HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES:

• Apellidos y nombres : Juan Gomes Gutiérrez

• Fecha de nacimiento : 26 de marzo de 1982
• Edad : 35 años
• Sexo : Masculino
• Lugar De Nacimiento : Bellavista
• Nº De Hermanos : 2
• Lugar Que Ocupa Dentro De Los Hermanos : 1
• Dirección : A.H. El porvenir Mz. A Lt. 20
• Teléfono : ----------
• Grado De Instrucción : Secundaria
• Centro laboral : PROANCO
• Ocupación : Trabajador (Filetero)
• Religión : ----------
• Estado civil : Soltero/Conviviente
• Referente : Ella misma
• Evaluador : Brian François Picón Laban
• Asesor : Psi. Oscar Morales

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente solicita una evaluación para saber porque afecta tanto a su esposa que él
tenga su “colección” en su corral y quiere saber si es un problema, puesto que para él es algo normal.

III. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

El factor desencadenante del problema es su obsesión por coleccionar cosas clásicas y

acumularlas en el corral de su casa, esta acción le está creando problemas con su pareja sentimental
quien le reclama que se debe deshacer de esos objetos a los cuales refiere como basura.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

4.1. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta

Respecto a su estado somático actual Juan se siente cansado y agotado debido al trabajo que
realiza en la fábrica como Filetero. Y en sus hábitos alimenticios se encuentra en lo normal aunque le
gustaría poder llevar una alimentación mejor puesto que en su trabajo no le dan una ración de comida
suficiente y por motivos de descuento de su salario tiene que conformarse con lo que le den, ingiere lo
suficiente para mantenerse en forma y tener la suficiente energía para realiza su trabajo.

4.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

Solo muestra una obsesión por coleccionar objetos y almacenarlos en su hogar, acto que le
causa conflictos con su esposa puesto que ella se quiere deshacer de estos.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

5.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

1. PADRE

Nombre y apellidos : Luis Gomes Montenegro

Edad : 58 Años.
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Vendedor
Carácter : Autoritario

2. MADRE

Nombre y apellidos : Angélica Gutiérrez Carrión.

Edad : 59 Años
Grado de instrucción : Superior Incompleta
Ocupación : Ama de Casa/Vendedora.
Carácter : Paciente

3. HERMANOS

Uno hermano de ambos padres.

5.1.4 OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR

Nombres : Mirian Pintado Aguilar.

Edad : 38 Años
Ocupación : Ama de casa
Carácter : Tranquila
Relación : Pareja sentimental

Nombres : Alejandro Gomes Pintado

Edad : 8 Años
Ocupación : Estudiante primaria
Carácter : Alegre y un poco desobediente
Relación : Hijo

Nombres : José Gomes Pintado

Edad : 5 Años
Ocupación : Estudiante de inicial
Carácter : Alegre
Relación : Hijo
VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

6.1. Reacción y/o apoyo familiar al problema actual

Su pareja no apoya su conducta de almacenar los objetos que adquiere en su hogar, su

padre tenía la misma conducta y fue el quien lo incentivo a empezar a coleccionar desde muy
pequeño.

6.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

Respecto a sus relaciones sociales se ha determinado que Juan no tiene un problema

para relacionarse con sus amistades las cuales mayormente son sus compañeros de trabajo, con
sus vecinos no se relaciona mucho pero si está en contacto en ocasiones con ellos solo en
acontecimientos importes y festividades.

VII. OTRAS OBSERVACIONES:

Se ha podido observar que a Juan muestra una conducta .

.

VIII. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

8.1.Área cognitiva:

 Andrea presenta cociente intelectual: Superior al término medio.

• Muestra una correcta ubicación en el tiempo y en el espacio.
• Muestra preocupación por salir bien en sus cursos y tener calificaciones altas.
• Su aprendizaje se orienta más hacia la asimilación de la información a través del oído y no por
la vista, así mismo también del tipo kinestésico que procesa la información asociándola a las
sensaciones y movimientos, tiende a utilizar su memoria muscular con mayor facilidad, muestra
alto índice de niveles de ansiedad.

8.2.Área afectiva:

• Se siente un preocupada por la situación que está actualmente pasando

• No establece relaciones afectivas con sus compañeros de clase.
• Se siente tranquila en lugares fuera de casa, como en la universidad.
• Se muestra más expresiva con su pareja y su familia.
• Anhelo seguir viviendo como antes cuando sus padres estaban juntos.
• Se siente estresada en casa por los problemas que suceden con frecuencia.

8.3.Área somática

• Presenta problemas una incomodidad y malestar en las piernas cuando está en estado de reposo.
• Tiene un problema en su muñeca izquierda que no le permite maniobrar como antes los objetos.
• Después de estas dificultades somáticas muestra una adecuada salud y hábitos alimenticios
aunque se le recomendado que suba de peso.
8.4.Área interpersonal:

• En el área interpersonal se muestra sobre vigilante, introvertida, se siente observada por los
demás, expresa negatividad e inflexibilidad, tiende a tener dificultades para relacionarse con
los demás, muestra evasión y rasgos de actividades manipuladoras.
• Presenta una buena relación con su papá aunque es distante ya que vive en otra ciudad y se
comunican por llamadas que hace el.
• Con la madre la relación buena aunque a veces hay discusiones pero se resuelven las cosas
cuando dialogan, su madre es muy impulsiva y pierde la paciencia muy rápido es poco tolerante
al contrario del carácter de su padre.
• Con su hermano mayor se lleva bien este se encuentra en la ciudad de Lima por lo que solo se
suelen comunicar por llamadas y en ocasiones el viene a visitarlos y ahora en Diciembre vendrá
con su sobrino y esposa, con su hermana se lleva bien suelen comunicarse por llamadas de vez
en cuando, ahora está embarazada y ella está preocupada por su estado de salud.

8.5.Área conductual:

• Andrea presenta una conducta defensa del exterior, introvertida e insegura, expresa
características de obsesión y temor a la crítica.
• Muestra características de incertidumbre, inseguridad, expresa un agotamiento emocional,
irritación, cambios de humor, elude decisiones, muestra determinación y una actividad ansiosa,
expresa sentimientos frecuentes de culpa.