ECTOSCOPIA edad y sexo aparente de acuerdo a edad cronológica

Fascie o posición caracteristia

Agudo(X ) Crónico( )

Grave ( ) No grave( X )

I. ANAMNESIS

1.FILIACION

 Nombre: Joaquin lopez rivadeneryra

 Edad: 71
 Sexo: Masculino
 Raza: afroamericano
 Lugar de nacimiento: cañete
 Fecha de nacimiento: 16/08/1946
 Procedencia: la victoria tiempo de procedencia: desde la infancia
 Ocupación: desempleado
 Ocupaciones anteriores: chofer de camiones
 Grado de instrucción: 3ro primaria
 Religión: evangélica
 Domicilio: la victoria
 Persona responsable: rosa luz Córdova
 Dirección persona responsable: la victoria
 Forma de ingreso: emergencia
 Fecha de ingreso: 28/03/18
 Fecha de historia clínica: 16/04/18

2.ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 4 d.a.i

 Forma de inicio: brusco fecha de último episodio:
 Curso: progresivo
 Síntomas y signos principales: temblores, babeo, disartria

Relato cronológico

Paciente se encontraba tomando cerveza en una reunión familiar hasta las 5:00 am, a esa hora
se queda dormido hasta despertar a las 6:00 am donde vuelve a tomar hasta las 12:00 pm tras
lo cual se queda dormido donde su familiar, sin embargo luego notan que empieza a babear
pero no le dan importancia, luego es cargado a dormir dentro de un auto en el transcurso no
responde al llamado respondiendo palabras inentendibles lo cual lo atribuyen a su estado
etílico , luego en la madrugada 2 d.a.i inicia con temblores en manos, se orina en su cama, es
levantado y sentado en el patio de su casa, empieza a hablar incoherencias por lo que es
bañado y trasladado al servicio de EMG del HNAL.

Funciones biológicas

 Apetito s/a
 Sed s/a
  Deposiciones s/a
 Diuresis s/a
 Sueño s/a
 Peso s/a
 Estado anímico depresivo
 Sudor aumentado

3.ANTECEDENTES

ANTEDECENTES GENERALES

 Vivienda: material quincha con adobe servicios básicos: luz (X) agua(X)
desague(X).
 Con 3 habitaciones
 Crianza de animales: niega
 Alimentación: completa a predominio de : carbohidratos
 Vestimenta: adecuada
 Aspecto socioeconómico: humilde
 Viajes anteriores: hace 5 años talara
 Lugares de residencia anteriores: Chiclayo y arequipa

PROGRAMA DE VACUNACIONES

Vacunas de la infancia ( no recuerda bien)

Fiebre amarilla (-) hepatitis B (-)

Influenza (-) otros(-)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades o cirugias INICIO TERMINO

Tuberculosis (-)
DM tipo 2 (-)
HTA (+) No recuerda
Hernia( no recuerda donde) No recuerda ambos
Por laparoscopia

Dolor crónico de rodilla izq

Medicación de uso INICIO TERMINO INDICACIÓN

frecuente

Alergias : niega
Penicilina o cefalosporina: niega

Otros: niega

Traumatismos: manejando hace 30 años aprox en la rodilla mientras manejaba

Hospitalizaciones previas : (+) por referencia de hernia

Grupo sanguíneo: no conoce

Transfusiones: niega

Contacto TBC: niega

Ultima rx de tórax: en su llegada a EMG

Eliminación de parasitos: niega

HABITOS TIPO CANTIDAD INICIO TERMINO

NOCIVOS
Alcohol (+) Cerveza Ocasionalmente en 16 años Ahora
reuniones familiares
Tabaco (-)
Drogas (+) PBC Diariamente 20 años 25 años

ANTECEDENTES FAMILIARES

-esposa conviviente hace 1 año fallece por ACV

-hijo fallecido por accidente laboral

-hermanos todos hipertensos

II.EXAMEN FISICO

1.constantes vitales

Posición

PA:125/80 mmHg FC: 70 lpm

FR: 24 rpm T°: 36c

2.EXÁMEN GENERAL

 Aspecto general: AREG/ AMEN/ AREH, ventila espontáneamente

 Piel y anexos: elasticidad adecuada temperatura tibia humectación conservada
 Tiempo de llenado capilar < 2 sec
 Tejido celular subcutáneo: distribución obesidad centrípeta
 Sistema osteoarticular: dolor intenso a la movilización pasiva de la rodilla izquierda
 Linfadenopatía : no adenopatías

3. EXAMEN REGIONAL
Cabeza

Cráneo : normocéfalo

Ojos: escleras eritematosas con abundante secreción conjuntivas: rojas pupilas: CIRLA

Corneas: congestivas parpados: sin alteraciones

Nariz: fosas nasales permeables tabique: central

Boca: Labios húmedos mucosa oral: seca

Lengua: blanquecina orofaringe: no congestiva

Dientes: mal estado de conservación

Paladar: sin alteraciones glandulas salivales s/a

Cuello

Tiroides: no palpable, no bocio, no nodulos palpables

Ingurgitación yugular(-) reflujo hepatoyugular (-) traquea s/a

Mamas simétricas

Tórax y pulmones

Inspección: simétrico , no tirajes

Palpación: Amplexación simétrico

Vibraciones vocales s/a

Frémito ausente

Percusión: sonoridad

Auscultación : murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax

Ruidos agregados: ninguno

Auscultación de la voz s/a Soplos ausentes

Cardiovascular

Inspección: no choque de punta, no circulación colateral

Palpación: impulso apical palpable

Percusión: matidez conservada

Auscultación : ruidos cardiacos ritmos de buena intensidad

No soplos ni ruidos agregados

Pulsos periféricos: +++/+++ s/a

Abdomen

Inspección: abdomen globuloso con abundante tejido adiposo

Auscultación: RHA (+)

Palpación : superficial blando no doloroso

Profunda depresible no masas palpables

Signos patológicos (-)

Tacto rectal: diferido

Genitourinario

PPL ( -) PRU(-)

Próstata: diferido

Sistema nervioso central

nivel de conciencia: despierto, LOTEP

funciones intelectuales superiores: no evaluable por disartria

calculo mental: no evaluable por disartria

bipedestación y marcha: paciente postrado

coordinación y equilibrio: no evaluable

motilidad y fuerza muscular

motilidad pasiva: dolor a la movilidad pasiva del miembro superior izquierdo

motilidad activa: hemiplejia del miembro superior izquierdo, hemiparesia de lado derecho

fuerza muscular: 4/5 en miembro inferior y superior derecho ,1/5 en miembro superior
izquierdo

REFLEJOS Derecho Izquierdo derecho izquierdo

Osteotendinosos
Coracobraquial Cubitopronador
Bicipital Suprarotuliano
Tricipital Patelar
estiloradial aquileano
Cutáneos
Abdominal sup Abdominal inf
Abdominal medio
Mucosos
corneal Faríngeo
Patológicos
Hoffman clonus
babinski
PARES CRANEALES

 Olfatorio s/a
 Óptico s/a
 Oculomotor común s/a
 Patético s/a
 Trigémino s/a
 Oculomotor externo s/a
 Facial : parálisis facial de la hemicara izquierda
 Estatoacustico: s/a
 Glosofaríngeo s/a
 Vago s/a
 Espinal s/a
 Hipogloso s/a

Signos meníngeos kerning( -) brudsinky (-)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 ACV isquémico derecho

 HTA por HCL
 Conjuntivitis
 Dolor crónico de rodilla