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NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL

Atención

María Noé Zamblera


Lic. En Psicología
Especialista en Neuropsicología Clínica
Mayo, 2018
¿Qué es la atención?

1890: William James:

• “habilidad que implica dejar de lado algunas cosas


para poder tratar de forma efectiva otras”

1998: Cohen et al:

• “Los procesos atencionales facilitan, mejoran o


inhiben otros proceso neuropsicológicos
asignando recursos cognitivos que permiten que la
tarea que se lleva a cabo se realice de manera
eficaz”
MODELO DE MESULAM, 1981
Atención visuoespacial con correlato
neuroanatómico

Formación reticular
(SARA): arousal

Corteza parietal posterior:


selectiva

Circunvolución del cíngulo:


motivación

Corteza prefrontal: control


atencional

• Nivel tónico: Es el umbral de vigilancia mínimo que se


necesita para mantener la atención durante la realización
de una tarea prolongada
• Nivel fásico: Es la capacidad para dar una Respuesta
Rápida ante algún Estímulo Relevante que se presenta
de manera sorpresiva e inesperada
MODELO DE MESULAM, 1990
Red altamente organizada e
interconectada

Matriz atencional o
Función de estado: nivel MODELO DE MIRSKY Y COLS, 1991
de arousal
basado en el tipo de mecanismo implicado

Función vector:
selecciona el tipo de
información a atender Atención sostenida: formación
regulación de la reticular
dirección de la atención
Focalización/ejecución: parietal
inf., temporal sup. y estriado.

Codificación: hipocampo

Cambio/alternancia: cortex
prefrontal.
MODELO DE POSNER, 2007: modelo tripartito
• Función: estado de sensibilidad ante estímulo entrante
• Locus coeruleus (tallo cerebral)
• Noradrenalina
Alerta • Alteración: TDA + envejecimiento

• Fuente de atención: externa/ interna


• Áreas posteriores del cerebro: lóbulo parietal superior y unión témporo-parietal
• Acetilcolina
orientación • Alteración: TEA

• Función: automonitoreo entre pensamiento, sentimiento y respuesta.


• Giro cingulado anterior prefrontal y los ganglios de la base.
• Dopamina
Atención • Alteración: EA, BPD, Esquizofrenia.
ejecutiva
Clasificación de la atención

Selectiva Sostenida Alternante Dividida


Capacidad para
concentrarse en
Capacidad para Capacidad para Capacidad para
una sola fuente de concentrarse cambiar el foco dividir el foco
información y en la en un estímulo/ atencional atención en dos
realización de una una tarea entre distintas o más tareas o
única tarea, monótona y fuentes de en diferentes
excluyendo
aquellas otras
prolongada en información sin fuentes de
fuentes que el tiempo. perder la información.
puedan interferir efectividad de
en ella. la tarea.

Atención ejecutiva
Desarrollo de la atención
Edad Tipo de atención
Prenatal El feto responde a estímulos auditivos

Recién nacido -Pequeños períodos de alerta estando despierto únicamente,


durante las dos primeras semanas, entre un 11 y un 19% del
tiempo.
- capacidad de seleccionar información de forma rudimentaria.

2-4 meses - Comienza a estar más tiempo despierto mirando a su


alrededor y poniendo en práctica los circuitos visuales.
- Los procesos atencionales ya pueden controlar el movimiento
ocular  contacto ocular.

6-8 meses - el circuito de orientación o atencional posterior comienza a ser


funcional:
 atención visuoespacial
 capacidad para cambiar el foco atencional x maduración
del colículo superior (vías visuales) atención
alternante
 sigue la mirada de otra persona

12-18 meses - Sigue la mirada de otra persona y dirige su atención hacia


el objeto.
PERÍODO PREESCOLAR: la atención va estar especialmente condicionada por
aspectos contextuales (como el tipo de tarea o la hora del día) y personales (como la
percepción que el preescolar tenga sobre la complejidad de la tarea o sus intereses).

Edad Tipo de atención


2 a 4 años - aumento en la capacidad para mantener la atención
- comienza el desarrollo del control atencional.

5-7 años - los niños con capaces de realizar una tarea atencional visual
durante 14 minutos.
- son capaces de cambiar su foco atencional de un aspecto
del estímulo a otro con mayor precisión x desarrollo de la
inhibición de estímulos no relevantes.

7 a 9 años - Incremento de atención sostenida


- Aumento en la velocidad de procesamiento que influye
positivamente en la ejecución de las tareas atencionales.

9-12 años - maduran los procesos de control atencional provocando una


mejora de la atención selectiva (similar al patrón del adulto)
- Las diferencias en cuanto a la ejecución que se pueden
encontrar durante este periodo, se deben a la falta de
maduración del circuito fronto- estriado, uno de los
responsables del control inhibitorio, que continúa su
desarrollo hasta la adolescencia.

Adolescencia - los procesos atencionales mejoran consistentemente,


perfeccionándose la ejecución
hasta alcanzar, en la adolescencia tardía, niveles de ejecución
similares a los del adulto
Historia del TDAH

• 1798: en el libro “Una investigación sobre la naturaleza y el origen de la


enajenación mental”, de Sir Alexander Crichton (escocés). Este médico describió
las características de lo que entendemos actualmente como TDAH
predominantemente inatento, denominándolo “Mental Restlessness” haciendo
referencia a un estado inquieto y a la incapacidad para atender con constancia.
• 1845: Heirich Hoffman, médico psiquiatra, en el cuento ,,Der Struwwelpeter”
escribe historias sobre desatención e hiperactividad de “Felipe Nervioso”.
• 1902: el pediatra británico George Still, en su artículo publicado en la revista “The
Lancet”, describió a un grupo de 20 niños con los siguientes síntomas : niños que
no dejaban de moverse constantemente y lo tocaban todo, que eran
desconsiderados con los demás, no parecían preocupados por las consecuencias
de sus acciones y tenían un carácter escandaloso y obstinado.
Historia del TDAH
• 1917 y 1918: “Daño cerebral”  luego de un determinado tipo de encefalitis, los
niños presentaban un cuadro clínico de alteraciones conductuales y cognitivas
similar al descrito por Still.

• Luego: disfunción cerebral mínima (DCM): las investigaciones indicaban que estos
síntomas también se manifestaban en niños que no tenían una clara evidencia de
haber sufrido algún daño en el cerebro, por lo que se pensó que el trastorno
estaba causado por un daño cerebral muy leve.
• 50’: cambia el nombre “Síndrome hipercinético” por ser síntoma más
predominante.
• 1968: el TDAH aparece por primera vez en el DSM II con el nombre de “Reacción
Hiperkinética de la infancia”.
• 70’- 80’: es cuando la dificultad para mantener la atención y para controlar los
impulsos, es decir, los aspectos cognitivos, empiezan a adquirir relevancia frente a
la hiperactividad.

– DSM 3:Trastorno de Déficit de Atención con o sin hiperactividad (TDA+H y


TDA-H)
Historia del TDAH

• 1987: DSM III-R supuso un paso atrás al cambiar de nuevo el término por el de
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, al ignorar el concepto de
TDA sin hiperactividad.
• 1992: la OMS publica CIE-10, en la que el TDAH se reconoce como entidad clínica
y queda recogido en el grupo de trastornos del comportamiento y de las
emociones, de comienzo en la infancia y la adolescencia, dentro del subgrupo de
Trastornos Hipercinéticos
• 1994/2000 hasta la actualidad: DSM IV-TR, el trastorno pasa a denominarse TDAH,
se consideran los tres subtipos (predominantemente inatento,
predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado) y está incluido en los
trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia.
Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad
• Prevalencia según DSM 5:
 5% en los niños
 2.5% en adultos
• Más frecuente en los hombres que en las mujeres con una
proporción aproximada de 2:1 en niños.
• En las mujeres hay más probabilidades que el trastorno se
manifieste primeramente con síntomas de desatención.
• la heredabilidad del síndrome aumenta con el subtipo
impulsivo-hiperactivo y el 50% de los padres de niños
hiperactivos.
• La proporción de heredabilidad es de 1:4 y el riesgo de
repetición es cuatro veces mayor en las familias con un
miembro afectado.
Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad
Primario:
* Con base hereditaria y se manifiesta durante el desarrollo.
* No estaría asociado a complicaciones pre o perinatales ni a
ninguna situación física traumática, infección o intoxicación.
* Genes asociados con la sintomatología del TDAH son aquellos
relacionados con el neurotransmisor dopamina.

Secundario:
 * factores biológicos adquiridos durante el periodo prenatal,
perinatal y postnatal, exposición intrauterina al alcohol, nicotina y
determinados fármacos (benzodiazepinas, anticonvulsivantes), la
prematuridad o bajo peso al momento del nacimiento
 * alteraciones cerebrales como encefalitis o traumatismos que
afectan al córtex prefrontal, una hipoxia, la hipoglucemia o la
exposición a niveles elevados de plomo en la infancia temprana.
Objetivo: estudios han encontrado una asociación entre bajo peso al nacer y TDAH,
pero la naturaleza de esta relación aún no está clara. Primero, es incierto a cuál de
las dimensiones del TDAH está asociado el BP. Segundo, es incierto si la asociación
entre bajo peso y la severidad de los síntomas de TDAH es influenciado por factores
familiares.

Método:
Los padres de 17,909 gemelos monocigóticos suecos de entre 9 y 12 años de edad
fueron entrevistados con los síntomas de DSM IV para TDAH con el objetivos de
controlar los factores genéticos y ambientales (vg. Status socioeconómico, stress
materno, estilo de vida desfavorable durante el embarazo)
Conclusión:
• Existe asociación entre el bajo peso al nacer y la severidad
de los síntomas de TDAH para los subtipos inatento e
hiperactivo-impulsivo durante la niñez, indicando que las
restricciones del crecimiento fetal influencian de igual modo
a todas las formas de TDAH.
• Esta asociación está presente a lo largo de todo el rango de
TDAH, inclusive los más sutiles.
• La asociación persiste aún después de controlar factores
ambientales y genéticos no medidos, lo que implica que la
restricción del crecimiento fetal, como se refleja en las
diferencias de peso dentro de parejas de gemelos, se
encuentran en el TDAH.
Objetivos: Muy prematuros (MP; edad gestacional <32 semanas) y muy bajo
peso al nacer: (MBP <1500 gramos) está relacionado con dificultades de
atención en niños y adultos. La estabilidad de las dificultades no es conocida.

Métodos: el estudio bávaro longitudinal es un estudio de cohorte prospectivo que


siguió a 260 MP/ MBP y 229 individuos nacidos a término desde el nacimiento a
la adultez. Los datos de atención fueron recolectados a los 6, 8 y 26 años,
utilizando reportes parentales, observaciones conductuales de expertos, y
diagnóstico clínico de TDAH.
Resultados:
• Los individuos con MP/ MBP presentan significativamente más problemas de
atención, span atencional más corto y son diagnosticados más
frecuentemente con TDAH al ser comparados con los nacidos a término.
• En ambos casos, el span atencional aumenta y los problemas de atención
decaen desde la niñez a la adultez.
• Los problemas de atención y el span atencional eran más estables para los
MP/ MBP que para los nacidos a término. Igualmente, el diagnóstico de
TDAH en MP/ MBP mostró moderada estabilidad desde la niñez a la adultez,
pero no los nacidos a término.

Conlusiones:
• A pesar del desarrollo de la regulación atencional desde la niñez a la adultez,
los niños nacidos muy antes de término permanecen en un aumento de
riesgo en la adultez. En contraste, los niños nacidos a término con
problemas de atención los superan en la adultez. Como los síntomas de
desatención suelen ser subdiagnosticados por los maestros, podría ser
necesario aumentar el nivel de conciencia a través de programas de
intervención en la escuela.
Contexto: si bien los recién nacidos prematuros (- de 37 semanas/ PT), muy prematuros (- de 32
semanas/MPT), con bajo peso ( - 2,500kg/BP) y con muy bajo peso (- de 1, 500kg/MBP) parecen tener mayor
riesgo de padecer TDAH, aún no está definida la magnitud del riesgo.

Objetivo: ´realizar una revisión sistemática y un meta-análisis del riesgo de los PT/BP y MPT/MBP para
desarrollar TDAH al ser comparados con controles de peso normal y nacidos a término.

Resultados: en 12 estudios (N= 1787), los investigadores encontraron que tanto PT/BP como los MPT/MBP
tienen alto riesgo del padecer TDAH. Al analizarse los subgrupos, se demostró que los casos más extremos ,
tienen mayor probabilidad en desarrollar la patología. Además, se obtuvo información de 29 estudios (3504)
con sintomatología de TDAH, y se encontraron asociaciones significativas entre inatención, hiperactividad e
impulsividad y síntomas combinados al ser comparados con controles.

Limitaciones: alta heterogeneidad en los síntomas que se incluyen en los subtipos de TDAH.

Conclusiones: se provee evidencia que PT/BO tienen un riesgo aumentado de padecer TDAH al ser
comparados con controles, estos hallazgos son aún más significativos en el grupo de recién nacidos
MPT/MBP. Nuevas investigaciones deberían estudiar cuáles son los factores relacionados a la prematurez y
bajo peso que determinan en mayor riesgo.
Objetivos: un creciente número de estudios han demostrado una asociación entre la edad
de los padres y los trastornos psiquiátricos. Sin embargo, existen resultados contradictorios
con respecto a si la edad de la paternidad se asocia a TDAH. El objetivo de este estudio es
examinar si la poca o avanzada edad de los padres se asocia con TDAH.

Métodos: se identificaron 10, 409 individuos con TDAH nacidos en Finlandia desde 1991 a
2005 y diagnosticados con TDAH durante 1995 y 2011, de los cuales 39,125 fueron
controles emparejados con sexo, día, lugar de nacimiento, a partir de los registros de la
población de todo el país. Se utilizó la regresión logísitica condicional para examinar la
asociación entre la edad parental y TDAH ajustando los factores de historia psiquiátrica
parental, status socioeconómico de la madre, tabaquismo materno durante el embarazo,
número de hijos anteriores y peso al nacer para la edad gestacional.

Resultados: los padres menores de 20 años tenían 1.5 más de riesgo de tener hijos con
TDAH al compararse con los padres de entre 25-29 años. Las madres del mismo grupo
tuvieron un 1.4 más de riego. La edad avanzada de la madre tuvo una asociación inversa
con TDAH.

Conclusión: TDAH fue asociado con padres y madres jóvenes al momento de dar a luz.
Objetivo: comparar la performance en pruebas de atención sostenida de niños con
peso normal y bajo peso al nacer.

Resultados:
• El grupo de bajo peso resolvió la tarea de atención sostenida de la misma manera
que el grupo control aunque cometió más errores de omisión por un tiempo de
respuesta más lento aunque no mostraron errores de inhibición.

Conclusión:
• Los errores de omisión y un tiempo de respuesta más
largo puede ser índices sensibles para las dificultades
de arousal y de atención sostenida para niños
prematuros y de bajo peso al nacer.
Objetivo: los estudios de cohorte convencionales han demostrado que la exposición al
tabaquismo materno durante el embarazo se asocia con casi el doble de riesgo para
TDAH. El objetivo de este estudio es estimar la asociación a través de un estudio de
hermanos.

Conclusión:
• No encontraron soporte suficiente para que el tabaquismo durante el embarazo sea
un factor causal del TDAH.
• Los datos arrojados sugieren que la fuerte asociación encontrada en la mayoría de
los estudios epidemiológicos previos está relacionada con genética materna o
ambiente familiar.
Criterios diagnósticos: clínico
• A menudo no presta atención suficiente a
A. Patrón persistente de inatención y/o los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el
hiperactividad-impulsividad que interfiere en trabajo o en otras actividades
• A menudo tiene dificultades para
el funcionamiento o desarrollo, mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas
caracterizado por (1) y/o (2): • A menudo parece no escuchar cuando se
le habla directamente
Desatención: seis (o más) síntomas han • A menudo no sigue instrucciones y no
finaliza tareas escolares, encargos u
persistido por lo menos durante 6 meses con obligaciones del trabajo
• A menudo tiene dificultades para
una intensidad que es inconsistente con su nivel organizar tareas y actividades
• A menudo evita, le disgusta o es renuente
de desarrollo y que impacta negativamente en en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido
actividades sociales y • A menudo extravía objetos necesarios
para tareas o actividades
académicas/ocupacionales: • A menudo se distrae fácilmente por
estímulos extraños
• A menudo es olvidadizo en las actividades
diarias
Criterios diagnósticos: clínico
• A menudo agita o golpetea las manos o pies, o
se retuerce en su asiento.
Hiperactividad e impulsividad: seis (o • A menudo abandona su asiento en situaciones
en que se espera que permanezca sentado
más) síntomas han persistido por lo • A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)
menos durante 6 meses con una • A menudo tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
intensidad que es inconsistente con su • A menudo "está en marcha" o suele actuar
como si tuviera un “motor encendido”
• A menudo habla en exceso.
nivel de desarrollo y que impacta • A menudo precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas
• A menudo tiene dificultades para esperar su
negativamente en actividades sociales y tumo
• A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros (por ejemplo: se entromete
académicas/ocupacionales: en conversaciones, actividades o juegos; puede
comenzar a utilizar las pertenencias de los
demás sin pedir o recibir permiso con
anterioridad; para los adolescentes y adultos,
podrán invadir o hacerse cargo de la actividad
de los demás).
Criterios diagnósticos: clínico
B. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad que estaban presentes antes de los 12

años de edad.

C. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o más ambientes

(por ejemplo: en la casa, en la escuela, en el trabajo; con parientes o amigos; en otras actividades).

D. Deben existir clara evidencias de que los síntomas interfiere, o reduce la calidad del funcionamiento

social, académico o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y

no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo: trastorno del estado de ánimo,

trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación de sustancias o

aislamiento).

Especificar la gravedad actual:


Leve
Moderado
Severo
Diagnósticos diferenciales: trastornos destructivos del
control de impulsos y de conducta

Se caracterizan en:
• los problemas son manifestados en conductas que
violan los derechos de los otros (vg: agresión,
destrucción de la propiedad)
• Implican un significativo conflicto con la sociedad y
figuras de autoridad.

Dificultad en el control de las emociones, de los impulsos


y de las conductas
Trastorno oposicionista- desafiante

A.. Un patrón de irritabilidad, enojo, comportamiento desafiante/argumentativo, o vengativo durante 6


meses teniendo como evidencia al menos 4 síntomas de cualquiera de las siguientes categorías, y
exhibidas en la relación con al menos un individuo que no sea su hermano.

Ánimo irritable/enojo
• A menudo pierde la calma.
• A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
• A menudo está enfadado y resentido.

Conducta desafiante/argumentativa
4. Discute con figuras de autoridad, con adolescentes o adultos
5. Desafiante o se rehúsa a cumplir con los pedidos de las figuras de autoridad o con las reglas.
6. Deliberadamente molesta a los demás
7. Culpa a otros por sus errores o mala conducta.

Vengativo
8. Es rencoroso o vengativo al menos en los últimos 6 meses.

Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas,
también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los
comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su
cultura.
Trastorno oposicionista- desafiante

• B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o


en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de
amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social,
educativa, profesional u otras importantes.
• C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno
depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de
desregulación perturbador del estado de ánimo.
• Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos
para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los
sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe
aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a
menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el
comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al
menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos
criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los
síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la
frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal
para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.
Trastorno explosivo intermitente

A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control


de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:

1. Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión
física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces
por semana, durante un periodo de tres meses. La agresión física no provoca
daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni
a otros individuos.
2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la
propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas
en los últimos doce meses.
Trastorno explosivo intermitente

B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante


desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial
desencadenante.

C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o
provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).

D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su


rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, tienen consecuencias económicas o
legales.

E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo
equivalente).

F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación perturbador del estado
de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad
límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico,
enfermedad de Alzheimer) ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción,
medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento
agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.
Trastorno de conducta

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos


básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la
presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en
cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.


2. A menudo inicia peleas.

Agresión a personas y
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón,
un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).

animales
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero,
extorsión, atraco a mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien.
Trastorno de conducta
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves. destrucción de
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego). la propiedad

10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.


11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. “engaña” a
otros).
engaño o robo
12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin
violencia ni invasión; falsificación).

13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13
años. Incumplimi
ento
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de grave de
acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un tiempo prolongado. normas
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas social,
académica o laboral.

C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la


personalidad antisocial.
Comorbilidades del TDAH
10 % 11% 27%
* más de dos episodios en *Se caracteriza por *Interfiere
los que su estado de movimientos o significativamente en el
ánimo y nivel de actividad vocalizaciones rendimiento escolar o en las
parecen alterados. involuntarias de forma actividades de la vida
Trastorno Bipolar

Trastorno de Tics
(Tourette)

Trastorno de aprendizaje
* Cambios de humor rápida y recurrente, no cotidiana que exigen
extremos, aumento del rítmica que comienza habilidades para:
nivel de energía, repentinamente y en - la lectura
pensamiento acelerado, apariencia carece de
finalidad - Escritura
disminución del sueño,
síntomas psicóticos como * El estrés aumenta su - cálculo matemático
alucinaciones o delirios. frecuencia de - desarrollo del lenguaje
reproducción y narrativo.
desaparecen durante el
sueño * Afecta también a la
productividad y fluidez en el
desarrollo de tareas que
requieran organización.
Comorbilidades del TDAH

27 % * 33% los niños con 34%


* En niños y TEA presentan Los trastornos de
adolescentes, síntomas de TDAH ansiedad más
pueden estar de tipo inatento, frecuentes en
Trastorno depresivo

TEA

Trastorno de ansiedad
irritables y * el 26% de tipo personas con TDAH
presentar mínimo combinado (déficit son:
dos los siguientes de atención e * ansiedad por
síntomas: hiperactividad/impu separación
- pérdida o aumento lsividad)
* trastorno de
del apetito angustia,
- falta de energía * trastorno obsesivo
- baja autoestima compulsivo (TOC)
- dificultades para * ansiedad
concentrarse generalizada.
- insomnio o
hipersomnia
Comorbilidades del TDAH
40- 50%
* Presentan cóleras
52%
40-50 %
frecuentes * TDAH aumenta el
* Protestones riesgo de desarrollar
* Berrinches
* Amenazan e * rechazan las órdenes
un trastorno por

sustancias
Trastorno por abuso de
Trastorno oposicionista-
desafiante (TOD)
intimidan a los consumo de
disocial
Trastorno de conducta

de los adultos
demás sustancias adictivas.
* se niegan a cumplir
* Se meten en las peticiones que se
* inicio más
peleas y pueden les hacen temprano del abuso
tener conductas de sustancias, con un
* Molestan a la gente
crueles con los de su entorno, se
* con mayores
demás o con muestran muy dificultades para
animales. susceptibles cuando se mantener la
les molesta y le echan abstinencia tras las
* Adolescencia: la culpa de sus errores desintoxicaciones.
ausentarse de las a los demás. Pueden
clases, escaparse ser rencorosos y
de casa y dormir vengativos
fuera de casa sin
consentimiento.
Evaluación neuropsicológica
NIVELES DE EVALUACION DE LA
OBJETIVOS ATENCIÓN
1. Contribuir con el diagnóstico 1. Entrevista clínica.
2. Evaluar las consecuencias de una
enfermedad ya diagnosticada. 2. Observación de la conducta: en
3. Describir el funcionamiento actual 2 ambientes diferentes.
del paciente: fortalezas y
debilidades 3. Evaluación indirecta del
4. Planificar un tratamiento desempeño atencional en tests
5. Valorar los efectos del tratamiento no específicos.
6. Objetivar cambios en el tiempo 4. Evaluación del desempeño
7. Brindar información para el cuidado atencional en tests específicos.
y seguimiento del paciente
8. Brindar información y
asesoramiento al familiar
Herramientas de screening:
Basados en el modelo médico-categorial:
•criterios para establecer la presencia del
atributo como resultado del consenso en
discusiones entre grupos de expertos..

Basado
•Pe: en el modelo
escala psicométrico-dimensional:
de Conners
•Derivado de conceptos psicométricos: utiliza procedimientos
cuantitativos para determinar empíricamente las características
de la patología a estudiar

•Objetivo:
* cuantificación de la conducta patológica
* la valoración del grado de intensidad del problema
Ej: Swanson, Nolan y Pelham versión IV (SNAP IV)
Instrumentos de screening: SNAP IV
Conductas de desatención

DA
+15
Conductas de hiperactividad-impulsividad

HA
+16
Conductas oposicionistas-desafiantes y disociales

Conducta
oposicionista

Trastorno de
conducta
Evaluación neuropsicológica de la
atención
Pruebas inespecíficas
• No fueron diseñadas para
evaluar un dominio en particular
pero, como el cerebro trabaja en Perfil de TDAH rendimiento en WISC V:
sistemas de redes neuronales, • rendimiento en IMT e IVP aunque
al aplicarse se necesita de dicha estabilidad en ICV e IRP.
función para poder realizar
adecuadamente la tarea. • rendimiento en claves x tiempo de
elección de respuesta más lento (no
 WISC V: dígitos/ letra-número/ x velocidad de grafomotora).
Búsqueda de símbolos/ claves/
aritméticas • rendimiento en los índices
secundarios.
 TMT A y B
• rendimiento en aritméticas, claves,
 Test de Stroop vocabulario, matrices y dígitos.
Evaluación neuropsicológica de la
atención
Pruebas específicas
• Diseñadas especialmente
para valorar la función.
• El “cuantum” de atención
utilizada es mayor que las
demás pruebas.

Ejemplos:
• Atención selectiva visual
LEITER 3
• Atención selectiva y
alternante NEPSY II
Evaluación neuropsicológica de la
atención

Baterías específicas

• Test de rendimiento
continuo (CPT)
• Test of Variables of
Attention: T.O.V.A.
• Test of everyday attention
for children (TEA-CH)
Capacidad para
mantener on line
información para Internalización del
controlar la emisión
de respuestas
habla

• Capacidad del lenguaje


• Activar cargas afectivas
para representar objetos,
asociadas a la memoria
acciones y propiedades
de trabajo
del medio.
• Basada en: “marcadores
• Análisis: habilidad
somáticos” Damasio
para crear secuencias
• Condcuta en ausencia de
reforzadores externos conductuales
elpropio sujeto las debe • Síntesis: habilidad
activar. para combinar
diferentes secuencias.

• Conductas que se ponen


en marcha con un
objetivo.
• Fluencia: capacidad para
crear conductas
novedosas y creativas
• Sintáxis: capacidad para
reconstruir y representar
internamente dicha
informaciòn
En conclusión…
Desinhibición conductual:
• Incapacidad de inhibir rta preponderante
• Incapacidad de cambiar patrones habituales
• Débil control de las interferencias

Débil MdT Mal funcionamiento de la


no verbal internalización del habla

Inmadurez del control afecto,


motivación activación

Fallas en:
• Organización
• Insensibles al
Reducción del control motor: fluencia/ feedback
• Menos
sintaxis creativos.
• Afectados por
aspectos
irrelevantes
Evaluación de la conducta: creencias y
pensamientos
Espejados/
Negativo/ depresión Catastrófico / ansiedad externalizador

Soy un inútil Todo es peligroso La culpa es de ellos


Nadie me quiere No me puedo defender Me odian
Todo me sale mal No puedo resolver los Están todos contra
No sirvo para nada problemas mi
Me van a criticar Me tienen harto

Terapia cognitiva con niños y adolecentes- Bunge, Gomar y Mandil,


2011
Evaluación de los trastornos de
conducta
CBCL: Child Behavior Checklist -ACHENBACH
• Versiones para padres, maestros y niños
• Puntuación:
2: siempre
1: algunas veces
0: nunca
• Aplicación:
1 1/2 a 5 años
6 a 18 años
Evaluación de la ansiedad
SCARED: Screening de trastornos de ansiedad en
niños
• Autoaplicada y para padres
• De 8 a 12 años
• Puntuación:
2: siempre
1: algunas veces
0: nunca
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Trabajo práctico
X

X
X

X
Trabajo práctico
Caso clínico
Caso clínico
• Los niños con problemas de atención y de conducta, experimentan niveles superiores de
conflicto entre hijo-padres que los niños sin problemas externalizadores.
• Anderson et al. (1986): intercambió madres de niños con y sin problemas de conducta
externalizadora.
• Al interactuar con los niños sin problemas de conducta, las madres de los niños con
problemas de conducta, no se diferenciaron de las otras madres en las ordenes positivas o
negativas.
• Todas las madres respondieron más negativamente y emitieron más órdenes con los niños
con CD (conduct disordered)
• Brakley and Cunningham (1979) encontraron que cuando la desatención y los problemas de
conductas eran reducidos por las drogas estimulantes, las madres se volvían menos
controladoras y la relación madre-hijo se normalizaba.
• Estas transacciones recíprocas entre el ambiente del niño y su comportamiento hacen
dificultoso dar cuenta si las experiencias del ambiente son causa o consecuencia de la
patología.

… entonces, ¿cómo debería ser el tratamiento?


Muchas gracias!
liczamblera@gmail.com
Tratamiento para el TDAH
TRATAMIENTO MULTIMODAL
• No farmacológicos
• 1. Intervenciones psicológicas:
• Entrenamiento a Padres
• Entrenamiento en HHSS
• 2. Intervenciones neuropsicológicas
• Pay attention
• Prenat
• 3. Intervenciones psicoeducativas:
• Para mejorar el aprendizaje en el ámbito escolar
• Apoyo escolar

• Farmacológico
• Metilfenidato
• Atomoxetina
Prácticas basadas en la evidencia (PBE)
• Evidencia: la investigación sistemática provee unas pruebas,
que son las de “mejor calidad” que puede ofrecer el actual
estado de desarrollo del área de ciencia, sobre un asunto
específico.
• Para la APA (American Psychological Association, 2005), el
propósito de la EBPP (por sus siglas en inglés de Evidence
Based Psychology Practice) es el desarrollo de una práctica
profesional en Psicología efectiva; incorporando criterios
sustentados empíricamente a todos los niveles de acción:
evaluación, intervención y también en lo que refiere a la
relación terapéutica.
Prácticas basadas en la evidencia (PBE)
• Todo ello está en concordancia con lo que
señala el Código de Ética de la propia
asociación (APA, 2002) y tiene como colofón
las Buenas Prácticas Profesionales, donde
subyace sin duda más profundamente una
“ética del conocer”.
Intervenciones no farmacológicas:
psicológicas
• Basadas en los principios de la Terapia Cognitivo-
Conductual
• Incluye:
 Terapia conductual
 Entrenamiento a padres
 Terapia cognitiva
 Entrenamiento en habilidades sociales (HHSS)
Intervenciones no farmacológicas:
psicológicas
¿Cuándo recomendar?
- Casos leves con relativo compromiso en el
funcionamiento académico y social.
- cuando el diagnóstico de TDAH no está
confirmado.
- Cuando los padres rechazan el tratamiento
farmacológico.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas

TERAPIA CONDUCTUAL:

– Incluye en uso de recompensas y de reforzadores positivos para alentar al


paciente a modificar su conducta y mejorar el control de impulsos,
hiperactividad y atención.
– A través de un análisis funcional de la conducta del niño, permite la
identificación de aquellos factores que están manteniendo la conducta
inadecuada, se definen la conducta a modificar.
– Se analiza el sistema de contingencias y se construye uno nuevo de acuerdo
al objetivo del programa de reforzamiento.
– El refuerzo positivo puede incluir un premio, atención positiva, recompensas
y privilegios.
– Además se utilizan técnicas para reducir el comportamiento no deseado:
pérdida de refuerzo positivo, “time-out”, economía de fichas
(condicionamiento operante: aprendizaje asociativo: estimulo- consecuencia)
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas

ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)

• El TDAH es frecuentemente asociado con un funcionamiento familiar


disfuncional, elevados niveles de stress y relaciones conflictivas entre
padres-hijos.

• Objetivos del programa:


 es informar a los padres a cerca de la patología (psicoeducación)
 enseñarles cómo utilizar las técnicas comportamentales para
 mejorar el modo en el que los padres se manejan con sus hijos
 aumentar la confianza de los padres
 mejorar la relación padre-hijo a través de la buena comunicación y atención al
desarrollo de su hijo.
• Los programas son estructurados, se realizan en un número específico de
sesiones y por lo general se llevan a cabo en grupos.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas

ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)


• Russell Barkley
• Para niños de entre 3 y 12 años.
• Formato psicoeducativo
• Sesiones grupales: 6 a 12 padres.
• 8-12 sesiones estructuradas
• Objetivo: mejorar habilidades parentales
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas

ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)

• Transmisión de la información
• Reestructuración de las creencias
• Modelado: imitación, aprendizaje
observacional o aprendizaje vicario.
• Ejercicios para el hogar
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas

ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)


Paso 1: PSICOEDUCAR- principios del manejo
conductual.
 patrones de condicionamiento operante:
aquellas consecuencias inmediatas a los
comportamientos que determinan la intensidad y
frecuencia de los mismos.
Análisis funcional en cadena: se pide un ejemplo y
se analiza como una película.
Se piensa en las conductas que se desean
modificar, se jerarquizan.
Extinción: retirar las consecuencias a una conducta
Aversivo
ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)
Paso 2: ATENCIÓN POSITIVA
•Buscar excepciones al mal comportamiento.
•¿Qué cosas buenas tiene mi hijo?

Paso 3: ÓRDENES EFECTIVAS implican:


Sólo dar instrucciones que estén dispuestos a reforzar.
Dar órdenes ≠ pedir cosas
No suplicar
Desobediencia: consecuencias concretas
Incluir el marco temporal en que se espera que se haga
Dar una orden por vez.
ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)
Paso 4: PUNTOS Y FICHAS (economía de fichas)
Se eligen los reforzadores conjuntamente entre padres-
hijos.
Reforzadores simbólicos que pueden ser canjeados por
refuerzo concreto o privilegios.
 Inmediatos a corto plazo
 Viables
 Accesibles para los padres
 Alcanzables para el niño
 Recuperables con el logro
 Consistente y coherente con la conducta a modificar
 Evitar las consecuencias catastróficas
ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)
Paso 5 y 6: ¡TIEMPO FUERA!
Evita el espiral de conflicto
Función de extinción: ausencia de reforzadores
Preservar para conductas de alto voltaje
Colocar la silla en un lugar con pocos refuerzos
Tiempo mínimo: 1 minuto por año
Requisito para salir de la silla:
Estar calmado
Realizar el pedido/prometer no hacerlo de nuevo
ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)
Paso 7: MANEJO DE DESOBEDIENCIA EN ESPACIOS
PÚBLICOS
Sólo cuando el padre ha logrado modificar la
conducta en el hogar
Anticipar
Tareas que lo entretengan
Usar el tiempo afuera
No utilizar la vergüenza
ENTRENAMIENTO A PADRES (EP)
Paso 8: tarjeta de informe diario para la conducta escolar.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas

TERAPIA COGNITIVA
• Objetivo: ayudar al niño a desarrollar formas más reflexivas y planificadas de
pensamiento y de comportamiento , identificando las cogniciones desadaptativas
y haciendo hincapié en su impacto en el comportamiento y las emociones con el
fin de sustituirlos por otros , más adecuadas.

• Los pacientes aprenden a adoptar una actitud más sistemática y productiva hacia
tareas y resolución de problemas, utilizando diferentes procedimientos , en las
técnicas de autoaprendizaje y autocontrol particulares.
Intervenciones no farmacológicas:
psicológicas
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas

ENTRENAMIENTO EN HHSS
• Los niños sin TDAH describen a aquellos con TDAH como
impredecibles, problemáticos y agresivos  rechazo social.
• Objetivo: desarrollar los comportamientos y habilidades
necesarias para establecer y mantener una relación social
constructiva.
– Ejemplos de comportamientos a entrenar: adecuado
contacto visual, sonreír y mantener una postura corporal
adecuada.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas
EVIDENCIAS

Objetivos: determinar si los programas de entrenamiento a padres son efectivos en la


reducción de los síntomas del TDAH y los problemas asociados en niños entre 5 y 8 años
de edad con diagnóstico de TDAH, comparado con el grupo control de padres no
expuestos al programa de entrenamiento.

Conclusiones:
• El entrenamiento a padres tiene un efecto positivo en la conducta de los niños con
TDAH.
• Podría reducir el estrés y mejora la confianza parental.
• No obstante, la baja calidad metodológica de los estudios aumenta el riesgo de la
parcialidad de los tratamientos.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas
EVIDENCIAS

Objetivos:
evaluar la efectividad y el costo-beneficio de los programas de entrenamiento a padres
basados en técnicas cogntivo-condcutuales para mejorar los problemas de conducta,
salud mental de los padres y las habilidades parentales.

Conclusiones:
• Reducción estadísticamente significativa de los problemas de conducta, salud mental
de los padres y habilidades parentales.

• El costo de la ejecución de los programas fue modesto en comparación con los de


salud a largo plazo , los costos sociales , educativos y legales asociados con
problemas de conducta en la infancia .
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas
EVIDENCIAS

Resultados:

Preescolares 3-5 años de edad:


 El entrenamiento a padres es lo más efectivo.
 Las siguientes técnicas:
 New Forest Parenting Programme (NFPP): con énfasis en psicoeducación a los
padres, relación padre-hijo, terapia condcutual para ayudar a los padres con los
límites y entrenamiento en la atención.
 Triple P: tiene 2 vesiones; una standard y otra extendida. Ambas incluyen 10
sesiones individuales, en donde se les enseña a los padres estrategias para
estimular las habilidades de su hijo, marcar lìmites de manera efectiva y manejar
situaciones problemáticas.
 The Incredible Years (IY): sesiones de 2.5 en donde se les enseña a los padres a
entablar relaciones positivas con sus hijos a través del juego, utilizar reforzadores
positivos, establecer límites de manera efectiva y manejar la desobediencia.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas
EVIDENCIAS
• Resultados:
– la evidencia ha sido demostrada en 3 estudiamos randomizados.
– Mejoras significativas en los síntomas centrales del TDAH y en las dificultades
conductuales asociadas.
– El tamaño del efecto del NFPP es comparable al observado en los niños de
mayor edad al obtenido con drogas estimulantes.
– IY y Triple P han sido evaluados en seguimientos a largo plazo, demostrando
que los beneficios se sostuvieron al menos durante 12 meses.
– Una baja respuesta fue asociado al IY cuando los problemas de internalización
y agresión se originaron antes de comenzar con el programa.
– Síntomas de TDAH o depresión en la madre reducen la efectividad en este tipo
de intervenciones, mientras que el grado de severidad de los síntomas en los
niños está asociado a una mejor respuesta al tratamiento.
– No hay estudios de eficacia comparada entre estos programas.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas
EVIDENCIAS
Preescolares 3-5 años de edad:
• Efectos moderados en los síntomas de TDAH y problemas de
conducta relacionados.
• Los efectos fueron sostenidos de 3-6 meses luego de haber
finalizado el programa.
• La evidencia no es suficiente o es limitada con respecto a los
efectos beneficiosos de las intervenciones psicológicas en las
evaluaciones de maestros ( los síntomas del TDAH y problemas de
comportamiento)
• En niños con trastornos de conducta existe una fuerte evidencia de
que el PT es eficaz en esta población , que incluye a los pacientes
con TDAH . Sobre esta base, se considera que el PT tiene una alta
probabilidad de ser eficaz en niños con TDAH hasta 12-13 años de
edad.
Intervenciones no farmacológicas: psicológicas
EVIDENCIAS

Background
Maternal psychopathology robustly predicts poor developmental and treatment outcomes for children with attention-
deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Despite the high heritability of ADHD, few studies have examined associations
between paternal ADHD symptoms and child adjustment, and none have also considered degree of paternal involvement in
childrearing. Identification of modifiable risk factors for child conduct problems is particularly important in this
population given the serious adverse outcomes resulting from this comorbidity.
Methods
This cross-sectional study examined the extent to which paternal involvement in childrearing moderated the association
between paternal ADHD symptoms and child conduct problems among 37 children with ADHD and their biological fathers.
Results
Paternal ADHD symptoms were positively associated with child conduct problems only when fathers were highly involved in
childrearing.
Conclusions
The presence of adult ADHD symptoms may determine whether father involvement in childrearing has a positive or
detrimental influence on comorbid child conduct problems.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
Sohlberg y Mateer (1989) los pre-requisitos para la
estimulación de la atención:
• Modelo teórico que defina cada área de
procesamiento cognitivo.
• Las tareas deben ser administradas de manera
repetida.
• Las tareas deben ser organizadas jerárquicamente.
• Se debe investigar la generalización.
• Deben consignarse los cambios positivos en la vida
diaria.
Modelo atencional del Sohlberg & Mateer (1987)

Atención focalizada: habilidad para direccionar la atención hacia un


estímulo específico.

Atención sostenida:
-mantener la atención hacia una actividad con estímulos constantes y
repetitivos.
-vigilancia y persistencia.
- Incluye la MdT : habilidad para sostener info en orden de resolver una tarea.

Atención selectiva:
- “libre de distractibilidad”
- cap. De atender a un estímulo target e inhibir la respuesta hacia el
estímulo no-target.

Atención alternante:
- Cap para cambiar la atención de un estímulo a otro.
-- implica detenerse en una tarea y comenzar con otra.

Atención dividida:
- Dividir la atención en diferentes actividades.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
ANTES DE COMENZAR EL TRATAMIENTO
• Si no se cuenta con mediciones
estandarizadas, establecer una línea de base
en las diferentes áreas (dentro del consultorio
y en base a su rendimiento con los padres y
maestros) para conocer si luego el tratamiento
se ha generalizado a los entornos naturales.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas

ANTES DE COMENZAR EL TRATAMIENTO


• Materiales:
- Deben estar preparados de antemano
- Deben ser lo más atractivo para el niño de acuerdo a su edad.
- Deben ser funcionales al programa que se va a realizar y al
objetivo terapéutico.
• Ambiente
- Confortable y cómodo para el paciente y el terapeuta.
- Se deben controlar los distractores de acuerdo con el
objetivo.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
DURANTE EL TRATAMIENTO: considerar
• Tipo de atención que se está trabajando (selectiva, sostenida,
alternante, dividida)
• Input o entrada de la información (visual vs. Verbal/ ambos)
• Velocidad de la presentación de estímulos (1 x seg/ 1 cada 3
seg)
• Presencia o no de distractores (pe: poner música de fondo
mientras realiza la tarea)
• Grado de interferencia del distractor
• Complejidad de la tarea
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
DURANTE EL TRATAMIENTO:
• Trabajar un componente por vez, siguiendo el modelo
jerárquico y pasar al siguiente luego de 3 sesiones
consecutivas de rendimiento mayor al 90%.
• Frecuencia: 40 min x día, 3 veces por semana.

• Registrar y evaluar:
– Número de omisiones y comisiones, la velocidad, número de claves y
ayudas necesarias para completar la tarea.
– Estado emocional del niño ante las diferentes tareas
– Patrones de error
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:
• Registrar y analizar los datos obtenidos;
• Completar con psicoeducación en los
ambientes naturales;
• Tratar de generalizar lo aprendido a tareas
cotidianas;
• Reevaluar con escalas y tests.
ATENCIÓN SELECTIVA VISUAL
ATENCIÓN
ALTERNANTE
CONTROL
ATENCIONAL
CONTROL
ATENCIONAL
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
EFECTO DEL TRATAMIENTO:
– Cambios en el rendimiento de las tareas de
entrenamiento
– Cambios en el rendimiento de los tests
psicométricos que miden atención
– Cambios en aspectos del funcionamiento
diario dependientes de la capacidad
atencional.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
Pay attention!
– Thomson J. et al (2005) para niños con dificultades atencionales.
– Basado en el modelo atencional de Mateer & Sohlberg (1987)
Attention Process Training (APT), un programa de niveles de
entrenamiento jerárquico diseñado para la rehabilitación de
déficits atencionales en lesionados cerebrales.
– Diseñado para niños de 4-10 años con dificultades en el
procesamiento atencional
– Fueron diseñadas actividades visuales y auditivas para aumentar
sistemáticamente la capacidad del niño para sostener,
seleccionar, dividir y alternar su atención utilizando una
variedad de tareas jerárquicas diseñadas para diferentes edades
y niveles cognitivos.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas

Pay attention!
Los efectos de las intervenciones se pueden
medir a través de diferentes parámetros:
- cambios en el rendimiento de la tarea de
entrenamiento.
- cambios en algún aspecto de la función diaria.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
PRENAT: Fundación de Neuropsicología clínica
(Scandar)
Entrenamiento en:
– Atención Visual
– Atención Sostenida
– Atención Auditiva
– Atención Dividida
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
Consideraciones generales: PRENAT
1. Destinado a niños de 6 a 10 años. Aunque muchas de las actividades pueden ser utilizadas en
niños de mayor o menor edad.

2. Se trata de una serie estructurada de ejercicios que el profesional debe ordenar de acuerdo a
las evaluaciones previas de las áreas de fortaleza y debilidad del niño.

3. La sesión debe estar estructurada de acuerdo a un contrato comportamental que actuará para
regular los comportamientos, desarrollar la motivación de forma apropiada y lograr una
adecuada repetición de actividades.

4. La frecuencia de las sesiones de entrenamiento deben ser frecuentes (dos o tres por semana).
No creemos que se logren resultados en menos de tres meses, pero no parece razonable
extenderse más allá de los 9 meses, de no tratarse de cuestiones especiales.

5. La extensión recomendada es de 45 minutos, de los cuales, 30 minutos serán de actividad


plena. La sesión estará dividida en fases: social, feedback de lo acontecido entre sesiones y
revisión de tareas para el hogar, organización del cronograma de actividades, establecimiento del
acuerdo de conducta, tareas, break, tareas, break, organización de la tarea para el hogar y fase
social de despedida.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
6. La familia debe recibir entrenamiento para actuar como “co-entrenadores” en los momentos en que el niño
realice tares en el hogar, ya sea escolares, como algunas tareas de PRENAT que llevará al hogar. Esto para
asegurar las repeticiones y las generalizaciones.

7. Las tareas tienen una consigna que debe ser adecuadamente elaborada con el niño.

8. El niño debe evidenciar adecuados comportamientos “pre-atencionales”, mostrando a través de su actitud y


disposición corporal que su intención es escuchar la

9. La instrucción debe ser breve y paso a paso.

10. Las frases deben ser simples.

11. Las reglas se explicarán por separado. Nunca más de dos o tres y se debe brindar, en niños pequeños
soportes concretos.

12. Una vez que ha realizado de manera apropiada la consigna inicial se pueden darle consignas adicionales.
Las tareas pueden recibir un refuerzo diferencial según las realice sin errores, sin reorientaciones o
interrupciones, etcétera. Luego se puede bonificar por tiempo a velocidad constante.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
EVIDENCIAS

RESULTS:
Results show the intervention is feasible to administer and acceptable to participants.
Parents and clinicians rate fewer ADHD symptoms following the intervention and report
improvements in executive function. Child performance on neuropsychological tests
showed improvements in fluid reasoning and cognitive flexibility and working memory.
CONCLUSION:
The findings suggest that a randomized clinical trial of Pay Attention! is warranted to
investigate its viability as a treatment for attention and executive functioning deficits in
ADHD.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
EVIDENCIAS

The present study was based on a neuropsychological model of attention and assessed the effect of an
attention training program on attentional functioning (PAY ATTENTION!) of children with ADHD. Thirty-
two children with ADHD and 16 healthy children participated in the study. Children with ADHD were
randomly assigned to one of the two conditions, i.e., an attention training program which trained aspects
of vigilance, selective attention and divided attention, or a visual perception training which trained
perceptual skills, such as perception of figure and ground, form constancy and position in space. The
training programs were applied in individual sessions, twice a week, for a period of four consecutive weeks.
Healthy children did not receive any training. Alertness, vigilance, selective attention, divided attention,
and flexibility were examined prior to and following the interventions. Children with ADHD were assessed
and trained while on ADHD medications. Data analysis revealed that the attention training used in the
present study led to significant improvements of various aspects of attention, including vigilance, divided
attention, and flexibility, while the visual perception training had no specific effects. The findings indicate
that attention training programs have the potential to facilitate attentional functioning in children with
ADHD treated with ADHD drugs.
Intervenciones no farmacológicas:
neuropsicológicas
EVIDENCIAS

A pilot randomized clinical trial was conducted to examine the initial efficacy of Pay Attention!,
an intervention training sustained, selective, alternating, and divided attention, in children
diagnosed with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). After a diagnostic and baseline
evaluation, school-aged children with ADHD were randomized to receive 16 bi-weekly sessions of
Pay Attention! (n = 54) or to a waitlist control group (n = 51). Participants completed an outcome
evaluation approximately 12 weeks after their baseline evaluation. Results showed significant
treatment effects for parent and clinician ratings of ADHD symptoms, child self-report of ability
to focus, and parent ratings of executive functioning. Child performance on neuropsychological
tests showed significant treatment-related improvement on strategic planning efficiency, but no
treatment effects were observed on other neuropsychological outcomes. Treatment effects
were also not observed for teacher ratings of ADHD. These data add to a growing body of
literature supporting effects of cognitive training on attention and behavior, however, additional
research is warranted.
Intervenciones no farmacológicas:
pautas psicoeducativas para mejorar el desempeño en el aula

Intervenciones generales:
 Efectúe evaluaciones más cortas y más frecuentes.
 Proporcione instrucciones breves, simples y claras. No vacile en repetirlas.
 Proporcione instrucción multisensorial.
 Obtenga la atención del niño antes (comportamiento pre-atentivo) y durante la
instrucción. Demande que sostenga contacto visual con usted.
 Procure aumentar la información audio-visual para mejorar la performance del
niño en el análisis de instrucciones escritas.
 Brinde asesoramiento en organización y planificación de actividades.
 Brinde retroalimentación frecuente e inmediata al niño sobre su comportamiento
y su desempeño. Preferentemente en forma positiva.
 Premie, aliente, apruebe y asista más que corregir y castigar.
 Manténgase atento a los indicadores de tensión, stress, excitación y/o
aburrimiento del niño para actuar en forma preventiva.
 Frecuentemente verifique el desempeño del niño.
Intervenciones no farmacológicas:
pautas psicoeducativas para mejorar el desempeño en el aula

Intervenciones en torno al espacio:


 Para asegurar y mantener la estructura del aula no vacile en proporcionar
listados de las reglas básicas y/o colocar recordatorios a la vista del niño.
 Controle el nivel de distractores y/o estímulos presentes en el aula.
 Siente al niño en una posición próxima a la suya y mantenga frecuente
contacto visual.
 Organice los horarios de forma previsible y póngalos en un lugar visible del
aula.
Intervenciones no farmacológicas:
pautas psicoeducativas para mejorar el desempeño en el aula

Intervenciones en torno al tiempo:


 Facilite tiempo extra para la realización de sus trabajos.
 Organizar el horario.
 Recomendar e instruir sobre uso de agenda.
 Generar módulos cortos de trabajo.
 Organizar descansos entre las actividades.
 Acortar la separación entre los anuncios y los acontecimientos.
 Otorgar tiempo extra para las actividades.
 Fraccionar la entrega de proyectos.
 Acortar el tiempo entre el acontecimiento y la reacción esperada.
 Planificar rutinas moderadas
Intervenciones no farmacológicas:
pautas psicoeducativas para mejorar el desempeño en el aula

Intervenciones en torno al hiperactividad-impulsividad:


 Tolere los movimientos ociosos que no perturben el trabajo propio y/o ajeno.
 Facilite el despliegue físico y salidas del aula como forma habitual de
“descompresión”.
 Otorgue cierta estructura a los momentos sin instrucción.
 Luche contra la impulsividad cognitiva exigiendo que revise sus trabajos.
 Asegúrese que el niño conoce el comportamiento positivo solicitado: modele y/o
utilice “juego de roles”.
 Ante las situaciones de disconducta intervenga más bien rápido que tarde.
 Evite las escaladas.
 Proceda con desatención selectiva. Ignore los comportamientos que juzgue
innecesario o contraproducente corregir o sancionar por el momento.
 Bríndele la oportunidad de evitar las consecuencias del comportamiento
inaceptable.
 Asegúrese que el niño conoce las consecuencias posibles de su disconducta.
Intervenciones no farmacológicas:
pautas psicoeducativas para mejorar el desempeño en el aula

Intervenciones en torno al medio social/ familiar:


 Llegue a un consenso con los padres para que éstos proporcionen un
ambiente hogareño tranquilo cuando el niño deba abordar sus tareas.
 Seleccione compañeros de trabajo y/o banco que sean tranquilos y
asertivos.
 Seleccione, si es posible, compañeros “tutores”.
 Diseñe un horario con códigos de colores por materia y solicite que esos
colores se respeten en el forrado de los libros y carpetas respectivas.
 Convenga con los padres que el niño tenga el Horario Escolar en un lugar
visible de su casa y de sus cuadernos o carpetas.
 Llegue a un consenso con los padres para que establezcan una moderada
rutina en el hogar.
 Acorte los períodos de instrucción y/o fraccione la hora de trabajo en dos
o tres partes. Organice “mini-recreos”.
 Frecuentemente verifique el desempeño del niño.
Intervenciones no farmacológicas:
pautas psicoeducativas para mejorar el desempeño en el aula

Instrucciones en torno a la evaluación:


 Verifique la diferencia del rendimiento en pruebas orales y
escritas. Eventualmente, privilegie las evaluaciones orales.
 Las tareas y proyectos deben ser fraccionados o con entregas
parciales.
 Permita que los informes de trabajo hogareño sean evaluados
no sólo en forma escrita, sino también en forma oral.
¿Qué es lo que no se debe hacer?
 No se concentre en los aspectos negativos de su comportamiento y/o
desempeño.
 No prejuzgue al niño calificándolo de vago, desinteresado o desidioso.
 No interprete, apresuradamente, que sus disconductas son actos
deliberados de desobediencia, rebeldía y/o desafío.
 No lo subestime; normalmente rinden por debajo de sus posibilidades.
 No se aísle de los padres; colabore con ellos.
 No cargue todo el problema sobre sus espaldas. Pregunte a los expertos y
procure formar equipos.
 No se “ate” a las formas tradicionales en que usted resuelve problemas,
pueden ser poco útiles en los niños con TDAH.
 No vacile en realizar acomodamientos ambientales y curriculares.
 No crea que el niño y/o su familia son todo el problema: la escuela
también es parte del problema.
Intervenciones farmacológicas
¿Cuándo emplearlas?
• Cuando las intervenciones educativas y psicosociales
no fueron suficientes y continúan los problemas de
atención y conducta alterando la calidad de vida de
forma significativa.
• Ajustar la dosis para:
– Dosis efectivas
– Minimizar los efectos colaterales
Intervenciones farmacológicas
Estimulantes:
•Se utilizan en niños desde 1937
• Es la medicación más estudiada en
pediatría, aún más que los antibióticos
(AACAP, 2007)
•Con eficacia demostrada en más del 80%.
•Más utilizados:
• Metilfenidato
• Atomoxetina
Intervenciones farmacológicas
Demoliendo mitos

• Los psicoestimulantes no sólo no tienen efecto


adictivo, sino que poseen un efecto protector
contra las adicciones a sustancias ilícitas en la
adolescencia.
Intervenciones farmacológicas
• Metilfenidato: primera línea de elección
– SODAS: de liberación bifásica, 8 horas de duración.
• Primera fase: 30/45 min de la ingesta y alcanza su pico de
concentración plasmática a la 90 min.
• Segunda fase: 4 horas de la ingesta, efecto por otras 4/5
horas más.
• Nombre comercial: Ritalina.

– OROS: de liberación trifásica, 12 horas de duración.


• Debe administrarse en las primeras horas de la mañana.
• Un dispositivo que permite la liberación de la droga para
optimizar su rendimiento.
• Nombre comercial: Concerta.
Intervenciones farmacológicas
Efectos colaterales de los estimulantes:
• Pérdida de apetito y de peso
• Insomnio
• Cefalea
• Dolores de estómago.
• Menos frecuente: irritabilidad/labilidad
emocional (efecto rebote)
Intervenciones farmacológicas
• Inhibidor de la recaptación de noradralina
– Atomoxetina
– Resultados positivos para
• Hiperactividad
• comorbilidad con ansiedad o con abuso de sustancias.
– Efectos colaterales en niños menos a 12 años:
• Disminución del apetito
• Dolor abdominal
• Náuseas
• Vómitos
• Sedación
Objetivos: evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del metilfenidato en niños y
adolescentes con TDAH.

Conclusión:
El metilfenidato mejora:
• Los síntomas de TDAH y conductuales reportado por los maestros
• Los reportes de calidad de vida contestados por padres de niños y adolescentes con
TDAH.

Sin embargo, la baja calidad de la evidencia repercute en no estar seguro del tamaño del
efecto de dichos resultados.

Evidencia de que está asociado a un mayor número de efectos no- adversos como los
problemas de sueño y la baja de apetito pero no hay evidencia de que aumenten los
efectos no adversos.
Muchas gracias!
liczamblera@gmail.com