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réalités Cardiologiques # Juillet 2013

Revues Générales
Recommandations

Recommandations
de la Société européenne de cardiologie
sur l’hypertension artérielle

Ces recommandations viennent d’être présentées au congrès de la Société européenne d’hypertension


artérielle, le texte est publié dans l’European Heart Journal (2013 ESH/ESC guidelines for the management of
arterial hypertension. Eur Heart J, 2013 Jun 14 [Epub ahead of print] ; www.escardio.org).

[ Risque cardiovasculaire total facteurs de risque cardiovasculaire,


­l’atteinte d’organes cibles et la présence
Depuis plus de dix ans, les recom- de diabète, de maladies cardiovascu-
mandations internationales sur l’HTA laires symptomatiques ou de maladies
stratifient le risque cardiovasculaire rénales chroniques (tableau I). La déci-
en diverses catégories selon le niveau sion de traiter dépend du niveau initial
de tension artérielle (TA), les autres du risque cardiovasculaire total.

Tension artérielle (mmHG)


Autres facteurs de risque, Normale haute HTA de grade 1 HTA de grade 2 HTA de grade 3
atteinte des organes TAS 130-139 ou TAS 140-159 TAS 160-179 TAS ≥ 180
cibles ou maladies TAD ou TAD ou TAD ou TAD
85-89 mmHg 90-99 mmHg 100-109 mmHg ≥ 110 mmHg
Pas d’autre facteur de Risque
Risque bas Risque haut
➞ F. DELAHAYE risque modéré
Service de Cardiologie, CHU, LYON.
1-2 facteurs de risque Risque
Risque
Risque bas modéré Risque haut
modéré
ou haut
≥ 3 facteurs de risque Risque
Risque bas
modéré Risque haut Risque haut
ou modéré
ou haut
Atteinte des organes
Risque
cibles, maladie rénale Risque haut
modéré Risque haut Risque haut
chronique de stade 3 ou ou très haut
ou haut
diabète
Maladie cardiovasculaire
symptomatique, maladie
rénale chronique de Risque Risque Risque Risque
stade ≥ 4 ou diabète avec très haut très haut très haut très haut
atteinte des organes
cibles/facteurs de risque

Tableau I : Stratification du risque cardiovasculaire total.

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Lieu et moment TAS (mmHg) TAD (mmHg) cardiovasculaire accru (IIa, C). L’examen
de la rétine n’est pas recommandé en cas
Au cabinet ≥ 140 et/ou ≥ 90
d’HTA légère à modérée sans diabète,
En ambulatoire
sauf chez les sujets jeunes (III, C).
Pendant la journée ≥ 135 et/ou ≥ 85
Pendant la nuit ≥ 120 et/ou ≥ 70
Pendant 24 heures ≥ 130 et/ou ≥ 80 >>> Chez les hypertendus avec déclin
cognitif, une IRM ou un scanner céré-
À la maison ≥ 135 et/ou ≥ 85
bral peut être envisagé afin de détecter
Tension artérielle systolique : TAS ; tension artérielle diastolique : TAD des infarctus cérébraux silencieux, des
infarctus lacunaires, des microhémor-
Tableau II : Définition de l’hypertension artérielle selon le lieu de la prise et le moment de la journée.
ragies ou des lésions de la substance
blanche (IIb, C).
Le tableau II précise la définition de d’effort est recommandée et, si elle est

[
[
l’hypertension artérielle selon le lieu de positive ou ambiguë, une imagerie de
la prise et le moment de la journée. stress (échocardiographie, IRM ou scin- I nitiation du traitement
tigraphie) est recommandée (I, C). antihypertenseur
médicamenteux
 echerche d’une atteinte
R >>> Un examen Doppler des artères
des organes cibles carotides doit être envisagé afin de >>> Une initiation rapide d’un traite-
asymptomatique, d’une détecter une hypertrophie vasculaire ment médicamenteux est recomman-
maladie cardiovasculaire ou une athérosclérose asymptoma- dée chez les individus ayant une HTA
ou d’une maladie rénale tique, particulièrement chez les sujets de grade 2 ou 3, quel que soit le niveau
chronique âgés (IIa, B). de risque cardiovasculaire, quelques
semaines après ou simultanément à
>>> Un électrocardiogramme est recom- >>> Une détermination de la vitesse de l’initiation des modifications de style
mandé chez tous les hypertendus afin de l’onde de pouls carotido-fémorale doit de vie (I, A).
détecter une hypertrophie ventriculaire être envisagée afin de détecter une rigi-
gauche, une dilatation atriale gauche, dité des grosses artères (IIa, B). >>> Un traitement médicamenteux est
une arythmie ou une maladie cardiaque recommandé lorsque le risque cardio-
concomitante (I, B). >>> L’index de pression systolique vasculaire total est haut du fait d’une
bras-cheville doit être envisagé afin de atteinte des organes cibles, d’un dia-
>>> Chez tous les sujets dont l’interroga- détecter une artériopathie périphérique bète, d’une maladie cardiovasculaire
toire ou l’examen clinique suggère une (IIa, B). ou rénale chronique, même si l’HTA est
arythmie majeure, un enregistrement de grade 1 (I, B).
électrocardiographique de longue durée >>> La mesure de la créatininémie et
et, en cas de suspicion d’une arythmie l’estimation du débit de filtration glomé- >>> L’initiation d’un traitement médi-
liée à l’effort, une épreuve électrocardio- rulaire sont recommandées chez tous les camenteux doit être envisagée en
graphique d’effort doivent être envisagés hypertendus (I, B). cas d’HTA de grade 1, à risque bas ou
(IIa, C). modéré, lorsque les chiffres restent éle-
>>> La recherche d’une protéinurie à la vés malgré une durée raisonnable de
>>> Une échocardiographie doit être bandelette est recommandée chez tous changement de style de vie (IIa, B).
envisagée afin d’affiner l’évaluation les hypertendus (I, B). La recherche
du risque cardiovasculaire, confir- d’une micro-albuminurie sur un échan- >>> Chez les sujets âgés, un traitement
mer un diagnostic électrocardiogra- tillon d’urines est recommandée et doit médicamenteux est recommandé
phique d’hypertrophie ventriculaire être évaluée en fonction de l’excrétion lorsque la TAS est ≥ 160 mmHg (I, A).
gauche, une dilatation atriale gauche urinaire de créatinine (I, B). Un traitement médicamenteux peut
ou une maladie cardiaque concomi- être envisagé chez les sujets âgés (au
tante (IIa, B). >>> Un examen de la rétine doit être moins quand ils sont âgés de moins de
envisagé en cas d’HTA difficile à contrô- 80 ans) quand la TAS est entre 140 et
>>> Chaque fois que l’interrogatoire ler ou résistante afin de détecter des 159 mmHg, sous réserve que le traite-
suggère une ischémie myocardique, hémorragies, des exsudats ou un œdème ment antihypertenseur est bien toléré
une épreuve électrocardiographique papillaire qui sont associés à un risque (IIb, C).

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Tension artérielle (mmHg)


Autres facteurs de risque, atteinte des Normale haute HTA de grade 1 HTA de grade 2 HTA de grade 3
organes cibles ou maladies TAS 130-139 TAS 140-159 TAS 160-179 TAS ≥ 180
ou TAD 85-89 ou TAD 90-99 ou TAD 100-109 ou TAD ≥ 110
Pas d’autre facteur de risque Modif. SDV Modif. SDV
Modif. SDV plusieurs
Pas d’intervention plusieurs semaines Traitement
mois puis traitement
sur la TA puis traitement médicamenteux
médicamenteux
médicamenteux immédiatement

1-2 facteurs de risque Modif. SDV Modif. SDV Modif. SDV


Modif. SDV
plusieurs semaines plusieurs semaines Traitement
Pas d’intervention
puis traitement puis traitement médicamenteux
sur la TA
médicamenteux médicamenteux immédiatement

≥ 3 facteurs de risque Modif. SDV Modif. SDV Modif. SDV


Modif. SDV
plusieurs semaines plusieurs semaines Traitement
Pas d’intervention
puis traitement puis traitement médicamenteux
sur la TA
médicamenteux médicamenteux immédiatement

Atteinte des organes cibles, maladie rénale Modif. SDV


chronique de stade 3 ou diabète Modif. SDV Modif. SDV Modif. SDV
Traitement
Pas d’intervention Traitement Traitement
médicamenteux
sur la TA médicamenteux médicamenteux
immédiatement

Maladie cardiovasculaire symptomatique, Modif. SDV


maladie rénale chronique de stade ≥ 4 ou Modif. SDV Modif. SDV Modif. SDV
Traitement
diabète avec atteinte des organes cibles/ Pas d’intervention Traitement Traitement
médicamenteux
facteurs de risque sur la TA médicamenteux médicamenteux
immédiatement

Modifications du style de vie : Modif. SDV. TA cible : < 140/90 mmHg

Tableau III : Modifications du style de vie et traitement médicamenteux en fonction du risque cardiovasculaire.

>>> Il n’est pas recommandé d’initier >>> Chez les sujets âgés de moins de 80 qu’une TAD entre 80 et 85 mmHg est sauve
un traitement antihypertenseur médi- ans et qui ont une TAS ≥ 160 mmHg, il et bien tolérée (I, A).
camenteux en cas de TA normale haute est recommandé de réduire la TAS entre
(TAS entre 130 et 139 et/ou TAD entre 140 et 150 mmHg (I, A).
85 et 89 mmHg) (III, A).
>>> Chez les sujets âgés de moins
[ Modifications du style de vie
de 80 ans, en bonne forme, une TAS Toutes les recommandations sont de
[ Tension artérielle cible < 140 mmHg peut être envisagée, alors
que chez les sujets âgés et fragiles, la TAS
niveau I, A-B :
– consommation de sel < 5-6 g/j ;
>>> Une TAS < 140 mmHg : cible doit être adaptée à la tolérance indi- – consommation d’alcool à ne pas dépas-
– est recommandée chez les sujets à viduelle (IIb, C). ser : 20-30 g d’éthanol/j chez les hommes,
risque cardiovasculaire bas ou modéré 10-20 g d’éthanol chez les femmes ;
(I, B) ; >>> Chez les sujets âgés de plus de 80 – augmentation de la consommation de
– est recommandée chez les diabétiques ans, dont la TAS est ≥ 160 mmHg, il est légumes et de fruits et de produits laitiers
(I, A) ; recommandé de baisser la TAS entre 140 pauvres en graisses ;
– doit être envisagée chez les sujets ayant et 150 mmHg, sous réserve qu’ils sont en – réduction du poids pour un IMC à 25 kg/
un antécédent d’AVC ou d’AIT (IIa, B) ; bonne condition physique et mentale (I, B). m2 et un tour de taille < 102 cm chez les
– doit être envisagée chez les corona- hommes et 88 cm chez les femmes ;
riens (IIa, B) ; >>> Une TAD cible < 90 mmHg est toujours – Activité physique régulière, au moins
– doit être envisagée chez les sujets ayant recommandée, sauf chez les diabétiques, 30 minutes d’efforts dynamiques modé-
une maladie rénale chronique, diabé- chez lesquels la valeur recommandée est rés 5 à 7 jours/semaine ;
tique ou non (IIa, B). < 85 mmHg. Il doit cependant être vérifié – arrêt du tabac.

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[  tratégies thérapeutiques
S
et choix des médicaments
(tableaux IV, V et fig. 1)
Situation
Atteinte asymptomatique des organes cibles
l Hypertrophie ventriculaire gauche
Médicaments

l IEC, inhibiteur calcique,

>>> Les diurétiques (thiazides, chlor- l Athérosclérose l Inhibiteur calcique, IEC

thalidone et indapamide), les bêtablo- l Micro-albuminurie l IEC, sartan


quants, les inhibiteurs calciques, les l Dysfonction rénale l IEC, sartan
IEC et les sartans sont tous recomman-
Événement cardiovasculaire clinique
dés pour l’initiation et le maintien du
l Antécédent d’AVC l Toutes les classes
traitement antihypertenseur soit comme
monothérapie, soit en association avec l Antécédent d’infarctus du myocarde l Bêtabloquant, IEC, sartan

un autre antihypertenseur (I, A). l Angine de poitrine l Bêtabloquant, inhibiteur calcique

l Insuffisance cardiaque l Diurétique, bêtabloquant, IEC,


>>> Certains médicaments doivent être sartan, antagoniste des récepteurs
choisis préférentiellement dans cer- minéralocorticoïdes
taines situations (IIa, C). l Anévrisme de l’aorte l Bêtabloquant

l Fibrillation atriale, prévention l Sartan


>>> L’initiation du traitement antihy-
l Fibrillation atriale, contrôle de la fréquence l Bêtabloquant, inhibiteur calcique non
pertenseur par une bithérapie peut être
ventriculaire di-hydropyridinique
envisagée en cas de TA très augmentée ou
de risque cardiovasculaire haut (IIb, C). l Maladie rénale terminale/protéinurie l IEC, sartan

l Artériopathie périphérique l IEC, inhibiteur calcique


>>> L’association de deux antagonistes Autre
du système rénine-angiotensine est
l HTA systolique isolée (sujets âgés) l Diurétique, inhibiteur calcique
déconseillée (III, A).
l Syndrome métabolique l IEC, sartan, inhibiteur calcique

>>> Les associations médicamenteuses l Diabète l IEC, sartan

doivent être envisagées et sont probable- l Grossesse l Méthyldopa, bêtabloquant, inhibiteur


ment bénéfiques proportionnellement à calcique
l’importance de la réduction de la TA. l Noir l Diurétique, inhibiteur calcique
Cependant, les associations qui ont été
démontrées efficaces dans des essais Tableau IV : Médicaments à préférer dans des situations spécifiques.

HTA légère, HTA marquée,


Choisir entre
risque cardiovasculaire risque cardiovasculaire
bas ou modéré haut ou très haut

Monothérapie Bithérapie

Changer de Même médicament Même bithérapie Ajouter un


médicament à pleine dose à pleine dose troisième médicament

Même médicament Bithérapie, Changer de Trithérapie,


à pleine dose à pleine dose bithérapie à pleine dose

Tableau V : Monothérapie versus association médicamenteuse.

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et peuvent être utilisées. Les bloqueurs


Diurétiques thiazidiques du système rénine-angiotensine peuvent
être préférés. Les bloqueurs du système
rénine-angiotensine peuvent être préfé-
Bêtabloquants Sartans
rés, notamment en présence d’une protéi-
nurie ou d’une micro-albuminurie (I, A).

>>> Il est recommandé de choisir le traite-


ment en fonction des comorbidités (I, C).

Autres Inhibiteurs >>> L’administration simultanée de


antihypertenseurs calciques deux bloqueurs du système rénine-
angiotensine n’est pas recommandée et
doit être évitée (III, B).
IEC

fig. 1 : Combinaisons possibles de classes de médicaments antihypertenseurs. Les lignes vertes conti-
nues représentent les associations préférables. La ligne verte pointillée représente une association utile
(avec des limitations). Les lignes noires représentent des associations possibles mais moins testées. La
ligne rouge représente une association déconseillée. Bien que le vérapamil et le diltiazem soient parfois
utilisés en association avec un bêtabloquant afin d’améliorer le contrôle de la fréquence ventriculaire en
[  tratégies thérapeutiques
S
chez les hypertendus avec
néphropathie

cas de fibrillation atriale permanente, seuls les inhibiteurs calciques di-hydropyridiniques devraient être >>> La TAS cible est < 140 mmHg
associés aux bêtabloquants. (IIa, B).

thérapeutiques peuvent être préférables >>> Chez les sujets âgés fragiles, il est recom- >>> Quand une protéinurie manifeste
(IIa, C). mandé de laisser la décision du traitement est présente, une TAS < 130 mmHg peut
antihypertenseur au médecin traitant (I, C). être envisagée sous réserve que les modi-
>>> Les bithérapies avec des doses fixes fications du débit de filtration gloméru-
dans un seul comprimé peuvent être >>> La poursuite d’un traitement anti­ laire sont surveillées (IIb, B).
recommandées et favorisées car la réduc- hypertenseur bien toléré doit être
tion du nombre de comprimés à prendre envisagée quand un individu devient >>> Les bloqueurs du système rénine-
améliore l’adhérence, qui est faible chez octogénaire (IIa, C). angiotensine sont plus efficaces pour
les hypertendus (IIb, B). réduire l’albuminurie que les autres
>>> Tous les médicaments antihyperten- médicaments antihypertenseurs, et

[ Schez
seurs sont recommandés et peuvent être sont indiqués en présence d’une micro-­
tratégies thérapeutiques utilisés chez les sujets âgés, bien que les albuminurie ou d’une protéinurie mani-
les sujets âgés diurétiques et les inhibiteurs calciques feste (I, A).
puissent être préférés dans l’HTA systo-
>>> Chez les sujets âgés dont la TAS est lique isolée (I, A). >>> Atteindre la TA cible nécessite
≥ 160 mmHg, il est recommandé d’abais- habituellement une association thé-

[ Schez
ser la TAS entre 140 et 150 mmHg (I, A). rapeutique, et il est recommandé
tratégies thérapeutiques d’associer des bloqueurs du système rénine-
>>> Chez les sujets âgés, âgés de moins les diabétiques angiotensine à d’autres antihyperten-
de 80 ans, en bonne forme, un traitement seurs (I, A).
antihypertenseur peut être envisagé si >>> Il est fortement recommandé d’ini-
la TAS est ≥ 140 mmHg, avec une cible tier un traitement médicamenteux >>> L’association de deux bloqueurs
< 140 mmHg (IIb, C). quand la TAS est ≥ 140 mmHg (I, A). du système rénine-angiotensine, bien
que potentiellement plus efficace pour
>>> Chez les sujets âgés de plus de 80 ans >>> La TAS cible est < 140 mmHg (I, A). réduire la protéinurie, n’est pas recom-
dont la TAS est ≥ 160 mmHg, il est recom- La TAD cible est < 85 mmHg (I, A). mandée (III, A).
mandé d’abaisser la TAS entre 140 et 150
mmHg, sous réserve qu’ils sont en bonne >>> Toutes les classes de médicaments >>> Les antagonistes de l’aldostérone ne
condition physique et mentale (I, B). antihypertenseurs sont recommandées peuvent pas être recommandés en cas de

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maladie rénale chronique, en particulier dus vraiment résistants au traitement >>> L’aspirine doit être envisagée chez
en association à un bloqueur du système médicamenteux, avec une TA au cabi- les hypertendus avec fonction rénale
rénine-angiotensine, du fait du risque de net ≥ 160 et/ou ≥ 110 mmHg et avec altérée ou risque cardiovasculaire haut,
réduction excessive de la fonction rénale confirmation des chiffres élevés par la sous réserve que la TA est bien contrôlée
et d’hyperkaliémie (III, C). MAPA (I, C). (IIa, B).

[ [
>>> L’aspirine n’est pas recommandée
 tratégies thérapeutiques
S  raitement des facteurs
T au titre de la prévention cardiovascu-
en cas d’HTA résistante de risque associés laire chez les hypertendus à risque bas
ou modéré, chez lesquels le bénéfice
>>> HTA résistante : TA non >>> Il est recommandé d’utiliser une absolu et le maléfice absolu sont équi-
< 140/90 mmHg malgré un diurétique statine chez les hypertendus à risque valents (III, A).
et deux autres antihypertenseurs. cardiovasculaire modéré ou haut, avec
une cholestérolémie des LDL cible >>> Chez les hypertendus diabétiques,
>>> Un antagoniste des récepteurs < 3,0 mmol/L (1,15 g/L) (I, A). l’HbA1C cible est < 7,0 % (I, B).
minéralocorticoïdes, l’amiloride, ou
l’alpha1-bloqueur doxazosine, doit >>> En cas de maladie coronaire mani- >>> Chez des sujets âgés fragiles, avec
être envisagé s’il n’y a pas de contre- feste, il est recommandé de prescrire un passé diabétique plus ancien, plus de
indication (IIa, B). une statine afin d’obtenir une cho- comorbidités et à haut risque, l’HbA1C
lestérolémie des LDL < 1,8 mmol/L cible est < 7,5-8,0 % (IIa, C).
>>> Un geste invasif tel qu’une dénerva- (0,7 g/L) (I, A).
tion rénale ou une stimulation des baro-
récepteurs peut être envisagé (IIb, C). >>> Un antiagrégant plaquettaire, en
particulier l’aspirine à faible dose, est
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
>>> Ces approches invasives ne doivent recommandé chez les hypertendus avec d’intérêts concernant les données publiées
être envisagées que chez les hyperten- antécédent cardiovasculaire (I, A). dans cet article.