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Etude nationale sur le siège

F Goffinet ; M Carayol
Unité INSERM U149, Paris

I Présentation du siège : Données de la littérature

Fréquence de la présentation du siège


La présentation du siège représente la position intra-utérine naturelle du mobile fœtal
pendant la grossesse. Durant le troisième trimestre, la présentation du siège se transforme en
présentation céphalique par un mouvement de rotation. Parmi l’ensemble des naissances en
France, 4.8 % environ sont en présentation du siège au moment de l’accouchement (1). Le
nombre total de naissance étant d’environ 750 000 par an, cela représente environ 36 000
naissances par le siège. L’accouchement du siège fait donc partie de la pratique quotidienne
des équipes obstétricales.

Conséquences périnatales de l’accouchement en présentation du siège


Par rapport à la présentation céphalique, considérée comme de meilleur pronostic, la
présentation du siège est considérée comme une présentation dystocique. Certains accidents
sont plus fréquents, voir spécifiques à la présentation du siège, mais leur prévalence est très
variable selon les séries et les populations. En effet, les principales complications rapportées
d’un accouchement du siège par voie basse sont une procidence du cordon qui est retrouvée
dans 0 à 2% des sièges décomplétés et 5 à 10.5% des sièges complets, le relèvement des bras
dans 0 à 5.6% des cas , la rétention de tête dernière pour 0 à 8.5% des accouchements (2).
Les taux de mortalité périnatale et néonatale sont difficilement comparables entre les
différents travaux en raison des critères utilisés et du type d’étude considérée. En effet,
certains travaux incluent les morts fœtales in utero et/ou les malformations fœtales.
L’accouchement de ces fœtus étant principalement réalisé par voie basse, leur inclusion aura
tendance à surestimer les risques liés à la voie basse, surtout lors de grandes études
rétrospectives sur registre où l’on n’a pas accès au dossier. La mortalité périnatale ( mort

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fœtale in utero et malformations exclues) s’étend de 0 à 48 pour 1000 naissances (2) .
L’anoxie périnatale, les lésions et l’hémorragie cérébrales en seraient les principales causes.
Plusieurs travaux rétrospectifs ont retrouvé une réduction de la mortalité et de la morbidité
néonatale en cas de césarienne programmée. Jusqu’ à ce jour, l’étude servant de référence en
matière de mortalité périnatale est celle de Cheng (2) qui a réalisé une revue de la littérature
de 1966 à 1992 des accouchements par voie basse d’enfant à terme en siège. Cette méta-
analyse, qui a retenu 24 articles, conclut à une morbidité et une mortalité périnatale par voie
basse 3 à 4 fois plus importantes que par césarienne. En effet, l’odds ratio associé à la
mortalité périnatale de « tentative voie basse »vs « césarienne programmée » est de 3.86
[2.22-6.69], celui de la morbidité néonatale traumatique (conséquence de manœuvre de
traction) est de 3.96 [2.76-5.67] et celui de la morbidité néonatale à court terme (ictère,
détresse respiratoire, asphyxie, lésions à la naissance et infection) de 2.54 [1.74-3.71] . Il faut
souligner que ces travaux ont été réalisés rétrospectivement, en l’absence de données a priori
sur la décision d’accouchement par césarienne ou par voie basse (biais possible). De plus,
cette méta analyse a été effectuée à partir de travaux issus de différents pays, avec des
pratiques obstétricales très variables.

Essai randomisé : tentative d’accouchement voie basse vs césarienne systématique


L’essai randomisé de Hannah et coll. est venu renforcer voire confirmer l’hypothèse pour
certains d’une amélioration de la santé néonatale en cas de césarienne programmée (3). Cet
essai randomisé multicentrique regroupe 2088 patientes de 121 centres issus de 26 pays. Le
recrutement des centres pour cette étude s’est effectué dans des pays développés et dans des
pays en voie de développement . Le résultat principal montre une réduction significative du
critère de jugement principal (mortalité périnatale ou mortalité néonatale ou morbidité
néonatale sévère) dans le groupe césarienne systématique par rapport au groupe tentative de
voie basse (17 sur 1039 nouveau-nés [1.6%] vs 52 sur 1039 nouveau-nés [5.0%]; risque relatif
0.33, intervalle de confiance à 95 % [0.19-0.56]; p<0.0001). Il n’y avait pas de différence
significative en terme de mortalité ou morbidité maternelles entre les deux groupes dans les 6
semaines qui suivent l’accouchement.
Les auteurs concluent qu’une politique de césarienne systématique est nettement plus
favorable qu’une tentative de voie basse en cas de présentation du siège à terme. A la lecture
de la conclusion de cet essai publié dans le Lancet, il semble que tous les praticiens devraient

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adopter cette stratégie. La césarienne programmée deviendrait ainsi la seule conduite à tenir
en cas de présentation du siège .

Conséquence maternelle d’un accouchement par césarienne


En France, le risque relatif de décès maternel imputable à la césarienne, par rapport à la voie
basse, a pu être évalué à 2.7 [1.2-5.9] à partir des données sur la mortalité maternelle de 1990-
1992 (4).
La morbidité maternelle grave imputable à la césarienne n’est donc pas négligeable. En effet,
Van Ham retient que 4.5% des patientes césarisées présentent au moins l’une des
complications graves suivantes : hémorragie de la délivrance > 1500ml (2.4%), laparotomie
itérative (1.6%), infection pelvienne (1.5%), thrombose profonde (1.5%), sepsis (0.3%),
pneumonie (0.3%) et trouble de la coagulation (0.1%) (5). Ces complications sont plus
fréquentes en cas de césarienne (programmée ou pendant le travail) qu’en cas
d’accouchement voie basse (6).
L’accouchement du siège représentant 3 à 4 % des accouchements à terme par an. En plus
des risques à court terme liés à l’intervention chirurgicale décrite précédemment, généraliser
la césarienne à toutes les présentation du siège, c’est augmenter l’incidence des utérus
cicatriciel dans la population générale. Cela aura des conséquences sur le devenir obstétrical
de ces femmes . En effet, L’antécédent de césarienne expose à un risque de césarienne
d’environ 50% lors de l’accouchement suivant (7). Le risque de rupture utérine augmente
avec le nombre de cicatrices utérines. L’antécédent de césarienne est également lié à une nette
augmentation du risque de placenta praevia et des complications hémorragiques qui lui sont
liées (OR a peu près égal à 4) (8). Il en est de même pour le placenta accreta, qui si il est rare,
est une des causes classiques de morbidité sévère et de mortalité maternelle (9).

Pourquoi une nouvelle étude sur le mode d’accouchement en cas de


présentation du siège ?

La méthodologie de l’essai de Hannah et coll., ne peut être mise en cause, mais


l’extrapolation des résultats dans des pays où la pratique obstétricale en cas de présentation du
siège est sensiblement différente peut poser un certain nombre de questions. En France,
l’accouchement du siège par voie basse reste une pratique courante. Le taux de césarienne en
cas de présentation du siège à terme est dans l’étude rétrospective estimé à environ 40% pour

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les césariennes programmées et 25% pour les césariennes pendant le travail (étude
préliminaire réalisée en 1999 sur 18 maternités françaises, voir plus loin). La décision
médicale de tentative d’accouchement voie basse est prise en respectant certaines
recommandations. En 2000, le Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français a édité des
recommandations sur la pratique de la césarienne qui tenaient compte des différents travaux
réalisés avant l’essai de Hannah et coll. Bien qu’il n’existe pas d’étude ayant un niveau de
preuve suffisant, des critères optimaux d’acceptabilité de la voie basse ont été définis par des
comités d’experts. Ces critères sont les suivant : radiopelvimétrie normale, absence de
déflexion de la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800 grammes, siège
décomplété mode des fesses, acceptation de la patiente (10). Ainsi, les pratiques de la
majorité des obstétriciens français semblent sensiblement éloignées des pratiques décrites
dans l’étude de Hannah et coll. (3). Parmi les critères d’acceptation de la voie basse, on
recommande, en général :
- une radiopelvimétrie, (9,8 % des femmes dans l’étude),
- une échographie pour vérifier l’absence de déflexion de la tête fœtale, (68,7 % dans l’étude),
- une estimation du risque de macrosomie à l’aide de l’examen clinique et échographique
avant l’entrée en travail, la mesure du diamètre bi-pariétal foetal qui est fréquemment un
élément de décision dans les maternités françaises.
- une discussion autour de la décision d’accouchement par voie basse à partir de tous les
éléments connus avant le début du travail, (43 % des femmes en travail au moment de la
randomisation et donc au moment de la vérification des critères d’inclusion et d’exclusion, ce
qui empêche une certaine réflexion et une certaine planification pour le groupe voie basse),

Parmi les règles de conduite du travail en cas de présentation du siège, on recommande, en


général de :
- ne pas déclencher le travail, sauf col très favorable, (14,9 % de déclenchements, pratique de
déclenchement pour terme dépassé acceptée et utilisation des prostaglandines dans l’étude),
- faire un enregistrement continu du RCF, (possibilité d’écouter les bruits du cœur toutes les
15 mn dans l’étude),
- ne pas utiliser d’ocytociques ou ne pas faire de rupture artificielle des membranes, sauf
stagnation de la dilatation prouvée et dynamique utérine insuffisante, certains contre-
indiquant même l’utilisation d’ocytociques, (50 % d’utilisation d’ocytociques dans l’étude),
- fixer une vitesse optimale de dilatation du col de 1 cm/h, et non 0,5 cm/h dans l’étude,

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- ne faire pousser la femme qu’au maximum 15 à 20 mn avec une présentation du siège partie
basse, (1 heure d’efforts expulsifs dans l’étude).

Décision de réaliser une étude sur le mode d’accouchement des présentations du siège en
France
Suite à la publication de l’article de Hannah et coll. (3), des professionnels (dont le
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, la Société Française de
Médecine Périnatale) ont cherché à savoir si les obstétriciens français devaient suivre les
conclusions de cet article. Un groupe de travail sur le siège s’est constitué afin de réaliser dans
un premier temps, une étude préliminaire dont l’objectif était de mesurer la mortalité
périnatale et néonatale ( avec des pratiques proches des recommandations du Collège National
des Gynécologues et Obstétriciens Français) à partir des données des maternités participant au
groupe de travail (18 maternités) en cas de présentations du siège et selon la voie
d’accouchement. Le but était de vérifier dans un premier temps, qu’en France, les différences
selon la voie d’accouchement en terme de mortalité ne sont pas aussi importantes que celles
rapportées dans l’article de Hannah et coll. (3). Les résultats n’ont pas montré d’excès évident
et important de la mortalité en défaveur de la voie basse puisque aucun décès néonatal hors
malformation n’a été retrouvé sur 1144 sièges à terme. Cependant cette étude a été réalisée
rapidement, de manière rétrospective sans contrôle des données et on ne peut pas affirmer que
tous les cas de décès néonatals ont bien été repérés. De plus, la morbidité néonatale n’a pas
du tout été évaluée. Au total, cette étude est plutôt rassurante mais ne permet pas de conclure
que la pratique actuelle des obstétriciens français, c’est à dire la tentative d’accouchement
voie basse en cas de présentation du siège, en respectant les recommandations, n’est pas
responsable d’une augmentation du risque de morbidité et de mortalité néonatale.
C’est pourquoi, des praticiens du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens
Français ont décidé d’engager, en collaboration avec l’INSERM (unité 149) et la Société
Française de Médecine Périnatale une évaluation prospective des pratiques françaises pour la
prise en charge de l’accouchement du siège et de leurs conséquences sur la morbidité et la
mortalité périnatales dans le courant de l’année 2001. Un des objectifs principaux de cette
étude est de comparer la morbidité et la mortalité néonatale entre un groupe de « tentative
d’accouchement voie basse » et un groupe de « césarienne systématique » en cas de
présentation du siège à terme. De plus, l’augmentation de la morbidité néonatale qui pourrait
être observée dans le groupe « tentative de voie basse » par rapport au groupe « césarienne
systématique » pourrait également être observée en présentation du sommet. Dans ce cas c’est

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le principe même de l’accouchement par voie basse qui pourrait être remis en cause. L’autre
objectif essentiel de cette étude est donc de comparer la morbidité et la mortalité néonatales
entre un groupe de « tentative d’accouchement voie basse » et un groupe de « césarienne
systématique » en cas de présentation du sommet à terme.
Par ailleurs, la morbidité et la mortalité maternelle qui accompagne chacune des voies
d’accouchements pour chacune des présentations seront également mesurées.

Les grandes lignes de l’étude

Les deux objectifs principaux de cette étude sont les suivants.


1 Comparer la morbidité et mortalité néonatales dans le groupe “ tentative
d’accouchement voie basse ” à celles du groupe “ césarienne systématique ” en cas de
présentation du siège à terme.
2 Comparer la morbidité et mortalité néonatales dans le groupe “ tentative
d’accouchement voie basse ” à celles du groupe “ césarienne systématique ” en cas de
présentation du sommet à terme.

Les objectifs secondaires sont les suivants.


1 Comparer l’éventuel excès de risque néonatal des présentations du siège à celui
éventuellement observé dans un groupe témoin de présentations céphaliques.
2 mesurer la morbidité maternelle qui accompagne chacune des voies d’accouchement,
pour chacune des présentations
3 mesurer dans quelles situations l’accouchement par voie basse est acceptée dans notre
pays.
4 mesurer les pratiques concernant l’acceptation de la voie basse, le suivi du travail et
l’accouchement dans notre pays.
5 éventuellement, redéfinir les patientes pour lesquelles les risques néonataux / les risques
maternels sont les plus élevés – ou à l’inverse les plus faibles .
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle. Ce type d’étude permettra au mieux
d’étudier la morbidité et la mortalité néonatale selon les pratiques actuelles et de déterminer
les facteurs de mauvais pronostic. Une étude interventionnelle imposerait une stratégie avec
des pratiques probablement éloignés de celles existantes actuellement. Par ailleurs, cela pose

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des problèmes de faisabilité. Ce sont les raisons pour lesquelles, l’étude observationnelle a été
choisie.
Sélection des patientes
Critères d’inclusion
- patientes de plus de 37 SA + 0j
- grossesse unique
- toutes les présentations du siège (y compris mort fœtale in utero et interruption
médicale de grossesse)
- un groupe témoin de présentations céphaliques (y compris mort fœtale in utero et
interruption médicale de grossesse)
Suivi des patientes
La prise en charge des patientes sera établie selon les habitudes de l’équipe obstétricale et
ne sera pas modifiée par l’inclusion de la patiente dans l’étude.
Nombre de sujets : 12 000 femmes (4 000 grossesses en présentation du siège et 8 000 en
présentation céphalique) dans 120 à 140 maternités françaises.

Etat d’avancement de l’étude

L’étude s’est déroulée du 1er juin 2001 au 31 mai 2002 dans 16 régions plus 6 réseaux
périnatals en région parisienne. La participation de 136 maternités a permis d’inclure 16 à 18
000 femmes soit presque 50 % de plus que le nombre prévu. Un travail de vérification des
données et de recherche des données manquantes est en cours, coordonné par Marion Carayol
de l’U149. De plus, Marion Carayol se déplacera dans les semaines qui viennent dans une ou
deux maternités par région tirées au sort.
Les résultats ne peuvent être communiqués qu’après toutes ces vérifications indispensables
dans toute étude épidémiologique d’envergure avec autant d’intervenants. Ils seront dans un
premier temps présentés directement aux investigateurs, probablement en Septembre-Octobre
2003 puis ils seront présentés au public lors des journées de la Société Française de Médecine
Périnatale qui se déroulera à Nantes en octobre 2003.

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Références bibliographiques :

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