BOLETA DE SOLICITUD SALA DE CIRUGIA | CCF CLINICA ESIMED JUAN LUIS LONDONO | Fecha Diligenciamiento __2016/12/01__Valoracién No.:_2512165 Identificacion: CC - 43607305 Nombre Usuario: — SANORA PATRICIA MARIN OQUENDO Tipo Afiiado: —COTIZANTE Edict 40 afios 0 meses 27 dias Telefono: 521169 Convenio: Conyenio CF CLINICA ESIMED JUAN LUIS LONDOKO - Pos Contibutivo Duracién Total: 60 Min, IPS Primaria:CF (PS Medelin Prado Nivel Sata PROCEDIMIENTO(S) A REALIZAR GIS TECTOMIA DE OVARIO POR TAPRHOSGOPTA > Lateralidad No Apiica Tipo de Cirugia: PROGRAMADA- Tipo de Herida: Limpia AMBULATORIA : Estancia: Requi Instrumental Obsewaciones: Observaciones: ENOOMETRIOMAS EN Ol Fecha Programacién Cirugia Ps: see EREEE EES REECE CSE ESEEEEEER ESSE RESTATE Protesionat Loa Maria Oiveira Da Siva Documento Wdentidad CE. 42180 ‘ Rogistro thedico: 343189 FirmaJAUTO! (NOMBRE DEL PACIENTE [sandra patricia marin oquendo, pos conve TPS Medea Prado iPS GUE SOLICITA, [COTIZANTE IZACION DE SERVICIOS No,| 174225748 [TIPO DE IDENTIFICAGION. (codula ciudadania @Peefesatud NTICAGION EDAD [2 aos) [43607905 [ENTIDAD RECOBRO. ORIGINAL, Wsuarie que Transerbs + sue hversanos nodletse estrada cea coined fan oP HOOD c PROCEDINIENTO 0 INTERVENCION A REALIZAR ~ I[leila maria ofiveira da silva [CAUSA EXTERNA [etornedad excel OX. PRINCIPAL: [501 DX. SECUNDARIO:]( [Cédigo | PROCEDIMIENTO (S) [ant [Finalidad secon te vaio porlapacszopa + hnaorauo de exyano para etetomia do ‘ra poe apaouson nora de anestsicogo para ecto de vaio pot oparossopa + honoicto de yan para este db vat pr laparszopias teenage para etc do ‘uso pr oparozapia + alta do sutra pra eetectonta do, ‘Svat por apes + tagoactee agrosteo iagrosico arostcn Signostin agnosie [boteratad JObservaciones toch potasn 2016208 fecha potas: zore20% fecha ponason 201071208 teem spre 20161205 eon ogatsson 20161001 ect aorbacte: 216201 “endoeovnas init erdeotnsinquns “endanatnonas ur omens erePAGO COMPARTIDO copaco. cuoTa DESCUENTO CAPITAGION NOMBRE IPS EPS (%)_|[ USUARIO (jl PORCENTAJE —]|_MODERADORA 0 lo 0 0,00)[6 RESTADO Er SERVED Ce AGFAGECETOS FWIAINDS LAFEBPECIIVA CUENTA BE GOO ABRINTANDO TA PRESENTE ATTORZACEN—] WSTITUCION ALA GUE SE RENITE esludio e iwversiones madicas = @ asimous a~ dnvea esimed juan Wi oncon [DIREC CION: craaowree- Teil marta olvora da evel BATES PROFESIONAL QUE AUTORIZA —_—REGISTRO PROF. | FELEFONO® | 7000010 INPORTANTE: AUTORIZAGION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 80 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION