FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki – Laki

Usia : 22 tahun

Alamat : pringsewu

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Tanggal Masuk : 19 Januari 2018

I. ANAMNESA Diambil dari : autoanamnesis

Tanggal : 19 Januari 2018 jam : (18.00)

1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu

2. Keluhan Tambahan
Pasien datang ke RSPBA dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak tiga hari
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak
menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin
memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak,
sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah
semakin memberat hebat sejak Sebelum Masuk Rumah Sakit. Pasien juga mengeluh
tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual dan demam dirasakan terus-menerus
sepanjang hari. BAB normal, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan
jarang mengkonsumsi serat.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu. Pasien datang ke RSPBA dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak tiga hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Nyeri
dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan
dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual dan demam
dirasakan terus-menerus sepanjang hari. BAB normal, BAK normal. Pola makan pasien
tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

4. Riwayat Penyakit

Riwayat operasi (-), riwayat Hipertensi (-), DM (-).

5. Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

6. Riwayat Pengobatan

Os tidak pernah berobat sebelumnya.

7. Riwayat Masa Lalu

a) Penyakit terdahulu : (-)

b) Trauma terdahulu : (-)

c) Operasi : (-)

d) Sistem saraf : (-)

e) Sistem kardiovaskular : (-)

f) Sistem urinarius : (-)

g) Sistem genitalis : (-)

h) Sistem musculoskeletal : (-)

8. Riwayat alergi Alergi obat disangkal

II. STATUS PRESENT

A. STATUS UMUM
Kesadaran : compos mentis / GCS 15 (E4V5M6)

PEMERIKSAAN FISIK

• TANDA VITAL

Tekanan darah : 110/70 mmhg Pernafasan : 22 x/menit

Nadi : 78x/menit Suhu : 36,6 C

• KULIT

o Warna : sawo matang, tidak terdapat hipopigmentasi dan hiperpigmentasi

o Lesi : macula, papul, pustula, nodul, jaringan parut atau keloid tidak ditemukan

o Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik

o Turgor : baik

• KEPALA dan MUKA

o Bentuk ukuran : normocephali

o Wajah : simetris

o Deformitas : (-)

• Mata

o Konjungtiva : anemis -/- , hiperemis -/-

o Sklera : ikterik -/-

o Reflek cahaya : +/+

o Pupil : bulat, isokhor +/+

• Telinga

o Bentuk : normal

o Serumen : normal

o Membran Timpani : Normal

 o Nyeri tarik aurikular : -/-

o Nyeri tekan tragus : -/-

• Hidung

o Bentuk : normal

o Septum : terletak ditengah, deviasi (-)

o Mukosa hidung : hiperemis (-), bulu hidung (+)

• Mulut dan Tenggorokan

o Bibir : normal, sianosis (-)

o Gigi : karies (-), perdarahan gusi (-)

o Mukosa mulut : hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-)

o Lidah : normal

o Tonsil : normal, hiperemis (-)

o Faring : normal

• LEHER

o Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

o Kelenjar tiroid : pembesaran tiroid -/-

o JVP : dalam batas normal

• Thorax (Paru dan Jantung)

o Inspeksi : tampak sawo matang pada permukaan dada, massa (-), vulnus (-), jaringan
parut (-), simetris, gerak tertinggal (-), pelebaran sela iga (-).

o Palpasi : vocal fremitus +/+ , nyeri tekan (-/-)

o Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks o Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -
/-, wheezing -/

• Jantung

o Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.

 o Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis.

o Perkusi :

batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

batas jantung kiri bawah : ICS IV, linea midclavicula sinistra

batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sisnistra

batas pinggang jantung : ICS II line parasternalis sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-).

• ABDOMEN

o Inspeksi : permukaan perut cembung, massa (-), sikatrik (-), distensi (-) darm contour (-
), darm steifung (-), caput medusa (-), spider navy (-)

o Auskultasi : peristaltik usus (+)

o Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), defans muskular (-) spleen dan hepar
tidak teraba

o Perkusi : timpani pada lapang perut, pekak alih (-), pekak sisi (+N)

• EKSTREMITAS

o superior dan inferior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-), nyeri gerak (-), reflek
fisiologis (+), reflek patologis (-)

B. STATUS LOKALIS
• ABDOMEN
o Inspeksi : warna kulit sawo matang, simetris pada dinding abdomen, tidak
tampak massa/benjolan.
o auskultasi : bising usus (+) N
o Palpasi : Dinding perut simetris, Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah
(Mc.Burney sign (+). Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+),
Rovsing sign (+), defans muskular (-) di kuadran kanan bawah, Soeple.
o Perkusi : Bunyi timpani
III. RESUME

Pasien datang ke RSPBA dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak tiga hari
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri
dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah
beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat
sejak Sebelum Masuk Rumah Sakit. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari
yang lalu, mual dan demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. BAB normal, BAK
normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat. Pada
pemeriksaan abdomen, Inspeksi : warna kulit sawo matang, simetris pada dinding
abdomen, tidak tampak massa/benjolan. auskultasi : bising usus (+),palpasi : Dinding
perut simetris, Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign). Nyeri
lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (-) di
kuadran kanan bawah. Perkusi : Bunyi timpani.

IV. DIANOSIS KLINIS

Acute Abdomen e.c Appendicitis Acute ( ALVARADO SCORE : 8)

V. DIAGNOSIS BANDING

o Acute Abdomen e.c Peritonitis

o Acute Abdomen e.c kolik ureter

VI. USULAN PEMERIKSAAN

o DL

o Urin Rutin

o foto polos abdomen 3 posisi

VII. RENCANA TERAPI Konservatif :

o Bed rest

o IVFD RL XX/tpm

o inj. Ceftriaxone vial 1gr/ 12 jam

o inj. Ranitidine amp 2 x 1

o metronidazole 3 x 500mg
Terapi definitif :

pasang NGT

pasang kateter

rencanakan apendiktomi
VII. RENCANA TERAPI Konservatif :

o Bed rest

o IVFD RL XX gtt/tpm

o inj. Ranitidine amp 1 amp/8 jam

o inj. Ketorolac 1amp drip dalam RL 20 gtt/i / inj metronidazole 500mg amp/8 jam

o inj. Novalgin amp 1 amp/8 jam (k/p)

o inj. Ceftriaxone vial 1gr/ 12 jam