ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

S DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GAGAL JANTUNG DI RUANG IGD RSUD CILACAP

DISUSUN OLEH :

NUR CHASANAH

(A1.0900536)

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2012

BAB 1
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. S dengan Masalah Keperawatan

Ketidakefektifan Pola Nafas di IGD RSUD CILACAP

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Adi Wibowo , S. Kep. Ns ) ( Nur Chasanah )

NIP : 196907271999003/005

Pembimbing Akademik

( Endah S.P, S. Kep. Ns )

\
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
member ventilasi yang adekuat (NANDA, 2009).
Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang
berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 )
Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara
inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang
individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial
yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.(Lynda Juall C, 383)
(NANDA, 2009 )

B. Etiologi
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Gangguan kognitif
6. Keletihan
7. Hiperventilasi
8. Sindrom hipoventilasi
9. Gangguan musculoskeletal
10. Imaturitas neurologis
11. Disfungsi neuromuscular
12. Obesitas
13. Nyeri
14. Gangguan persepsi
 15. Keletihan otot pernafasan
16. Cedera modula spinalis

C. Batasan Karateristik
Batasan karakteristik pola nafas tidak efektif menurut NANDA (2009)
adalah sebagai berikut :
 Perubahan kedalaman pernafasan
 Perubahan ekskursi dada
 Melakukan posisi tiga titik
 Bradipnea
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan kapasitas vital
 Dispnea
 Peningkatan diameter anterior posterior
 Pernafasan cuping hidung
 Ortopnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Pernafasan bibir mencucu
 Takipnea
 Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas

D. Pathway
 ( Terlampir )

E. INTERVENSI
1. Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri (dada)
Intervensi :
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
3) Pasang mayo bila perlu
4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5) Keluarkan secret dengan batuk atau suction
6) Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan
7) Lakukan suction pada mayo berikan bronkodilator bila perlu
8) Berikan pelembab udara
9) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
10) Monitor repirasi dari status O2
 BAB II
TINJAUAN KASUS

1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan kesehatan di PKM Maos
Status : menikah
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Tgl masuk : 16 november 2012
Dx medis : gagal jantung
No RM : 911817
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala
Agama : islam
Pendidikan : S1 akutansi
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan klien : anak
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien Tn.S umur 78 tahun datang ke IGD RSUD CILACAP
dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak sudah ± 1 minggu
yang lalu, kepala pusing, jantung sering berdebar – debar, Nyeri
dada sebelah kiri, nafsu makan menurun. Setelah dilakukan
pengkajian 16 november 2012 jam 21.30 WIB kepada klien
didapatkan data pemeriksaan fisik TD : 140/100 mmHg, N : 150
x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran chomposmetis, dengan
pengkajian GCS diperoleh E4M6V5, tampak lemah dan gelisah,
keluar keringat banyak, menggunakan otot bantu pernapasan
INF RL 20 Tpm dan terapi O2 binasal kanul 5 liter.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan
yang sama dan pernah masuk ICU RSUD CILACAP pada tahun
2006, RSI Fatimah Cilacap dan pernah periksa di BP4
Purwokerto. Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien
mempunyai riwayat bengkak pada ke 2 kakinya. Klien selalu
rutin memeriksakan penyakitnya ke Poli atau ke puskesmas
maos apabila penyakitnya kambuh. Klien juga mempunyai
riwayat asma urat dan tidak merokok setelah sakit- sakitan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti Tn.S dan tidak
mempunyai penyakit keturunan ataupun menular.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : klien tampak lemah dan gelisah, kesadaran
chomposmetis dengan GCS E4M6V5
b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28
x/m, S : 36,5 C
c. Kulit : Warna kulit pucat, konjungtiva tidak anemis,
punggung kuku pucat, CRT kembali dalam 2 detik, cubitan
perut kembali normal dalam 2 detik, telapak tangan dan kaki
dingin, kulit teraba dingin.
d. Kepala : menshochepal, tidak ada lesi atau odema ,
rambut cukup bersih dan beruban
e. Mata : konjungtiva anemis, ikhterik, bentuk
simetris
f. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada
cuping hidung
g. Telinga : bentuk sejajar, tidak ada serumen
h. Mulut : mulut tampak kotor, tidak ada caries gigi
dan , bibir tidak tampak sianosis
i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
JVP
j. Dada : bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi
k. Paru-paru
I : tidak ada lesi, menggunakan otot bantu
pernapasan.
Pe : terdengar suara sonor
Pa : tidak ada oedema paru dan terdengar vocal
vomitus
Au : terdengar suara nafas tambahan yaitu ronkhi
RR : 28 x/m
 l. Jantung
I : ictus cordis pada intercosta ke 2-4
Au : terdengar S1 dan S2 ireguler
Pe : bunyi redup
Pa : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
jantung

m. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada oedema dan datar
Au : bising usus 16 x/m
Pe : terdengar bunyi timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
tidak ada pembesaran hepar
n. Ektremitas
Atas : tangan kanan terpasang IF RL 20 TPM
Bawah : terpasang DC no 16
o. Genetalia : tidak ada lesi dan berjenis kelamin laki-laki

4. Pola Fungsional
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR : 22x/mnt,
tanpa alat bantu pernafasan serta tidak sesak nafas.
Saat di kaji: Pasien RR : 28 x/mnt, menggunakan alat bantu
pernafasan dengan menggunakan binasal kanul 5 liter.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas
perhari jenis air putih, kadang the, kopi atau pun susu
Saat dikaji : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menu yang diberikan dari RSUD tetapi klien hanya
 menghabiskan ¼ porsi dari RSUD dan minum 3- 4 gelas perhari
jenis air putih,
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ± 4-5
perhari berwarna kuning jernih
Saat dikaji : Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu.,terpasang
DC dengan volume urin 30 cc/jam.berwarna kuning dan bau
khas amoniak.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan
terbaring lemah.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur malam ± 6 –
7 jam tanpa ada keluhan di malam hari dan istirahat tidur siang
± 1-2 jam tetapi kadang-kadang.

Saat dikaji : pasien tidur malam ± 5 jam hanya terbaring

lemah di tempat tidur dan sering terbangun pada malam hari

6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore,
gosok gigi dan keramas.
Saat dikaji : pasien belum pernah diseka oleh
keluarganya.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa

nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya.
 Saat dikaji :pasien tidak nyaman saat di RS dan tampak
gelisah dan khawatir terhadap kesehatanya.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika

dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang
menyerap keringat jika merasa panas.

Saat dikaji : pasien tidak mengenakan baju karena

merasa panas dan berkeringat , hanya menggunakan selimut.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri,

tanpa bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari
setelah mandi.

Saat dikaji : pasien selama di RSUD tidak pernah

memakai baju hanya menggunakan selimut

10. Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar

menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji : pasien berbicara seperlunya saja

11. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin

seperti biasanya

Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat

melakukan kegiatan
 12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai

kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke
rumah saudara-saudaranya

Saat dikaji : pasien tidak dapat melihat keluar.

13. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari
TV atau radio.
Saat dikaji : pasien belum tahu banyak tentang penyakit
yang dideritanya.
14. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.

Saat dikaji : pasien belum bisa menjalankan ibadah

dengan kondisi sekarang ini dan keluarga Tn. S hanya bisa
berdoa untuk kesembuhan Tn. S

5. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 12.930 10^3/ uL 4,80 - 10,80
Eritrosit 4,7 10^6/uL 4,20 –-5,40
Hemoglobin 14,8 g/dl 12,0- 16,0
Hematrokit 4,5 % 37,0 - 47,0
MCV 94,3 Fl 79,0 - 99,0
Trombosit 24.300
MCH 31,4 Pg 22.70 - 31,0
 RDW 13,3 % 11,5 - 14,5
MCHC 33,3 - -

Hitung jenis :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0,1 - -
Eosinofil 0,4 - -
Batang 0,00 - -
Segmen 81,3 - -
Limfosit 8,0 - -
Monosit 10,2 - -
Kimia Darah :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Troponin 1 Negative Negative Negative
SGOT 68 - -
SGPT 29 - -
Alkali fosfat 52 - -
CKMB 179 - -
LDH 340 - -
Kolesterol total 162 - -
Trigliserid 83 - -
HDL 45,0 - -
LDL 100,4 - -
Ureum darah 38,0 - -
Kreatinin darah 1,40 - -
Asam urat 6,9 - -
GDS 109 - -
b) Pemeriksaan EKG
Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation
with rapid ventricular response left axis deviation septal infarct, age
undetermined
abnormal ECG

c) Therapy
 INF RL 20 TPM
 Osigenasi : 2-5 L
 Injeksi ranitidine 1 A/12 jam
 Injeksi cefotaxim 1 vial/12 jam
 Injeksi aminophilin 1 A drip
 Injeksi Furosemide 1 A/24 jam
 Intra vena : ISDN 2 x ½ mg,
 captopril 2 x 25 mg
 salbutamol
 6. Analisa Data
No. Data Fokus Pathway Problem Etiologi
1. DS : klien mengeluh hipertensi, penyakit Ketidakefektifan b.d nyeri
sesak nafas dan batuk arteri koroner, aritmia pola napas (dada)
berdahak sudah ± 1 akut, infeksi emboli
minggu yang lalu paru,dll

DO : kontraksi miokard
 Ada sekret
 Klien tampak pengosongan ventrikel
sesak nafas kiri
dan batuk
berdahak tekanan ventrikel kiri
 Klien tampak
gelisah dan penumpukan darah
lemah divena pulmonalis
 Menggunakan
otot bantu tek.hidrostatik
pernapasan perpindahan cairan
 Terdengar kapiler ke intersisial di
suara napas paru
ronkhi
 TTV : edema paru
TD :140/100
mmHg, N : kapiler disaluran
150 x/m, RR : pernafasan
28 x/m,
S :36,5 C produksi sputum,
 Posisi semi sekret disaluran
fowler pernafasan
bersihan jalan nafas
tidak efektif
2. DS : - klien mengeluh hipertensi, penyakit Penurunan curah b.d
jantung sering arteri koroner, aritmia jantung perubahan
berdebar-debar akut, infeksi emboli frekuensi
paru,dll jantung
DO :
 Kepala pusing
 jantung sering kontraksi miokard
berdebar-
debar penurunan curah
 tampak jantung
gelisah dan \
lemah

 gambaran
EKG : Hasil
EKG pada
pasien ini
didapatkan
Irama
Ireguler, HR
150x/m, atrial
fibrillation
with rapid
ventricular
response left
axis deviation
septal infarct,
age
undetermined
 TTV :
TD :140/100
3. mmHg, N : Nyeri
150 x/m, RR : hipertensi, penyakit b.d agen
28 x/m, arteri koroner, aritmia cedera
S :36,5 C akut, infeksi emboli biologis
paru,dll

kontraksi miokard

aliran darah ke organ

DS : Klien mengeluh
nyeri dada sebelah kiri
suplai o2 ke seluruh
menjalar ke belakang
tubuh
punggung
P : Nyeri dirasakan
tiba-tiba muncul saat
metabolisme
batuk
Q : Nyeri dirasakan
seperti disayat-sayat
asam laktat pada
R :: nyeri pada dada
miokardium
kiri menjalar
kebelakang punggung
T : nyeri timbul
nyeri
secara tiba-tiba
S : Skala nyeri 5

DO :
 klien tampak
menahan nyeri
 tampak
gelisah dan
lemah
 tampak keluar
keringat
banyak
 TTV :
TD :140/100
mmHg, N :
150 x/m, RR :
28 x/m,
S :36,5 C
 7. INTERVENSI
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1) Buka jalan
pola napas b.d keperawatan selama 2 x 24 nafas,
nyeri (dada) jam diharapkan klien guanakan
menunjukkan napas efektif teknik chin lift
dengan kriteria hasil: atau jaw thrust
Respitratory status : bila perlu
ventilation 2) Posisikan
indikator awal Tujuan pasien untuk
Frekuensi 2 4 memaksimalk
pernafasan an ventilasi
sesuai yang identifikasi
diharapkan pasien
perlunya
Kedalaman 2 4 pemasangan
inspirasi alat jalan
napas buatan
Penggunaan 2 4 3) Pasang mayo
otot otot bila perlu
bantu 4) Lakukan
pernafasan fisioterapi
dada jika
Bersuara 2 4 perlu
secara 5) Keluarkan
adekuat secret dengan
batuk atau
Keterangan : suction
1. Tidak adekuat
 2. Sedikit adekuat 6) Auskultasi
3. Sedang suara napas,
4. Adekuat catat adanya
Sangat adekuat nafas
tambahan
7) Lakukan
suction pada
mayo berikan
bronkodilator
bila perlu
8) Berikan
pelembab
udara
9) Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan
10) Monitor
repirasi dari
status O2

2. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

jantung b.d keperawatan selama 2 x 24 2. Monitor
perubahan jam diharapkan curah jantung status
frekuensi normal dengan kriteria hasil: kardiovaskul
jantung Indikator Ir er
Tekanan darah dalam batas 3.
2 Monitor
4
yang di harapkan balance
cairan
 Kelemahan ekstermitas tidak 4.
2 Monitor
4
ada toleransi

Indek jantung dalam batas 2 aktivitas

4 klien

yang diharapkan 5. Monitor

tanda dan

Keterangan : gejala dari

1. Keluhan ekstrim odema

2. Keluhan berat 6. Monitor

3. Keluhan sedang jumlah dan

4. Keluhan ringan irama jantung

5. Tidak ada keluhan

3. Nyeri b. d agen Setelah dilakukan tindakan 1) Lakukan
cedera biologis keperawatan selama 2 x 24 pengkajian
jam diharapkan nyeri teratasi nyeri secara
dengan criteria hasil: komprehensif
Pain level termasuk
Criteria awal lokasi,karakt
Tujuan
eristik ,
 Melaporkan adanya 2 4
durasi ,frekue
nyeri
nsi, kualitas
 Frekuensi nyeri 2 4
dan factor
 Panjangnya episode
presipitasi
nyeri 3 4
2) Observasi
 Ekspresi nyeri pada
reaksi
wajah 2 4
nonverbal
dari
Keterangan : ketidaknyam
1. Tidak adekuat anan
2. Sedikit adekuat\ 3) Evaluasi
3. Sedang pengalaman
4. Adekuat
 5. Sangat adekuat nyeri masa
lampau
4) Lakukakan
penanganan
nyeri dengan
nafas dalam
5) Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri

8. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon
keperawatan
1. Kamis, 16 Ketidakefektifan 1) Memposisikan S : pasien
nov 2012 pola napas b.d pasien untuk mengatakan sesak
Jam nyeri (dada) memaksimalkan nafas
22.00 ventilasi O : terpasang binasal
WIB identifikasi kanul 5 liter/menit
pasien perlunya dan posisi semi
Jam pemasangan alat fowler
22.05 jalan napas
buatan S:-
Jam 2) Mengeluarkan O : pasien terlatih
22.10 secret dengan batuk efektif
batuk atau
Jam suction S:-
22.15 3) Mengauskultasi O : terdengar bunyi
suara napas, suara nafas tambahan
Jam catat adanya yaitu ronkhi, RR : 28
22.20 nafas tambahan x/menit, CRT : ≥ 2
4) Memberikan detik
Jam pelembab udara
22.25 5) Mengatur intake S : -
untuk cairan O : humidifier terisi
mengoptimalkan aquabides
keseimbangan
6) Memonitor S :-
repirasi dari O : terpasang INF RL
status O2 20 tpm dan DC no 16

S:-
 O : menggunakan
terapi O2 dengan
binasal kanul 5
liter/menit

2. Kamis ,16 Penurunan curah 1. Memonitor TTV S : -

nov 2012 jantung b.d 2. Memonitor O : TD : 140/100
Jam perubahan status mmHg, N : 150
22.25 frekuensi kardiovaskuler x/mnt, RR : 28x/mnt,
WIB jantung 3. Memonitor S : 36,5 C
Jam balance cairan
22.30 4. Memonitor S : pasien
toleransi mengatakan jantung
Jam aktivitas klien sering berdebar-
22.35 5. Memonitor debar
tanda dan gejala O : kepala
Jam dari odema pusing,tampak
22.40 6. Monitor jumlah gelisah,
dan irama
Jam jantung S : pasien
22.45 mengatakan lemas
O : keluar keringat
Jam banyak dan gelisah
22.50
S:-
O :-

S:
O : irama jantung
ireguler dan Hasil
 EKG didapatkan
Irama Ireguler, HR
150x/m, atrial
fibrillation with rapid
ventricular response
left axis deviation
septal infarct, age
undetermined

3. Kamis, 16 Nyeri b. d 1) Melakukan S : pasien

nov 2012 agen cedera pengkajian nyeri mengatakan nyeri
Jam 22.50 biologis secara dada ketika batuk
WIB komprehensif dan menahan batuk
Jam 22.55 termasuk O : tampak
lokasi,karakteristik , memegangi bagian
Jam 23 05 durasi ,frekuensi, dadanya
kualitas dan factor
Jam 23.10 presipitasi P : Nyeri dirasakan
2) Mengobservasi tiba-tiba muncul
Jam 23.15 reaksi nonverbal saat batuk dan
dari menahan batuk
Jam 23.20 ketidaknyamanan Q : Nyeri dirasakan
3) Mengevaluasi seperti disayat-sayat
pengalaman nyeri R :: nyeri pada dada
masa lampau kiri menjalar
4) Melakukakan kebelakang
penanganan nyeri punggung
dengan nafas dalam T : nyeri timbul
secara tiba-tiba
5) Memberikan S : Skala nyeri 5
analgetik untuk
mengurangi nyeri S:-
O : pasien tampak
gelisah
S:-
O : pasien
melakukan nafas
dalam ketika nyeri
datang

S:-
O:

S :-
O : terpasang INF
RL 20 tpm dan DC
no 16

S:-
O : menggunakan
terapi O2 dengan
binasal kanul 5
liter/menit
 9. EVALUASI
No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Paraf
keperawatan
1. Kamis , 17 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan
nov 2012 pola napas b.d masih sesak nafas
Jam 06.00 nyeri (dada) O :
WIB  terpasang binasal
kanul 5 liter/menit
 terdengar bunyi
suara nafas
tambahan yaitu
ronkhi, RR : 27
x/menit
  menggunakan
terapi O2 dengan
binasal kanul 5
liter/menit
 klien lebih rileks
setelah dapat terapi
O2
 keluar keringat
banyak
 posisi semi fowler
 CRT : ≥ 2 detik

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Auskultasi
suara napas,
catat adanya
nafas tambahan
 Monitor
repirasi dari
status O2
2. Kamis ,17 Penurunan curah S : pasien mengatakan
nov 2012 jantung b.d jantung masih sering
Jam 06.15 perubahan berdebar-debar
WIB frekuensi jantung O :
 TD : 150/90
mmHg, N : 130
 x/mnt, RR :
27x/mnt, S : 36,4 C
 irama jantung
ireguler dan Hasil
EKG didapatkan
Irama Ireguler, HR
150x/m, atrial
fibrillation with
rapid ventricular
response left axis
deviation septal
infarct, age
undetermined
 kepala pusing
 keluar keringat
banyak

A : Masalah belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor jumlah dan
irama jantung
 Monitor TTV dan
monitor status
kardiovaskuler
3. Kamis, 17 Nyeri b. d agen S : pasien mengatakan nyeri dada
nov 2012 cedera biologis
Jam 06.30 O:
WIB
 P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul
saat batuk dan menahan batuk
 Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-
sayat
 R :: nyeri pada dada kiri menjalar
kebelakang punggung
 T : nyeri timbul secara tiba-tiba
 S : Skala nyeri 5
 tampak memegangi bagian dadanya
 TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 130
x/mnt, RR : 27x/mnt, S : 36,4 C
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik , durasi ,frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 BAB III

ETIK LEGAL

Dari kasus diatas terdapat etik legal yang tidak sesuai dalam peraturan
keperawatan yang telah ditentukan meliputi :

a. inform konsen (pemberian obat)

b. Pemasangan kateter

Penjelasan

a. Kaitannya dengan etik legal keperawatan dalam pelayanan kesehatan di

rumah sakit kita tidak boleh lengah dengan aturan yang sudah ada, dalam hal
ini salah satunya adalah inform konsen pada setiap tindakan yang akan kita
lakukan. Pada pemberian obat terhadap klien pada dasarnya adalah
kewenangan seorang dokter yang dilimpahkan kepada perawat dan kewajiban
dokter untuk memberikan inform konsen terhadap klien. Namun dalam
kenyataannya banyak daintara kewajiban tersebut terabaikan sehingga dapat
 menyebabkan prblematika pelayanan terhadap klien. Sesuai dalam
perundangan kedokteran yaitu Menurut PerMenKes no
290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45 serta Manual
Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008.
Maka Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Menurut Lampiran SKB IDI No.
319/P/BA./88 dan Permenkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan dalam memberikan
informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat /
paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.
Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya
tersebut, tidak membebaskan dokter dari tuntutan jika dokter melakukan
kelalaian. Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien atau
keluarga terdekatnya, dapat digolongkan sebagai tindakan melakukan
penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351. Dari banyak tindakan
perpanjangan dokter yang dilimpahkan terhadap perawat maka semestinya
seorang perawat yang akan melakukan tindakan harus meberikan inform
konsen terlebih dahulu dan sebagai contoh adalah meberikan penjelasan
terhadap klien atau keluarga sebelum memberikan terapi obat seperi
memberikan penjelasan tentang obat yang akan diberikan, tujuan pemberian
obat, dosis, efek samping dan kemungkinan lain yang akan timbul setelah
dilakukan tindakan.
b. Kasus diatas menjadi suatu dilema etik bagi perawat dimana dilema etik itu
didefinisikan sebagai suatu masalah yang melibatkan dua ( atau lebih )
landasan moral suatu tindakan tetapi tidak dapat dilakukan. Ini merupakan
suatu kondisi dimana setiap alternatif tindakan memiliki landasan moral atau
prinsip. Pada dilema etik ini khususnya pada perawat tahu apa yang harus
dilakukan atau tindakan keperawatan sesuai SOP tetapi perawat kadang tidak
melakukannya. Menurut Thompson & Thompson (1981) dilema etik
 merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang
memuaskan atau situasi dimana alternatif yang memuaskan atau tidak
memuaskan sebanding. Untuk membuat keputusan yang etis, seorang perawat
harus bisa berpikir rasional dan bukan emosional.
Perawat tersebut berusaha untuk memberikan pelayanan keperawatan
yang sesuai dengan etika dan legal yaitu melakukan pemasangan kateter,
sesuai SOP keperawatan yang ada. Selain itu dia juga melaksanakan
kewajibannya sebagai perawat dalam memenuhi hak-hak pasien salah satunya
adalah memberikan layanan yang dibutuhkan pasien. Hal ini sesuai dengan
salah satu hak pasien dalam pelayanan kesehatan menurut American Hospital
Assosiation dalam Bill of Rights.
Dalam pandangan Etika penting sekali memahami tugas perawat agar
mampu memahami tanggung jawabnya. Perawat perlu memahami konsep
kebutuhan dasar manusia dan bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan
dasar tersebut tidak hanya berfokus pada pemenuhan kebutuhan fisiknya atau
psikologisnya saja, tetapi semua aspek menjadi tanggung jawab perawat. Etika
perawat melandasi perawat dalam melaksanakan tugas-tugas tersebut. Dalam
pandangan etika keperawatan, perawat memilki tanggung jawab
(responsibility) terhadap tugas-tugasnya.
Penyelesaian kasus dilema etik seperti ini diperlukan tidakan keperawatan
yang betul betul dilandasi atau sesuai dengan SOP yang telah. Hal ini jelas
akan membawa dampak ketidaknyamanan pasien dalam mendapatkan
pelayanan keperawatan, karena bila tindakan seperti pemasangan
kateter,suction, serta pengecekan GDS tidak sesuai dengan SOP maka akan
menimbulkan resiko atau kerugian pada pasien seperti timbulnya infeksi dan
lain lain.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. S
dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
Pembahasan mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut
muncul, mengapa diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut,
efisiensi dan efektifitas tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah
keperawatan aktual yang muncul menurut prioritas intervensi, implementasi,
serta evaluasi yang telah dilakukan :
 Ketidakefektifan pola nafas adalah Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi
dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat (NANDA,
2009).
 Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang
berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 )
 Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan
atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang
berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.(Lynda Juall C, 383)
Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran
perubahan kedalaman pernafasan, perubahan ekskursi dada , melakukan
posisi tiga titik , bradipnea , penurunan tekanan ekspirasi , penurunan
tekanan inspirasi , penurunan kapasitas vital , dispnea , peningkatan
diameter anterior posterior , pernafasan cuping hidung , ortopnea , fase
ekspirasi memanjang , pernafasan bibir mencucu , takipnea , tenggunaan
otot aksesorius untuk bernafas
Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien
mengatakan saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak nafauk
berdahak ± 1 minggu yang lalu. Data objektif : Ada secret, Klien tampak
sesak nafas dan batuk berdahak, Klien tampak gelisah dan lemah,
Menggunakan otot bantu pernapasan, Terdengar suara napas ronkhi, TTV :
TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C

Diagnosa ketidakefektifan pola nafas diprioritaskan pertama karena

merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus
segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan bias menyebabkan suplai
O2 dalam darah berkurang dan suplai O2 diotak pun berkurang bisa
menyebabkan kematian otak

Tindakan yang telah dilakukan adalah :

a. Mengkaji Airway Jalan nafas klien efektif, tidak terdapat secret atau
sumbatan jalan nafas, klien tampak sesak nafas . Breathing RR :
28x/menit, klien tampak gelisah, terpasang O2 binasal kanul 5
L/menit.Circulation TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/menit, CRT : ≥ 2
detik. Disability GCS 15 : E4V5M6, kesadaran composmentis
.Eksposure Terdapat nyeri tekan pada dada kiri.
b. Memposisikan klien dengan semi fowler
c. Mengukur tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan
DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital
adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah,
nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk
mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk
mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi
yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui
secara langsung dari pemeriksaan tanda- tanda vital klien.
Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbeda-beda
dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tanda-tanda
vital agar tidak terjadi kesalahan.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 November pukul 06.00 WIB
dengan data sebagai berikut :

S : pasien mengatakan masih sesak nafas

O :
 terpasang binasal kanul 5 liter/menit
 terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit
 menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5 liter/menit
 klien lebih rileks setelah dapat terapi O2
 keluar keringat banyak
 posisi semi fowler
 CRT : ≥ 2 detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan

 Monitor repirasi dari status O2
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

Brooker. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC.

Carpenito. L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa Ester
M. Jakarta: EGC.

Dongoes, M.E. Moorhourse, M.F; Geissler, A. C. 2000. Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati. Jakarta:
EGC.

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk..1996. Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta,

Lynda Juall Carpenito . 1999. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, , Jakarta: EGC

Marlyn E. Doenges dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,Jakarta:

EGC
NANDA. 2009-2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta: EGC.

Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.