ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN NY.

GA DENGAN POST TREPANASI EVACUASI CLOT ET CAUSA CEDERA

KEPALA BERAT, FRAKTUR BASIS CRANII, SUBARACHNOID
HEMORAGE, CF RADIUS ULNA SINISTRA + VAP
DI RUANG ICU BARAT RSUP SANGLAH
TANGGAL 21-24 NOVEMBER 2016

OLEH :

I PUTU PRAJA SANTIKA ABADI

P07120213018
D-IV REGULER TK. IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN NY. GA
DENGAN POST TREPANASI EVACUASI CLOT ET CAUSA CEDERA KEPALA
BERAT, FRAKTUR BASIS CRANII, SUBARACHNOID HEMORAGE, CF
RADIUS ULNA SINISTRA + VAP
DI RUANG ICU BARAT RSUP SANGLAH
TANGGAL 21-24 NOVEMBER 2016

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. GA
Usia : 31 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 10 November 2016
Tanggal masuk ICU : 11 November 2016
No. MR : 16048613
Diagnosa Medis : Post Trepanasi Evacuasi Clot Et Causa Cedera Kepala
Berat, Fraktur Basis Cranii, Subarachnoid Hemorage, CF
Radius Ulna Sinistra + VAP

B. Keluhan Utama
Pasien tampak lemah dan belum sadar, terdapat suara napas tambahan gurgling,
penumpukan sekret, produksi saliva berlebih.

C. Pengkajian Primer (B6)

1. B1 (Breathing)
Terdapat suara napas tambahan Gurgling, pasien tidak bias batuk efektif, laju
pernapasan normal 20x/mnt, irama teratur, pengembangan paru simetris,
perkusi paru dullness, pasien bernapas spontan menggunakan TT, T.piece O2 6
lpm.

2. B2 (Blood)
Tidak ada perdarahan, pulsasi lemah, laju nadi takikardi : 102x/mnt, tekanan
darah normal : 112/60 mmHg, MAP normal : 73 mmHg, suhu tinggi : 37,8 0C,
tidak ada nyeri dada.
3. B3 (Brain)
Kesadaran somnolen, GCS : E = 2, V = x, M = 3.
4. B4 (Bladder)
 Tampak terpasang kateter, urine output 100cc/jam, warna kuning, tidak ada
darah.
5. B5 (Bowel)
Tampak terpasang NGT, mendapat diet cair susu peptamol tiap 4jam per NGT,
acites tidak ada, BAB 1 x sehari tidak teratur, bising usus normal.
6. B6 (Bone)
Terdapat luka post op pada kepala dan abdomen, terpasang fiksasi pada CF
Radius Ulna Sinistra, aktivitas, makan minum, mandi dan toileting dibantu
penuh.

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien tampak lemah, belum sadar, kesadaran somnolen dengan GCS : E2,Vx,
M3, terdapat suara napas tambahan Gurgling karena penumpukan secret,
sempat disuction, takikardi HR: 105x/mnt, akral hangat S : 37,80C.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Suami pasien mengatakan istrinya masuk ke rumah sakit setelah mengalami
kecelakaan lalulintas. Pasien terjatuh karena menabrak truk yang sedang
parkir di malam hari ±1jam sebelum MRS. Pasien masuk ke Triage Bedah
IGD RSUP Sanglah pada pukul 22.00 WITA tanggal 10/11/2016 diantar oleh
ambulan Klinik Kesehatan dengan kondisi pasien tidak sadar, tangan kiri
bengkak, eksoriasi pada tangan dan kaki kiri. Pasien menjalani OK cito
dengan tindakan Trepanasi Evacuasi Clot di OK IGD tanggal 11/11/16 dan
masuk ICU Barat tanggal 11/11/16 dengan menggunakan ventilator mode PC-
BIPAP RR 12/ Pinsp 16/ PSupp 10/ PEEP 5/ FiO2 40%. Pasien mode Weaning
tanggal 12/11/16 dan menggunakan mode CPAP tanggal 13/11/16, pasien
trakeostomi tanggal 19/11/16.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Suami pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang pernah mengalami
kecelakaan sampai masuk ICU, tidak ada memiliki penyakit menular maupun
keturunan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

E. Pengkajian Head-to-toe
1. Kepala
Kulit kepala bersih, mata simetris, konjungtiva merah muda, telinga bersih
dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran, gigi bersih.
2. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun vena jugularis. Pasien
menggukan T.Piece, trakeostomi.
3. Thorak
Paru-paru : tidak ada penggunakan otot bantu napas, tidak ada nyeri tekan,
retraksi dinding dada (+), perkusi dullness, suara napas tambahan gurgling,
penumpukan secret pada paru.
Jantung : perkusi redup, suara jantung normal.
4. Abdomen
Terdapat luka post op di abdomen, nyeri saat pergerakan minimal, bising usus
normal.
5. Ekskremitas
CF radius ulna, menggunakan stocking pada kedua kaki.
Status sirkulasi : nadi brakialis teraba, tidak ada edema, akral hangat.
6. Integumen
Turgor kulit baik, terdapat luka post op pada abdomen.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Thorak AP tanggal 20-11-16 Pukul 18.56 Wita.
Kesan : Edema pulmonum DD/Pneumonia. Terpasang ett dengan ujung tip
terproyeksi setinggi Vth 3.

2. Hasil AGD tanggal 21-11-16 Pukul 09.13 Wita :

pH : 7,45 (7,35-7,45)
pCO2 : 43,2 (35-45) mmHg
pO2 : 80,80 (80-100) mmHg
HCO3 : 29,30 (22-26) mmol/L
SO2 : 99 (95-100) %
3. Hasil Lab DL tanggal 16-11-2016 :
HB : 10,40 (13,2-17,3) g/dL
HCT : 31,15 (4,40-5,90) 10^6/uL
WBC : 11,57 (3,80-10,60) 10^3/uL
PLT : 248,30 (150-440) 10^3/uL

4. Hasil Pemeriksaan Kultur dan Uji Sensivitas Antibiotika tanggal 17/11/16 :

Komentar : terisolasi Acinetobacter baumannii pada specimen pasien. Bakteri
terisolasi bersifat Multidrug Resistant Organism (MDRO). Signifikan sebagai
agen penyebab infeksi. Amikacin dapat dipertimbangkan sebagai pilihan
terapi.

G. Terapi Klinis
1. IVFD RL 24tpm
2. Ceftazidine 1gram tiap 8 jam
 3. Gentamycin 320mg tiap 24 jam
4. Citicoline 500mg tiap 8 jam
5. Phenytoin 100mg tiap 8 jam
6. Paracetamol 1gram tiap 8 jam
7. Pantoprazole 40mg tiap 12 jam
8. Vascon 4mg
ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Data Subjektif : Trauma kepala Risiko Ketidakefektifan
-
Perfusi Jaringan
Frakrut linier, communited,
Data Objektif : Cerebral
- Pasien tampak belum sadar depressed, basis cranii
- Kesadaran somnolen, GCS :
E2,Vx, M3 TIK meningkat
- MAP normal : 73 mmHg
- TD normal : 112/60 mmHg
Gg. autoregulasi
- Nadi takikardi : 102x/mnt
Kerusakan sel otak
meningkat

Edema Otak

Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Cerebral
Data Subjektif : Trauma kepala Ketidakefektifan
-
bersihan jalan nafas
Data Objektif : Kerusakan sel otak
-
Terdapat suara napas tambahan
meningkat
Gurgling, penumpukan secret
pada paru
- Peningkatan rangsangan
Pasien tidak dapat batuk efektif
-
Pasien terpasang TT, simpatis
trakeostomi
Gangguan pola napas

Pemakaian ventilator
 RADANG PADA
PARENKIM PARU
(PNEUMONIA)

Hiperplasia sel goblet dan

disfungsi sila

Peningkatan produksi mukus

Akumulasi mukus pada

saluran pernafasan

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Data Subjektif : Trauma kepala Hipertermi
-

Data Objektif : Kerusakan sel otak

1. Suhu = 37,90C
meningkat
2. RR normal = 20x/mnt
3. Pasien takikardi HR =
102x/mnt Peningkatan rangsangan
4. Hasil Lab : HB = 10,40, HCT =
simpatis
31,15, WBC = 11,57

Gangguan pola napas

Pemakaian ventilator

RADANG PADA
PARENKIM PARU
(PNEUMONIA)

Pelepasan pirogen endogen

Masuk hipotalamus melalui

 sirkulasi

Pelepasan asam arakidonat

Metabolisme menjadi
prostaglandin

Perubahan termostat

Hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH :

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d trauma kepala d/d
Pasien tampak belum sadar, Kesadaran somnolen, GCS : E2,Vx, M3, MAP
normal : 73 mmHg, TD normal : 112/60 mmHg
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Infeksi (Pneumonia) d/d
Terdapat suara napas tambahan Gurgling, penumpukan secret pada paru,
Pasien tidak dapat batuk efektif, Pasien terpasang TT, trakeostomi.
3. Hipertermia b/d Penyakit (Infeksi Pneumonia) d/d Suhu = 37,90C, Pasien
tachypnea RR = 34x/mnt, Pasien takikardi HR = 101x/mnt, Hasil Lab : HB
= 9,6, HCT = 27,5, WBC = 12,68.
 PEENCANAAN KEPERAWATAN
NO.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX.
1. Risiko ketidakefektifan perfusi Tissue Perfusion: Cerebral Cerebral perfusion promotion
1. Konsultasi dengan dokter untuk menentukan
jaringan cerebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x
parameter hemodinamik, dan mempertahankan
24 jam, didapatkan kriteria hasil :
hemodinamik dalam rentang yg diharapkan
1. Tekanan sistole dan diastole dalam rentang
(CVP)
yang diharapkan
2. Berikan agents yang memperbesar volume
2. Dapat berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
intravaskuler misalnya (koloid, produk darah,
kemampuan
3. Menunjukan perhatian, konnsentrasi, dan atau kristaloid)
3. Monitor protrombine time (PT) dan partial
orientasi
4. MAP dalam batas normal thromboplastine time (PTT)
4. Konsultasi dengan dokter untuk
mengoptimalkan posisi kepala (15-30 derajat)
dan monitor respon pasien terhadap pengaturan
posisi kepala
5. Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb

Intracranial Pressure (ICP) monitoring

1. Monitor tekanan darah sistole dan diastole
 2. Monitor status neurologik

Neurologic monitoring
1. Monitor ukuran, kesimetrisan dan reaktifitas
pupil
2. Monitor level kesadaran, level orientasi dan
GCS
2. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : Airway Management
Respiratory status : Airway Patency 1. Pertahankan jalan napas pasien, Pemasangan
napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jalan napas buatan (ETT)
jam diharapkan mampu mempertahankan 2. Lakukan fisioterpi dada jika perlu
3. Bersihkan secret dengan suction bila diperlukan
kebersihan jalan nafas dengan kriteria :
4. Kolaborasi pemberian oksigen
1. Pernafasan dalam batas normal
2. Irama pernafasan teratur 5. Monitor RR dan status oksigenasi
3. Kedalaman pernafasan normal
4. Tidak ada akumulasi sputum

4. Hipertermia NOC : Fever treatment

Thermoregulation
1. Monitor suhu sesering mungkin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
2. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
jam diharapkan suhu pasien normal dengan 3. Monitor WBC, Hb, dan Hct
4. Monitor intake dan output
kriteria hasil :
5. Berikan antipiretik
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
6. Selimuti pasien
2. Nadi dan RR dalam rentang normal 7. Berikan cairan intravena
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
 IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Dx. Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
-
Senin, 21 1,2,3 Memonitor TTV, tingkat DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
November kesadaran, pupil, dan KU pasien
selimut, kesadaran somnolen
2016
Pukul dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
08.00 Wita anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 112/60 mmHg, HR :
1 -
Meninggikan kepala 300 105x/mnt, RR : 20x/mnt, MAP : 73
-
Mempertahankan jalan napas
2 mmHg, S : 37,80C
pasien DS : -
DO : posisi kepala ditinggikan 300
-
1,3 Memonitor PaCO2, SaO2, HB, DS : -
DO : pasien trakeostomi, terpasang
HCT, WBC
TT
DS : -
3 -
Memonitor intake dan output DO :
Pukul PaCO2 : 43,2, SaO2 : 97%, HB =
09.00 Wita 2 - 9,6, HCT = 27,5, WBC = 12,68
Melakukan suction
DS : -
DO : CM=550/550 cc,
3 -
Memberikan Antipiretik, PCT 1 CK=350/350 cc
DS : -
Pukul 1,2,3 gram (IV)
- DO : dilakukan suction secret pada
Delegatif pemberian obat :
10.00 Wita
trakeostomi, dan suction saliva.
Citicolin 500mg (IV)
1,2,3 DS : -
- DO : obat masuk melalui Intravena
Memonitor TTV, tingkat
DS : -
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : obat masuk melalui Intravena
12.00 Wita
DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
2 dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
- anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
Melakukan suction
3 reflek pupil R/L : +/+
TD : 108/55 mmHg, HR : 95x/mnt,
-
1,2,3 Memonitor intake dan output
RR : 20x/mnt, MAP : 72 mmHg,
 -
Delegatif pemberian obat : S : 38,00C
Pukul 1,2,3 DS : -
Ceftazidine 2 gram, Gentamycin
DO : dilakukan suction secret pada
14.00 Wita
320 mg, Phenytoin 100 mg
- trakeostomi, dan suction saliva
Memonitor TTV, tingkat
Pukul DO : CM=707/1257 cc,
kesadaran, pupil, dan KU pasien
15.00 Wita CK=300/650 cc
DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena

2 DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
3 -
Melakukan suction
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
1,2,3 -
Memonitor intake dan output
reflek pupil R/L : +/+
TD : 90/38 mmHg, HR : 120x/mnt,
-
Memonitor TTV, tingkat RR : 22x/mnt, MAP : 60 mmHg,
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien S : 38,20C
18.00 Wita
DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
trakeostomi, dan suction saliva
3
DO : CM=413/1670 cc,
3 CK=450/1100 cc
-
1,2,3 Memonitor intake dan output DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
-
Memberikan obat antipiretik :
selimut, kesadaran somnolen
1,2,3
PCT 1 gram (IV)
- dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
Delegatif pemberian obat :
anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
Citicolin 500 mg, Pantoprazole
reflek pupil R/L : +/+
Pukul 40 mg
- TD : 90/38 mmHg, HR : 120x/mnt,
Memonitor TTV, tingkat
21.00 Wita
RR : 22x/mnt, MAP : 60 mmHg,
kesadaran, pupil, dan KU pasien
S : 38,20C
2 DO : CM=413/1670 cc,
CK=450/1100 cc
DS : -
3
DO : obat masuk melalui Intravena
DS : -
1,2,3
- DO : obat masuk melalui Intravena
Melakukan suction
 DS : -
1,2,3 DO : pasien belum sadar, memakai
-
Memonitor intake dan output
selimut, kesadaran somnolen
Pukul
-
Delegatif pemberian obat : dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
22.00 Wita
Ceftazidine 2 gram, Phenytoin anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
Pukul
100 mg reflek pupil R/L : +/+
-
24.00 Wita Memonitor TTV, tingkat TD : 96/42 mmHg, HR : 110x/mnt,
kesadaran, pupil, dan KU pasien RR : 22x/mnt, MAP : 63 mmHg,
3
S : 38,50C
DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
trakeostomi, dan suction saliva
DO : CM=295/2700 cc,
- CK=500/1920 cc
Memonitor intake dan output
DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena

DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 120/60 mmHg, HR : 80x/mnt,
RR : 20x/mnt, MAP : 80 mmHg,
S : 38,60C
DO : CM=350/1750 cc,
CK=450/2370 cc
-
Selasa, 22 3 Memberikan obat antipiretik : DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena
November PCT 1 gram (IV)
1,2,3 - DS : -
Delegatif pemberian obat :
2016 DO : obat masuk melalui Intravena
Pukul Citicolin 500 mg
1,2,3 DS : -
02.00 Wita -
Memonitor TTV, tingkat DO : pasien belum sadar, memakai
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien selimut, kesadaran somnolen
03.00 Wita
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
reflek pupil R/L : +/+
 TD : 115/60 mmHg, HR : 68x/mnt,
2
RR : 20x/mnt, MAP : 80 mmHg,
-
Melakukan suction S : 36,90C
3 DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
-
Memonitor intake dan output
trakeostomi, dan suction saliva
1,2,3
DO : CM=814/4170 cc,
-
Pukul Memonitor TTV, tingkat CK=400/2770 cc
06.00 Wita kesadaran, pupil, dan KU pasien
DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
3
anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
1 - reflek pupil R/L : +/+
Memonitor intake dan output
TD : 103/57 mmHg, HR : 85x/mnt,
2 -
Pukul Meninggikan kepala 300 RR : 24x/mnt, MAP : 73 mmHg,
-
Mempertahankan jalan napas
08.00 Wita S : 37,60C
1,2,3 pasien DO : CM=213/4383 cc,
- CK=700/3470 cc
Memonitor TTV, tingkat
DS : -
kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : posisi kepala ditinggikan 300
DS : -
DO : pasien trakeostomi, terpasang
TT
DS : -
1,3 DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
-
Memonitor PaCO2, SaO2, HB,
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
3 HCT, WBC
anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
reflek pupil R/L : +/+
-
Pukul 2 Memonitor intake dan output TD : 123/83 mmHg, HR : 95x/mnt,
09.00 Wita RR : 18x/mnt, MAP : 85 mmHg,
-
3 Melakukan suction S : 37,50C
DS : -
1,2,3 DO :
-
Memberikan Antipiretik, PCT 1 PaCO2 : 45,5, SaO2 : 97,8%, HB =
Pukul
gram (IV) 10,45, HCT = 31,91, WBC = 19,14
10.00 Wita 1,2,3 -
Delegatif pemberian obat : DS : -
 Citicolin 500mg (IV) DO : CM=621/621 cc,
- CK=350/350 cc
Memonitor TTV, tingkat
DS : -
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : dilakukan suction secret pada
12.00 Wita
trakeostomi, dan suction saliva
DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena
2 DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena

3 - DS : -
Melakukan suction
DO : pasien belum sadar, memakai
1,2,3
selimut, kesadaran somnolen
-
Memonitor intake dan output
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
1,2,3 -
Delegatif pemberian obat : anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
Pukul
Ceftazidine 2 gram, Gentamycin reflek pupil R/L : +/+
14.00 Wita TD : 100/70 mmHg, HR : 90x/mnt,
320 mg, Phenytoin 100 mg
-
Memonitor TTV, tingkat RR : 18x/mnt, MAP : 70 mmHg,
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien S : 37,80C
15.00 Wita
DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
2
trakeostomi, dan suction saliva
DO : CM=1250/1871 cc,
3 CK=200/550 cc
DS : -
-
Melakukan suction DO : obat masuk melalui Intravena
1,2,3
DS : -
-
Memonitor intake dan output DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
-
Memonitor TTV, tingkat dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
18.00 Wita
reflek pupil R/L : +/+
3 TD : 95/50 mmHg, HR : 105x/mnt,
RR : 22x/mnt, MAP : 70 mmHg,
3
S : 37,60C
1,2,3 DS : -
- DO : dilakukan suction secret pada
Memonitor intake dan output
trakeostomi, dan suction saliva
1,2,3 -
Memberikan obat antipiretik : DO : CM=650/2421 cc,
 PCT 1 gram (IV) CK=450/1000 cc
-
Delegatif pemberian obat :
DS : -
Citicolin 500 mg, Pantoprazole
DO : pasien belum sadar, memakai
40 mg
- selimut, kesadaran somnolen
Pukul Memonitor TTV, tingkat
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
21.00 Wita kesadaran, pupil, dan KU pasien
anisokor, besar pupil R/L : 2/4,
2
reflek pupil R/L : +/+
TD : 113/60 mmHg, HR :
3
106x/mnt, RR : 22x/mnt, MAP : 70
1,2,3 mmHg, S : 37,50C
- DO : CM=550/2971 cc,
Melakukan suction
CK=260/1260 cc
1,2,3
DS : -
-
Memonitor intake dan output DO : obat masuk melalui Intravena
DS : -
-
Pukul Delegatif pemberian obat : DO : obat masuk melalui Intravena
22.00 Wita Ceftazidine 2 gram, Phenytoin
DS : -
100 mg DO : pasien belum sadar, memakai
Pukul -
Memonitor TTV, tingkat
selimut, kesadaran somnolen
24.00 Wita
3 kesadaran, pupil, dan KU pasien
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 105/57 mmHg, HR : 95x/mnt,
RR : 26x/mnt, MAP : 63 mmHg,
- S : 37,50C
Memonitor intake dan output
DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
trakeostomi, dan suction saliva
DO : CM=200/2271 cc,
CK=550/1810 cc
DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena

DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
 anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 90/38 mmHg, HR : 83x/mnt,
RR : 22x/mnt, MAP : 60 mmHg,
S : 37,60C
DO : CM=550/3821 cc,
CK=450/2260 cc
-
Rabu, 23 3 Memberikan obat antipiretik : DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena
November PCT 1 gram (IV)
1,2,3 - DS : -
Delegatif pemberian obat :
2016 DO : obat masuk melalui Intravena
Pukul Citicolin 500 mg
1,2,3 DS : -
02.00 Wita -
Memonitor TTV, tingkat DO : pasien belum sadar, memakai
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien selimut, kesadaran somnolen
03.00 Wita
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 110/63 mmHg, HR : 63x/mnt,
2
RR : 22x/mnt, MAP : 81 mmHg,
-
Melakukan suction
S : 36,50C
3 DS : -
- DO : dilakukan suction secret pada
Memonitor intake dan output
trakeostomi, dan suction saliva
1,2,3
DO : CM=808/4629 cc,
-
Memonitor TTV, tingkat
Pukul CK=600/2860 cc
kesadaran, pupil, dan KU pasien
06.00 Wita
DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
3
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
-
1 Memonitor intake dan output reflek pupil R/L : +/+
TD : 103/60 mmHg, HR : 68x/mnt,
-
2 Meninggikan kepala 300
Pukul - RR : 17x/mnt, MAP : 78 mmHg,
Mempertahankan jalan napas
08.00 Wita S : 36,70C
pasien
1,2,3 DO : CM=262/4891 cc,
-
Memonitor TTV, tingkat CK=900/3760 cc
DS : -
 kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : posisi kepala ditinggikan 300
DS : -
DO : pasien trakeostomi, terpasang
TT
DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
1,3
selimut, kesadaran somnolen
-
Memonitor PaCO2, SaO2, HB,
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
HCT, WBC
3 anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
-
Memonitor intake dan output TD : 110/60 mmHg, HR : 82x/mnt,
Pukul 2
RR : 15x/mnt, MAP : 73 mmHg,
09.00 Wita
-
Melakukan suction S : 36,80C
3
DS : -
DO :
1,2,3 -
Memberikan Antipiretik, PCT 1 PaCO2 : 42,2, SaO2 : 98,3%, HB =
Pukul
gram (IV) 10,45, HCT = 31,91, WBC = 19,14
-
10.00 Wita 1,2,3 Delegatif pemberian obat : DS : -
DO : CM=565/565 cc,
Citicolin 500mg (IV)
CK=600/600 cc
-
Memonitor TTV, tingkat DS : -
Pukul
DO : dilakukan suction secret pada
kesadaran, pupil, dan KU pasien
12.00 Wita
trakeostomi, dan suction saliva
DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena
2 DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena

3 DS : -
-
Melakukan suction DO : pasien belum sadar, memakai
1,2,3
selimut, kesadaran somnolen
-
Memonitor intake dan output dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
1,2,3
- anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
Delegatif pemberian obat :
Pukul
reflek pupil R/L : +/+
Ceftazidine 2 gram, Gentamycin
14.00 Wita TD : 133/70 mmHg, HR :
320 mg, Phenytoin 100 mg
- 111x/mnt, RR : 18x/mnt, MAP : 82
Pukul Memonitor TTV, tingkat
mmHg, S : 37,50C
15.00 Wita kesadaran, pupil, dan KU pasien
DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
2
trakeostomi, dan suction saliva
 DO : CM=660/1225 cc,
CK=350/950 cc
3
DS : -
- DO : obat masuk melalui Intravena
Melakukan suction
1,2,3
DS : -
- DO : pasien belum sadar, memakai
Memonitor intake dan output
selimut, kesadaran somnolen
- dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
Pukul Memonitor TTV, tingkat
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
18.00 Wita kesadaran, pupil, dan KU pasien
reflek pupil R/L : +/+
TD : 113/63 mmHg, HR : 95x/mnt,
3
RR : 20x/mnt, MAP : 73 mmHg,
3
S : 37,10C
DS : -
1,2,3
DO : dilakukan suction secret pada
-
Memonitor intake dan output
trakeostomi, dan suction saliva
1,2,3 - DO : CM=870/2095 cc,
Memberikan obat antipiretik :
CK=600/1550 cc
PCT 1 gram (IV)
-
Delegatif pemberian obat :
DS : -
Citicolin 500 mg, Pantoprazole DO : pasien belum sadar, memakai
Pukul
40 mg selimut, kesadaran somnolen
-
21.00 Wita Memonitor TTV, tingkat
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
kesadaran, pupil, dan KU pasien
2 anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 100/61 mmHg, HR : 80x/mnt,
3
RR : 20x/mnt, MAP : 78 mmHg,
1,2,3
S : 37,20C
DO : CM=1271/3366 cc,
-
Melakukan suction
1,2,3 CK=750/2300 cc
DS : -
- DO : obat masuk melalui Intravena
Memonitor intake dan output
Pukul DS : -
- DO : obat masuk melalui Intravena
22.00 Wita Delegatif pemberian obat :
Ceftazidine 2 gram, Phenytoin DS : -
Pukul
DO : pasien belum sadar, memakai
100 mg
24.00 Wita -
Memonitor TTV, tingkat selimut, kesadaran somnolen
3
 kesadaran, pupil, dan KU pasien
-
Memonitor intake dan output
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 102/63 mmHg, HR : 83x/mnt,
RR : 18x/mnt, MAP : 73 mmHg,
S : 37,80C
DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
trakeostomi, dan suction saliva
DO : CM=505/3871 cc,
CK=1250/3550 cc
DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena

DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 109/62 mmHg, HR : 73x/mnt,
RR : 26x/mnt, MAP : 80 mmHg,
S : 37,80C
DO : CM=663/4534 cc,
CK=600/4150 cc
-
Kamis, 24 3 Memberikan obat antipiretik : DS : -
DO : obat masuk melalui Intravena
November PCT 1 gram (IV)
1,2,3 - DS : -
Delegatif pemberian obat :
2016 DO : obat masuk melalui Intravena
Pukul Citicolin 500 mg
1,2,3 DS : -
02.00 Wita -
Memonitor TTV, tingkat DO : pasien belum sadar, memakai
Pukul
kesadaran, pupil, dan KU pasien selimut, kesadaran somnolen
03.00 Wita
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 103/60 mmHg, HR :
2
123x/mnt, RR : 18x/mnt, MAP : 73
-
Melakukan suction
mmHg, S : 37,50C
 3 DS : -
DO : dilakukan suction secret pada
-
Memonitor intake dan output
trakeostomi, dan suction saliva
1,2,3
DO : CM=510/5044 cc,
-
Pukul Memonitor TTV, tingkat CK=750/4900 cc
06.00 Wita kesadaran, pupil, dan KU pasien
DS : -
DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
3
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
1 - reflek pupil R/L : +/+
Memonitor intake dan output
TD : 103/59 mmHg, HR : 73x/mnt,
2 -
Pukul Meninggikan kepala 300 RR : 18x/mnt, MAP : 78 mmHg,
-
Mempertahankan jalan napas
08.00 Wita S : 37,40C
1,2,3 pasien DO : CM=216/5260 cc,
- CK=450/5450 cc
Memonitor TTV, tingkat
DS : -
kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : posisi kepala ditinggikan 300
DS : -
DO : pasien trakeostomi, terpasang
TT
DS : -
1,3 DO : pasien belum sadar, memakai
selimut, kesadaran somnolen
-
Memonitor PaCO2, SaO2, HB,
dengan GCS : E2,Vx,M3, pupil
HCT, WBC
anisokor, besar pupil R/L : 2/3,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 100/55 mmHg, HR : 93x/mnt,
RR : 16x/mnt, MAP : 73 mmHg,
S : 37,40C
DS : -
DO :
PaCO2 : 42,2, SaO2 : 98,3%, HB =
10,45, HCT = 31,91, WBC = 19,14
EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
1 Kamis, 24 S :
-
November
O:
2016 Pasien masih belum sadar, kesadaran masih
Pukul 08.30
somnolen GCS : E2,Vx,M3, pupil anisokhor,
Wita
besar pupil R/L : 2/3, reflek pupil R/L : +/+
Pasien diposisikan dengan meninggikan kepala
300
TD : 100/55 mmHg, MAP : 73 mmHg, HR : 93
x/mnt, S : 37,40C
A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral teratasi sebagian
P:
- Monitor TTV
- Monitor peningkatan TIK
2 Kamis, 24 S :
-
November
O:
2016 Pasien masih belum sadar, masih terdapat
Pukul 08.30
penumpukan secret dan sudah dilakukan suction
Wita RR normal = 16 x/mnt, HR = 93 x/mnt, TD
normal : 100/55 mmHg
A:
Masalah bersihan jalan napas tercapai sebagian
P:
- Airway Management
 - Lakukan suction

3 Kamis, 24 S :
-
November
O:
2016 Suhu pasien normal = 37,40C, total CM =
Pukul 08.30
5260cc, total CK = 5450cc, Balance cairan =
Wita
+190cc
RR normal = x/mnt, HR = x/mnt, TD normal :
mmHg, MAP : mmHg
A:
Masalah hipertermia teratasi
P:
- Pertahankan Kondisi
- Fever Treatment

Denpasar, 2016
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

Ns. I Kadek Widiana, S.Kep. I Putu Praja Santika Abadi

NIP : 197808142000121002 NIM : P07120213018

Nama Pembimbing / CT
 I Ketut Suardana, S.Kep., M.Kes.
NIP : 196509131989031002