Vous êtes sur la page 1sur 1170

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 1

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519224

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519196-04-015562 RISTI RIA SUTANTRA

316-6942189 SAMROTUL MAHMUDA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PPS BATAL FORM UW
NC

AGENT CODE : 519196-04-015696 IKA ANGGRAINI PUTRI

316-7133911 SUSANTI 2018/05/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 519221-04-015563 TARI OKTAFENI

316-6824833 YUDI PURWANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 519224-04-007150 FATIMAH

316-6775316 EMKHAD ARIF 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL (UREUM,CREATININ & ASAM URAT)
LAKUKAN MEDIS A SEHUB RIWAYAT OVERWEIGHT DAN ALBUMINURIA
NC

316-6794978 FATIMAH 2018/06/29


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM SPAJ, FORM SKDR DAN FORM KETERANGAN FA YANG
DI TANDA TANGAN DAN DIKETAHUI OLEH ASM
-LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3 DAN TAMBAHKAN RIDER APS
LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMINYA
-TERIMA ILUSTRASI 4.2 & RINCIAN PREMI
-TERIMA SKDR, SURAT KET.FA & SPAJ MASIH TANPA TTD ASM
-TETAP MENUNGGU PENDING DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 2
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519224

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519224-04-015165 IKHWANUL IMAMUL IKHSAN

316-6793939 ALFIQRI DWIKI AUFA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3
NC

AGENT CODE : 519224-04-015562 RISTI RIA SUTANTRA

316-6810923 WAHIDAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-PEMILIK REKENING HARUS ORANG YG SAMA DGN P.POLIS SEHUB DGN MSC/ULKID
-GANTI PEMILIK REKENING SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
NC

AGENT CODE : 519224-04-015563 TARI OKTAFENI

316-6835805 AHMAD FAQIH ZAINUL HASANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN PPS LENGKAP DOB TERMASLAHAT DAN HUB DENGAN TERTANGGUNG
*TERIMA PPS DOB TERMASLAHAT TDK LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 519224

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 8
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 3
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519187-04-012767 KIKI ENDANG AYUWANDARI

316-6864573 OBUL ARITONANG 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
NC

AGENT CODE : 519187-04-014940 ACEP DARMAWAN

316-6762926 MUHAMMAD RAMADHAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
NC

AGENT CODE : 519194-04-009630 ERRY FRATAMA

316-6813299 MUZAHAR 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO
TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 519223-04-012913 GITA HERTATI

316-6863781 GUNAWAN 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519223-04-014809 YULI SUPRAPTY


316-6823272 LUBABAH MUGHNI MUCHTAR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
NOTE : TIDAK DI PERKENANAKAN PAYOR BEKERJA DI LUAR NEGERI MENGAMBIL
WPDD21S
GANTI PAYOR DAN OWNER MENJADI AYAH KANDUNG TERTANGGUNG YG MEMILIKI
REKENING BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DENGAN DATA OWNER DAN PAYOR YG BARU
LAMPIRKAN BUTAB A/N PAYOR DAN OWNER YG BARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 4
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519225-04-004873 IRWAN EFFENDI

316-6746929 ANUGRAH WIRYA PRATAMA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID P.POLIS TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
-TERIMA FOTO NASABAH
-TETAP MENUNGGU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC

316-6746945 NATASYA AFRILLIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO OWNER TERLIHAT GEMUK
-TERIMA FOTO FULL BODY TERLIHAT GEMUK
-TETAP MENUNGGU HASIL MEDIS A
-TERIMA SKDR BESAR PREMI MASIH SEPERTI SKDR SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YG BENAR SESUAI DENGAN ILUSTRASI
NC

316-6775746 HELENA LINGGA SARI KABAN S.PDI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

316-6792360 IDA MAWARNI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
NC

AGENT CODE : 519225-04-005098 WAHYUDI


316-6746523 MAHMUD IRFAN LUBIS 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 5
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6746630 MARDIANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER TUMOR SEHUBUNGAN RIWAYAT MYOMA
NC

AGENT CODE : 519225-04-005186 NINA SARTIKA PANE

316-6794580 DAHRUL KODRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 519225-04-006735 LILI YANI HASIBUAN

316-6745939 RUDI IRWANSYAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-008383 NURJANNAH

316-6746259 ROSMAWATI ALHUDA NASUTION 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAJ HAL 4
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI BENAR
NC

316-6791982 KAMALUDDIN HARAHAP 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID DENGAN DATA DAN DOB JELAS
NC

AGENT CODE : 519225-04-009630 ERRY FRATAMA

316-6776637 ATFAIYAH HARAHAP S.PD M.SI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 6
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6792915 RAHIMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN KEMBALI PPS DATA TERMASLAHAT DGN DATA LENGKAP
NC

AGENT CODE : 519225-04-012058 PRATHAMA FAHDY SYAHPUTRA

316-6792899 NOVRI DARTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-012913 GITA HERTATI

316-6823827 MUNAWIR BOHARI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH BEKERJA DI KETINGGIAN?
NC

AGENT CODE : 519225-04-014683 JONNI HUSEIN SIREGAR

316-6775803 SUPRIATMAN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-LAMPIRKAN FORM KETERANGAN FA
NC
316-6793152 MUHAMMAD RAFIF ASYRAF EDISON 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI PEKERJAAN P.POLIS SEHUB DI KTP & SPAJ BERBEDA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 7
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6794606 SUPRIATMAN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN FORM KETERANGAN FA
NC

AGENT CODE : 519225-04-014685 SISKA HARDIANTI BR SITEPU

316-6776975 HATIKAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN STEMPEL CSO BANK
NC

AGENT CODE : 519225-04-014809 YULI SUPRAPTY

316-6777262 SRI RAHMADANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR DIBAWAH TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-014940 ACEP DARMAWAN

316-6792881 MARUDUT PAKPAHAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
TERIMA SKDR BLM ADA STEMPEL DRI CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN STEMPEL DARI CSO BANK MANDIRI
NC
AGENT CODE : 519225-04-014942 MUCHLIS SHAPUTRA

316-6775811 EKO KURNIAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 8
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519225-04-014943 PARIDA NADEAK

316-6794168 SUCI WULANSARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 519225-04-014946 SEKARMILA

316-6775845 SUPRIADI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-015304 FARIDAH DAMANIK

316-6776470 RIAMA YUNINGSIH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI VERSI 4.3 HANYA HALAMAN 2 DAN HAL 3 VERSI TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

316-6792287 NURMAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
NC

AGENT CODE : 519225-04-015305 MAY DIAH PRATIWI


316-6793087 DEA WISDA OKTARINA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 9
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519225-04-015827 LILI PUSPITA

316-6792246 IDA LESTARI S.AG 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

316-6795140 YUNITA DEWI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
-PEMILIK REKENING HARUS ORANG YG SAMA DGN P.POLIS SEHUB DGN ULKID
-GANTI PEMILIK REKENING SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YG BENAR, SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 519225

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 23

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 33


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 10
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522198

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522198-04-012204 AZIMATUL CHUSNIAH

316-6747141 SUPRIYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI LUAR ATAU DALAM KOTA DAN JENIS KENDARAAN
NC

316-6793053 TEGUH YUWONO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6793772 M ARIFIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
-TERIMA FOTO FULL BODY TAMPAK GEMUK
-TETAP MENUNGGU MEDIS A
NC

AGENT CODE : 522198-04-014824 ANNISA YUSKA CANDRASARI

316-6813901 SURYATI TRI WINAHYU, SP 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA FOTO SELURUH BADAN TAMPAK GEMUK,TETAP MEUNUNGGU PENDINGAN
NC

AGENT CODE : 522198-04-015725 SALISA NUR RAHMA

316-6776892 AYU AMBARWATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NOTE TERIMA RESI E-KTP SUDAH TIDAK BERLAKU
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 522198


TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 11
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522212

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522212-04-010744 FITRI YULITA VALENTINA

316-6824536 WAHONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU ECG DI LAB REKANAN
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAKUKAN PEMERIKSAAN EKG SEHUBUNGAN RIWAYAT EKG
-LAKUKAN KUESIONER KESEHATAN
-AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

AGENT CODE : 522212-04-010748 MULIYANA DEWI

316-6746911 HOTAMIN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

316-6777130 IWANG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6823470 BUDI SATRIAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-KLARIFIKASI DOB TERTANGGUNG YG BENAR SEHUBUNGAN PADA SPAJ DAN
ILUSTRASI BERBEDA
NC

316-6824502 NAMEERA KHAIRUNNISA SANDY 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
SEHUBUNGAN FOTO P.POLIS GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 12
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522212

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522212-04-011950 AZIZATUN ANWARIAH

316-6775852 NURMAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH TURUN LANGSUNG KELAPANGAN UNTUK BERTANI
-LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN SEHUBUNGAN BIDANG USAHA SDA
NC

316-6775878 MAHRUM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

316-6794077 MOH. RUBAI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 522212-04-011951 RADEN DENY KUSMAYADI

316-6775696 HASAN BASRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

316-6776660 SULTIAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG YANG JELAS (SCAN WARNA)
-TERIMA ID MASIH BURAM
-TETAP MENUNGGU ID KTP JELAS (BERWARNA)
NC

AGENT CODE : 522212-04-013658 SUMARTINI

316-6793798 NANIK LESTERI DAEKA ,DRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REK BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 522212

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 11


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 13
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522213

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522213-04-011303 DEFIT KRISTIANI

316-6793426 MOH AMIN MAGHFUR 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 522213-04-011832 ITA QONITA YULIANDARI

316-6793848 MOHAMMAD FAKHRY ARDHANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 522213-04-014568 RANINDA SALASWATI KURNIA

316-6762942 ZUBAIR HABI MUSLIM 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC

316-6776926 MOH. ARKAN IMANTOKO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 522213

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 14
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522214

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522214-04-013189 ARISTA INAYATUL MAZIDAH

316-6791784 ALIB BAGUS SUYOTO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN OVERWEIGHT
NC

AGENT CODE : 522214-04-014567 FITRI YULIANA

316-6792386 AKHMAD KUSYAIRI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DGN STEMPEL CSO BANK MANDIRI TERLIHAT JELAS
YC

SUB-TOTALS FOR UNIT 522214

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 2

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 2


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 15
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522215

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522215-04-004244 INDRA KURNIAWAN

316-6746226 SITI RUKAYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
PERLU SKDR
KLARIFIKASI DATA KESEHATAN HAL 4 NO.9A IV.CEKLIST YA
SAKIT APA,KAPAN,PEMERIKSAAN APA YANG DIALAKUKAN DAN BAGAIMANA HASILNYA
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DIATAS MATERAI DAN STEMPEL CSO BANK
NC

316-6793855 UCIK BUDIARTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 522215-04-009296 CYNTHIA NALURIA HADI

316-6747042 MOCHAMMAD FAISOL 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI MOBIL YANG DIGUNAKAN DAN JARAK TEMPUH
NC

316-6777049 SUWONO FRADANA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
AGENT CODE : 522215-04-009845 NURUL AINIYAH

316-6777114 CICIK NURHAYATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 16
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522215

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522215-04-009932 SHEBY RESYNIKA

316-6746705 MUSINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI VERSI MASIH TERPOTONG
NC

316-6777023 MUJIANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

316-6794473 REJEKI SRI LESTARI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 522215-04-012061 MOCH WIDIYANTO EKO PRIBADI

316-6795173 NOVEN RONA HANDYKA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN SKDR DGN NO.REKENING YG BENAR
NC

AGENT CODE : 522215-04-013652 DUWI SETYANINGSIH


316-6753321 ZAINUL ABROR 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN OVERBOOKING DGN VALIDASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 17
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522215

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522215-04-014566 CHOIRIYATUS SHIDDIQIYAH

316-6823660 SUTIAH 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
NC

316-6835334 FIRDAUS ARIFAINI AL WARIST 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

316-6835367 FIRDAUS ARIFAINI AL WARIST 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
-DANA SUDAH DIGUNAKAN DGN POLIS 316-6753370
-LAMPIRKAN OB BARU
NC

AGENT CODE : 522215-04-015852 MOH HEPNI

316-6794101 REYHAN VITRA NOVRIZAL 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 522215

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 18
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526159-04-010760 RINA PUJI ASTUTI

316-6776991 SUNARMI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NC

AGENT CODE : 526159-04-011547 TEGUH WIBOWO

316-6754816 SANTO 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

316-6762132 TOTOK.S 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

316-6863690 IIN MASNAH 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO ID TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
-TERIMA RESI E-KTP EXPIRED (BERLAKU 6 BULAN SEJAK DITERBITKAN)
-LAMPRIKAN ID TERTANGGUNG VALID
NC

316-6889323 RAHADIAN 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 19
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526159-04-013060 DEWI NURLAELA SARI

316-6811095 HMH BINTORO MAGR 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
-MEDIS B UNTUK INSURED S/D UP & USIA
NC

AGENT CODE : 526159-04-013182 SUCI LESTARI

316-6745558 NABILA QAILA KHAIRUNNISA S. 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
TERIMA PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN HAL 2 - TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN DGN
HALAMAN LENGKAP
NC

316-6746010 BALQIS AULIA K. SUHENDAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

316-6746382 DWI ELANDARI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-DANA SUDAH DIGUNAKAN DGN POLIS 316-6835391
-LAMPIRKAN OB BARU
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 20
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6793202 AUDA USMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
MENUNGGU APPROVAL BOD
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ, ILUSTRASI DAN SKDR SEHUBUNGAN BELUM TERCANTUM
TTD NASABAH
LAMPIRKAN SPAJ DGN HALAMAN LENGKAP
LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER DGN TERCANTUM TTD
NASABAH
NC

316-6793228 THARIQ ABUDAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-TERIMA DOKUMEN TIDAK LENGKAP DAN BELUM DI TTD OLEH NASABAH
NC

AGENT CODE : 526159-04-014312 NURMAYANI

316-6794010 SLAMET RUBADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU TANPA RIDER APS
NC

316-8337784 EDI ZUNAEDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YG BENAR SEHUBUNGAN PADA SPAJ TIDAK
DITULIS
-LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI SESUAI ILUSTRASI
NC

AGENT CODE : 526159-04-014462 MUHAMAD SULAIMAN

316-6835649 HUMAIRA DZAKIYYATUN NISWAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NO AKTA LAHIR YANG BENAR
TERIMA SURAT KELAHIRAN DARI KELURAHAN >> BUKAN KOMPUTERISASI
S/W SURAT KELAHIRAN DENGAN FORMAT KOMPUTERISASI ATAU AKTE KELAHIRAN
DAN KK
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 21


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526159-04-014963 SAHRUL RAMDANI

316-6747034 SITI HALIMAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 22
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6794028 SLAMET PUJI PURWANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KARENA KETIDAKSESUAIAN KETENTUAN PRODUK ATAU KEBIJAKAN
UNDEWRITING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DGN NO.REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ & KELENGKAPAN DOKUMEN YANG TELAH DI TANDA
TANGAN LANGSUNG OLEH NASABAH
NC

316-6824890 SUMARNI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG GYNEKOLOGI
NEED KUESIONER TUMOR KISTA
NOTE : 511-6150250 --> DIAGNOSA MIOMA OVARI + ADENOMAMIOSIS
PINJAM COPY HASIL MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMI SESUAI JENIS KELAMIN
NC

AGENT CODE : 526159-04-015308 DWI LESTARI SUBIYANTI

316-6792121 BAY RIZKI NASUTION 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-NOTE : PEMBAYAR PREMI BERBEDA DGN P.POLIS
-LAMPIRKAN FORM KYC BENEFICIAL OWNER PERORANGAN
-LAMPIRKAN COPY KK SBG DOKUMEN PENDUKUNG YG MENUNJUKKAN HUBUNGAN
PEMBAYAR PREMI DAN P.POLIS
-LAMPIRKAN COPY ID PEMBAYAR PREMI (KTP/PASPOR)
NC
316-6794036 MIRA RAHAYU 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 526159-04-015945 ARIS MUNANDAR

315-6773628 MAULANA WAHYU 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 526159

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 20


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 23
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526161

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526161-04-013951 ANGGUN FITRIANI

316-3024148 IRMA FARIDA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
NEED ID DGN FOTO YANG JELAS
NC

316-6792964 SOPHIAN BEY 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

316-6823710 SULAEMAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 526161-04-015311 MUTIARA PERTIWI

316-6811228 AHMAD FAUZI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUB OMSK AS
LAKUKAN MEDIS FISIK SEHUB RIWAYAT OPERASI TELINGA
-> OTITIS MEDIA
NC

AGENT CODE : 526161-04-015846 PUTI GITA LARASARI

316-6809792 MUHAMMAD RAHMAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DOKUMEN DGN TANDA TANGAN SESUAI ID
SEHUB PERBEDAAN TANDA TANGAN YANG SIGNIFIKAN
-TERIMA SPAJ, SKDR & ILUSTRASI DENGAN TTD TAMPAK KOREKSI DI TIP-EX
-MOHON LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DOKUMEN DGN TANDA TANGAN SESUAI
ID BARU
TERIMA DOKUMEN DIKIRIM LEBIH DARI 1 KALI
-MENUNGGU DOKUMEN DENGAN TTD SESUAI ID TANPA DI TIP-EX
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526161

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 24
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526206

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526206-04-010005 ADE LINA

316-6794382 ARI MURYANTO 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526206

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 1


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 25
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526207

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526207-04-005125 ANGGILITA PUTRI RIANA

316-6745376 MIHAYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

316-6776249 SUGENG RIYADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-BUAT PPS JELASKAN APAKAH IKUT TERJUN SEBAGAI MONTIR MOTOR ATAU HANYA
SEBAGAI PEMILIK
NC

316-6795108 MURTININGSIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN TGL LAHIR LEBIH JELAS (SCAN WARNA)
NC

AGENT CODE : 526207-04-014959 MAYA AMILLAH

316-6823439 CHAIDIR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN KET FA
NC

316-6825103 LUQMANUL HAKIM 2018/07/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-TERIMA SKDR TANPA CAP CSO BANK MANDIRI
-TETAP MENUNGGU
NC

AGENT CODE : 526207-04-015710 M RIZKY IKHSAN PERDANA

316-6746747 WARDAH AULIYA PUTRI AZZAHRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NOTE : - MENUNGGU OB JELAS
- REKENING KORAN / BUKU TABUNGAN
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 26


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526207

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526207-04-015844 MUTIA PUTRI

316-6746218 AHMAD ROYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 27
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526207

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6776843 AHMAD ROYANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI >> VERSI TERLIHAT TETAPI TIDAK ADA TGL TTD
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI TERLIHAT DAN ADA TGL TTG
NC

316-6794309 AHMAD ROYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526207

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 28
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526208

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526208-04-006471 TIARA VIDYA KEMALA

316-6835540 FAIZAL IRWANDI, IR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 526208-04-011956 ANA AINUN NUMUWAH

316-6793947 KUSTIA WILDAN PRIYANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN DENGAN BERAT BADAN
OVERWIGHT
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR SERTA DENGAN TANDATANGAN
SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 526208-04-014960 MEISARAH SABRINA A

316-6776611 KARTA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 526208-04-015700 DEFRIANI

316-6824908 FAUZIAH ANNAILA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-TERIMA PPS
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS FISIK UNTUK TERTANGGUNG KE DOKTER SPESIALIS
ANAK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526208

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 29
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526209

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526209-04-004203 DIAH MURWATI

316-6775738 EDSON DANU MIHARJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 526209-04-011841 ROIMAH

315-6830691 HARI PUAS DIARSO 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL (UREUM,CREATININ & ASAM URAT)
PERLU PEMERIKSAAN ASAM URAT
KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ASAM URAT
LAMPIRKAN ID (KTP /PASPOR) P.POLIS DENGAN DATA JELAS
LAMPIRKAN PPS PEMBATALAN POLIS.315-6830691
NOTE : R/PPS NASABAH TAKE OVER DANA OB DR POLIS 315-6830691 KE POLIS
316-6881197 SEHUB NASABAH INGIN GANTI TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 526209-04-015709 LIA APRIANTI

315-1144858 SITI URFIAH ASTUTI HIDAYATI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DGN TGL TTD DIISI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526209

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 30
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526216

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526216-04-011542 SAPRIANI

316-6793111 SAPRIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN SKDR,SPAJ & KETERANGAN FA LENGKAP DENGAN TANDATANGAN ASM
NC

AGENT CODE : 526216-04-012180 SADIAH

316-6747059 SOLIHIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP JELAS
NC

AGENT CODE : 526216-04-014561 EKO NOFRIANTO

316-6824700 ANDRE RIZKY RAMADHAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
TERIMA PPS
-TETAP MENUNGGU SKDR DENGAN PREMI BENAR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN BESAR PREMI SESUAI ILUSTRASI
NC

AGENT CODE : 526216-04-015708 JAHYU PRADINATA

316-8259772 DENNY AULIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
TERIMA PPS RINCIAN PREMI=>TDK LENGKAP (TDK ADA ALOKASI DANA & MASA
PERTANGGUNGAN)
-LAMPIRKAN ILUSTRASI SESUAI PREMI YANG ADA
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS RINCIAN PREMI YANG LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526216

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 31
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526217

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526217-04-011101 SHEILA ARIAPUTRI

316-6836019 AHMAD APRIANDI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 526217-04-011428 ROI ATUL WARDAH

316-6745400 TUTI SUNARKO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
MEDIS B UNTUK TERTANGGUNG KARENA USIA DAN TOTAL RISIKO
NC

AGENT CODE : 526217-04-013697 ALFIYA SUCIYATI

316-6792196 RIDIA AL QADDRINA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

316-6794150 ARZAAN IKRAM RAMANDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
TERIMA SK E-KTP OWNER TIDAK ADA TANDATANGAN
TERIMA KTP SUDAH EXPIRED
MENUNGGU ID YG MASIH AKTIF
NC

AGENT CODE : 526217-04-013829 ANGGA F PRASETYO


316-8262669 ABDUL HALIM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A S/D INSURED GEMUK

AGENT CODE : 526217-04-015309 FERNANDES

316-6775902 TRIYANTI GERMINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER DGN JUMLAH PREMI YG
BENAR SEHUBUNGAN TERCANTUM TOP UP SINGLE RP 100 JT NAMUN DI SPAJ DAN
ILUSTRASI TIDAK TERCANTUM
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA TAMPAK JELAS
-NOTE : PERINCIAN PREMI PADA SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JK SESUAI ILUSTRASI, PERLU PPS PERINCIAN PREMI YG BENAR
-JK SESUAI SPAJ, PERLU ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 32
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526217

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6792097 BACHTIAR RIFAI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
NC

AGENT CODE : 526217-04-015310 IMAS NURHASANAH

316-6776835 ILIS MUSLIMAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 526217-04-015431 IRA WULANDARI

316-6792113 UUM UMIYATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

316-6823397 YOGI SETIAWAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

316-7133739 SHINTA WIDIJANTI 2018/05/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
YC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526217

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 11


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 33
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527147

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527147-04-007291 NYARWI

316-7134489 SULIKAH 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK SEHUBUNGAN RIWAYAT PENGAPURAN
NC

AGENT CODE : 527147-04-007762 KARTIKA SARI

316-6793707 APRIANDA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC

316-6864649 YUNUS 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 527147-04-011941 CICI METHA SARI

316-6747125 LUTHFI ANUHGRAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

316-6791495 ITA YULITA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
316-6795256 FATMA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 34
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527147

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6823595 AMBOTANG 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRAKN KTP JELAS
TERIMA ID KTP DENGAN PENEBALAN PADA NAMA DAN FOTO SEDIKIT BURAM
S/W ID TANPA PENEBALAN ATAU ID LAIN PASPOR ATAU AKTE KELAHIRTAN SBG
PEMBANDING NAMA
NC

316-6863963 NURLAILA 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC

AGENT CODE : 527147-04-015831 GURUH LEO WIBOWO

316-6746390 MUHAMAD FATHUR ROZI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN DAN APAKAH NASABAH BEKERJA
LANGSUNG DI BUDIDAYA UDANG
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527147

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 35
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527218

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527218-04-013314 MELYA ARISANTINI

316-6775704 M. FATHAN ATTALA 2018/07/09

REMARKS: STANDARD, PREMIUM NOT PAID


NC

AGENT CODE : 527218-04-013315 NYAYU MUTMAINAH

316-6791644 SRI WATINI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP TERTANGGUNG DENGAN FOTO YANG JELAS
-LAMPIRKAN SPAJ HALAMAN 3
NC

AGENT CODE : 527218-04-014458 NOVRIANSYAH

316-6746242 WAHYUDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

316-6795223 HANI MARIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
-TERIMA FOTO DAN ID TIDAK SCAN WARNA
-TETAP MENUNGGU HASIL SCAN WARNA ID
NC

AGENT CODE : 527218-04-015835 SITI KOMARIYAH


316-6794523 SISWONDO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527218

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 36
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527219

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527219-04-010011 ANNY MUSYAROFAH

316-6745467 ALIKA DENAYA NATHANIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA P.POLIS SAAT INI YANG BENAR DAN PPS
PREMI
NC

AGENT CODE : 527219-04-010425 RUCHA PUSPASARI

316-6777080 MUKMINAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6777106 ROSMAWATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 527219-04-012476 FERNANDO

316-6762934 YOSLIZA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA TERTANGGUNG YG BENAR SAAT INI
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

316-6836423 AKHMAD WAHYUDIN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 37
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527219

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527219-04-015567 CHAIRUNNISAK

316-6745988 ARIE UTAMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 527219-04-015829 DIEKO ANDRIANTO

316-6753578 LUCYANA PUSPITASARI 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ASMA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527219

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 7


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 38
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527220

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527220-04-010284 RIZIA IRSA

316-6824627 HIDDAYATURRAHMI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 527220-04-013948 KARDINAH SARI

316-6791685 YAHYA ALFATIH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

AGENT CODE : 527220-04-013949 NOVELINE WANDY PUTRI

316-6762728 HAFIZH AULIA HADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
- TERIMA PPS, KLARIFIKASI TB/BB TERTANGGUNG
- LAMPIRKAN PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG KE DOKTER
SPESIALIS ANAK
TERIMA MEDIS FISIK DIPERIKSA OLEH PEMEGANG POLIS
LAKUKAN MEDIS FISIK DENGAN DIPERIKSA OLEH DOKTER SPESIALIS ANAK
DI RS REKANAN AMFS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527220

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 39
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528178

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528178-04-013072 PUTRI UTAMI LINTANG PREMISTI

316-6746556 NURUL HUDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 528178-04-014465 DIAN BINTANG PAMUNGKAS

316-6754089 KARTINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA MEDIS A
- LAKUKAN USG ABDOMEN SEHUB RIWAYAT BATU GINJAL TH 2013
NC

AGENT CODE : 528178-04-014565 YUDHA BHAKTI TAUFIQURRAHMAN

316-7176639 MURWATI 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO PADA ID TERTANGGUNG TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
TERIMA PPS 16/05 - NASABAH TIDAK BERSEDIA MELAKUKAN MEDIS A
-TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN, TETAP MENUNGGU MEDIS A
-JIKA TIDAK BERSEDIA MEDIS, LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PEMBATALAN POLIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528178

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 40
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528200-04-012185 BONDAN AGUS MARJIANTO

316-6746713 ANN AENEAS ABDURRAHMAN ARIF 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6776355 AILBE ANN ABDURRAHMAN ARIF 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

AGENT CODE : 528200-04-014976 NIKEN KARNASIH

316-6791933 MUHAMMAD HILAL AL GHOFARI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
-TIDAK DIPERKENANKAN TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT
-UBAH TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI TERTANGGUNG
NC

316-6824403 FAJAR SETIAWAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DANA SUDAH REFUND
NC

316-6825087 PRIHATIN 2018/06/26


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
ILUSTRASI DENGAN NAMA TERTANGGUNG DAN PLAN YG BENAR
NC

AGENT CODE : 528200-04-015182 NURUL TAHTA KUSUMAWATI

316-6776751 TISA EKASARI SUSANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 41
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6793913 AZAREIN AFAAF ANN ARIF 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 42
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528200-04-015582 NA'IMMAH NUR PRATIWI

316-6793061 DIDIK RISTANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI SEHUB DGN EXTRA PREMI DIAMBIL DARI RTU
NC

AGENT CODE : 528200-04-015585 SUKMA ADE PERMANA

316-6776306 NOVISTA PRISCILLA A LAWODE 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YANG BENAR SEHUB BEDA ANTARA SPAJ DAN
ILUSTRASI
NC

316-6824940 AZIZ MUSLIKHIN SHODIQ, H 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528200

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 43
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528201

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528201-04-009434 RINI MELANI

316-6775530 FARID HUSAINI HIDAYATULLOH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 528201-04-012487 SAUFI AGITA ZAMZAMI

316-6746127 MUHAMMAD RIFQI AKRAM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 528201-04-012627 RASHID FAILAN SATYANOMADIPRAJA

316-6746580 ANI SURYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIKAN PPS SETUJU TANPA RIDER AP SEHUBUNGAN DENGAN USIA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI DIMANA PREMI AP MASUK KE RTU
NC

316-6794119 NENG DEWI FEMEILANI SOLIHAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 528201-04-014135 FUJI FIRMAN APRILIANA

316-6792238 ANDIKHA FERNANDA MARTIN 2018/07/09


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 44
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528201

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528201-04-014974 MUTI JAYANTI

316-6745863 SURYANDINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI USIA TERTANGGUNG YANG BENAR
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMINYA
LAMPIRKAN ILSUTARSI DENGAN USIA YG BENAR 49 TAHUN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528201

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 6


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 45
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528204

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528204-04-009868 DEDDY KOSWARA

316-6824783 NENIK HERNIYAWATI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI
-LAMPIRKAN SURAT KUASA DARI PERUSAHAAN UNTUK PIC PERUSAHAAN
LAMPIRKAN COPY ID PIC YG JELAS
LAMPIRKAN COPY ID DIREKTUR
LAMPIRKAN COPY ID TERTANGGUNG YG JELAS
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT HNP
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI KAPAN GEJALA TERAKHIR SERTA BERAPA LAMA
BEDREST ?
NC

316-6864227 DJAMALUDDIN PRAWIRONEGORO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PEMERIKSAAN HBSAG
PERLU PEMERIKSAAN HIV
-SEHUBUNGAN RIWAYAT TRANSFUSI DARAH
-LAKUKAN PEMERIKSAAN HIV TEST
-LAKUKAN PEMERIKSAAN HBSAG
NC

AGENT CODE : 528204-04-012183 ANGGA ANSHARI SETIAWAN

316-6792998 NUR SYARIANINGSIH SYAM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI 2017
TERIMA PPS LAPORAN KEUANGAN 2017 MASIH DALAM PROSES
-TETAP MENUNGGU LAPORAN KEUANGAN TERBARU DAN TERAUDIT
NC

AGENT CODE : 528204-04-012194 POPPY NOVITA AYU

316-6823892 ARIF RAHMAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
TERIMA LAPORAN KEUANGAN TH 2016
MENUNGGU LAPORAN KEUANGAN TH 2017
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 46
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528204

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528204-04-012773 NURIDA AZKAR

316-6775761 DESI NURFITA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN SURAT IZIN USAHA ATAU IZIN LAINNYA DARI INSTANSI BERWENANG
-LAMPIRKAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI (SATU TAHUN TERAKHIR TERAUDIT)
ATAU SURAT PERNYATAAN DITANDATANGANI O/ DIREKTUR YANG MENGATAKAN
PERUSAHAAN MEREKA TIDAK TERAUDIT.
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM KYC NON PERORANGAN TULISAN TANGAN
NC

316-6776561 APIK RUSDIARNA INDRA PRAJA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TH 2016
LAMPIRKAN OB VALIDASI JELAS
NC

316-6792022 FATMA NUR AISYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI 2017
LAMPIRKAN OVERBOOKING DGN VALIDASI TAMPAK JELAS
NC

AGENT CODE : 528204-04-013185 KORINDA HESTININGRUM TYAS

316-6792154 FITRI PAMULATSIH 2018/07/09


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 528204-04-015435 DEVI INTAN SAPUTRI

316-6746044 HANIFAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DIATAS MATERAI DAN SEBAGIAN MENGENAI KERTAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 47
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528204

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6836308 KURNIA DEWI ANGGRAENY 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP INSURED
TERIMA KTP PIC
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528204

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 48
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528205

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528205-04-012186 DEDI ISWANDI

316-6776397 TIBYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 528205-04-013643 ASEP SAEFUL RIDWAN

316-7102353 FUAD MUHARAM 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DA FORM IS OUTSTANDING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
MENUNGGU SURAT SUB STD
NC

AGENT CODE : 528205-04-015315 AGNES AL ZAUZIYAH

316-6745731 KHAIRUN FITRIYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-TERIMA PPS ALASAN MENGANSURANSIKAN KEPONAKAN UNTUK MANFAAT KESEHATAN
TETAPI P.POLIS TDK MAMAPU MENGASURANSIKAN ANAK KANDUNG
-GANTI P.POLIS DENGAN KAKAK KANDUNG TERTANGGUNG ATAS NAMA KHAIRUN
NORZATI
-LAMPIRKAN APLIKASI BARU DAN KELENGKAPANNYA
-PPS PEMBATALAN POLIS
NC

AGENT CODE : 528205-04-015718 MUHAMMAD EGGI ERLANGGA

316-6746028 MULYANI 2018/06/29


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528205

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 49
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528210

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528210-04-013958 YUSRON MUDOFAR

316-6794317 DZAKIRAH AZ-ZAHRA PUTRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528210

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 1


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 50
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 531000 UNIT CODE : 531191

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 531191-04-010021 INDRA FARDIAN

316-6775753 MUNDLOFIR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI DETAIL PEKERJAAN DAN JELASKAN PERSENTASE BEKERJA DI
LAPANGAN DAN DI KANTOR
NC

316-6792600 MUHAMMAD IBRAHIM 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUB BLM SUBMIT
NC

AGENT CODE : 531191-04-013963 UNTUNG SISWANTO

316-7133382 ANWAR DAMIS 2018/05/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 531191

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 2


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 51
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 531000 UNIT CODE : 531193

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 531193-04-004611 DIANA SARI

316-7175946 AISYAH JANNATUN NAIMAH 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 531193-04-010270 YUNI DARLYANTI, S.SOS

316-6746051 SURYADI NGADIMAN NG 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-AKAN DITAWARKAN KE REASURANSI
-LAMPIRKAN MEMO BOD UNTUK SPESIAL RBP >40%
-BUAT PPS KLARIFIKASI RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN BUAT PPS RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI ILUSTRASI, BUAT PPS RINCIAN PREMI
NC

316-6794218 MAYA DESILIA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
TERIMA HANYA URIN DAN EKG
MENUNGGU MEDIS FISIK
NC

316-6823280 AZERINA MOHD ARIP 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS B SEHUBUNGAN UP DAN USIA
-LAMPIRKAN KIMS/KITAS
-LAMPRIKAN FORM PERNYATAAN TAMBAHAN UNTUK WNA
-LAMPIRKAN FORM CRS (DEKLARASI DIRI)
BUAT PPS JELASKAN BIDANG USAHA, NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN LENGKAP SERTA
JELASKAN BERAPA LAMA RENCANA USAHA DI INDONESIA
-TERIMA SURAT IZIN PEMERIKSAAN DILUAR REKANAN
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 52
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 531000 UNIT CODE : 531193

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 531193-04-012497 MIKO SAPUTRA

316-6776298 TANIA VEMTIRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA PADA KETINGGIAN
NC

AGENT CODE : 531193-04-014570 FAUZAN NURRAHIM

316-6776942 AHMAD BUSAIRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 531193-04-014985 FERDI AKHMAD KHAN

316-6794598 AHMAD BASUNI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YG BENAR SEHUBUNGAN PADA ID BEKERJA
SEBAGAI SOPIR ? JIKA SEBAGAI SOPIR JENIS MOBIL YG DIGUNAKAN ?
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 531193

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 7
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 53
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 533000 UNIT CODE : 533211

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 533211-04-011834 GHITA ARIYANI ABDUL MUNIR

316-6835706 NURTINI, S.SOS 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAKUKAN KONSULTASI KE DOKTER AMELIA W. SEHUBUNGAN RIWAYAT STROKE
RINGAN
NC

AGENT CODE : 533211-04-013330 FIDINA KURNIAWATI

316-6889745 SAFRIANA 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
MEDIS FISIK UNTUK INSURED (TAMPAK KELAINAN PADA MATA)
NC

AGENT CODE : 533211-04-013965 WULAN MAULIDIYYAH K

316-6823405 SITTI MASHITAH TUALEKA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-NEED KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN DENGAN INFEKSI SAL.KEMIH DAN
JELASKAN APAKAH PERNAH MENGALAMI INFEKSI SAL.KEMIH SEBELUMNYA
JIKA YA, KAPAN TERAKHIR KALI
NC

AGENT CODE : 533211-04-014990 NURFITRI HARDIYANTI

316-6823785 MUH. FASHBIR ABIDZAR SAKBIR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
-TERIMA RESI YG SAMA SUDAH EXPRIED
-NOTE : TERIMA RESI YANG SAMA DENGAN SEBELUMNYA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 533211

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 54
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650125

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650125-04-006118 ROSITA VEBRIESTI RATRI

817-5295180 HAFIDZUAN AZZAM ADITIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 650125-04-011107 TRI WIDIYANTI PERMATASARI

517-1434565 NAUFAL ALIF PRABOWO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
GANTI TERMSALAHAT MENJADI KELUARGA INTI
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERMASLAHAT JELAS
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERTANGGUNG JELAS YANG LAMA (YG TERDAPAT
NAMA ORGTUA TERTANGGUNG)
NC

AGENT CODE : 650125-04-012441 TIKA MUDYANITA

517-1800849 RA NOVIATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
-MEDIS B UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN DENGAN USIA DAN TOTAL RISIKO
NC

AGENT CODE : 650125-04-014294 CYNTHIA AYU WULANDARI

517-1777427 ULYATUL WAFIYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-GENDER INSURED TIDAK SESUAI DENGAN ID
-ILUSTRASI TIDAK SESUAI GENDER INSURED
NC

AGENT CODE : 650125-04-014528 PRIMATYASTA KIFFANI RACHMADYA

517-1359473 MARTHA YUNIARTI W. 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN COPY KK INSURED DAN KK TERMASLAHAT
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DGN USIA INSURED 38 THN
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 55


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650125

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650125-04-015530 ROJAUNAZ ZULFA LUQYANA

517-1786360 DZIQRIL RULLOH RIEZKY NEVY 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 56
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650125

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650125-04-015913 PRAVIANTI IRSHA AULIA

517-1777914 FARIDA LAILY NURBAITI, DRA, EC 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DENGAN MATERAI
NC

AGENT CODE : 650125-04-015916 SHAFIRA NANDISWARA RAMADHANI

517-1979221 SUYANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
KLARIFIAKSI PEKERJAAN MEKANIK ATAU ADMIN
NC

AGENT CODE : 650125-04-016029 TITISARI AMBARWATI

517-1980153 WANDA DWI ATMAJA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 650125

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 57
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650200-04-007618 NEVY PERIYANTI S.SOS

517-1921702 WARNO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5123473 LILIAN DORA WIJAYA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAK DAN KELENGKAPAN DENGAN TTD P.POLIS ORANG TUA
GANTI P.PREMI ORANG TUA
LAMPIRKAN BUTAB ORANG TUA
GANTI P.POLIS DENGAN ORANG TUA SEHUBUNGAN USIA MASIH 17 TH
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING BENAR
NC

AGENT CODE : 650200-04-009413 NURUL INAYAH

517-1428419 A. BAISUNI DAMANHURI S. 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650200-04-013533 CYNTHIA NOVA ANGELINA

516-9889317 AGUNG HARIONO 2018/06/26


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 58
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5119018 EDI SUSILO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

817-5167744 ERLINA TJANDRA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5296147 HERTANTO SEBASTIAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5369092 SALSA PRAMISWARI ISWARA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 650200-04-013794 SAKINAH FILLAH

517-1340036 AGUS BUDI UTOMO, DRS 2018/06/20


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BELUM DISUBMIT
NC

517-1860116 ACHMAD GUNAWAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 59
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943300 INGE OKTARIA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
SKDR BELUM DILAMPIRKAN
NC

AGENT CODE : 650200-04-013868 FRIDA TRI YANTI RACHMAN

517-1107484 RAMADANI DWI SAPUTRO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

517-1299406 R TRIHADI LAKSONO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI GENDER TERMASLAHAT => TERIMA PPS TERMASLAHAT TIDAK
LENGKAP
-TERIMA PPS TERMASLAHAT TIDAK LENGKAP (GENDER?)
NC

817-5082893 MONICA AURELLIA INDRAWAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
-TERIMA PPS NAMA P.REKENING SKDR
-MENUNGGU SKDR DENGAN NAMA P.REKENING YANG BENAR
NC

817-5188179 AHMAD YUSUF KHOLILI 2018/06/29


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TAMPILKAN RE-PRINT OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650200-04-013918 NINDYA NOOR PERMATASARI

517-1116105 ENDANG SAYEKTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 60
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1540320 HENDRA KATON 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1634792 UMMU ATHIYYAH M. NUR LAILLY 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 650200-04-014237 NURUL AINI FS

517-1416943 ASHKA TEGAR PRAKOSO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


FOTO FULL BODY DENGAN MEMEGANG KALENDER TERUPDATE
NC

517-1523458 FERDIKA CATUR SURYO WIBOWO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN BUKU TAB./REK.KORAN DGN NO REK. YG JELAS (TERLAMPIR BURAM)
-LAMPIRKAN ID KTP YANG MASIH BERLAKU (TERLAMPIR EXPIRED/BUKAN E-KTP)
NC

517-1752941 YAYAK BUDIYONO 2018/05/11

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAKUKAN MEDIS FISIK S/D TAMPAK KELAINAN PADA MATA KANAN INSURED
-KLARIFIKASI DETAIL PEKERJAAN,JABATAN, RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/ALAT
BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN, LOKASI PEKERJAAN DAN % NYA(DILAPANGAN
& DIKANTOR:KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI) ==> INSURED
NC

517-1950404 HADI PRIONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA:TT >> KOLOM HAL 1 TTD TIDAK SESUAI ID
REQ:FORM TT KOLOM HAL 1 TTD SESUIA KTP ,KOLOM 2 TTD SESUAI SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 61
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650200-04-014295 DITA KUSUMAWARDANI

517-1872285 STANY AULIA SHOHIFI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-OVERBOOKING TERLAMPIR SUDAH DIGUNAKAN POLIS 517-1443558
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 62
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650200-04-014659 HAPPY SUSANTO

516-9941647 ARIFPAI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC

517-1287450 FIRMAN JAGAT DEWANTORO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
OB VALIDASI JELAS
NC

517-1408833 BAGAS PAMUNGKAS PUTRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-R/ID MASIH BURAM
-LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
-TERIMA ID SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN ID BERWARNA MILIK TERTANGGUNG
NC

517-1514275 DHIRGHAM PRATAMA NUGROHO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN PERTAMBANGAN SEHUBUNGAN P.POLIS BEKERJA
DIBIDANG SUMBER DAYA ALAM
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI LAIN SEHUBUNGAN TIDAK DI
PERKENANKAN TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT SEKALIGUS
LAMPIRKAN ID P.POLIS JELAS
NC

517-1950339 JEFRY INSANNUL HAKIM 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 63
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5123416 IMANNUEL EZRA NOVMIKASA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB DGN VALIDASI JELAS
NC

AGENT CODE : 650200-04-015678 PUTRI RATU CAHYANI

517-1630741 HERDIANI SULISTYO PUTRI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-MEDIS A & CEK LEMAK DARAH UNTUK INSURED S/D BMI NON STANDART

AGENT CODE : 650200-04-015912 MUHAMMAD NUR ILMI ABISRI

517-1676736 SHEENA RAMADHIA ASMARA DHANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN OVERWEIGHT
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650200

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 31


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 64
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-006822 VITA OKTAVIANA

516-9916847 ALDO DWI KRISTIAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENKAP TIDAK ADA UP
LAMPIRKAN PPS KLA RINCIAN PREMI LENGKAP
NC

517-1921041 HERI SUWANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN OB YG SESUAI DGN SKDR
NC

817-5326225 I KADEK MARVEL BRAMASTA SUDARN 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 650401-04-006930 WATI

517-1876211 DAFFA DWI PRATAMA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC

AGENT CODE : 650401-04-006959 FIDYA WENDY AGUSTIN

516-9850467 FAUZI NUR AHMAD 2018/06/29


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT UNTUK MELIHAT
INSURABLE INTEREST
TERIMA PPS KLARIFIKASI DATA TERTANGGUNG BUKAN TERMASLAHAT
-MENUNGGU SEMUA PENDINGAN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 65
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1342990 INDAH SUHARTININGSIH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1350647 MISWANTO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

517-1427833 EKA SEPTYANTI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1427890 RIFAI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN FOTO NASABAH
TERIMA ID WARNA >> BAGIAN FOTO NAMPAK RUSAK
-LAMPIRKAN ID LAIN FOTO JELAS
ATAU LAMPIRKAN FOTO NASABAH FULLBODY DENGAN PEGANG KALENDER TERBARU
NC

817-5145658 HELGA FADEY PURNOMO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
AGENT CODE : 650401-04-008852 NIKEN WULANDARI

517-1505364 FITRIA AYU KUSUMAWATI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
BERAT BADAN OVERWEIGHT DIPERLUKAN PEMERIKSAAN LANJUTAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 66
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1588345 AHMAD SYAMSUL ARIFIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1921694 JUMAERI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650401-04-009160 MELIA TITIK PURWANTI

817-5435984 DISTA NANDA SUMBERIKA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN ID P.POLIS DAN AKTA LAHIR INSURED
NC

AGENT CODE : 650401-04-009162 DIAN NOVITA SARI

517-1359499 HAQQI MAHKOTA FUADI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-KLARIFIKASI PERSENTASE LOKASI KERJA NASABAH
NC

517-1514101 ISTICHOMAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
517-1514184 ERNI KURNIAWATI SAMIDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 67
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-010028 ANIES WIDYASARI

516-9989778 SUPRIYONO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA PPS NASABAH SETUJU DIKENAKAN SUBSTANDARD
-MENUNGGU SURAT SUBSTANDARD
NC

517-1922718 SRI WULANI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
-NEED PASSPOR YANG TERDAPAT BAG. TTD
-KLARIFIKASI DI PPS, APAKAH BEKERJA DI LUAR NEGERI ?
-JIKA YA, LAMPIRKAN KUES.BEKERJA/MENETAP DI LN
NC

AGENT CODE : 650401-04-010137 YULIA ANDRIANI

516-9854782 REZA PRAMANA PUTRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER TINGGAL DI LUAR NEGERI
NC

517-1537995 ANDIK WINARKO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER MILITER
-LAMPIRKAN SPAJ HAL 5 YG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 650401-04-010139 ANINDYA GUPITA KIRANA

517-1083446 JULIANUS CANDRA ISKA 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 68
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1523623 SUYANTO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

517-1940280 YUDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI PEKRJAAN YANG BENAR SEBAGAI APA DAN PERUSAHAAN BIDANG APA
LOKASI BEKERJA
NC

AGENT CODE : 650401-04-010688 KATENO

517-1786733 ACHMAD FADLI ABIYYU 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650401-04-010773 RIANA AMIR ROHMAH

516-9850228 RAISYA SHEZAN ZAMEENA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK DENGAN USIA P.POLIS YG BENAR
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
-TERIMA ILUSTRASI SAMA DENGAN SEBELUMNYA => PREMI PADA SISTEM TIDAK
SESUAI
-TETAP MENUNGGU ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DGN USIA P.POLIS YG BNR
NC
517-1432072 YONGKI EKA PRADANA 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1523896 RETNO YULIANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 69
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1635377 SRI PURYANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650401-04-010872 AGUSTINA WIDIASTUTI

517-1593022 FAJAR CHOIRUL BAHTIAR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DIDALAM GUDANG?
NC

517-1944530 RIZKA ROMADONI 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1944571 CATUR WULANDARI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

817-5098733 MUJIYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA TERTANGUNG
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 650401-04-012599 FERI CRISTIAN EFENDI

516-9965117 YAYUK KUSTIANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA SURAT E-KTP EXPIRED 19-10-2017
-LAMPIRKAN ID VALID
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 70
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1409633 MARKIN YULIANTI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 71
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-013029 VICKY THEO ELVAN VERNANDO

516-9917431 DIDIK JUMANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
NC

517-1431363 VILA MASHLIKHATUL CHOIRIYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 650401-04-013032 WINDU ERHANSYAH

517-1287484 MUHAMMAD ROYAN HABIBI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1463283 SALSABILA ALIYA FARZANA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTA LAHIR TERTANGGUNG UNTUK POLIS INI
NC

517-1608838 ADI PRABOWO 2018/06/20

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5321226 PUTRA ROMADHON 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 72
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-013671 DEWI LESTARI WULAN

517-1802092 FITRI ALFINA SARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN FORM TTD SESUAI ID DAN SPAJ
TERIMA EMAIL - NASABAH INGIN BATAL POLIS
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PEMBATALAN POLIS
NC

AGENT CODE : 650401-04-014921 DENY EKO NURCAHYO

517-1079410 MUJIYANTO 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1439747 RUDY JOHAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI JENIS KAPAL DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI JENIS MUATAN/BARANG
-KLARIFIKASI LOKASI PERAIRAN BERLAYAR
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
-DATA TERMASLAHAT APAKAH ORANG YANG SAMA?
NC

517-1817926 DARSINI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650401-04-015674 ISNA ROSYIDAH

517-1427973 AFRISA RUMMI IBRAHIM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO P.POLIS TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 73
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1594343 RISKA YULIANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 650401-04-016017 MIFTAH MAHARANI

517-1537821 MOCHAMAD NAJMUDDIN MANGSUR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
TERIMA REKENING KORAN (NO REKENING BERBEDA DENGAN SKDR)
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
-KLARIFIKASI NO REKENING YANG BENAR
NC

517-1980393 WIWIN SUCAHYANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


NC

AGENT CODE : 650401-04-016032 W. WAHYU BASUKI

516-8595782 SLAMET EFENDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

517-1349037 EDI CAHYONO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650401

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 20

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 51


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 74
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-002734 TIYAS PURIYANDARI

517-1629867 MELKIAS KASSE 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1894826 ANISA DIAN KHUMAIRAH 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650402-04-005785 NINIK INDAWATI

517-1955510 SLAMET WAHYUDI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650402-04-007410 SEPHITA

517-1922593 TITO AGUSTIAN MARDIKO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN P.POLIS APAKAH IKUT TERJUN KELAPANGAN
NC

AGENT CODE : 650402-04-009161 SAFIROTUL LAILIYAH

517-1537904 SULIK SUKARNI 2018/07/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650402-04-010293 EVI JUNI SILVI ASTARI

517-1950081 LYDIA WAHYUNI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 75
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5117079 DEWI ISTIANATUL KHOIROH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN COPY ID P.POLIS DENGAN DATA DAN TANDA TANGAN YG JELAS
NC

AGENT CODE : 650402-04-012406 DAHNIAR AMALIA

517-1905432 ZAKI ABRORI 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A (FOTO TAMPAK GEMUK)
NC

517-1986184 MAHDI HASAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650402-04-012424 IKA AGUSTINA

516-9924940 MISYANTO HADI SANTOSO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1418295 SUJIATI PURWADI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC

517-1676561 SUPRIYANTO 2018/07/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG SEHUBUNGAN SELISIH
USIA < 11 TH
NC

517-1979304 REBECA AMELIA WIJAYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 76
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-012743 SRI AYU PERDANA

517-1333171 SYLVIA MEI NATALIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KEMBLI ILUSTRASI & PPS RINCIAN PREMI
DIMANA UP AP <1X DARI UP DASAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 77
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-013013 DEWI AMALIA INSANI

517-1349862 ABD AZIZ 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
NC

517-1875320 MOH. ZIDAN ABDILLAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NAMA P.POLIS PADA ID DAN AKTA APAKAH ORG YG SAMA
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI TERBARU 4.3 DAN DENGAN USIA
TERTANGGUNG YG BENAR
NC

AGENT CODE : 650402-04-013150 IKHSANTO HADI NUGROHO

517-1955429 TRI ERWANDI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERMASLAHAT
NC

AGENT CODE : 650402-04-013408 RENNY DYA NAFITRI

517-1599318 TRI RUDY MAKMUR DIONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1819716 WIWIK SULISTIARSIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-TERIMA HASIL MEDIS URINE TIDAKA ADA MEDIS FISIK SECARA LENGKAP
HANYA TERDAPAT SURAT KET.KESEHATAN
-MENUNGGU MEDIS FISIK MENGGUNKAN LPK AXA MANDIRI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 78
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-014076 AJENG OKTASA WARDANY

517-1985343 YOHANES PURNAMA PUTRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN YANG BENAR SEBAGAI APA SEHUBUNGAN 517-1638751
BEKERJA DI KAPAL
NC

AGENT CODE : 650402-04-014652 ANINDHITA TWINIARTY S

517-1891822 SHANDI WIBOWO 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A KARENA FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK
NC

817-5495301 MOCH. RENDI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 650402-04-014654 ELA PUSPITASARI

517-1360240 IDHA RACHMAWATI S.PSI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1434490 ANDRI HIDAYAT 2018/06/29


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-LAMPIRKAN PPS BATAL POLIS & ALASANNYA
NC

AGENT CODE : 650402-04-014658 FURQON HAKIM QODRI

517-1817462 RIDZAL BAYU PRAKASA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA ILUSTRASI DGN PREMI BLM SESUAI DENGAN SPAJ
-LAMPIRKAN ILUSTRASI SESUAI DENGAN PPS KALAU PREMI SESUAI SPAJ
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 79


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-014661 NYCO HENDRAWAN

517-1598914 KURNIATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 80
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1860421 SRI HANDAYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DILUAR NEGERI ?JIKA YA,LAMPIRKAN
KUES.BERMUKIM DILUAR NEGERI
NC

AGENT CODE : 650402-04-015281 LAILATUL FITRIYAH

817-5231557 JUWARIYAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 650402-04-015283 MUHAMMAD YUSUF EFENDI

517-1540346 KHAIRUL ANAM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1955437 WAHIDATUR ROHMAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC

517-1955866 BAROK NURLI 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID LAIN DENGAN FOTO JELAS
TERIMA PPS KLARIFIKASI TIDAK MEMILIKI ID LAIN
-LAMPIRKAN FOTO FULLBODY DENGAN PEGANG KALENDER TERBARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 81
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1979312 NOTO SUWARNO, ST 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA PEMEGANG POLIS
-LAMPIRKAN COPY KK SEHUBUNGAM TERMASLAHAT KEPONAKAN
NC

817-5295842 ACHMAD ABDUL MAJID 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP JELAS
TERIMA KTP DATA MASIH TIDAK JELAS
NC

AGENT CODE : 650402-04-015675 MAYA FIERDA SAKINAH

517-1121998 EMA AGUSTIN NINGSIH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-MEDIS FISIK SEHUB.FOTO ID P.POLIS BIBIR TAMPAK ADA KELAINAN
NC

517-1388076 ZUHRIYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING

517-1931354 ZAINAL ABDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
NC
AGENT CODE : 650402-04-015911 LUCKY MARIA

517-1800872 RUDI SUGIANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 82
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5127573 SITI ROHIMAH AMELIA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650402

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 20

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 38


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 83
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-000861 GIRI MAY ANJANI

517-1921942 NUR HANIFAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NC

AGENT CODE : 650416-04-001929 NUR ROCHMAH NOVIANTI

516-9855094 MOCHAMAD IMRON 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI JENIS KENDARAAN YG DI GUNAKAN,JARAK TEMPUH ( DLM/LUAR
KOTA )
NC

517-1516809 SUPATEMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID DGN DATA JELAS
-TERIMA ID MASIH BURAM
-TETAP PENDING
NC

517-1979049 SUCIPTO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650416-04-003433 YANTI TARWATI

517-1518052 AHMAD SYAH AKBAR 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI NOMOR ID TERTANGGUNG SESUAI AKTE LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 84
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-005784 FARIDA RACHMAWATI

817-5188534 TUTIK MAHARINI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
TERIMA PPS PERINCIAN PREMI
LAMPIRKANSKDR DENGAN PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 650416-04-006577 LUCKY DEVITA SINTANI

517-1342891 DAVID LIE 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU APPROVAL BOD
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TERLIHAT GEMUK
NC

AGENT CODE : 650416-04-007397 OKTAVIAHEPTA KARANINDI

517-1128415 ISWAYUDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU SESUAI SPAJ
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1499816 RATNA DUMULAH ARUMBIAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID/PASPOR/RESI DENGAN DATA DAN FOTO JELAS
SEHUBUNGAN ID TERLAMPIR NAMA DAN FOTO TERHAPUS
NC

AGENT CODE : 650416-04-009157 RATIH NOURMA HUSADA

517-1388696 MOHAMMAD KHOIRON 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 85
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1635617 ADI DHARMAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH BEKERJA DIKETINGGIAN
NC

AGENT CODE : 650416-04-012401 ARIEF FEBRIYANTO

517-1944621 SINTA FITRIYA ANGGARA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A (FOTO TAMPAK GEMUK)
NC

817-5529265 ANTONY DWI JANARKO PUTRO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 650416-04-013033 YUNITA TITIK RAHAYU

516-9889077 ANDHIKA ERIC SATRIA PUTRA 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3 DAN PPS PREMI
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO P.POLIS GEMUK
NC

817-5313348 RANNE SARASVATI 2018/07/09


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTE JELAS
LAMPIRKAN KTP JELAS
TERIMA AKTE DATA TERPOTONG DAN KTP TIDAK JELAS
MENUNGGU KTP DAN AKTE JELAS
TERIMA KTP TIDAK JELAS DAN AKTE TERPOTONG
MOHON LAMPIRKAN KTP DENGAN DATA JELAS DAN AKTE TIDAK TERPOTONG
NOTE : KTP TIDAK DAPAT DI PERBESAR,LAMPIRKAN KTP DENGAN TIF
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 86
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-013405 NUR AISYAH OKTAVIA

817-5190134 ZUBAITY ARDHANARISWARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NAMA P.POLIS YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 650416-04-013790 MAYANG HAPSARI

516-9965273 FERI SULISTYAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1108433 NUR KHOLIK 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING MENUNGGU PERSETUJUAN ATAU KEKURANGAN PEMBAYARAN PREMI/EKSTRA
PREMI
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB PEMBAYARAN EKTRA PREMI RP.37,250
NC

517-1387193 NAILA ZAMRUDDIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NOTE : TERIMA NB CALL ADM : NASABAH SUDAH TIDAK BEKERJA
-KLARIFIKASI SUMBER PENGHASILAN LAIN SEHUBUNGAN NASABAH SUDAH TIDAK
BEKERJA
TERIMA PPS PEKERJAAN >> TANPA PENGHASILAN
LAMPIRKAN PRINT REK KORAN 3 BULAN TERAKHIR
R/PPS KLA PEKERJAAN >> MENERUSKAN USAHA JILBAB SAMBIL MENUNGGU
PEKERJAAN
MASIH MENUNGGU PRINT REK KORAN 3 BULAN AKHIR
NC

517-1594103 FARIT NGGOVAR ISMAIL 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG LEBIH DETAIL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 87
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1869372 ZIDNI ILMA NAFIA A. MAS'UD 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

817-5107393 RENELYA RAHMA DESTYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 650416-04-013791 NAHDIA RACHMAYANTI

517-1948770 DIDIT HARTANTO 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB KURANG PREMI
NC

817-5417339 SUROTO EKO WINDRATNO 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650416-04-014078 BADARUDDIN


817-5123705 KHANIA AZZAHRA WARDANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID P.POLIS DENGAN DATA JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 88
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-014079 GIGIH MAY SISWANTORO

517-1075996 MINARTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC

517-1388456 AXEL ANDREA EZRAINI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1586588 SUYADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1817439 RONY OCTAVIANTO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650416-04-014526 ILHAM AGUNG KURNIAWAN

516-9918496 IRFAN AWALUDIN 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1537128 DESI SULANDARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 89
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-015278 ARDHANA WIDIYANTO

817-5188138 DIAN PUSPANINGTYAS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 650416-04-016015 LIA ARIESTANTYA

817-5127896 QOMARIYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5230849 SITI HASANAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG & P.POLIS DGN DATA JELAS
NC

817-5295867 MUSLEH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 650416

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 17

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 35


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 90
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650567

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650567-04-010771 ENY WIJAYA S

517-1428245 WAHYU LOPIAN WIBISONO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN ILUSTRASI PRODUK
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YG BENAR
NC

517-1514283 ERIN ANASTA SYAFRILLA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5098295 NUR WACHID 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
TERIMA SK E-KTP BERLAKU HANYA 6 BULAN SEJAK DITERBITKAN/SUDAH EXPIRED
-LAMPIRKAN ID KTP YANG MASIH BERLAKU
TERIMA SK E-KTP YANG SAMA DENGAN SEBELUMNYA HANYA DI GANTI/DI EDIT
TANGGAL DI TERBITKAN
-LAMPIRKAN SK E-KTP YANG BARU YANG MASIH BERLAKU
NC

817-5321283 RAPI MAULANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

AGENT CODE : 650567-04-010867 SANIA SALMA


516-9943353 NASIKAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 91
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650567

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-9944740 M FATCHUR ROZAQ 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 650567-04-013916 DIMITA PERMATA HATI

517-1955817 KRESNA WIDJAJAKUSUMA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
NC

AGENT CODE : 650567-04-015128 SISKA RAHMAYANI

517-1635013 MURYANTINI, SAP 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

AGENT CODE : 650567-04-015524 LISA MEI RANGGA

817-5107179 ALESHA FAEZYA WINATA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
TERIMA SKL RS DELTA SURYA TIDAK ADA NAMA INSURED
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
=> TERIMA SKL TIDAK ADA KOP SURAT DARI INSTANSI?
=> TERIMA SKL RS DELTA SURYA TIDAK ADA NAMA INSURED
NC

AGENT CODE : 650567-04-016013 FITRI DWI WULANDARI

817-5435059 KAYLA MARITZA PUTRI MAULANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN SPAK HAL 5 DGN TTD DIKOLOM YANG DISEDIAKAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650567


TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 92
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650667

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650667-04-004961 MASRUR JUNAIDI

517-1455859 FAUZIAH 2018/06/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1575169 ARYA ZACKY PRATAMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1796559 VALERI GISEHA SHAKILA SUBAGIYO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 650667-04-014421 JOUHAR TAUFIQURROHMAN

517-1118671 FARIS EKA DIRMANTARA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3 DAN PPS PREMINYA
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

517-1540254 FREDY PANDU WIRAPRADANA ADJI P 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1786527 ULIFAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 93
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650667

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650667-04-014428 RIZKI KHARISMA W

817-5369118 MUHAMMAD FAUZAN AL NIZAM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
TERIMA SURAT KETERANGAN LAHIR TANGAN
LAMPIRKAN KARTU KELUARGA ATAU SURAT KETERANGAN KELURAHAN
-TERIMA PPS KLARIFIKASI KK MASIH PROSES PEMBUATAN, SEDANGKAN SKL TIDAK
DIBERIKAN RS
-LAMPIRAKAN AKTA LAHIR/SURAT KETERANGAN DARI KELURAHAN
NC

AGENT CODE : 650667-04-014653 AYNUR ROCHMAH

517-1075699 DONY MULYO WIBOWO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
FOTO E-KTP INSURED BURAM & TIDAK SCAN WARNA
-LAMPIRKAN ID INSURED YANG LAIN FOTO JELAS SCAN WARNA (PASPORT)
TERIMA FOTO FULL BODY TIDAK JELAS, LAMPIRKAN SIM/PASSPOR DG FOTO JELAS
ATAU FOTO FULL BODY DENGAN FOTO LEBIH JELAS
NC

517-1872228 DJORDIANSYAH C. GHALY KUSUMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR JELAS SEHUBUNGAN DENGAN DATA BURAM
NC

AGENT CODE : 650667-04-015126 REGITA DEWI AMBARWATI


517-1417107 YATENO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA FORM TTD BELUM SESUAI
TETAP MENUNGGU PENDING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 94
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650667

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1920886 JOAN JEANNET 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 650667-04-015797 APRILLIA PUJI LESTARI

516-9850749 ERVIANA VERAWATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-TERIMA ILUSTRASI TIDAK ADA TANGGAL
NC

517-1859555 JUNDAN PRIYONO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1859613 M. NUR FADHOLI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
AGENT CODE : 650667-04-016021 NILUH KOMANG RATIH DIRNAWANTI

517-1796526 RINDIANTO RAHMATULLAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN TGL TTD
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650667

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 95
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650680

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650680-04-015918 YUNITA DUVADILIANINGRUM

517-1820086 SITTI MARWAH 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
-TERIMA SKDR DENGAN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR TANPA MATERAI
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN SETENGAH TTD NASABAH DIATAS MATERAI
-TERIMA ILUSTRASI VERSI 4.3 TANPA RIDER AP
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK DILENGKAPI RIDER AP
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
-TERIMA FORM TTD => TTD MASIH TIDAK SESUAI DENGAN ID
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM TTD DENGAN 2 TTD BERBEDA SESUAI ID DAN SPAJ
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650680

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 1


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 96
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650681-04-003313 RIA SAFITRI

517-1544819 MUHAMMAD ALI AS AD 2018/05/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN DENGAN TERTANGGUNG TAMPAK GEMUK
NC

517-1818684 MELISSA CHRISTINA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
-MEDIS FISIK & PERIKSA SPIROMETRI UNTUK INSURED S/D RIWAYAT ASMA
NC

817-5126799 VIONY RAFANDA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 650681-04-007389 RISA ASTRIANA TOHIR

516-9975785 DEDIK ARISANDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MANFAAT CACAT TOTAL TIDAK DAPAT DIBERIKAN KARENA RISIKO PEKERJAAN
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DENGAN PRODUK SELAIN ULKID
-PPS PERINCIAN PREMI
TERIMA ILUSTRASI PRODUK MAPAN DENGAN RIDER MEB
NOTE:UNTUK BERLAYAR KELUAR NEGERI YANG DI PERKENANKAN HANYA RIDER AP
(PERLINDUNGAN KECELAKAAN)
LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DENGAN PRODUK MAPAN
DAN RIDER AP
NC
517-1955064 SUNARTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 97
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650681-04-008943 DEWI SARI WIJAYANI

817-5295107 ALIN VARINA CHRISTIE,,DR 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 650681-04-010297 AMIR MA RUF

517-1065815 NUR KAMARIAH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

817-5191488 AMINATUL AISYA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 650681-04-013537 NOOR QOMARIYAH AGUSTIN

516-9964862 ANDY PRANOTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
KLARIFIKASI PERBEDAAN NAMA PADA SKDR & REK APAKAH ORANG YANG SAMA
NC
517-1857674 ANANG BASUKI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A KARENA FOTO TAMPAK KURUS
BB TB PADA SPAJ UNDERWEIGHT
-TERIMA PPS TB/BB
-TETAP MANUNGGU MEDIS A FOTO TAMPAK KURUS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 98
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1921397 SAXES LEADERMAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650681-04-015282 NURUL JANNAH

517-1514135 FAIDATUL NURHASANAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-DATA PEKERJAAN INSURED TIDAK LENGKAP DI SPAJ
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
NC

817-5268062 RENDRA VINO RAMADANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
TERIMA ID P.POLIS BURAM
NC

817-5346827 ATRABI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID KTP P.POLIS DENGAN SCAN YANG JELAS
TERIMA KTP P.POLIS TIDAK JELAS
-MOHON DILAMPIRKAN ID KTP DENGAN SCAN BERAWARNA
NC

AGENT CODE : 650681-04-015284 S BEIK DIENILLAH

517-1226771 MUHAMMAD ANDIKA GUNAWAN 2018/07/03


REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KTP P.PREMI/PEMILIK REKENING
NC

517-1409732 MOH. HALIM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 99
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1540189 ISTITOAH ANWAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1875510 KHOTIBUL UMAM 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650681

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 18


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 100
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650683-04-000313 YULLY TRI HARTINI

516-9918116 REYLDIAN WIGA YANUARDANA 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1434243 PIPIT HADI PURWONO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA P.POLIS YG BENAR
NC

AGENT CODE : 650683-04-009526 HANNA FIRDIAN IRNAWATI

517-1540148 ELY SISKA FITRI KUSTANINGSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

817-5082844 LINDA SITI KHUMAIROH 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 650683-04-011551 ARYKA WIDITA PUSPADEWI

516-9931523 LISSA DARA INTANI 2018/06/25


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS (SCAN BERWARNA)
NC

517-1599235 MUHAMAD SULTAN AZRIEL AKBAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 101
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5128191 EVELYN HANSEN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650683-04-011681 ADELIA PUTRI FITRIANI

517-1082893 ERIK IRWANTO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1083453 DEBBY SHINTYA DEWI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-JELASKAN LEBIH DETAIL RINCIAN PEKERJAAN
NC

517-1194789 MOH HADI PRIONO 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1455925 MOCHAMMAD KHOIRUL MURTADHO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1539918 CITRIA AGNA MARINDA 2018/07/03


REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA DAN DOB JELAS
NC

517-1755233 ACHMAD FARIK 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 102
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1979197 ABDUL ROKIM 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 103
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650683-04-013543 SITI MAQFIROH

517-1537557 HARRIS SUDJARWADI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1777534 DWI SAMSOL ARIFIN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI OVERBOOKING/BUKTI SETOR DENGAN VALIDASI DATA YANG
JELAS KARENA DATA BURAM
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REKENING YANG BENAR
NC

517-1989519 GARRET KADEA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI NAMA PERUSAHANN & NO TELP
SEHUB PADA SPAJ TDK DICANTUMKAN
NC

AGENT CODE : 650683-04-014657 FATMA RISKIA

517-1360364 DONNY ROBBIANSYAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1629511 RATNA DEWI WONOATMODJO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
MB SEHUBUNGAN DGN TEKANAN DARAH DAN HASIL EKG UPNORMAL
NEED KUESIONER KOLESTEROL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 104
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5268237 ANDRI RAHMANDANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 105
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650683-04-015125 ONE SERSETYANTI FITRIYA

517-1196123 LICAL EDI PRASYOCO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650683

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 106
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650685-04-013014 EKO SETYO WIDYASMOKO

517-1499824 JEMS SAMUEL SALMON 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-TERIMA SK E-KTP INSURED >6BULAN TIDAK DIPERKENANKAN (31MEI2017)
NC

517-1948978 ACHMAD MUDJIB AFAN, DRS 2018/07/09

REMARKS: PENDING FOR UNDERWRITING


NC

AGENT CODE : 650685-04-013019 INTAN ASIH RAHMADHANI

817-5451320 MARIA SUGIH REJEKI HANDITIA P 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-TERIMA SK E-KTP INSURED TIDAK ADA TANDATANGAN NASABAH
NC

AGENT CODE : 650685-04-013541 RINI LASTIANY ATMADJA

517-1537359 SYIN AL DILLA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
*NEED OB YG SESUAI
NC

517-1949075 BURHAN LISTYAWAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI ALAMAT EMAIL YG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 107
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5326738 DZUL FADLI SYAFIQ MU'ADZOM 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 650685-04-014260 SETYO WULANDARI

517-1540270 ADE CITRA ANGGRAENI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
NC

517-1635328 DIDIN YANUAR ENDRYANTO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-LAMPIRKAN KEMBALI REKENING KORAN YG LEBIH JELAS / BUTAB
-LAMPIRKAN COPY KK TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT
NC

517-1944092 DIKNA ALVIANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID PEMILIK REKENING
LAMPIRKAN FORM BENEFICIAL OWNER
NC

AGENT CODE : 650685-04-014660 MEILISA MANJASARI SANTOSO

517-1286874 MADE ANDY HARTAWIJAYA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN MEMILIKI RIWAYAT KLAIM
FRACTUR DI POLIS 510-8398255
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT FRACTUR
NC

AGENT CODE : 650685-04-015118 ANGGRIANA DESY DWI HARSANTI

517-1817504 SITI HAFIDOH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-TIDAK DIPERKENANKAN PEMBAYAR PREMI ORANG YG BERBEDA DENGAN P.POLIS
JIKA MENGAMBIL PRODUK ULKID
-UBAH PEMBAYAR PREMI MENJADI ORANG YG SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NAMA PEMBAYAR PREMI ADALAH P.POLIS
-LAMPIRKAN COPY BUKU TABUNGAN MILIK P.POLIS
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 108


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1940769 ANGGAH HADI PRAYITNO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 109
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650685-04-015527 NUR LAILY MAULIDYA

516-9890174 CHUSNUL CHOTIMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3
-TERIMA ILUSTRASI VERSI 4.2
-TETAP MENUNGGU ILUSTRASI PRODUK VERSI 4.3
NC

517-1940041 ACHMAD HOIRONI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650685

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 110
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650694

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650694-04-006826 NUR RODIAH ADHA, SE

517-1130221 VIDI WAHYU KURNIAWAN 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
TERIMA FOTO TERTANGGUNG FULL BODY - TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1817405 MUHAMMAD KHAFIDH YUDIRAMA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650694-04-009726 HENDRIAWAN ABRIANTO

817-5078354 SYAFA NUR AULIA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID P.POLIS SEHUB BLM SUBMIT
NC

817-5078552 TRIXIE ALIENSKIE TAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 650694-04-013534 DWI YUANA ADYNINGSIH

517-1431595 TUTUK NURDIYANAH 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650694-04-013544 WINDA DWI WIDIANTI

516-9849907 MUHAMMAD ZULFIKAR DWI PUTRA 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 111
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650694

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1409971 ARIF PURNAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-KK INSURED & KK TERMASLAHAT(KEPONAKAN)
NC

517-1431694 RIZAL SITUMORANG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1939332 MUHAMAD BAGUS ROMADHAN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650694-04-014086 SETIA BUDI

517-1416836 ANIS FEBRIAWAN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA PPS SETUJU EKSTRA PREMI
-MENUNGGU SURAT SUBSTANDARD
NC

517-1594293 ALFAN AL ARIF 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
517-1635070 ILHAM AMAL SOLEH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-TERIMA PPS PEKERJAAN => MASIH BLM LENGKAP
-KLARIFIKASI PRESENTASE LOKASI KERJA
-APAKAH NASABAH BEKERJA DI KETINGGIAN?
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 112
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650694

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1944068 MASRUR AZIZ 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650694-04-016025 RIA RAHMAWATI

517-1287609 SLAMET MUJIONO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA KK DAN AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN ID KTP/PASPOR TERTANGGUNG DGN FOTO TAMPAK JELAS
-KLARIFIKASI DI PPS JENIS KAPAL DAN RUTE PELAYARAN
-TERIMA FOTO
-TETAP MENUNGGI ID DENGAN DATA DAN FOTO JELAS
NC

817-5230930 BURHAN HUSIN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5321523 DELA CITRA MUSICA SARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 650694

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 16


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 113
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650801

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650680-04-011698 RATNA KARTIKASARI

517-1586463 SOEBAIDAH, SE 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SEHUBUNGAN RIWAYAT JANTUNG BOCOR
LAKUKAN PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAFI
NC

AGENT CODE : 650680-04-014767 DYTA AMELYA SUPRIYADI

517-1523276 WAKIT SOLIHA 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650801-04-014083 RINA AYU IGA MAWARNI

517-1594152 PUPUT TRIGUNAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NO.TELP RUMAH /NO.TELEPON KANTOR/HANDPHONE
KARENA BELUM DIISI
NC

517-1786394 NICKI KURNIAWATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650801-04-015680 BAYU HENDRI KURNIAWAN

517-1921611 IWAN DARMAWAN 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650801

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 114
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657458

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657458-04-005904 SITI MASPUPAH

517-1179046 M AMRULLOH HARYANTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC

517-1754830 JHON ERIKO 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

AGENT CODE : 657458-04-011783 LUFIANI RIFQI

817-5428351 BHAKTI YOGISWARA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657458-04-013425 FARADILA PUTRI

517-1000812 BAMBANG SUMARSONO 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 657458-04-013430 RAHMAYANTI HUTAPEA

517-1434524 RISDIANTO 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1598823 SUHENDRO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 115
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657458

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1955445 FRANSISKA KEMALASARI SITINJAK, 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657458-04-013431 RAVIKA ANUGRAH PUTRI

517-1922031 ADITYA INDRA, ST 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657458-04-013433 SANTI BAYU SUCI

517-1538340 AHMAD FADILLAH SUTARNO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YG BENAR
DAN SERTAKAN PPS PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMINYA
NC

817-5266884 SAFRAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PLAN DAN PREMI YG BENAR SESUAI USIA
LAMPIRKANSKDR DENGAN PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 657458-04-015053 DESTI MAULANI WALLA


517-1075962 FAJRUL ROHMAN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1455586 BAGAS TODO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
HASIL MEDIS DIKEMBALIKAN KE KLINIK / DOKTER UNTUK DILENGKAPI
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
MEDIS SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
RIWAYAT PERGESERAN ENGSEL, RIWAYAT PERIKSA MRI 6 TAHUN LALU, DAN
BERAT BADAN OVERWEIGHT. DIPERLUKAN PEMERIKSAAN LANJUTAN
PPS KLARIFIKASI ALASAN PERIKSA MRI, BAGAIMANA HASILNYA.
TERIMA MEDIS FISIK VERSI LAMA DAN TERDAPAT KOREKSI PADA BAGIAN II
-MOHON LAMPIRKAN MEDIS FISIK AMFS VERSI TERBARU TANPA KOREKSI DAN
JIKA DIKOREKSI DIPERLUKAN TANDA TANGAN DOKTER
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 116
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657458

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1513319 IR.NOVEL SIMON SIDABUTAR 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 657458-04-015632 JERRY ANDOLA PRATAMA

517-1955700 AGUS SURJONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
GANTI P.PREMI ATAS NAMA DIRI SENDIRI SEHUBUNGAN ULKID
LAMPIRKAN SKDR DENGAN P.PREMI DIRI SENDIRI
LAMPIRKAN BUTAB P.PREMI DIRI SENDIRI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657458

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 117
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657461

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657461-04-006902 INDRI NUR AISYAH

516-6468206 KUN KUSDIAH 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU APPROVAL BOD
PERLU THORAX FOTO (RONTGEN DADA)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN SEHUB RIWAYAT TBC
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN SEHUB RIWAYAT HNP/LBP
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN SEHUB RIWAYAT VERTIGO
NC

AGENT CODE : 657461-04-006911 SARI WIDYASTUTI, SE

516-9942306 AMIR AERUDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1129454 SITI AISYAH 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-KLARIFIKASI KEHAMILAN ANAK KEBERAPA?
TERIMA PPS : KEHAMILAN ANAK KE-1
NEED MEDIS A SEHUB KEHAMILAN ANAK PERTAMA
NC

AGENT CODE : 657461-04-011383 ELEN SENTIA SARAGIH


517-3055236 SUSILAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


NC

517-3059386 PUDJI ASTUTI 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A KRN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 118
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657461

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657461-04-011623 SUHENDRA

516-9873659 TITIS NUGRAHARTI.S.KOM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT ATAU GANTI
TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI LAIN
NC

AGENT CODE : 657461-04-013642 ADELIN PUTRI

817-5127797 SYAHRA PUTRI ARYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NO AKTA LAHIR YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 657461-04-014391 TSANA KARIMAH

817-5321424 AQILA VICTORINET V ALBERTINA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID P.POLIS DGN DATA JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK DARI KELURAHAN YANG DILENGKAPI FOTO TERTANGGUNG
NC

817-5435679 SHINTAWATI ,DRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
TERIMA ID >> BAGIAN DATA TIDAK TERBACA
-MENUNGGU ID DENGAN DATA JELAS
NC

817-5435695 DISTA ALAMRAMADHANI NASTITI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-LAMPIRKAN ID P.POLIS DGN DATA JELAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657461


TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 119
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657465-04-001097 TUTI ADAWIYAH

816-9711267 IVANA ELABAESA SUMBAYAK 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-TERIMA SK EKTP INSURED >6BULAN(21082017) & BURAM
NC

AGENT CODE : 657465-04-009029 NONA LIVIANA

516-6449693 OKTO FERNANDUS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN KEMBALI SURAT MEMAHAMI FITUR PRODUK DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
PREMI DGN TTD NASABAH SEBAGIAN DIATAS MATERAI 6000
NC

AGENT CODE : 657465-04-010788 RINI FATIMAH

817-5321127 RIZKI AMALIAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657465-04-013740 BUDI RAMANDA

817-5427379 AARTI DALIP BHAGNANI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
-LAMPIRKAN KIMS/KITAS
-LAMPRIKAN FORM PERNYATAAN TAMBAHAN UNTUK WNA
-LAMPIRKAN FORM PERNYATAAN MENGERTI ISI APLIKASI/SPAJ
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DARI PERUSAHAAN MENGENAI KONTRAK KERJA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 120
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657465-04-014507 SOFIA JULIANA

517-1755225 ILHAM ILYAS, SH.MM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5445470 PILLAI BIJU NETTAYATHU G. 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN PASSPORT
-LAMPIRKAN KIMS/KITAS
-LAMPIRKAN PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK WARGA NEGARA ASING
-LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN MENGERTI ISI APLIKASI/SPAJ
-BUAT PPS JELASKAN BIDANG USAHA, BERGERAK PADA BIDANG APA SAJA
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN HARUS LENGKAP,JELASKAN BERAPA LAMA MELAKUKAN
RENCANA USAHA DI INDONESIA.
NC

AGENT CODE : 657465-04-014611 ASRI SETYAWATI

817-5076796 HOSTY WIJAYA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 657465-04-014617 REBECCA VERENCIA AUDRA


516-9925087 MUHAMMAD SUKRESNO, H 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1127649 REYNOLD MONTANA PARDOSI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN SEBAGAI SUPREVISOR APA DAN PERUSAHAAN DI BIDANG
APA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 121
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-2000241 HERIT OBED MANUFANDU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NOTE : PLAN, UP DAN PERINCIAN PREMI PADA SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
JK SESUAI ILUSTRASI, PERLU PPS PERINCIAN PREMI YG BENAR
JK SESUAI SPAJ, PERLU ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMINYA
TERIMA ILUSTRASI 4.3 + TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP SESUAI ILUSTRASI YG BARU
KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YANG BENAR
(PADA SPAJ 15 TH,ILUSTRASI 22 TH)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 122
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657465-04-015049 AHMAD YUANFAHMI NUGROHO

516-8772910 SITI ROHMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 657465-04-015987 LAMSARI SILITONGA

816-9708701 TUMBUR SILITONGA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA KTP DAN SIM DOB BERBEDA TAHUN LAHIR
-KLARIFIKASI DOB YANG BENAR
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEBAGAI PENDUKUNG DOB YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657465

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 12


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 123
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-008342 ROLLY BERLYANA

516-9941639 FADHIL AFFANDI FAYYADH 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1537524 NAUFAL RAFI EFFENDI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
DALAM PROSES REVIEW UNDERWRITING
NC

517-1921413 AZIRA NABILA PUTRI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
LAMPIRKAN AKTA LAHIR
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA P.POLIS YANG BENAR SEHUB PREMI BEDA
NC

817-5077034 ANDRE CHRISTIAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
E-KTP INSURED TIDAK SCAN WARNA & BURAM
NC

AGENT CODE : 657558-04-008820 NURAINI

517-1949240 MEIGY MULYO HARSONO RAHARJO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP TERTANGGUNG DILENGKAPI FOTO
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 124
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-010727 ELISABET ENGELIN NABABAN

516-6344712 DJONI ANWIR AL GAMAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657558-04-011203 FEBI RETNOSARI YUSMAN

517-1079733 YAMAN TOKO 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TERIMA FOTO GEMUK
TETAP MEDIS
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1657165 WAHYU JEFRY PERWIRA M 2018/05/14

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
NEED KUES DM
NC

AGENT CODE : 657558-04-012563 SAYYID NURNIKMAD AL ZAHIR

515-8484575 SIMANJUNTAK CHRISTIAN HOVEL 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

AGENT CODE : 657558-04-012976 MARGOHAN SAMOSIR

517-1939928 ADE NUR HIDAYAT 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
APAKAH BEKERJA PADA KETINGGIAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 125
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-013646 KINANTI PANGESTY

517-1300550 CHAIRUNISA ZATA YUMNI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI PENGHASILAN
-LAMPIRKAN JELAS SPAJ
NC

517-1954786 FEBRIANY SYAHFITRI DWI DELIMA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 657558-04-014208 INDRA RAJA NASUTION

517-1540072 BELLING PANJAITAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
GANTI DENGAN DIRI SENDIRI KARENA TERTANGGUNG/ORANG TUA MASIH BEKERJA
DAN MEMPUNYAI INCOME TETAP,LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI DAN
KELENGKAPANYA SETA CANTUMKAN NO POLIS 517-1540072
-LAMPIRKAN FORM KYC PERORANGAN JIKA PAYOR ANAK / BEDA DGN P.POLIS
NC

517-1785974 APRI SETIAWAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1921082 M. RIVAI NUGRAHA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 126
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-015471 NIKE DELISTIARANI

517-1817090 NANANG WAHYUDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 657558-04-015635 NOVA FITRI IRAWAN

517-1939407 IJAM 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657558

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 127
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657598-04-005052 YANTI

517-1273658 KULYONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA FORM TT PADA KOLOM 1 MASIH BLM SESUAI ID KTP
MENUNGGU FORM TT KOLOM 1 TTD SESUAI DENGAN ID,KOLOM KE2 TTD SESUAI
SPAJ
NC

517-1786337 SIGIT EKO PRASETYO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1955932 MICHAEL 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-JELASKAN JENIS KAPAL YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 657598-04-009317 GRESHA PATRICIA M

517-1434359 BUDIYANSAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN PPS BATAL POLIS & ALASANNYA
NC

AGENT CODE : 657598-04-010851 RATIH NINDHYAKIRANA

516-9973855 MAULANA YUSUP 2018/06/22


REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657598-04-012007 RIZKI SULISTYOWATI

516-9968616 MARDIYAH 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A UNTUK INSURED S/D GEMUK
R/FOTO FULL BODY
TETAP MEDIS A
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 128


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657598-04-012012 YUYUS YUSUP HAMDANI

516-9996062 FIKICH ADITIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 129
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1388191 SUGIYEM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 657598-04-012113 MELI MAILANI

517-1440174 EDY HANDOKO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1629958 KURNIASIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A S/D INSURED GEMUK
NC

AGENT CODE : 657598-04-012329 JEKRI HASIBUAN

516-9873600 LESMI MELA INTAN SAGALA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REK SESUAI
NC

517-1817785 MARIANI 2018/07/06


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN PREMI SESUAI
NC

AGENT CODE : 657598-04-012826 RINI PUSPITA SARI

517-1978983 RATMAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 130
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1988941 LIVALDO SETIAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN COPY ID KTP / PASSPORT DGN DATA YANG JELAS
-NOTE; TDK DI PERKENANKAN MENGGUNAKAN SIM
NC

AGENT CODE : 657598-04-013749 MAULIDA ULFA

517-1588303 EGA ABDI SATRIO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5128548 ZAVIRA SUFIANI ZARQA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 657598-04-014390 RIRIN NOVITASARI

516-9965240 MARSITO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 657598-04-014612 DIMAS BAGUS HARI SATRIO

517-1417537 ONIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-LAMPIRKAN KEMBALI COPY BUKU TABUNGAN YG JELAS / REKENING KORAN
NC

517-1587776 FEBRI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 131
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657598-04-015462 HELDA RAHMA YULITA

517-1076572 ARIP MARUDIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID SCAN WARNA (FOTO STGH BDAN TDK DAPAT DIJADIKANN PMBANDING
LAMPIRKAN ID LAIN SIM/PASPOR & FOTO FULL BODY DENGAN MEMEGANG KALENDER
TERUPDATE
NC

AGENT CODE : 657598-04-015883 IDHAM IDRUS

516-9931739 RIZKY AMALIA NURDIANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-TERIMA ID INSURED,BURAM
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
-TERIMA AKTE LAHIR INSURED TIDAK DIPERKENANKAN(USIA 33TH PASPORT/
E-KTP)
NC

517-1410052 ADIY NUGROHO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
-TERIMA PPS KLARIFIKASI TIDAK BISA MENERUSKAN AXA MANDIRI
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH INGIN MEMBATALKAN POLIS
-JIKA IYA, LAMPIRKAN PPS PEMBATALAN POLIS
-JIKA INGIN MELANJUTKAN PROSES, LAMPIRKAN DOKUMEN PENDING
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG YG JELAS / BERWARNA
-LAMPIRKAN KEMBALI COPY BUKU TABUNGAN YG JELAS / REKENING KORAN
NC

517-1538217 RUSNI HANDAYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
TERIMA PENYATAAN TTD,NAMUN TTD PADA KOLOM BAWAH TIDAK SESUAI DENGAN
SPAJ LAMPIRKAN KEMBALI PENYATAAN TTD DENGAN KOLOM ATAS SESUAI ID DAN
KOLOM BAWAH SESUAI SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 132
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1796625 ADAM APRILIANO GULTOM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA RINCIAN PREMI==>TDK ADA LOKASI DANA DAN MASA PERTANGGUNGAN
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP SESUAI ILUSTRASI
NC

517-1856494 MIRNA P 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TEREIMA FOTO TAMPAK GEMUK
TETAP MEDIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657598

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 25


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 133
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657599-04-007587 ERVINA WIDI ASTUTI

516-9925145 HABIBAH THUSYIFA ALATAS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1860462 SAKINAH AL-ATAS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ DAN KELENGKAPANNYA DENGAN DATA TIDAK
TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 657599-04-011381 FELLIDIA NORA RAKHMADILLA

516-9873212 AFIZA AZZALEA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

817-5128209 AFIZA AZZALEA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657599-04-011780 YULIANTI EKA PRATIWI

517-1955882 REFSI EDHO WIJAYA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 134
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657599-04-011791 RIBDZAN ABDURRAHMAN LATIF

517-1128126 RIFKI MUHAMAD 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657599-04-013227 ANIS ANGGRENI

517-1944100 YUNI HAMILA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PERLU MENGISI SPAJ BARU
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI & ALOKASI DANA YANG BENAR,SEHUBUNGAN SPAJ
BERBEDA DENGAN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

517-1955858 VINSENSIUS JEMADU.DRS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 657599-04-014036 RIZALDI PRATAMA TASLIM

517-1076564 FERRY RANGGA CAHYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DENGAN USIA YANG BENAR
LAMPIRKAN FORM KETERANGAN FA DENGAN NO POLIS YANG BENAR
(TERLAMPIR UNTUK POLIS 817-5068298)
NC

AGENT CODE : 657599-04-014508 SUCY ROTUA MARBUN

516-9943031 KAMAWITA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER ISK SEHUB RIWAYAT ISK
-LAMPIRKAN KUESIONER FLOUR ALBUS SEHUB RIWAYAT FLOUR ALBUS
-TERIMA KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN TIPES
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
-NOTE:FLOUR ALBUS ADALAH KEPUTIHAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 135
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1409963 RIFKI MUHAMAD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
YC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 136
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1418394 RIFKI MUHAMAD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657599-04-014735 ELSA INDRIYANI SIHOMBING

516-8762663 AMIR HALIB 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657599-04-015636 PRATIWI IRAWATI PURNAMARIA PAS

817-5495889 QEINARRA ZAHSY KHADEEJAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUB BLM SUBMIT
NC

AGENT CODE : 657599-04-015983 ELYSA ANGGRAINI SIMBOLON

817-5294845 CHRISTIAN TIMOTY 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 657599-04-015986 KENNY KEVIN WENAS

516-9942785 NELA TRYANA PUNUH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-TERIMA DOKUMEN DGN HALAMAN MASIH TERPISAH
-MOHON LENGKAPI DOKUMEN LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657599

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 16


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 137
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657601-04-008689 FIFI ANGGRAINI

516-9873618 RIZQI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-BUAT PPS KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA MENGGUNAKAN MESIN SEHUBUNGAN
PEKERJAAN OPERATOR PRODUKSI
NC

517-1360299 GALIH EKO WIBOWO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1388506 RENDI IRAWAN 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1514234 SAKA ADHIYUDHA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1514309 SURDI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
517-1536856 JOKO SUTRISNO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1540502 AHMAD AFANDI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 138
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1796658 YUNUS SAEPUROHMAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1836520 DARMA SAPUTRA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

517-1988917 WAHYUDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FOTO NASABAH
-LAMPIRKAN FOTO DENGAN FOTO SAAT INI DGN JELAS
NC

AGENT CODE : 657601-04-008709 SITI NURLAELA NAPIAH

517-1076408 DEDE KARTONO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1118176 SUPARNO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1298846 ANUNG LETUNGGAMU 2018/06/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1409641 KUSWORO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 139
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1513889 PUSPAWATI 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1896722 NURDIN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1955171 FARIZAL KURNIANTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-010512 NADIA ULFA JABBAR ROBBANI

516-9990560 RATIM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-TERIMA ID SUDAH RUSAK
-LAMPIRKAN SURAT KET.DOMISILI TERDAPAT TTD DAN FOTO LENGKAP
NC

517-1343303 R. PANDU WIJAYA TRI ANUGRAH 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-AKAN DILAKUKAN PENAWARAN EXTRA PREMI ULANG S/D USIA INSURED BERTAMBAH
NC

517-1388597 M. RIKI MULYANA 2018/07/09


REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1538449 ANDHIKA PRIHARTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 140
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1985400 SEPTI KARTIKA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-010730 YUDHA PRATAMA

516-9854964 LUCKY EKA PRADANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

516-9918330 JOB CRISTIAN PAKPAHAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ HAL 1 (KARENA YANG DITERIMA HAL2-6
NC

516-9995429 SUPRIYONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA ID DENGAN FOTO DITEMPEL
LAMPIRKAN ID SCAN WARNA YANG TIDAK DITEMPEL FOTO NYA
LAMPIRKAN PULA ID LAIN PASPOR/SIM
NC

517-1417289 FUAD HASYIM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA KTP DAN BUTAB
MENUNGGU PENDING
NC
AGENT CODE : 657601-04-011264 SINTAULI BR SIDABALOK

517-1514218 THOIF MANSHUR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 141
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943730 WIDODO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-011277 GELORARIA RONAULI TAMBUNAN

517-1418030 DAVID FEBRIAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1427486 IIN TARTINI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1817421 DEDE WAHYU AJI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN DOB TAMPAK BURAM
NC

AGENT CODE : 657601-04-011770 MUKHAMAD KAMAL RIZAL

517-1676405 NANA SURYANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 657601-04-011999 DANIEL PANDAPOTAN MARBUN

517-1360406 ADE SUPRIYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 142
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657601-04-013603 SITI AISAH AMINI

516-9918629 QUEENA ADEEVA LATISHA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1517104 ALBIE ZIKRI RAHMANI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
-LAMPIRKAN KUISIONER KESEHATAN S/D OWNER RIWAYAT KAD KARENA DM TIPE 1
-LAMPIRKAN COPY HASIL PEMERIKSAAN MEDIS RAWAT INAP S/D OWNER RIWAYAT
KAD KARENA DM TIPE 1
-MEDIS B & PERIKSA HBA1C UNTUK OWNER S/D RIWAYAT KAD KARENA DM TIPE 1
NC

AGENT CODE : 657601-04-014504 NUGROHO ADI SAPUTRO

516-9974911 CIPTO WAHYU 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR SEHUB SELISIH USIA TTG DAN
TERMASLAHAT < 11 TH
NC

517-1417735 DEDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
517-1456295 PRIHATIN MUGIARTO 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
TERIMA SPAJ MASIH BURAM
LAMPIRKAN SPAJ DGN DOK JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 143
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1610263 SUGENG WALUYO 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1876187 MULYADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1950206 BENNY SYAHPUTRA 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-DANA DI PAKAII DGN POLIS 517-1939902
-LAMPIRKAN OB BARU
NC

AGENT CODE : 657601-04-015065 MAULINA NAZIAH

517-1200206 AGUS HARDIANSYAH 2018/06/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DETAIL PEKERJAAN,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/ALAT BERAT/
KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN DAN % NYA(DIKANTOR &
DILAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
-MEDIS FISIK UNTUK INSURED S/D TAMPAK KELAINAN PADA MATA?
NC
517-1349896 HELSA NOVANTI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID LAIN,PASPOR/RESI SEHUBUNGAN DOB PDA E-KTP ADA PENEBALAN
NC

517-1980435 LELI S SIMANJUNTAK 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 144
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657601-04-015227 MARLENA OKTARINI

517-1635450 OKY TRIYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN BESAR PREMI YANG BENAR
EXCESS RP. 149,999.96
NC

AGENT CODE : 657601-04-015232 PETER PANDAPOTAN HUTABALIAN

517-1921637 IDAS 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-015885 RITA SILVIA

517-1635583 SAHRIL RIZKI RAMDANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657601

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 14

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 47


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 145
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657703-04-008909 MAILIANA SUSANTI

517-1956500 SYAEFUL BASYIR 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657703-04-010731 ENDANG WIARTI

516-9996286 M BUDIMANSYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT KONSUMSI ALKOHOL
NC

AGENT CODE : 657703-04-010943 SEIRA HASYA FALAHAN

817-5326373 RANDY ANGGIE PUTRA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI YANG BENAR
-LAMPIRKAN FORM SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

817-5497471 AZZAM YAZID SYARIF 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

817-5497513 FADLAN WIDYA PRADANA 2018/06/28


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO.ID TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 146
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657703-04-013106 AZIDDIN

517-1388324 MARINA NOVITA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN KEMBALI PPS PENGALIHAN DANA OVERBOOKING SEHUBUNGAN BELUM
TERCANTUM TGL TTD
NC

AGENT CODE : 657703-04-015224 HENGKI ABDIEL BOHALIMA

517-1434292 MARIA RYNELDA SITOMPUL 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

AGENT CODE : 657703-04-015754 DODY ARIF KURNIANTO

517-1075400 MUCHAMMAD PRASETIO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-GANTI TERMASLAHAT DENGAN YG MEMILIKI INSURABLE INTEREST SEHUBUNGAN
DGN TIDAK DIPERKENANKANNYA TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT SEKALIGUS
-LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN DENGAN TANDATANGAN TAMPAK BURAM
NC

517-1116774 LILIK JULIJANTI NUGROHO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT
NOTE : TIDAK DIPERKENANKAN DIRI SENDIRI MENJADI TERMASLAHT
GANTI TERMASLAHAT JADI KELUARGA INTI
NC

517-1332934 SUKIMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-KLARIFIKASI DOB TERTANGGUNG YANG BENAR SESUAI ID
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMI DGN USIA TERTANGGUNG
YANG BENAR
-TERIMA PPS DOB TERTANGGUNG A/N SUJIYEM : 04-09-1976 => BEDA TERTTG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMI DGN USIA TERTANGGUNG
YANG BENAR
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 147


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1594137 MOHAMAD ARIFIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI LAIN SEHUBUNGAN TIDAK DI
PERKENANKAN TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT SEKALIGUS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 148
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5230740 SRI MURJIATI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657703

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 12


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 149
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657704-04-001691 AJENG PUSPA MELATI

517-1286478 EDDY MAHADI,IR 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
FOTO ID TAMPAK GEMUK
KLARIFIKASI NO HP KODE AREA LUAR NEGERI
APAKAH TERTANGGUNG TINGGAL DI LUAR NEGERI
LAMPIRKAN KUESIONER
KLARIFIKASI ALASAN TERMASLAHAT CUCU
LAMPIRKAN KK TERTANGGUNG/CUCU
PADA POLIS 513-7497904 TERTANGGUNG RAWAT INAP DENGAN DIAGNOSA
GEADS,OBESITAS,DYSLIPIDEMIA,HYPO-K
LAKUKAN MEDIS B
NC

517-1456097 LIANI AMANDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU THORAX FOTO (RONTGEN DADA)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT PNEUMONIA
NC

AGENT CODE : 657704-04-003088 MARIA ULFAH

515-6311226 ADINDA TENRIANGKE MUCHTAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI NAMA YANG BENAR
LAMPIRKAN KTP JELAS
NC

AGENT CODE : 657704-04-009248 MARHAMAH APRIYANI

517-1079378 ERWIN ADY PRIANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 150
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1536872 ANDI ARUS VICTOR, DR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PINJAM COPY MEDICAL
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT STROKE
PINJAM COPY HASIL MEDIS SEHUBUNGAN RIWAYAT STROKE
KLARIFIKASI NAMA DAN ALAMAT DOKTER YG MERAWAT SEHUBUNGAN RIWAYAT
STROKE
LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER SEHUBUNGAN
FREKUENSI PEMBAYARAN PREMI BELUM DIPILIH/DIISI
NC

AGENT CODE : 657704-04-010230 SIFA HASANAH

516-9915047 SRI WAHYU BUDHI LESTARI 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
MEDIS A & PEMERIKSAAN LEMAK DARAH UNTUK INSURED S/D BMI NON STANDART
NC

517-1115230 ADE SURAHMAN 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC

517-1594590 KUMAEDI 2018/07/09


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1868986 RINA EKA PERMATASARI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 151
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657704-04-011270 MEGA ANJELIA DARMA FITRI

517-1083495 ANWAR SANUSI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PPS PERINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP TIDAK DISEBUTKAN PRODUK
MENUNGGU PPS LENGKAP
MASIH TERIMA PPS PERINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
MENUNGGU PENDING
NC

517-1227191 ANTONIUS UNYIL YUSUF 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN VERSI 4.3 SESUAI MEMO
NO.008/PD-CFO/IV/2018
NC

517-1444150 KUSMIYATI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN VERSI 4.3 DISERTAI RIDER AP SESUAI MEMO
NO.008/PD-CFO/IV/2018
NC

517-1463879 WAHYUDIN 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU VERSI 4.3 DISERTAI DENGAN RIDER AP
LAMPIRKAN JUGA PPS RINCIAN PREMI TERBARUNYA
NC

517-1635104 TUBAGUS IRVAN RIZALDY 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI NAMA P.POLIS YANG BENAR
KLARIFIKASI NAMA PAYOR KARENA BERBEDA ANTARA AKTE LAHIR & COPI ID
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR DAN P.POLIS YG BENAR
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI DATA KESEHATAN P.POLIS PADA HAL.4 NO.9B
-KLARIFIKASI NAMA P.POLIS PADA ID DAN BUTAB APAKAH ORG YANG SAMA?
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 152
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1905275 HANA HANIFAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 153
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1980385 RINO HANDIAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5250383 NURUL RAHMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI P.POLIS MENJADI ORANG TUA TERTANGGUNG SEHUB. USIA TERTANGGUNG
SAAT INI MASIH 17 TAHUN
-LAMPIRKAN SPAK DAN KELENGKAPAN SPAK DENGAN P.POLIS ORANG TUA
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 17 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,243,000.00
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP. 1,243,000.00
NC

AGENT CODE : 657704-04-012123 CHAREN EMELDA DAHLIA

516-8745197 ARIANA SURYA PUTRA 2018/05/11

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA
-LAMPIRKAN MEDIS PHISIK SEHUBUNGAN DENGAN CACAT BAWAN LAHIR PADA
TANGAN KANAN
NC

AGENT CODE : 657704-04-015077 YESSI PRATIWI

517-1127672 DONNY PRASETYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA PEMILIK REKENING
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED ID PEMILIK REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 154
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1607038 RADEN R S H KUSUMA WARDANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-GANTI PRODUK JADI MAPAN S/D IRT TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK PRODUK
ULKID
NC

AGENT CODE : 657704-04-015222 BAMBANG SAPUTRA

517-1360174 DEWI BONDAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657704-04-015360 ESSY RACHMI PUDILA

817-5247884 M. FAIZAL 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657704-04-015755 GITA MONITA

516-9995676 DEDI SURYADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI JUMLAH PREMI. JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU
DAN PPS PERINCIAN PREMI. JIKA SESUAI ILUSTRASI, LAMPIRKAN PPS
PERINCIAN PREMI
TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP SESUAI ILUSTRASI
(TULIS UP,TOTAL PREMI,RINCIAN PREMI,RIDER,MASA PERTANGGUNGAN)
NC

AGENT CODE : 657704-04-015758 ISTA RAHMI

817-5188963 NOVITA LESTARI TJANDRA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 155


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657704-04-015880 AFRIA PUTRI

517-1513509 BACHRUDIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA PPS SETUJU, MENUNGGU SURAT KOMPUTERISASI PERSETUJUAN SUBSTANDAR
YANG DIKIRIMKAN KE EMAIL FA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 156
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1755001 DIAN PURBO RINI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA KTP SUDAH EXPIRED (BERLAKU HINGGA 02/04/2018)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657704

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 26


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 157
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657796

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657590-04-012002 HENI RIDIAWATI

516-9995452 SITI MARWAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DANA PADA OB POLIS 517-1453086
SUDAH DI REFUND TGL 25/05/2018
NC

517-1348815 SITI MARWAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DANA PADA OB POLIS 517-1452948
SUDAH DI REFUND TGL 30/05/2018
NC

AGENT CODE : 657590-04-012815 ANGGA CHRISTIAN HADIANTO

516-3529968 ALFIA FASHA SAADA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 657590-04-013743 ELLA ANINDYA PRATIWI

817-5167264 JAVIER AKTAM KHAIRULLAH ARUAN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 657590-04-013751 MIRA RATNASARI

517-1118309 ROSMIA BUTAR BUTAR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 158
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657796

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657590-04-015761 PUPUNG LISNAWATI

517-1333650 MURNIASIH 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN UNDERWEIGHT
NC

AGENT CODE : 657796-04-003386 SRI WULANDARI

516-9965075 SRI TUWALIYANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
GANTI ALAMAT PENGIRIMAN POLIS DAN KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT
RUMAH/KANTOR P.POLIS
NC

817-5187692 MYSHA ADREENA BATUTA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
BELUM DIPERKENANKAN BAYAR DENGAN KARTU KREDIT (PREMI PERTAMA)
NC

AGENT CODE : 657796-04-010093 SUPRI

517-1817074 FAJRI SETIYO HADI 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI ATAU LAMPIRKAN KARTU KELUARGA
TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 159
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657796

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657796-04-012002 HENI RIDIAWATI

517-1427361 LENI MULYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FOTO NASABAH
LAMPIRKAN FOTO TERTANGGUNG SELURUH BADAN TERBARU
NC

517-1428211 SAEPULLAH ACHMADI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

517-1540510 DANIELL ACHMADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DI GUDANG
NC

517-1676363 EEN HERAWATI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
-GENDER INSURED DI SPAJ & ILUSTRASI TIDAK SESUAI DENGAN ID
NC

AGENT CODE : 657796-04-012006 RAHMAT


517-1939050 MUJIANTO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657796

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 160
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657799

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657455-04-013601 CHITRA FATMALA SARI

517-1524472 MOHAMED SHERIEF ALI KHAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN KARTU IDENTITAS DIRI : KIMS / KITAS.
LAMPIRKAN PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK WARGA NEGARA ASING
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN MENGERTI ISI APLIKASI/SPAJ
NC

AGENT CODE : 657455-04-015052 DEDE MUSADAD

517-1587560 CLAUDIA STEFANIE HIDAJAT 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-TERIMA FORM SKDR TETAPI PREMI TIDAK SESUAI
-MOHON LAMPIRKAN FORM SKDR DENGAN PREMI SESUAI
NC

AGENT CODE : 657799-04-011646 BAKHTIAR LAIYA

516-9996153 KHO HELEN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
KLARIFIKASI DI PPS APAKAH PEMILIK REKENING ADALAH ORANG YG SAMA DGN
P.POLIS
LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NO REKENING YG BENAR
NC

AGENT CODE : 657799-04-015073 SITI NUR AISYAH


517-1949471 LARAS WINARSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
=> MOHON DICEK KEMBALI ALOKASI DANA DI SPAJ & ILUSTRASI PERTAMA KALI
SUBMIT
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657799

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4


TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 161
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657802

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657800-04-013647 RAY NANDA SIMANJUNTAK

517-1796500 KELAN XANDER SUSANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
PERLU SKDR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 657800-04-014392 YENNI CHRISTINA

516-8740602 SULEMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657802

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 2

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 2


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 162
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666580

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666580-04-006447 VANNY FELYCIANI

516-9931549 MERRY ROSALINDA RIHI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666580-04-010803 MEDIATRIX YONGENELEN

516-9873410 YULIUS SAVERIUS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI SEBAGAI MANAGER DI PERUSAHAAN YANG BERGERAK DI BIDANG APA
NC

AGENT CODE : 666580-04-013421 YOHANES AGUSTINUS PATIWUA

516-6717826 YUDY TOHA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM RTU DENGAN CARA BAYAR DICONTRENG
NC

516-9915773 ALOYSIUS PARU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-NOTE : TERIMA SURAT SUBSTANDAR, KOLOM TTD & MENERIMA/TDK MENERIMA
PENAWARAN TDK DIISI
-LAMPIRKAN KEMBALI SURAT SUBSTANDAR YANG DIISI LENGKAP
NC
AGENT CODE : 666580-04-015295 WIDYA YULIANTI TASLIM

817-5107468 HARRY BINTANG UMBU LEDY SAWOLA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 163
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666580

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5295958 PETRUS ALEXANDRO KELEN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666580-04-015689 IRVAN AFANDI AKBAR

517-1076481 NI KADEK PUSPITA DEWI, S.PD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1464109 KRISTOPHORUS UKAT 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-LAMPIRKAN KK TERMASLAHAT(NEPHEW)
-LAMPIRKA SPAJ HAL 6 DENGAN TANDATANGAN NASABAH DIDALAM KOLOM
-USIA INSURED BERTAMBAH & ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

517-1586760 WILIBRORDUS CORNELIS USBUKO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP DENGAN FOTO JELAS
TERIMA ID MASIH BELUM JELAS, MOHON LAMPIRKAN KEMBALI KTP DATA LEBIH
JELAS
TERIMA KTP MASIH TIDAK JELAS
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 666580

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 164
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666581

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666581-04-004969 ADELINA DEWI E

517-1128068 HILLIYA ASRIATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666581-04-006589 LINDA FAUZIAH

517-1630287 DWI NORMA DAMAYANTI,SH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1786600 HIKMAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666581-04-007639 ESY YANTI LUPIANA

517-1868911 ROSNANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 666581-04-008800 NIMAS KARTIKA SARI

517-1128027 SUHERMAN 2018/07/06


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YANG BENAR SEHUBUNGAN PADA ID
BEKERJA SEBAGAI BURUH HARIAN LEPAS
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 165
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666581

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666581-04-011649 KHRISNA CAPELLA UTAMA

817-5247835 NURUDDIN AHMADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 666581-04-012133 LALU ABDUL AZIZ MUHTOMI

516-9946737 JUWARIYAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
- TERIMA FORM PERNYATAAN KEUANGAN
- MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC

516-9975504 ANDUNG PRAYOGA RAMBI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1273906 RENI NURAINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
-TERIMA;-LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
-LAMPIRKAN PERNYATAAN UANG PERTANGGUNGAN BESAR
NC
517-1630725 IRMA DATUS SOLEHA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-TERIMA JAWABAN PENDING
-MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 166
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666581

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5189698 LIDYA YUYUN UTAMI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR

AGENT CODE : 666581-04-013615 DESI AMITA SARI

517-1339012 ARTHA BUDI S, DR, DR 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

AGENT CODE : 666581-04-013616 DIAN SAVITRI

517-1956641 LENI JULIANTI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 666581-04-014123 TONI RISMAYADI

517-1408809 HAGIAN SAUFI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA ILUSTRASI ,TANPA PPS RINCIAN PREMI
LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI
NC
AGENT CODE : 666581-04-014781 BAIQ AYU LESTARI

517-1903825 MUHAMMAD RAZAN MARJUWAN 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
MEDIS FISIK UNTUK ANAK (BMI NON STANDART)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 666581


TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 167
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666584-04-001314 PANDE PUTU PRAMI

517-1408817 AVEDA ASTYAYUSTINA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
NC

517-1786162 IDA AYU SAIRA SUAMBA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA ILUSTRASI TANPA TGL TTD
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI DGN TERCANTUM TGL TTD
-KLARIFIKASI DI PPS APAKAH PEMILIK REKENING ADALAH ORANG YG SAMA DGN
P.POLIS SEHUBUNGAN EJAAN NAMA BERBEDA
NC

AGENT CODE : 666584-04-008900 I WAYAN SAPUTRA

517-2000050 DEWA GDE PUTRA DWAJA 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

AGENT CODE : 666584-04-009551 AYU PUSPITA DEWI LESTARI

517-1980104 I PUTU BUDI WIBAWA SUPARTHIKA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU ALAMAT EMAIL UNTUK PENGIRIMAN EPOLICY
-TERIMA PPS KLARIFIKASI ALAMAT EMAIL, NAMUN TIDAK VALID
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS, KLARIFIKASI ALAMAT EMAIL YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 666584-04-009911 I MADE PURNAMA PARAMITA

517-1517146 GEDE EKA WIJAYA PATRIANA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN TGL TTD
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 168
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1877938 NI LUH PUTU DIAH TANTRI 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK OWNER (GEMUK & WPDD21)
NC

517-1987208 AHMAD HAMID AMBARUKMI 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 666584-04-010709 IDA BAGUS MISWADANTA PRADAKSA

516-9967162 I NYOMAN SUWETA 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB DENGAN VALIDASI BANK MANIDIR
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS B SEHUBUNGAN UP DAN USIA
NC

517-1537177 RULLYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5495186 I PUTU ARTA SUGITA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5498610 I KETUT GEDE SUGITA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 169
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5498636 NI PUTU SUMIARI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DENGAN DATA JELAS
-LAMPIRKAN OVERBOOKING DENGAN VALIDASI BANK YANG JELAS
NC

AGENT CODE : 666584-04-011295 KOMANG LINA ARY YULISTYA DEWI

517-1426884 PUTU EMI WULANDARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1464067 DENNY SETIABUDI LOMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA TERTANGGUNG YG BENAR SAAT INI
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
TERIMA SPAJ,SKDR,OB DAN ID
NOTE: TIDAK MENJAWAB PENDINGAN
-TETAP MENUNGGU PENDING DIATAS
NC

AGENT CODE : 666584-04-011514 RENNY KURNIANINGSIH

517-1227233 STEVANI NATALIA CHRISTIANTI L 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1444465 NI WAYAN AFRYA SAPTYANI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 170
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1606816 NI KOMANG EMI DWIPAYANTI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OVERBOOKING YG BELUM DISUBMIT
NC

817-5438046 I GEDE ARJUNAYA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OVERBOOKING YG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 666584-04-011929 DEWA AYU MD ESTI MARIS ANDEWI

517-1127730 I WAYAN ADI SUARNAYA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
NC

517-1816860 I NYOMAN SANGKA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
-TIDAK DIPERKENANKAN ANAK MENGASURANSIKAN ORANGTUA (BERPENGHASILAN)
-GANTI OWNER/PAYOR = INSURED (I NYOMAN SANGKA)
-TERIMA ILUSTRASI BEDA DENGAN SPAJ
-LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI & KELENGKAPANNYA
NC

517-1817397 I KOMANG ADI PUTRAYASA 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SESUAI ID
NC

AGENT CODE : 666584-04-014545 KADEK SUCI WULANDARI

517-1340143 YOHANIA KEKSIA' SEBASTIANI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI NAMA PADA ID DAN BK TABUNGAN APAKAH ORG YANG SAMA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 171
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1463861 SELIEN SENDIANA SEPTIAN 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 666584-04-015148 DEDY RAHENDRA

817-5326001 PUTU JANETTA PUTRI WAISYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5370728 DAFFA IHSAN MAULANA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
-KLARIFIKASI NO ID OWNER
-TERIMA AKTE LAHIR INSURED SAMA DENGAN YANG SEBELUMNYA ; TIDAK SCAN
WARNA/DATA BURAM
NC

AGENT CODE : 666584-04-015153 LUH PUTU EGA APRILIYANTINI

517-1796765 SANDI WICAKSONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI NAMA PD ID DAN BK TABUNGAN APAKAH ORG YG SAMA
NC

517-1835779 DEWA AYU SRI WAHYUNI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 666584-04-015550 GEDE SUHENDRA PRAYOGA SAPUTRA

517-1523706 YERLI TRIANI IDAWATI LAY RATU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 172
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666584-04-016049 EVANGELITA CT NABABAN

517-1417404 NI KOMANG WANDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-LAMPIRKAN PEMBATALAN POLIS SEHUBUNGAN USIA MASIH 17 TAHUN
-GANTI PRODUK MENJADI MJK
NC

517-1943078 THOMAS AQUINO TODA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORM TTD DENGAN KOLOM YANG DI ISI LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 666584

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 30


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 173
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666696-04-003827 IDA AYU YULIMAHENI

517-1835738 MUHAMMAD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA SURAT E-KTP EXPIRED (28-11-2017)
NC

AGENT CODE : 666696-04-011297 I GEDE ADHI SUPRADNYANA

517-1360216 NI KADEK CANDRA ARISKA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1418303 I NYOMAN MIARTA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1434391 DEWI KUSUMANINGRUM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1523219 MARSUDI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT OPEN FR.PHALANK
PROXIMAL DIGITI V MANUS
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK
NC

517-1628786 ANASTASIA F. PHANASTA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 174
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1986291 GEDE WIDARTA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 666696-04-012454 NI KETUT DELLA INDAH PRATIWI

517-1817314 GASPAR YUNIAR WADJA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 666696-04-012460 SYARIFAH AIDHA PUTRI

517-1836256 I KADEK ARIS DWI PUTRA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 666696-04-013301 NI KETUT KARTINI ASIH

517-1287666 I KADEK DIKA DWIPAYANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK P.POLIS SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1835209 NI PUTU FEBRIYANTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-LAMPIRKAN SURAT KET E-KTP INSURED DENGAN FOTO JELAS
KLARIFIKASI ALOKASI DANA YANG BENAR
NC

817-5452633 I PUTU ABY YOGA SAPUTRA 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI APAKAH NAMA P.PREMI DI OB DAN ID ADALAH ORANG YANG SAMA
LAMPIRKAN AKTE JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 175
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5495145 I KETUT SUKRAWAN 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-KLARIFIKASI NAMA PAYOR DAN P.POLIS APAKAH ORANG YANG SAMA
NC

AGENT CODE : 666696-04-013302 NI NYOMAN SANTI DEWI

517-1781031 I KETUT SURATA 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NOTE : SEHUBUNGAN ADANYA KELAINAN PADA MATA PADA FOTO ID
NC

AGENT CODE : 666696-04-015147 ALEMINA EVA SANTA BR KELIAT

517-1300253 DOMINGGUS UMBU SOGARA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID SCAN BERWARNA (TERLAMPIR BURAM)
NC

AGENT CODE : 666696-04-015149 DESSY WULANDARI

517-1116246 I PUTU ERAWAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1835464 PUTU SRI UTAMIDEWI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP DILENGKAPI FOTO NASABAH
-TERIMA SK E-KTP SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-MENUNGGU SK E-KTP DILENGKAPI FOTO NASABAH
NC

AGENT CODE : 666696-04-015406 KADEK SRI SUARNI

516-9873170 I KETUT SAILENDRA BIMANTARA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG JELAS
LAMPIRKAN SPAJ YG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 176
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-9964995 NI KOMANG K. RYANTHA AURELIA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ YG LEBIH JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI YG LEBIH JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR YG LEBIH JELAS
NC

517-1178873 I PUTU PRASATYA RYANTHA PUTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1980476 SHANDY VEBRY ARGA DINATA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 666696-04-015548 ELISA MURDIYANTI

817-5231060 PANDE NYOMAN WEDANTA SUWASTIKA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-SKDR TANPA KOREKSI & NO POLIS YANG BENAR SERTA TANDATANGAN NASABAH
SEBAGIAN DIATAS SKDR & SEBAGIAN DIATAS FORM SKDR
NC

AGENT CODE : 666696-04-015933 GEDE AGUS SEMARA BUDI DARMAYAS


517-1287765 I KADEK MULIAWAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-TERIMA PPS KLARIFIKASI PEKERJAAN NASABAH SESUAI SPAJ
-NASABAH BEKERJA DILUAR NEGERI
-TIDAK DIPERKENANKAN NASABAH MEMBELI PRODUK ULKID JIKA BEKERJA
DILUAR NEGERI
-UBAH PRODUK MENJADI MAPAN DENGAN RIDER YG DIPERBOLEHKAN HANYA AP
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
-LAMPIRKAN FORM KYC
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 666696

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 23


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 177
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666778-04-013304 RINA JULIANA

517-1891186 NI PUTU MITA UTARI ASIH 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
NC

AGENT CODE : 666789-04-007275 GEDE PANDE ADNYANA

517-1500118 AMALIA ALANA HAPSARI 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN SKDR DENGAN BESAR PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 666789-04-012459 PUTU SEPTIANI UTAMI DEWI

517-1500571 NI PUTU DITA OKTAVIA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
TERIMA AKTA LAHIR TERTANGGUNG, NAMA ORANGTUA PADA AKTA LAHIR TIDAK
SESUAI DENGAN P.POLIS.
-KLARIFIKASI HUBUNGAN TERTANGGUNG DAN P.POLIS YANG BENAR
-KLARIFIKASI HUBUNGAN TERTANGGUNG DENGAN P.POLIS YANG BENAR
SEHUBUNGAN NAMA P.POLIS BERBEDA DENGAN AKTA LAHIR
-APAKAH TERTANGGUNG ANAK TIRI P.POLIS
-JIKA YA LAMPIRKAN AKTA NIKAH P.POLIS DAN BERIKAN ALASAN
MENGASURANSIKAN ANAK TIRI
-JIKA TERDAPAT ANAK KANDUNG APAKAH SUDAH DIASURANSIKAN ATAU TIDAK?
PASTIKAN ANAK KANDUNG DIASURANSIKAN TERLEBIH DAHULU
NC

AGENT CODE : 666789-04-013304 RINA JULIANA

517-1417610 I KETUT PURNA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-BUAT PPS DATA TERMASLAHAT LENGKAP
-BUAT PPS KLARIFIKASI PERBEDAAN NO REKENING PADA OVERBOOKING DAN
FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 178
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1841777 I WAYAN JUNARTA 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 179
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5067571 I GEDE SATRIA WIJAYANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 666789-04-013681 NI PUTU AYU NANA ERLYNDA

516-9873030 SAVERINUS AMPUR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN ILUSTRASI HALAMAN LENGKAP
NC

517-1332918 RUMPITA NESLIA NINGRUM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1754970 JUNAENI, S.PD, M.PD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YG BENAR DAN
SERTAKAN PPS PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMI YG BENAR
-TIDAK DIPERKENANKAN ALAMAT PENGIRIMAN POLIS KE ALAMAT BANK MANDIRI
JIKA BUKAN CASE HVC ATAU NASABAH PRIORITAS
-GANTI ALAMAT PENGIRIMAN DAN KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR
NC

AGENT CODE : 666789-04-013934 NATMATULLAILIA

517-1524555 NI PUTU ARMETYA CANDRA SASMITA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-GANTI PEMILIK REKENING SAMA DENGAN P.POLIS SEHUB RIDER WPDD21 YG TDK
DIPERKENANKAN PEMILIK REKENING DAN P.POLIS ORG YG BERBEDA
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PEMILIK REKENING YG BENAR
-LAMPIRKAN BUTAB AN PAYOR YG BARU
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 180


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666789-04-014121 NICO PRIATNA

517-1675845 NI MADE FITRIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 181
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666789-04-014446 RUSLAN HAZMI

516-9943205 KANAKA TJAN WAJRAYANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 666789-04-014547 NI LUH RISKI WIWIYANDIKA

517-1816944 AGUS SUBAGIO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 666789-04-014782 I KOMANG WISMAYA SAPUTRA

517-1606840 I NYOMAN JUADA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PINJAM COPY MEDICAL
HASIL MEDIS DIKEMBALIKAN KE KLINIK / DOKTER UNTUK DILENGKAPI
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-PINJAM COPY MEDICAL SEHUBUNGAN NYERI DADA
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN NYERI DADA
-RETURN MEDIS SEHUBUNGAN DOB PADA HASIL LABORATORIUM
BERBEDA DENGAN DOB PADA KTP TERLAMPIR AN NYERI DADA
NC

AGENT CODE : 666789-04-016051 PUTU ADITYA WIRA ARTAWAN

517-1939373 MADE WASTU WIJAYA 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 666789

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 182
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668606

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668606-04-006304 TRISYANDI

517-1349045 DEBY NUR ALFAN WIDODO, SE 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-NOTE : SPAJ HALAMAN 6 BELUM TERLAMPIR
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ DGN HALAMAN LENGKAP
-LAMPIRKAN SKDR DGN HALAMAN LENGKAP
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI DGN TERCANTUM NAMA, TTD DAN TGL TTD
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER DGN HALAMAN LENGKAP
NC

817-5128423 DJAGANA ZAMGRADA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 668606-04-008088 KIAGUS SYUKUR RISSAFULLAH ZULV

817-5312928 ABIGAIL VERONICA PRECIOUS 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
TERIMA SURAT KET. LAHIR - TULISAN TANGAN
-LAMPIRKAN COPY AKTA LAHIR/KARTU KELUARGA/SURAT KETERANGAN KELURAHAN
YANG TERCANTUM NAMA TERTANGGUNG DAN ORANG TUA
NC

AGENT CODE : 668606-04-012722 RIZKA DWI PUTRI OKTAVIA

517-1338949 ZULFIKAR FATSFIAR S 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN UNDERWEIGHT
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG APAKAH BEKERJA DIDALAM GUDANG?
-TERIMA FOTO
-TETAP MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 183
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668606

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668606-04-013265 NOKI RONA SURYA

516-9978664 TINTIN MARTINI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC

AGENT CODE : 668606-04-013438 SRI SUSANTI

517-1719981 INDERI 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
TERIMA FOTO TERTANGGUNG - TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN
-TETAP DIKENAKAN MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG
NC

817-5482549 INDERI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-MENUNGGU HASIL PEMERIKSAAN MEDIS A DI NO.POLIS 517-1719981
NC

AGENT CODE : 668606-04-014211 JIA FEBRIYAN

517-1999617 YANG YANG RUHIMAN, S.KOM 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668606-04-014755 NURUL HANIFAH RAMDHANI


817-5078198 TIARA KHALISA NITISARA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
LAMPIRKAN RESI KTP P.POLIS YANG MASIH AKTIF
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 184
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668606

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668606-04-016002 SUGIH RIFANI RACHMAN

517-1629636 TIORIDA SAMOSIR 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1955122 DEDE ANWAR SUPRIADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
TERIMA KUESIONER PEKERJAAN SEBAGAI ENGINER BUILDING
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DI KETINGGIAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668606

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 11


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 185
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-008942 ONING KOMALA DEWI

817-5068462 INARA KHALIFA NIZAM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5097669 CHELLIA AULIA PUTRI ZULKARNAEN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTA LAHIR INSURED SEHUB BLM TERLAMPIR
NC

817-5118283 MOCHAMMAD ZAHRYL UZHAIR ZULKAR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

817-5427338 MOCHAMMAD S. SETH ZULKARNAIN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 668608-04-010717 NENG SUSI SUSILAWATI SUGIANA

516-9849816 DWI PRAMEISI RAMDHAYANI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PEMERIKSAAN TREADMILL
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC

516-9941563 DESTYA RAMIA ABRIYANI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
PERLU SKDR
NEED SKDR BARU DGN NO REKENING YANG BENAR
TERIMA SKDR - NO POLIS PADA KET. PEMBERI KUASA TIDAK SESUAI
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DGN NO POLIS YANG BENAR PADA KETERANGAN
PEMBERI KUASA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 186
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-010817 ADINI BUDIARTI

517-1594277 WINDA SUSANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-SEHUBUNGAN REKENING A/N PERUSAHAAN MOHON GANTI PEM.POLIS MENJADI
PERUSAHAAN PT.RAHAYU MITRA BERSAMA
-LAMPIRKAN KEMBALI APLIKASI DAN KELENGKAPANYA DENGAN SETIAP TTD
DI CAP PERUSAHAN
-SURAT KUASA DARI PERUSAHAAN UNTUK PERSONAL IN CHARGE ( PIC ) YANG
DIBERI WEWENANG MEWAKILI PEMEGANG POLIS DALAM HAL MENANDATANGANI SPAJ
,SKDR, DLL
-LAPORAN KEUANGAN 1 TAHUN TERAKHIR (AUDITED)
-FORMULIR BENEFICIAL OWNER NON PERORANGAN
NC

517-1903668 RAJWA ADITYA NARAYAN 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MENUNGGU HASIL MEDIS A ( FOTO P.POLIS TAMPAK GEMUK )
NC

817-5295628 DINARA ALESHA DAULAY 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PPS BATAL UNTUK SALAH SATU POLIS AN DINARA ALESHA DAULAY (817-5078347
PENGAJUAN MJK HANYA SEKALI
NC

AGENT CODE : 668608-04-011293 JONI HAPINAL TANJUNG


517-1939365 REZY PASKHAL HENDARYANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 668608-04-011406 LINGGA PAMUNGKAS

517-1349011 MUHAMAD WAHYU HAMIJAYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 187
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-011408 FIRTHY PRAWANDARA

517-1609208 MUHAMMAD BUDHY SANTOSO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI APLIKASI DENGAN TANDA TANGAN SESUAI ID/
-LAMPIRKAN KEMBALI ID DENGAN TANDA TANGAN SESUAI APLIKASI
NOTE;TANDATANGAN BEDA SIGNIFIKAN(INSURED)
TERIMA SPAJ
-MENUNGGU KELENGKAPAN LAIN DENGAN TTD TERTANGGUNG SESUAI ID
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 188
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-011638 RENDY SATRIA

517-1418410 HADIAN GUNAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI JENIS MOBIL YG DIKEMUDIKAN ?
NC

517-1439309 NENG ALIA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1940009 JIMMY WIDYO AMIYONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 668608-04-014909 RANDY RENALDY

517-1630766 LUSIANI UTAMI DEWI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668608-04-015652 DHITA DIANITA

517-1517328 YUDI RAMDANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID DGN DATA JELAS
-TERIMA SIM => TIDAK DIPERKENANKAN SEBAGAI ID
-TETAP MENUNGGU ID KTP DATA JELAS / PASSPORT
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668608

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 189
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668609-04-006085 HAYATIN NUFUS

516-9990784 MUGI PRANINGSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1443509 RANI SUTIAH 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI SEHUBUNGAN BELUM DISUBMIT
NC

517-1755027 ASEP MUHARAM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
517-1755027 HONMN RP 50,000,000 04
NC

AGENT CODE : 668609-04-010813 IWAN RIDWAN

517-1432122 YUSUF ARIFIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN NASABAH YG BENAR SEKARANG SEHUBUNGAN BERBEDA
DENGAN POLIS SEBELUMNYA
NC

AGENT CODE : 668609-04-012140 LUSI SILVIANI

517-1755100 RUSDIANA ANUGERAH 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REKENING YG BENAR
NC

817-5231417 LENA AGUSTIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
PERLU KARTU IDENTITAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 190
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668609-04-014277 VIRGIAN SUGARA BAHTIAR

517-1418139 EPI S FARMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-USIA P.POLIS 56TH TANPA RIDER AP
-PPS PERINCIAN PREMI DAN ILUSTRASI BARU TANPA RIDER AP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 191
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1635344 WILDAN ZAKI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1817769 HERLINA, S.PD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN BESAR PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 668609-04-014401 NOVIA LUCIANA

516-9996054 AAT KURNIATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

517-1076242 YAYAN SOPIAN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
KLARIFIKASI JENIS KELAMIN YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN JENIS KELAMIN YANG
BENAR
NC
817-5268021 RIEVA SEPTERA PUTRA BUDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO.ID TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 192
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668609-04-014523 YULIA APRILIANI

517-1630246 MOCHAMAD FAJAR SETIADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI DI PPS PEKERJAAN TERTANGGUNG SAAT INI, SEHUBUNGAN
PEKERJAAN BERBEDA PADA SPAJ DGN ID KTP
NC

817-5321929 NAJMI HAKIM HABIBILLAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN COPY KK / COPY IJAZAH / RAPORT / SURAT KETERANGAN KELURAHAN
SEHUBUNGAN SURAT KETERANGAN LAHIR YANG DI TULIS TANGAN
NC

AGENT CODE : 668609-04-014641 RIZKI ADIPUTRA

516-9873584 LISNA NURINAYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DENGAN USIA P.POLIS YANG BENAR
(USIA P.POLIS BERTAMBAH : 49 TH)
NC

AGENT CODE : 668609-04-015501 UCU ROSMIATI

516-9996120 ADIN SAMSUDIN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
AGENT CODE : 668609-04-015502 YUNI NURHERLIYANI

517-1465346 BASKORO PRAMADYA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-TERIMA ILUSTRASI DENGAN BAGIAN VERSI MASIH TERPOTONG
-MASIH MENUNGGU JAPEN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 193
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1539868 PANJI DWI KARTIKO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

517-1658494 DODI ARIADI 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

AGENT CODE : 668609-04-015654 GOFUR RUROHIM

516-9873758 IDEN SUTISNA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-BUAT PPS KLARIFIKASI RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN BUAT PPS RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI ILUSTRASI, BUAT PPS RINCIAN PREMI
NC

AGENT CODE : 668609-04-015661 NUR ARIA RACHMAYANTI

517-1744179 LINA HERLINA, RD, SPD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NO.REKENING YG BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 668609

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 194
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668612-04-002181 LINAH FIRLIANAH

516-9918215 DIDIK KAHARIYANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YG BENAR SEHUBUNGAN ANTARA SPAJ
DGN KTP BERBEDA
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG KARENA USIA DAN TOTAL RISIKO
NC

517-1107237 ROSADI 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
- LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUB RIWAYAT SAKIT KUNING
- KLARIFIKASI JENIS HEPATITIS (SAKIT KUNING)
APAKAH HEPATITIS A/B/C/ LAINNYA
TERIMA PPS TIDK MEMILIKI SAKIT KUNING
TETAP MENUNGGU JAPEN LAINNYA
NC

517-1516775 SARIINAH THAMRIN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE E
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
-LAMPIRKAN PERNYATAAN UANG PERTANGGUNGAN BESAR
-FORM RTU
MEDIS E SHUBUNGAN DENGAN UP DAN USIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 195
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1836678 MAPLIYANA AGHARI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 196
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668612-04-006018 GERARDUS BRYAN NUGROHO PUTRA

517-1917551 JULFRINIKO LUMBAN TOBING 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-BUAT PPS PEKERJAAN APAKAH HANYA SEBAGAI OWNER ATAU IKUT TERJUN
SEBAGAI MEKANIK
NC

AGENT CODE : 668612-04-007406 DIDI ROHENDI

516-9965026 USMAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1118317 MUHAMMAD SUPRIYANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1388316 TITI NURHAYATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

817-5068157 KIKI ERIKAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 197
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5167595 CASLIM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA REKENING KORAN DENGAN NO REK TIDAK JELAS
NC

AGENT CODE : 668612-04-008536 RINI NURAENI

517-1464828 FIRMANSYAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR,ILUSTRASI VERSI 4.3 DAN FATCA SEHUB BLM TERLAMPIR
NC

517-1921140 MOHAMMAD RAMLI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-KLARIFIKASI JENIS KAPAL YANG GUNAKAN
NC

817-5122749 LINTANG 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAK
NC

817-5128142 RHYZABI OMARKHALID 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5268302 LINGGARTI SUHONDO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 198
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5372427 JIHAN DZAKIRA NURZEN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUB BLM TERLAMPIR
NC

AGENT CODE : 668612-04-008883 LUKMAN HADI PURNAMA

517-1332801 ITI SUGIARTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN PPS PERINCIAN PREMI DENGAN VESI 4.3 DAN
TAMBAHKAN RIDER AP
NC

517-1410227 WASIAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REK DAN PREMI BENAR
NC

517-1418444 ROPSIAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
517-1635831 SITI ROSIYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 199
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1999435 DEDI SUPARMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA FORM PENGAJUAN DAN PEMBATALAN POLIS
-LAMPIRKAN PPS BATAL (FORM U/W)
NC

AGENT CODE : 668612-04-008936 TAUFAN FAJAR SIDHIQ

517-1598872 KENNY INTAN NURCAHYA SUTIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 668612-04-009877 YUSPITA

517-1917494 LENNY LESTIATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PINJAM COPY MEDICAL
NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
PINJAM COPY HASIL MEDIS DAN PINJAM COPY HASIL PA SEHUBUNGAN RIWAYAT
KANKER SERVIKS SESUAI INFORMASI DI PENGAJUAN POLIS SEBELUMNYA
KLARIFIKASI NAMA DAN ALAMAT DOKTER YG MERAWAT SEHUBUNGAN RIWAYAT
KANKER SERVIKS
NC

AGENT CODE : 668612-04-010187 TETI APRIYANI

817-5107294 KUSMANA 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-LAMPIRKAN FORM SPAK HAL 5 DENGAN TANDA TANGAN NASABAH DIKOLOM YANG
DISEDIAKAN
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
SAPHHIRE DGN USIA TERTANGGUNG 43 THN ADALAH SEBESAR RP.3715000
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP.3715000
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 200
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5268112 FATHAN ANUGRAH PRATAMA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN PEMBAYAR PREMI SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN COPY BUKU TABUNGAN P.POLIS
NC

AGENT CODE : 668612-04-010984 CECEP BACHTIAR PERMANA

817-5123275 JOHAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
SEE PREV.POLIS 817-5512311
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUBUNGAN DENGAN DOB PADA KTP BEDA DENGAN NIK
LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DGN OB SUDAH REFUND INCOMPLETE 02/04/2018
NC

AGENT CODE : 668612-04-011057 MUHAMAD SOFYAN

517-1417271 ANITA DWI SATYAWACANA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

AGENT CODE : 668612-04-011058 DEWI SRI PRIMA SARI

517-1464430 MOCH. SUBEKTI 2018/06/29


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 668612-04-012035 DERIS KUSNAEDI

517-1786246 SITI JUARSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 201
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668612-04-012380 DEDE AYU AGUSTINA,SH

516-9965059 BESTIAN SAPUTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 202
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1836611 DIDI SUBIYANTO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5267585 MUHAROM NURALAMSA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 668612-04-012862 DIAN SUGIHARTO

516-9873154 ABDULLOH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

516-9917597 IRMA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILSUTRASI DENGAN HALAMAN LENGKAP
NC

517-1676629 AKDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KTP JELAS
NC

517-1917502 DARMINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUTRASI VERSI 4.3 DENGAN GENDER YANG BENAR
NC

517-1920829 SUKARJO BSC 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 203
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1949265 INIH TASINIH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YANG BENAR
NC

817-5326308 KAPSA MINGAD 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI ALASAN INSURED MEMBUAT PASPORT DI KJRI HONGKONG
-KLARIFIKASI DETAIL DOMISILI INSURED YANG BENAR SAAT INI
-LAMPIRKAN PASPORT HALAMAN LENGKAP => TERLAMPIR TIDAK ADA HALAMAN
TANDATANGAN NASABAH
NC

AGENT CODE : 668612-04-014065 GONI KADAR ALAM

517-1947202 LUTHFY NOORHAFIZH FIRDAUS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 668612-04-015108 GIAN NURJANAH

517-1540338 TATI SUMARNI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA SK E-KTP INSURED >2TH TIDAK DIPERKENANKAN 19012016
NC

817-5435729 DIRA NURUL AZIJAH 2018/07/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DIKOLOM YANG DISEDIAKAN
NC

AGENT CODE : 668612-04-015109 MIA NELLA HAMIDAH SAPUTRIANI

517-1340671 RIZKI APRIANTY 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-VERSI 4.3
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668612

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 17

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 43


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 204
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668613-04-003199 ASTRI JAYANTI

517-1466328 AHMAD MUALIM 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

817-5435398 DIDIN SAEPUDDIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 668613-04-008526 NURFAIDA ROHMAWATI

516-9942074 MUHAMMAD YUSUF 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 668613-04-009279 DENI TRIANA

516-9872941 BAMBANG RIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING

517-1506321 YAYA ROHAYA 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
NC

817-5107773 WARMA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 205
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5117053 LIAH ROHAYANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-LAMPIRKAN SPAJ DGN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 668613-04-010057 RATNAWATI

517-1988925 HADI HIDAYAT 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER SEHUBUNGAN
FREKUENSI PEMBAYARAN PREMI BELUM DIPILIH/DIISI
-KLARIFIKASI DI PPS ALOKASI DANA INVESTASI YANG BENAR
NOTE : JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU
-KLARIFIKASI KEMBALI DI PPS DATA TERMASLAHAT YG BENAR DGN LENGKAP
(NAMA, HUBUNGAN TERMASLAHAT, GENDER, DOB, PERSENTASE PEMBAGIAN)
NC

AGENT CODE : 668613-04-010058 DENI MULYANA, SE

517-1588311 NINDAH PEBRIASA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 668613-04-011052 NOVI MULYANTI

516-9850673 LINDA MEILANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN KEMBALI ID KTP TERTANGGUNG SCAN BERWARNA SEHUBUNGAN FOTO
TAMPAK MERAGUKAN
NC

517-1386971 YULY NUR AINI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
TERIMA RESI KTP SUDAH EXPIRED
-LAMPIRKAN E-KTP/PASSPORT VALID
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 206
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5097701 SAID RUSDIAWAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 668613-04-011637 NURLELI SITI YUNIAR

517-1599185 MONIKA DIAN KURNIASIH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR DENGAN BESAR PREMI YG BENAR
NC

517-1630360 AGUS INDRA 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1675712 NENG NABILA ARDIANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA ILUSTRASI 4.3 - PERINCIAN PREMI BERBEDA DGN SPAJ
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMI YG BENAR
SESUAI ILUSTRASI 4.3
NC

817-5145930 NURDJANAH, A.MD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-TERIMA SCREENSHOOT DATA REKENING BURAM
-TETAP PENDING
NC

AGENT CODE : 668613-04-013271 TRIA SANJAYA

517-1539736 RIVAN DHEFRIAWAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 207
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5266900 ETI ROHAETI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 668613-04-013663 ALI HUSIN NASUTION

516-9915237 FERI DIANSAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KTP DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 668613-04-013902 DERRY NUR SOFYAN

517-1875841 SUKARDI WAJAR SANTOSO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 668613-04-013907 NOVI SAFRINENGSIH

517-1288136 ELIS SUMINAR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
NC

517-1309668 APIP 2018/06/29


REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
NC

517-1348823 AGUNG LAKSONO PUTRA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID P.POLIS BERLAKU
TERIMA SIM
NOTE : SIM TIDAK DIPERKENANKAN
-TETAP MENUNGGU ID KTP BERLAKU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 208
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668613-04-014518 IKA RACHMA WIDYAWATI

517-1860199 ODE SUPARTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1872392 TIKA KARTIKA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5107344 IMAM ABDUL MAJID 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID KTP DENGAN SCAN BERWARNA
NC

AGENT CODE : 668613-04-014753 HENDI

516-9975553 AJUM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
-TERIMA PPS JENIS KELAMIN P.POLIS LAKI-LAKI
-KALRIFIKASI JENIS KELAMIN YANG BENAR KRN PADA ID JENIS KELAMIN
PEREMPUAN
-LAMPIRKAN ID LAINNYA SEPERTI SIM ATAU PASSPOR DAN COPY KK
NC

516-9978532 PIDIN 2018/06/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

516-9995999 AJI ABDUL MUIS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-PPS PERINCIAN PREMI DAN ILUSTRASI DENGAN BENAR TERIMA PPS PREMI YG
BENAR ADALAH RP.350RB
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 209
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1980542 KARSA LUKMANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG YG LEBIH JELAS / BERWARNA
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM PERNYATAAN KESEPAKATAN DILENGKAPI NO.POLIS
NC

AGENT CODE : 668613-04-014906 MIYA ZAM ZAM LUTFI

516-9996070 PUDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 668613-04-015010 IMELDA GITA PRATIWI

517-1083602 ANDRI JAMALUDIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NOTE:-TERIMA ID KTP SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN KTP DENGAN SCAN WARNA SEHUBUNGAN DATA / FOTO TAMPAK
BURAM
NC

517-1409195 ALLESHA YAOMI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
KLARIFIKASI STATUS PEKERJAAN TERMASLAHAT ==> PADA SPAJ TDK SESUAI
-KLARIFIKASI ALOKASI DANA SEHUBUNGAN ADA PERBEDAAN ANTARA SPAJ DAN
ILUSTRASI
NC

517-1630733 RUDI AGUS SISWANTO,IR 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
GANTI TERMASLAHAT SEHUBUNGAN TERTANGGUNG TIDAK DIPERKENANKAN
JADI TERMASLAHAT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 210
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1950693 LENA MARLINA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID SCAN BERWARNA
NC

817-5116782 QUSAY ALI ROSADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5427254 ANDARA MILENA RESTA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 668613-04-015110 MUHAMMAD IRVANOVRISTA

516-9925061 AI NURJANAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

517-1128233 MAEMUNAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NOTE : MAX.USIA MASUK UNTUK RIDER AP 55 THN, USIA TTG 58 THN
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU TANPA RIDER AP DAN SERTAKAN
PPS PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMINYA
NC

517-1538043 EEM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-TERIMA SKDR BARU TIDAK ADA TANGGAL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 211
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1599466 ENDANG SUHENDAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 668613-04-015264 DIDIT ADI PERMANA

817-5076846 ANANDA RIZKI FAUZI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA ID P.POLIS
-TETAP MENUNGGU ID TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 668613-04-016004 YOGHA IRHAM ASRORI

516-9944708 RISWAN JUNAIDI AWALUDIN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

516-9996625 SITI ROMLAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1387391 RASMADI SUHENDAR 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
517-1517385 MUHAMAD RAMADHAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 212
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5068660 SARAH PUTRI AMELIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5098691 DALINA KUSWINI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
=> SKDR DENGAN TANDATANGAN NASABAH SEBAGIAN DIATAS MATERAI & SEBAGIAN
DIATAS FORM SKDR
NC

817-5128308 DESI SAFITRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

817-5268732 MUHAMAD MUSA ALZOESYER 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5321614 DANITA DARA SINTA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668613

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 18

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 51


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 213
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668632-04-009787 IKHRAM EZVAVA

316-6792675 AISYAH WAFA TAQI TSABITA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID P.POLIS TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668632-04-010195 DERI SETIAWAN MAULANA

517-1076614 RIDWAN CAHYANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-BEDA DATA PEKERJAAN INSURED DI ID & SPAJ
NC

517-1540577 ADITYA FAJAR NURIKHSAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI PENGHASILAN
-BUAT PPS KLARIFIKASI PENGHASILN PEM.POLIS SEHUBUNGAN TIDAK SESUAI
UNTUK PEMBAYARAN SELURUH PREMI POLIS AKTIV DI AXA
NC

AGENT CODE : 668632-04-010470 HIKMA YULIARTI

516-9944880 YUSNANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC
517-1518318 SUWANDA MISJA 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMI TANPA RIDER AP,
SEHUB USIA TERTAGGUNG 56TH TDK DI PERKENANKAN MENGAMBIL RIDER AP
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUB RIWAYAT OPEN FRACTURE PHALANX
PROXIMAL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 214
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1588253 WANTI AULIA HERMAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
SEHUB STATUS PERKAWINAN INSURED SINGLE
NC

AGENT CODE : 668632-04-010834 SEPTI MAULANI IDOLA

516-9943122 EROS KOMALASARI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
NEED ID YANG LEBIH JELAS PD BAG. DATANYA
NC

516-9945879 ANGGA ROVIAN ZONANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN KUESIONER MILITER
NC

AGENT CODE : 668632-04-014901 ANDRE FARLIANTO

517-1609570 NANANG KUSMANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN OB SESUAI NO.POLIS INI
NC

AGENT CODE : 668632-04-015261 ARIF YUGAMAL

517-1196255 UMAR RAHMAT 2018/07/09


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 668632-04-015266 RINI MULYANI

516-9943197 KIKI RUSDIANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 215
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1015570 RIA MULYAWATI 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 216
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1180499 IMAN 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1196180 MEGAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668632

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 217
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668639

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668639-04-008251 SANI SOFWAN

517-1608911 AZZAM ARKANA PRATISENA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 668639-04-009963 WINDA SUSILOWATI

517-1786386 LANI MELIANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 668639-04-015267 SYAEFUL KHOIR

817-5435901 KUSDINAR ARFIN HADI KUSUMA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR
SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
OB KURANG BAYAR
NC

AGENT CODE : 668639-04-015659 HADIANSYAH

517-1955726 AKIFA AURORA KINANTI NUGRAHA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI DLENGKAPI NAMA,TTD SERTA TANGGAL TTD CALON
P.POLIS
LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG YG BELUM DISUBMIT
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI UTK REVISI PEKERJAAN TERTANGGUNG DI SPAJ
(TIDAK SESUAI USIA)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668639

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 218
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-008447 IRFAN ADE CHANDRA

517-1076358 MOHAMAD RESHA YUDIESTIRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED SURAT PERNYATAAN DENGAN MENULISKAN TOTAL PREMI
NC

517-1599920 ZAHRA ARZENA HENDARIN 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NEED ID KTP P.POLIS DENGAN DATA JELAS
NEED FORM RTU
NEED OB DENGAN VALIDASI JELAS
NC

AGENT CODE : 668655-04-008659 MUHAMAD HERIMAN

516-9943023 MAMAY RAHAYU AISYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1940322 RANGGA SUWANDA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG DENGAN DOB YG JELAS
-TERIMA ID BERWARNA DENGAN DOB MASIH TIDAK JELAS
-LAMPIRKAN ID LAIN TERTANGGUNG DENGAN DOB YG JELAS
NC

AGENT CODE : 668655-04-013259 ABDUL F.SILITONGA

517-1129058 AULIA INTANALINA TJAHYADI PUTR 2018/05/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN AKTE JELAS
LAMPIRKAN KTP JELAS
MEDIS P.POLIS SEHUBUNGAN 517-1484909 MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 219
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-013661 LION PRASETIA

817-5107575 DADANG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN SPAK
NC

AGENT CODE : 668655-04-014403 SALSABILA URFAH

517-1629784 FAUSTO A.E. KEILUHU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT CLAIM PADA POLIS
510-1907409 CONTUSIO JARINGAN,NYERI DADA
-AKAN DIMINTAKAN KONSUL KE DOKTER
-PINJAM HASIL ANGIOGRAFI/PEMERIKSAAN JANTUNG
LAKUKAN KONSULTASI KE DR.BAHDAR JOHAN, SP.PD SEHUBUNGAN CONTUSIO
JARINGAN, SESAK NAFAS, DAN NYERI DADA
NC

AGENT CODE : 668655-04-014521 REZA ABURIZAL

517-1360604 RAFLI ARIFA RAMDANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA P.POLIS BENAR
NC

AGENT CODE : 668655-04-014903 DEASY ELSARY BRENDA SIAHAAN

517-1339210 SANDI YULISWAR 2018/06/08


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
KLARIFIKASI JENIS MOBIL YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 220
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1349433 SANDI YULISWAR 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 668655-04-014910 REGITA MEISYA

517-1920985 ENRICO JOHARDIAN YURI PERDANA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668655-04-015495 EVA NURDIAH

517-1273146 AJENG KARTIKA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN PPS BATAL POLIS DENGAN NO POLIS YANG BENAR & ALASANNYA
=> TERIMA PPS BATAL POLIS DENGAN NO POLIS TIDAK SESUAI
NC

517-1884595 ANNISAA WIDYASTUTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG GYNEKOLOGI
LAMPIRKAN COPY KK TERTANGGUNG DAN ORANG TUA TERMASLAHAT UNTUK
MENUNJUKKAN HUBUNGAN TERTANGGUNG DGN TERMASLAHAT KEPONAKAN
TERIMA PPS TERMASLAHAT DIGANTI ATAS NAMA IBU KANDUNG
-LAMPIRKAN PPS TERMASLAHAT DENGAN DATA YANG LENGKAP
(NAMA,JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR,HUBUNGAN,PERSENTASE)
-LAMPIRKAN PPS ALASAN MELAKUKAN USG KANDUNGAN
-AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

AGENT CODE : 668655-04-015498 M YUSUF NURSEHAH

517-1447849 DEWI MALA PURNAMA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PINJAM COPY MEDICAL
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
NOTE: JIKA TIDAK ADA COPY MEDICAL, POSTPONE
- TERIMA OB
- MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 221
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-015784 AHMAD FIKRI

516-9977864 SITI NADEA NOORROHMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NOTE : TERIMA RESI E-KTP SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN E-KTP/PASSPORT YANG MASIH BERLAKU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 222
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-015791 REGGY ARIATHAMA

517-1388118 FAHMIE YANARDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI KALIMAT TIDAK LENGKAP => CEK KEMBALI &
SESUAIKAN DENGAN ILUSTRASI
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK ADA UP S/D PREMI ASURANSI TAMBAHAN &
JENISNYA APA?
NV

517-1917155 HENDRIK KUSTIADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN LEBIH DETAIL SEHUBUNGAN BEKERJA DIBIDANG SUMBER
DAYA ALAM,PERSENTASE LOKASI KERJA?
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668655

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 223
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668705-04-004551 YENI KUSUMAWATI

516-9925178 ASEP SAEPUDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-MEDIS A INS BUILD : 1.70/090.0 BMI:31.14 KARENA OVERWEIGHT
NC

517-1796302 SITI MARYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
- KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
- LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

517-1955114 MUMUS 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA ID WARNA NAMUN FOTO NAMPAK RUSAK
-LAMPIRKAN ID LAIN DENGAN FOTO JELAS
NC

AGENT CODE : 668705-04-010183 HERU MULYADI

517-1118010 YANI SUMIATI 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
-NEED OB BARU DIKARENAKAN DANA PADA POLIS 517-1021453 TELAH DI REFUND
NC

517-1875726 AANG 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT SEHUBUNGAN SELISIH USIA TERMASLAHAT
PERTAMA DAN KEDUA HANYA 7 BULAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 224
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668705-04-010818 DERISMA AMIA K

517-1115792 RIDWAN PUSMANTA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI SEHUBUNGAN BELUM DISUBMIT
NC

517-1428716 WINDA WIDI ASTUTI, HJ 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
NC

817-5107104 LINDA DANIATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
NC

817-5146367 M ADI SAPUTRA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5248957 MUHAMAD PAHRESA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN AKTA LAHIR
NC
AGENT CODE : 668705-04-010820 KAMALLUDIN

516-9943429 SITI MULYA RIZALAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 225
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1755274 RINI ANGGRAENI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 668705-04-013777 YUNIARTI

517-1921769 RADEN RIEKA RUCHYANTI RUCHIYAT 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 668705-04-014201 FUJI APRIANI

517-1820672 FEBRI ANDIARI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


NC

AGENT CODE : 668705-04-015107 DEDE YUSUP

817-5231169 VIRARA AURA AZZAHRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5295701 DIKI WAHYUDI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 668705-04-015499 RISMA YURISTIA


516-9942256 IRFAN HILMI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 226
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1836280 SUHETI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB SESUAI SKDR
NC

AGENT CODE : 668705-04-015500 SENO YOGIE AZHAR

517-1835332 SUKAENAH ALINDA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 668705-04-015793 TEDI ALPIANSYAH

516-9991048 SALFA AWALIA AIWANA PUTRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DENGAN HAL. UTUH TIDAK TERPOTONG
NC

517-1427494 ANIS SUPTIANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668705


TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 227
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669616-04-008462 NURKHOLIS

516-9873378 MUH SUPRIADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

516-9996187 LAODE MUH NAUFAL 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1677494 SURIANI 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

817-5107385 SUMARNI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5295586 YESAYA TIMOTIUS SINABELA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 31 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,633,000.00
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP. 1,633,000.00
LAMPIRKAN OVERBOOKING KURANG PREMI RP 318,000.00
NC

AGENT CODE : 669616-04-009540 MUH. NUR IMAN ANSHORI

817-5325268 FAIZAL ADI NUGROHO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN APLIKASI YANG SUDAH DI TTD OLEH TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 228
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5348187 KHOLIFATUL ULUM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PENGHASILAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 229
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5498438 DECKY SURYANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SPAJ BESERTA APLIKASI LAINNYA YANG SUDAH DI TTD
OLEH TERTANGGUNG/P.POLIS
NC

AGENT CODE : 669616-04-010352 RATNA DEVI

516-9946398 AQILA ANNASYA SHAFANA 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669616-04-010914 ERFAN ISWAHYUDI

517-1537078 SUTOMO JABIR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5097768 FERI SAWALUDIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
SKDR PREMI SESUAI 1,633,000
NC

817-5098337 KEISHA SYAFITRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 230
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669616-04-013796 ANDI YUNISTIARA

517-1118267 SUBARI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA OB TIDAK SESUAI SKDR
NC

517-1350001 SOPAN SOPIAN 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1835977 SIFA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 669616-04-013800 HAN NIFA

517-1431801 MUHAMMAD ARDAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1904278 IWAN RUSWANDI 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 669616-04-013801 MUHAMMAD ANDIKA SAINUDDING

517-1076689 ARNOLDUS IREN GU 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID LAIN (PASPOR/AKTE UNTUK VALIDASI EJAAN NAMA SEHUBUNGAN
NAMA PADA KTP SUDAH RUSAK)
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 231


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1628810 MUHAMMAD THOHIR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 232
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1939357 THOMAS TANDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU SKDR
MEDIS SEHUBUNGAN MATA TAMPAK TIDAK SIMETRIS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING SESUAI
NC

AGENT CODE : 669616-04-014090 AHMAD ABDILLAH AZIZI

516-9946356 RITA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TERIMA ID KTP >> FOTO TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1083222 SURIADI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
-JELASKAN JENIS KAPAL & RUTE PELAYARAN
-TERIMA PPS ALAMAT KORESPONDENSI => ALAMAT MASIH SAMA
-TETAP MENUNGGU PENDING
NC

AGENT CODE : 669616-04-014095 INDRIANI

517-1195802 BAYU SATRIA CANDRA LESMANA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A P.POLIS SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
517-1431736 BUNGA AZALIA SHASA NABILLA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A P.POLIS SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 233
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943284 ASTUTY JULYANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

517-1956195 HAFIZAH RAMADHITA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
NC

817-5295602 M. SABRI ARIEF 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID SCAN BERWARNA SEHUB FOTO DITEMPEL
TERIMA ID FOTO MASIH DITEMPEL
TERIMA PPS FOTO DI TEMPEL DAN SURAT KET E-KTP TERTINGGAL DIBANDUNG
-MENUNGGU ID DENGAN FOTO JELAS ATAU PASSPORT INSURED
NC

817-5346835 SUMEDI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 669616-04-014102 SARTIKA JUNIARTA SIMANGUNSONG

517-1917320 MUHAMMAD THAHIR 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669616-04-015287 MUHAMMAD ADHYATMA PAHLEVI

517-1001034 DEWI MARIANI 2018/06/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA PPS NAMA
MENUNGGU AKTA
NOTE : NAMA PADA KTP DAN SIM BERBEDA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 234
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1107112 YAHYA NURHADI 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 235
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1195885 AISYAH NUR RAHMA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN TB/BB TIDAK SESUAI
NC

517-1523714 AGATHA ROTUA KRISTIANI SIMBOLO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

817-5118382 VINCENT RUDIANTO LAURENSO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


-MOHON BATALKAN POLIS INI SEHUB USIA PP BLM 17TH,LAMPIRKAN PENGAJUAN
BARU DENGAN P.POLIS DAN PAYOR ORTU
TERIMA PPS USIA TERTANGGUNG 18 TH ==> TGL LAHIR TERTANGGUNG 15/06/
2001 SEDANGKAN INI TAHUN 2018 ==> 2018-2001 ==> 17TH
-NOTE : USIA TERTANGGUNG MASIH 17TH,TDK MERUBAH KEPUTUSAN
TERIMA PPS; USIA TERTANGGUNG 18 TH
-MOHON REKAN FA HITUNG KEMBALI USIA TERTANGGUNG MASIH 17 TH
2018-2001 = 17
NC

AGENT CODE : 669616-04-015288 MUHAMMAD YUSRIANSYAH

516-9946133 MUHAMMAD RAFLY PUTRA MARDI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
GANTI P.POLIS MENJADI ORANG TUA DARI TERTANGGUNG SEHUBUNGAN USIA
TERTANGGUNG SAAT INI MASIH 17 TH
(USIA 17 TH TIDAK DIPERKENANKAN MENJADI P. POLIS )
-LAMPIRKAN PPS BATAL DAN SUMMIT SPAJ BARU DAN KELANGKAPAN DENGAN
DATA P.POLIS ORANG TUA
LAMPIRKAN OVERBOOKING DENGAN DATA VALIDASI BANK YANG JELAS
NC

517-1082992 FIRDAUS HAIDAR YAHYA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-GANTI PAYOR/OWNER JADI ORANGTUA INSURED S/D USIA INSURED 17TAHUN
TIDAK DIPERKENANKAN
-LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI & KELENGKAPANNYA A/N ORANGTUA INSURED &
GUNAKAN NO POLIS INI
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 236


LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1228611 ABRIYADI, S.PD 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-NEED OB DGN VALIDASI JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 237
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1754889 FARID YAHYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1756546 FITRI HANDAYANI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1859647 WAWAN SETIAWAN 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5078511 AGUS RAHMAN 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DI ATAS MATERAI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DI ATAS MATERAI
NC

AGENT CODE : 669616-04-015802 INDAH HARISTYAWATI

516-9942934 CHARLIE GODLIEB 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
-TERIMA PPS HUB TERMASLAHAT DGN TERTANGUNG ANAK SEDANGKAN DOB INSURED
10/07/1987 DAN DOB TERMASLAHAT 11/01/1987
KLARIFIKASI KEMBALI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

517-1538399 WAHID HASYIM 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 238
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1588006 AHMAD, H 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN AP SEHUBUGAN USIA SUDAH 59 TH
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI + ILUSTRASI BARU TANPA AP
TERIMA PPS PERINCIAN PREMI
MENUNGGU ILUSTRASI
NC

517-1955551 JUHAENI SAMPE ALLA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG DENGAN DOB YG JELAS
NC

517-1978959 YUNITA EKA MISDIANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1979270 MARKUS BUDIANSYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

817-5120586 BETTY FRENTATI S 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

817-5231102 ANI KUSNITA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PREMI YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 239
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669616-04-015804 NOPITA SENTIANA PANGGABEAN

517-1587990 ABD ASIS JAMALUDDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
KLARIFIKASI DOB TTG
ILUSTRASI & RINCIAN PREMI YANG BARU
R/I1 >> USIA 23 >> USAI SEBENARNYA 22
MENUNGGU ILUSTRASI 7 RINCIAN PREMI 22 TAHUN
NC

517-1593360 EMANUEL BENI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
KLARIFIKASI APAKAH TERTANGGUNG BEKERJA DILUAR NEGERI?
NC

517-1954836 MUHAMMAD THAHIR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5428708 TAUFIK HIDAYAT 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669616-04-015806 RINZANI SATIAWAN

817-5167272 LAILA 2018/07/05


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
-LAMPIRKAN SKDR
-LAMPIRKAN LAPORAN KETERANGAN FA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 669616

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 15

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 54


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 240
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-006935 RIANTI EKA PUTRI

517-1286973 AZKA RAQILA RAFFASYA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669617-04-008738 IRENA FURWANTI, A.MD

517-1518656 NURHASANAH 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
-TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAYAR PREMI DENGAN CASH/TUNAI/TRANSFER ATM
-MOHON UNTUK MEMBAYAR PREMI DENGAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN BUKTI SETOR YANG BARU DENGAN MENGGUNAKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669617-04-009059 ENNY JUANIARTI

516-9917803 MOHAMAD IMAM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-TERIMA ILUSTRASI TIDAK ADA TANGGAL TANDATANGAN
-TERIMA ILUSTRASI = SEBELUMNYA TIDAK ADA TANGGAL TANDATANGAN => MOHON
CEK KEMBALI
NC

517-1904617 RUSLAN ABDUL GANI SH 2018/07/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP JELAS
TERIMA KTP DATA MASIH TIDAK JELAS
NC

AGENT CODE : 669617-04-010581 DELLA PUSPITA SARI

517-1360034 MAYZALIA KHANSA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 241
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-014097 MAULIDA ANGGRAINI SEPTIAWATY

817-5248288 TENDI NARIAWAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
TERIMA BUKU TABUNGAN NO REKENING BURAM
TERIMA SKDR HASIL SCAN TERPOTONG
MENUNGGU SKDR DENGAN SCAN YANG UTUH
(TERLAMPIR TERPOTONG)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 242
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-015536 SYAHRUR RAMADHAN

316-6793475 JEFRI SUKANDAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

517-1340622 GUSTI SARFINI, BSC 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1343402 GITO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
HASIL MEDIS DIKEMBALIKAN KE KLINIK / DOKTER UNTUK DILENGKAPI
-RETURN MEDIS SEHUBUNGAN TB/BB DATA TERBALIK (PADA POLIS 516-9867727)
-LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI SEHUBUNGAN RIWAYAT ASMA
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN ASMA
NC

517-1409518 SAIMIN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1777823 HAIRAWATI 2018/07/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

517-1916371 HERI BUDI NUGROHO 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK, LAKUKAN MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 243
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-015683 RAHMAT APRIANTO

517-1431785 BAMBANG 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE


DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 669617

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 13


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 244
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669619

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669619-04-001030 DIAN EKAWATI

517-1066367 ERNI WAHYUNI 2018/05/14

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PEMERIKSAAN ANALISA DARAH RUTIN (HB, HT, HITUNG JENIS, ERITROSIT
LEUKOSIT, LED, MCV, MCH, TROMBOSIT)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK SEHUBUGAN RIWAYAT KONSUMSI VITAMIN
PENAMBAH DARAH
NC

517-1949463 JEAN VENITA CHRISTINNAULI, DRG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5435919 ELDON NARAPATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 669619-04-010911 MARIA FANISIA

517-1434086 KETUT HENDRA BUDIHARDJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN ID LAIN TERTANGGUNG DENGAN TTD YG JELAS
NC

817-5089948 VENENSIUS DENSES 2018/07/04


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669619-04-012834 BELA MAHARANI

517-1777963 SUHENDRA WARDIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO POLIS SESUAI
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 245
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669619

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669619-04-013164 PUSPA MARIANAWATI

517-1599888 DIANA PURNAMA SARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SPAJ HAL 2 YG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 669619-04-013369 SYARIF JAMALUDIN

817-5267833 FENY EVITA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-GANTI ORANGTUA SEBAGAI PEMEGANG POLIS SEHUBUNGAN USIA MASIH 17 TAHUN
NC

AGENT CODE : 669619-04-015682 MUHAMMAD SYAFEI BAYASUD

517-1754962 NURIL RIZKIQ AULIAITA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-KLARIFIKASI PEKERJAAN NASABAH SEHUBUNGAN SUMBER DANA DARI USAHA
NC

817-5247991 MIRZA PRASETIA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
TERIMA AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN PPS DOB TERTANGGUNG YG BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 669619

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10


BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 246
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669620

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669620-04-007040 ELVI BR KABAN

517-1386948 ARFAN EFFENDY 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN SCAN JELAS (BERWARNA)
NC

AGENT CODE : 669620-04-007223 ROBBY HENDRATNA

517-1388159 MUH NURMAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
NC

517-1514044 KHAFIF MAULANA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN DENGAN DOB TAMPAK BURAM
NC

517-1634917 MARTHA DAWUNG WINARTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
TERIMA PPS NAMA ALAMAT KORESPODENSI AMSIH BANK MANDIRI
TETAP MENUNGGU PENDING
NC

817-5068520 ALPENDA MANULLANG 2018/07/06


REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

817-5320780 HASANUDDIN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN SPAK HAL 4 YG BELUM DISUBMIT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 247
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY


BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669620

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669620-04-010586 ELLY VERONIKA

517-1593980 ANDRY RIFAEL FRANS IWAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669620-04-011175 SUMINTO ADI PRABOWO

517-1777237 MUHAMMAD RAFA ADSKHAN PANSILA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A KRN RIAYATCHOLELITHIASIS
NC

AGENT CODE : 669620-04-014435 HELDA FILELU ANJA

517-1349979 MAYA KARTIKA PURNAMASARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHBUNGAN FOTO TERLIHAT DI TEMPEL
NC

817-5497125 PUTRI AISYAH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
AGENT CODE : 669620-04-014774 DEDISATRIO

817-5324873 DESI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION


PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS