na estática e dinâ-
mica da abóbada plantar:
1. Ele é abdutor, como o fibular lateral
curto, e sua contração desloca a parte
anterior do pé para fora (fig. 4-127), em
baioneta, enquanto o maléolo interno
está proeminente;
OS FIBULARES
2. Ele é extensor de forma direta e indireta:
- diretamente (figs. 4-124 e 125), desce
a cabeça do primeiro metatarsiano;
- indiretamente: deslocando o primeiro
metatarsiano para fora (fig. 4-125, se-
ta 5), aproxima os ossos do metatarso
internos dos externos. Contudo (fig.
4-126), o tríceps só estende direta-
mente os metatarsianos externos (es-
quematizados em forma de viga).
"Engatando" os metatarsianos inter-
nos sobre os externos (seta 5), o fibu-
lar lateral longo permite que a força
do tríceps se reparta por todos os
raios da planta. A confirmação está
clara nas paralisias do fibular lateral
longo, nas que o tríceps só estende o
arco externo: o pé gira em supinação.
A extensão pura do pé é, assim, o
resultado da contração sinérgica-an-
tagonista do tríceps e do fibular late-
rallongo: sinérgica na extensão e an-
tagonista na pronação-supinação.
3. Ele é pronador (fig. 4-124), de modo que
desce (seta b) a cabeça do primeiro me-
tatarsiano quando a parte anterior do pé
não está apoiada no chão. A pronação
(seta 3) é o resultado da elevação do ar-
co externo (a) associado ao descenso do
interno (b).
Veremos (pág. 234) também como o fibu-
lar lateral longo acentua a curvatura dos três ar-
cos da abóbada plantar e constitui seu principal
suporte muscular.
 Fig.4-127

Fig.4-126
224 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES-SUPINADORES:
Os três músculos retromaleolares internos,
localizados por trás do eixo XX' e pela frente
do eixo UU' (fig. 4-95) são simultaneamente
(fig. 4-128):
- extensores (seta 1);
- adutores (seta 2), desviando para dentro
o eixo longitudinal do pé;
- supinadores (seta 3), orientando para
dentro o plano geral do pé.
O tibial posterior (TP), o mais importante
dos três, se insere (fig. 4-129) no tubérculo do
escafóide (cor cinza). Atravessando a tíbio-tar-
siana, a subastragaliana e a médio-tarsiana, ele
atua simultaneamente nestas três articulações:
- deslocando o escafóide para dentro
(fig. 4-130), é um potente adutor (para
Duchenne de Boulogne é mais adutor do
que supinador). Desta forma, é um anta-
gonista direto do fibular lateral curto,
que desloca o tarso anterior para fora
(fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano;
- graças às suas expansões plantares nos
ossos do tarso e do metatarso (ver figo4-
91), é supinador e desempenha um pa-
pel primordial no suporte e orientação da
abóbada plantar (ver pág. 234). Foi pos-
sível incriminar a ausência congênita
destas expansões do tibial posterior na
determinação de um pé chato valgo. Os
52° de amplitude da supinação se distri-
buem em 340 na subastragaliana e em 180
na médio-tarsiana (Biesalski e Mayer);
- não só é extensor (fig. 4-132) da tíbio-
tarsiana (seta a), mas também estende a
médio-tarsiana descendo o escafóide
(seta b): o movimento da parte anterior
do pé prolonga o do tornozelo (ver pág.
163, figo4-5).
Em suas ações de extensão e de adução, o
tibial posterior está reforçado pelo flexor próprio
do hálux e pelo fiexor comum.
OS TIBIAIS
O tibial anterior e o extensor próprio do há-
lux (fig. 4-132) passampelafrente do eixo trans-
versal XX' e por dentro do eixo de Renke UU'
(fig. 4-95). De modo que são jiexores, adutores
e supinadores do tornozelo simultaneamente.
O tibial anterior (fig. 4-128) é mais supi-
nador do que adutor. Ele age elevando todos os
elementos do arco interno (fig. 4-132):
- eleva a base do primeiro metatarsiano
sobre o primeiro cuneiforme (seta c),
pelo qual a cabeça do primeiro metatar-
siano ascende;
- eleva o cuneiforme sobre o escafóide
(seta d) e o escafóide sobre o astrágalo
(seta e) antes de flexionar a tíbio-tar-
siana (seta f).
Ao aplainar o arco interno durante a supina-
ção, é antagonista direto do fibular lateral longo:
- a sua ação adutora é mais moderada que
a do tibial posterior;
- é fiexor do tornozelo e sua contração si-
nérgica-antagonista com o tibial poste-
rior determina uma adução-supinação
pura sem flexão nem extensão;
- sua contratura comporta um pé astrága-
10varo com flexão de dedos (fig. 4-134),
principalmente do hálux.
O extensor próprio do hálux (fig. 4-133)
é um adutor-supinador mais fraco do que o tibial
anterior. Ele pode substituir o tibial anterior na
flexão do tornozelo, porém então se encontra
com freqüência um hálux em garra.
A potência dos supinadores (2,82 kg) supe-
ra à dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o pé
gira espontaneamente em supinação. Este dese-
quilíbrio compensa a tendência natural do pé em
apoio a virar em pronação (ver pág. 236) quan-
do o peso do corpo provoca que o pé entre em
contato com o chão.
 2. MEMBRO INFERIOR 225

Fig.4-134

Fig.4-128

Fig.4-129

Fig.4-133

Fig.4-130
Fig.4-131
226 FISIOLOGIA ARTICULAR
A abóbada plantar é um conjunto arqui-
tetônico que associa com harmonia todos os
elementos ósteo-articulares, ligamentares e
musculares do pé. Graças às suas modificações
de curvatura e à sua elasticidade, a abóbada é
capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade
do terreno e transmitir ao chão as forças e o
peso do corpo nas melhores condições mecâni-
cas e nas circunstâncias mais diversas. Ele de-
sempenha o papel de amortecedor indispen-
sável para a flexibilidade da marcha. As altera-
ções que podem acentuar ou diminuir suas cur-
vaturas repercutem gravemente no apoio no
chão, de modo que obrigatoriamente alteram a
corrida e a marcha, ou mesmo o simples fato
de estar de pé.
2. MEMBRO INFERIOR 227
228 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ABÓBADA PLANTAR EM CONJUNTO
Considerada no seu conjunto, a estrutura
da planta do pé pode definir-se corno urna
abóbada sustentada por três arcos. Os arqui-
tetos e engenheiros realizaram urna abóbada
semelhante (fig. 5-1, pavilhão do CNIT na La
Défense): se fixa no chão por três pontos, A, B
e C, que estão dispostos sobre um plano hori-
zontal (fig. 5-2), nos vértices de um triângulo
eqüilátero. Um arco que delimita os lados late-
rais da abóbada foi colocado entre dois apoios
consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abóba-
da recai (fig. 5-3) sobre a chave da abóbada
(seta) e se reparte através dos dois arcobotantes
para os pontos de apoio A e B, também deno-
minados "estribos do arco".
Alguns autores posteriores a Lapidus, co-
rno De Doncker e Kowalski, criticam o concei-
to de abóbada, que consideram muito estático, e
opinam, com certas justificativas, que os arcos
externos e anteriores somente são construções
da imaginação. Eles preferem comparar o pé
com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4),
parte da armação com duas vigas (SA) e (SB),
articuladas conjuntamente no remate (S), e su-
tentadas na base por um tirante de coberta (AB)
que impede que o triângulo caia debaixo da car-
ga sobre o remate. Portanto, o pé somente teria
urna abóbada axial com um tirante de coberta
principal composto essencialmente por potentes
ligamentos plantares e músculos plantares e
dois tirantes laterais secundários, no nível do
que se denominava, até então, de arcos interno e
externo. Certamente, este conceito corresponde
melhor à realidade anatômica, e particularmen-
te, no que diz respeito aos elementos ligamenta-
res e musculares que formam cordas de arcos e
que, de fato, também podem ser comparados
com tirantes de coberta. Contudo, os termos
abóbada e arcos estão tão expandidos e tão acei-
tos na linguagem, que é preferível seguir utili-
zando-Ihes de forma paralela aos termos de ar-
madura de carpintaria e tirantes de coberta. Co-
rno é freqüente em biomecânica, duas noções
que parecem contraditórias não se excluem e
participam num conceito sintético. Portanto, se
continuará empregando os termos de abóbada
plantar e arcos.
A abóbada plantar (fig. 5-5, vista interna,
transparente) não forma um triângulo equilátero,
mas ao ter três arcos e três pontos de apoio, sua
estrutura é comparável: seus pontos de apoio
(fig. 5-6, o pé visto desde cima, supostamente
transparente) estão incluídos na zona de contato
com o chão, ou impressão plantar (tracejada).
Correspondem à cabeça do primeiro osso do
metatarso (A), à cabeça do quinto osso do me-
tatarso (B) e às tuberosidades posteriores do
calcâneo (C). Cada ponto de apoio é comum aos
dois arcos contíguos.
O arco anterior, o mais curto e baixo, se
localiza entre os dois pontos de apoio anteriores
A e B. O arco externo, de longitude e altura in-
termédias, se localiza entre os dois pontos de
apoio externos B e C. Por último, o arco inter-
no, o mais longo e alto, se localiza entre os dois
pontos de apoio internos C e A. Ele é o mais re-
levante dos três, tanto no plano estático quanto
no dinâmico.
De modo que a forma da abóbada plantar
(parte inferior da figo 5-5) é semelhante a uma
vela triangular inflada pelo vento. O seu vérti-
ce é deslocado para trás e o peso do corpo se
exerce na sua vertente posterior (seta) num
ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro
da garganta do pé.
 2. MEMBRO INFERIOR 229

A B

Fig.'5-2
c

,~
A- -B
Fig.5-3 Fig.5-4

B c

A B Fig.5-5
c
230 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ARCO INTERNU
Entre os seus dois pontos de apoio anterior
(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), in-
clui cinco peças ósseas; de diante para trás:
- o primeiro osso do metatarso (M), cujo
único contato com o chão é sua cabeça;
- o primeiro cuneiforme (C), sem contato
algum com o chão;
- o escafóide (esc), chave da abóbada (tra-
cejado) deste arco, localizado a 15-18
mm por cima do chão;
- o astrágalo (astr), que recebe as forças
transmitidas pela perna e as reparte
(ver figo 5-34) pela abóbada;
- o calcâneo (cale), cujo único contato com
o chão é pela sua extremidade posterior.
A transmisão das forças mecânicas se pode
constatar (fig. 5-8) na disposição das trabécu-
Ias ósseas:
- as trabéculas originadas na cortical an-
terior da tíbia percorrem, oblíquas para
baixo e atrás, o arcobotante posterior,
atravessando o corpo do astrágalo para
expandir-se no leque subtalâmico para o
arcobotante posterior do arco;
- as trabéculas originadas na cortical pos-
terior da tíbia se orientam para baixo e
adiante no colo e a cabeça do astrágalo,
para atravessar o escafóide e o arcobotan-
te anterior: cuneiforme e metatarsiano.
O arco interno conserva sua concavidade
graças aos ligamentos e aos músculos (fig. 5-7).
Numerosos ligamentos plantares unem
as cinco peças ósseas: cúneo-metatarsiana, cú-
neo-escafóide, mas especialmente a calcâneo-
escafóide inferior (1) e a subastragaliana ou
astrágalo-calcânea (3). Eles resistem todas as
forças violentas, embora de curta duração, ao
contrário dos músculos que se opõem às defor-
mações prolongadas.
Os músculos que unem dois pontos mais ou
menos afastados do arco formam cordas parciais
ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores.
O tibial posterior (TP) constitui uma cor-
da parcial (fig. 5-10) situada perto do vértice
do arco, porém o papel que desempenha é pri-
mordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafóide
para baixo e atrás, sob a cabeça do astrágalo
(círculo tracejado); a um encurtamento relati-
vamente pouco importante (e) corresponde
uma mudança de orientação do escafóide que
determina um descenso do arc9botante ante-
rior. Além disso, as expansões plantares do seu
tendão (fig. 5-7, 3) se entrelaçam com os liga-
mentos plantares' de modo que incidem sobre
os três metatarsianos médios.
O fibular laterâllongo (FLL) também in-
flui sobre o arco interno cuja cavidade aumen-
ta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do
metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este
por sua vez sobre o escafóide (fig. 5-9) (ver
também sua ação sobre a curvatura transversal,
pág.234).
O flexor próprio do hálux (Fph) forma
uma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco inter-
no; portanto, age com potência em sua concavi-
dade, ajudado pelo flexor comum dos dedos
(Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor
próprio também desempenha o papel de estabi-
lizador do astrágalo e do calcâneo: passando
entre seus dois tubérculos posteriores, se opõe
(fig. 5-14) ao retrocesso do astrága10 (r) pelo es-
cafóide que empurra (seta branca): em primeiro
lugar, o ligamento interósseo entra em tensão (2)
de modo que o astrágalo se desloca para dian-
te pelo tendão que o propulsa como se fosse a
corda de um arco que lança a seta. Ao passar por
baixo da proeminência do sustentáculo do astrá-
galo (fig. 5-15), o tendão do flexor próprio, pelo
mesmo mecanismo, levanta a extremidade ante-
rior do caleâneo que recebe o impulso vertical
(seta branca) da cabeça do astrágalo.
O adutor do hálux (Adu.h) constitui a cor-
da total do arco interno (fig. 5-16). Portanto, é
um tensor particularmente eficaz: aumenta a
concavidade do arco interno aproximando as
suas duas extremidades.
Contudo (fig. 5-17), o extensor próprio do
hálux (Eph) - em certas condições - e o ti-
bial anterior (TA) diminuem a sua curvatura e
o achatam.
 2. MEMBRO INFERIOR 231

Fig.5-8

Fd
Fig.5-10~ ~ ~. ~ TP

/~Ph ~FPh
/ FLL - Fig.5-12 -- Fig.5-13
Fi9.5.11~
~ ~
-.' TA

;Z
Fig.5-16
/~ E:i,. ".17
232 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ARCO EXTERNO
o arco externo somente contém três peças
ósseas (fig. 5-18):
- o quinto osso do metatarso (5ºm), cuja
cabeça constitui o ponto de apoio ante-
rior (B) do arco anterior;
- o cubóide (cub), sem nenhum contato
com o chão;
- o calcâneo (cale), cujas tuberosidades
posteriores constituem o ponto de apoio
posterior (C) do arco.
Este arco, ao contrário do interno que se desco-
la do chão, está pouco distanciado (3-5 mm) e entra
em contato com o chão através das partes moles.
A transmissão de forças mecânicas (fig. 5-19)
se realiza através do astrágalo, fixado ao calcâneo
por dois sistemas trabeculares:
- Originadas na cortical anterior da tíbia, as
trabéculas posteriores se expandem para
o leque subtalâmico;
- Originadas na cortical posterior da tíbia,
as trabéculas anteriores atravessam em
primeiro lugar o astrágalo, cuja cabeça
repousa em parte na apófise maior do cal-
câneo e, em segundo lugar, o cubóide,
através do qual alcançam o quinto osso
do metatarso e o apoio anterior.
Além do leque subtalâmico, o ca1câneo con-
tém dois sistemas trabeculares principais:
- um sistema arciforme superior, côncavo
para baixo, que se condensa numa lâmina
compacta no chão do seio do tarso, suas fi-
bras trabalham em compressão;
- um sistema arciforme inferior, côncavo
para cima, que se condensa na cortical in-
ferior do osso e trabalha em alongamento.
Entre estes dois sistemas se encontra um pon-
to fraco (+).
Enquanto o arco interno é todo flexível, gra-
ças à mobilidade do astrágalo sobre o calcâneo, o
arco externo é muito mais rígido para poder trans-
mitir o impulso motor do tríceps (fig. 5-125, pág.
223). Esta rigidez se deve à potência do grande li-
gamento calcâneo-cubóide plantar, cujos feixes
profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura
inferior das articulações ca1câneo-cubóide e cubói-
de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo
(seta). A chave de abóbada do arco é composta pe-
la apófise maior do calcâneo (D) onde se opõem
as forças do arcobotante posterior CD e anterior
BD. Quando se exerce verticalmente uma força
muito violenta sobre o arco, pelo astrágalo - caí-
da sobre os pés desde um lugar elevado - se pro-
duzem duas conseqüências (fig. 5-21):
- o ligamento calcâneo-cubóide plantar re-
siste, porém o arco se rompe no nível da
sua chave de abóbada e a apófise maior se
descola por um .traço vertical que passa pe-
lo ponto fraco;
- o tálamo se afunda no corpo do ca1câneo:
o ângulo de Boehler (PTD) geralmente ob-
tuso (fig. 5-20) para baixo está anulado e
inclusive invertido em PT'D;
- no lado interno, a apófise menor se desco-
la com freqüência por um traço sagital
(sem representar).
Este tipo de fraturas do ca1câneo são muito
complicadas de reduzir-se, visto que não só é ne-
cessário levantar o tálamo, mas também que a apó-
fise maior tem que ser endireitada, sem a qual o ar-
co interno permaneceria afundado.
Três músculos são os tensores ativos do cita-
do arco:
- o fibular lateral curto (FLC) é uma corda
parcial (fig. 5-22) do arco, porém, como o li-
gamento calcâneo-cubóide, impede a aber-
tura inferior das articulações (fig. 5-23);
- o fibular lateral longo (FLL), que segue até
o cubóide um trajeto paralelo ao anterior,
desempenha o mesmo papel; porém, tam-
bém (fig. 5-24), enganchado ao calcâneo pe-
lo tubérculo dos fibulares (6), mantém elas-
ticamente sua extremidade anterior como o
flexor próprio do hálux no lado interno;
- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) cons-
titui a corda total do arco externo (fig. 5-
25); como seu par o adutor do hálux: tem
uma ação análoga.
O fibular anterior (F) e o extensor comum dos
dedos (Ecd) - em certas condições - diminuem
a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua con-
vexidade. O mesmo acontece com o tríceps (T).
 2. ivIEMBRO INFERIOR 233

Fig.5-19

5 6 4 Abd.5
Fig.5-18
T

c Fig.5-20 B
FLC

-
..• ~ ..

/ Fig. 5-22 ~"'"

c Fig.5-21 - Fig.5-25

Fig.5-26
Fig.5-23
234 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ARCO ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL
o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se esten-
de entre a cabeça do primeiro osso do meta-
tarso, que repousa sobre os dois sesamóides,
a 6 mm do chão (A), e a cabeça do quinto os-
so do metatarso (B), também a 6 mm do chão.
Este arco anterior passa pela cabeça de outros
metatarsianos: a segunda cabeça, a mais eleva-
da (9 mm), constitui a chave da abóbada. A ter-
ceira (8,5 mm) e a quarta cabeças (7 mm) estão
em posição intermédia.
A concavidade deste arco é pouco acentua-
da e entra em contato com o chão por intermé-
dio das partes moles, constituindo o que alguns
denominam "o calcanhar anterior do pé". Este
arco está subtenso pelo ligamento intermetatar-
siano, sem uma grande eficácia, e por um só
músculo, o fascículo transverso do abdutor do
hálux (Abd.h), que forma uma série de cordas
parciais e totais entre a cabeça do primeiro me-
tatarsiano e a dos outros quatro. É um músculo
relativamente pouco potente e fácil de forçar. O
arco anterior "cai" com freqÜência - parte an-
terior do pé chato - ou mesmo invertido - par-
te anterior do pé convexo -, o que provoca a
formação de calos debaixo das cabeças metatar-
sianas rebaixadas (ver pág. 150).
Os cinco raios metatarsianos finalizam no
arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29) é
o mais erguido e forma, segundo Fick, um ângu-
lo de 18 a 25° com o chão. A seguir, este
ângulo metatarsiano/chão diminui regularmen-
te: 15° para o segundo (fig. 5-30), 10° para o ter-
ceiro (fig. 5-31), 8° para o quarto (fig. 5-32) e só
5° para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33),
quase paralelo ao chão.
A curvatura transversal da abóbada segue
de diante para trás. No nível dos cuneiformes
(fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente
contém quatro ossos e entra em contato com o
chão através da sua extremidade no nível do cu-
bóide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) está to-
talmente suspenso, sem nenhum contato com o
chão; o segundo cuneiforme (C,) constitui a cha-
ve da abóbada (tracejado) e foma, com o segun-
do metatarsiano que o prolonga para diante, o ei-
xo do pé, a cúspide da abóbada. Este arco é
subtenso pelo tendão do fibular lateral longo
(FLL), que desta forma age com grande potên-
cia sobre a curvatura transversal.
No nível do escafóide e do cubóide
(fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somente
entra em contato com o chão através da sua ex-
tremidade externa composta pelo cubóide (cub).
O escafóide (esc), suspenso acima do chão, des-
cansa "em suporté em falso" sobre o cubóide pe-
la sua extremidade externa. A curvatura deste ar-
co está mantida pelas' expansões plantares do ti-
bial posterior (TP).
Uma vista inferior do pé (esquerdo) supos-
tamente transparente (fig. 5-28) mostra como a
curvatura transversal da abóbada está mantida
por três músculos, sucessivamente de diante
para trás:
- o abdutor do hálux (Abd.h), de direção
transversal;
- o fibular lateral longo (FLL), o mais
importante do ponto de vista dinâmico e
que constitui um sistema tensor oblíquo
para diante e para dentro, que age sobre
os três arcos;
- as expansões plantares do tibial poste-
rior (TP), desempenhando um papel
principalmente estático, e que consti-
tuem um sistema tensor oblíquo para
diante e para fora.
A curvatura longitudinal do conjunto da
abóbada plantar é controlada por:
- o adutor do hálux (Adu.h)* por dentro,
junto com o flexor próprio (sem repre-
sentação);
- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por
fora.
Entre estes dois tensores extremos, o flexor
comum dos dedos (sem representação) e seu aces-
sório e o flexor plantar curto (FPC) mantêm a cur-
vatura dos três raios médios igual a do externo.
*Nota do autor: é abdutor com relação ao plano sagi-
tal e adutor com relação ao eixo do pé.
 2. MEMBRO INFERIOR 235

11

111

Fig.5-28 Fig.5-27
236 FISIOLOGIA ARTICULAR
DISTRIBUIÇÃO DAS CARGAS E DEFORMAÇÕES
DA ABÓBADA PLANTAR
o peso do corpo, transmitido pelo membro
inferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 5-
34) no nível da polia do astrágalo através da ar-
ticulação tíbio-tarsiana. Daí, as forças se distri-
buírem em três direções, para os três pontos de
apoio da abóbada (Seitz, 1901):
- para o apoio anterior e interno (A),
através do colo do astrágalo, no arcobo-
tante anterior do arco interno,
- para o apoio anterior e externo (B),
através da cabeça do astrágalo e da
grande apófise do calcâneo, no arcobo-
tante anterior do arco externo.
A direção divergente destas duas linhas de
força, para A e para B, forma um ângulo agudo
de 35-40°, aberto pela frente, que corresponde
ligeiramente ao ângulo compreendido entre o ei-
xo do colo e o eixo do corpo do astrágalo;
- para o apoio posterior (C), através do co-
lo do astrágalo, a articulação subastraga-
liana e o corpo do calcâneo (leque subta-
lâmico), nos arcobotantes posteriores e
unidos com os arcos interno e externo.
A relativa distribuição das forças sobre os
três pontos de apoio da abóbada (fig. 5-35) é fá-
cil ser lembrada se pensarmos que quando se
aplicam 6 kg sobre o astrágalo UM corresponde
ao apoio ântero-externo (B), DOIS ao apoio ân-
tero-interno (A) e TRÊS ao apoio posterior (C)
(Morton, 1935). Em posição de pé, vertical e
imóvel, o calcanhar é o que suporta a maior for-
ça, a metade do peso do corpo. Então, se pode
entender que, quando esta força se concentra no
meio centímetro quadrado de salto fino de sapa-
to, este perfure os pisos de plástico.
Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga:
- no arco interno (fig. 5-36): as tuberosi-
dades posteriores do calcâneo, distantes
do chão de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a
grande apófise 4 mm; o astrágalo recua
sobre o calcâneo; o escafóide ascende so-
bre a cabeça do astrágalo ao mesmo tem-
po que descende com relação ao chão; as
articulações cúneo-escafóides e cúneo-
ESTÁTICAS
metatarsianas se entreabrem para baixo; o
ângulo de alinhamento do primeiro osso
do metatarso diminui; o calcanhar recua e
os sesamóides avançam ligeiramente;
- no arco externo (fig. 5-37): os mesmos
deslocamentos verticais do calcâneo;
descenso de 4 mm do cubóide, de 3,5
mm da estilóide do quinto metatarsiano;
as articulações ca1câneo-cubóide e cu-
bóide-metatarsiana entreabrem-se para
baixo; retrocesso do calcanhar e avanço
da cabeça do quinto metatarsiano;
- no arco anterior (fig. 5-38): o arco se
aplaina e se expande dos dois lados do
segundo osso do metatarso. A abertura
aumenta 5 mm entre o primeiro e o se-
gundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU,
4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V,
de modo que no total, a parte anterior do
pé se alarga 12,5 mm sob o apoio. Du-
rante a fase anterior do passo, a curvatu-
ra do arco anterior desaparece e todas as
cabeças metatarsianas entram em contato
com o chão, segundo diversas pressões;
- a curvatura transversal também diminui
no nível dos cuneiformes (fig. 5-39) e
no nível do escafóide (fig. 5-40) ao mes-
mo tempo que estes dois arcos têm a
tendência de bascular em volta do seu
apoio externo um ângulo x proporcional
ao aplainamento do arco interno.
Por outra parte (fig. 5-41), a cabeça do as-
trágalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a
grande apófise de 2 a 4 mm. Em conseqüência,
aparece uma rotura-torção do pé localizada na
médio-tarsiana: o eixo da parte posterior do pé
se desloca para dentro enquanto o eixo da par-
te anterior do pé se desvia para fora, de modo
que formam um ângulo y com o anterior. A
parte posterior do pé gira em adução-pronação
(seta 1) e ligeira extensão, enquanto a parte an-
terior do pé realiza um movimento relativo de
flexão-abdução-supinação (seta 2). Este fenô-
meno é especialmente marcado no pé chato
valgo (ver pág. 248).
 2. MEMBRO INFERIOR 237

Fig.5-36

Fig.5-37

Fig.5-35

..•• +12,5m/m
Fig.5-38 x

Fig.5-39 Fig.5-40
238 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ
o pé tem uma estrutura triangular (fig. 5-42)
com:
- um lado inferior (A), a base ou abóba-
da, subtensas pelos músculos e os liga-
mentos plantares;
- um lado ântero-superior (B), onde se
localizam os flexores do tornozelo e os
extensores dos dedos;
- um lado posterior (C), que compreen-
de os extensores do tornozelo e os fle-
xores dos dedos.
Uma forma normal da planta do pé, que
condiciona sua correta adaptação ao chão, é o
resultado de um equilíbrio entre as forças pró-
prias de cada um destes três lados (fig. 5-43),
organizados sobre três raios esqueléticos arti-
culados entre si, no nível do tornozelo e do
complexo articular do tarso posterior:
- um aumento ~a curvatura plantar, pro-
vocando um pé cavo, pode dever-se tan-
to a uma retração dos ligamentos planta-
res ou uma contratura dos músculos
plantares, quanto a uma insuficiência
dos músculos flexores do tornozelo,
- um aplainamento da curvatura plantar, o
pé chato, pode dever-se tanto a uma insu-
ficiência das formações ligamentares ou
musculares plantares, quanto a um tônus
exagerado dos músculos anteriores ou
posteriores.
Novamente, encontra-se a noção de equilí-
brio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tábua de
vela que permite compreender o equilíbrio dinâ-
mico do joelho.
 2. MEMBRO INFERIOR 239

Fig.5-43

Fig.5-42

Fig.5-44
240 FISIOLOGIA ARTICULAR
DEFORMAÇÕES DINÂMICAS DA ABÓBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA
Durante a marcha, o desenvolvimento do
passo vai submeter a abóbada plantar a forças
e deformações que demonstram o seu papel de
amortecedor elástico. O desenvolvimento do
passo se realiza em quatro fases.
Primeira fase: tomada de contato com o chão
(fig. 5-45).
Quando o membro oscilante lançado para
diante está a ponto de entrar em contato com o
chão, o tornozelo está alinhado ou em ligeira
flexão (fig. 5-45) devido à ação dos flexores da
tíbio-tarsiana (Ft). Portanto, o pé entra em con-
tato com o chão através do calcanhar, ou se-
ja, o ponto de apoio posterior (C) da abóbada.
Imediatamente, sob o impulso da perna (seta
branca), o resto do pé entra em contato com o
chão (seta 1) enquanto o tornozelo se estende
passi vamente.
Segunda fase: máximo contato (fig. 5-46).
Então, a planta do pé entra em contato
com o chão com toda a sua superfície de apoio
(fig. 5-46) que representa a impressão plantar.
a corpo, propulsionado pelo outro pé, vai
passar por cima e depois para diante do pé
em apoio (fase de apoio unilateral). O torno-
zelo passa passivamente da extensão anterior à
flexão (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do
corpo (seta branca) incide totalmente sobre a
abóbada plantar que se aplaina. Simultanea-
mente, a contração de todos os tensores plan-
tares (Tp) se opõe a este afundamento da abó-
bada (primeiro efeito amortecedor); aplainan-
do-se, a abóbada se alonga ligeiramente: ao
início do movimento, o apoio anterior (A)
avança ligeiramente, porém no final, quando o
apoio anterior entra cada vez mais em contato
com o chão devido ao peso do corpo, o apoio
posterior C, o calcanhar, recua. A superfície da
impressão plantar é máxima quando a perna
passa pela vertical do pé.
Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47).
Agora, o peso do corpo se encontra para dian-
te do pé em apoio, a contração dos extensores do
tornozelo (T), e principalmente a do tríceps, vai
levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tíbio-
tarsiana se estende ativamente, o conjunto da abó-
bada realiza uma rotação em volta do seu apoio
anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para
diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais
importante, visto que põe em jogo músculos mui-
to potentes. Contudo, a- abóbada, apanhada entre o
chão pela frente, a força muscular por trás e o pe-
so do corpo no meio (alavanca de segundo gêne-
ro, denominada inter-resistente) teria a tendência a
aplainar-se se não interviessem uma vez mais os
tensores plantares (Tp): é o segundo efeito amor-
tecedor, que permite reservar uma parte da força
do tríceps para restituí-Ia no final do impulso. Por
outra parte, é no momento do apoio anterior quan-
do o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte
anterior do pé se expande pelo chão (fig. 5-49).
Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).
o impulso fornecido pelo tríceps se prolonga
por um segundo impulso (seta 4), devido à con-
tração dos flexores dos dedos (Fd), especialmen-
te os músculos sesamóides e o flexor próprio do
hálux. O pé, deslocado uma vez mais para cima e
para diante, abandona seu apoio sobre o calcanhar
anterior e somente está em contato com os três pri-
meiros dedos, especialmente o hálux, na fase ter-
minal do apoio (A'). Durante este segundo impul-
so motor, a abóbada plantar resiste, uma vez mais,
ao aplainamento graças aos tensores plantares, en-
tre os quais se destacam os flexores dos dedos. É
no final desta fase quando a energia reservada an-
teriormente se restitui. O pé se levanta do chão en-
quanto o outro começa a desenvolver seu passo:
de modo que ambos os pés estão simultaneamen-
te em contato com o chão, durante um pequeno
instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte,
denominada apoio unilateral, a abóbada do pé os-
cilante - o que acaba de descolar do chão - re-
cupera a sua posição normal.
 2. MEMBRO INFERIOR 241

Fig.5-45

\\
\\
\
\
\
\
\ c__
A
\\
Fig.5-46
Fig.5-47 \I
,I,
I
I
I
I
\

\
~
\
~
\
\\

-
OL--A'
Fig.5-51
242 FISIOLOGIA ARTICULAR
DEFORMAÇÕES DINÂMICAS SEGUNDO A INCLINAÇÃO
LATERAL DA PERNA SOBRE O PÉ
Nas páginas anteriores, analisamos as mo-
dificações que ocorrem na abóbada plantar du-
rante o passo, isto é, as diferentes inclinações da
perna sobre o pé no plano sagital. Contudo, du-
rante a marcha ou a corrida em curvas ou terre-
no acidentado, é necessário que a perna possa
inclinar-se sobre o pé no plano frontal, ou seja,
para fora e para dentro da impressão plantar. Es-
tes movimentos de inclinação lateral se locali-
zam na subastragaliana e na médio-tarsiana e
determinam modificações da forma da abóbada
plantar. Pelo contrário, a tíbio-tarsiana não par-
ticipa: o astrágalo, fixado na pinça bimaleolar,
se move com relação aos demais ossos do tarso.
A inclinação da perna para dentro, em
relação ao pé considerado fixo (fig. 5-51), tem
quatro conseqÜências:
1. Rotação externa da perna sobre o pé (se-
ta 1), que só aparece quando a planta do
pé entra com firmeza em contato com o
chão. Manifesta-se pelo retrocesso do
maléolo externo, nitidamente visível se é
comparado com a posição na qual o pé,
perpendicular à perna, somente entra em
contato com o chão mais com sua borda
interna (fig. 5-52). Esta rotação externa
da pinça bimaleolar provoca o desliza-
mento do astrágalo para fora, principal-
mente da sua cabeça no escafóide.
2. Abdllção-supinação da parte posterior
do pé (fig. 5-53). A abdução se deve a
uma fração de rotação externa sem com-
pensar. Quanto à supinação, esta deriva
do movimento do ca1câneo para dentro,
perfeitamente visto por trás (ângulo x) e
em comparação com um pé sem apoio
no chão (fig. 5-54): este varo do ca1câneo
se reconhece pela incurvação da borda
interna do tendão de Aquiles.
3. Adução-pronação da parte anterior do
pé (fig. 5-51). Para que o arco anterior
entre em contato com o chão, a parte an-
terior do pé deve deslocar-se para dentro:
o eixo da parte anterior do pé, que passa
pelo segundo osso do metatarso, e o pla-
no sagital P, que passa por este eixo, se
desviam para dentro um ângulo m (P' re-
presenta a posição final deste plano e P
sua posição inicial) que mede esta adu-
ção. Além disso, a parte anterior do pé
realiza uma pronação, porém é bastante
evidente que estes movimentos de adu-
ção-pronação são movimentos relati-
vos aos da parte posterior do pé locali-
zados na árticulação médio-tarsiana.
4. Escavação do arco interno (fig. 5-51).
Este aumento da curvatura do arco inter-
no (seta 2) é a conseqüência dos movi-
mentos relativos da parte posterior e an-
terior do pé. Ele se manifesta pela eleva-
ção do escafóide com relação ao chão,
fenômeno simultaneamente passivo
(deslizamento para fora da cabeça do as-
trágalo) e ativo (contração do tibial pos-
terior). A modificação da curvatura glo-
bal da abóbada plantar está clara na im-
pressão plantar, cujo golfo se afunda,
como no caso de um pé cavo varo.
A inclinação da perna para fora (fig. 5-55)
tem quatro conseqÜências simétricas:
1. Rotação interna da perna sobre o pé (se-
ta 3): retrocesso do maléolo interno
(comparar com a figo 5-56, na qual o pé
só entra em contato com o chão pela sua
borda externa), deslizamento do astrága-
10 para dentro, cuja cabeça sobressai na
margem interna do pé.
2. Adução-pronação da parte posterior do
pé (fig. 5-57): adução por rotação interna
não totalmente compensada, pronação
por valgo (ângulo y) do ca1câneo (com-
parar com a figo5-58).
3. Abdllção-supinação da parte anterior do
pé (fig. 5-55): ângulo de abdução (n) en-
tre os planos P e P".
4. Aplainamento do arco interno (seta 4),
com aumento da superfície da impressão
plantar, como no caso de um pé chato
valgo.
 2. ME\fBRO DlFERIOR 243

Fig.5-56==

Fig.5-51

Fig.5-57
244 FISIOLOGIA ARTICULAR
ADAPTAÇÃO DA ABÓBADA PLANTAR AO TERRENO
o homem da cidade caminha sempre so-
bre um terreno liso e resistente, com os pés
protegidos pelo calçado. Suas abóbadas plan-
tares devem realizar poucos esforços de adap-
tação e os músculos, que são o seu suporte
principal, acabam por atrofiar-se: o pé chato é
a conseqüência do progresso e certos antropó-
logos não hesitam em prognosticar tempos que
o homem "caminhará" com uns pés reduzidos
a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos de-
dos e na perda da oposição do hálux, ainda
presente no macaco.
Contudo, ainda não chegou este momento
e o homem, até mesmo o "civilizado", é capaz
de andar com os pés nus na areia ou entre as
pedras. Este "retorno ao estado natural" bene-
ficia consideravelmente a abóbada plantar (en-
tre outros), que reencontra suas possibilidades
de adaptação.
Adaptação às asperezas do terreno sobre
as quais o pé se agarra (fig. 5-59) graças ao
afundamento da abóbada.
Adaptação às inclinações do chão com re-
lação aos pés:
- o apoio anterior é mais amplo nas in-
clinações para fora (fig. 5-60) graças
ao comprimento decrescente de dentro
para fora dos raios metatarsianos;
- de pé sobre uma inclinação transversal
(fig. 5-61), o pé "de baixo" está em su-
pinação, enquanto o pé "de cima" está
em eversão ou em astrágalo valgo;
- a escalada (fig. 5-62) necessita da an-
coragem do pé de baixo, em posição de
pé cavo varo, perpendicular à linha de
declive, enquanto o pé de cima entra
em contato com o chão em flexão má-
xima e paralelo à inclinação;
- a descida (fig. 5-63) às vezes obriga as
atitudes do pé em eversão para conse-
guir uma aderência máxima.
Desse modo, como a palma da mão, que
permite a preensão graças às modificações de
sua curvatura e de sua orientação (ver volume I),
a planta do pé pode, com algumas limitações,
adaptar-se às irregularidades do terreno para as-
segurar o melhor contato possível com o chão.
 2. MEMBRO INFERIOR 245

Fig.5-60
246 FISIOLOGIA ARTICULAR
os PÉS
A curvatura e a orientação da abóbada plantar depen-
dem de um equilíbrio extremamente delicado entre as dife-
rentes ações musculares, que o modelo de Ombrédanne
(fig. 5-64) permite analisar:
- a abóbada está aplainada pelo peso do corpo (se-
ta branca) e pela contratura dos músculos que se in-
serem na sua convexidade: o tríceps (1), o tíbial e
fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos
e o extensor próprio do hálux (3); no caso dos dois
últímos, com a condição de que as primeiras falan-
ges fiquem estabilizadas pelos interósseos (7);
- a abóbada está escavada pela contratura dos
músculos que se inserem na sua concavidade: o tí-
bial posterior (4), os fibulares laterais (5), os mús-
culos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela
também pode estar escavada por um relaxamento
dos músculos da convexidade. Pelo contrário, um
relaxamento dos músculos da concavidade provo-
ca um aplainamento da abóbada.
A insuficiência ou a contratura de só um dos
músculos destrói todo o equilíbrio e provoca uma de-
formação; Duchenne de Boulogne afirma que, deste pon-
to de vista, é melhor que a paralisia afete a todos os mús-
culos antes que a um só, porque assim o pé conserva uma
forma e uma atitude quase normais. Estes desequilíbrios
musculares podem ser estudados no modelo mecânico do
pé (no final do volume).
Distinguem-se três tipos de pés cavos:
1. O pé cavo "posterior" (fig. 5-65), denominado
desta maneira porque a alteração se localiza no
arcobotante posterior: insuficiência do tríceps
(1). Os músculos da concavidade predominam
(6) determinando o pé cavo; os flexores do tor-
nozelo (2) flexionam o pé. De modo que apare-
ce um pé cavo astrágalo "posterior" (fig. 5-66)
que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmen-
te em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura
dos abdutores (extensor comum, fibulares late-
rais e anterior).
2. O pé cavo "médio" (fig. 5-68), pouco freqüente,
devido à contratura dos músculos plantares (6)
por palmilhas muito rígidas, por exemplo, ou por
retração da aponeurose plantar (doença de Led-
derhose).
3. O pé cavo "anterior", do qual existem distintas
variedades cujo ponto em comum é uma atitude
em equino (fig. 5-69) com duas características:
- o equino da parte anterior do pé (e) por des-
censo dos arcobotantes anteriores,
- o desnivelamento (d) entre os calcanhares an-
terior e posterior, mais ou menos redutível em
apoio.
CAVOS
Segundo o mecanismo, se define a variedade do pé
cavo anterior:
- a contratura do tíbial posterior (4) e dos fibulares
laterais (5) origina o descenso da parte anterior do
pé (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais
pode ser suficiente por si mesma para provocar
um pé cavo (fig. 5-71), que então se inclina em
valgo: pé cavo valgo equino;
- um desequilíbrio das metatarsofalangeanas (fig.
5-72) é uma causa freqÜente do pé cavo: a insufi-
ciência dos interósseos (7) deixa que os extensores
dos dedos predominem (3) que realizam uma hi-
perextensão da primeira falange; provocando a se-
guir um descenso da cabeça dos metatarsianos (b),
que desce por sua vez a parte anterior do pé e daí
vem o pé cavo;
- o descenso das cabeças metatarsianas também po-
de ser devido (fig. 5-73) a uma insuficiência do ti-
bial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta
substituir, de modo que bascula as primeiras fa-
langes; os músculos plantares, sem contrabalan-
çar, agravam a curvatura e o tríceps determina um
ligeiro eqÜino: o predomínio do extensor comum
dos dedos origina uma inclinação lateral em valgo
(fig. 5-7'+): pé cavo valgo eqiiino;
- uma causa freqÜente de pé cavo é o calçado mui-
to apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos
tropeçam com a ponta do sapato e se hiperesten-
dem (a). fazendo com que as cabeças metatarsia-
nas (b) baixem; sob a intluência do peso do corpo
(fig. 5-76) o pé desliza sobre o plano inclinado e
o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuan-
do a curvatura da abóbada.
A análise da impressão plantar facilita o diagnóstico de
pé cavo (fig. 5-77): com relação à impressão normal (I), o iní-
cio do pé cavo (lI) se caracteriza por uma proeminência conve-
xa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do
"golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo"
alcança a borda externa (p) dividindo a impressão em dois; nos
pés cavos inveterados (IV). além de tudo se soma a desapari-
ção da impressão dos dedos (q) devido à garra dos dados.
Contudo, convém saber que no pé chato valgo das
crianças e adolescentes se pode observar uma impressão de pé
cavo com interrupção da banda de apoio externa: o valgo do
calcâneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira
"descolagem" do externo, que perde contato com o chão por
sua parte média, o que pode induzir a erros. Todavia, é fácil re-
conhecer esta causa defalsa impressão do pé cavo:
- todos os dedos entram em contato com o chão;
- levantando o arco interno ou, melhor ainda, fa-
zendo girar o esqueleto da perna em rotação ex-
terna, com o pé apoiado, se pode observar como
a banda de apoio externo se completa, enquanto
o arco interno se escava novamente.
 2. MEMBRO INFERIOR 247

Fig.5-70

Fig.5-72

Fig.5-73 Fig.5-75

Fig.5-74

_m
.,i
11 Fig.5-77 111 IV
248 FISIOLOGIA ARTICULAR
os PÉS CHATOS
o afundamento da abóbada plantar é devido
à debilidade de seus meios de suporte naturais,
músculos e ligamentos. Os ligamentos são sufi-
cientes para manter a curvatura normal da abóba-
da durante um período curto de tempo, visto que
a impressão plantar de uma amputação é normal
salvo se os ligamentos forem seccionados. Con-
tudo, no ser vivo, se os suportes musculares se
enfraquecem, os ligamentos acabam por disten-
der-se e a abóbada se aplaina definitivamente.
Portanto, o pé chato se deve, principalmen-
te, a uma insuficiência muscular (fig. 5-78), in-
suficiência do tibial posterior (4) ou, mais fre-
qüentemente, do fibular lateral longo (5). Sem
apoio, o pé adota uma atitude em varo (fig. 5-
79), posto que o fibular lateral longo é abdutor.
Contudo, no momento em que o peso do corpo
se descarrega sobre a abóbada, o arco interno se
afunda (fig. 5-80) e o pé gira em valgo. Este val-
go se deve a dois fatores:
1. A curvatura transversal da abóbada, nor-
malmente mantida pelo tendão do fibular
lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig.
5-82), ao mesmo tempo que o arco inter-
no desce: isto está seguido por uma rota-
ção da parte anterior do pé (e) sobre seu
eixo longitudinal de modo que a planta
do pé entra em contato com o chão em
toda sua amplitude, ao mesmo tempo
que a parte anterior do pé se desloca (d)
para fora.
2. O calcâneo gira em pronação (fig. 5-83)
sobre seu eixo longitudinal e tem a ten-
dência a inclinar-se sobre a sua face inter-
na. Este valgo, visível e mensurável pelo
ângulo que forma o eixo do calcanhar
com o tendão de Aquiles, ultrapassa os 5°
de variação fisiológica para alcançar os
20° no caso de alguns pés chatos; para
certos autores, isso poderia dever-se a
uma malformação das superfícies da
subastragaliana e a uma lassidão anormal
do ligamento interósseo, enquanto para
outros estas lesões seriam secundárias.
Em todo caso, este valgo desloca o centro
de pressão para a margem interna do pé e a ca-
beça do astrágalo se slesloca para baixo e para
dentro. Assim sendo, na margem interna do pé,
com maior ou menor nitidez, aparecem três
proeminências (fig. 5-82):
- o maléolo interno (a) anormalmente
saliente,
- a parte interna da cabeça do astrágalo (b),
- o tubérculo do escafóide (c).
A proeminência do tubérculo do escafóide
representa o vértice do ângulo aberto para fora
que formam juntos o eixo da parte posterior do
pé e o da parte anterior do pé: a adução-prona-
ção da parte posterior do pé é compensada por
uma abdução-supinação da parte anterior do pé,
a seguir desaparece a abóbada cujo mecanismo
foi manifestado pelos autores clássicos (Hoh-
mann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur).
Este conjunto de deformações já foi descri-
to, embora não minuciosamente, quando se
mencionaram as forças estáticas exercidas sobre
a abóbada (pág. 237, figo5-41). Trata-se de uma
alteração bastante estendida, conhecida com o
nome de pé chato valgo doloroso ou tarsalgia
do adolescente.
A análise da impressão plantar facilita o
diagnóstico de pé chato (fig. 5-84): com relação
à impressão normal (1), se vê um enchimento
progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o pé
chato acaba tomando-se convexo (IV) nos pés
planos inveterados.
 2. MEMBRO INFERIOR 249

Fig.5-81 Fig.5-82 Fig.5-83

Fig.5-78

Fig.5-80

IV III II
Fig.5-79
Fig.5-84
250 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESEQUILÍBRIOS DO ARCO ANTERIOR
No decurso das deformações da abóbada plantar, o
arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou
deformar-se em sua curvatura.
Em geral, o desequilíbrio é secundário a um pé ca-
vo anterior: o eqüino da parte anterior do pé aumenta as
pressões suportadas pelo arco anterior segundo três pos-
sibilidades:
1. O eqÜino da parte anterior do pé é simétrico
(fig. 5-85), sem pronação, nem supinação; a cur-
vatura do arco se conserva; portanto, existe uma
sobrecarga dos dois pontos de apoio, que pro-
voca a formação de um calo debaixo das cabe-
ças do primeiro e do quinto ossos do metatarso;
2. O eqÜino da parte anterior do pé acompanha-
se de uma pronação (fig. 5-86) devido ao des-
censo predominante do raio interno (contratura
do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a
curvatura do arco permanece, a sobrecarga se
centra no apoio interno do pé, aparecendo um
calo debaixo da cabeça do primeiro metatarsia-
no;
3. O eqüino da parte anterior do pé se acompa-
nha de uma supinação (fig. 5-87); a curvatura
do arco permanece, a sobrecarga se centra no
ponto de apoio externo (calo debaixo da cabe-
ça do quinto metatarsiano).
Em alguns pés cavos anteriores, a curvatura nor-
mal do arco anterior se pode deformar:
- simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexis-
tente: se trata de uma parte anterior do pé
chato, a sobrecarga se reparte por todas as ca-
beças metatarsianas (calo debaixo de cada ca-
beça);
- totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se
denomina parte anterior do pé redonda ou
convexa; a sobrecarga representada pelos calos
se localiza na cabeça dos três metatarsianos
médios.
A inversão do arco anterior se deve à deforma-
ção dos dedos em garra ou em martelo; já vimos que a
causa desta deformação poderia ser um desequilíbrio
entre interósseos e extensores; muito freqüentemente é a
conseqüência de calçado muito apertado, ou de saltos
altos (o que equivale a um calçado apertado): os dedos
tropeçam (fig. 5-90) e se dobram; a cabeça da primeira
falange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabeça
metatarsiana se desloca também para baixo (calo) pro-
vocando o afundamento do arco.
A utilização de calçado de ponta fina para alguns
pés de conformação especial também favorece este fe-
nômeno: pé ancestral (ou Neanderthal foot ou pes an-
ticus), que lembra o pé pré-humano com hálux preensor
(fig. 5-91), este fenômeno também é favorecido por:
~ o primeiro metatarsiano é curto, hipermóvel e,
especialmente, muito separado do segundo
(metatarso varo ou aduzido), deslocando o há-
lux numa direção oblíqua para diante e para
dentro;
- o segundo metatarsiano nitidamente ultrapassa
os outros, o que. provoca um apoio no final do
passo levando a uma sobrecarga, articulação
dolorosa na base e algumas vezes fratura da
marcha (pé forçado)';
- quinto metatarsiano muito separado para fora
(quinto metatarsiano valgo ou abduzido).
Quando esta parte anterior do pé, amplamente ex-
pandido, está aprisionada num calçado de ponta fina
(fig. 5-92), o hálux se desloca para fora (a). O desequi-
líbrio se transforma em permanente, fixado pelas retra-
ções capsulares, a luxação para fora dos sesamóides (c)
e dos tendões, acompanhado por uma exostose (b) da
cabeça do metatarsiano, onde aparece uma calosidade:
assim se forma um hallux valgus. O hálux atravessado
desloca os dedos médios (fig. 5-93) de modo que agra-
va a deformação em martelo dos dedos. O quinto dedo
deforma-se ao contrário (d): se trata do quintus varus,
que contribui também para a garra dos dedos médios.
Desta maneira o arco se toma convexo.
O tipo morfológico do pé desempenha um papel
importante na aparição destas deformações. Por referên-
cia às artes plásticas e gráficas, distinguem-se três varie-
dades de pés:
- o pé grego, como pode ser observado nas está-
tuas da época clássica: o segundo dedo mais
longo, depois o hálux e o terceiro dedo, quase
iguais, a seguir o quarto dedo e, por último, o
quinto. Este tipo de pé é o que mais bem repar-
tidas tem as cargas sobre a parte anterior do pé;
- o pé polinésio, ou pé "quadrado", como se po-
de observar nos quadros de Gauguin, cujos de-
dos são quase todos iguais, pelo menos os três
primeiros. Este tipo de pé "não tem história";
- o pé egípcio, visível nas estátuas dos faraós,
cujo hálux é o mais longo e os outros se classi-
ficam por tamanho e ordem decrescentes. É o
tipo de pé mais "exposto": o relativo compri-
mento do hálux o obriga a inclinar-se para fora
no sapato (hallux valgus) e causa também uma
sobrecarga na fase anterior do passo, fator de
artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).
 2. MEMBRO INFERIOR 251

Fig.5-85 Fig.5-86

Fig.5-87 t

t t
Fig.5-89
Fig.5-90 t

Fig.5-93
Fig.5-91
Fig.5-92
 ---

r -----

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MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR
RECOMENDAÇÕES
Para realizar um dos modelos, em primeiro lugar
deve-se sobrepor o desenho em papelão, do tipo grosso.
Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamente
descolada (isso não é o mais adequado porque não permite
correções em caso de erro), ou colar uma fotocópia da pági-
na que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com
papel carbono, sendo esta a melhor solução, visto que os
incômodos gerados pelo papel colado se podem evitar.
A fabricação destes modelos é fácil, com a condição
de seguir atentamente as instruções que acompanham as
lâminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se
deve começar a cortar sem ter lido totalmente as
instruções. Se se comete um erro, a peça pode ser trocada
por outro papelão da mesma espessura e começar de novo.
As pregas são claras e regulares sempre que se tenha
cuidado e se pratique antes uma ligeira incisão no papelão,
de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo lado
exterior da prega. Portanto, é necessário ficar muito atento à
direção das dobras, indicada sempre da mesma maneira:
- as dobras indicadas com uma linha de traços
descontínuos devem cortar-se pelo anverso e pre-
gar-se pelo verso (lembrar que o anverso é a face
impressa e o verso é a parte de trás da folha);
- as pregas indicadas com uma linha de cruzes se
devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso.
Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais
cômodo é perfurar com uma agulha fina cada
extremidade das linhas.
Para colar os modelos, é necessário uma cola de
celulose de secagem rápida. As superfícies tracejadas
delimitadas por linhas pontilhadas (atenção, não con-
fundir estas linhas pontilhadas com os traços de uma
prega) representam as zonas que se devem colar no anver-
so. As superfícies quadriculadas correspondem às zonas
que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se
indicam as superfícies que se vão colar juntas com a
mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que
uma esteja bem seca para passar à seguinte na mesma
peça. Entretanto, se podem ir colando outras peças dife-
rentes. Enquanto estejam secando, é melhor colocar as
peças numa tábua de madeira fixadas por elásticos ou
alfinetes que fixam uma prega e mantêm uma lingüeta.
Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobras
que representam chameiras articulares se devem realizar
sem incisões para que mantenham a solidez.
Como material acessório, precisa-se de:
- papelão grosso (l mm) para reforçar algumas peças
(modelos I e III) ou servir de base (modelo III);
2. :MEMBRO INFERIOR 255
- alfinetes com cabeça redonda de cores (modelos
IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e
gráficos);
- grampos metálicos de pequeno tamanho (no caso
do modelo II), em papelarias;
- elástico de 1 mm de espessura por 4 mm de largu-
ra e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde se
vendem modelos reduzidos de motores de avião;
- borracha elástica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de
2,5 de comprir.nento (idem);
- fio grosso, resistente ou cordão trançado (é o
melhor).
A borracha elástica e os cordões se utilizam nos mo-
delos IV e V para realizar os tendões e os ligamentos; se
fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso
dos elásticos) assinalados com um número. Os alfinetes
atravessam o cordão ou o fio por cima do nó de suporte.
Modelo I: As peças articuladas. Estabilidade ântero-
posterior do joelho
Este modelo permite compreender como, graças
aos ligamentos cruzados, o deslizamento ântero-posteri-
ar é impossível, sem que isso impeça a flexão-extensão
do joelho.
Realização (Prancha I):
1. recortar as duas peças A e B (Prancha I);
2. num papelão mais resistente, cortar outras duas
peças com as mesmas dimensões;
3. numa folha de papel comum, cortar três tiras de 1
cm de largura por 14 cm de comprimento;
4. na peça A, colar a extremidade de cada uma das
tiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a pre-
caução de que elas fiquem paralelas com o lado
maior da peça;
5. colar acima da peça A e das extremidades das três
tiras, uma das peças de papelão grosso; deve
cobrir exatamente a peça A;
6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelão grosso
del<aixo,e dobrar por cima da peça A as três tiras
de pãpel, que devem ficar paralelas entre si e com
o lado maior da peça;
7. colocar a peça B em cima, com o anverso para
cima, orientando a zona tracejada a' para o lado
da extremidade livre da tira média;
256 FISIOLOGIA ARTICULAR
8. dobrar a extremidade livre das três tiras sobre a
peça que vão ser coladas em a, b e c;
9. colar a segunda peça de papelão grosso em cima
e esperar que fique bem seco.
O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) põe o
cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruza-
dos em evidência, porém na montagem real, a tensão das
tiras deve impedir qualquer separação das peças (se traçaram
por separado para que o desenho seja mais cômodo).
Utilização:
Com este modelo se pode demonstrar que é impos-
sível deslizar uma peça sobre a outra no sentido do com-
primento.
Porém, se só a peça superior é tomada e inclinada
para um lado, a peça inferior gira ao redor de uma
charneira constituída pelo lado menor e mais baixo, e vice-
versa no caso de urna inclinação oposta. As duas peças
parecem não ter conexão nenhuma entre si, porém estão
articuladas por cada uma de suas extremidades.
Os côndilos e as glenóides realizam uma montagem
análoga, embora existe a diferença de que as "tiras" não
sejam iguais entre si, e também não sejam fixas nos
extremos numa base de igual comprimento. Em conse-
qüência, o resultado é uma rotação. não somente em volta
dos dois eixos, mas também em volta de uma sucessão de
eixos alinhados sobre a curva dos côndilos (esse ponto está
indicado no modelo seguinte).
Modelo lI: Determinismo experimental do contorno da
tróclea e dos côndilos
Este modelo traça por si mesmo o contorno da tró-
clea e dos côndilos, o que esclarece a função dos ligamen-
tos no deterrninismo da forma das superfícies articulares.
Realização (Prancha lI):
1. Cortar as peças do modelo:
A: o platô tibial;
B: uma peça denominada "base femoral" que se
fixa em C;
C: a platina retangular na qual se realizará o traça-
do; com traços espessos a referência do contorno
articular com a diáfise femoral;
P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamen-
to patelar;
AR: uma asa patelar;
LCAE: o ligamento cruzado ântero-externo;
LCPI: o ligamento cruzado póstero-interno e as
três tiras para confeccionar as "arandelas".
2. Realizar a dobragem em acordeão das tiras que
vão constituir as "arandelas", depois fazer um
furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas.
3. Realizar uma prega dupla em cada extremidade
do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4.
Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4,
mas sem cortar o LCPI.
4. Fazer os furos nas outras peças, exatamente nos
lugares indicados.
A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3)
com grampos metálicos de tamanho reduzido. Os furos
coincidem em cada peça e elas devem ser montadas por
ordem numérica sem esquecer de colocar urna arandela
nos furos 5, 6 e 7. Por.último, a base femoral se fixa na
peça C na zona tracejada, através dos furos 8 e 9.
Utilização:
O modelo está pronto para funcionar (fig. 4):
Partindo da posição de extensão - platô tibial
deslocado o máximo possível para a esquerda - (graças
ao corte da arandela do furo 4), se traça com lápis o contorno
posterior da patela e o contorno superior do platô tíbial no
maior número possível de posições de flexão.
À medida que a plataforma tibial se desliza para a
direita, se pode observar como a sua face superior
descreve a curva do côndilo ao mesmo tempo que a face
posterior e o ângulo póstero-superior da patela desenham
o contorno da tróclea (fig. 5). Se o modelo foi montado
corretamente, essas duas curvas se unem com os dois
traços espessos.
Assim fica demonstrado que os contornos da tróclea
e dos côndilos são a curvatura envolvente das respectivas
posições sucessivas dos platôs tibiais e da patela num sis-
tema mecânico definido pelo comprimento relativo e a dis-
posição dos ligamentos cruzados e das conexões liga-
mentares da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente
outros contornos modificando um ou vários elementos
deste conjunto mecânico.
Modelo III: Exposição do papel desempenhado pelos
ligamentos cruzados e laterais
O modelo permite ver a tensão eletiva dos liga"
mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimen-
tos (ver pág. 134). Assim se pode explicar de forma
específica o papel de "chamada" do côndilo sobre a
glenóide que os ligamentos cruzados desempenham
durante a flexão-extensão.
Realização (Prancha I):
Antes de cortar, reforçar as duas peças do modelo
colando-as sobre um papelão grosso (1 rnrn).
 2. MEMBRO INFERIOR 257

Fig.4

Fig.5

Fig.3

1-
 258 FISIOLOGIA ARTICULAR
A seguir, instalar, tal como a figura no esquema de
montagem, os elásticos que representam os dois ligamen-
tos cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, uti-
lizar elásticos de cores diferentes em forma de pulseira e
cortá-los. Fazer um nó num extremo e passá-los através
dos furos do perfil tibial de trás para diante, de forma que
o nó fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial na
metade inferior de um papelão retangular resistente (ver
esquema de montagem, figo 2, Prancha I). Se os nós inco-
modam ao colar, escavar um pouco de papelão neste nível.
Passar então cada elástico pelo furo correspondente
do perfil femoral, de diante para trás:
- o cruzado ântero-externo, parte de a e se fixa em b;
- o cruzado póstero-interno parte de d e se fixa em c,
- o ligamento lateral interno se origina em f e se
fixa em e.
A tensão destes ligamentos se regula e posterior-
mente se bloqueia com um adesivo na parte posterior.
Utilização:
Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial
sem que se deslize, se pode comprovar de imediato que:
- o cruzado ântero-externo se alonga durante a
flexão, o que corresponde à tensão do elástico.
Para que o ligamento mantenha o mesmo com-
primento, é necessário deslocar o côndilo para
diante: é o movimento de "chamada" do côndilo
pelo ligamento cruzado;
- do mesmo modo, a partir da posição de flexão, o
cruzado póstero-interno se estica durante a exten-
são (tensão). Para que recupere o seu compri-
mento inicial, é necessário deslocar o côndilo
para trás ("chamada").
Fazendo que o côndilo femoral rode no lugar (com
deslizamento) sobre a glenóide, se pode comprovar que o
ligamento lateral se encontra mais tenso na extensão do
que na flexão.
Modelo IV: Superfícies articulares do joelho
ligamentos
Este modelo permite compreender por que se afir-
ma que o joelho é uma tróclea modificada (ver pág. 88).
Também se pode observar como os ligamentos intervêm
para assegurar a estabilidade rotatória do joelho (ver
pág. 136).
Realização (Prancha IlI).
Este modelo é constituído por duas peças principais
A e B e duas peças acessórias idênticas C e D. Também se
adicionam quatro cordões que representam os ligamentos.
I -
Peça A:
1. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2, Ar
A', e A"" A', e A"" A6 e por último A,. Antes
anotar com lápis as letras que se situam fora do
contorno para facilitar a montagem. Atenção com
as lingüetas para colar;
2. Fazer um cilindro com A" colando a lingüeta a no
verso da borda oposta. Esperar que seque comple-
tamente (fig. 6).
3. Dobrar as duas bordas das lingüetas para o interi-
or e colar o fundo AI nas lingüetas da borda infe-
rior (a que contém os pontos 1 e 2). Colar do
mesmo modo a coberta A" na qual não se cortou
nem se colou nenhuma peça. Deixar secar.
4. Fazer um cilindro pequeno com A, e A7 (coberta)
e colá-lo no centro -deAJ'
5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, em
primeiro lugar colar as zonas tracejadas reser-
vadas para as peças A', e A" •. A seguir, colar as
peças A', e A", em cima, de modo que seu lado
retilíneo esteja paralelo ao das duas peças ante-
riores e que chegue até o cilindro central
pequeno.
Deste modo, a face superior da peça A comporta
(fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sul-
cos. Ele constitui o platô tibia!.
Peça B:
1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B,.
B, e B,;
2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8).
3. Colar o fundo Bl'
4. Preparar a peça BJ: incisão no verso para dobrar
pelo anverso em ângulo reto. Colar suas duas
extremidades b' e b" nas lingüetas correspon-
dentes b' e b" de B2 (partes retilíneas da borda
superior). Dobrar as lingüetas para colar para o
interior no caso do cilindro e para o exterior no
e
caso de BJ'
5. Colar por B. e B, por cima, dando-lhes uma
ligeira forma curva.
Desse modo, se realiza uma ranhura profunda que
separa as duas superfícies convexas (fig. 9) que repre-
sentam a tróclea femoral com sua garganta e suas duas
faces.
Peças C e D:
1. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as
incisuras para as dobras (estão todas no anverso).
2. Pregar segundo indica o esquema.
 2. MEMBRO INFERIOR 259

Fig.12

Fig.9

Fig.10

Fig.7
260 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. Colar em primeiro lugar a lingüeta a no verso de
a, depois dobrar e colar os lados nas suas
lingüetas.
Estas duas peças C e D se encaixam por sua base nos
sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por sua
parte escavada (fig. 11).
Utilização:
1. O joelho é uma tróclea modificada.
Colar primeiro a peça A, completada por C e D
(fig. 11). Nesta crista média se encaixa a peça B,
que pode realizar sobre A movimentos de roda e
de deslizamento, porém é impossível que B gire
sobre A em volta do eixo dos cilindros: é o caso
de uma tróclea pura cuja crista média impede
qualquer movimento de rotação axial. Se as duas
extremidades da crista forem tiradas, eliminando
as peças C e D, só fica o pivô central (fig. 12), ao
redor do qual a tróclea pode efetuar os movimen-
tos de f1exão-extensão e também os movimentos
de rotação axial. Nesta tróclea modificada o pivô
central representa o platô das espinhas tibiais.
2. A estabilidade rotatória do joelho está assegurada
pelos ligamentos.
Com um cordão fixo pelos seus extremos com
alfinetes se formarão os ligamentos deste modelo
articular (fig. 13):
- ligamento lateral interno: entre 1 e 2;
- ligamento lateral externo: entre 3 e 4;
- ligamento cruzado ântero-externo: entre 5 e 6;
- ligamento cruzado póstero-interno: entre 7 e 8.
Tomar cuidado para deixar estes ligamentos sufi-
cientemente tensos, ao contrário da figura, onde estão dis-
tendidos de propósito.
Tentar fazer girar a peça A em rotação externa: os
ligamentos laterais entram em tensão e limitam o movi-
mento. Também se pode constatar a tensão dos ligamentos
cruzados que limitam a rotação interna.
Realizando os movimentos de flexão-extensão de
B sobre A se podem evidenciar os movimentos de
rotação automática (se os ligamentos estão dispostos
corretamente).
Modelo V: O pé
Este modelo mecânico é dotado das principais articu-
lações e dos tendões principais, de modo que permite anal-
isar a estática e a dinâmica da abóbada plantar, as ações
musculares e as atitudes patológicas. Sua fabricação não é
difícil, porém necessita de minuciosidade e paciência.
Realização:
1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o cons-
titui como se indica a continuação:
A) perna e tíbio-tarsiana;
B) tarso posterior e subastragaliana-médio-tar-
Slana;
C) parte externa do tarso anterior;
D) parte interna do tarso interior;
E) e F) suportes da articulação de Lisfranc;
I, lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos;
2. Unir todas as peças.
3. Colocar os elásticos - que representam os liga-
mentos e o tônus mlJscular - e os cordões - que
representam os tendões. É a parte mais interessante
da construção, visto que permite compreender pela
prática os equilfbrios musculares e articulares.
L Partes constituintes
A) Cortar a peça A (Prancha IV) e realizar as
incisões para dobrar; prestar atenção ao lado da incisura
(ver Recomendações) e não confundir os traços (incisão
no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas
que se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar no
verso da face AJ as anotações que aí figuram. De fato,
ficarão no interior da peça ao enrolar a face AJ em semi-
cilindro (ver figo 14). Para colar a peça, o verso da lingüe-
ta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anver-
so da lingüeta b de A, coincidir com o verso b de AI' O cír-
culo A4 se coloca sobre as lingüetas dobradas para o inte-
rior da borda superior de AI_,_,(ver figo 15).
B) Cortar a peça B (Prancha V), porém antes anotar
com lápis nos lados correspondentes as letras que estão
fora do contorno da peça: isto facilita muito a tarefa de
colar. Todas as incisões da dobragem estão no anverso.
Dobrar a peça (fig. 16) e colar as lingüetas no lado que cor-
responda: desse modo se obtém um volume poliédrico
(fig. 17) onde só a face B6 está no "chão". A face BI é pos-
terior. A aresta B/BJ representa o eixo da tíbio-tarsiana. A
aresta B/B, representa o eixo de Henke comum às articu-
lações subastragaliana e médio-tarsiana. Assim, a peça B
representa, do ponto de vista funcional, todo o astrágalo e
a parte posterior do calcâneo (a anterior se move com o
cubóide).
C) Cortar a peça C (Prancha V) como em B. Traçar
as incisões, porém cuidado, não fazer incisão no verso
entre CI e B', (chameira). Colar as lingüetas no seu lado
homólogo, prestar atenção à lingüeta e que se cola no
verso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que represen-
ta o eixo de Henke na peça C. A aresta CIC6 representa o
eixo da articulação entre o tarso ântero-interno e o tarso
ântero-externo, a escafocubóide. A peça C representa
 2. MEMBRO INFERIOR 261

Fig.15
a

Fig.14

Fig.16

Fig.17 Fig.18
 262 FISIOLOGIA ARTICULAR
assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do cal-
câneo e todo o cubóide.
D) Cortar a peça D (Prancha V) e traçar as incisões
da dobragem (salvo D/C'2: charneira). Ao colar, não tem
importância se a lingüeta b não é a que se cola no verso
de DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo da
escafocubóide. A peça D, que tem a forma de uma
pirâmide triangular com uma enorme lingüeta (C,) cor-
responde ao escafóide e aos três cuneiformes. - base dos três ossos do metatarso fazendo com
E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as
peças E, E', F e F' (Prancha IV) que vão constituir os
suportes da articulação de Lisfranc.
I, II, IU, IV, V) Cortar estas peças (Prancha VI)
tendo especial cuidado em seguir com precisão os con-
tornos das bases cuja forma determina a orientação dos
osso do metatarso (ver mais adiante). Atenção, as
lingüetas pequenas da base são frágeis, já que se devem
esvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete).
Também se esvaziam os outros dois quadrados pretos
situados perto do dedo fazendo um orifício um pouco
menor do que a borracha (ver mais adiante: colocação
dos elásticos). Cuidado com o sentido das dobras:
incisões no verso para as articulações interfalangeanas e
nenhuma incisão no caso da articulação tarsometatar-
siana. Não confundir a zona do verso que deve ser cola-
da (tracejada) com uma lingüeta que tem que ser dobra-
da: portanto, nenhuma incisão neste caso. A dobra da
base não deve estar muito marcada, porém deve realizar-
se exatamente, porque determina a orientação do
metatarsiano. Quando começar a colar, não esquecer a
pequena lingüeta situada perto da metatarsofalangeana;
porque esta origina uma face para o apoio da cabeça do
metatarsiano no chão. As pequenas lingüetas esvaziadas
se dobram em ângulo reto sobre o verso de modo que
constituem uma polia para o músculo extensor curto dos
dedos (ver mais adiante).
colar os pontos de inserção e os sulcos:
lI. Encaixe
As partes constituintes já estão secas e prontas para
a montagem.
1. Montagem de A com B (fig. 18):
Passar cola no verso de B '3 da peça A e colá-Io
sobre B3 de B fazendo com que coincidam. Deste
modo fica constituída a articulação tíbio-tarsiana.
2. Montagem de C com D (fig. 19).
Passar cola no verso de C'2 de D e colá-Io na parte
de C2 que corresponde. Desta maneira fica consti-
tuída a articulação escafocubóide, prolongada
para diante pela cúneo-escafóide.
3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD
(fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior).
Passar cola no verso de B '5 de C e colar sobre
toda a face de B5 de B, o que conforma o com-
i---
plexo articular subastragaliana-médio-tarsiano
(eixo de Henke). Deste modo fica constituída toda
a parte posterior do pé e o tornozelo (fig. 22, vista
ântero-inferior).
4. Encaixe dos três primeiros ossos do metatarso.
Colocar F' ,cujo anverso estará coberto previa-
mente de cola, sobre uma pequena tábua.
Colocar sucessivamente, por cima, o anverso da
que coincidam exatamente com a zona que cor-
responde em F'. A base de cada um dos metatar-
sianos deve estar em contato com a do adja-
cente. Passar cola no verso de F e cobrir a base
dos metatarsianos já colados sobre F'. Fixar
tudo com alfinetes e deixar secar o tempo sufi-
ciente para que as três camadas de papelão
formem um conjunto sólido. Dessa maneira fica
constituída a parte interna da interlinha de
Lisfranc.
5. Encaixe dos dois Últimos ossos do metatarso.
Fazer o mesmo que no caso anterior com E'
(antes, marcar o losango I no verso), a base dos
VI e V metatarsianos e E. Deste modo fica cons-
tituída a parte externa da interlinha de Lisfranc
6. Encaixe da articulação de Lisfranc.
Passar cola na zona tracejada do anverso de E e
colocá-Ia em C2, na face inferior de C, fixando-
a com força com alfinetes para evitar qualquer
deslocamento durante a secagem. Realizar o
mesmo com F, que se cola sobre D I na face infe-
rior de D.
m. Instalação dos ligamentos e tendões
Antes de começar com esta instalação, se devem
- verso de B'6 sobre B6' a dobra está pouco mar-
cada. Esta peça constitui as inserções posteri-
ores dos músculos plantares (pequenos quadra-
dos perfurados);
- anverso de C'5 (dobrado em ângulo agudo) sobre
a zona tracejada de C5. Esta zona proporciona a
inserção ao flexor curto dos dedos (se colocaram
cinco porções em vez de quatro de propósito);
- colar sobre a peça A os canais do tibiaI anterior
(TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior
(TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canais
recortados da prancha IV. Cuidado com o sentido
das dobras;
- colar na peça B os canais do tibial posterior (TP) e
dos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V;
- colar na peça C o canal do fibular lateral longo
(FLL) recortado da prancha V.
 2. ~IEMBRO INFERIOR 263

Fig.19

Fig.21

Fig.20

Fig.22
 264 FISIOLOGIA ARTICULAR
1. Instalação dos elásticos
Estes elásticos -representam os ligamentos e o tônus
muscular de base.
Com a borracha elástica plana se constroem cinco
ligamentos e um músculo da maneira seguinte:
Pregar um alfinete no extremo da borracha e, a
seguir, colocá-Ia no lugar do modelo que a corresponde.
Estendendo-a moderadamente, aproximá-Ia do seu
segundo ponto de inserção; cortá-Ia deixando 3 ou 4 cm
a mais para poder encaixá-Ia depois, e pregar o segundo
alfinete neste ponto atravessando a borracha. Para que
fique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredes
adjacentes da mesma aresta:
a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista ínfero-
interna) entre os losangos 1 de E' e 2 de B8;
b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entre
os losangos 3 de D, e 4 de Bg;
c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre os
losangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte média do
canal dos fibulares;
d) na borda externa da garganta do pé (figs. 23 e 26)
entre os losangos 7 de C3 e 8 de A,;
e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre o
ponto 9 de D, que também fixa o FLL e o losango
10 de A]; - c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, e
f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27)
entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta bor-
racha elástica representa o tônus dos extensores,
especificamente o do tríceps cujo tendão não
está incluído.
Com a borracha elástica quadrada se fabricarão os
músculos plantares e dorsais:
a) os músculos plantares (figs. 26 e 27): cortar
cinco tiras de 30 cm e fazer um nó espesso
numa das extremidades. Passar cada tira por um
furo quadrado de B'6 de cima para baixo de
modo que o nó fique na parte superior. A outra
extremidade de cada tira passa para baixo com
um alfinete, pelo furo situado na face plantar do
metatarsiano correspondente. A tensão se regula
mais tarde graças à dificuldade da borracha
elástica para deslizar-se pelos furos que, portan-
to, se devem recortar um pouco mais estreitos
do que o calibre dos elásticos;
b) os músculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cinco
tiras de 25 cm e fazer um nó espesso numa das
extremidades. Passar cada tira de baixo para
cima por um furo de Cs de modo que o nó fique
na parte inferior. Passar a outra extremidade
r--
pela pequena lingüeta do metatarsiano correspon-
dente (esse furo, mais amplo, facilita o desliza-
mento) e, a seguir, passá-Ia pelo furo (mais estrei-
to) da face dorsal do mesmo metatarsiano.
Regular a tensão de todos estes elásticos não é
uma tarefa fácil e só se consegue com tentativas suces-
sivas que põem em evidência os fatores de equilíbrio da
abóbada plantar. Por último, as extremidades livres dos
elásticos se dobram para o interior do metatarsiano cor-
respondente.
2. Instalação dos cordões
Representam os tendões.
A inserção de cada tendão se fixa com um alfinete
que atravessa o cordão por' cima do seu nó de suporte.
Antes, passar o cordão pelos canais correspondentes:
a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se con-
funde com o extensor próprio do hálux, passa
por dois canais de A] antes de fixar-se em D,
(fig. 27);
b) o fibular anterior (FA), que se confunde com o
extensor comum dos dedos, passa por dois canais
em A3 e se fixa em C3 (figs. 23 e 26);
por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27);
d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal
de A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23
e 26), também pode ser fixado em V, bem perto da
articulação;
e) o fibular lateral longo (FLL) passa também por
um canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situ-
ado na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-se
no ponto 9 de D, (fig. 27). Também se pode fixar
em I, bem perto da articulação.
Utilização:
Graças às cordas ligadas nas extremidades livres de
cada tendão, a tração exercida sobre um ou vários deles
permite a demonstração de quase todos os movimentos
do pé e de todas as orientações da abóbada.
Comprimindo a abóbada com a perna sobre um plano
resistente, se obtém um pé chato valgo típico. O achata-
mento do arco anterior determina a separação dos dedos
do pé; a flexão plantar dos metatarsianos os aproxima.
Assim, é possível multiplicar os exemplos de ações fisio-
lógicas e distúrbios patológicos suscetíveis de serem
reproduzidos por este modelo.
 2. MHvffiRO INFERIOR 265

FA

J
'I

8
Fig.24

Fig.23
 266 FISIOLOGIA ARTICULAR

TA
Fig.26

Fig.27

-~ ~ --~- ------- - --- ----- -~ ----- -

- -- ----- ... --- .. --
,-- -~~-- --- -~- -~
 PRANCHA I

·.--- . .--

3-$-

-.--.----

_.-.-.~ \

----------- Eixo 2
\
\

-'~
.~.~\
\

\
III1
4
r~ 82

\\6 \.
\
\
1 Eixo 2

8\
\

\
\
\
\\\ . 5
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
 PRANCHA I

I •
Modelo I
I
~
I
~ "
.~
I
B
A

Modelo III

Fig.1
Fig.2

c
 PRANCHA 11

Tiras de 6 arandelas LCAE

(..- 1 ~

LCPI
3~i~1+1
c

Modelo II

P/alô tibial

Base femoral
 PRANCHA 11I
Região de
colagem
ade A2

Modelo IV
/ A2 (margem superior)

i"
+
T
+
+
+
+
+
+
+
t
+
+
+
8 ~~~
b" a

o '~,:h~A~
v,V

~
 PRANCHA IV

\
B
Marcar no verso
ant~s <;tecolar

~~\i~m
•••••
 PRANCHA V

-- -- \
\
\
\
\
\ B8
\
\

\
\
B2 \
\

~
~
~
\
\
\ J

sobre B7
5

c
BB'

~
FLL

,~j'
Colar o reverso
de C'2 sobre C2
 PRANCHA VI

>

Modelo V

•II 1•IIIII• - III IIIII I • II II I

IIIIIIIIIIIIII I 0 I1
II IV / I
a sobre E'
I I
I1
aa
Coberta por E
I
%:
IIIII II•
I
,
~1~
III III II IIIIIII I
II 111 :
I
I I
~~(i
 2. MEMBRO INFERIOR 279

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

Fd
Fi
FLC
afa
G
G'
Ge
GE
Ft
Gex
GM
Gin
Gl
Gm
Fd
FA
FC.h 241)
A Incisura
Escafóide
Astrágalo
Garganta
Glúteo
Côndil0
Extensão
Cubóide
Extensor intercondiliana
(págs.
(págs.
trodear
deltóide
externo
(págs.
comum
diafisário (pág.
69,
(pág. 57)
205)91)(pág.
197,203,205,230,231)
197,205,230,231,233)
(pág. 91)
197,203,205,233,235)
dos
(págs. dedos
27, 29) 91)
(págs. 207, 209, IHi
fm
Frc
FPC
Fs
fs
F
Exa
esc
IIP
213,
fp 109)
215,221,231,235)
231)
221,223,233,235)
Calotas
Calcâneo
Cavidade
Terceiro
Fundos
Banda
Crural
Feixe
Grande
Fossa
Esporão
Espinha
Ilíaco
Flexão
Primeiro
Bíceps
Rebordo
Fibular
Faceta
Quadrado
Fosseta
Cápsula
Adutor
Adutores
Flexor
Aponeurose
Segundo
Feixe
Abdução
Expansão
Eixo
Porção
Fundo do
Flexores
Abdutor
Glúteo
Côndilo
Trilho
Feixes
lncisura
Gêmeos
Glenóide
Gêmeo de
decondilianas
(pág.
dode
superior(págs.
posterior
cuneiforme
plantar
inferior
digital
(pág. da
máximo
médio saco
Maissiat
ciático
interna
adutor
anterior
ilíaca
(págs.
articular
femoral
lateral 147)
hálux
cervical
51)
saco
próprio
interno
ilíaco
interno
mais do
69,
inominado
cotilóide
supratrodear
colo
anterior
dos
curto
posterior
médio
curta crural
articular
próprio
(pág. ou
cuneiforme
oblíquo
(págs.
transverso
do
curto 197,231,233)
(págs.
femoral
dedos
hálux
glútea
(pág.
púbico
49)
aponeurótica
cótilo (págs.
(pág.
(pág.
ísquio-púbica
(pág.
externoelevados
(pág.
interna
99,
externa (pág.
(págs.
retrocondilianos
curto
(pág.
(pág.
(págs.
curto
longo
(págs. (págs.
grande
flexor
~5)
externa 31)
(págs.
61,
inferior
205)
(págs.213,
57, 211,
53, 99)
33)
57,119,
69)
(págs-.203, 203,
209,
curto
adutor
67)
de215,
31) 213,
(fibular)
27,
61,151,
ílio-pré-trocanteriano
(pág.
do
isquiático
171,(pág.
63)
33)
(pág.
bíceps
35)
(págs.
(pág.151) (pág.
subquadricipital
tíbio-tarsiana
5.°
do do(págs.
dedo
5.° hálux
(pág.
dedo 61,
(págs.
33)
53,
219)
37,
(págs. do(pág.
51,
219) 65)
51,63,67,69)
hálux
(pág.
235)
(págs.209,
57)
197,205)
27,211)
(pág.
29)
(pág. 99)
27,
(págs.
33)
(pág.
55,
(págs.
211) 211,
203,
37)
211,
(pág.
glúteo
87,
87, 53,
33)
103)
103, 205)
(pág.
211,
(pág.
ou
223)
Merkel
189,203,213,215,
29, 213,
33)
.29)
33)
153) 129)
233,
207,
213,
205)
(págs.
241)
57,
211,
211)
33,49,53,55,59,65,67)
91) 55, 59,
213,
máximo67,
105) 10
213,
terceiro
211)
235)
(pág.
153)
215,
175)1)
235)
(pág.
209,
215,
99,
61,
213,
233,
71) Fsq
adutor
31)
221,37)
213,
221,
101,
65)
215,
235)
(pág. Eph
53)
FLL
G5 223, 225, 233)
 ~~""~_:lt"!-

280 FISIOLOGIA ARTICULAR