Prolapso Genital

Los trastornos más habituales del sostén pélvico son el rectocele y el cistocele, el
enterocele, y el prolapso uterino, que son el desplazamiento del recto, del intestino delgado,
de la vejiga y del útero, respectivamente, resultantes del fallo del tejido conjuntivo
endopélvico, del sostén muscular de los elevadores del ano, o de ambos.
Se localizan seis puntos en referencia al plano del himen: dos en la pared vaginal anterior
(puntos Aa y Ba), dos en la porción apical de la vagina (puntos C y D) y dos en la pared
vaginal posterior (puntos Ap y Bp) (fig. 24-2). También se mide el hiato genital (Gh), el
cuerpo perineal (Pb) y la longitud vaginal total (TVL). Todos los puntos del sistema POP-Q,
salvo la TVL, se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión
máxima.

Punto Ap. Este término define un punto en la línea media de la pared vaginal posterior, 3
cm proximal al himen
Punto Bp. Este punto representa la posición más distal de cualquier parte de la pared
vaginal posterior superior. Por definición, este punto se halla a –3 cm en ausencia de
prolapso.
Hiato genital (Gh), el cuerpo perineal (Pb) y la longitud vaginal total (TVL). Todos los
puntos del sistema POP-Q, salvo la TVL,
se miden durante la maniobra de
Valsalva y deben reflejar la protrusión
máxima.
Punto Aa. Este término define un punto
que se encuentra en la línea media de la
pared vaginal anterior
Punto Ba. Representa la posición más
distal de cualquier porción de la pared
vaginal anterior superior
 Un rectocele o también llamado proctocele, es una protrusión del recto hacia la luz vaginal. Este
trastorno se produce por debilidad de los músculos vaginales y de suelo de la pelvis.

Se asocia a multiparidad, vejez o intervenciones quirúrgicas, puede reflejar una debilidad congénita
de la pared.

Enterocele, es una herniación del peritoneo y del intestino delgado y es la única hernia verdadera
entre los trastornos del sostén pélvico.

Cisto. Sufijo que significa bolsa, saco o vejiga.

Un cistocele es una herniación de la vejiga urinaria a través de la pared vaginal anterior.

Normalmente aparecen cuando se debilita el tejido musculo conjuntivo de la línea media o se separa
de sus sitios de inserción lateral o superior.

Prolapso. Caída, hundimiento o deslizamiento de un órgano desde su posición o localización corporal

normal.

El prolapso uterino generalmente es el resultado de un mal soporte apical de los ligamentos

cardinales o uterosacros, que permite la protrusión inferior del cuello del útero y del útero hacia el
introito.

B C
A

A. Prolapso de primer B.Prolapso de segundo C. Prolapso de tercer grado.

grado. grado.
El útero sale del plano perineal, la vagina
El cuello del útero El cuello uterino, muy
está completamente invertida y el
desciende en la cavidad descendido, asoma por el
pélvica, la cara anterior de plano vulvar con la vagina descenso de estos órganos ha arrastrado la
la vagina se desplaza hacia totalmente exteroflexionada. pared posterior de la vejiga y la anterior del
la vulva y queda afectada La pared anterior del recto y recto. Pueden producirse hernias por
también la zona posterior la cavidad de Douglass están estrangulamiento de las asas intestinales.
de la vejiga. afectadas.
Factores predisponentes
Las causas del prolapso genital son multifactoriales y provocan debilitamiento del
tejido conectivo y de los músculos de sostén del suelo pélvico así como daño neural.
Los estudios epidemiológicos indican que el parto vaginal y la edad constituyen dos
factores importantes de riesgo del prolapso de los órganos pélvicos
Habiendo otros factores distintos del parto vaginal, se encontró que la incidencia de
prolapso de dolaba con cada década de la vida entre los 20 y los 59 años.
Predisposición genética, obesidad, antecedentes de histerectomía son algunos
factores predisponentes a esta patología.

Síntomas
El prolapso genital con frecuencia se acompaña de síntomas miccionales
 Incontinencia urinaria
 Síntoma obstructivos miccionales
 Urgencia y frecuencia urinaria
 Retención urinaria
 Dolor
 Anuria
Otros síntomas asociados son el dolor pélvico, estreñimiento, diarrea, tenesmo o
incontinencia fecal, dolor lumbar o en el flanco, molestias pélvicas generales y
dispareunia.
Podrían presentar uno o varios síntomas relacionados con el suelo pélvico.

Diagnóstico
En el diagnóstico, es útil dividir la pelvis en compartimentos, cada uno reflejará
alteraciones específicas.
Un espéculo de Graves o un separador de Baden son útiles al estudiar el
compartimiento apical de la vagina.
El tacto rectovaginal puede ser útil para distinguir un defecto en la pared vaginal
posterior.
Durante el estudio de cada compartimento se instruye a la paciente que realice
una maniobra de Valsalva que permita establecer la extensión completa del
prolapso.
Si la maniobra es ineficaz, quizá sea útil una exploración de pie, realizando un
esfuerzo abdominal, con la vejiga vacía.
Tratamiento
No Quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico normalmente se considera en mujeres con prolapso
leve a moderado, en aquellas que desean preservar la fertilidad, en caso de que el
proceso quirúrgico este contraindicado y pacientes que no den su consentimiento.
Tratamiento conservador
Consiste en la modificación del estilo de vida, incluyendo la pérdida de peso,
reducción de actividades que aumenten la presión intraabdominal, sin embargo no
existen estudios que hayan demostrado su efectividad.
Se ha observado eficacia de la terapia de biorretroalimentación en el tratamiento
de la alteración de la defecación asociada al rectocele.
Dispositivos mecánicos.
Generalmente se tienen en cuenta en mujeres que no pueden ser operadas por
razones médicas, que quieren evitar la cirugía o que tienen tal grado de colapso
que no se pueden utilizar abordajes no quirúrgicos.
Los pesarios aportan un sostén pélvico dentro de la cúpula vaginal.
Existen dos tipos de pesarios: de sostén se recomiendan para los prolapsos
estadio I y II y ocupadores de espacio estadio III y IV.
Tratamiento Quirúrgico.
El propósito de la cirugía es aliviar los síntomas asociados al prolapso, y en la
mayoría de los casos restaurar la anatomía vaginal, sin efectos secundarios
importantes.
Se debe ofrecer la cirugía a las pacientes que han intentado el tratamiento
conservador y que no están satisfechas
Los abordajes quirúrgicos de vías vaginal, abdominal y laparoscópica, o una
combinación de éstas, dependiendo de la extensión y la localización del prolapso,
la cirugía puede implicar una combinación de reconstrucciones dirigidas a la
vagina anterior, cúpula vaginal, a la vagina posterior y al periné.
Se pueden clasificar en tres grupos
a. Reparadora, donde se utilizar estructuras de sostén endógenas.
b. Compensadora, intenta reemplazar el sostén deficitario con injertos
c. Obliterativa, que cierra la vagina total o parcialmente.
Parto
Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía
vaginal del feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos. Se
divide en tres periodos:
 Dilatación (primer periodo)
 Expulsión (segundo periodo)
 Alumbramiento o tercer perio ́ do

1. Primer periodo del trabajo de parto: comienza con el inicio de las

contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en
fase latente y fase activa
 Fase latente: es el perio ́ do en el que se presentan contracciones
irregulares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación
hasta de 4 cm y que, en promedio dura 18 horas en pacientes nulip ́ aras
y en pacientes multip ́ aras 12 horas
 Fase activa: contracciones regulares y dilatación progresiva a partir de 4
cm. En pacientes nulip ́ aras se observa un promedio de duración de 8 a
18 horas y en multip ́ aras de 5 a 12 horas.

2. Segundo periodo del trabajo de parto (expulsión): comienza con dilatación

completa y concluye con la expulsión del feto, tiene una duración promedio
de 60 minutos , máximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos en multiṕ aras
sin analgesia obstétrica y de 2 horas si tiene analgesia

3. Tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento): perio ́ do comprendido

desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la
expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30
minutos
Atención
1.1 Atención a la paciente embarazada en fase latente.
La admisión en maternidad de forma temprana o durante la fase latente se asocia con un
mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia epidural e
intubaciones en neonatos).
Cuando no existan condiciones de hospitalización, el profesional de la salud deberá explicar
de manera clara y sencilla a la paciente y a su acompana ̃ nte cuándo deberá regresar al
servicio, así como los signos de alarma obstétrica.
Informar a las pacientes y a su familiar, las manifestaciones de alarma obstétrica, y así ser
revalorada, tales como:

 Sangrado transvaginal  Edema de cara y manos

 Dolor  ́ uido transvaginal
Salida de liq
 Contracciones uterinas  Disminución de movimientos
 Cefalea, acufenos y fosfenos fetales

Se han definido como criterios de admisión en maternidades hospitalarias la actividad

uterina regular (contracciones de 2 a 4 en 10 minutos), acompanã das de dolor abdominal
en hipogastrio y cambios cervicales (borramiento cervical > 50% a 80% y dilatación de 3 a
4 cm).
Deben hospitalizarse las pacientes para vigilancia y atención de parto cuando presenten:
 Contracciones uterinas de 2 a 4 en 10 minutos.
 Dolor abdominal en hipogastrio.
 Cambios cervicales. (borramiento cervical > 50% a 80% y dilatación ≥ de3 o 4 cm).
 Cuando la paciente se ingresa durante la primer etapa del trabajo de parto, el
obstetra o personal de salud calificado deberá realizar la historia clin ́ ica y
documentar en el expediente médico lo siguiente:
 Diagnóstico
 Plan de manejo
 Consentimiento de hospitalización
Vigilancia Estrecha de:
o Actividad uterina
o Foco fetal
o Evaluación de dilatación cervical
o Pérdidas de liq
́ uido vaginal
o Información de métodos para control del dolor
Y cuando la paciente esté en condiciones de pasarla a sala de expulsión.
1.2 Atención a la paciente en fase activa del trabajo de parto
Es importante favorecer estados emocionales positivos en la mujer embarazada y la
parturienta, tratándolas de manera individualizada, con respeto y afecto, asegurando su
entendimiento y aprobación de los procedimientos en todo momento
El acompañamiento continuo también favorece la detección de complicaciones o signos de
alarma de manera temprana, lo cual es un elemento importante para su atención oportuna.
Los efectos son también más sólidos cuando el apoyo comienza al inicio del trabajo de
parto.
La restricción de liq
́ uidos y alimentos durante el trabajo de parto es una intervención habitual
en muchos centros de atención obstétrica. Esta rutina se fundamenta en la prevención del
riesgo de bronco-aspiración del contenido gástrico, en caso de una intervención quirúrgica
bajo anestesia general (sin ́ drome de Mendelson)
Dado que la evidencia no muestra beneficios ni dano ̃ s, no existe justificación para la
restricción de liq
́ uidos pudiendo las mujeres elegir libremente tomar agua o liq́ uidos claros
durante el trabajo de parto.
No se recomienda la administración rutinaria de soluciones IV durante el trabajo de parto
en pacientes de bajo riesgo debido a que no existe fuerte evidencia sobre el beneficio de
su uso; se debe evitar además el uso de soluciones glucosadas, ya que pueden poner en
riesgo a la madre y al recién nacido por el desarrollo de hiponatremia y sus consecuencias.

2 Indicaciones para conducción de trabajo de parto

La actividad uterina irregular es la causa más común y corregible del progreso anormal en
la paciente con trabajo de parto.
La inducción y conducción del trabajo de parto normal, debe tener indicación médica
precisa, no aplicarse en todas las pacientes en forma rutinaria
La oxitocina está indicada en el trabajo de parto estacionario, bajo monitorización continua,
en dosis de 2 a 5 miliunidades por minuto.
Existen contraindicaciones del uso de oxitocina para la inducción o conducción para finalizar
el embarazo siendo las más reconocidas:
֊ Embarazo normal y feto pretermino
֊ Antecedente de cesárea corporal o de ruptura uterina previa cirugía uterina previa
֊ Macrosomia
֊ Placenta previa
֊ Sufrimiento fetal
֊ Desprendimiento de placenta
3 Actividades del personal de salud en la atención del tercer perio
́ do de parto
(alumbramiento)
El manejo activo de la tercera etapa del parto consiste en: Administrar agentes uterotónicos
(oxitocina/y o ergonovina, y/o misoprostol).
Aplicar tracción controlada o suave del cordón umbilical. Aplicar masaje uterino después de
que la placenta descienda y sea expulsada, según lo que sea adecuado.
El manejo no activo o fisiológico es la observación natural del trabajo de parto
Se recomienda el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto a fin de reducir la
hemorragia postparto.
El cual consiste en:

 Administrar agentes uterotónicos (oxitocina/y o ergonovina, y/o misoprostol).

 Aplicar tracción controlada o suave del cordón umbilical.
 Aplicar masaje uterino después de que la placenta descienda y sea expulsada, para
propiciar la contracción del útero y prevenir la hemorragia postparto.
Además, se considera importante realizar las siguientes acciones:

 Mantener al recién nacido a la altura de la placenta o colocarlo en el vientre materno.

 Entre 1 y 3 minutos, o cuando el cordón deje de latir, pinzar el cordón umbilical.
 Sostener el útero a nivel de la sin ́ fisis del pubis (Maniobra de Brand Andrews y
Dublin).
 El manejo no activo o fisiológico es la observación natural del trabajo de parto.
Se recomienda el uso de oxitocina o ergonovina en pacientes con factores de riesgo para
hemorragia obstétrica.
Cuando no se pueda administrar oxitocina o ergonovina, la carbetocina puede ser indicada
en forma preventiva en pacientes con altas probabilidades de sangrado posparto o de forma
terapéutica ante falta de respuesta a otros uterotónicos en hemorragia obstétrica, siempre
y cuando se cuente con el recurso.
Cuando la hemorragia posparto no responde al uso de oxitócicos o ergovin ́ icos, se deben
considerar el tratamiento quirúrgico ya sea conservador o radical, de acuerdo a cada caso
al criterio médico.
Maniobras
Maniobra de Kristeller
Entre las maniobras usadas en la segunda etapa del parto, la presión del fondo uterino o
maniobra de Kristeller (MK) es una de las más controvertidas. Diferentes estudios se han
realizado con respecto a su utilidad y seguridad y, hasta el momento, no se ha identificado
ninguna justificación para su uso. En cambio, se ha relacionado dicha maniobra con un
aumento en el riesgo de ruptura uterina y daños al recién nacido.
Se contempla esta maniobra como una de las posibles causas de rotura uterina iatrogénica.
Maniobra de Kristeller: Consiste en ejercer presión sobre el fondo del útero durante el
́ do expulsivo.
perio

Maniobra de protección del periné

Durante la expulsión de la cabeza fetal se colocan sobre el periné los dedos extendidos de
una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el in ́ dice contacten con el
ángulo perineal, mientras la segunda mano aplica una presión suave sobre la cabeza fetal
para controlar su expulsión.

Bibliografía.

Http://Www.Cenetec.Salud.Gob.Mx/Descargas/Gpc/Ca talogomaestro/052_GPC_Vigil
anciamanejodelparto/IMSS_052_08_Eyr.Pdf

Williams Ginecología Edición 2

Ginecología De Novak Edición 14

Diccionario Médico Océano Mosby