REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FECHA: / / 2008

MINISTERIO DEL PODER POPULAR, MANZANA: ______ CASA Nº______

PARA LA EDUCACION SUPERIOR HORA: ___________
ALDEA UNIVERSITARIA E.T.I.R
UREÑA ESTADO TACHIRA
U.B.V
REGISTRO COMUNITARIO
CONTROL DE CALIDAD
Sección I, Identificación de la Sección IV, Vivienda
Comunidad
 8. Pertenece algún Pueblo Indígena: Tipo de vivienda Uso de la vivienda
1. Entidad Federal: ________________________
SI l__l / NO l__l
9. Cuantas personas conviven aquí: 1. Quinta o casaquinta l__l 1. Residencial l__l
2. Municipio: _____________________________ 2. Casa l__l
Una Persona l__l Dos Personas l__l 2. Industrial l__l
Tres Personas l__l Mas de tres Personas l__l 3. Apartamento en edificio l__l 3. Asistencial l__l
3. Parroquia: _____________________________ 4. Casa de Vecindad l__l
4. Social l__l
5. Rancho l__l
Sección III, Datos 6. Refugio l__l 5. Gobierno l__l
4. Localidad/Centro poblado: ________________
socioeconómicos 7. Colectiva l__l 6. Comercial l__l
8. Otra Clase l__l 7. Recreativo l__l
5. Microárea Municipal: _____________________
Trabaja: Si l__l / No l__l 8. Salud l__l
1. Cáceres del hogar l__l Tendencia de la vivienda 9. Cultura l__l
6. Concejo Comunal: ______________________
2. Estudiante l__l 10.Institucional l__l
3. Pensionado/Jubilado l__l 1. Propia pagada total l__l 11.Servicio l__l
7. Dirección: _____________________________ 2. Propia pagándose l__l
4. Incapacitado l__l 12.Deportivo l__l
3. Alquilada l__l 13.Educacional l__l
8. Nombre del encuestador__________________ 5. Otra situación l__l 4. Prestada l__l 14.Religioso l__l
5. Compartida l__l
Clasificación de ingreso 15.Otros l__l
9. Nombre del Informante; 6. Invadida
7. Adjudicada
l__l
l__l
8. Otra forma l__l Sección V, Instalaciones con
1. Ingreso:
las que cuenta su comunidad
__________________ Por día l__l Semanal l__l Mensual l__l
Quincenal l__l Anual l__l Otros l__l Niveles de la vivienda
1. Mercal I l__l
2. Sueldo: 2. Mercal II l__l
Sección II, Datos Personales 1. Un nivel l__l
Bs. ______________ 2. Dos niveles l__l 3. Super Mercal l__l
3. Tres niveles l__l 4. Mercalitos l__l
1. Identidad Nacional: 5. PDVAL l__l
Estatus Social 4. Mas de tres niveles l__l
Venezolano l__l Extranjero l__l 6. Casas de Alimentación l__l
2. Genero: 7. Centros deportivos l__l
1. Estatus alto l__l Condición de ocupación
M l__l / F l__l 8. Guarderías l__l
2. Estatus alto medio l__l 9. Preescolares l__l
3. Edad: 1. Ocupada l__l
3. Estatus alto bajo l__l 10. Centros de Educación Básica l__l
0/16 l__l 17/20 l__l 21/25 l__l 26/30 l__l 2. Ocupada ausente l__l
4. Estatus medio l__l 11. Centros de Educación Media l__l
31/35 l__l 36/40 l__l 41/… l__l 3. Desocupada l__l
5. Estatus medio medio l__l 12. Escuela Técnica l__l
4. Estado Civil: 4. En construcción l__l 13. Infocentros/cibercafes l__l
6. Estatus medio bajo l__l
Soltero l__l Casado l__l 14. Centros de salud l__l
7. Estatus bajo l__l
Concubinato l__l unión libre l__l Calidad de vivienda 15. Módulos policiales l__l
8. Estatus bajo medio l__l
5. Jefe de hogar: 16. Comercios l__l
9. Estatus bajo bajo l__l
SI l__l / NO l__l 1. Buena l__l 17. Centros Religiosos l__l
6. Tiempo de residencia: 2. Regular l__l 18. Centros Culturales l__l
A que entidad le trabaja 19. Radios o Tv Comunitarias l__l
Días l__l Semanas l__l Meses l__l 3. Mala l__l
20. Parques/Plazas l__l
Años l__l
1. Publica l__l 21. Otros l__l
7. Discapacidad física o mental:
Física SI l__l / NO l__l 2. Privada l__l
Mental SI l__l / NO l__l

Sección VI, Servicios Varios Sección VII, Nivel Educativo

 2. Conoce al menos tres (3) principales problemáticas dentro de la
Alfabeto l__l Analfabeta l__l comunidad:
1. Electricidad SI l__l / NO l__l
1. Sin Nivel l__l SI l__l / NO l__l
2. Agua SI l__l / NO l__l
2. Preescolar l__l Nómbrelas:
Acueducto a tubería l__l Camión cisterna l__l
3. Básica l__l
Pila publica l__l Toneles l__l A) ___________________________________________________
4. Media, diversificada l__l
Otros l__l
y profesional l__l B) ___________________________________________________
3. Aguas servidas:
5. Técnico Superior l__l
Cloacas l__l Pozo séptico l__l C) ___________________________________________________
6. Universitario l__l
Letrinas l__l Otros l__l
7. Pos grado l__l 2. Conoce al menos tres (3) principales capacidades y fortalezas
4. Gas:
8.Doctorado l__l dentro de la comunidad:
Directo l__l Bombona l__l
9.PH l__l SI l__l / NO l__l
5. Telefonía:
Nómbrelas:
SI l__l / NO l__l
En que Instituto Educativo estudia
Fijo l__l Móvil l__l A) ___________________________________________________
Residencial l__l
1. Escuela: B) ___________________________________________________
Nº. Telf.
0276______________ Publica l__l Privada l__l Misión Robinsón l__l C) ___________________________________________________
0416______________ 2. Liceo: 3. Existe alguna reserva ecología
0426______________ Publico l__l Privado l__l Misión Rivas l__l cerca a la comunidad:
SI l__l / NO l__l
0414______________ 3. Instituto universitario:
Nómbrela:
0424______________ Publica l__l Privada l__l Misión Sucre l__l
___________________________________________________
6. TV: 4. Universidad
Aérea l__l Cable l__l Satélite 4. Conoce que es la
l__l Publica l__l Privada l__l participación ciudadana: SI l__l / NO l__l
7. Recolección de basura SI l__l / NO l__l
UBV l__l 5. Participa en alguna actividad comunitaria: SI l__l / NO l__l
8. Vehiculo:
Propio l__l Privado l__l Transporte publico l__l En cual:
9. Que tipo de transporte posee: Sección VIII, Datos Socio-
ambientales ___________________________________________________
Auto l__l
Camioneta l__l 6. Observaciones:
Microbús l__l
1. Problemas de salubridad: SI l__l / NO l__l ___________________________________________________
Camión l__l
Góndola l__l Cuales: ___________________________________________________
Bicicleta l__l _______________________________________
Otros l__l
_______________________________________
_______________________________________
Sección IX, Características del grupo familiar
N° Apellido y Nombre I.N Sexo Edad Identidad indígena Nivel Educativo Profesión Enfermedades Trabaja
01
02
03
04
05
06
07
08
09