INTRODUCCIÓN

Uno de los grandes miedos de la mujer embarazada es el miedo al dolor del

parto. El dolor del parto es agudo y de una gran variabilidad. Preguntadas por la
intensidad del dolor, el 20% de las parturientas lo describe como insoportable, el
30% como severo, el 35% como moderado y tan sólo el 15% señala la
intensidad como mínima. Este dolor además se acentúa durante el expulsivo.
La analgesia debe ofrecerse a todas las mujeres de parto, y salvo negativa de la
mujer o contraindicación médica expresa, no existe ninguna razón que justifique
el no alivio de éste. Los obstetras, como responsables últimos de proceso del
parto, debemos implicarnos activamente en el alivio de este dolor, pero es muy
importante considerar que la analgesia durante el parto es un trabajo
multidisciplinario, en el que sólo con una gran colaboración se obtienen los
mejores resultados.
La analgesia es el estado de ausencia de percepción del dolor y, por tanto, no
afecta a la conciencia. Es lo deseable para el parto y es lo que se intenta con la
analgesia.

ANESTÉSICOS LOCALES, INFILTRACIÓN EPIDURAL Y ANALGESIA DE PARTO

ANESTÉSICOS LOCALES:
Los anestésicos locales son fármacos capaces de bloquear de manera
reversible la conducción del impulso nervioso en cualquier parte del sistema
nervioso a la que se apliquen, originando una pérdida de sensibilidad y siendo la
recuperación de la función nerviosa completa una finalizado su efecto.
Su uso en clínica es variado e incluye inyección/infiltración directa en tejidos,
aplicación tópica y administración endovenosa para producir efectos en
localizaciones diversas, pero casi siempre para interrumpir reversiblemente la
conducción nerviosa en un determinado territorio. Si los empleamos sobre un
nervio hablamos de bloqueo nervioso de ese nervio (como en el caso de los
bloqueos periféricos). Si se emplean sobre un grupo de nervios o de la médula
espinal hablamos de bloqueo de plexo, de bloqueo epidural o de bloqueo
subaracnoideo. Si se emplean tópicamente se habla de anestesia tópica.

·0 Estructura

Estructuralmente, las moléculas de los actuales anestésicos locales están

integradas por tres elementos básicos:
-Un grupo hidrofóbico: un anillo aromático, determinante de la liposolubilidad,
difusión y fijación de la molécula. La liposolubilidad del fármaco determina la
potencia farmacológica: a mayor liposolubilidad mayor potencia.
-Un grupo hidrofílico: una amina secundaria o terciaria,que modula la
hidrosolubilidad y por consiguiente su difusión sanguínea e ionización.
-Una cadena intermedia con un enlace de tipo éster o amida, responsable de la
velocidad de metabolización del fármaco y, por tanto, determinante de la
duración de la acción y su toxicidad.
La naturaleza del enlace que une la cadena intermedia con el anillo aromático
será determinante de las propiedades farmacocinéticas del fármaco y servirá de
base para la clasificación de este grupo de medicamentos. El enlace tipo éster
se hidroliza con mayor rapidez que el tipo amida al ser degradado, a nivel
sanguíneo, por las colinesterasas plasmáticas versus la degradación hepática
que requiere el enlace amida. Esta misma característica es también la que
confiere mayor estabilidad fisicoquímica a los anestésicos tipo aminoamida,
permitiendo así su combinación con ácidos y bases fuertes y disminuyendo su
sensibilidad respecto a la luz y la temperatura.

·1 Mecanismo de acción

Los nervios periféricos son nervios mixtos que contienen fibras aferentes y
eferentes que pueden ser mielinizadas (diámetro >1 µm) o amielínicas (diámetro
<1 µm). Los nervios individuales o fibras nerviosas, se agrupan en fascículos
envueltos por un perineuro de tejido conectivo. Existen además capas
protectoras alrededor de los fascículos que dificultan la llegada de anestésico
local al nervio.

·2 Farmacología

En cuanto a las propiedades farmacocinéticas de los anestésicos locales, su

absorción depende tanto de la dosis, como de la concentración y de la
vascularización del tejido donde se administre. Así la vía subcutánea es la que
presenta menor absorción. Esta se incrementa siguiendo la siguiente pauta:
ciática, plexo braquial, epidural, paracervical, intracostal, traqueal e intravenosa.
Otro de los elementos que condicionan su absorción es su asociación con un
fármaco vasoconstrictor. Ciertos anestésicos locales pueden formularse
combinados con epinefrina (adrenalina), vasoconstrictor que reduce la absorción
sistémica del fármaco. Esta combinación es efectiva, especialmente en tejidos
muy vascularizados, para alcanzar concentraciones más altas del fármaco en el
lugar de administración, prolongar su efecto anestésico y a la vez disminuir los
efectos adversos a nivel sistémico derivados de su administración.
El metabolismo de este grupo terapéutico estará en función, como ya se ha
citado, de su estructura química (enlace tipo éster/amida) y su eliminación, en
ambos casos, es mayoritariamente renal y una pequeña proporción con las
heces.
·3 Clasificación
Los anestésicos tópicos se pueden clasificar en: aminoamidas y aminoésteres.
AMINOAMIDAS
·4 En este subgrupo se encuentran:
·5 Lidocaína
·6 Prilocaína
·7 Mepivacaína
·8 Bupivacaína
·9 Levobupivacaína y ropivacaína
·10 Articaína
AMINOÉSTERES
En este grupo se encuentra:
·11 Cocaína
·12 Benzocaína
·13 Procaína
·14 Tetracaína
·15 2-cloropraína

ANESTESIA EPIDURAL
Requiere la administración del anestésico en el espacio epidural y
subaracnoideo del canal raquídeo a nivel torácico, lumbar o caudal,
respectivamente. En anestesia espinal pueden utilizarse soluciones hiperbáricas
obtenidas con glucosa (con una densidad superior a la del líquido
cefalorraquídeo), para asegurar la permanencia de la solución al nivel deseado,
dificultando así su difusión y paso a circulación sistémica. En esta modalidad de
anestesia también se suelen asociar los anestésicos locales con opiáceos,
consiguiendo una aceleración del bloqueo sensitivo, un incremento de su
eficacia y una mayor duración analgésica.
Esta asociación que suele utilizarse en el tratamiento del dolor intra y
postoperatorio, obstétrico, traumático, crónico y canceroso consigue una
anestesia profunda y extensa y asimismo permite el empleo de dosis más bajas
del anestésico, reduciendo la incidencia e intensidad de los potenciales efectos
adversos.
ANALGESIA DE PARTO:
Analgesia inhalatoria: óxido nitroso
Aunque en nuestro medio no está muy extendido, el óxido nitroso es utilizado en
otros países con relativa frecuencia. Una revisión sistemática de 11 estudios
controlados y aleatorizados concluye que aunque parece que el óxido nitroso
alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro para la madre y el feto, no
existe una evidencia clara, objetiva y cuantificable de su efecto analgésico en el
parto.
En el pasado era muy difundido el uso de óxido nitroso con oxígeno
administrado a la paciente en la labor de parto, para reducir la intensidad de su
dolor. En la actualidad, prácticamente ha caído en desuso, por el advenimiento
de mejores y más seguras técnicas y fármacos analgésicos. Requiere de un
adecuado entrenamiento y colaboración de la paciente, existe un mayor riesgo
evidente de complicaciones graves.

Analgesia parenteral (intramuscular o intravenosa): opioides

Actualmente, la anestesia parenteral más frecuentemente utilizada en nuestro
medio es la administración de opioides. El uso de la anestesia disociativa con
ketamina o el uso de barbitúricos está abandonado o contraindicado, entre otras
razones por la existencia de métodos analgésicos más eficaces y seguros.
La eficacia de los opioides sistémicos está probada en cuanto que las mujeres
bajo su efecto se encuentran más satisfechas que con placebo (1 ensayo clínico
aleatorizado: el 83 frente al 71%; p = 0,05), si bien el alivio del dolor es inferior al
logrado con la analgesia epidural (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación
El opioide más empleado en obstetricia es la meperidina, que posee un inicio de
acción muy rápido y tiene la ventaja de ser muy barato. Entre sus inconvenientes
se encuentran que produce sedación, depresión respiratoria, disminución del
vaciamiento gástrico, náuseas y vómitos en la madre. Por este motivo, su uso se
suele asociar al empleo de fenotiacinas, que potencian su acción analgésica y
contrarrestan las náuseas y los vómitos, o a otros fármacos antieméticos como
la metoclopramida. Además, al atravesar la placenta, ocasiona una disminución
de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal y una sedación en el recién
nacido. Esto se debe a un metabolito intermedio, la normeperidina y es
fácilmente revertido con la administración de naloxona al recién nacido. Por
todos estos motivos, se ha llegado a cuestionar su uso durante el parto
Existen otros opioides, como el fentanilo, que producen menos sedación
neonatal, pero no existe evidencia de que sean mejor alternativa que la
meperidina en el alivio del dolor
Analgesia local
Para la reparación de desgarros y de la episiotomía se pueden utilizar varios
analgésicos de administración mucosa o cutánea sobre la vagina o el periné.
Son de preferencia los anestésicos de acción rápida como la lidocaína, que tiene
un tiempo medio de acción de 20-40min. Se debe descartar la inyección
intravascular, realizando antes de la inyección de anestésico, una aspiración
suave, con lo que se evitan la mayoría de efectos secundarios graves.
Analgesia espinal: epidural e intradural
Eficacia
La analgesia espinal proporciona un alivio del dolor durante todos los períodos
del parto superior a la de cualquier otra analgesia sistémica y es de gran
seguridad. Es, por tanto, el método de elección para el alivio del dolor del parto y
debe estar disponible para todas las parturientas (nivel de evidencia Ia, grado de
recomendación
1.
Indicaciones obstétricas:
Distocias dinámicas: la ansiedad, así como la isquemia uterina secundaria
al aumento de las catecolaminas debido al dolor puede interferir en la
coordinación uterina.
Parto pretérmino.
Parto vaginal instrumental.
Gestaciones gemelares.
Cesárea anterior: en caso de rotura uterina, la analgesia epidural no
enmascara completamente el dolor suprapúbico característico.
Parto vaginal en podálica. Permite que la parturienta no inicie los pujos
prematuramente, disminuyendo la posibilidad de retención de la cabeza
última y, además, facilita la realización de las maniobras obstétricas sin
necesidad de emplear anestesia general.
2.
Indicaciones médicas:
Preeclampsia: la analgesia regional en mujeres con preeclampsia se
asocia a una disminución media de la presión arterial del 15-25%
(indicación con grado de recomendación
Afección cardíaca.
Afección respiratoria grave
Enfermedades neurológicas crónicas.
Epilepsia.
Contraindicaciones para la realización de esfuerzos maternos, como en
casos de desprendimiento de retina o patología vascular cerebral.
Contraindicaciones para la anestesia general
·16 Tipos/técnica
La analgesia espinal puede ser epidural (peridural), intradural (subaracnoidea) o
combinada. La epidural puede ser en dosis única, en bolos intermitentes, en
perfusión continua o autocontrolada por la paciente. Parece que la perfusión
continua es la que logra mejor alivio y satisfacción de la parturienta y que las
otras alternativas no presentan beneficios adicionales.
La analgesia epidural permite dejar un catéter in situ lo que posibilita la perfusión
continua de fármacos, mientras que la analgesia raquídea o intradural no
permite la introducción de un catéter y produce la analgesia derivada de una
dosis única de medicación.
La anestesia combinada espinal-epidural ofrece la posibilidad de un inicio rápido
de la analgesia, con la ventaja de una infusión continuada de fármacos a través
de un catéter. Además de producir un alivio rápido del dolor, puede evitarse el
bloqueo motor y esto posibilita la deambulación de la parturienta.
En una revisión sistemática (14 estudios, 2.047 mujeres), esta técnica, en
comparación con la técnica epidural convencional, produjo un alivio del dolor
más rápido (5min) y una mayor satisfacción a las parturientas (OR = 4,69; IC del
95%, 1,27-17,29), sin que aumentasen complicaciones tales como cefalea,
hipotensión o la retención de orina. Tampoco fueron más frecuentes el uso de
otras técnicas analgésicas de rescate o el empleo de parches hemáticos. La
única complicación que estuvo incrementada fue el prurito (OR = 2,79; IC del
95%, 1,87-4,18)

INFILTRACIÓN LOCAL DEL PERINE

Generalmente utilizada para la episiotomía, mediante el uso de anestésicos locales, solo
ayuda en la etapa de expulsivo.
BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO
Se ha mencionado antes que la inervación del periné y diafragma pélvico, tiene como
inervación fundamental, los nervios pudendos, ramas del plexo sacrocoxigeo. Estos
pueden ser localizados digitalmente en la pared interna de las tuberosidades isquiáticas,
en las paredes de la pelvis, generalmente es una maniobra realizada por el obstetra por vía
transvaginal o transglutea, Debe realizarse en el momento previo a la ocupación de la
presentación del estrecho inferior. Se asocia con complicaciones de absorción del
anestésico y toxicidad sistémica.
BLOQUEO EN SILLA DE MONTAR
Es un bloqueo anestésicos segmentario conseguido gracias a la hiperbaricidad del
anestésico, al mantener a la paciente en posición sentada por un lapso mayor al habitual
luego del bloqueo subaracnoideo. El bloqueo de la zona perineal es útil en la segunda
etapa del parto pero se asocia a mayor incidencia de aplicación de fórceps

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