EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21

Testes Diagnósticos
PERGUNTAS
1) O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 59,
de 28 de janeiro de 2003, padronizou o conjunto de
procedimentos seqüenciados para detecção de an-
ticorpos contra o vírus da imunodeficiência huma-
na (anti-HIV) com o objetivo de realizar o
diagníóstico laboratorial da infecção pelo HIV em
indivíduos com idade acima de dois anos (Fig. 21.1).
Em uma primeira etapa, denominada triagem soro-
lógica (etapa I), a amostra deve ser submetida a
um imunoensaio, como por exemplo, o ELISA (en-
saio imunoenzimático). Caso a amostra apresente
resultado reagente, deverá ser submetida à etapa
de confirmação sorológica. Esta etapa pode ser
realizada de duas maneiras:

Fluxograma para detecção e anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos

AMOSTRA
(SORO OU PLASMA) Etapa 1

EIA 1

(–) (+)/(Ic)

Amostra negativa EIA 2 e IFI ou IB

para HIV

EIA 2 (–) e EIA 2 (–) e EIA 2 (–) e EIA 2 (–) e

Etapa 2
IFI (–) IFI (–) IFI (–) IFI (–)
ou ou ou ou
IB (–) IB (–) IB (–) IB (–)

Amostra positiva
Amostra negativa para HIV -1/HIV(*)
para HIV -1
Coletar nova amostra
Legenda: Repetir a etapa 1
EIA = Ensino imunoenzimático
EFI = Imunofluorescência Western Blot
indireta
IB = Imunoblot
Etapa 3

(–) (I) (+)

Ic = Inconclusivo Amostra negativa Amostra indeterminada Amostra positiva
I = Indeterminado para o HIV -1 para o HIV -1 para o HIV - 1
(–) = Não-reagente
(+) = reagente
* - De acordo com o ensaio Investigar soroconversão e/ou Coletar nova amostra e repetir etapa
realizado (IFI ou IB) pesquisar HIV -2 1

Fig. 21.1 — Fluxograma da rotina para execução de testes anti-HIV..

EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 93

exercicio021.pmd 93 10/9/2008, 18:45

 I. por meio de um segundo imunoensaio (p. ex., ELI- Aplicou os dois exames nas 100 amostras e encon-
SA) juntamente com o teste de Imunofluorescência trou os seguintes resultados de sensibilidade e espe-
Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot cificidade para diferentes pontos de corte, conforme
(IB) para o HIV (etapa 2). É importante ressaltar a tabela abaixo:
que o segundo imunoensaio deverá ter princípio me-
todológico e/ou antígenos distintos do primeiro imu- Exame A Exame B
noensaio utilizado. Ponto Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade
II. por meio do teste de Western Blot (WB) – etapa3. de corte (%) (%) (%) (%)
Se ao final da etapa 2 ou da etapa 3 todas as amos- 50 mg% 10 100 10 97,5
tras resultarem positivas, o resultado é considerado
60 mg% 30 99 20 97
como AMOSTRA POSITIVA PARA HIV, sendo obri-
gatória a coleta de uma segunda amostra para con- 70 mg% 70 97,5 50 90

firmar a positividade da primeira amostra, 80 mg% 80 91 70 78

preferencialmente em um intervalo de até 30 dias 90 mg% 82 90 80 67
após a emissão do resultado referente à primei- 100 mg% 90 82 90 40
ra amostra.
110 mg% 95 70 92,5 20
Supondo que você trabalhe em um hospital que dis- 120 mg% 97 60 93 15
ponha de dois testes ELISA com princípio metodoló-
130 mg% 100 30 95 7,5
gico distinto para detecção de anti-HIV, um teste de
Imunofluorescência Indireta (IFI) e um teste confir- 140 mg% 100 10 97,5 0,5
matório de Western Blot, e sabendo-se que os valo-
res de sensibilidade e especificidade para os quatro
a) No gráfico abaixo, construa a curva ROC (re-
exames são, respectivamente:
ceiver operator curve) para cada exame:
• primeiro ELISA: 99% e 99%;
• segundo ELISA: 99% e 99%;
• IFI: 99,3% e 99,5%;
• Western Blot: 99,6% e 99,9%.
Responda:
a) Tomando-se por base uma população de 1.000.000
doadores de sangue, com uma prevalência de so-
ropositividade para HIV de 0,3%, descreva e in-
terprete a evolução dos Valores Preditivo Positivo
(VPP) e Negativo (VPN) para cada uma das
duas situações determinadas pelo Ministério da
Saúde para a confirmação da soropositividade
para HIV, ou seja, para a etapa 1 + etapa 2 e
para a etapa 1 + etapa 3.

b) Descreva e interprete agora a evolução dos VPP

e VPN, tomando-se por base uma população de
1.000.000 pacientes de uma Clínica de Doenças
Sexualmente Transmissíveis (DST), com sinto-
matologia sugestiva de Síndrome de Imunodefi-
ciência Adquirida e uma prevalência de
soropositividade para HIV de 40%.
2) Um pesquisador, interessado em avaliar dois novos
exames de glicemia de jejum para o diagnóstico de
diabetes mellitus, realizou o seguinte estudo: cole-
tou amostras de sangue de 50 pacientes com diabe-
tes confirmado e 50 amostras de pacientes normais.
b) Qual dos exames é o melhor para o diagnóstico
de diabetes mellitus ? Justifique:
3) Um inquérito soroepidemiológico para a detecção de
anticorpos IgM contra o antígeno da rubéola foi rea-
lizado em 100 pacientes. O médico assistente diag-
nosticou clinicamente a doença em 60% dos
pacientes. O exame sorológico resultou positivo em
90 pacientes. Dentre estes pacientes, contatou-se
que, em 55, os médicos haviam diagnosticado a do-
ença. Não houve erro no diagnóstico laboratorial da
doença. Com base nestas informações:

94 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21

exercicio021.pmd 94 10/9/2008, 18:45

 a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a c) Comente os efeitos sobre a sensibilidade e a es-
especificidade e os valores preditivos do diagnós- pecificidade do teste ELISA das três decisões
tico do médico assistente, considerando o exame relatadas acima:
sorológico como padrão-ouro:
d) Qual delas você escolheria para realizar testes
b) Comente os resultados: de screening em doadores de sangue?

4) Um estudo realizado com 200 pacientes portadores
de Doença de Chagas revelou que 60% deles afirma-
vam a existência de “barbeiros” nas suas respectivas
habitações. Uma equipe de técnicos visitou as 200
moradias e encontrou os referidos insetos em 140 de-
las. Dentre estas, contatou-se que em 112 moradias
os insetos haviam sido vistos pelos doentes.
a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a
especificidade e os valores preditivos da infor-
mação prestada pelos pacientes:
b) Admitindo-se os mesmos valores de sensibilida-
de e especificidade encontrados no estudo ante-
rior, calcule os valores preditivos da informação
prestada pelos pacientes, quando aplicados em
uma situação na qual a proporção de casas infes-
tadas é de 10%:
6) Cooke et al. (1992)* realizaram um estudo para com-
parar o valor do exame sorológico do antígeno prós-
tatico específico (PSA) com o da fosfatase ácida
prostática (ACP) no diagnóstico do câncer de prós-
tata. Foram selecionados 349 homens que realiza-
ram biópsia prostática ou prostatectomia entre maio
de 1990 e abril de 1991. Foi feita uma comparação
cega entre os resultados da dosagem sérica do PSA
e do ACP com os achados histológicos de amostras
de tecido prostático. A análise histológica foi feita
por um patologista do aparelho genitourinário que não
conhecia o resultado das dosagens séricas. As amos-
tras séricas para a dosagem de PSA e ACP foram
coletadas antes do toque retal. A partir dos dados do
artigo, foram calculadas as propriedades dos testes
de PSA e ACP para vários pontos de corte, que são
apresentadas na Tabela 21.1.

c) Qual a relação dos valores preditivos positivo en- Tabela 21.1

contrados com as respectivas prevalências de in- Propriedades dos Testes de Antígeno Prostático
Específico (PSA) e Fosfatase Ácida Prostática (ACP)
festação? no Diagnóstico de Câncer de Próstata

d) Admita agora a adoção de uma estratégia de bor- Pontos de corte

(ng/mL) Sensibilidade Especificidade RV+ a RV- b
rifação domiciliar em todos os domicílios onde os
pacientes informavam a presença de “barbeiros”. PSA = 1,0 93% 26% 1,27 0,27
Em qual situação ocorreria menor desperdício?
PSA = 4,0 73% 73% 2,70 0,37
Justifique:
PSA = 10,0 61% 93% 8,71 0,42
5) Resultados do teste anti-HIV pelo método de ELISA
PSA = 23,0 48% 98% 24,0 0,53
mostraram que 72 de 88 pacientes com AIDS eram
positivos, 14 entre 88 eram borderline (limítrofe) e ACP = 0,2 95% 10% 1,06 0,5
dois eram negativos. Em contraste, entre 297 indiví-
ACP = 0,4 79% 44% 1,41 0,48
duos sem AIDS, quatro foram positivos ao teste ELI-
SA, 18 foram borderline e 275 foram negativos. ACP = 0,8 48% 90% 4,8 0,58

a) Inicialmente os autores calcularam a sensibilida- ACP = 1,5 30% 98% 15,0 0,71
de e a especificidade excluindo os resultados bor-
a RV+ = Razão de verossimilhança para o teste positivo
derline. O que eles encontraram? b RV- = Razão de verossimilhança para o teste negativo

b) Em seguida, os autores assumiram duas decisões.

Na primeira, os resultados borderline foram con- *Cooke RR, Nacey JN, Beeston RE, Delahunt B. The efficacy
siderados positivos e na segunda foram conside- of serum prostate specific antigen as a tumour marker in prosta-
rados negativos. Qual a sensibilidade e a tic carcinoma: a comparison with serum acid phosphatase. N Z
especificidade para cada uma dessas situações? Med J. Sep 9;105:345-7, 1992.

EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 95

exercicio021.pmd 95 10/9/2008, 18:45

 Baseado nessas informações, responda:
a) Por que neste desenho de estudo a comparação
entre PSA e ACP séricas foi cega?
b) Qual foi o padrão-ouro utilizado neste estudo?
c) Poderia haver diferença entre o diagnóstico fir-
mado por biópsia de próstata ou por prostatecto-
mia? Justifique:
d) No gráfico abaixo, construa a curva ROC para o
PSA e para o ACP. Comente as diferenças en-
contradas:
96
exercicio021.pmd 96
7) Joseph L. Lion, utilizando os relatos de sensibilidade
e especificidade do PSA contidos no artigo de Cooke
et al (1992) e a prevalência de câncer de próstata
na população em geral dos EUA, constatou que, para
níveis de PSA > 23 ng/mL, o valor preditivo positivo
do exame nesta população era de 1,7%. Entretanto,
Joseph L. Lion afirma que o valor preditivo positivo
deste mesmo exame é alto para homens com evi-
dência de doença prostática. Com base nessas in-
forções, responda:
a) Por que o valor preditivo positivo do PSA é tão
baixo (1,7%) nesta população, mesmo para um
ponto de corte elevado (especificidade = 98%):
b) O que ocorreria caso o ponto de corte do PSA
fosse diminuído nesta mesma simulação?
c) Por que ambos os testes possuem alto valor pre-
ditivo para detectar câncer de próstata em ho-
mens com evidência da doença?
EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
10/9/2008, 18:45
 GABARITO

1) a) O aluno deve calcular os valores solicitados para HIV

cada uma das duas situações determinadas pelo Mi- Presente Ausente Total
nistério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1 +
Positivo 2.970 9.970 12.940
etapa 3 ELISA
Negativo 30 987.030 987.060
Etapa 1 + etapa 2:
Total 3.000 997.000 1.000.000
Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de
ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa- Sensibilidade = 99%
Especificidade = 99%
me de ELISA juntamente com um exame de IFI. As- Valor Preditivo Positivo ≅ 22,95%
sim, devem ser calculados os valores de VPP e VPN Valor Preditivo Negativo ≅ 99,99%
Total de falso positivo = 9.970
para a etapa 1. A seguir, os indivíduos que resultaram Total de falso-negativo = 30
positivo nesta etapa devem ser testados, utilizando-se
a sensibilidade e a especificidade combinadas do ELI- • Etapa 2
SA com o IFI, pois eles serão aplicados na mesma Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con-
amostra sorológica. Posteriormente, calculam-se os siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul-
valores de VPP e VPN para a etapa 2: tarem positivos, a sensibilidade combinada é calculada
da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI
• Etapa 1 onde,
Sc = sensibilidade combinada
Considerando-se a população com uma preva-
SELISA = sensibilidade do ELISA
lência de 0,3%, a tabela 2x2 pode ser construída
SIFI = sensibilidade do IFI
da seguinte forma:
Assim:
1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31%
positivo (a+c):
1.000.000 x 0,3% = 3.000 A especificidade é calculada da seguinte forma:
Conseqüentemente, o número total de pessoas Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI
HIV negativa (b+d) será: onde,
1.000.000 – 3.000 = 997.000 Ec = especificidade combinada
EELISA = especificidade do ELISA
2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI- EIFI = especificidade do IFI
SA (99%), é possível calcular o número de ver-
Assim:
dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c):
Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995%
a
S=
a+c
∴ 0,99 = ∴ O exame de ELISA, juntamente com o IFI, é realiza-
do nos 12.940 doadores que tiveram o exame positivo
a = 0,99 x 3.000 a = 2.970 (2.970 verdadeiros positivos e 9.970 falsos positivos).
Conseqüentemente, c = 30. Assim, a tabela 2 x 2 é construída da seguinte forma:

3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici- HIV

Presente Ausente Total
dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu-
lar o número de verdadeiros negativos (d) e de Positivo 2.920 0 2.920
falsos positivos (b): Testes combinados
Negativo 50 9.970 10.020
E= ∴ 0,99 = ∴ Total 2.970 9.970 12.940

d = 0,99 x 997.000 d = 987030 Sensibilidade ≅ 98,31%

Conseqüentemente, b = 9970.
4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu-
lar os valores preditivos:
Especificidade ≅ 99,995%
Valor Preditivo Positivo = 100%
Valor Preditivo Negativo ≅ 99,50%
Total de falso positivo = 0
Total de falso negativo = 50

EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 97

exercicio021.pmd 97 11/9/2008, 04:48

 O valor preditivo positivo aumentou substancialmen-
te e o valor preditivo negativo diminuiu pouco. Esse
fenômeno ocorreu em função do aumento da proba-
bilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa 2 da
rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste na
etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para
22,95% (=2.970/12.940). Além disso, contribuiu para
que o VPP fosse igual a 100%, a elevada especifici-
dade combinada (99,995%) nesta etapa. Note que
ao final dessa etapa, mesmo após a realização de
todos esses exames, ainda existirão 50 doadores que,
embora portadores do HIV, seus exames resultarão
negativos. Esse é um dos motivos para que não se
preconize exame de rastreamento para HIV para
toda a população, além dos motivos éticos, de custo-
efetividade etc.
Etapa 1 + etapa 3:
Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa 1
e, caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Wes-
tern Blot na etapa 3. Assim, os procedimentos para
o cálculo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são
idênticos, pois se trata da mesma etapa. A seguir, os
indivíduos que resultaram positivo nesta etapa de-
vem ser testados, utilizando-se o Western Blot. Pos-
teriormente, calculam-se os valores de VPP e VPN
para a etapa 3:
• Etapa 1
Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante-
rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma:
HIV
Presente Ausente Total
Positivo 2.970 9.970 12.940
ELISA
Negativo 30 987.030 987.060
Total 3.000 997.000 1.000.000
Sensibilidade = 98,01%
Especificidade = 99,99%
Valor Preditivo Positivo ≅ 99,98%
Valor Preditivo Negativo ≅ 98,69%
Total de falso-positivo = 60
Total de falso-negativo = 7.960
• Etapa 3
O teste de Western Blot é realizado nos 12.940 doa-
dores que tiveram o exame positivo (2.970 verdadei-
ros positivos e 9.970 falsos positivos). Assim, a tabela
2x2 é construída da seguinte forma:
98
exercicio021.pmd 98
HIV
Presente Ausente Total
Positivo 2.958 10 2.968
Western Blot
Negativo 12 9.960 9.972
Total 2.970 9.970 12.940
Sensibilidade = 99,6%
Especificidade = 99,9%
Valor Preditivo Positivo ≅ 99,66%
Valor Preditivo Negativo ≅ 99,88%
Total de falso positivo = 10
Total de falso negativo = 12
O valor preditivo positivo aumentou substancialmen-
te e o valor preditivo negativo diminuiu muito pouco.
Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da
probabilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa
2 da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste
na etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para
22,95% (=2.970/12.940). Note que utilizando esse
procedimento (etapa 1 + 3 ), mesmo após a realiza-
ção de todos esses exames, ainda existirão 10 doa-
dores que, embora positivos, não são portadores do
HIV (falso positivo) e 12 doadores portadores do
HIV, cujos exames resultarão negativos (falso nega-
tivo). Assim, mesmo após a realização de todos os
exames dessa etapa serão classificados erroneamen-
te 22 doadores.
Ressalta-se que uma bolsa de sangue testada para
HIV não garante totalmente que a mesma está
livre do vírus. Assim, deve-se adotar sempre uma
conduta mais conservadora em relação à transfusão
sangüínea, reservando-a para casos em que houver
risco de morte iminente para o paciente receptor.
b) O aluno deve calcular os valores solicitados para
cada uma das duas situações determinadas pelo
Ministério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1
+ etapa 3
Etapa 1 + etapa 2:
Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de
ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa-
me de ELISA juntamente com um exame de IFI.
Assim, devem ser calculados os valores de VPP e
VPN para a etapa 1. A seguir, os indivíduos que re-
sultaram positivo nesta etapa devem ser testados, utili-
zando-se a sensibilidade e a especificidade combinadas
do ELISA com o IFI, pois eles serão aplicados na mes-
EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
10/9/2008, 18:45
 ma amostra sorológica. Posteriormente, calculam-se os • Etapa 2
valores de VPP e VPN para a etapa 2:
Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con-
siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul-
• Etapa 1
tarem positivos, a sensibilidade combinada é calculada
Considerando-se a população com uma prevalência da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI
de 40%, a tabela 2x2 pode ser construída da seguin-
te forma: onde,
Sc = sensibilidade combinada
1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV
SELISA = sensibilidade do ELISA
positivo (a+c):
SIFI = sensibilidade do IFI
1.000.000 x 40% = 400.000
Conseqüentemente, o número total de pessoas
Assim:
HIV negativa (b+d) será:
Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31%
1.000.000 – 400.000 = 600.000
A especificidade é calculada da seguinte forma:
2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI-
SA (99%), é possível calcular o número de ver- Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI
dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c):
onde,
S= ∴ 0,99 = Ec = especificidade combinada
EELISA = especificidade do ELISA
a = 0,99 x 400.000 a = 396.000 EIFI = especificidade do IFI
Conseqüentemente, c = 4.000.
Assim:
3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici- Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995%
dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu-
lar o número de verdadeiros negativos (d) e de ∴
falsos positivos (b): O exame de ELISA juntamente com o IFI é realiza-
E= 0,99 = do nos 402.000 doadores que tiveram o exame posi-
tivo (396.000 verdadeiros positivos e 6.000 falsos
d = 0,99 x 600.000 d = 594.000 positivos). Assim, a tabela 2x2 é construída da se-
guinte forma:
Conseqüentemente, b = 6.000.
HIV
4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu- Presença Ausência Total
lar os valores preditivos: Presença 389.308 0 389.308
Testes combinados
Ausência 6.692 6.000 12.692

HIV Total 396.000 6.000 402.000

Presente Ausente Total
Sensibilidade ≅ 98,31%
Positiva 396.000 6.000 402.000 Especificidade ≅ 99,995%
Testes combinados Valor Preditivo Positivo = 100%
Negativa 4.000 594.000 598.000 Valor Preditivo Negativo ≅ 47,27%
Total de falso positivo = 0
Total 400.000 600.000 1.000.000 Total de falso negativo = 6.692

Sensibilidade = 99%
O valor preditivo positivo, embora tenha atingido
Especificidade = 99%
Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51%
100%, aumentou pouco e o valor preditivo negativo
Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33%
diminuiu drasticamente. Esse fenômeno ocorreu em
Total de falso positivo = 6.000 função do aumento da probabilidade pré-teste (ou
Total de falso negativo = 4.000 “prevalência”) na segunda etapa da rotina proposta,

EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 99

exercicio021.pmd 99 11/9/2008, 04:53

 já que a probabilidade pré-teste, que já era alta na O valor preditivo positivo, embora tenha atingido um
primeira etapa (40%), aumentou mais ainda na se- valor próximo de 100%, aumentou pouco e o valor
gunda etapa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma preditivo negativo diminuiu, embora de maneira não
probabilidade pré-teste próxima de 100%, a probabi- tão drástica. Esse fenômeno ocorreu em função do
lidade de um teste negativo ser falso é extremamen- aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalên-
te alta (100% - VPN = 52,73%). cia”) na segunda etapa da rotina proposta, já que a
probabilidade pré-teste, que já era alta na primeira
Etapa 1 + etapa 3: etapa (40%), aumentou mais ainda na segunda eta-
pa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma probabi-
Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa I e,
lidade pré-teste próxima de 100%, a probabilidade
caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Western
de um teste negativo ser falso é relativamente alta
Blot na etapa 3. Assim, os procedimentos para o cálcu-
(100% - VPN = 20,90%).
lo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são idênticos,
Note também que, ao se analisar conjuntamente os
pois se trata da mesma etapa. A seguir, os indivíduos
resultados dos itens (a) e (b) verifica-se que:
que resultaram positivo nesta etapa devem ser testa-
dos, utilizando-se o Western Blot. Posteriormente, cal-
1 o com o aumento da prevalência da doença, o valor
culam-se os valores de VPP e VPN para a etapa III:
preditivo positivo aumenta e o valor preditivo negati-
• Etapa 1 vo diminui;
Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante-
2 o o total de falso-positivo é proporcionalmente maior
rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma:
na situação de baixa prevalência e o inverso ocorre
HIV em relação ao falso-negativo;
Presença Ausência Total
3 o comparando as etapas 1 + 2 nas duas situações (pre-
Presença 396.000 6.000 402.000
Testes combinados
valência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-se que
Ausência 4.000 594.000 598.000 a rotina proposta, praticamente, elimina a possibili-
dade de um resultado final falso-positivo, entretanto,
Total 400.000 600.000 1.000.000
não elimina totalmente a possibilidade de um resulta-
Sensibilidade = 99% do falso-negativo, já que existem 50 indivíduos com
Especificidade = 99% esse resultado na primeira situação (prevalência de
Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51%
0,3%) e 6.692 indivíduos falsos-negativos na segun-
Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33%
Total de falso positivo = 6.000 da situação (prevalência de 40%);
Total de falso negativo = 4.000
4 o comparando as etapas 1 + 3 nas duas situações
• Etapa 3
(prevalência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-
O teste de Western Blot é realizado nos 402.000 do- se que a rotina proposta classifica 10 doadores como
adores que tiveram o exame positivo (396.000 ver- falsos-positivos e 12 doadores como falsos-negati-
dadeiros positivos e 6.000 falsos positivos). Assim, a vos na primeira situação (prevalência = 0,3%). Ao
tabela 2x2 é construída da seguinte forma: se elevar a prevalência para 40% (segunda situa-
ção), a rotina proposta classifica 6 doadores como
HIV
Presença Ausência Total
falsos-positivos e 1.584 doadores como falsos-ne-
gativos.
Presença 394.416 6 394.422
Testes combinados 5o mais uma vez, deve-se destacar que não existe
Ausência 1.584 5.994 7.578 teste diagnóstico com acurácia igual a 100%. Todos
Total 396.000 6.000 402.000 os testes estão sujeitos a erro e a clínica deve sem-
pre prevalecer nos casos de dúvida.
Sensibilidade = 99,6%
Especificidade = 99,9%
Valor Preditivo Positivo ≅ 99,998%
Valor Preditivo Negativo ≅ 79,10%
2) a) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os
Total de falso positivo = 6 valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen-
Total de falso negativo = 1.584 sibilidade no eixo y. Conforme gráfico a seguir:

100 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21

exercicio021.pmd 100 10/9/2008, 18:45

 4) a)

Técnicos
Presente Ausente Total

Positiva 112 8 120

Pacientes
Negativa 28 52 80

Total 140 60 200

Sensibilidade = 80%
Especificidade ≅ 86,7%
Valor Preditivo Positivo ≅ 93,3%
Valor Preditivo Negativo = 65%

b)
Técnicos
Presente Ausente Total

Positiva 16 24 40
Pacientes
b) O exame A. Para todos os pontos de corte, o Negativa 4 156 160
exame A apresenta sempre os maiores valores
de sensibilidade e especificidade. Isto pode ser Total 20 180 200
visualizado através da construção da curva ROC. Valor Preditivo Positivo = 40%
Neste caso, a área sobre a curva do exame A é Valor Preditivo Negativo = 97,5%
maior do que a do exame B.
c) Para um mesmo teste, ou seja, com mesma sen-
3) a) sibilidade e especificidade, quanto maior a preva-
lência de infestação de “barbeiros”, maior o valor
Sorologia preditivo positivo da informação prestada pelo
Presente Ausente Total paciente.
Positiva 55 5 60
Médico d) Haveria menor desperdício de inseticida na pri-
Negativa 35 5 40
meira situação, pois a informação prestada pelos
Total 90 10 100 pacientes teve um elevado valor preditivo positi-
vo. Neste caso, estariam sendo borrifados des-
Sensibilidade = 90% necessariamente apenas oito domicílios (6,7% do
Especificidade = 50%
total de domicílios relatados pelos pacientes como
Valor Preditivo Positivo ≅ 91,7%
Valor Preditivo Negativo = 10% tendo “barbeiro”). Enquanto no segundo caso,
seriam borrifados desnecessariamente 24 domi-
cílios (60% do total de domicílios onde os pacien-
b) Esses achados indicam que o médico possui uma tes relataram a presença de “barbeiro”).
boa habilidade para diagnosticar a doença (VPP
alto), entretanto, sua habilidade para afastá-la é 5) a) Excluindo os resultados boderline:
muito baixa (VPN baixíssimo). Uma hipótese
Aids
plausível pode ser explicada devido ao amplo es- Presente Ausente Total
pectro clínico da doença, ou seja, quando o qua-
dro clínico é muito exuberante, fica mais fácil Positiva 72 4 76
ELISA
encontrar uma concordância entre a sorologia e Negativa 2 275 277
o diagnóstico clínico, entretanto, a rubéola pode
se apresentar de maneira pouco específica (oli- Total 74 279 353
gossintomática) em muitos casos, dificultando o
Sensibilidade ≅ 97,3%
diagnóstico clínico. Especificidade ≅ 98,6%

EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 101

exercicio021.pmd 101 10/9/2008, 18:45

 b) Primeira situação – considerando os resultados dos pelo vírus HIV. Já na segunda situação, ape-
boderline como positivos: nas quatro pacientes seriam classificados como
falsos-negativos, com um desperdício menor. En-
Aids tretanto, 16 pacientes seriam classificados como
Presente Ausente Total
falsos-negativos e suas bolsas seriam liberadas para
Positiva 86 22 108 transfusão, gerando um número de pacientes in-
ELISA fectados pós-tranfusão absolutamente insustentá-
Negativa 2 275 277 vel. Finalmente, deve-se ressaltar que no mundo
Total 88 297 385 real, existe uma triagem clínica entre os potenciais
doadores e afasta-se todo aquele que apresentar
Sensibilidade ≅ 97,7% algum risco para HIV, HbsAg etc. Ou seja, pre-
Especificidade ≅ 92,6%
tende-se que a população de doadores tenha a
Segunda situação – considerando os resultados menor prevalência possível de HIV (e de outras
boderline como negativos: doenças selecionadas) de tal forma que após a
realização da triagem laboratorial pelo ELISA, o
Aids número de falso negativo seja próximo de zero.
Presente Ausente Total
Assim, não é verossímil que se utilize pacientes
Positiva 72 4 76 com suspeita de AIDS como potencial doador.
ELISA
Negativa 16 293 309 6) a) Para não ocorrer viés por parte do observador,
Total 88 297 385 ao classificar os casos de acordo com o resulta-
do dos exames e vice-versa.
Sensibilidade ≅ 81,8%
Especificidade ≅ 98,7% b) Biópsia prostática e prostatectomia

c) Os melhores resultados conjuntos de sensibilida-
de e especificidade ocorreram quando foram des-
cartados os resultados boderline. Ao se
considerar os resultados boderline como positi-
vos, há uma perda na especificidade, pois aque-
les resultados boderline que na verdade forem
negativos, serão considerados como positivos, ou
seja, serão falsos-positivos. Finalmente, ao se con-
siderar os resultados boderline como negativos,
há uma perda na sensibilidade, pois aqueles re-
sultados boderline que na verdade forem positi-
vos, serão considerados como negativos, ou seja,
serão falsos-negativos.
c) Sim. Na biópsia poderia ocorrer a retirada de parte
do tecido sem a presença de células malignas,
resultando em falso-negativo. Na prostatectomia,
a retirada total do órgão permite uma melhor ex-
ploração de todo o tecido e maior probabilidade
de se detectar células malignas.
d) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os
valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen-
sibilidade no eixo y. Conforme gráfico abaixo:

d) Um teste de screening deve se caracterizar pela

alta sensibilidade, assim, o melhor teste seria aquele
em que os resultados boderline são considerados
como positivos (primeira situação), já que neste
caso, o valor da sensibilidade é maior. Note que na
primeira situação, 22 pacientes foram classifica-
dos como falsos-negativos e suas bolsas de san-
gue seriam descartadas, gerando desperdício.
Entretanto, “apenas” 2 pacientes foram classifi-
cados como falsos-negativos e a bolsa de sangue
seria utilizada em doadores (lembre que essa situ-
ação é teórica, pois no mundo real este risco deve
ser minimizado ao máximo), que seriam infecta-

102 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21

exercicio021.pmd 102 10/9/2008, 18:45

 A curva ROC referente ao PSA é reiteradamente
mais elevada que a do ACP. Isso significa que os
valores de sensibilidade e especificidade são melho-
res para o PSA em todos os pontos de corte. Os
autores calcularam a área sob a curva ROC do PSA
que foi de 0,81 e a do ACP que foi de 0,72, embora a
significância estatística não tenha sido determinada,
existe uma diferença entre elas. Assim, o melhor teste
para o diagnóstico de câncer de próstata é o PSA.
7) a) Porque o valor preditivo positivo possui uma rela-
ção direta com a prevalência da doença em ques-
tão, mesmo para um teste com sensibilidade e
especificidade elevadas. Assim, para um mesmo
teste diagnóstico, quanto maior a prevalência da
doença, maior o valor preditivo positivo do teste.
Neste caso, a utilização de testes de triagem
EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
exercicio021.pmd 103
(screening) para doenças na população em ge-
ral tenderia a classificar muitos indivíduos como
falso-positivo, pois a prevalência da maioria das
doenças (inclusive do câncer de próstata) na po-
pulação em geral é muito baixa.
b) Ao diminuirmos o ponto de corte, muitos pacien-
tes com câncer de próstata seriam detectados pelo
exame (aumentaria a sensibilidade do teste), en-
tretanto, diversos indivíduos normais seriam clas-
sificados como doentes (falso positivo), em função
da queda na especificidade.
c) Porque, como já foi dito anteriormente, quanto
maior a prevalência da doença, maior será o va-
lor preditivo positivo do teste.
103
10/9/2008, 18:45
exercicio021.pmd 104 10/9/2008, 18:45