Insidensi, Kecenderungan dan Keparahan dari Perdarahan

Pasca Persalinan Primer di Australia; Suatu Studi Berbasis

Populasi Menggunakan Data Victorian Perinatal Data
Collection dari 762.244 kelahiran.

ABSTRAK
Latar Belakang : Peningkatan insidensi dan keparahan dari perdarahan pasca persalinan, bersamaan
dengan perdarahan pasca persalinan-terkait morbiditas, telah banyak dilaporkan di berbagai negara.
Analisis mendalam tentang factor-faktor tersebut pada kelahiran di Victoria sejak tahun 2002 masih
kurang.
Tujuan : Tujuannya adalah untuk menentukan insidensi dan kecenderungan pada perdarahan pasca
persalinan (World Health Organization dan International Classification of Disease 10th revision,
Austrakuan Modification definitions) untuk semua persalinan di Victoria, Australia, dari tahun 2003-
2013 dan insidensi serta kecenderungan untuk perdarahan pasca persalinan berat (≥1500mL) pada
tahun 2009-2013.
Metode : Dalam studi cross-sectional berbasis populasi ini, data yang teridentifikasi dari Victorian
Perinatal Data Collection untuk dianalisis dari total persalinan (kecuali terminasi) dari tahun 2003
sampai 2013 (n= 764.244). Informasi perinatal untuk semua kelahiran ≥ 20 minggu (atau paling kecil
berat lahir adalh 400 g jika usai kehamilan tidak diketahui) dikumpulkan secara prospektif.
Hasil : Satu dari lima wanita (21,8%) yang melahirkan antara 2009 sampai 2013 mengalami
pendarahan pasca persalinan dan satu dari 71 wanita (1,4%) mengalami perdarahan pasca persalinan
berat. Peningkatan kecenderungan terhadap kejadian perdarahan pasca persalinan primer, perdarahan
pasca persalinan primer yang berat, transfusi darah, perawatan intensif ICU/HDU serta histerektomi
adalah signifikan (P<0,001). Wanita dengan persalinan pervaginam memiliki insidensi yang rendah
untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan. Insidensi tertinggi dialami oleh wanita yang melahirkan
dengan operasi caesar tanpa direncakan. Wanita yang melahirkan dengan forcep memiliki insidensi
tertinggi untuk mengalami perdarahan pasca persalinan berat.
Kesimpulan : Insidensi dari perdarahan pasca persalinan, perdarahan pasca persalinan yang berat dan
hubungan factor morbiditas ibu meningkat secara signifikan di Victoria.
Kata Kunci : Insidensi, morbiditas ibu, pengumpulan data perinatal, perdarahan pasca persalinan,
perdarahan pasca persalinan berat
LATAR BELAKANG
Perdarahan pasca persalinan (PPP) adalah penyebab utama mortalitas dan
morbiditas ibu di seluruh dunia. Insidensi dari PPP telah dilaporkan meningkat pada
beberapa decade terakhir, baik di Australia maupun di negara maju lainnya. Insidensi
keparahan PPP dan morbiditas berhubungan dengan hilangnya darah yang massif
juga dilaporkan meningkat. Angka kejadian histerektomi saat persalinan terkait
dengan PPP di Vistoria, Australia antara 1999-2002 juga meningkat. Dampak dari
PPP dan morbiditas pada wanita keluarga dapat menjadi substansial.
Seperti yang terakhir dilaporkan, analisis mendalam mengenai PPP di Victoria
adalah untuk data sampai tahun 2002, kami melakukan analisis deskriptif pada
insidensi PPP dari tahun 2003-2013 dan keparahan PPP pada 2009-2013. Tujuan
kami adalah untuk menentukan insidensi dari PPP primer dan PPP primer yang berat
dan untuk menginvestigasi keparahan morbiditas terkait dengan PPP dan
kecenderungan menggunakan Victorian Perinatal Data Collection (VPDC) data.

BAHAN DAN METODE

Populasi Studi
Penelitian cross-sectional berbasis populasi ini meneliti semua wanita yang
melahirkan di Victoria pada bulan Januari 2003 sampai Desember 2013 (n=770.140).
wanita yang melahirkan anak kembar dimasukkan kedalam analisis satu kali untuk
satu episode kelahiran. Wanita yang mengalami terminasi kehamilan atau wanita
yang kehilangan darah massif (n=5897) dikeluarkan, sehingga total 764.244
persalinan untuk dianalisis.
Sumber Data
Data didapatkan dari VPDC, validasi data perinatal terakhir dikumpulkan
secara prospektif dari seluruh kelahiran yang terjadi di Victoria. Standarisasi dari
informasi demografis dan klinis dari aspek prenatal, intrapartum, dan postpartum dan
keadaan akhir dari ibu dan bayi diajukan untuk melengkapi prosedur kelahiran.
Informasi dari setiap kelahiran ≥20 minggu (atau paling tidak berat bayi lahir 400 g
bila usia gestasi tidak diketahui) tetap dimasukkan.
Hasil Keluaran
Pada studi ini, PPP mengacu pada PPP primer saja, PPP sekunder tidak
dinilai. Dari tahun 2003-2008, PPP didefinisikan kehilangan darah ≥500mL pada
persalinan pervaginam dan ≥750mL pada persalinan abdominam selama 24 jam
setelah melahirkan berdasarkan International Classificarion of Diseases 10TH
Revision, Australian Modification (ICD-10-AM). Sampai dengan 2008, PPP
dilaporkan dengan mencentang kotak menandakan kejadiannya. Tahun 2009-2013,
PPP didefinisikan sebagai kehilangan darah ≥500mL pada 24 jam pertama setelah
melahirkan tanpa memandang cara melahirkannya (World Health Organization) dan
dilaporkan sebagai lanjutan item dari estimasi kehilangan darah. PPP berat
didefinisikan dengan kehilangan darah lebih dari 1500mL.
Analisis Data
Tahun 2008, item data baru, estimasi kehilangan darah diizinkan untuk
perhitungan PPP dan PPP berat. Kami mencatat 3 item data menjadi kategori untuk
analisis: ‘paritas’ menjadi ‘primipara’ dan ‘multipara’ serta ‘cara melahirkan’ dengan
caesar menjadi ‘caesar yang direncakan’ dan ‘caesar yang tidak direncakan’, yang
bisa terjadi dengan atau tanpa persalinan. Data dari PPP berat dianalasis menjadi
primipara dan multipara untuk setiap metode persalimam dari tahun 2009-2013.
Tambahan, untuk analisis kecenderungan PPP dari 2003-2013 dan perbandingan
dengan penelitian di Australia lainnya, kami membuat variable yang cocok dengan
definisi dari ICD-10-AM untuk kelahiran dari 2009-2013. Bagaimanapun juga, focus
dari penelitian ini adalah PPP yang terjadi sesuai dengan definisi WHO dan PPP
berat.
Data dianalisis menggunakan program statistic dari Stata version 14.2
(StataCorp, College Station, TX, USA). Tabulasi silang dan tabulasi silang bertingkat
disajikan dan analisis x2 disajikan untuk menentukan temuan signifikan.
Kecenderungan dari waktu ke waktu dianalisis menggunakan x2 untuk kecenderungan
linear. Persetujuan etik untuk studi ini didapatkan dari Universitas La Trobe Human
Research Ethics Committee (FHEC 12/025), dan The Victorian Consultative Council
and Paediatric Mortality and Morbidity yang menyetujui untuk menggunakan data
dari VPDC untuk studi ini.

HASIL
Persalinan tahunan di Victoria meningkat dari 62.186 pada 2003 menjadi
75.744 pada 2013.
Kecenderungan PPP dari 2003-2013 (definisi dari ICD-10-AM)
Dengan menggunakan definisi dari ICD-10-AM, total angka kejadian dari
PPP sebanyak 9% pada 2003 menjadi 13,5% pada 2013, peningkatan relatif sebanyak
50% (p=0,014 untuk kecenderungan linear). Insidensi PPP dari 9,7% menjadi 15,3%
untuk persalinan pervaginam namun untuk persalinan caesar masih bertahan di
sekitar 9% (gambar 1a).
Kecenderungan PPP dari 2009-2013 (definisi WHO)
Dengan menggunakan definisi dari WHO, total angka kejadian PPP
meningkat dari 2009 sampai 2013 yaitu dari 20,9% menjadi 23% (gambar 1b).
Wanita dengan persalinan pervaginam tanpa kendala memiliki angka insidensi
terendah (11,3%) sementara wanita dengan operasi caesar memiliki insidensi
tertinggi (39,2%). Tidak didapatkan peningkatan signifikan pada insidensi PPP
(p=0,062), dibandingkan dengan insidensi PPP pada persalinan pervaginam.
Peningkatan kecenderungan pada insidensi PPP terlihat pada persalinan pervaginam
tanpa bantuan (p=<0,001), persalinan dengan forcep (p=0,001) dan ekstraksi vakum
(0<0,001).
Risiko dari PPP lebih tinggi pada wanita yang mengalami SC dibandingkan
wanita dengan persalinan pervaginam. 31% wanita yang melahirkan dengan SC dan
56,3% nya mengalami PPP, sedangkan pada wanita dengan persalinan pervaginan
(54,1%) terhitung 28,1% yang mengalami PPP (Tabel 1).
PPP Berat ≥1500 mL (2009-2013)
Total insidensi dari PPP berat meningkat dari 1,4% pada 2009 menjadi 1,6%
pada 2013 (p<0,001). Insidensi tahunan dari PPP berat dengan persalinan pervaginam
dan SC dilampirkan pada gambar 1c. Wanita dengan persalinan forcep atau ekstraksi
vakum memiliki insidensi tertinggi menjadi PPP berat. Insidensi PPP berat terkait
persalinan dengan forcep meningkat pada tahun 2009 sampai dengan 2013 (p<0,045).
Kecenderungan dari insidensi PPP berat juga terlihat pada ekstraksi vakum
(p=0,004), bagaimanapun juga tidak ditemukan peningkatan signifikan pada
persalinan pervaginam (p=0,055) atau SC (p=0,875). Pada periode yang sama,
persentase persalinan dengan forcep meningkat dari 5,8% menjadi 7,3% dari seluruh
persalinan (p<0,001) sementara ekstraksi vakum berkurang dari 8,2% menjadi 7,7%.
PPP berat terjadi lebih sering secara signifikan pada primipara dibandingkan
multipara dengan persalinan pervaginam atau SC yang terencana, sedangkan
multipara dengan SC yang tak terencana insidensi PPP berat meningkat secara
signifikan dibandingkan primipara dengan SC yang sama (gambar 2). Satu sampai 3
(32,8%) dari PPP berat dihubungkan dengan persalinan dengan SC. Kontras dengan
PPP, hampir separuh dari PPP berat terjadi oleh persalinan vaginam (45,2%) yang
mana insidensinya rendah pada kelompok PPP.
Peningkatan kecenderungan insidensi untuk PPP (definisi WHO) dan PPP
berat secara signifikan (p<0,001).

Penanda keparahan lainnya (2009-2013)

Semua penanda keparahan lainnya (transfusi darah, perawatan ICU/HDU) dan
histerektomi peripartum) meningkat secara signifikan selama lebih dari 5 tahun ini.
Transfusi darah dari 1,2% pada 2009 menjadi 1,6% pada 2013 (p<0,001). Insidensi
transfuse pada wanita dengan PPP adalah 5,6%, meningkat menjadi 45,1% pada
wanita dengan PPP berat. Transfuse darah diterima oleh 3,9% wanita dengan SC
yang mengalami PPP dibandingkan 7,5% wanita dengan persalinan pervaginam yang
mengalami PPP dan 10,1% nya dengan instrument bantuan tambahan (Tabel 2).
Kontras dengan 48% wanita dengan SC yang mengalami PPP berat atau persalinan
dengan bantuan instrument selama persalinan pervaginam, dibandingkan dengan
41,5% wanita dengan persalinan vaginam tanpa bantuan yang mengalami PPP. 9 dari
10 wanita (88,8%) yang menerima transfuse darah mengalami PPP.

Hampir 5 wanita (17,9%) yang mengalami PPP berat masuk ke ICU/HDU.

Wanita dengan SC yang mengalami PPP berat dua kali lebih sering untuk masuk
ICU/HDU dibandingkan wanita dengan persalinan pervaginam yang mengalami PPP
berat (p<0,001). Insidensi dari PPP terkait HDU/ICU meningkat dari 2,9% menjadi
3,2% pada tahun 2009-2013. Dari semua wanita yang masuk HDU/ICU, 51%
mengalami PPP. Dari semua wanita dengan persalinan, 0,01% mengalami
histerektomi peripartum, dan insidensi PPH terkait histerektomi peripartum 0,06%
(p<0,001) dan insidensi PPP berat 0,8% (<0,001).

DISKUSI
1 dari 5 wanita yang melahirkan di Victoria pada tahun 2009-2013 mengalami
PPP primer (definisi WHO) dan 1,4% mengalami PPP berat.
Insidensi PPP dan PPP berat meningkat selama 2009-2013 (peningkatan
10,1% pada PPP dan 13,8% pada PPP berat). Peningkatan secara umum pada PPP
telah menjadi perhatian, tapi yang paling menghawatirkan khususnya peningkatan
PPP berat. Kecenderungan dilaporkan bukan hanya di Australia tapi juga di negara
maju lainnya. Insidensi PPP (21,8%) pada studi ini sangat berbeda dengan yang
dilaporkan oleh penelitian lain dengan menggunakan definisi matching/similar: 2,6-
4,5%, dan 33,7%. Yuridiksi lain di Australia melaporkan 7,7% (Queensland) sampai
dengan 25,4% (Australian Capital Territory) dan 38% (Northern Terrtitory) pada
tahun 2015.
Pada tahun 2009-2013 pada penelitian ini, insidensi tertinggi PPP dan PPP
berat ditemukan pada persalinan SC dan persalinan dengan forcep. Temuan dari PPP
berat lebih sering terjadi pada persalinan forcep yang terjadi mungkin karena
kurangnya skill dari penolong dan terkait dengan trauma pada traktus genital.
Insidensi tertinggi pada multipara dibandingkan dengan primipara terlihat
pada SC yang tidak terencana. Hasil ini mencerminkan keadaan tidak biasa pada
multipara yang mendapatkan SC tak terencana dan berhubungan dengan komplikasi
dari SC.
Keparahan (2009-2013)
Peningkatan relative pada insidensi PPP berat pada penelitian ini adalah 14%.
Walaupun wanita dengan persalinan pervaginam tanpa bantuan lebih sedikit
dibandingkan wanita dengan SC mengalami PPP berat, hampir setengah dari PPP
berat terjadi pada persalinan pervaginam. Ini menandakan bahwa bidan dan dokter
kandungan yang melakukan pertolongan persalinan pada fasilitas yang rendah seperti
pusat persalinan.
1 dari 18 wanita yang mengalami PPP pada penelitian ini membutuh transfuse
darah. Peningkatan pemberian transfuse darah pada PPP telah dilaporkan di Australia
dan daerah lainnya. Kontras dengan dilaporkannya penurunan angka kejadian di
Belanda selama 14 tahun terakhir. Kami menemukan peningkatan insidensi
histerektomi peripartum terkait PPP, konsisten pada laporan lainnya. Di Victoria,
insidensi meningkat dari 0,05% pada 2004 menjadi 0,06% pada 2009-2013.
1 dari 5 wanita yang ditemukan mengalami PPP; 1 dari 70 mengalami PPP
berat. Peningkatan insidensi PPP berat diikuti dengan peningkatan insidensi dari
intervensi seperti transfuse darah. Hanya 1-10 wanita yang menerima transfuse darah
yang tidak mengalami PPP. Penelitian dari California melaporkan pengurangan
substansial pada insidensi dari maternal morbiditas, termasuk PPP dan transfuse
darah, dengan peningkatan pengenalan alat yang berkualitas. Pelatihan sangat
direkomendasikan untuk mengidentifikasi kesalahan dalam menangani PPP. Karena
penanganan PPP berat membutuhkan sumber daya klinis maupun ekonomi yang lebih
besar, seperti, butuhnya transfuse darah, ruangan perawatan ICU dan peningkatan
lamanya dirawat, dan mengingat temuan kami mengenai peningkatan PPP berat, ini
sangat bermanfaat untuk memperkenalkan alat yang berkualitas pada rumah sakit di
Victoria.
Laporan peningkatan insidensi pada tahun 2009 menandakan perubahan
stimultan pada baik definisi maupun format pengumpulan data; dan insidensi PPP
terus meningkat. Satu penjelasan pada peningkatan insidensi ini adalh perubahan
definisi PPP dari WHO sehingga kriteria inklusi bertambah pada 2009, terdapat
33.497 kasus PPP pada SC (dengan estimasi kehilangan darah 500-749mL).
peningkatan PPP pada persalinan pervaginam, tidak berpengaruh pada perubahan
definisi, dan secara gradual meningkat terkait dengan penggunaan forcep pada
persalinan. Perubahan format, dari menconteng estimasi kehilangan darah, mungkin
juga memberikan efek pada peningkatan ini. 3 daerah yuridiksi Australia mengadopsi
format estimasi kehilangan darah yang dilaporkan meningkat pada insidensi kejadian
PPP.
Kami berpendapat bahwa format kotak centang telah mengaburkan kebenaran
terjadinya PPP pada 2009, ketika tenaga klinis harus memutuskan PPP telah terjadi-
meniadakan keputusan oleh karena perubahan format menjadi EBL (estimation blood
loss). Namun, ada kemungkinan konsisten seperti penelitian lainnya, perubahan
populasi karakteristik ibu seperti bertambahnya usia, angka kejadian SC dan
intervensi dokter kandungan, berkontribusi terhadi terjadinya PPP.
Kelebihan dan Keterbatasan
Kelebihan utama penelitian ini adalah studi berbasis populasi yang
menggunakan data yang telah tervalidasi dan dicatat secara prospektif oleh perawat.
Dimasukkannya semua kelahiran di negara menjamin bahwa data ini mewakili, dan
menghilangkan kemungkinan bias dari sampel. Pengumpulan data dalam jangka
waktu yang lama menyediakan jumlah yang cukup untuk memfasilitasi dan
mengananalisis perhitungan mengenai PPP. Karena kami mendefinisikan PPP
berdasarkan laporan dari EBL, bukan dari kode diagnostic rumah sakit, maka
misklasifikasi dapat diminimalisir.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah perhitungan kehilangan darah pada
persalinan yang normal, yang biasanya subjektif dan tidak akurat khususnya untuk
volume yang besar, yang sering tidak diperhatikan. Perubahan format data dari kotak
conteng menjadi EBL dapat berkontribusi dalam meningkatkan pelaporan insidensi
dan/atau mengindikasikan kurang pelaporan sebelum tahun 2009. Studi validasi
dengan VDPC belakangan ini menemukan bahwa akurasi dari pelaporan dengan
format EBL tinggi, da nada bukti kurang pelaporan, terutama pada PPP berat.
Insidensi PPP berat lebih tinggi pada pelaporan dengan VDPC.
Kemungkinan batasan lainnya dari data 2003-2008 adalah ketidakpastian
definisi PPP yang digunakan bidan atau layanan bersalin selama periode ini. Serta
pelaporan PPP atau PPP berat sebelum 2009 tidak tersedia.

KESIMPULAN
Penyedia layanan persalinan harus diinformasikan mengenai studi ini tentang
peningkatan insidensi dan keparahan PPP di Victoria. Sangat mungkin bahwa data ini
mengeneralisata yuridiksi lain. Berdasarkan kecenderungan saat ini, peningkatan
persalinan dengan forcep dan persalinan dengan SC akan terus meningkatkan
kejadian PPP berat dan meningkatkan beban serta biaya pada wanita dan layanan
kesehatan. Implikasi untuk wanita ini terkait dengan factor morbiditas. Implikasi
untuk klinis dan layanan kesehatan untuk mempromosikan praktik terbaik dan
menangani kejadian PPP berat tak terduga, mengingat hampir sebagian PPP berat
setalah persalinan pervaginam. Mungkin ada implikasi khusu untuk rumah sakit kecil
dengan sumber daya lebih sedikit.