MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL, SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD. NUMERO DE SOLICITUD 5,799 Fecha 2019/08/30 Hora: 11:08 INFORMACION DEL PRESTADOR (Solleliantoy Wombro? iSe SANTA GERTRUDIS ENVIGADO hits NI900175799 Céaigo: 99 Direccién dol prestador: PIAGONAI.33 #35C SUR 31 Totétono: 4489400 Departamento 0S ANTIOQUIA Municipio: 266 ENVIGADO ENTIDAD A.LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): _ MUNICIPIO DE ENVIGADO. Cédigo: DATOS DEL PAGIENTE TABRADOR DEMEDINA VIVIANA YASMELI fer Apelido 2do Apetido ‘er Nombre 2do Nombre Tipo de documento CE Numoro do documento de identificacién: 920113 Facha do nacimionto: 1993/01/19 Toléfono: 3228302388 3215631787 Dirececién de residencie habitual: CALLE SG A SUR NUMPRO42 71 Departamento: 05 ANTIOQUIA Municipio: 266 ENVIGADO Correo electronico: Cobertura en salud: Poblacién pobre No sepia con Sisben THFORWACION DE LA ATENGION V SERVICIOS SOLIGITADOS ‘Origen dela atencién: Enfermedod general Tipo de servicios solleitados: Servicios Elecivos Prioridad de la atencion: — pRIORITARIA Ubicacton de! paciente al momento dela solicitud de autorizacién : Consult extema Servicio Cama: Manejo integral segun guia de: Pe fe ¢9 £30z Gédigo CUPS Cantidad Descripcién 390266 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA PACIENTE 25 ANOS DE EDAD CON ANTECEDNETE DE LUPUS EN MANEIO MEDICO CON HIDROXICLOROQUINA Y MICOFENOLATO INDICADO POR ESPECIALIDAD DESDE HACE UN ANO CON ADECUADO CONTROL, DE LA ENFERMEDAD POR LO QUE, REQUIFRE CONTINUAR MANEJO MEDICO Y CONTROLES CON ESPECIALIDAD. PACIENTE VENEZOLANA QUIEN HACE 6 MESES ESTA EN COLOMBIA Y CONSULTA, PARA RETOMAR CONTROLS DE ESPECIALISTA POR PATOLOGIA DE BASE. Impresién Diagnéstica Cédigo CIE10 Deseripcién Diagnostico principal: M329. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO® SIN OTRA FSPECIPICACION Diagnostico Relacionado 1: Diagnostico Relacionado 2: Diagnostico Relaclonado 3: Justificacién clini INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de quien solicita: MARIA CAMILA RESTREPO PEINADO Cargo o actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono: 4489400 £5, 22 Envpedo,